Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ
KHUYẾT HỔNG VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ
KHUYẾT HỔNG VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN

Chuyên ngành

:

Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số

:

62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Lê Văn Đoàn
PGS. TS. Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Tất cả các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa công bố trong bất
kỳ công trình nào.

Tác giả

Ngô Thái Hưng


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã cho phép,
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận án này.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy: PGS. TS.
Lê Văn Đoàn, PGS. TS. Nguyễn Văn Huy đã tận tình hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình học tập, trực tiếp chỉ dẫn cho tôi những kiễn thức vô cùng quý
báu để hoàn thành luận án.
Tôi xin chân trọng cảm ơn các thầy:
- GS. TS. Nguyễn Việt Tiến
- PGS. TS. Trần Đình Chiến
- GS. TS. Lê Gia Vinh
- GS. TS. Trần Thiết Sơn
- PGS. TSKH. Nguyễn Thế Hoàng
- PGS. TS. Nguyễn Xuân Thùy
- TS. Nguyễn Việt Nam
đã giúp đỡ, chỉ bảo và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bộ môn - Viện Chấn thương Chỉnh
hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng sau Đại học - Viện Nghiên
cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa B1-B Bệnh viện 108 đã tận tình giúp đỡ tôi để hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè thân thiết đã giúp
đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin ghi nhớ công lao của gia đình đã giúp đỡ về vật chất và tinh
thần, động viên, cổ vũ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án
này.
Hà nội, tháng 12 năm 2015
Ngô Thái Hưng


MỤC LỤC

Lời cam đoan
Lời cám ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1: Tổng quan

trang 1
3

1.1. Cấp máu cho da và phân loại các vạt da ..................................................3
1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da.................................................................3
1.1.2. Các dạng mạch cấp máu cho vạt da ......................................................4
1.1.3. Phân loại các vạt da...............................................................................6
1.2. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài..................................................................8
1.2.1. Nguyên uỷ mạch máu của vạt..............................................................10
1.2.2. Các hình thái mạch máu của vạt..........................................................11
1.2.3. Mạch xuyên da.....................................................................................14
1.3. Các phương pháp điều trị KHPM vùng cẳng - bàn chân....................17
1.3.1. Các phương pháp kinh điển............................................................17
1.3.2. Hút áp lực âm.................................................................................17
1.3.3. Vạt có trục mạch sử dụng dưới dạng cuống mạch liền ..................19
1.3.4. Vạt động mạch xuyên sử dụng dưới dạng cuống mạch liền............22
1.3.5. Vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu........................................................25
1.4. Tình hình ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị KHPM vùng
cẳng - bàn chân........................................................................................29
1.4.1. Trên thế giới...................................................................................29
1.4.2. Tại Việt Nam.......................................................................................36

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

39

2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................39


2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu...........................................................................39
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng....................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................40
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu......................................................40
2.2.1.1. Quy trình thực hiện phẫu tích...........................................................40
2.2.1.2. Thu nhập số liệu................................................................................44
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng...............................................45
2.2.2.1. Quy trình phẫu thuật trên lâm sàng...................................................46
2.2.2.2. Theo dõi sau phẫu thuật....................................................................55
2.2.2.3. Điều trị sau phẫu thuật......................................................................56
2.2.2.4. Đánh giá định kỳ sau phẫu thuật.......................................................58
2.2.2.5. Đánh giá kết quả...............................................................................60
2.3. Phương pháp xử lý số liệu......................................................................62
Chương 3: Kết quả nghiên cứu

63

3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu.................................................................63
3.1.1. Đặc điểm về mạch máu của vạt........................................................ ..63
3.1.2. Đặc điểm về mạch xuyên da................................................................67
3.1.3. Diện cấp máu của vạt...........................................................................71
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng...........................................................73
3.2.1. Đặc điểm đối tượng..............................................................................73

3.2.2. Thời gian từ khi tổn thương đến khi được phẫu thuật.........................74
3.2.3. Xử trí các tổn thương trước khi tạo hình vạt che phủ..........................75
3.2.4. Kết quả tạo hình vạt che phủ...............................................................76
3.2.5. Kết quả gần..........................................................................................80
3.2.6. Kết quả xa............................................................................................83
3.2.7. Tai biến, biến chứng, thất bại và cánh xử trí.......................................85
Bệnh án minh hoạ …………………………………………………..89
Chương 4: Bàn luận

