NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HƯƠNG XOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA
SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ – 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HƯƠNG XOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA
SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. PHẠM VĂN LÌNH

CẦN THƠ – 2012


LỜI CẢM ƠN

Trƣớc hết, tôi xin chân thành cảm ơn thầy PGS.TS. Phạm Văn Lình đã
tận tình hƣớng dẫn tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và biến chứng của sỏi đƣờng mật chính tại bệnh viện Đa Khoa
Trung Ƣơng Cần Thơ”
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy ở bộ môn Ngoại tổng quát trƣờng
đại học Y Dƣợc Cần Thơ đã giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, văn phòng khoa y, phòng
công tác sinh viên trƣờng đại học Y Dƣợc Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi
thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
các thầy, các bác sĩ và điều dƣỡng khoa Ngoại tổng quát bệnh viện Đa Khoa
Trung Ƣơng Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu
tại bệnh viện.
Cảm ơn các bệnh nhân đã tin cẩn tham gia nghiên cứu qua đó giúp tôi
có đƣợc kết quả phù hợp với mục tiêu đề ra.
Nguyễn Thị Hƣơng Xoan


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ HƢƠNG XOAN


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chƣơng 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1.Sơ lƣợc về giải phẫu đƣờng mật ............................................................... 3
1.2.Tình hình mắc sỏi đƣờng mật ................................................................... 4
1.2.1.Trên thế giới ....................................................................................... 4
1.2.2.Trong nƣớc......................................................................................... 5
1.3.Yếu tố thuận lợi và cơ chế bệnh sinh của sỏi đƣờng mật ...................... ....5
1.3.1.Yếu tố thuận lợi của sỏi đƣờng mâ ̣t .................................................... 5
1.3.2.Cơ chế bệnh sinh của sỏi đƣờng mật .................................................. 7
1.3.3.Vị trí của sỏi đƣờng mật ..................................................................... 8
1.4.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi đƣờng mật ........................... 8
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 8

1.4.1.1.Triệu chứng toàn thân .................................................................. 8
1.4.1.2.Triệu chứng cơ năng .................................................................... 8
1.4.1.3.Triệu chứng thực thể .................................................................... 9
1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng................................................................. 10


1.5.Biến chứng của sỏi đƣờng mật ............................................................... 11
1.5.1.Tình hình biến chứng của sỏi đƣờng mật .......................................... 11
1.5.2.Các biến chứng của sỏi đƣờng mật ................................................... 11
1.6.Các phƣơng pháp chẩn đoán sỏi đƣờng mật ........................................... 13
1.6.1.Các phƣơng pháp chẩn đoán............................................................. 13
1.6.2.Siêu âm chẩn đoán ........................................................................... 14
Chƣơng 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................ 16
2.1.Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................... 16
2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 16
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 16
2.2.2.Mẫu nghiên cứu ............................................................................ 16
2.2.3.Nội dung nghiên cứu ........................................................................ 16
2.2.3.1.Nghiên cứu đặc điểm chung của sỏi đƣờng mật chính................ 16
2.2.3.2.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của sỏi đƣờng mật chính ........... 17
2.2.3.3.Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của sỏi đƣờng mật chính ..... 19
2.2.3.4.Nghiên cứu các biến chứng của sỏi đƣờng mật chính ................. 20
2.2.3.5.Nghiên cứu đặc điểm của sỏi đƣờng mật chính trên siêu âm ...... 22
2.2.4.Phân tích và xử lý số liệu ................................................................. 24
Chƣơng 3 – KẾT QUẢ ................................................................................ 25
3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 25
3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng của nhóm nghiên cứu .. 27
3.3.Đặc điểm sỏi đƣờng mật chiń h trên siêu âm của nhóm nghiên cứu ..... 32
Chƣơng 4 – BÀN LUẬN ............................................................................. 36
4.1.Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ........................................... 36

4.1.1.Về tuổ i .......................................................................................... 36
4.1.2.Về giới tin
́ h ................................................................................... 37
4.1.3.Về nghề nghiê ̣p và điạ dƣ ............................................................. 37


4.2.Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng của nhóm nghiên cứu
................................................................................................................. .38
4.2.1.Về tiền sử phẫu thuật sỏi mật ........................................................ 38
4.2.2.Về đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................ 39
4.2.3.Về đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .......................... 41
4.2.4.Về các biến chứng của nhóm nghiên cứu ...................................... 43
4.3.Về đặc điểm trên siêu âm của nhóm nghiên cứu .................................. 44
4.3.1.Về trình trạng dịch ổ bụng ............................................................ 44
4.3.2.Về trình trạng túi mật .................................................................... 44
4.3.3.Về vị trí sỏi trên siêu âm ............................................................... 45
4.3.4.Về số lƣợng sỏi đƣờng mâ ̣t chính trên siêu âm .............................. 45
4.3.5.Về kích thƣớc sỏi theo vị trí .......................................................... 46
4.3.6. Về đƣờng kính của ống mật chủ ................................................... 46
KẾT LUẬN .................................................................................................. 47
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN: bệnh nhân
BV: bệnh viện
CS: cộng sự

