Phác đồ điều trị bệnh hẹp van hai lá

VIỆN TIM

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
1. Chẩn đoán
1.1 Lâm sàng
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu
chứng chính của hở van hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện.
Hở van hai lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều
năm. Đợt tiến triển của hở van hai lá thường kèm theo khó thở khi gắng sức, nặng hơn
sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu
chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi.
Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của dãn nhĩ trái.
Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).
1.1.2. Triệu chứng thực thể
Sờ: mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái
khi thất trái dãn.
Nghe tim:
 Tiếng tim: T1 thường mờ (hở van hai lá mạn) nhưng cũng có thể bình thường
nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng. T2 thường tách đôi
rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động mạch phổi.
Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương. Đôi khi có thể nghe thấy
tiếng T4 nhất là trong đợt hở van hai lá cấp.
 Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở
mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn chức
năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi hở van hai lá
cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái
tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần chẩn đoán phân biệt
tiếng thổi toàn tâm thu của hở van hai lá với hở ba lá và thông liên thất (TLT).
Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ
chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.

1.2.Thăm dò cận lâm sàng
1.2.1. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như lớn nhĩ trái, lớn thất trái,
rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của hở van hai lá.
1.2.2 Chụp X quang ngực
Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van hai lá mạn
tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van hai lá cấp hoặc
khi đã suy thất trái nặng.
15


VIỆN TIM

1.2.3. Siêu âm Doppler tim
Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử
dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van hai lá. Mức độ hở hai
lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa
(2/4), nhiều (3/4) và rất nhiều (4/4).
Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van hai lá bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về
nhĩ trái. Rất nhiều thông số thu được nhờ siêu âm Doppler màu được dùng để chẩn
đoán mức độ hở van hai lá như diện tích và độ rộng của dòng phụt ngược; cường độ
phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa của dòng chảy qua van hai lá, diện tích hở hiệu
dụng và thể tích dòng hở... Thông thường nhất là độ hở van hai lá có thể ước tính dựa
vào sự lan của dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái.
Siêu âm tim qua thành ngực cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van hai lá.
Siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van hai lá làm dãn các buồng
tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái, phân suất
tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tính qua vận tốc của dòng hở van ba
lá)... Cần lưu ý rằng bất thường bộ máy van hai lá cũng có thể gặp khi hở van hai lá
nặng và thất trái khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng nề cũng gây hở van hai lá

nặng, bởi vậy khi có sự không hợp lý giữa các thông số, hoặc khi cửa sổ siêu âm qua
thành ngực không đủ rõ để đánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương
tiện khác như thông tim, chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim qua thực quản.
1.2.4. Thông tim
Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai lá theo phân độ của
Seller thành các mức độ:
 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái
 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi
nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp
 3/4: Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau
 4/4: Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh
mạch phổi.
Thông tim kết hợp với chụp ĐMV cũng dùng để khảo sát đồng thời bệnh động mạch
vành khi hở van hai lá ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao như tuổi
cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp...: bệnh nhân nam tuổi ≥ 40, nữ tuổi ≥ 50 dù
không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động
mạch vành trước mổ.
2. Điều trị
2.1. Điều trị hở van hai lá mạn tính
2.1.1. Theo dõi định kỳ

16


VIỆN TIM

Bệnh nhân hở van hai lá nhẹ không có triệu chứng, không có bằng chứng dãn thất trái,
rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng áp ĐMP: chỉ cần theo dõi đều hàng năm đồng
thời giáo dục bệnh nhân đến khám ngay nếu xuất hiện các triệu chứng. Siêu âm tim
hàng năm cũng không cần thiết trừ phi có bằng chứng trên lâm sàng cho thấy mức độ

