khảo sát các chủng vi nấm phân lập từ máu bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Võ Thị Ngọc Tâm

KHẢO SÁT CÁC CHỦNG VI NẤM
PHÂN LẬP TỪ MÁU BỆNH NHÂN SỬ
DỤNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Võ Thị Ngọc Tâm

KHẢO SÁT CÁC CHỦNG VI NẤM
PHÂN LẬP TỪ MÁU BỆNH NHÂN SỬ
DỤNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Chuyên ngành: Vi sinh vật
Mã số: 60 42 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. TRẦN PHỦ MẠNH SIÊU

Thành phố Hồ Chí Minh - 2011


-1-

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ - Bác sĩ Trần Phủ Mạnh Siêu,
người đã tận tình chỉ dẫn tôi trong suốt quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành
luận văn.Thầy đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực
hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các Thầy cô trong khoa Sinh Trường Đại Học
Sư Phạm Thành Phố Hồ Chí Minh, Cử nhân sinh học Nguyễn Thị Quỳnh Nga cùng
toàn thể các anh chị kỹ thuật viên khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới đã
giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi tro ng thời gian thực hiện luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Phòng Khoa học Công nghệ -Sau đại học
Trường Đại Học Sư Phạm Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi để
luận văn hoàn thành đúng tiến độ.


-2-

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... 1
T
0

T
0

MỤC LỤC ............................................................................................................... 2

T
0

T
0

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................... 5
T
0

T
0

LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... 6
T
0

T
0

MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 7
T
0

T
0

Chương 1. TỔNG QUAN VỀ VI NẤM ............................................................... 9
T
0

T
0

1.1. Gi ới thi ệu về hì nh dạng và đặc đi ểm si nh học ............................................................... 9
T
0

T
0

1.1.1. Hì nh dạng .................................................................................................................. 9
T
0

T
0

1.1.2. Đặc tí nh nuôi cấy của vi nấm .................................................................................. 9
T
0

T
0

1.1.3. Si nh sản.................................................................................................................. 10
T
0

T

0

1.2. Vi nấm gây bệnh ............................................................................................................ 10
T
0

T
0

1.2.1. Vi nấm ngoài da ..................................................................................................... 10
T
0

T
0

1.2.2. Vi nấm ngoại bi ên.................................................................................................. 10
T
0

T
0

1.2.3. Vi nấm nội tạng ...................................................................................................... 10
T
0

T
0

1.3. Gi ới thi ệu vi nấm cơ hội ................................................................................................ 11
T
0

T
0

1.3.1. Vi nấm cơ hội ......................................................................................................... 11
T
0

T
0

1.3.2. Các yếu tố tạo nên suy gi ảm mi ễn dị ch mắc phải không do ............ 11
T
0

T
0

HIV/AIDS .......................................................................................................................... 11
T
0

T
0

1.3.2. Các chủng vi nấm cơ hội thường gặp ................................................................... 11
T

0

T
0

1.4. Đặc đi ểm các l oại thuốc đi ều trị bệnh nấm hi ện nay [67] .......................................... 20
T
0

T
0

1.4.1. Amphotericin B (Fungizone) ................................................................................... 20
T
0

T
0

1.4.2. Ketoconazole (Nizoral) .......................................................................................... 20
T
0

T
0

1.4.3. Nystatin ................................................................................................................... 20
T
0

T
0

1.4.4. Fluconazole.............................................................................................................. 21
T
0

T
0

1.4.5. Fluorocytosine ......................................................................................................... 21
T
0

T
0

1.4.6. Clotrimazole ............................................................................................................ 21
T
0

T
0


-31.5. Các bệnh l ý cần đi ều trị với thuốc ức chế mi ễn dị ch [68], [69]. ................................ 21
T
0

T

0

1.5.1. Các bệnh lý cần điều trị với thuốc ức chế miễn dịch........................................... 21
T
0

T
0

1.5.2. Thuốc ức chế miễn dịc ............................................................................................ 21
T
0

T
0

1.6. Tì nh hì nh nghi ên cứu các bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế mi ễn dị ch ..................... 23
T
0

T
0

1.6.1.Trên thế giới............................................................................................................. 23
T
0

T
0

1.6.2. Tại Vi ệt Nam .......................................................................................................... 27
T
0

T
0

CHƯƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 28
T
0

T
0

2. 1. Vật l i ệu nghi ên cứu ...................................................................................................... 28
T
0

T
0

2.1.1. Đối tượng nghi ên cứu ............................................................................................. 28
T
0

T
0

2.1.2. Hóa chất .................................................................................................................. 28
T

0

T
0

2.1.3. Dụng cụ ................................................................................................................... 28
T
0

T
0

2.1.4. Thiết bị .................................................................................................................... 29
T
0

T
0

2.1.5. Các môi trường sử dụng ........................................................................................ 29
T
0

T
0

2.2. Phương pháp nghi ên cứu ............................................................................................... 30
T
0

T
0

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................ 30
T
0

T
0

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy toàn bộ số ca ................................................................. 30
T
0

T
0

2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................................................. 30
T
0

T
0

2. 3. Các kĩ thuật dùng trong nghi ên cứu ........................................................................... 30
T
0

T
0

2.3.1. Cấy máu .................................................................................................................. 30
T
0

T
0

2.3.2. Kỹ thuật nhuộm Gram .......................................................................................... 31
T
0

