nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ađ và hiệu quả của fluomizin trong điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương

Đặt vấn đề
Viêm nhiễm đường sinh dục vẫn là một trong những bệnh phổ biến và
là lý do bệnh nhân đến khám phụ khoa nhiều nhất, 80% những người đến
khám bệnh phụ khoa là viêm nhiễm đường sinh dục mà viêm AĐ (VAĐ) là
bệnh hay gặp hơn cả [11], [25]. Viêm AĐ thường do các vi sinh vật như nấm,
Trichomonas, các vi khuẩn cơ hội mà chủ yếu là Gardnerella vaginalis và vi
khuẩn kỵ khí làm thay đổi môi trường AĐ (AĐ) và độ pH AĐ, làm giảm hoặc
tiêu diệt các quần thể vi khuẩn lành tính ở AĐ, tạo điÒu kiện cho mầm bệnh
phát triển. Các vi khuẩn Gram âm, Gram dương nh liên cầu, tụ cầu, E. coli…
đều có thể có mặt trong viêm AĐ. Viêm AĐ cũng có thể do các tác nhân đặc
hiệu như lậu cầu, Chlamydia trachomatis [25].
Viêm AĐ không làm ảnh hưởng đến tính mạng nhưng lại là nguyên
nhân gây nhiều rối loạn trong đời sống và hoạt động sinh dục của người phụ
nữ. Nhà phụ khoa nổi tiếng người Mỹ Herman Gardner đã nói: “Viêm AĐ
gây ra nhiều nỗi thống khổ trên trái đất hơn bất cứ bệnh phụ khoa nào. Cùng
với nhiều vấn đề về thể chất và tình cảm liên quan với VAĐ,sự tổn thất về kinh
tế là vô cùng to lớn” [59]. Ở Mỹ, có khoảng 10 triệu lượt người đến khám vì
VAĐ mỗi năm [85], [86] và VAĐ được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám
tại các phòng khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs) [60].
Theo báo cáo năm 2004 của Nghiên cứu khảo sát thực trạng bệnh
nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở
Việt Nam, trong sè 8880 phụ nữ của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả
nước, tỷ lệ NKĐSS là 60%, trong đó chủ yếu là VAĐ và viêm cổ tử cung [4].
VAĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra
những hậu quả nh viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung. Ở phụ nữ có
1
thai, VAĐ có thể gây ra các hậu quả nặng nề như sẩy thai, đẻ non, thai lưu, vỡ ối
non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh
[5],[20],[40],[47], [51], [65].
Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân gây VAĐ ở Việt Nam còn gặp
nhiều khó khăn do thiếu cán bộ chuyên khoa có kinh nghiệm và thiếu trang thiết

bị. Khi nghiên cứu khả năng cung cấp và tính sẵn có của dịch vụ khám chữa
NKĐSS trong Nghiên cứu khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh
sản ở Việt Nam, trong 24 xã của 8 tỉnh nghiên cứu, 23 xã có dịch vụ khám chữa
phụ khoa, nhưng chỉ có 3 xã có xét nghiệm soi tươi khí hư AĐ [4].
Hiện nay trên thị trường đã có một sè những kháng sinh đặc hiệu điều
trị hầu hết những nhiễm trùng AĐ thông thường. Tuy nhiên việc có thêm các
loại thuốc có hiệu quả điều trị, Ýt tác dụng phụ và rẻ tiền cho người bệnh vẫn
là rất cần thiết, đặc biệt là cho những cơ sở y tế chưa có đủ khả năng và điều
kiện làm các xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu.
Fluomizin là một loại viên đặt AĐ mới được đưa vào Việt Nam.
Fluomizin chứa dequalinum chloride – một hợp chất ammonium bậc bốn có
phổ kháng vi sinh vật rộng chống lại các vi khuẩn Gram dương và Gram âm
khác nhau, nấm và động vật đơn bào (Trichomonas vaginalis).
Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về Fluomizin, vị vậy chúng
tôi tiến hành: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm AĐ
và hiệu quả của Fluomizin trong điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
ương". Mục tiêu của nghiên cứu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những phụ nữ đến
điều trị viêm AĐ tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương trong 6 tháng
(3/2010 đến 8/2010).
2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm AĐ bằng Fluomizin.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đại cương
1.1.1. Tiết dịch sinh lý âm đạo và khí hư
1.1.1.1. Tiết dịch sinh lý
Trong trạng thái bình thường, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết, có hai
nguồn gốc.
* Bong biểu mô âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo (AĐ) là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác
dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm. Độ toan AĐ là do glycogen tích
lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn
Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen. Biểu mô
AĐ bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng Ýt, đặc, đục, bao gồm
các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân [7], [27].
* Chất nhầy cổ tử cung
Biểu mô trụ của ống cổ tử cung (CTC) chế tiết ra chất nhầy trong,
tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ. Lượng chất nhầy
tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 ở người có vòng kinh đều. Ở thời điểm phóng
noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, làm Èm ướt quần lót.
Mọi tiết dịch sinh lý thường không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích
thÝch, ngứa đau, đau khi giao hợp và không có mùi.
1.1.1.2. Khí hư
Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục: trong (CTC),
AĐ, tiền đình. Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và
hay bị coi thường.
3
Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh
dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được
khí hư và tìm ra được nguyên nhân [7].
1.1.2. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục:
Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn (VK), đó là tương
quan, kết hợp của nhiềuyếu tố.
1.1.2.1. Vật chủ:
Bình thường AĐ dễ dàng tự vệ chống lại VK bằng nhiều cơ chế. Biểu
mô niêm mạc AĐ chứa nhiều glycogen. Các tế bào biểu mô AĐ bẻ gẫy
glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid
lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [31] (trực khuẩn Doderlein) duy trì
pH AĐ dưới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mặt khác ở niêm