OGC: ống gan chung
OMC: ống mật chủ
NG: nhánh gan
NGP: nhánh gan phải
NGT: nhánh gan trái
SOMC: sỏi ống mật chủ
SNG: sỏi nhánh gan
SNGP: sỏi nhánh gan phải
SNGT: sỏi nhánh gan trái
STM: sỏi túi mật
TH: trƣờng hợp
TL: tỉ lệ


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1: Sự phân bố của sỏi đƣờng mật chính theo tuổi. ............................ 25
Bảng 3.2: Sự phân bố sỏi đƣờng mật chính theo giới tính............................. 26
Bảng 3.3: Sự phân bố sỏi đƣờng mật chính theo địa dƣ. ............................... 26
Bảng 3.4: Sự phân bố sỏi đƣờng mật chính theo nghề nghiệp. ...................... 27
Bảng 3.5: Tiền sử mổ sỏi mật ở nhóm nghiên cứu. ....................................... 27
Bảng 3.6: Tỉ lệ bệnh nhân có phẫu thuật sỏi mật theo số lần......................... 28
Bảng 3.7: Lý do vào viện. ............................................................................ 28
Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng sỏi đƣờng mật chính. ................................ 28
Bảng 3.9: Vị trí đau ...................................................................................... 29
Bảng 3.10: Phân độ sốt. ................................................................................ 29
Bảng 3.11: Phân độ vàng da ......................................................................... 29
Bảng 3.12: Tam chứng Charcot .................................................................... 30
Bảng 3.13: Thay đổi trên cận lâm sàng của sỏi đƣờng mật chính. ................ 30

Bảng 3.14: Tỉ lệ bệnh nhân có tỉ lệ Prothrombin thay đổi. ............................ 30
Bảng 3.15: Mức độ tăng bạch cầu ................................................................ 31
Bảng 3.16: Mức độ tăng bilirubin ................................................................. 31
Bảng 3.17: Tỉ lệ các biến chứng của sỏi đƣờng mật chính. ........................... 31
Bảng 3.18: Trình trạng dịch ổ bụng .............................................................. 32
Bảng 3.19: Tỉ lệ bệnh nhân đã cắt túi mật ..................................................... 33
Bảng 3.20: Vị trí sỏi đƣờng mật chính .......................................................... 33
Bảng 3.21: Tỉ lệ sỏi kết hợp với nhau. .......................................................... 33
Bảng 3.22: Số lƣợng sỏi trên bệnh nhân. ...................................................... 34
Bảng 3.23: Kích thƣớc sỏi theo vị trí. ........................................................... 34
Bảng 3.24: Đƣờng kính ống mật chủ. ........................................................... 35


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố của sỏi đƣờng mật chính theo tuổi. ........................ 25
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố sỏi đƣờng mật chính theo giới................................ 26
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các biến chứng sỏi đƣờng mật chính. ............................... 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh gặp ở khắp nơi trên thế giới từ nước đang phát
triển tới nước phát triển. Tỉ lệ sỏi mật thay đổi theo từng vùng, ở các nước
Phương Tây tỉ lệ sỏi mật ở nam giới là 7,9%, nữ giới 16,6%, ở Châu Á tỉ lệ
sỏi mật khoảng từ 3% - 10%, riêng ở châu Phi tỉ lệ sỏi mật rất thấp ít hơn
5%[45]. Sỏi mật có thể gặp bất kỳ vị trí nào của hệ thống đường mật gồm

đường mật chính và đường mật phụ (túi mật). Theo thành phần hóa học sỏi
mật chia làm ba nhóm: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố, sỏi hỗn hợp tương ứng có 2
cơ chế hình thành nên sỏi mật liên quan đến rối loạn biến dưỡng cholesterol
và trình trạng nhiễm trùng đường mật, ký sinh trùng, ứ mật. Nên có tỉ lệ khác
nhau về vị trí của sỏi ở các nước trên thế giới.
Riêng ở Việt Nam theo Nguyễn Cao Cương tầ n suấ t mắ c sỏi mâ ̣t ở
người trên 50 tuổ i ta ̣i thành phố Hồ Chí Minh là

