Nghiên cứu hiệu quả điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp tạo shunt cửa – chủ trong gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TRỌNG TUYỂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TẠO SHUNT CỬA CHỦ TRONG GAN

Chuyên ngành: Nội Tiêu hoá
Mã số: 62.72.01.43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2015


Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Mai Hồng Bàng
2. PGS.TS. Lê Văn Trường

Phản biện 1: GS.TS. Phạm Minh Thông
Phản biện 2: PGS.TS.Trần Việt Tú
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hồ

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:

Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
Vào hồi.............giờ..........ngày.............tháng............năm 2015

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1.
Thư viện Quốc gia Việt Nam
2.
Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3.
Viện Thông tin Y học Trung ương


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BRTO : Gây xơ búi giãn ngược dòng có bóng hỗ trợ
(Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)
CMTH

: Chảy máu tiêu hoá.

CS

: Cộng sự

HVPG

: Chênh áp cửa – chủ
(Hepatic venous pressure gradient)

TALTMC: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
PARTO

: Gây tắc búi giãn TMDD có hỗ trợ của dụng cụ đóng
mạch máu
(Plug assisted retrograde transvenous obliteration)

PTVO

: Gây tắc búi giãn TM qua da
(Percutaneous transhepatic variceal obliteration)

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMDD

: Tĩnh mạch dạ dày

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TIPS

: Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta. Tăng áp lực tĩnh mạch
cửa là một trong các tiến triển tất yếu của xơ gan. Một trong các biến
chứng nặng nề và có tỉ lệ tử vong cao nhất của tăng áp lực tĩnh mạch
cửa là CMTH do vỡ giãn TMTQ, DD.
Điều trị biến chứng CMTH do vỡ giãn TMTQ gồm 4 nhóm
phương pháp: nội khoa, các phương pháp điều trị nội soi, phẫu thuật
ngoại khoa và các phương pháp can thiệp nội mạch.
Các phương pháp can thiệp nội mạch điều trị biến chứng
CMTH do vỡ giãn TMTQ, DD bao gồm: kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ
trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS), kỹ thuật gây xơ búi
giãn TMDD ngược dòng có sử dụng bóng chèn (BRTO), kỹ thuật
gây tắc búi giãn TM qua da (PTVO). Tuy nhiên, mới chỉ có kỹ thuật
TIPS đã được triển khai tại nước ta.
Cho đến nay kỹ thuật TIPS đã được tiến hành một cách thường
quy tại bệnh viện TƯQĐ 108. Để đánh giá hiệu quả và tính an toàn
của kỹ thuật TIPS, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả
điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan
bằng phương pháp tạo shunt cửa – chủ trong gan” nhằm hai mục
tiêu sau:
- Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong
gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) trong điều trị tăng áp lực tĩnh
mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan.
- Đánh giá tai biến, biến chứng của phương pháp tạo shunt cửachủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm kỹ thuật TIPS
Kỹ thuật tạo shunt cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh
(TIPS) là kỹ thuật can thiệp nội mạch nhằm tạo ra một dòng chảy tắt
(shunt) với sức cản thấp từ nhánh tĩnh mạch cửa trong gan về thẳng
tĩnh mạch gan mà không phải đi qua xoang gan, nhờ đó làm giảm áp
lực của hệ thống tĩnh mạch cửa.
1.2. Chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật TIPS
1.2.1. Chỉ định
- CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD: cả trong trường hợp kiểm soát
CMTH cấp tính và dự phòng CMTH tái phát do vỡ búi giãn TMTQ,
TMDD khi điều trị nội khoa và nội soi thất bại
- Cổ trướng dai dẳng: Cổ trướng không đáp ứng điều trị nội khoa
- Hội chứng Budd-Chiari: Có hiệu quả cải thiện tình trạng TATMC
- Một số chỉ định khác của TIPS: điều trị các biến chứng của hội
chứng tăng áp lực TMC như hội chứng gan thận, viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn tiên phát, bệnh dạ dày do tăng áp lực TMC. Tuy nhiên,
các chỉ định này của TIPS chưa được nghiên cứu nhiều.
1.2.2. Chống chỉ định
- Có hội chứng não gan mức độ nặng
- Có bệnh lý tim mạch nặng
- Có suy gan cấp hoặc suy gan mức độ nặng
- Huyết khối TMC
- Một số tổn thương gây cản trở kỹ thuật như đa nang gan, đường
mật, các khối u gan
1.3. Hiệu quả của kỹ thuật TIPS (theo kết quả hội nghị Baveno