mạc AĐ có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi
khuẩn [7].
1.1.2.2. Vi khuẩn:
Hệ vi sinh vật (VSV) ở đường sinh dục của phụ nữ rất phức tạp. Ở phụ
nữ khỏe mạnh, có khoảng 10
9
tế bào VK/1 gam dịch tiết AĐ. Ở đường sinh
dục dưới phân lập tìm thấy sự đa dạng của các VK ưa khí và kỵ khí, nấm,
virus và ký sinh trùng (Bảng 1.1). Những yếu tố tác động lên những VSV này
bao gồm các giai đoạn của vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật,
điều trị kháng sinh và dị vật. Đường sinh dục trên thì thường là vô khuẩn,
nhưng VK ở đường sinh dục dưới thường đi lên buồng tử cung, hai vòi trứng
hoặc tiểu khung do kinh nguyệt, dụng cụ, phẫu thuật, dị vật…
4
Bảng 1.1: Phân loại các VSV tìm thấy trong đường sinh dục nữ [82]
VI KHUẨN
Ưa khí
Cầu khuẩn Gram dương
• Liên cầu (Streptococcus)nhóm A, B, D
• Liên cầu α và β
• Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
• S. epidermidis
a
• S. saprophyticus
Trực khuẩn Gram dương
• Lactobacilli
a
• Diphtheroids
a
Cầu khuẩn Gram âm

• Neisserichia gonorrhoeae
Trực khuẩn Gram âm
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter sp.
• Proteus mirabillis
• Proteus khác
• Pseudomonas aeruginosa
• Gadnerella vaginalis
(một loại cầu trực khuẩn)
Kỵ khí
Cầu khuẩn Gram dương
• Peptostreptococcus sp.
Trực khuẩn Gram dương
• Clostridium perfringens
• C. difficile
• Các Clostridium khác
• Proprionibacterium sp.
• Eubacterium sp.
Cầu khuẩn Gram âm
• Veillonella sp.
Trực khuẩn Gram âm
• Bacteroides bivius
• B. disiens
• Nhóm B. fragilis
• B. melaninogenicus
• Bacteroides khác
• Fusobacterium sp
MY COPLASMA
• Mycoplasma hominis

• Ureaplasma urealyticum
INTRACELLULAR BACTERIA
• Chlamydia trachomatis
VIRUS
• Cytomegalovirus
• Herpes simplex
• Human papiloma virus (HPV)
• Human immunodeficiency virus (HIV)
b
• Hepatitis B – virus viêm gan B
b
NẤM
• Candiada Albicans
• C. glabrata
• Các Candida khác
KÝ SINH TRÙNG
• Trichomonas vaginalis
a
những loài thường là có độc tính thấp
b
Những virus này không có ở trong đường sinh dục mà đường sinh dục chỉ là lối vào
5
1.1.2.3. Những sù thay đổi trong hệ vi khuẩn AĐ:
Có sù thay đổi rất lớn về hệ vi khuẩn AĐ giữa các nhóm phụ nữ khác
nhau và trên cùng một phụ nữ ở những thời gian khác nhau.
- Ở phụ nữ bình thường trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là những
VSV chiếm ưu thế ở AĐ (Hình 1.1).
Hình 1.1: Hình ảnh phiến đồ AĐ bình thường và vi khuẩn Lactobacilli.
(Nguồn MicrobeLibrary.org).
- Tuổi : ở em gái trước thời kỳ dậy thì, lactobacilli Ýt hơn so với ở phụ

