Danh sách giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (94.72 KB, 1 trang )
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH TỈNH, TP …………………….
Mẫu số
19A-HSB
DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG
THÁNG
Tháng….. năm ………………..
(Đơn vị tiền tính bằng đồng)
Thời
Năm
gian Tiền
GĐY
Đơn
đóng lương Ngày Ngày K Tỷ lệ
Số sổ Họ sinh
Số Số
vị BHXH tính bị
BHX và
ra ngày, thươn
TT QĐ
công
hưởng TNL
H tên
viện tháng, g tật
tác Tổng Tr. trợ
Đ
năm
Nam Nữ
đó cấp
số
BB
1
I.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Trợ
Mức
cấp Hưởn
trợ
phục g từ
cấp
vụ tháng,
hàng
(nếu năm
tháng
có)
15
16
17
Nơi
nhận Ghi
trợ chú
cấp
18
BHXH LL vũ trang
chuyển đến
1
…
II.
BHXH tỉnh
giải quyết
1
…
Cộng
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ
BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày …. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)
19