T
0

2.3.3. Kỹ thuật cấy phân l ập các vi nấm trên môi trường Sabouraud (MT1) ............ 32
T
0

T
0

2.3.4. Kỹ thuật soi khúm nấm sau khi cấy bằng l actophenol cotton bl ue
(LPCB) .............................................................................................................................. 32
T
0

T
0

2.3.7. Phương pháp bảo quản các chủng vi nấm .......................................................... 38
T
0

T
0

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ......................................................... 40
T
0

T
0

3.1. Kết quả thu được ............................................................................................................ 40
T
0

T
0

3.1.1. Tỷ l ệ cấy dương tí nh .............................................................................................. 40
T
0

T
0

3.1.2. Đặc đi ểm cỡ mẫu .................................................................................................... 40
T

0

T
0

3.1.3. Tỷ l ệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................................ 40
T
0

T
0


-43.1.4. Tỷ l ệ chẩn đoán theo từng l oại bệnh l ý ................................................................ 41
T
0

0T

3.1.5. Tỷ l ệ vi nấm phân l ập được ................................................................................... 41
T
0

T
0

3.1.6. Tỷ l ệ chẩn đoán theo tác nhân gây bệnh ............................................................. 42
T
0

T
0

3.1.7. Kháng nấm đồ của Candida tropicalis .................................................................. 42
T
0

T
0

3.1.8. Kháng nấm đồ của Candida albicans .................................................................... 42
T
0

T
0

3.1.9. Kháng nấm đồ của Candida utilis ....................................................................... 43
T
0

T
0

3.1.10. Kháng nấm đồ của Trichosporam asahii ......................................................... 43
T
0

T
0

3.1.11. Tỷ l ệ vi khuẩn trên tổng số mẫu VK dương tí nh ............................................... 43
T
0

T
0

3.2. Bàn l uận.......................................................................................................................... 44
T
0

T
0

3.2.1. Tỷ l ệ cấy dương tí nh .............................................................................................. 44
T
0

T
0

3.2.2. Về đặc đi ểm cỡ mẫu............................................................................................... 45
T
0

T
0

3.2.3. Về tỷ l ệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi......................................................... 45

T
0

T
0

3.2.4. Về tỷ l ệ vi nấm phân l ập được trên những mẫu cấy nấm dương tí nh ................ 46
T
0

T
0

3.2.5. Về tỷ l ệ chẩn đoán theo từng l oại bệnh l ý ........................................................... 50
T
0

0T

3.2.6. Tỷ l ệ chẩn đoán theo tác nhân gây bệnh............................................................... 51
T
0

T
0

3.2.7. Về độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm (MIC) .................................................... 52
T
0

T
0

KẾT LUẬN ........................................................................................................... 56
T
0

T
0

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 57
T
0

T
0

TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 58
T
0

T
0

PHỤ LỤC .............................................................................................................. 67
T
0

T
0

-5-

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AML

bệnh bạch cầu cấp dòng tủy

ALL

bệnh bạch cầu cấp dòng lympho CML
bệnh bạch cầu mãn dòng tủy CLL
bệnh bạch cầu mãn dòng lympho TC
tiểu cầu

MT

môi trường

MT1

môi trường Sabouraud MT 2
môi trường Chrom agar MT 3
bộ kit API 20C AUX

LPCB

thuốc nhuộm lactophenol cotton blue

NXB

nhà xuất bản

5-FC

5-Fluocytosine FCA
Fluconazole NYS
Nystatin

AB

Amphotericin B KET
Ketoconazole CTR
Clotrimazole


-6-

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu trên là do tôi thu thập và xử
lý trong thời gian làm luận văn.

Ký tên

Võ Thị Ngọc Tâm

-7-

MỞ ĐẦU
Nhiễm trùng máu do vi nấm gây ra ngày càng trở nên quan trọng kèm theo
thời gian nằm viện kéo dài và tỷ lệ tử vong cao.Trong 20 năm qua có sự gia tăng
mức độ nặng của bệnh ở những bệnh nhân nhập viện, do sử dụng rộng rãi các xét
nghiệm và thiết bị y tế xâm lấn, do các tác nhân kháng khuẩn phổ rộng. Hơn nữa, sự
tiến bộ trong kỹ thuật y tế hiện nay, bệnh nhân ung thư được điều trị tích cực hơn
với tác nhân hóa trị liệu mạnh và cấy ghép, dẫn đến giảm bạch cầu trung tính nhiều
hơn, gây tổn thương niêm mạc. Những bệnh nhân này cũng được điều trị bằng phác
đồ kháng sinh thường xuyên hơn và kéo dài, có xu hướng ngăn chặn các vi khuẩn
thường trú. Tất cả các yếu tố trên dẫn đến gia tăng tỷ lệ nhiễm nấm bệnh viện, làm
gia tăng đáng kể các bệnh nhiễm vi nấm xâm lấn gây ra bởi các vi nấm cơ hội như :
Candida spp, Cryptococcus neoformans, Aspergillus s pp, Penicillium marneffei...
Tại Bệnh viện Truyền máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh nhân
bị các bệnh về máu được chỉ định điều trị bằng các loại thuốc khác nhau, trong đó
có thuốc ức chế miễn dịch. Phần lớn các bệnh nhân thường bị sốt cao, không đáp
ứng với các kháng sinh nhưng không tìm ra được nguyên nhân gây bệnh. Vì vậy
cần phải tiến hành cấy máu để xác định chính xác tác nhân gây bệnh để có hướng
chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Hiện nay, vẫn chưa có một nghiên cứu tổng thể về tỷ lệ nhiễm vi nấm của các
bệnh nhân này tại Việt Nam. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu ban đầu về các
loại bệnh nhiễm vi nấm cơ hội, các tác nhân gây bệnh hay gặp trên các bệnh nhân
suy giảm miễn dịch mắc phải do sử dụng thuốc điều trị bệnh lý huyết học. Qua đó
sẽ có thông tin bổ ích cho cán bộ xét nghiệm để áp dụng kỹ thuật xử lý thích hợp
đồng thời giúp các bác sĩ lâm sàng cho chỉ định điều trị kịp thời. Từ đó giảm thiểu
khả năng bỏ sót bệnh, giúp phát hiện sớm và điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân.
Mục ti êu đề tài
Xác định các chủng vi nấm gây bệnh trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch
không phải HIV/AIDS và xác định độ nhạy của các loại vi nấm phân lập được với