6,3% [8]. Sỏi đường mật ở

Viê ̣t Nam là một bệnh lý thường gặp và có những đặc tính đặc trưng của khu
vực nhiệt đới và Đông Nam Á, sỏi liên quan đến nhiễm trùng đường mật và
giun đũa. Nghiên cứu cấu trúc sỏi thấy lõi sỏi có xác và trứng giun đũa [17].
Khi mang cắt lớp sỏi ống mật chủ và sỏi gan thấy tỉ lệ trứng giun và xác giun
khoảng 15 – 30%. Tỉ lệ nhiễm trùng dịch mật 90 – 95% [16].
Sỏi đường mật chính gồm sỏi nhánh gan trái, nhánh gan phải, ống gan
chung, ống mật chủ [4]. Bệnh gây nhiều biến chứng nặng nề như viêm đường
mật, viêm túi mật cấp, viêm mủ đường mật, áp xe đường mật, chảy máu
đường mật, thấ m mâ ̣t phúc ma ̣c , viêm phúc ma ̣c mâ ̣t , nhiễm trùng huyết, sốc
nhiễm trùng…có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời. Bên cạnh đó sỏi có thể hiện diện nhiều tháng , nhiều năm trong
đường mật mà không có triệu chứng. Để góp phần cho việc hướng tới chẩn


2

đoán sớm bệnh từ đó có thái độ xử trí đúng, ngăn ngừa, giảm tỉ lệ biến chứng
chúng tôi thực hiện “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến
chứng của sỏi đường mật chính tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần
Thơ”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng sỏi đường
mật chính.
2. Mục tiêu chuyên biệt
 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân
sỏi đường mật chính được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Đa Khoa
Trung Ương Cần Thơ.
 Xác định vị trí sỏi, số lượng sỏi, kích thước sỏi ở bệnh nhân sỏi đường
mật chính bằng siêu âm tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƢỜNG MẬT
Đường mật của người gồm: đường mật chính và đường mật phụ (túi
mật). Đường mật chính được chia làm 2 phần trong và ngoài gan.
Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Sau đó mật
đổ vào ống gan (P) và ống gan (T) ở ngoài gan. Ống gan (T) dẫn mật cho
phân thùy II, III, IV của gan, chạy dọc theo phân thùy IV, chiều dài ngoài gan
khoảng 2cm. Ống gan (P) dẫn mật cho những ống gan ở phía trước bên phải
(phân thùy V và VIII) và phía sau bên phải (phân thùy VI, VII), có chiều dài
ngoài gan ngắn hơn ống gan (T) [18], [32].
Hai ống gan (P) và ống gan (T) hợp lại thành ống gan chung chạy trong
cuống gan. Ống gan chung dài khoảng 3cm, đường kính 5mm. Khi tới bờ trên
tá tràng nhận ống túi mật, cùng ống túi mật đổ vào một ống chung gọi là ống
mật chủ [46].

Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và
ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy đổ vào nhú tá lớn ở
niêm mạc tá tràng. Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy (bóng
Vater) cùng với ống tụy chính (ống Wirsung). Nơi đây có cơ vòng bóng gan
tụy (cơ vòng Oddi). Ống mật chủ dài 5 – 9cm, đường kính trung bình 5 –
6mm, nơi hẹp nhất của ống mật chủ là ở bóng gan tụy có đường kính 3mm.
Mỗi 10 năm tuổi đường kính tăng lên 1mm. Ống mật chủ chia thành 4 đoạn
trên tá tràng, sau tá tràng, trong tụy, trong thành tá tràng [7].
Túi mật có vai trò lưu trữ, cô đặc mật, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng
của gan, hình quả lê dài 7 – 10cm, đường kính 3 – 5cm, thể tích 30 – 60ml,


4

chia làm 3 phần: đáy túi mật, thân túi mật và cổ túi mật. Cổ túi mật phình ở
giữa thành một bể con, nơi sỏi hay động lại. Ống túi mật dài từ 1 – 5cm,
đường kính 3 – 7mm, hợp với ống gan chung ở một góc nhọn [32].