3

IV)
1.3.1. Trường hợp CMTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ, TMDD
Chỉ định TIPS trong trường hợp này như một phương pháp
“cứu vãn” khi các phương pháp điều trị nội khoa, nội soi không hiệu
quả. Trong trường hợp này, TIPS có thể kiểm soát được 90% - 95%
khả năng CMTH tiếp diễn và tỉ lệ sống sau 4 tuần là 50% - 60%. Tuy
nhiên, hội chứng não gan cao hơn so với các phương pháp điều trị
khác.
Ngoài ra, trong trường hợp CMTH cấp tính do vỡ búi giãn TM
lạc chỗ thì việc chỉ định TIPS kết hợp bơm tắc búi giãn là cần thiết,
kế cả khi chênh áp cửa – chủ < 12 mmHg
1.3.2. Trường hợp dự phòng CMTH tái phát
So sánh TIPS với các phương pháp nội soi: có 11 nghiên cứu
thử nghiệm ngẫu nhiên đã được tổng hợphợp. Kết quả cho thấy tỉ lệ
CMTH tái phát sau TIPS từ 9% - 23% trong khi nội soi điều trị là
21% - 66%. Tỉ lệ tử vong ở nhóm TIPS từ 13% - 69% và nhóm nội
soi điều trị từ 12% - 67%.
So sánh phẫu thuật tạo shunt với TIPS: có 2 thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên đã được công bố. Kết quả, tỉ lệ CMTH tái phát ở
nhóm phẫu thuật tạo shunt H-graft thấp hơn so với TIPS (p < 0,01),
nhóm phẫu thuật tạo shunt lách thận tương tự như TIPS (p = 0,27).
Tỉ lệ hội chứng não gan cũng như các biến chứng khác giữa phẫu
thuật tạo shunt lách thận và TIPS tương tự nhau. Tuy nhiên, tỉ lệ phải
can thiệp lại ở nhóm TIPS cao hơn so với nhóm phẫu thuật tạo shunt
(p = 0,001).
Hiệu quả của TIPS đối với dự phòng CMTH tái phát do vỡ
giãn TMDD: TIPS có hiệu quả kiểm soát CMTH tái phát ở trên 90%

số bệnh nhân CMTH cấp tính. Tỉ lệ CMTH tái phát < 30% trong 4


4

tuần đầu sau lần chảy máu thứ nhất.
1.4. Tai biến, biến chứng của TIPS
1.4.1. Trong quá tình kỹ thuật
Tỉ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật chiếm khoảng 1,2%. Các
biến chứng nặng nhất và trực tiếp nhất gây tử vong là thủng túi mật
và chảy máu trong ổ bụng. Ngoài ra còn có thể gặp các biến chứng
khác nhẹ hơn như thông tĩnh mạch cửa – đường mật, di chuyển stent,
tràn khí màng phổi, máu tụ vùng cổ, các biến chứng nhiễm trùng,
huyết tán (13% số bệnh nhân) và các biến chứng do vô cảm, dị ứng
thuốc cản quang.
1.4.2. Sau TIPS
- Nhiễm trùng: Tỉ lệ gặp nhiễm khuẩn gram + khoảng 10%,
tương tự như các kỹ thuật can thiệp khác
- Hội chứng não gan: là một biến chứng thường gặp nhất sau
TIPS, gặp khoảng 34% sau TIPS
- Hẹp, tắc shunt: khoảng 31%
- Tỉ lệ sống còn sau TIPS: tử vong sau TIPS khoảng 20% 30% sau 2 năm.
Một số biến chứng khác có thể gặp sau TIPS như suy tim tiến
triển, suy gan tiến triển, các biến chứng về nhiễm khuẩn.


5

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
65 bệnh nhân điều trị bằng kỹ thuật TIPS tại Bệnh viện TƯQĐ
108 trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 6 năm
2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có biến chứng
CMTH do vỡ giãn TMTQTMTQ, TMDD đã được điều trị bằng các
phương pháp nội khoa và nội soi không hiệu quả.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Có các chống chỉ định của kỹ thuật TIPS
2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu
Khoa Nội Tiêu hóa và khoa Chẩn đoán và Can thiệp tim
mạch, bệnh viện TƯQĐ 108.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp, theo dõi dọc.
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Máy chụp mạch kỹ thuật số Philip Intergris Allura (Áo)
- Bộ chọc tĩnh mạch cửa: HASKAL của hãng COOK (Mỹ)
- Hệ thống bóng nong, stent của hãng EV3 (Mỹ)
- Máy nội soi thực quản- dạ dày của hãng Olympus (Nhật Bản)
- Máy siêu âm mạch máu Philips (Áo)
- Máy chụp cắt lớp 64 dãy Siemen (Đức)
- Máy chụp CT 320 dãy Aquilion One Toshiba (Nhật Bản)