nữ thời kỳ sinh đẻ. Ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacilli cũng giảm
nhưng điều trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli AĐ và cả
diphtheroid.
- Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay
đổi như làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đường tình dục
như: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus.
6
- Có thai và sinh đẻ: Trong thời kỳ mang thai, một số nghiên cứu thấy
rằng có sự tăng mạnh lactobacilli. Tuy nhiên, sau khi đẻ, có những thay đổi
đột ngột ở hệ vi khuẩn AĐ. Có sự tăng rõ rệt của những loài kỵ khí vào ngày
thứ ba của thời kỳ hậu sản. Những yếu tố ảnh hưởng bao gồm: chấn thương,
sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám trong chuyển dạ, thay đổi về nồng độ
hormon. Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn AĐ trở về trạng thái
bình thường.
- Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn nh cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi
lớn ở hệ vi khuẩn AĐ, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn
Gram âm ưa khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm ưu thế).
Thêm vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và tăng
các vi khuẩn đề kháng [82].
- Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
- Đái đường, thiếu hoặc cường estrogen, suy giảm miễn dịch, dùng
kháng sinh là những yếu tố làm thay đổi hệ vi khuẩn AĐ [7].
1.2. Các bệnh viêm AĐ và cổ tử cung thường gặp:
1.2.1. Viêm âm hộ AĐ do nấm:
1.2.1.1. Đặc điểm vi sinh vật:
- Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% VAĐ do nấm. Các chủng
khác của Candida như C. glabrata và C. tropicalis có thể gây những triệu
chứng viêm âm hộ AĐ và có khuynh hướng kháng thuốc [58].
- Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế
bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm [28].

- Candida là một loài nấm biến hình mà bình thường tồn tại dưới dạng
men nhưng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [87].
- Những vùng da và niêm mạc lan rộng bị ngứa và viêm thường liên quan
với sự xâm nhập vi thể của nấm với những tế bào biểu mô đường sinh dục dưới.
7
Điều đó gợi ý mét độc tố hoặc enzym ngoại bào có thể đóng vai trò trong sinh
bệnh học của bệnh này. Những bệnh nhân bị nấm AĐ mà có triệu chứng thường
có sự tập trung rất cao của những VSV này (>10
4
/ml) so với những bệnh nhân
không có triệu chứng (< 10
3
/ml). Những bệnh nhân bị viêm do nấm đặc biệt là
nhiễm nấm mãn tính tái phát có thể có hiện tượng tăng cảm giác da và niêm mạc
[87] và có thể sau khi điều trị khỏi nấm một thời gian vẫn còn ngứa [75].
1.2.1.2. Dịch tễ học:
* Tỷ lệ
- Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ-AĐ do nấm Ýt nhất một
lần trong đời [52]. Khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở nên. May mắn
là rất Ýt người bị bệnh nấm mãn tính tái phát [57].
- Tỷ lệ mắc nấm AĐ đã tăng đáng kể. Ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28% đến
37%. Ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm AĐ đã gần tăng gấp đôi. Thêm vào
đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng nấm không phải albicans cũng tăng lên [60].
- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh
đẻ là 6,6% và là tác nhân có tỷ lệ gây NKSS cao nhất, trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh
đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%,
Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu
6,1% và Kiên Giang 3,2% [4]. Theo Dương Thị Cương, tỷ lệ nhiễm nấm
Candida so với các VK khác là cao nhất, chiếm 22,3% trong số phụ nữ đến
khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương, tuổi từ 18 đến 50 [9].

- Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh [22],
40,2% theo Đinh Thị Hồng[14], 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh[18] và
50% theo Lê Lam Hương, Cao Ngọc Thành [17]. Theo Phạm Bá Nha, nấm
Candida là tác nhân có tỷ lệ cao nhất trong viêm nhiễm đường sinh dục,
37,8% trong nhóm đẻ non và 43,4% trong nhóm không đẻ non [20].
8
* Các yếu tố nguy cơ:
- Trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấm trong AĐ. Thay
đổi vi khuẩn chí và pH AĐ có thể cho phép nấm phát triển và gây rối loạn.
- Thai nghén: trong khi có thai, do thay đổi về tình trạng hormon, biểu
mô AĐ quá sản và giải phóng nhiều glycogen. Lactobacilli chuyển đổi
glycogen thành acid lactic làm hạ pH AĐ xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm
men [7],[30], [82].
- Tránh thai nội tiết: nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg
ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan AĐ và mất cân bằng vi khuẩn chí
AĐ [7]. Nhưng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắc phục được
điều này [75].
- Các kháng sinh: tiêu diệt các vi khuẩn ở AĐ dẫn đến môi trường AĐ
bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển.
- Các thuốc corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề
kháng của cơ thể. Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của AĐ.
- Một số bệnh nh đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rối
loạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm [7].
1.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng
* Lý do đến khám
- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát.
- Khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh.
- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp.
- Đái khó, bỏng rát khi đái.
* Khám