Hình 1.1. Giải phẫu đường mật [25]
1.2.TÌNH HÌNH MẮC SỎI ĐƢỜNG MẬT
Dịch tễ học của sỏi đường mật rất phức tạp, nhưng nó cũng góp phần
trong việc tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh. Những nghiên cứu về dịch tễ cho
thấy sự phân bố của sỏi thay đổi tùy theo khu vực, và theo thời gian bởi sự
liên quan tới dinh dưỡng, khẩu phần ăn, tình trạng kinh tế và vệ sinh.
1.2.1.Trên thế giới
Sỏi mật có thể gặp khắp nơi trên thế giới. Sỏi túi mật là một bệnh thường
gặp ở những nước phát triển, nhưng ít thấy ở những nước đang phát triển nơi


5

mà chế độ ăn uống còn kém dinh dưỡng, kém vệ sinh. Ít nhất 20 triệu người
Mĩ (12% người lớn) mắc sỏi túi mật. Tỉ lệ này tăng mỗi ngày, mỗi năm
khoảng 1 triệu trường hợp mới được phát hiện [46].
Sỏi túi mật thường gặp ở Bắc Mĩ, châu Âu, châu Úc. Tỉ lệ sỏi túi mật ở
châu Âu, Bắc Mĩ, Nam Mĩ, châu Á nằm trong khoảng 5,9% - 29,1%, ít gặp ở
châu Phi, Ấn Độ, Trung Quốc, Nhật, Ai Cập [36]. Tỉ lệ thay đổi như 4,1% ở
Tuy-ni-di, 7,1% Iran, 5,4% Banglandesh, 5,4% Peru, 7,8% Đức, 20,8% New
Zealand [37].
1.2.2.Trong nƣớc
Trước đây các thống kê cho thấy sỏi ống mật chủ có tỉ lệ rất cao 80 –
90% sỏi túi mật có tỉ lệ rất thấp khoảng 10%, gần đây tỉ lệ về vị trí sỏi thay
đổi đáng kể [16]. Nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn (BV Việt Đức) từ năm 1976 –
1985 sỏi ống mật chủ 95,7%, sỏi túi mật 9%. Nguyễn Ngọc Hiền (BV Khánh
Hòa) từ năm 1988 – 1990 sỏi ống mật chủ 27%, sỏi túi mật 58% [dẫn 15].
Hoàng Trọng Thảng (BV Trung Ương Huế) từ 2/2005 – 3/2006 sỏi túi mật
đơn thuần 42,06%, sỏi đường mật 57,94% [27].
Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam thường là sỏi tiên phát, khác với các nước
Âu Mĩ sỏi ống mật chủ thứ phát từ túi mật và khoảng 7 – 15% sỏi túi mật kèm
theo sỏi ống mật chủ [7], [34].
1.3.YẾU TỐ THUẬN LỢI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SỎI ĐƢỜNG
MẬT
1.3.1.Yếu tố thuận lợi của sỏi đƣờng mật
Tuổi: sỏi mật thường gặp ở người lớn tuổi, trên 50 tuổi. Một nghiên
cứu về tỉ lệ bệnh sỏi mật ở Ý từ nhiều trung tâm nghiên cứu dân số Ý kết luận
sự gia tăng tuổi là yếu tố nguy cơ cho bệnh sỏi mật [33]. Nghiên cứu của M S
Khuroo và cộng sự (Ấn Độ) thì tỉ lệ sỏi mật gia tăng theo tuổi ở cả nam và nữ
[39], Nguyễn Cao Cương khảo sát về tình hình sỏi mật ở người trên 50 tuổi

6

tại thành phố Hồ Chí Minh kết luận tuổi là yếu tố liên quan đến sỏi mật [8].
Tuổi trung bình của sỏi mật từ 50 – 60 tuổi trong nghiên cứu của Đặng Quốc
Ái [1], Nguyễn Văn Nam [23], Lê Thương [29], Tạ Văn Ngọc Đức[11],
Hajime Hoshi và Yoshihiro Sakai (Nhật) [35].
Giới tính: sỏi mật gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ gấp 2 – 3 lần nam
trong nghiên cứu của Hoàng Trọng Thảng [27], Lê Thương [29], Tạ Văn
Ngọc Đức [11],…. Sebastiano Lacitignola và Martino Minardi (BV Martina
Franca, Italia) [40]. Sự khác nhau này được giải thích là do estrogen làm tăng
cholesterol trong dịch mật và progesterol làm giảm khả năng co bóp của túi
mật gây ứ trệ dịch mật tăng nguy cơ tạo sỏi [46].
Dinh dƣỡng:
Chế độ dinh dưỡng giàu năng lượng ít chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn
tới hình thành sỏi cholesterol do tăng tổng hợp và bài tiết cholesterol dẫn tới
quá bảo hòa cholesterol trong dịch mật.
Ngược lại, sỏi bilirubin gặp ở người nhiễm ký sinh trùng như giun,
sán đường mật. Nghiên cứu của Trần Bảo Long (2005) trong những bệnh
nhân sỏi mật mổ lại có 97,43% dịch mật có vi khuẩn, do nhiều loại vi khuẩn
phối hợp [21]. Sỏi bilirubin còn thường gặp ở người có đời sống kinh tế thấp,
ăn uống thiếu đạm, suy dinh dưỡng. Một nghiên cứu về yếu tố nguy cơ bệnh
sỏi mật ở Thái Lan cho thấy, người làm thuê chiếm 26,2%, có thu nhập thấp
38,6% [44]. Trong nghiên cứu của Trần Việt Tiến tỉ lệ sống ở vùng nông thôn
90,6% [30], Dương Văn Hải 80% [13].
Yếu tố gen và chủng tộc: tỉ lệ sỏi mật cao ở một số chủng tộc, 73% nữ
Pima ở Ấn Độ, 29,5% và 64,1% ở nam nữ người Ấn Độ gốc Mĩ, 8,9% và
26,7% nam và nữ người Mĩ gốc Mexico [45].
Yếu tố giải phẫu: các thay đổi giải phẫu đường mật như dãn đường
mật trong gan thành nang bẩm sinh, chít hẹp đường mật là nguyên nhân dẫn