6

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật TIPS
Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm
sàng. Khi có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào lô nghiên cứu.
- Khám lâm sàng, chúng tôi tập trung vào khai thác kỹ các đặc điểm
tiền sử bệnh: viêm gan, nghiện rượu, hút thuốc lá, tiếp xúc chất độc
và đặc biệt là tiền sử các lần chảy máu trước TIPS như tổng số lần
CMTH, các thời điểm CMTH, các phương pháp đã được áp dụng để
điều trị CMTH.
- Các xét nghiệm máu: tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được
làm đầy đủ các xét nghiệm:
+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu, các xét nghiệm chức
năng đông máu (Prothrombin, APTT, INR)
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin, SGOT, SGPT,
Bilirubin toàn phần và trực tiếp, Protein toàn phần, Albumin, Globulin,
điện giải và NH3
+ Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV, AFP,
CEA, CA19-9
- Đánh giá điểm Child-Pugh, điểm MELD
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm ổ bụng, siêu âm tim
+ Chụp MSCT ổ bụng trước TIPS
+ Nội soi thực quản dạ dày: phân độ giãn TMTQ, TMDD,
đánh giá nguy cơ CMTH
+ Chụp DSA khi MSCT chưa rõ hình ảnh các mạch máu
trong gan


7

2.2.3.2. Quy trình kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh

mạch cảnh
- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được khám lâm sàng, làm đầy
đủ các xét nghiệm, giải thích kỹ về bệnh tật và phương pháp điều trị.
Bệnh nhân viết giấy cam đoan.
- Vô cảm: tiền mê và tê tại chỗ, có thể gây mê nếu bệnh nhân quá
lo lắng và không phối hợp được.
- Tư thế: nằm ngửa, đầu quay sang trái, kê gối dưới gáy để bộc lộ
vị trí chọc tĩnh mạch cảnh trong bên phải.
- Chọc tĩnh mạch cảnh trong bên phải: gây tê tại chỗ với 5-10 ml
lidocaine 2%. Chọc kim trực tiếp vào TM cảnh trong bên phải tại
đỉnh tam giác Siledot, sau đó đưa ống dẫn đường theo dây dẫn vào
TM gan phải.
- Đo áp lực nhĩ phải và tĩnh mạch gan phải, chụp hình tĩnh mạch
gan phải
- Chọc tĩnh mạch cửa: đưa kim chọc qua ống dẫn đường vào tĩnh
mạch gan phải. Điểm chọc kim thường cách gốc tĩnh mạch gan phải
1,5 - 2 cm, hướng kim xuống dưới và ra trước theo một góc khoảng
300 so với mặt phẳng đứng ngang, đẩy kim về phía nhánh tĩnh mạch
cửa phải. Khi kim qua nhu mô gan xơ vào TMC sẽ có cảm giác nhẹ
tay và hút ra máu tĩnh mạch. Có thể bơm 1-2 ml thuốc cản quang để
kiểm tra vị trí đầu kim hoặc chụp tĩnh mạch cửa qua kim. Khi chắc
chắn đầu kim nằm trong tĩnh mạch cửa thì trượt vỏ kim ra đến qua
đầu kim 1-2mm, rồi rút kim và để lại vỏ. Đưa dây dẫn vào TMC và
rút vỏ kim
- Đưa ống thông pigtail vào tĩnh mạch cửa, chụp hình TMC, đo
áp lực tĩnh mạch cửa, tính chênh áp cửa - chủ
Tất cả các thông số áp lực đều được đo trực tiếp qua ống thông


8

pigtail bằng hệ thống monitor đo áp lực xâm lấn.
+ Áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau TIPS
+ Chênh áp cửa – chủ trước và sau TIPS: chênh áp cửa – chủ
được tính bằng áp lực tĩnh mạch cửa trừ đi áp lực tĩnh mạch gan
phải.
+ Mức độ giảm áp lực tĩnh mạch cửa: bằng áp lực tĩnh mạch
cửa sau TIPS trừ đi áp lực tĩnh mạch cửa trước TIPS
+ Mức độ giảm chênh áp: bằng chênh áp cửa – chủ trước TIPS
trừ đi chênh áp cửa – chủ sau TIPS
- Nút các nhánh TM giãn (varices) nếu có thể, vật liệu nút mạch
là NBCA (histoacryl) hoặc coils
- Nong nhu mô gan giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan bằng
bóng 8 x 60 mm để tạo đường hầm cho shunt.
- Đặt stent vĩnh viễn: đo chiều dài của đường hầm trong nhu mô
gan bằng cách tính tương quan với ống thông pigtail có marker.
Chọn stent có đường kính 8 - 10 mm, chiều dài 6 – 8 cm. Đặt stent
sao cho đầu ngoại vi stent nằm trong TMC và đầu trung tâm nằm
trong TM gan
- Rút hệ thống dẫn stent, đưa lại ống thông pigtail qua dây dẫn
vào đến thân tĩnh mạch cửa, chụp cản quang để đánh giá lưu thông
và đường kính của shunt. Nếu shunt còn hẹp thì có thể nong bóng bổ
sung. Sau đó, đo áp lực tĩnh mạch cửa và chênh áp cửa chủ sau khi
tạo TIPS.
- Rút dây dẫn và ống dẫn đường, ép điểm chọc tĩnh mạch cảnh
và băng vô trùng.
2.2.3.3. Sau TIPS
- Theo dõi diễn biến lâm sàng, làm lại các xét nghiệm sinh
hóa, huyết học, nội soi sau TIPS. Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và