- Âm hộ đỏ, phù nề. Môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ. Tổn
thương đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải
rác.
9
- Qua mỏ vịt thấy niêm mạc AĐ đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắng bao
phủ (như sữa đông).
- Trong túi cùng sau, khí hư rất nhiều giống như chất bã đậu.
- Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt [7].
1.2.1.4. Chẩn đoán
- Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kính
hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn đường kính 3
-6μg, có chồi hoặc không có chồi, khi nÈy chồi tạo hình số 8. Ngoài tế bào hạt
men còn có cả sợi tơ nấm. Phải có Ýt nhất ba bào tử nấm trong mét vi trường.
Hình1. 2: Nấm Candidas. (Nguồn MicrobeLibrary.org).
- Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ
dung dịch KOH 5%. Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm. Khi nhá dung
dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida.
- Nhuộm Gram: Xác định nấm khi thấy có từ 3-5 bào tử nấm ở dạng
nảy chồi trên 1 vi trường, bắt màu Gram dương. Phương pháp này tuy phức
tạp hơn soi tươi nhưng dễ phát hiện nấm hơn.
10
- Nuôi cấy: Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trường
thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ Êm 2 ngày ở nhiệt độ 37
o
C, sẽ mọc lên
những khuẩn lạc màu trắng đục nh kem. Để xác định chủng Candida nào, còn
phải làm thêm một số thử nghiệm nh cấy trong huyết thanh để xác đinh
C.albicans; lên men đường, hấp thu đường để xác định các chủng nấm
Candida khác [7], [10], [15], [19], [75].
1.2.1.5. ĐiÒu trị:

* Điều trị mới
- Điều trị trước tiên là tại chỗ. Luôn luôn sử dụng thuốc đặt AĐ, mỡ
bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và mỡ bôi lên dương vật bao quy đầu cho
người chồng [7].
- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả: Gynopevaryl (Econazol)
hoặc Miconazol, đặt AĐ 3 ngày.
- Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu. Đặt AĐ mỗi ngày 1 viên
Nystatin, Miconazol, Clotrimazol trong 15 ngày [25].
* Trường hợp tái phát:
- Tái nhiễm: xảy ra sau điều trị vài tháng hoặc là mới bị tái nhiễm hoặc
là vẫn còn yếu tố thuận lợi. Thay đổi các yếu tố thuận lợi: thay đổi viên tránh
thai hoặc biện pháp tránh thai và dùng thuốc chống nấm.
- Tái phát thực sự: xảy ra sau khi ngừng điều trị một thời gian ngắn,
được coi là điều trị chưa đầy đủ. Chỉ định dùng thuốc dài ngày hơn, trung
bình là 15 ngày, bao gồm đặt AĐ, bôi lên da, uống và điều trị cho người
chồng [7].
1.2.2. Viêm AĐ do trichomonas
1.2.2.1. Đặc điểm vi sinh học:
11
- Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế bào
bạch cầu một chút. Con người là vật chủ duy nhất của Trichomonas. Sinh vật
này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn một chót [75].
- Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết
hợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [58].
- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu AĐ và CTC nhưng
niệu đạo và bàng quang có thể cũng liên quan [75].
1.2.2.2. Dịch tễ
- Tỷ lệ nhiễm trichomonas đã giảm rất nhiều ở cả Mỹ và châu Âu vùng
Scandinavia và cũng tương quan với khuynh hướng trên thế giới. Sự giảm này
phần lớn là do chẩn đoán tốt hơn và điều trị bằng Metronidazole [60].

- VAĐ do trichomonas là bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tỷ lệ
lây truyền khá cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ 1 lần với
những phụ nữ bị bệnh, điều đó gợi ý rằng tỷ lệ lây truyền từ nam sang nữ còn
cao hơn [58].
- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trichomonas là 1,4% với sự phân bố theo
các tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh
1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1%.
(2004) [4]. Như vậy, tỷ lệ VAĐ do trichomonas ở các vùng nông thôn và
miền núi cao hơn ở các vùng thành thị. Tỷ lệ mắc trichomonas ở những phụ
nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh
năm 1994 là 5,8% [9]. Ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 -2000 [18] và ở phụ nữ
có thai tại TP Huế là 7,1%, (2002-2003) [17].
1.2.2.3. Triệu chứng lâm sàng
- Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết.
12
- Khám mỏ vịt: dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt. Âm đạo đỏ, đôi
khi có hạt.
- CTC đỏ, kém bắt màu lugol, tạo ra hình ảnh đêm sao khi soi CTC [7].
Có thể có chảy máu rải rác dưới biểu mô và nhìn thấy những chấm viêm đặc
trưng của nhiễm trùng do trichomonas: CTC hình quả dâu tây (strawberry
cervix) [75].
- Tiết dịch AĐ kèm theo ngứa và giao hợp đau. Người bệnh rất đau khi
đặt mỏ vịt, khi thăm AĐ [7].
1.2.2.4. Chẩn đoán
- Soi tươi thấy trichomonas ở giữa các bạch cầu. Trichmonas trông
giống tế bào tròn hay bầu dục, nhân nhỏ, khó nhìn, bào tương sáng, to gấp
rưỡi bạch cầu đa nhân. Trichomonas di chuyển theo các hướng khác nhau,
màng tế bào lượn sóng [7].
- Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp May-