7

tới hình thành sỏi mật. Ở Việt Nam tỉ lệ chít hẹp đường mật trong sỏi mật từ
24 – 33,3% [ dẫn 21].
Các yếu tố khác: thuốc tránh thai, estrogen, thuốc làm tăng
cholesterol, bệnh Corh hay bị cắt mất nhiều hồi tràng, tăng lipid máu, đái tháo
đường, béo phì tạo yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi mật [36], [44].
1.3.2.Cơ chế bệnh sinh của sỏi đƣờng mật
Sỏi đƣờng mật tiên phát: sỏi được thành lập ngay tại hệ thống dẫn
mật, đa số là sỏi sắc tố có màu nâu vàng, đen mềm và dễ bóp bể, thành phần
chính là calcium bilirubinat:
- Do tan máu: những bệnh lý làm tăng phá hủy hồng cầu làm tăng
bilirubin trực tiếp. Bilirubin này kết hợp chất nhầy túi mật và canxi tạo thành
nhân cho sự ngưng tụ các phần tử sắc tố dẫn tới tạo thành sỏi sắc tố đen. 12 –
25% bệnh nhân Thalassemie bị sỏi sắc tố [dẫn 21].
- Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng: vi trùng từ đường ruột theo giun đũa
lên đường mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu theo hệ cửa về hệ
thống gan mật. Những vi khuẩn này chủ yếu là E.coli có cả loại kỵ khí như
Bacteroides và Clotridium, sản xuất men β.Glucuronidase ngoại sinh, men
này sẽ biến đổi bilirubin kết hợp thành bilirubin không kết hợp và kết tủa với
calcium thành sỏi calcium bilirubinat. Hoặc là nhiễm các ký sinh trùng đường
tiêu hóa như lãi đũa, sán lá gan [5], [45]. Khi có sỏi đường mật khoảng 70 –
90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật, hầu như có vi trùng trong sỏi
sắc tố [16].
Sỏi đƣờng mật thứ phát (sỏi từ túi mật): do rối loạn biến dưỡng
cholesterol nên thành phần chủ yếu là cholesterol. Khoảng 10 – 15% các
trường hợp sỏi túi mật có kèm theo sỏi đường mật. Sỏi túi mật di chuyển
được xuống đường mật thường là nhỏ, đi qua ống túi mật để rơi xuống đường

8

mật, sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước
sỏi lớn dần đến khi được phát hiện [5], [42].
1.3.3.Vị trí của sỏi đƣờng mật
Sỏi có thể xuất hiện bất cứ vị trí nào của hệ thống dẫn mật gồm đường
mật chính: nhánh gan phải, nhánh gan trái, ống gan chung, ống mật chủ và
đường mật phụ: ống túi mật, túi mật.
Nghiên cứu của Lê Thương (2005 -2007) sỏi OMC đơn thuần 41,7%,
OMC+OGP 20,8%, OMC+OGT 20,8%, OMC+OGP+OGT 16,6% [29],
Nguyễn Quang Nam (2007 – 2009) OMC 76,7%, OGC 6,7%, OGP 33,3%,
OGT 36,7% [23], Hajime Hoshi và Yoshihiro Sakai (BV Ohashi, Nhật Bản)
khi nghiên cứu về nguyên nhân gây ra và nguyên nhân dẫn đến sự tái phát của
sỏi ống mật chủ thấy 39% sỏi OMC, 61% sỏi OMC+STM [35].
1.4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SỎI ĐƢỜNG
MẬT
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1.Triệu chứng toàn thân
Tùy vào mức độ nhiễm trùng và thể trạng bệnh nhân. Có thể có triệu
chứng như vẻ mặt nhiễm trùng, hốc hác, lờ đờ, mô khô, lưỡi bẩn, vã mồ hôi,
sốt cao, mạch nhanh, vàng da vàng mắt.
1.4.1.2.Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: Sỏi đường mật thường gây cơn đau quặn ở hạ sườn phải
hay thượng vị kèm buồn nôn, nôn. Đau thường khởi phát đột ngột và dữ dội,
sau bữa ăn 1 đến 2 giờ, một số xuất hiện cơn đau bất kỳ thời điểm nào trong
ngày. Đau lan lên bả vai phải hoặc ra sau lưng. Đau thường liên tục đôi khi
cũng thành cơn như cơn đau giun chui ống mật chủ. Đau hay tái đi tái lại, đau
nhiều hơn sau khi ăn thức ăn có nhiều chất béo, dầu mỡ.
Đau bụng thường vì 3 lý do:

9

Viên sỏi di chuyển
Tăng nhu động của túi mật và co bóp của ống mật
Tăng áp lực đường mật (bình thường áp lực đường mật 10 –
15cm nước). Khi tăng gấp 1,5 lần sẽ xuất hiện đau [20].
Sốt: Sốt thường xảy ra sau cơn đau vài giờ. Ít trường hợp xảy ra đồng
thời với đau bụng, thường sốt cao 39 – 40OC. Kèm theo lạnh run, vã mồ hôi là
do sự nhiễm vi khuẩn gram (-). Sốt do ứ trệ dịch mật, vi khuẩn tăng nhanh tiết
ra nội độc tố, xâm nhập vào máu, rét run. Trong khi sốt cao 39 – 40OC là do
nội độc tố của vi khuẩn [20].
Vàng da vàng mắt: Xuất hiện muộn hơn hai triệu chứng đau và sốt.
Vàng da kèm theo vàng ở niêm mạc mắt, lưỡi. Khi tắc mật dịch mật không
xuống tá tràng, ứ động trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu làm bilitubin
trong máu tăng rất cao do sắc tố mật có màu vàng nên da, củng mạc mắt có
màu vàng. Vàng da vàng mắt chỉ thấy ở bệnh nhân sỏi ống mật chủ có tắc mật
rõ. Khi nồng độ bilirubin trong máu trên 2mg/dl thì vàng da xuất hiện. Vàng
da niêm thường tái đi tái lại, có lúc tăng có lúc giảm [20].
Ngoài ra còn các triệu chứng như nước tiểu có màu vàng sậm do thải ra
sắc tố mật, phân bạc màu do không có sắc tố mật. Ngứa do nhiễm độc muối
mật.
1.4.1.3.Triệu chứng thực thể
Khám bụng:
Nhìn: có thể thấy túi mật gồ lên hình tròn, bầu dục ở vùng hạ sườn phải
trong trường hợp túi mật căng to.
Sờ: túi mật căng to. Nghiệm pháp Murphy (+) nếu không sờ thấy túi
mật. Gan mấp mé hạ sườn phải do ứ mật. Đôi khi chỉ có phản ứng nhẹ ở hạ
sườn phải.

10

Trong các nghiên cứu thì triệu chứng đau hạ sườn phải thường gặp nhất
trên 90% bệnh nhân: Trần Trung Hiếu [14], Nguyễn Cao Cương [9], Lê
Thương [29]. Sốt là triệu chứng thường gặp tiếp theo chiếm tỉ lệ trên 50%
theo Nguyễn Cao Cương, Lê Thương, Nguyễn Quang Nam. Tỉ lệ vàng da
vàng mắt từ 20 – 50% trong nghiên cứu của Trần Trung Hiếu 46,2%,
Muhammad Rizwan Khan (BV đại học Aga Khan) 22,7% [38]. Tam chứng
Charcot từ 20 – 30% ở nghiên cứu của Trần Trung Hiếu, Lê Thương.
1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng
Công thức máu: Bạch cầu tăng cao khoảng 75% trường hợp, có khi
công thức bạch cầu lệch trái. Bạch cầu tăng hay không tùy thuộc tình trạng
lúc nhập viện có nhiễm trùng hay không.
Sinh hóa máu:
Bilirubin máu tăng khoảng 90% trường hợp, với 20% trường hợp >
2mg%, tùy thuộc vào trình trạng tắc nghẽn đường mật. Bilirubin giúp xác
định trình trạng tắc mật mà lâm sàng không thấy vàng da. Thường bilirubin
trực tiếp tăng rõ [16].
Tỉ lệ Prothrombin giảm nếu có tổn thương tế bào gan.
Men gan: AST và ALT tăng nhẹ.
Phosphatase kiềm tăng khoảng 90%.
Amylase máu tăng > 2 lần nếu có viêm tụy kèm theo.
Nƣớc tiểu: Thường tìm thấy sắc tố mật, muối mật trong nước tiểu.
Phân: Giảm hay không có stercobilin.
Nghiên cứu của Lê Thương về sỏi đường mật chính cho thấy bilirubin toàn
phần tăng 75%, bilirubin trực tiếp tăng 100%, AST tăng 83,3%, ALT tăng
91,7% [29], Nguyễn Quang Nam bilirubin toàn phần tăng 75%, bạch cầu tăng
36,7 [23], Đặng Quốc Ái bilirubin tăng 18,2%, bạch cầu tăng 17,4% [1].