các thuốc kháng nấm hiện hành.


-8-

Nhi ệm vụ của đề tài
- Phân lập và định danh các chủng vi nấm trên bệnh phẩm cấy máu.
- Thực hiện kháng nấm đồ đối với các chủng vi nấm phân lập được .
Đối tượng
Các mẫu máu của bệnh nhân từ Bệnh viện Truyền máu huyết học.
Thời gi an, đị a đi ểm, phạm vi nghi ên cứu
- Thời gi an: Từ tháng 11- 2010 đến tháng 10 – 2011.
- Đị a đi ểm: Phòng xét nghiệm vi nấm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố
Hồ Chí Minh.
- Phạm vi nghi ên cứu: Bệnh phẩm cấy máu của các bệnh nhân từ Bệnh viện
Truyền máu huyết học.


-9-

Chương 1. TỔNG QUAN VỀ VI NẤM
1.1. Gi ới thi ệu về hì nh dạng và đặc đi ểm si nh học
Là những vi sinh vật có vách tế bào và nhân điển hình, chia làm hai nhóm vi
nấm sợi tơ (moulds) và vi nấm hạt men (yeasts) [2], [4].

1.1.1. Hì nh dạng
Vi nấm hạt men: là những tế bào nhỏ, hình cầu hay trái xoan, đường kính vào
khoảng 5µm đến 10µm. Khi cấy trên môi trường thí nghiệm, nấm hạt men sẽ tạo
nên những khúm phẳng, tròn, có thể có màu sắc, có thể bóng hoặc đục mờ và nhỏ
hơn khúm của vi nấm sợi tơ .

Vi nấm sợi tơ: là những sợi tơ nhỏ, dài, mảnh, đường kính 5µm đến 10µm.
Bên trong sợi tơ là nguyên sinh chất và nhân, có thể có hoặc không có vách ngăn
[4], [6].

1.1.2. Đặc tí nh nuôi cấy của vi nấm
1.1.2.1. Dinh dưỡng
Các vi nấm rất dễ nuôi cấy. Để có thể mọc được, các vi nấm cần: một nguồn
hydrat carbon, một nguồn đạm hữu cơ hoặc vô cơ (nitrat, ammonium…), một ít
muối khoáng: P, K, Mn, Ca, S…,nước.
1.1.2.2. Nhiệt độ ủ
Đối với vi nấm hoại sinh, ủ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm (20 -25 o C). Nhiệt độ ủ
của vi nấm kí sinh là 20-25 o C hoặc ở 35-37 o C.
1.1.2.3. Tốc độ mọc
Vi nấm thường mọc chậm hơn vi khuẩn, nhanh nhất là vi nấm hạt men mất 2448 giờ.
Các vi nấm hoại sinh thường mọc nhanh hơn vi nấm sinh bệnh[4].
1.1.2.4. Hiện tượng biến hình (pleomorphism)
Các vi nấm gây bệnh khi để lâu hoặc khi cấy chuyển nhiều lần, khúm chỉ còn
là một đám sợi tơ màu trắng, các bào tử biến mất nên không còn đủ yếu tố để định
danh . Ví dụ: trường hợp của Epidermophyton floccosum, Microsporum canis ...[4].


- 10 -

1.1.2.5. Hiện tượng nhị độ ( hiện tượng lưỡng hình)
Một số vi nấm gây bệnh khi cấy lên môi trường giàu chất dinh dưỡng, ủ ở
37 oC hoặc khi ở cơ thể ký chủ, vi nấm có dạng hạt men. Khi cấy lên môi trường
nghèo chất dinh dưỡng, ủ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm hoặc khi ở ngoại cảnh vi
nấm có dạng sợi tơ. Ví dụ: trường hợp Histoplasma capsulatum, Sporothrix
schenchii, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides braziliensis...[4].

1.1.3. Si nh sản
Sinh sản bằng nẩy chồi: đặc trưng cho nấm men.
Sinh sản bằng bào tử vô tính hoặc hữu tính: đặc trưng cho nấm sợi [4].

1.2. Vi nấm gây bệnh
Được chia thành 3 nhóm

1.2.1. Vi nấm ngoài da
Là vi nấm sợi tơ gồm các sợi tơ nấm có vách ngăn, phần lớn sinh bào tử đính
nhỏ (microconidia) và bào tử đính lớn (macroconidia), có nhiều hình dạng khác
nhau.