Grumwald Giemsa và nuôi cấy [7]. Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng phương
pháp này không được áp dụng rộng rãi. Nhuộm huỳnh quang miễn dịch hiện nay
đã được áp dụng và có thể có Ých trong chẩn đoán ở những bệnh nhân với các
triệu chứng gợi ý VAĐ do Trichomonas nhưng soi tươi âm tính [75].
1.2.2.5. Điều trị
- Điều trị tấn công: sử dụng dẫn chất của Nitro Imidazol. Nasogyl
500mg liều duy nhất hoặc Metronidazol 500mg trong 10 ngày.
- Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng Metronidazol uống.
- Điều trị nhắc lại: Sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [7], [25].
1.2.3. Bacterial vaginosis
1.2.3.1. Đặc điểm vi sinh vật
13
- Viêm AĐ do vi khuẩn (Bacterial vaginosis: B.vaginosis hoặc BV)
không phải là một nhiễm trùng theo nghĩa thông thường mà là sự mất cân đối
hệ vi khuẩn, trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài
VK bình thường vẫn cư trú ở AĐ người. Sù thay đổi vi khuẩn chí bình thường
của AĐ gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất
ra hydrogen peroxide (oxy già - H
2
O
2
), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức
của những vi khuẩn yếm khí, bao gồm Gardnerella vaginalis (G. vaginalis),
Mobiluncus (là những trực khuẩn Gram âm nhỏ và gấp khúc) và một số loài
Bacteroides [58], [75]. (Hình 1.3)
Hình 1.3: Gadnerella vaginalis. (Nguồn MicrobeLibrary.org).
- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ Ýt hơn 1% của vi khuẩn chí
AĐ ở phụ nữ bình thường. Ở phụ nữ bị BV, những vi khuẩn yếm khí gấp 100
đến 1000 lần ở phụ nữ bình thường. Lactobacilli thường không có mặt [58].
- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein

thành các acid amin nh putrescine, cadaverine và trimethylamine. Trong môi
14
trường kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá
ươn [56].
- G.vaginalis được tìm thấy ở AĐ của 40-50% bệnh nhân không có BV và
cũng tìm thấy ở những bệnh nhân đã được chữa khỏi BV. Thuật ngữ bacterial
vaginosis được dùng để mô tả tình trạng tăng khí hư AĐ mà không có các triệu
chứng viêm lâm sàng và một sự vắng mặt dễ thấy của bạch cầu [33].
- Nghiên cứu của Peterson và cs [79] cũng không tìm thấy sự có mặt
của bạch cầu trong AĐ của những bệnh nhân thuộc nhóm B.vaginosis.
1.2.3.2. Dịch tễ
* Trên thế giới:
Bệnh phổ biến nhất trong VAĐ ở Mỹ là B.vaginosis. Tỷ lệ mắc BV ở
các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo các tác giả khác nhau.
Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%; ở các phòng khám sản
khoa từ 10% đến 26%; ở quần thể phụ nữ trong các trường đại học không có
triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24%. Nói chung, bệnh tác
động đến những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều đó chỉ ra vai trò của nội tiết tố
sinh dục trong cơ chế sinh bệnh học. Bệnh này được phát hiện ở phụ nữ có
thai và phụ nữ không có thai với tỷ lệ như nhau [94].
Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã làm
8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Tỷ lệ BV là 15% [71].
Một số nghiên cứu cho thấy, BV thì thường hay gặp (gấp hai - ba lần) ở
những phụ nữ dọa đẻ non hoặc đẻ non [47], [68]. BV là dấu hiệu khá vô hại
trong giai đoạn đầu của thai nghén, có thể làm khởi phát các cơn co tử cung
gây chuyển dạ đẻ non ở một số phụ nữ. Cơ chế của hiện tượng này có thể là
15
liên quan đến prostaglandins mà có khả năng là có nguồn gốc từ màng ối hoặc
màng rụng hoặc có thể do sự giải phóng photpholipase và một số chất khác
bởi các vi khuẩn vốn có trong BV. BV cũng liên quan đến vỡ ối non [65].

* Ở Việt Nam
Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55,
dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ VAĐ do G. vaginalis là 4%. Trong đó
phân bố theo các vùng là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà
Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; Vòng Tàu 2,9% và Kiên Giang
2,2% [4]. Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc bệnh G.vaginalis trên các phụ
nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh là 3,8% [2].
Tỷ lệ mắc B. vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [18]. Ở phụ
nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G. vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết hợp
với Candida spp. là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57% [17].
Theo nghiên cứu của Phạm Bá Nha, các căn nguyên VK có tỷ lệ nhiễm
cao trong nhóm đẻ non. G. vaginalis trong nhóm không đẻ non là 3,6% và
trong nhóm đẻ non là 20,4%. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do VK trong
nhóm đẻ non có nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non cao hơn so với nhóm không đẻ non.
Nguy cơ nhiễm khuÈn sơ sinh trong nhóm đẻ non cao hơn so với nhóm không
đẻ non [20].
1.2.3.3. Triệu chứng lâm sàng
- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều, có thể kèm theo mùi khó
chịu. Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giao hợp [58].
- Khoảng 50% phụ nữ mắc bacterial vaginosis không có các triệu
chứng như trên [50].
16
- Khám AĐ: khí hư thường không đặc hiệu như khí hư được mô tả
trong bệnh gây ra bởi lậu, trichomonas hay nấm C. albicans mà nó thường
loãng, màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [58].
1.2.3.4. Chẩn đoán
* Các yếu tố lâm sàng chẩn đoán của Amsel
- Cã Ýt nhất 3 trong 4 yếu tố sau:
• Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành AĐ nhưng có thể lau đi
đễ dàng (Hình 1.4).