11

Ali Yaghoobi Notash và CS (Iran) nghiên cứu về yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng sỏi ống mật chủ, cho thấy sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ đều có tăng
bilirubin toàn phần và trực tiếp, AST, ALT. Trong trường hợp ống mật chủ
thì bilirubin toàn phần tăng 56,7%, bilirubin trực tiếp tăng 71,7%, AST (>
36U/L) 71,7%, ALT (> 36U/L) 56,7% [43].
1.5.BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƢỜNG MẬT
1.5.1.Tình hình biến chứng của sỏi đƣờng mật
Sỏi đường mật nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ để lại
những biến chứng hết sức nặng nề như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc
mật, nặng hơn nữa có thể gặp viêm mủ đường mật, sốc nhiễm trùng đường
mật.
Các nghiên cứu trong nước, biến chứng thường gặp là nhiễm trùng
đường mật. Hoàng Trọng Thảng nhiễm trùng đường mật chiếm 70%, nhiễm
trùng huyết sốc nhiễm trùng 12,69%, viêm túi mật hoại tử 9,52% [27],
Nguyễn Cao Cương nhiễm trùng đường mật nặng chiếm 17,26%, sốc nhiễm
trùng đường mật 6,25% [9], Tạ Văn Ngọc Đức nhiễm trùng đường mật
18,6%, nhiễm trùng đường mật và tụy cấp 1,7%, nhiễm trùng đường mật dọa
sốc 0,3%, sốc nhiễm trùng đường mật 0,4% [11], Muhammad Rizwan Khan
(BV Aga Khan) viêm đường mật cấp 19,6%, viêm tụy cấp 6% [38].
1.5.2.Các biến chứng của sỏi đƣờng mật
Nhiễm trùng đƣờng mật:
Là bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính đường mật, khi có tắc nghẽn đường
mật và nhiễm trùng dịch mật. Biểu hiện lâm sàng tam chứng Charcot gồm:
đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Tam chứng Charcot chỉ ở 50-70% trường hợp.
Triệu chứng thường gặp nhất là sốt 90%, đau hạ sườn phải 80%, vàng da 80%
các trường hợp.

12

Nhiễm trùng đường mật có sốc: có thể gặp trong 5-15%. Ngoài tam
chứng Charcot bệnh nhân còn có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp
(ngũ chứng Reynold). Đây là một trình trạng sốc nhiễm trùng nặng cần giải
áp đường mật để cấp cứu [16].
Thấm mật phúc mạc:
Khi mật ứ động trên chỗ tắc đường mật làm thành của túi mật, hệ mật
căng giãn, vi khuẩn và dịch mật có thể thấm qua thành mỏng đó vào ổ bụng
gây nên trình trạng nhiễm khuẩn [21].
Trong thấm mật phúc mạc, dịch mật trong xoang bụng không nhiều và
tương đối trong, phúc mạc tuy có bị kích thích nhưng không nhiều như trong
viêm phúc mạc mật.
Thấm mật phúc mạc, bệnh nhân có sốt cao, vàng da rõ rệt, đề kháng
vùng hạ sườn phải, cảm ứng phúc mạc thể hiện trình trạng viêm phúc mạc
nhưng nhẹ hơn viêm phúc mạc mật.
Viêm phúc mạc mật:
Đường mật bị tắc nghẽn sẽ làm nhiễm trùng toàn bộ đường mật. Tắc
nghẽn và nhiễm trùng làm cho đường mật, thường là túi mật bị hoại tử và
thủng, nước mật lan tràn vào xoang bụng gây viêm phúc mạc mật. Viêm phúc
mạc mật là loại bệnh lý nặng nề, mức độ nhiễm trùng nhiễm độc cao. Đây là
biến chứng nặng [21].
Viêm túi mật cấp:
Biểu hiện lâm sàng là đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da, dấu hiệu
Murphy (+) hoặc túi mật căng to và đau. Chẩn đoán dễ dàng bằng siêu âm.
Viêm tụy cấp:
Trên bệnh cảnh lâm sàng của viêm đường mật, nếu bệnh nhân có kèm
thêm các triệu chứng như đau với mức độ dữ dội hơn, đau lan ra sau lưng hay