1.2.2. Vi nấm ngoại bi ên
Gây các bệnh ở các lớp ngoài cùng của da, lông như Malassazia audouinii gây
lang ben , Cladosporium werneckii nấm đen lòng bàn tay và Trichosporon beigelii
gây bệnh trứng tóc trắng.
Ít gây hại cho các mô nên được coi là không có tính tàn phá.

1.2.3. Vi nấm nội tạng
Bệnh vi nấm nội tạng bao gồm những bệnh không phải do vi nấm ngoài da,
không phải bệnh vi nấm ngoại biên. Mầm bệnh có thể khu trú, có thể xâm nhập sâu,
phát tán ra toàn thân.
Bệnh do các loài vi nấm hạt men gây ra như Cryptococcus spp, Candida spp
Bệnh do vi nấm sợi tơ gây ra như Aspergillus spp, Penicillium Marneffei,
Rhinosporidium…[8].


- 11 -

1.3. Gi ới thi ệu vi nấm cơ hội

1.3.1. Vi nấm cơ hội
Là những loài nấm trong điều kiện bình thường không gây bệnh. Chúng chỉ
gây bệnh ở những người có hệ miễn dịch yếu như trẻ sơ sinh, người già, người bị
bệnh ung thư, phụ nữ có thai, bệnh nhân sau phẫu thuật…hay tình trạng suy giảm
miễn dịch mắc phải như bệnh nhân HIV/AIDS [4].

1.3.2. Các yếu tố tạo nên suy gi ảm mi ễn dị ch mắc phải không do

HIV/AIDS
1.3.1.1. Yếu tố trong cơ thể
Về sinh lý (độ tuổi): người già, trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai .
Về bệnh lý:
- Suy dinh dưỡng, sinh thiếu tháng .
- Rối loạn chức năng chuyển hóa như tiểu đường.
- Các bệnh lý làm suy giảm miễn dịch như bệnh ung thư, bệnh bạch cầu cấp
hoặc mãn, bệnh nhiễm HIV…
- Dị tật bẩm sinh về gen .
1.3.1.2. Các yếu tố ngoài cơ thể
Các tổn thương về da.
Các loại thuốc ức chế miễn dịch như Corticoide, cyclophosphamide…, thuốc
kháng sinh ...
Các hình thức can thiệp y khoa khác như truyền dịch , đặt ống thông, giải
phẩu...[4].

1.3.2. Các chủng vi nấm cơ hội thường gặp
1.3.2.1. Candida spp
a. Hình thể
Các tế bào hạt men hình cầu, đường kính 3 -5 µm.
Sinh sản vô tính bằng cách nảy chồi. Trong những điều kiện nhất định, chúng

sẽ tạo ra sợi tơ nấm giả. Sợi tơ nấm không màu sắc, có nhiều vách ngăn rộng từ 3 -5
µm, đôi khi chỉ thấy sợi tơ mà không thấy tế bào hạt men.


- 12 -

Khi nuôi cấy trên thạch Sabouraud tạo thành khuẩn lạc hạt men, đường kính từ
1-3 mm, trắng, đục mờ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm và 35 o C.
Bệnh do vi nấm Candida spp có thể là bệnh ngoài da, có thể là bệnh kinh niên
ở móng, bệnh ở miệng, họng, âm đạo hay bệnh nội tạng thường gây tỷ lệ tử vong
cao khi vào phổi, tim hay cơ quan khác.
Tác nhân gây bệnh Candida spp quan trọng nhất là Candida albicans. Các loại
Candida spp khác cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm hơn[8], [9].

Hình 1.1. Khuẩn lạc Candida spp phân lập được từ
máu trên môi trường Sabouraud.

Hình 1.2. Candida spp với dạng hạt men và sợi tơ nấm
giả (x100)


- 13 -

b. Dịch tễ học
Chủng vi nấm Candida albicans và một số loài Candida spp khác là các loại
nấm sống hoại sinh trên cơ thể người. Bệnh nấm Candida spp là bệnh phổ biến duy
nhất do loại nấm thường xuyên cư trú trên người gây ra.
Bệnh do Candida spp được coi là loại bệnh có nguồn gốc nội sinh. Tuy nhiên
một số dạng bệnh được xếp vào nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục. Một số
nấm Candida spp. thường lây nhiễm qua kim tiêm hoặc các dụng cụ y tế.