• pH AĐ > 4,7.
• Có Clue cells trong dịch AĐ.
• Test amin, test wiff, hay test sniff dương tính [31].
Gần đây, người ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là clue cells và
test amin rất nhậy trong chẩn đoán BV. Khí hư AĐ đồng nhất là không nhậy
và độ pH thì không đặc hiệu. Vì vậy, clue cells và test amin được đề nghị
dùng làm các yếu tố chẩn đoán BV [34].
17
Hình 1.4: Khí hư loãng trắng đồng nhất trong bacterial vaginosis.
(Nguồn medscape.com)
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán B.vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành AĐ.
- pH dịch AĐ > 4,5.
- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô AĐ.
- Test sniff (test amin) dương tính [96].
pH dịch AĐ:
+ Đé pH AĐ có thể được xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào trong
dịch tiết AĐ hay áp giấy quỳ vào thành bên AĐ. So sánh màu trên giấy quỳ
với bảng màu chuẩn. pH AĐ bình thường từ 3,8 đến 4,2.
+ pH > 4,5 được tìm thấy ở 80-90% bệnh nhân bị B. vaginosis [35],
[37], [59]. pH AĐ tiếp tục cao > 4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4-7 ngày sau điều
trị và 26,3% bệnh nhân sau 1 tháng đã hết BV [64]. Vì vậy, độ pH AĐ có giá
trị tiên lượng tái phát hay không vẫn còn là một câu hỏi.
Test sniff hay Whiff test:
Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí hư thấy bốc ra mùi cá ươn. Test
sniff dương tính gợi ý B. vaginosis [66].
Clue cells:
+ Nhá 1-2 giọt nước muối sinh lý vào dịch AĐ, hòa tan rồi phết lên 1
lam kính và đậy lamen. Hoặc dịch AĐ được cho vào tube có 2ml dung dịch

nước muối sinh lý sau đó nhỏ lên lam kính. Xem dưới kính hiển vi vật kính
10 và 40, clue cells là những tế bào biểu mô AĐ mà bị bao phủ bởi những cầu
trực khuẩn (coccobacilli) (Hình 1.5). Với người có kinh nghiệm, soi tươi tìm
18
clue cells có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn đoán bacterial
vaginosis [31], [64].
INCLUDEPICTURE
" />jpg" \* MERGEFORMATINET
INCLUDEPICTURE
19
" />jpg" \* MERGEFORMATINET
Hình 1.5: Soi tươi dịch AĐ. Hình phải: bình thường. Hình trái: clue cells.
(Nguồn: Trung tâm đào tạo phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV Seattle.
Trường Đại học Washington).
20
* Các phương pháp đặc biệt chẩn đoán Bacterial vaginosis.
- Papanicolaou smear (Pap smear): clue cells và những thay đổi trong
hệ vi khuẩn chí AĐ có thể tìm thấy bằng Pap smear, thường là một phát hiện
tình cờ và có giá trị chẩn đoán giới hạn so sánh với các phương pháp khác.
Tuy nhiên, khi so sánh với chẩn đoán lâm sàng của B. vaginosis, Pap smear
có độ nhậy là 90% và độ đặc hiệu là 97%. Giá trị chẩn đoán dương tính là
94% và giá trị chẩn đoán âm tính là 95% [80].
- Nhuộm Gram (Gram stain): Theo Spiegel và Amsel, phương pháp
nhuộm Gram được cho là thích hợp để chẩn đoán B. vaginosis.
- Phương pháp của Spiegel: lam kính được soi bằng vật kính dầu.
• Ýt: 1+ = < 5 vi khuẩn trong mét vi trường
• Trung bình: 2+ = 6-30 VK trong 1 vi trường.
• Nhiều: 3+ = > 30 VK trong 1 vi trường
1) Bình thường: Điểm 3+ hoặc 2+ của những trực khuẩn gram dương
không có bào tử (Hình thái lactobacilli).