98

4.1. Giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước ngoài.........................................98


4.1.1. Nguyên uỷ, hình thái mạch máu của vạt..............................................98
4.1.2. Thành phần, chiều dài, đường kính mạch máu của cuống vạt...........100
4.1.3. Mạch xuyên da...................................................................................102
4.1.4. Diện cấp máu.....................................................................................105
4.2. Kết quả ứng dụng trên lâm sàng...........................................................106
4.2.1. Lý do lựa chọn vạt đùi trước ngoài....................................................106
4.2.2. Dạng vạt được sử dụng và khả năng làm mỏng vạt...........................108
4.2.3. Xử trí các tổn thương phối hợp và thời điểm tạo hình che phủ.........113
4.2.4. Kết quả điều trị..................................................................................116
4.2.5. Biến chứng nơi cho vạt......................................................................121
4.2.6. Thất bại và nguyên nhân....................................................................124
KẾT LUẬN

128

KIẾN NGHỊ

130

Các công trình có liên quan đến luận án của tác giả đã công bố
Tài liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân
Danh sách xác nghiên cứu
Phụ lục


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ĐTN

Đùi trước ngoài

P

Phải

T

Trái

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

ĐM - MĐN

Động mạch mũ đùi ngoài

TM

Tĩnh mạch

KHPM

Khuyết hổng phần mềm

SBA

Số bệnh án

SLT

Số lưu trữ

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TƯQĐ

Trung ương Quân đội

VAC

Vacuum Assisted Closure


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Nội dung bảng

Trang

3.1.

Đường kính ngoài của ĐM và TM

67

3.2.

Số lượng và tính chất mạch xuyên

67

3.3.

Tần xuất bắt gặp mạch xuyên

68

3.4.

Số lượng mạch xuyên nằm trong vòng tròn trung tâm

70

3.5.

Kích thước diện da ngấm xanh Methylen

72

3.6.

Phân loại thời điểm tạo vạt che phủ

74

3.7.

Các phương pháp xử trí tổn thương trước khi tạo hình vạt

75

che phủ
3.8.

Liên quan giữa dạng vạt được sử dụng và tính chất khuyết

77

hổng
3.9.

Liên quan giữa dạng vạt sử dụng và tình trạng nhiễm khuẩn

77

3.10.

Kết quả bóc vạt trên lâm sàng

78

3.11.

Kết quả khâu nối mạch máu

79

3.12.

Liên quan giữa chiều rộng và xử lý nơi lấy vạt

79

3.13.

Diễn biến tại vạt

80

3.14.

Tình trạng nơi cho vạt

80

3.15.

Diễn biến liền vết thương theo tình trạng nhiễm khuẩn và

81

dạng vạt được sử dụng
3.16.

Liên quan giữa liền vết thương với thời điểm tạo hình che

82

phủ
3.17.

Phân loại kết quả gần

82

3.18.

Chu vi vòng đùi giữa bên cho vạt và bên đối diện

83

3.19.

Lực cơ tứ đầu đùi giữa bên cho vạt và bên đối diện

84

3.20

Phân loại kết quả xa

85

3.21.

Tai biến và biến chứng

86

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Nội dung hình

Trang

1.1.

Phân bố mạch máu nuôi da

3

1.2.

Bản đồ phân bố các nhánh mạch xuyên da

4

1.3.

Phân loại động mạch xuyên da

5

1.4.

Sơ đồ thiết kế và cấp máu của vạt đùi trước ngoài

8

1.5.

Phân loại nguyên ủy nhánh xuống (theo Choi)

10

1.6.

Phân loại nguyên ủy nhánh xuống (theo Sannanpannick)

11

1.7.

Các hình thái mạch máu của vạt (theo Yu )

12

1.8.

Các hình thái mạch máu của vạt (theo Shieh)

13

1.9.

Các hình thái mạch máu của vạt (theo Kimata)

13

1.10.

Phân bố mạch xuyên theo hình tròn có tâm là điểm giữa

16

1.11.

Phân bố mạch xuyên theo khoảng

16

1.12.

Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của VAC

18

1.13.

Vạt động mạch xuyên cuống mạch liền vùng cẳng chân

24

2.1.

Sơ đồ làm mỏng vạt (theo Kimura)

51

2.2.