9

cận lâm sàng, đánh giá điểm MELD, Child-Pugh sau TIPS.
Điều trị bệnh nhân cho đến khi ổn định, ra viện
- Khám định kỳ, làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học như
trước TIPS, nội soi thực quản dạ dày, siêu âm ổ bụng và shunt cửa –
chủ tại các thời điểm 1 tháng sau can thiệp, mỗi 3 tháng trong năm
đầu và mỗi 6 tháng từ năm thứ 2. Khám lại bất kỳ thời điểm nào khi
bệnh nhân xảy ra các biến cố hội chứng não gan và CMTH tái phát.
Tính điểm Child-Pugh và điểm MELD tại thời điểm kiểm tra. Ghi
thời điểm nếu bệnh nhân tử vong.
- Chụp mạch kiểm tra shunt khi siêu âm thấy hẹp > 50%
đường kính shunt cửa – chủ và/hoặc có giãn tĩnh mạch thực quản tái
phát từ độ III trên nội soi hoặc khi có CMTH tái phát.
- Sửa chữa shunt bằng nong bóng, đặt stent mới khi hẹp > 50%
đường kính shunt. Làm lại shunt ở vị trí mới khi không thể sửa chữa
được shunt.
- Thu thập các số liệu theo bệnh án mẫu.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả kỹ thuật
- Đánh giá các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: mô tả
các đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân xơ gan, số lần chảy máu
trước khi thực hiện kỹ thuật TIPS, các phương pháp đã áp dụng để
điều trị CMTH trước TIPS, một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
mức độ xơ gan theo thang điểm Chid-Pugh và điểm MELD trước
TIPS.
- Thống kê các biến chứng trong khi thực hiện kỹ thuật và
ngay sau thực hiện kỹ thuật TIPS: chảy máu trong ổ bụng, chảy máu
khoang màng phổi, tụ máu khu vực máng cảnh, chọc vào đường mật
trong gan, chảy máu bao gan.

- Mô tả các đặc điểm của shunt cửa – chủ sau TIPS: vị trí, kích


10

thước, có nút hay không nút các nhánh TM giãn (varices) trong khi thực
hiện kỹ thuật TIPS.
- Hiệu quả giảm ALTMC, chênh áp cửa - chủ: dựa trên sự thay
đổi áp lực tĩnh mạch cửa, chênh áp cửa - chủ trước và sau TIPS
chúng tôi tính toán hiệu quả giảm áp lực TMC, giảm chênh áp cửa –
chủ của kỹ thuật TIPS. So sánh trước và sau khi thực hiện kỹ thuật
TIPS
- Hiệu quả trên nội soi tiêu hóa: dựa trên sự thay đổi mức độ giãn
TMTQ, TMDD trước và sau TIPS để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật
TIPS trên hình ảnh nội soi dạ dày, thực quản. So sánh trước và sau khi
thực hiện kỹ thuật TIPS.
- Hiệu quả kiểm soát chảy máu: tỉ lệ CMTH tái phát, thời điểm
CMTH tái phát, các đặc điểm liên qua đến CMTH tái phát (tuổi, số
lần CMTH trước TIPS, chênh áp cửa – chủ sau TIPS, điểm MELD
trước TIPS, mức độ xơ gan trước TIPS, có hay không nút varices
trong khi thực hiện kỹ thuật TIPS, hẹp tắc shunt sau TIPS)
- Hội chứng não gan: thời điểm xuất hiện, tỉ lệ mắc, mức độ, tỉ
lệ tử vong do hội chứng não gan, các phương pháp điều trị hội chứng
não gan, các đặc điểm liên quan đến hội chứng não gan sau TIPS
(NH3 huyết tương trước và sau TIPS, tuổi, chênh áp cửa – chủ sau
TIPS, điểm MELD trước TIPS, mức độ xơ gan theo thang điểm
Child – Pugh)
- Hẹp, tắc shunt: xác định tỉ lệ tắc cấp tính stent trong 30 ngày
đầu sau TIPS dựa vào siêu âm doppler. Theo dõi lâu dài, xác định tỉ
lệ hẹp, tắc shunt chung và tỉ lệ hẹp, tắc tại thời điểm 6 tháng, 12