hở đang nặng lên.
Bệnh nhân hở van hai lá vừa cần được theo dõi bằng khám lâm sàng và làm siêu âm
tim định kỳ hàng năm hoặc ngay khi có triệu chứng cơ năng.
Bệnh nhân hở van hai lá nặng không có triệu chứng cơ năng, cần tiến hành khám lâm
sàng và siêu âm tim 6-12 tháng/lần để đánh giá tiến triển của các triệu chứng lâm sàng
và sự thay đổi chức năng thất trái. Nghiệm pháp gắng sức có thể được tiến hành để
đánh giá khả năng dung nạp gắng sức của người bệnh, đánh giá mức độ hở van hai lá
và áp lực ĐMP khi gắng sức. Các thông số như phân suất tống máu thất và đường
kính cuối tâm thu trất trái - ít phụ thuộc vào tiền tải như phân suất tống máu được
dùng để xác định thời điểm mổ nhằm đảm bảo sự hồi phục chức năng thất trái và tiên
lượng sống sau mổ
Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, cần đi mổ ngay cho dù các thông số chức năng
thất trái dường như bình thường.
2.1.2. Điều trị nội khoa
Những bệnh nhân hở van hai lá không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức
năng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường có thể gắng
sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên với những bệnh nhân đã dãn thất trái ,tăng áp
lực động mạch phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nào thì không thể tham
gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao)...
Đối với những bệnh nhân hở van hai lá mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì
không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, cũng không có thử nghiệm lâm sàng nào để
đánh giá về hiệu quả của điều trị nội khoa bằng các thuốc dãn mạch. Nếu không có
tăng huyết áp thì chưa có chỉ định để dùng thuốc dãn mạch hay ức chế men chuyển ở
những bệnh nhân hở hai lá chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù. Tuy nhiên
với nhóm hở van hai lá cơ năng hoặc do bệnh tim thiếu máu cục bộ, thì điều trị giảm
tiền tải cũng có tác dụng
Bệnh nhân hở van hai lá khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được điều trị rối
loạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm (đặc
biệt là carvedilol) hay tạo nhịp hai buồng thất... đều làm giảm độ nặng của hở hai lá cơ
năng

Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc:
 Các thuốc giảm hậu tải, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng
hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân hở
van hai lá do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.
 Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.

17


VIỆN TIM

 Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn
nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi
là amiodarone. Bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ phải được điều trị chống
đông duy trì INR trong khoảng từ 2-3.
Vai trò của thuốc với bệnh nhân hở van hai lá mạn tính do bệnh van tim, chưa có triệu
chứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về khả năng làm
chậm tiến triển của hở van hai lá hoặc phòng rối loạn chức năng thất trái. Điều trị các
thuốc giảm hậu tải quá tích cực có thể làm lu mờ các triệu chứng, từ đó đưa ra các
quyết định sai lầm về thời điểm và biện pháp can thiệp.
Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp hở van hai lá do
bệnh van tim ngoại trừ hở do dãn thất trái mà các van tim bình thường.
Cần chú ý phòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân hở van hai lá do thấp.
1.1.3. Chỉ định phẫu thuật sửa/thay van hai lá
Nhóm Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van ở bệnh nhân hở van 2 lá
I

1. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính, có triệu chứng lâm sàng.
2. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, NYHA II-IV, không có rối
loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái >30% và

đường kính cuối tâm thu thất trái < 55 mm).
3. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng,
rối loạn chức năng thất trái nhẹ (phân suất tống máu thất trái từ 3060% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái ≥40 mm).
4. Sửa van hai lá nên được áp dụng cho bệnh nhân hở van hai lá mạn
tính so với thay van hai lá.

II

1. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức
năng thất trái còn bù (phân suất tống máu thất trái > 60% và/hoặc
đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm), mới xuất hiện rung nhĩ.
2. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức
năng thất trái còn bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (áp lực tâm thu
ĐMP > 50 mmHg lúc nghỉ hoặc > 60 mmHg lúc gắng sức).
3. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức
năng thất trái còn bù, khi khả năng sửa van thành công > 90% tại các
trung tâm lớn.
4. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính do bệnh lý tiên phát bộ máy
van hai lá, phù hợp cho việc sửa van, dù NHYA III-IV và có rối loạn
chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái < 30% và/hoặc
đường kính cuối tâm thu thất trái > 55 mm).
5. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính thứ phát do rối loạn chức

18


VIỆN TIM

năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái < 30%), liên tục
NYHA III-IV cho dù đã điều trị nội khoa tối ưu, kể cả tạo nhịp hai

buồng thất: có chỉ định sửa van hai lá hoặc phối hợp các phẫu thuật
bắc cầu nối chủ vành, tạo hình thất trái...
III

1. Không chỉ định phẫu thuật van hai lá đơn thuần ở bệnh nhân hở van
hai lá, có chức năng thất trái còn bù (phân suất tống máu thất trái >
60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm) ở những
người nghi ngờ khả năng sửa van hai lá thành công.
2.1.4. Theo dõi sau mổ