13

hạ sườn trái nôn ói nhiều và liên tục, dấu Mayo-Robson dương tính thì khả
năng sẽ có biến chứng viêm tụy cấp.
Viêm mủ đƣờng mật:
Biểu hiện là tam chứng Charcot nhưng nặng hơn. Sốt cao 39 – 40OC,
đau nhiều hơn, có phản ứng vùng hạ sườn phải. Bạch cầu tăng cao > 15000
TB/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính.
Các biến chứng khác nhƣ: áp xe đường mật, chảy máu đường mật, rối
loạn đông máu, dò mật ruột, tắc ruột do sỏi mật,….
1.6.CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƢỜNG MẬT
Có vai trò quan trọng trong định bệnh sỏi đường mật như chẩn đoán
xác định có tắc mật, vị trí chỗ tắc, nguyên nhân gây tắc mật và góp phần trong
điều trị sỏi đường mật.
1.6.1.Các phƣơng pháp chẩn đoán
 Chụp mật tụy ngƣợc dòng (ERCP): Qua ống nội soi xuống tá tràng
D2, một ống thông đưa vào đường mật qua cơ vòng Oddi, bơm thuốc vào
đường mật. ERCP có độ chính xác 90 – 95%. Cho hình ảnh rõ ràng tắc mật vị
trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật, ứng dụng vào điều trị như cắt
cơ vòng Oddi lấy sỏi.
 Chụp đƣờng mật qua da (PTC): Phương pháp tốt để xác định sỏi
trong gan, sỏi ống gan, ống mật chủ, sỏi túi mật, nguyên nhân tắc mật. Sau
chụp có thể đặt ống dẫn lưu mật qua da để điều trị.
 Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) hoặc cộng hƣởng từ (MRI): cho
thấy hình dạng, kích thước của hòn sỏi cùng với đường mật trong và ngoài
gan. Phương pháp được chỉ định khi bệnh nhân mập, có nhiều hơi trong ruột.
 Chụp đƣờng mật sau mổ: Trong các trường hợp sau khi mở ống mật
chủ lấy sỏi, người ta đặt dẫn lưu Kehr để dẫn lưu mật. Chụp qua ống dẫn lưu

14

kehr dùng để kiểm tra sót sỏi, trình trạng đường mật và cơ vòng Oddi sau
mổ.
 Chụp x quang đƣờng mật trong phẫu thuật: Đây là phương pháp
kinh điển dùng để tìm sỏi nằm ở các nhánh đường mật trong gan.
1.6.2.Siêu âm chẩn đoán
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cho bệnh nhân có
tắc mật, không xâm lấn, rẻ tiền, có thể thực hiện tại giường, trong trường hợp
cấp cứu và có độ chính xác cao trên 90% [32], [34]. Siêu âm góp phần quan
trọng vào việc xác định vị trí của sỏi trong đường mật qua các dấu hiệu trực
tiếp như thấy hình ảnh viên sỏi, gián tiếp qua hình ảnh các đường mật bị dãn,
ngoài ra còn xác định kích thước viên sỏi [16].
 Sỏi trong đường mật:
Sỏi đường mật qua siêu âm được thấy khoảng 50% các trường hợp
bằng hình ảnh trực tiếp như echo dày có bóng lưng [54]. Nhưng có thể suy ra
từ hình ảnh gián tiếp như dãn đường mật với không có sỏi trong 25% trường
hợp khác. Đường mật trong gan dãn khi: chúng có cấu trúc hình ống, chạy
song song với mạch cửa trong gan (dấu hiệu hai nòng súng) hoặc đường
ngoằn ngoèo. Ống mật chính dãn khi đường kính lớn hơn 7mm.
 Túi mật:
Bình thường: túi mật dài 8-10cm, rộng 3cm. Đường kính ngang < 4cm.
Thành dày < 3mm. Dịch mật bên trong thuần trạng.
Sỏi túi mật: Echo dày có bóng lưng, di động trong lòng túi mật, quan
sát ít nhất trên 2 lát cắt. Độ nhạy trên 95% đối với sỏi trên 2mm, độ đặc hiệu
trên 95% đối với sỏi có bóng lưng. Sỏi bùn xuất hiện với những lớp echo mà
không có bóng lưng [46]
Viêm: khi thấy sỏi trong túi mật kết hợp với dấu Murphy (+) trên siêu

âm. Khả năng nghĩ tới viêm túi mật cấp đúng trên 90% [46]. Những hình ảnh


15

như có dịch xung quanh túi mật, thành túi mật dày > 4mm gợi ý đến viêm túi
mật cấp nhưng không đặc hiệu.