tháng và 24 tháng, các phương pháp điều trị hẹp, tắc shunt và các
yếu tố liên quan đến hẹp, tắc shunt.
- Tỉ lệ tử vong: tỉ lệ tử vong chung, xác suất sống còn sau 6


11

tháng, 12 tháng và 24 tháng. Các yếu tố liên quan và tiên lượng tử
vong. Giá trị tiên lượng tử vong của điểm MELD.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự
trợ giúp của phần mềm SPSS 20.0 for Windows

Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu


12

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
- Theo dõi 65 bệnh nhân (58 nam), Child-Pugh C 6/65 bệnh nhân
(9,2%), điểm MELD trung bình 12,03 ± 3,08. Thời gian theo dõi từ 6
tháng đến 45 tháng, trung bình 25,7 ± 9,6 tháng, số lần CMTH trước
TIPS 1 - 20 lần (5,3 ± 2,9 lần).
- Chỉ định TIPS cấp cứu cho 7/65 bênh nhân (10,8%)
3.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS
3.2.1. Tỉ lệ thành công kỹ thuật
Bảng 3.9. Tỉ lệ thành công kỹ thuật
Đặc điểm

Số bệnh nhân (n)

Tỉ lệ %

Thành công

64

98,5

Thất bại

1

1,5

Nhận xét: Tỉ lệ thành công kỹ thuật 64/65 bệnh nhân (98,5%).
Chỉ có 1 trường hợp thất bại do tai biến chọc vào động mạch dưới đòn
phải gây chảy máu khoang màng phổi phải nên phải dừng kỹ thuật.

Hình 3.1. Kỹ thuật TIPS thành công
3.2.2. Hiệu quả
giảm ALTMC và chênh áp cửa -chủ


13

Bảng 3.12. Hiệu quả trên huyết động hệ tĩnh mạch cửa
Đặc điểm huyết động

Trước TIPS Sau TIPS
p
Dao động
22 - 50
14 - 40
Áp lực TM cửa
(mmHg)
Trung bình 32,6  5,7 22,7  5,7 < 0,05
Chênh áp cửa chủ
(mmHg)

Dao động

Trung bình
Dao động
Trung bình
Giảm chênh áp cửa -chủ Dao động
(mmHg)
Trung bình
Giảm áp TMC
(mmHg)

12 - 39

1 - 15

20,0  4,9 5,3  3,5 < 0,01
2 – 30
9,9  4,0
5 – 37

14,6  5,0

Nhận xét: Áp lực tĩnh mạch cửa giảm từ 32,65,7 mmHg
giảm xuống còn 22,75,7 mmHg. Chênh áp cửa chủ giảm từ 20,0 
4,9mmHg xuống còn 5,33,5 mmHg
3.2.3. Hiệu quả trên nội soi tiêu hóa sau TIPS
Bảng 3.13. Hiệu quả của TIPS trên nội soi dạ dày, thực quản
Trước TIPS
(n = 65)

Sau TIPS
(n = 62)

Không giãn

8 (12,3%)

45 (72,6%)

Độ I

3 (4,6%)

8 (12,9%)

Độ II
Độ III
Đang chảy máu
Không giãn
Có giãn

Đang chảy máu

9 (13,8%)
39 (60,0%)
5 (7,7%)
34 (52,3%)
23 (35,4%)
7 (10,8%)

9 (14,5%)
0 (0%)
0 (0%)
54 (87,1%)
8 (12,9%)
0 (0%)

Đặc điểm

TMTQ

TMDD

p

< 0,05

< 0,05

Nhận xét: Các bệnh nhân đều hết hoặc giảm độ giãn TMTQ,
TMDD sau TIPS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Có 8 bệnh nhân vẫn

còn giãn TMDD độ II sau TIPS (12,9 %) với các mức độ khác nhau.
Không có bệnh nhân nào còn CMTH tiếp diễn sau TIPS.