Siêu âm tim sau mổ 4-6 tuần được dùng làm mốc theo dõi, phát hiện những trường
hợp sửa/thay van không tốt, đánh giá chức năng thất trái. Nguyên nhân hở van hai lá
tái phát có thể do sửa không tốt (sẽ được phát hiện sớm ngay sau mổ) hoặc do nguyên
nhân gây bệnh tiếp tục tiến triển. Bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng và siêu âm
tim (đánh giá kết quả mổ sửa van, cơ chế và mức độ hở van, chức năng thất trái, huyết
khối hay viêm nội tâm mạc) ít nhất 1 năm/1 lần. Bệnh nhân thay van cơ học cần được
điều trị chống đông lâu dài và theo dõi INR. Bệnh nhân thay van sinh học cần theo dõi
tiến triển thoái hóa của van. Bệnh nhân sửa van cũng cần được đánh giá hiệu quả của
mổ và theo dõi tiến triển của mức độ hở hai lá.
2.2. Hở van 2 lá cấp tính
Những bệnh nhân hở van hai lá nặng cấp tính luôn có những triệu chứng cơ năng nặng
nề. Khám lâm sàng ở mỏm tim thường dễ bỏ sót, do thất trái với kích thước bình
thường không hề gây mỏm tim đập tăng động. Tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cấp
tính nhiều khi không kéo dài hết thì tâm thu thậm chí có lúc không nghe thấy. Siêu âm
tim qua thành ngực có thể thấy hình ảnh rách van hai lá, hở van hai lá mức độ nhiều...
tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá không đầy đủ tổn thương do
không ghi nhận được hết dòng màu; do vậy siêu âm tim qua thực quản nên được tiến
hành nếu vẫn còn nghi ngờ về hình thái van hai lá và mức độ hở van. Siêu âm tim qua
thực quản cũng giúp phát hiện nguyên nhân về giải phẫu gây hở van hai lá, từ đó
quyết định phương hướng điều trị.

Điều trị nội khoa chỉ có vai trò hạn chế và mục đích chủ yếu chỉ nhằm vào việc ổn
định huyết động trong khi chờ mổ. Nếu huyết áp trung bình động mạch vẫn trong giới
hạn bình thường, sử dụng các thuốc hạ hậu gánh có thể làm ổn định tình trạng hở van
hai lá cấp. Truyền tĩnh mạch Nitroprusside và Nitroglycerin làm giảm áp lực mạch
phổi, giảm ứ huyết phổi và tăng cường thể tích tống máu. Nếu chưa cần phẫu thuật
ngay, có thể chuyển sang dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và
Hydralazin. Nếu tụt huyết áp, không nên dùng Nitroprusside đơn thuần mà nên phối
hợp với một thuốc vận mạch (như Dobutamine). Trong những trường hợp hở van hai
lá nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp dãn, phì đại như hở van hai lá do đứt cột cơ nhú sau
nhồi máu cơ tim) nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp thì nên đặt
bóng trong động mạch chủ với tác dụng tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung
19


VIỆN TIM

bình động mạch, giảm thể tích dòng hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình
trạng huyết động trong khi chờ mổ. Nếu nguyên nhân gây hở van hai lá cấp là viêm
nội tâm mạc thì việc xác định căn nguyên cũng như dùng kháng sinh kịp thời là quan
trọng nhất trong điều trị.
Điều trị ngoại khoa: đa số bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính đều phải mổ cấp
cứu. Tùy theo nguyên nhân và hình thái tổ chức bộ máy van hai lá mà phẫu thuật mổ
sửa van hay thay van hai lá.
2.3. Hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ
Tiên lượng chung của những bệnh nhân hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ
xấu hơn đáng kể so với các bệnh nhân hở van hai lá do nguyên nhân khác do hở van
hai lá gây ra bởi rối loạn chức năng thất trái hậu quả của nhồi máu cơ tim và do rối
loạn hoạt động của dây chằng cột cơ và co kéo lá van hai lá.
Chỉ định phẫu thuật van hai lá ở bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành có kèm hở hai lá
nhẹ-vừa vẫn chưa rõ ràng mặc dù có một số nghiên cứu chứng minh kết quả tốt sau

khi sửa van hai lá ở nhóm bệnh nhân này[:nên chỉ định sửa van hai lá cùng lúc với mổ
bắc cầu nối chủ vành[ .Trong trường hợp hở van hai lá nặng thứ phát do nhồi máu cơ
tim cấp, thường xuất hiện tụt huyết áp hoặc phù phổi cấp. Hở van hai lá nặng thường
xảy ra trong 6-7% bệnh nhân có sốc tim. Nguyên nhân gây hở van hai lá cần được xác
định rõ: có thể do đứt cơ nhú, rối loạn hoạt động dây chằng gây sa lá van hoặc do dãn
vòng van vì thất trái dãn nặng. Những bệnh nhân đứt cơ nhú cấp tính cần được phẫu
thuật cấp cứu sửa van hoặc thay van hai lá. Nếu hở van hai lá do rối loạn hoạt động
của cơ nhú thì điều trị ban đầu cần làm ổn định huyết động ngay, thường phải bằng
đặt bóng trong động mạch chủ. Nếu điều trị nội khoa tích cực không làm cải thiện
triệu chứng lâm sàng thì cần chỉ định mổ cấp cứu. Phẫu thuật điều trị hở van hai lá cấp
tính thường bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành để điều trị tái tạo ĐMV kết hợp
với phẫu thuật van hai lá (thường là sửa van hai lá có đặt vòng van).

20