Bệnh nhân bị lao, ung thư, nhổ răng, phẫu thuật, đái tháo đường, nghiện thuốc,
có thai, đặt catheter, dùng kháng sinh kéo dài đặc biệt là điều trị bằng steroid, bệnh
nhân HIV/AIDS, giảm đáp ứng miễn dịch, rối loạn di truyền rất dễ mắc bệnh nấm
Candida spp [6].
c. Tỷ lệ nhiễm
Theo Chai YL và cộng sự, năm 2007, tại Singapore, khi nghiên cứu sự nổi
trội của vi nấm Candida tropicalis trong máu tại Đại học Singapore, trong 52 ca
nhiễm vi nấm, Candida tropicalis chiếm 36%, Candida albicans chiếm 29 %,
Candida parapsilosis chiếm 21% [20]. Theo Mokaddas EM và cộng sự, năm 2007,
tại Đại học Kuwait, Safat, Kuwait, khi nghiên cứu sự phân bố và khả năng kháng vi
nấm Candida phân lập từ máu của bệnh nhân ở Kuwait, phân tích 607 mẫu máu
phân lập trong 10 năm tại Kuwait, Candida albicans chiếm 39.5%, Candida
parapsilosis chiếm 30.6%, Candida tropicalis chiếm 12.4% [41]. Theo Saikat Basu
và cộng sự, năm 2011, tại Ấn độ, đặc điểm sinh học của Candida tropicalis phân
lập từ các bệnh nhân của khoa hồi sức cấp cứu, khi phân lập vi nấm trong máu,
Candida tropicalis chiếm 5/10 (50%), Candida albicans chiếm 3/10 (30%) ,
Candida glabrata chiếm 2/10 (20%) [52]. Theo Pagano L và cộng sự, năm 2006 tại
Rome - Ý trong nghiên cứu 2004 về dịch tể học nhiễm nấm ở bệnh nhân u ác tính
có bệnh lý huyết học, Candida spp chiếm 175/192 (91%), Trichosporon spp chiếm
7/192 (4%)[46].Theo Ray Hachem MD và cộng sự, năm 2008, tại Houston, Texas,
sự thay đổi dịch tể học của nhiễm Candida trong máu, trong 281 ca nhiễm Candida


- 14 -

spp từ các bệnh nhân bệnh huyết học ác tính, Candida albicans chiếm 38/281(14%),
Candida tropicalis chiếm 27/281(10%) [49].
1.3.2.2.Cryptococcus neoformans
a. Hình thể
Vi nấm có đường kính khoảng 20 µm. Phần bao khó nhuộm nên ta thấy một

lớp vỏ rộng, trong suốt (không ăn phẩm màu), bao quanh tế bào hạt men.
Sinh sản bằng cách nảy chồi.
Là vi nấm đơn độ có dạng hạt men khi ủ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm hay ở
35 o C.
Sau 2-3 ngày ủ tạo thành những khuẩn lạc nhỏ, nhẵn bóng, dạng hạt men, ngả
màu ngà.
Cryptococcus neoformans cho phản ứng urease dương, môi trường đổi màu
hồng ít giờ sau, còn Candida albicans thì cho phản ứng urease âm.
Gây bệnh ở một số cơ quan trong cơ thể như: màng não, máu, phổi, da, nguy
hiểm nhất là bệnh viêm màng não nấm [8], [9].
b. Dịch tễ học
Có nhiều loài nấm Cryptococcus neoformans nhưng chỉ có Cryptococcus
neoformans gây bệnh cho người.
Cryptococcus neoformans phát triển trong đất, đặc biệt là ở phân chim bồ câu.
Bệnh nấm Cryptococcus neoformans trước đây rất hiếm gặp. Cryptococcus spp xảy
ra ở bệnh nhân mắc AIDS, u lympho, bệnh bạch cầu… Bệnh viêm màng não do
nấm Cryptococcus neoformans là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân
HIV/AIDS [4], [9].
c. Tỷ lệ nhiễm
Theo Pagano L và cộng sự, năm 2006, nghiên cứu SEIFEM-2004 về dịch tể
học nhiễm nấm ở bệnh nhân u ác tính huyết học, Crypyococus spp chiếm 8/192 ,
trong bệnh AML, Crypyococus spp chiếm 5/8 (62.5%), trong bệnh ALL chiếm
2/8(25), trong non-Hodgkin´s lymphoma chiếm 1/8(12.5%) [46].


- 15 -

1.3.2.3. Trichosporon asahii
a. Hình thể
Trên môi trường Sabouraud, khuẩn lạc có màu trắng kem, xuất hiện nếp nhăn

sau 2-3 ngày. Dưới kính hiển vi, tế bào hình elip , hình trứng kéo dài.
Sinh trưởng bằng bào tử đốt.

Hình 1.3. Khuẩn lạc Trichosporon spp phân lập được từ máu trên
môi trường Chrom agar
b. Dịch tễ học
Sống hoại sinh trong ruột. Ở người khỏe mạnh có thể gây bệnh trứng tóc trắng
hoặc viêm da. Ở người suy giảm miễn dịch có thể gây bệnh toàn thân [4].
Nhiễm trùng phổ biến thường xuyên nhất liên quan đến bệnh bạch cầu, cấy
ghép nội tạng, đa u tủy, thiếu máu bất sản, lymphoma, các khối u rắn và AIDS.
c. Tỷ lệ nhiễm
Theo Watson KC và cộng sự, năm 1970, trong nghiên cứu áp xe não do

Trichosporon cutaneum đã mô tả tác nhân Trichosporon spp lần đầu tiên trong y
văn như một nguyên nhân gây bệnh xâm lấn [63]. Theo Tyler E Warkentien và
cộng sự, năm 2009 tại San Diego, trên các bệnh nhân nhiễm Trichosporon trong
máu, có khoảng 400 trường hợp nhiễm Trichosporon spp xâm lấn [61].


- 16 -

1.3.2.3.Penicillium marneffei
a. Hình thể
Sinh sản theo cách phân đôi.
Penicillium marneffei là vi nấm duy nhất trong loài Penicillium spp có tính nhị
độ. Nuôi cấy ở 35 oC chúng phát triển giống như dạng nấm men. Khuẩn lạc nấm
quan sát bằng mắt thường thấy có nếp gấp, không sinh sắc tố màu đỏ. Nuôi cấy ở
25 oC hay nhiệt độ phòng, chúng phát triển thành dạng mốc, sinh sắc tố đỏ trên môi
trường Sabouraud. Soi tươi sợi tơ nấm trong LPCB thấy dạng bào tử sắp xếp hình
bàn tay.