14

3.2.4. Hiệu quả kiểm soát chảy máu tiêu hóa tái phát
Bảng 3.14. Tỉ lệ chảy máu
Đặc điểm

Số BN

Tỷ lệ %

Có chảy máu tái phát

16

25

Không chảy máu tái phát

48

75

Tổng

64

100

Nhận xét: Tỉ lệ chảy máu tiêu hóa tái phát 16/48 bênh nhân
(25%) trong suốt thời gian nghiên cứu.
3.3. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS

3.3.1. Các tai biến trong kỹ thuật
Bảng 3.19. Các tai biến trong kỹ thuật TIPS
Tai biến kỹ thuật

Số bệnh nhân
(n)

Tỉ lệ %

Tử vong liên quan đến kỹ thuật

0

0

Chảy máu trong ổ bụng

1

1,5

Chảy máu khoang màng phổi

1

1,5

Máu tụ máng cảnh

7

10,8

Chọc vào đường mật tron gan

6

9,2

Chảy máu bao gan

25

38,5

Nhận xét: Chỉ có 1 trường hợp tai biến nặng chảy máu trong ổ
bụng (1,5%) do rách TMC khi đặt stent. 1 trường hợp chảy máu
khoang màng phổi (1,5%) phải dừng kỹ thuật. Các biến chứng khác
chủ yếu là chảy máu trong bao gan (38,5%), chọc vào đường mật
trong gan (9,2%) đều diễn biến nhẹ, tự ổn định.


15

3.3.2. Các biến chứng chính của kỹ thuật TIPS
3.3.2.1. Hội chứng não gan
Bảng 3.20. Tỉ lệ mắc hội chứng não gan
Đặc điểm

Số bệnh nhân (n)

Tỉ lệ %

Có hội chứng não gan

23

35,9

Không có hội chứng não gan

41

64,1

N
Biểu đồ 3.6. Liên quan của hội chứng não gan
và chênh áp cửa – chủ sau TIPS

hận
xét:

Tỉ lệ mắc hội chứng não gan là 23/64 bệnh nhân (35,9%), chủ yếu
gặp ở những tháng thứ 1 và thứ 2 sau TIPS, có liên quan đến chênh

áp cửa – chủ sau TIPS.
3.3.3.2. Hẹp và tắc shunt cửa – chủ sau TIPS
Bảng 3.25. Tỉ lệ huyết khối, hẹp, tắc shunt
Đặc điểm

Số bệnh nhân (n)

Tỉ lệ %

Tắc shunt cấp tính do huyết khối

2

3,1

Hẹp shunt

17

27,6

Tắc shunt muộn

5

7,8

Tổng

24

37,5


16

Nhận xét: Có 2 bệnh nhân (3,1%) huyết khối cấp tính gây tắc
stent. Tỉ lệ hẹp shunt 17/64 bệnh nhân (27,6%) và tắc shunt muộn là
5 BN (7,8%). Tổng tỉ lệ hẹp, tắc shunt là 37,5%.
3.4. SỐNG CÒN SAU TIPS
3.4.1. Tỉ lệ tử vong
Bảng 3.29. Tỉ lệ tử vong sau TIPS
Thời gian

Số BN (n = 64)
n

Tỉ lệ %

< 30 ngày

3

4,7

2- 3 tháng

1

1,6

4 – 6 tháng

1

1,6

7– 12 tháng

4

6,3

13 – 18 tháng

2

3,1

19 - 24 tháng

1

1,6

> 24 tháng

1

1,6

Tổng

13

20,3

Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sống còn sau TIPS theo thời gian
Nhận xét (bảng 3.29 và biểu đồ 3.9): Tử vong sau TIPS có
thể gặp trong suốt thời gian theo dõi, trong đó tử vong sớm trong 30


17

ngày đầu là 3/64 bệnh nhân (4,7%), tử vong nhiều nhất trong khoảng
6 - 12 tháng đầu sau TIPS. Tỉ lệ sống tại các thời điểm 3 tháng là
93,8%, 6 tháng là 92,2%, 12 tháng là 85,6%, 18 tháng là 81,7% và
24 tháng là 76,7%.
3.4.2. Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.30. Nguyên nhân tử vong sau TIPS (n = 13)
Nguyên nhân tử vong
sau TIPS
CMTH tái phát
Hội chứng não gan
Nhiễm khuẩn huyết
Suy gan nặng không hồi phục
Không rõ nguyên nhân
Tổng

Số bệnh nhân

(n)
4
2
2
4
1
13

Tỉ lệ %
30,8
15,4
15,4
30,8
7,7
100

Biểu đồ 3.11. Liên quan

Biểu đồ 3.12. Liên quan

sống còn sau TIPS với

sống còn sau TIPS với

điểm MELD trước TIPS

mức độ xơ gan theo
phân loại Child – Pugh

Nhận xét (bảng 3.31, biểu đồ 3.11 và biểu đồ 3.12): Các yếu

tố có liên quan đến tỉ lệ sống sau TIPS là điểm MELD trước TIPS và
mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh (p < 0,05). Các bệnh nhân