2) Bacterial vaginosis: vắng mặt hoặc giảm hình thái lactobacilli (1+)
so sánh với các VK khác đặc biệt là trực khuẩn gram âm hoặc trực khuẩn
gram biến đổi (hình thái gardnerella vaginalis).
3) Không định nghĩa được: Số lượng VK Ýt (1+) hoặc VK bao gồm
một hỗn hợp các hình thái khác nhau và không có loại nào chiếm ưu thế. Nấm
(2+) hoặc nhiều hơn cũng được bao gồm trong nhóm này [89].
Nugent đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm từ 0
đến 10, trong đó điểm từ 0 đến 3 là bình thường, điểm 7 trở lên là BV và điểm
từ 4 đÕn 6 được cho là trung gian [76].
21
Các hình thái VK được tính điểm như là số lượng trung bình được nhìn
thấy trên một vi trường. Tổng số điểm = Lactobacilli + G. vaginalis + trực
khuẩn gấp khúc.
0: không có hình thái VK hiện diện.
1: < 1 hình thái VK hiện diện
2: 1-4 hình thái VK hiện diện
3: 5-30 VK hiện diện
4: > 30 VK hiện diện [76].
Bảng 1.2: Thang điểm của Nugent trong chẩn đoán BV bằng phương pháp
nhuộm Gram.
Điểm Hình thái
Lactobacillus
Hình thái
Gardnerella và
Bacteroides
Trực khuẩn Gram
biến đổi, gấp khúc
0
1
2

3
4
4+
3+
2+
1+
0
0
1+
2+
3+
4+
0
1+ hoặc 2+
3+ hoặc 4+
Có khá nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở trong hình thái trung gian theo
thang điểm trên. Những bệnh nhân này có thể tiến triển thành BV hoặc khỏi tự
phát. Thực sự yếu tố nào khởi động quá trình này còn chưa được biết [82].
Sự hữu Ých của phương pháp nhuộm gram được đánh giá bởi rất nhiều
tác giả. Đây là một phương pháp bổ sung có giá trị cho chẩn đoán lâm sàng.
Gram stain là phương pháp hữu Ých để loại trừ BV bởi vì nó có giá trị chẩn
đoán âm tính cao [33]. Một số tác giả cho rằng phương pháp nhuộm Gram
cho chẩn đoán BV thì Ýt khách quan hơn tất cả các yếu tố khác ngoại trừ độ
pH AĐ. Tuy nhiên, lam kÝnh có thể kiểm tra lại được [33].
22
- Nuôi cấy G. vaginalis: phương pháp nuôi cấy được khuyên là không
nên làm thường quy vì vi khuẩn này là một trong những thành phần phổ biến
của vi khuẩn chí nội sinh AĐ [44]. Mặc dù 95% phụ nữ bị B. vaginosis có kết
quả nuôi cấy dương tính với VK này, có 40% phụ nữ bình thường cũng có kết
quả dương tính [82]. Thêm vào đó, khi nuôi cấy bằng những môi trường thạch

có lựa chọn sau khi điều trị thành công B.vaginosis, 50% bệnh nhân vẫn còn
G. vaginalis trong dịch tiết AĐ [92].
Phương pháp nuôi cấy ưa khí và kỵ khí được làm trên những loại đĩa
thạch khác nhau và ủ Êm trong những môi trường khác nhau và được kiểm tra
sau những số ngày nhất định. Người ta nhận định về những loại vi khuẩn hoặc
nấm mọc trên những môi trường thích hợp và phân loại về mức độ (1+, 2+, 3+)
dựa vào số lượng khuẩn lạc mọc lên.
1) Bình thường: vi khuẩn chí bao gồm số lượng trung bình hoặc nhiều
VK lactobacilli và Ýt VK khác (1+), thậm chí G.vaginalis cũng được chấp
nhận nếu có sự chiếm ưu thế của lactobacilli.
2) Bacterial vaginosis: lactobacilli hoàn toàn vắng mặt hoặc 1+, và số
lượng VK khác, đặc biệt trực khuẩn gram âm kỵ khí và G.vaginalis, 2+ hoặc
hơn.
3) Không định nghĩa được: Lactobacilli 2+ hoặc Ýt hơn và những VK
ưa khí (staphylococci, coli, liên cầu nhóm B, nấm) 3+ [65].
Tóm lại: Chẩn đoán BV chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng. Trong
một số trường hợp có lựa chọn hoặc ở những nơi có điều kiện, nhuộm Gram
nên được sử dụng để củng cố chẩn đoán lâm sàng.
1.2.3.5. Điều trị
- Metronidazole là thuốc được lựa chọn trong điÒu trị. Thuốc này có
hiệu lực chống lại những vi khuẩn kỵ khí gram âm, tuy nhiên nó kém tác
dụng với G. vaginalis và pepto-streptococci [67]. Metronidazol không có tác
23
dụng chống lactobaccilli, vì vậy giúp cho quá trình tái định cư của các vi sinh
vật để khôi phục hệ vi khuẩn chí AĐ sau đợt điều trị.
• Metronidazole 500 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày.
• Hoặc Metronidazole 2g một lần duy nhất.
Liệu pháp 7 ngày có tỷ lệ khỏi cao hơn theo một số nghiên cứu của
Jerve, Hovik, Eschenbach, Alawattegama và Swedberg [43].
1.2.4. Viêm AĐ do vi khuẩn ưa khí:

Bacterial vaginosis là một hình thái VAĐ đã được nghiên cứu rất nhiều.
Nhưng có một hình thái VAĐ khác còng do vi khuẩn gây ra nhưng có nhiều
đặc điểm khác với BV.
Trong cuốn Sản Phô khoa cơ bản (Mỹ 1993), Gant và Cunningham
phân biệt hai loại bệnh là Bacterial vaginosis và Bacterial vaginitis. Bacterial
vaginitis là một bệnh nhiễm khuẩn AĐ thực sự thường đi kèm với viêm
đường tiết niệu hoặc không. Tính chất khí hư thường không đặc hiệu và
thường có mùi hôi. Thăm trong bệnh nhân thường đau. Chẩn đoán vi sinh vật
thường tương tự với BV nhưng có rất nhiều tế bào bạch cầu cùng với Clue
cells và VK. Các VK thường là dạng VK đường ruột và là một tình trạng
nhiễm VK từ trực tràng sang AĐ. Việc điều trị thường là dùng kháng sinh dựa
trên kết quả nuôi cấy VK từ dịch AĐ và làm kháng sinh đồ [75].
Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về VAĐ được tiến hành và dùng
phương pháp nuôi cấy để xác định VK. Trong nghiên cứu của Phan Thị Kim
Anh, Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Phạm Bá Nha, Lê Lam Hương, ngoài các
nguyên nhân gây VAĐ như nấm Candida, Trichomonas, Bacterial vaginosis,
lậu cầu còn có cả tụ cầu (Staphylococci), liên cầu (Streptococci) trực khuẩn
E.Coli và một số Ýt VK khác [17], [18], [20].
Năm 2002, Gilbert Donders ở trường đại học Leuven, Bỉ đã đăng mét
nghiên cứu trên tạp chí sản phụ khoa quốc tế của Anh có tên là: “Định nghĩa
24
một loại hệ vi khuẩn AĐ bất thường khác với BV: viêm AĐ do VK ưa khí”
[42]. Năm 2005, Donders phát biểu tại hội nghị hàng năm của Hội các bệnh
nhiễm trùng sản phụ khoa thế giới tổ chức tại Mỹ rằng khác với B. vaginosis
mà có sự chiếm ưu thế của các VK kỵ khí, VAĐ ưa khí liên quan đến những
VSV ưa khí và không nên chÈn đoán chung vào cùng với BV [49].
- Trong nghiên cứu của mình, Donders và cs chỉ ra một hình thái VAĐ
với hệ vi khuẩn không bình thường, mà theo thang điểm của Nugent là từ 4-6
điểm, là hình thái trung gian giữa BV và hệ vi khuẩn AĐ bình thường. Đối
tượng nghiên cứu là 631 bệnh nhân đến khám thai và khám phụ khoa. 50

bệnh nhân (7,9%) có các dấu hiệu VAĐ ưa khí từ trung bình đến nặng và 38
bệnh nhân (6%) bị BV điển hình. Các triệu chứng của VAĐ ưa khí bao gồm
khí hư màu vàng xuất hiện ở hơn 70% phụ nữ bị bệnh và chứng giao hợp đau
có ở 12%(đã loại trừ viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung hoặc viêm âm hộ do
virus). Khí hư có mùi hôi mà không phải do dung dịch KOH 10% gây ra có ở
20% phụ nữ bị VAĐ ưa khí, và mùi hôi này khác hẳn với mùi cá mà hiện diện
ở 80% phụ nữ bị BV. Niêm mạc AĐ viêm đỏ. Lactobacilli AĐ giảm cùng với
tăng bạch cầu AĐ, chủ yếu bạch cầu hạt (bạch cầu đa nhân) mà các hạt trong
nguyên sinh chất của bạch cầu này chứa đầy lysosyme. Có sự xuất hiện của các
tế bào cận đáy AĐ (parabasal cells là các tế bào niêm mạc AĐ nhỏ, có bờ tròn,
nguyên sinh chất đậm đặc và có tỷ lệ nhân lớn so với bào tương) (Hình 1.6).
Nuôi cấy vi khuẩn trong hình thái VAĐ này chủ yếu gặp liên cầu nhóm
B, Escheria coli, Staphylococcus aureus và Trichonas vaginalis. Nồng độ axit
lactic thì giảm nặng nề, độ pH AĐ > 6.
Trong khi 65% phô nữ bị BV trong nghiên cứu này có G. vaginalis 3+,
chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm VAĐ ưa khí có G. vaginalis với số lượng lớn. Con
số này có thể là do só một sự kết hợp giữa B. vaginosis và VAĐ ưa khí, và
giải thích tại sao một số phụ nữ bị BV lại có tăng bạch cầu AĐ và khí hư thì
không đồng nhất nh trong BV đơn thuần.
25