Bệnh do vi nấm Penicillium marneffei còn gọi là bệnh nấm Penicillinosis. Đây
là bệnh vi nấm lan toả. Người bệnh thường có những tổn thương ở nội tạng và ở da,
bệnh nhân sẽ tử vong nếu không điều trị kịp thời bằng thuốc kháng nấm[4].

Hình
1.4. Khuẩn lạc Penicillium marneffei trên môi trường
Dịch
tễ học
thạch Sabouraud (tiết sắc tố đỏ làm chuyển màu môi trường)
Các vùng dịch tễ của vi nấm này là Miến Điện, nam Trung Quốc, Mã Lai,
Indonesia, Thái Lan, Lào, Campuchia, Việt Nam. Tuy rằng tác nhân này có thể gặp
ở người không suy giảm miễn dịch nhưng việc nhiễm toàn thân thường xảy ra hơn ở
những người bị ức chế miễn dịch, đặc biệt là người bị nhiễm HIV/AIDS[4].


- 17 -

1.3.2.4.Histoplasma capsulatum
a. Hình thể
Trong sinh thiết mô, Histoplasma capsulatum là những tế bào hạt men nhỏ,
đường kính 2-4 µm nằm trong các đại thực bào. Tế bào chất co lại tạo thành một
khoảng trống giữa vách và tế bào chất, trông tựa như một “bao”.
Histoplasma capsulatum là một vi nấm nhị độ.
Trên thạch Sabouraud, sau 3-5 ngày ủ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, vi nấm bắt
đầu mọc thành những sợi tơ trắng mịn, nhô lên không khí; sau 1 -2 tuần, khúm có
đường kính 1 cm, mượt như nhung, màu trắng, hoặc vàng – nâu nhạt. Xem mảnh
khúm nấm dưới kính hiển vi sẽ thấy sợi tơ có vách ngăn và tiểu đính bào tử nhỏ,
tròn hay hình quả lê [8], [9].

Hình 1.5. Khuẩn lạc Histoplasma capsulatum nuôi cấy trên

thạch Sabouraud ở nhiệt độ 25 o C


- 18 -

Hình 1.6. Hình thể của Histoplasma capsulatum nuôi cấy ở
nhiệt độ 25 o C
b. Dịch tễ học
Bệnh vi nấm Histoplasma gặp ở khắp nơi, từ 45 o vĩ độ Bắc đến 30 o vĩ độ Nam.
Bệnh rất phổ biến ở thung lũng sông Mississippi, bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi
nhưng thường là trẻ nhỏ, nam nhiều hơn nữ. Ở châu Á, người ta đã gặp bệnh tại Ấn
Độ, Thái Lan, Việt Nam, Nhật Bản, Hong Kong, Indonesia và Philippines. Càng
ngày bệnh càng thấy nhiều hơn ở người AIDS.
Histoplasma capsulatum được tìm thấy trong đất có lẫn phân dơi, chim bồ câu,
gà con và có lẽ những động vật khác [4].
c. Tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng
Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM, từ năm 1994 đến nay chỉ có hai ca
nhiễm Histoplasma capsulatum.
Theo Nguyễn Thị Tố Như, năm 2008, tại Bệnh viện Chợ Rẫy, có 2 ca nhiễm
Histoplasma ở bệnh nhân có tiền căn lao phổi [7].
1.3.2.5. Aspergergillus spp
a. Hình thể
Là những sợi tơ có vách ngăn, rộng khoảng 4 -5 µm, nhiều nhánh, nhánh và sợi
tơ chính thường hợp thành một góc 45 0 . Một số có nhiều bào tử bao dày, có thể
rộng đến 10 µm.


- 19 -

Là nấm đơn độ, khi ủ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm hoặc 35 0 C sau 3-5 ngày sẽ

thấy rõ các khúm Aspergillus spp. Tùy theo loại, các khúm sẽ có màu sắc khác nhau
nhưng đều có vòng trắng viền quanh.
Có khoảng 100 loài Aspergillus, đa số sống hoại sinh trong không khí. Nhiều
loài có thể xâm nhập da, tai, mắt của người. Bệnh nội tạng thường do Aspergillus
fumigatus trong phổi của người [8],[9].

Hì nh 1.7. Hình thể của nấm Aspergillus fumigatus (x40)nuôi
cấy trong môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng .
b. Dịch tễ học
Các thể bệnh do Aspergillus spp xảy ra khắp nơi trên thế giới. Bệnh thường
làm cho bệnh nhân tử vong. Thể bệnh ít gặp ở ở người khỏe mạnh mà thường thấy ở
người bị suy nhược như người già, người đã mắc một bệnh nặng, nhất là những
người được điều trị lâu ngày bằng kháng sinh [4].
c. Tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng
Theo Kume H và cộng sự tại Khoa Bệnh học, trường Đại học Y Kitasato,
Sagamihara, Kanagawa, Nhật Bản năm 2006 khi nghiên cứu về dịch tể học của nấm
nội tạng ở bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu và loạn sản tủy , tỷ lệ nhiễm Aspegillus
spp chiếm 54.2%[35]. Theo Pagano L và cộng sự năm 2006, nghiên cứu SEIFEM2004 về dịch tể học nhiễm nấm ở bệnh nhân u ác tính huyết học, trong 346 ca


- 20 nhiễm nấm mốc Aspergillus spp chiếm 310/346 (90%), trong bệnh bạch cầu cấp

dòng tủy (AML), tỷ lệ nhiễm Aspergillus spp chiếm 239/346, trong bệnh bạch cầu
cấp dòng lympho (ALL) chiếm 51/346[46].