18

với điểm MELD trước TIPS ≥ 15 có nguy cơ tử vong cao hơn 1,5 lần
so với nhóm có điểm MELD trước TIPS < 15.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi đã tiến hành kỹ thuật TIPS cho 65 bệnh nhân xơ gan
có CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD điều trị bằng các biện pháp nội
khoa và nội soi kết quả hạn chế. Tỉ lệ nam/nữ ~ 8/1, chủ yếu gặp ở
lứa tuổi từ 31 - 50, là tuổi lao động. Mức độ xơ gan trong nghiên cứu
của chúng tôi chủ yếu là Child A và B, tỉ lệ Child C rất thấp (9,2%).
Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác, do TIPS là
kỹ thuật khó nên khi chúng tôi lựa chọn bệnh nhân không ưu tiên các
bệnh nhân Child C.
Phần lớn các bệnh nhân đều chảy máu tái phát nhiều lần, trung
bình 5,32,9 lần, các bệnh nhân hầu hết đều đã được điều trị bằng
các phương pháp khác như: thắt tĩnh mạch thực quản, phẫu thuật cắt
lách, phẫu thuật cầu nối cửa - chủ, tiêm xơ, ...
4.2. Hiệu quả kỹ thuật TIPS
4.2.1. Hiệu quả giảm áp lực TMC và giảm chênh áp cửa - chủ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ALTMC trước TIPS là 32,6 
5,7 mmHg giảm xuống 22,7  5,7 mmHg sau TIPS (p < 0,05). Chênh
áp cửa - chủ trước TIPS từ 20,0  4,9 mmHg giảm xuống còn 5,3  3,5
mmHg sau TIPS (p<0,01).

Nghiên cứu của Saugel B. (2012) cho thấy áp lực TMC giảm
từ 28,8 mmHg (23 – 33 mmHg) xuống còn 20,1 mmHg (p < 0,001).
Nghiên cứu của Angelo Luca chênh áp cửa - chủ trước TIPS dao
động từ 19,4 ± 1,1 mmHg đến 24 ± 0,9 mmHg; sau TIPS dao động
từ 7,7 ± 0,5 mmHg đến 12,8 ± 1,8 mmHg.


19

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự
như kết quả của các nghiên cứu trên. Nhìn chung, kỹ thuật TIPS có
hiệu quả giảm áp lực TMC và chênh áp cửa – chủ khá tốt. Phần lớn
các nghiên cứu đều cho kết quả chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 12
mmHg.
4.2.3. Hiệu quả trên nội soi dạ dày, thực quản
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trước TIPS có 38 bệnh nhân
(54,4%) giãn TMTQ độ III, 23 bệnh nhân (36,0%) giãn TMDD, 5
bệnh nhân (7,8%) đang CMTH từ búi giãn TMTQ và 7 bệnh nhân
(10,9%) đang CMTH từ búi giãn TMDD.
Tác giả Sang Woo Han (2000) nghiên cứu hiệu quả lâm sàng
của kỹ thuật TIPS trên 38 bệnh nhân cho thấy giãn TMTQ 15 bệnh
nhân (41,7%), giãn TMDD 19 bệnh nhân (52,8%) và giãn TM tá
tràng 2 bệnh nhân (5,6%). Nội soi trước và sau TIPS thấy giảm độ
giãn TMTQ, TMDD và TM tá tràng ở toàn bộ các bệnh nhân (p <
0,01).
Như vậy, kỹ thuật TIPS có hiệu quả giảm độ giãn TMTQ,
TMDD ngay tức thì ở hầu hết các bệnh nhân.
4.2.6. Hiệu quả kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD
Hiệu quả kiểm soát CMTH tái phát thể hiện cả ở trên 2 khía
cạnh là kiểm soát CMTH cấp tính ở các bệnh nhân cấp cứu và kiểm

soát CMTH tái phát ở các bệnh nhân can thiệp thường quy. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, 65 bệnh nhân được điều trị bằng phương
pháp TIPS, trong đó 7 bệnh nhân được chỉ định TIPS cấp cứu, 58
bệnh nhân được chỉ định TIPS thường quy. Kỹ thuật TIPS đã làm
ngừng CMTH tức thì ở cả 7 bệnh nhân cấp cứu.
Tỉ lệ chảy máu tái phát là trong nghiên cứu là 25% sau 25,7 
9,6 tháng theo dõi. Trong đó 2 trường hợp chảy máu tái phát sớm