1.4. Đặc đi ểm các l oại thuốc đi ều trị bệnh nấm hi ện nay [67]
1.4.1. Amphotericin B (Fungizone)
Là thuốc diệt nấm thuộc nhóm polyen
Tác dụng:
+ làm thành tế bào nấm không dãn ra được

+ làm suy yếu chức năng của màng tế bào dẫn đến thoát các thành phần tế
bào có trọng lượng phần tử thấp ra khỏi tế bào, kết quả là tế bào nấm sẽ chết.
+ làm tăng hiệu quả của 5-fluorocytosin (5-FC) do làm tăng khả năng hấp
thụ của 5-FC qua màng tế bào nấm đã bị suy yếu.
Cách dùng: dùng đường tĩnh mạch và nội màng trong hầu hết trường hợp bệnh
nấm nội tạng.

1.4.2. Ketoconazole (Nizoral)
Là thuốc diệt nấm phổ rộng thuộc nhóm azol.
Tác dụng: ức chế quá trình sinh tổng hợp ergosterol, là thành phần cấu tạo
chính màng tế bào nấm. Thiếu ergosterol, màng tế bào sẽ bị suy yếu, giảm độ hoạt
hóa của enzyme liên quan tới màng tế bào và sự tổng hợp chất kitin (chất cần thiết
để sinh tổng hợp thành tế bào nấm).
Cách dùng: dùng tại chỗ hay đường uống, có tác dụng trong bệnh nấm bề mặt,
nấm da, bệnh nấm nội tạng.

1.4.3. Nystatin
Là loại thuốc kháng nấm nhóm polyen giống amphotericin B.
Tác dụng: cản trở quá trình tổng hợp ergosterol của màng tế bào nấm.
Cách dùng: điều trị tại chỗ, chỉ định các loài nấm Candida phát triển mạnh
trong hệ tiêu hóa, thực quản, ở da, bộ phận sinh dục. Không dùng cho điều trị nấm
nội tạng do: thuốc không tan trong nước, không hấp thụ vào mô tế bào, độ độc cao
khi dùng ngoài đường tiêu hóa.


- 21 -

1.4.4. Fluconazole
Là một loại thuốc kháng nấm phổ rộng mới hơn trong nhóm triazol.
Cách dùng: dạng viên uống và dạng dung dịch dùng đường tĩnh mạch. Rất

hiệu quả trong điều trị nấm men gây bệnh ở niêm mạc và nội tạng, đặc biệt đối với
tưa miệng, bệnh nấm Candida thực quản và bệnh viêm màng não do Cryptococcus
spp.

1.4.5. Fluorocytosine
Là chất kìm nấm, có thể thấm sâu vào tất cả các dịch lỏng trong cơ thể.
Tác dụng: 5-FC ngăn cản sinh tổng hợp acid nucleic, xâm nhập vào tế bào qua
phần nội bào, lấy từ trong tế bào khối chất AND tổng hợp để tạo thành ARN làm
ngăn cản việc tổng hợp protein.
Cách dùng: thường dùng kèm với amphotericin B đường tĩnh mạch để tăng tác
dụng trong việc điều trị viêm màng não do Cryptococcus spp.

1.4.6. Clotrimazole
Là thuốc thuộc nhóm azol, ức chế quá trình sinh tổng hợp ergosterol.
Tác dụng: kìm nấm ở nồng độ 10 µg/ml và diệt nấm ở nồng độ cao hơn.
Có hiệu quả với lớp nấm da (Dermatophytes), nấm men, nấm sợi, nấm gây bệnh thể
lưỡng tính và loài Trichomonas spp ở nồng độ rất cao.
Cách dùng: tại chỗ dưới dạng dung dịch 1% hoặc kem bôi.

1.5. Các bệnh l ý cần đi ều trị với thuốc ức chế mi ễn dị ch [68], [69].
1.5.1. Các bệnh lý cần điều trị với thuốc ức chế miễn dịch
Bệnh ung thư, ghép tạng, ghép thận, các bệnh tự miễn, ghép tạng, bệnh lupus
ban đỏ hệ thống, bệnh viêm bì cơ, viêm mao mạch (vasculitis), bệnh vảy nến nặng,
vảy nến thể mủ, viêm da cơ địa, viêm bì cơ, viêm da mủ, bệnh lichen da và niêm
mạc, bệnh thượng bì bọng nước bẩm sinh, rụng tóc thành mảng, xơ cứng bì thành
dải v.v…

1.5.2. Thuốc ức chế miễn dịch
Là các thuốc làm giảm hoạt động của hệ miễn dịch của cơ thể. Thuốc ức chế
miễn dịch được sử dụng sau phẫu thuật ghép cơ quan để tránh sự thải bỏ cơ quan

- 22 -

ghép, cũng dùng để ngăn sự tiến triển của bệnh tự miễn (hệ miễn dịch của cơ thể tấn
công vào chính mô của nó) khi các cách điều trị khác không hiệu quả. Tuy nhiên
thuốc không có khả năng phục hồi mô đã bị tổn thương.
Thuốc ức chế miễn dịch ức chế sản xuất và hoạt động của lympho bào, một
loại bạch cầu có vai trò quan trọng trong việc chống lại nhiễm trùng và loại bỏ các
tế bào bất thường tạo thành bướu ác tính.
Tuy nhiên, các loại thuốc này có rất nhiều tác dụng phụ. Khi chúng được chỉ
định trong các điều trị dài ngày rất dễ làm cho hệ miễn dịch suy yếu, tạo điều kiện
thuận lợi cho các vi sinh vật gây bệnh cơ hội phát triển.
1.5.3. Các l oại thuốc ức chế mi ễn dị
ch
1.5.3.1. Corticosteroids
Có nhiều loại Corticosteroid được tổng hợp như: Cortisone, Prednisolone ,
Methylprednisolone, Prednisone, Dexamethasone, Triamcinolone...
Tác dụng: có khả năng chống viêm rất mạnh, làm giảm số lượng và chức năng
một số loại tế bào như: bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, đại thực bào...
1.5.3.2. Azathioprine
Tác dụng: ức chế các enzyme tham gia tổng hợp purine do đó làm giảm tổng
hợp DNA, RNA. Tác dụng này thấy rõ ở các tế bào bạch cầu đang trong giai đoạn
phân chia.
1.5.3.3. Mycophenolate mofetil
Tác dụng: ức chế bạch cầu lypho phân bào và biệt hoá do đó ức chế hình thành
kháng thể, dẫn tới tác dụng ức chế miễn dịch. Ức chế sự di chuyển và gắn kết của
bạch cầu với tế bào nội mô. Thuốc này thường được dùng kết hợp với Cyclosporine
hoặc Prednisolone trong các trường hợp ghép thận.
1.5.3.4. Cyclosporine

Tác dụng ức chế các tế bào lympho T trong quá trình kích hoạt đáp ứng miễn
dịch của cơ thể thông qua cơ chế ức chế calcineurin.
1.5.3.5. Methotrexate
Được sử dụng từ năm 1948, cho đến nay vẫn là một trong các thuốc thông
dụng trong điều trị các bệnh ung thư.
Tác dụng: ức chế chức năng bạch cầu, ức chế phân bào và ức chế các tế bào
viêm. Ngoài ra còn có tác dụng ức chế hoá ứng động của bạch cầu trung tính và


bạch cầu đơn nhân.

- 23 -

1.3.5.6. Hydroxyurea
Tác dụng ức chế tổng hợp DNA bằng cách ức chế men ribonucleotide
diphosphate reductase. Do vậy thuốc tác động mạnh lên các tế bào có khả năng
phân bào mạnh và đang trong giai đoạn phân bào.

1.6. Tì nh hì nh nghi ên cứu các bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế mi ễn dị ch
1.6.1.Trên thế giới
1.6.1.1.Về tỷ l ệ nhi ễm vi nấm
Theo Roongpoovapatr P và cộng sự, năm 2010, tại Đại học Chulangkorn,
Bangkok, Thái Lan, khi nghiên cứu tác nhân gây sốt ở bệnh nhân giảm bạch cầu tại
Bệnh viện King Chulalongkorn Memorial, tỉ lệ nhiễm vi nấm là 6.2% [50]. Theo
Saikat Basu và cộng sự , năm 2011, tại Ấn độ, khi nghiên cứu đặc điểm sinh học
của Candida tropicalis phân lập từ các bệnh nhân ở khoa hồi sức cấp cứu, tỷ lệ
nhiễm vi nấm trong máu chiếm 8.33% [52].Theo Mikulska M, năm 2009 tại bệnh
viện đại học San Martino Genoa, Italy, nhiễm trùng máu của người ghép tế bào gốc
tạo máu: gia tăng tỷ lệ của vi khuẩn Gram âm và kháng thuốc, tỷ lệ nhiễm vi nấm
chiếm 6% [40].

1.6.1.2. Về tỷ l ệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bệnh bạch cầu cấp thể lympho chiếm 80% các bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em.
Tần suất mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 3 -7 tuổi, tuy nhiên bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho cũng gặp ở người trưởng thành, chiếm khoảng 20%. Bệnh bạch cầu cấp
dòng tủy chủ yếu gặp ở người trưởng thành với tuổi trung bình mắc bệnh là 50. Tuy
nhiên bệnh này vẫn gặp ở người trẻ tuổi và trẻ em [66]. Theo Hiệp hội bệnh ung
thư, năm 2010-2011 tại Hoa Kỳ, bệnh bạch cầu chiếm 27.5%, Hodgkin lymphoma
chiếm 7.2 %, Non - Hodgkin lymphoma chiếm 6.6% là những loại ung thư phổ biến
của trẻ từ 0-19 tuổi. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho phổ biến ở trẻ em từ 0 -19 tuổi.
Theo số liệu của năm 2007, có 2859 ca mới (74%) gặp ở trẻ em, bệnh bạch cầu cấp
dòng tủy và bệnh bạch cầu mãn tính dòng lympho (CLL) là 2 loại bệnh phổ biến
nhất thường gặp nhất của người trưởng thành [2 7].
1.6.1.3. Về tỷ l ệ vi nấm phân l ập được trên những mấu cấy nấm dương
tí nh
Theo Chai YA và cộng sự, năm 2007, tại Singapore, khi nghiên cứu sự nổi trội
của vi nấm Candida tropicalis trong máu tại Đại học Singapore, trong 52 ca nhiễm