20

(3,1%). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác
như nghiên cứu của J.Rösch tỉ lệ chảy máu tái phát sau TIPS 2 năm
là 20,7%, của Pieter C.J.ter Borg tỉ lệ chảy máu tái phát sau 1 - 5
năm là 21% - 27%, của Hyung Ki Kim tỉ lệ CMTH tái phát là 21,1%.
Như vậy, TIPS là một phương pháp có hiệu quả tốt dự phòng chảy
máu tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.
Tỉ lệ chảy máu tiêu hóa tái phát sau TIPS liên quan có ý nghĩa
thống kê với tỉ lệ hẹp, tắc shunt sau TIPS và chênh áp cửa chủ sau
TIPS (p<0,05). Vì thế, để kiểm soát tốt hơn vấn đề chảy máu tiêu
hóa tái phát, cần phải kiểm tra định kỳ để phát hiện hẹp, tắc shunt và
có biện pháp phù hợp.
4.3. Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật TIPS
4.3.1. Tai biến trong thực hiện kỹ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có tử vong liên quan
trực tiếp đến kỹ thuật, 2 bệnh nhân tai biến nặng (3,1%), trong đó 1
bệnh nhân chảy máu khoang màng phổi do chọc kim vào động mạch
dưới đòn vào khoang màng phổi, chúng tôi đã phải dừng kỹ thuật; 1
bệnh nhân bị chảy máu trong ổ bụng do rách TM cửa tại vị trị đặt
stent. Chúng tôi đã phải sử dụng coverstent để phủ vào vị trí rách,

tuy nhiên không đạt được hiệu quả, bệnh nhân được phẫu thuật mở
để cầm máu. Còn lại các biến chứng khác như chảy máu trong bao
gan, chọc vào đường mật trong gan, máu tụ máng cảnh đều diễn biến
nhẹ, tự ổn định.
Nghiên cứu của Hyung Ki Kim và CS (2014) cho kết quả
các tai biến liên quan đến kỹ thuật chỉ gặp ở 9 bệnh nhân (3,9%).
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ tai biến của kỹ
thuật TIPS là khá thấp, nghiên cứu của Gazzera (2012) cho thấy các
tai biến chính gặp ở tổng số 8/82 bệnh nhân, trong đó chảy máu trong


21

ổ bụng gặp ở 3 bệnh nhân (3,7%). Đây là một tỉ lệ không quá cao đối
với một kỹ thuật can thiệp khó và đặc biệt, tỉ lệ gặp tai biến nặng rất
thấp.
4.3.2. Hội chứng não gan sau can thiệp
Hội chứng não gan là một biến chứng thường gặp sau TIPS. So
với các phương pháp điều trị khác như các phương pháp điều trị
bằng nội soi, điều trị nội khoa, TIPS có hiệu quả tốt hơn trong kiểm
soát CMTH nhưng hội chứng não gan lại cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hội chứng não gan là 23/64
bệnh nhân (35,9%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các
nghiên cứu khác trên thế giới, như nghiên cứu của Peter Popovic và
CS (2013), tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS là 42,8%. Nghiên cứu
của Riggio Oliviero (2005), tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS là 33%.
4.3.3. Hẹp và tắc shunt sau TIPS
Hẹp, tắc shunt sau TIPS là biến chứng chính, có tỉ lệ gặp khá
cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 24/64 (37,5%)
bệnh nhân hẹp, tắc shunt trong đó 2 bệnh nhân tắc shunt do huyết

khối cấp tính (3,1%), 17 bệnh nhân (27,6%) hẹp shunt, 5 bệnh nhân
(7,8%) tắc shunt muộn. Tỉ lệ shunt còn lưu thông tính theo phương
pháp Kaplan-Meier sau 6 tháng là 81,7%, sau 12 tháng là 68,7%, sau
18 tháng là 59,4% và sau 24 tháng là 56,3%.
4.3.4. Sống còn sau TIPS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sống còn sau 3 tháng là
93,8 %, 6 tháng là 92,2%, 12 tháng là 85,6%, 18 tháng là 81,7% và
sau 24 tháng là 76,7%. Tỉ lệ tử vong toàn bộ sau thời gian theo dõi
20,3%, trong đó tử vong sớm trong 30 ngày đầu là 4,7%. Nguyên
nhân tử vong cao nhất vẫn là CMTH tái phát 4/13 bệnh nhân (30,8%)


22

và suy chức năng gan không hồi phục 4/13 bệnh nhân (30,8%). Tỉ lệ
tử vong sau TIPS có liên quan đến điểm MELD và mức độ xơ gan
trước TIPS theo phân loại Chlid-Pugh.