Khâu nối tận - tận mũi rời

53

2.3.

Khâu nối tận - tận mũi vắt

53

2.4.

Khâu nối mạch có khẩu kính không bằng nhau

54


DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh

Nội dung ảnh

Trang

2.1.

Xác định trục vạt và các mốc trên xác

40

2.2.

Các đường rạch trên xác

41

2.3.

Xác định các nhánh mạch xuyên và đối chiếu ra da

42

2.4.

Phẫu tích cuống mạch vạt

42

2.5.

Bơm xanh Methylen vào cuống mạch vạt

43

2.6.

Đo diện ngấm xanh Methylen lên da

43

2.7.

Đo nửa chu vi động mạch, tĩnh mạch vạt

45

2.8.

Đo chiều dài cuống mạch vạt

45

2.9.

Thiết kế và xác định các mốc bóc vạt ĐTN trên BN

48

2.10.

Rạch bờ trước và xác định nhánh mạch xuyên ra nuôi vạt

49

2.11.

Phẫu tích ngược dòng cuồng vạt trong cơ

50

2.12.

Lấy vạt kèm theo cơ rộng ngoài

50

2.13.

Quá trình làm mỏng vạt đùi trước ngoài

51

2.14.

Dụng cụ đo lực cơ tứ đầu và đánh giá cảm giác

58

2.15

Các phương pháp đánh giá chức năng vùng đùi

59

2.16.

Tầm vận động khớp gối và khớp háng

60

3.1.

Nguyên ủy xuất phát mạch máu của vạt ĐTN

63

3.2.

Mạch máu của vạt tách từ nhánh xuống ĐM - MĐN

64

3.3.

Mạch máu của vạt tách từ nhánh chếch ĐM - MĐN

64

3.4.

Mạch máu của vạt tách từ nhánh ngang ĐM - MĐN

65

3.5.

Mạch máu của vạt tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu

65

3.6.

Mạch máu cảu vạt tách từ ĐM đùi chung

66

3.7.

Tính chất mạch xuyên

68

3.8.

Phân bố mạch xuyên theo 10 khoảng

69

3.9.

Ngấm xanh Methylen ở lớp cân

71

3.10.

Chiều dài diện ngấm xanh Methylen theo trục dọc của đùi

72

3.11.

Chiều dài diện ngấm xanh Methylen theo chu vi vòng đùi

72


Ảnh

Nội dung ảnh

Trang

3.12.

Dạng vạt da mỡ

76

3.13.

Dạng vạt da cân

76

3.14.

Dạng vạt da cơ

76

3.15.

Sử dụng vạt cơ rộng ngoài thay thế

87

3.16.

Hoại tử một phần cơ rộng ngoài

88

3.17.

Vạt phì đại, viêm rò, trợt loét

88

3.18.

Tổn thương trước khi tạo hình (BN minh họa 1)

90

3.19.

Thiết kế và bóc vạt da cơ (BN minh họa 1)

90

3.20.

Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 1)

90

3.21.

Thẩm mỹ nơi cho và nơi nhận vạt (BN minh họa 1)

91

3.22.

Đánh giá tầm vận động khớp, chu vi vòng đùi, cảm giác đùi

91

3.23.

Khả năng mang giày dép và lực cơ tứ đầu (BN minh họa 1)

91

3.24.

Tổn thương trước khi tạo hình (BN minh họa 2)

93

3.25.

Thiết kế và bóc vạt da cân (BN minh họa 2)

93

3.26.

Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 2)

93

3.27

Thẩm mỹ nơi cho và nơi nhận vạt (BN minh họa 2)

94

3.28.

Đánh giá tầm vận động khớp, chu vi vòng đùi, cảm giác đùi

94

3.29.

Hình dáng nơi cho và lực cơ tứ đầu (BN minh họa 2)

94

3.30.

Tổn thương trước khi tạo hình, gối gấp 900(BN minh họa 3)

96

3.31.

Thiết kế và bóc vạt da mỡ làm mỏng (BN minh họa 3)

96

3.32

Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 3)

96

3.33

Thẩm mỹ nơi cho và nhận vạt (BN minh họa 3)

97

3.34.

Tình trạng thoát vị cơ vòng đùi (BN minh họa 3)

97

3.35.

So sánh lực cơ tứ đầu đùi hai bên (BN minh họa 3)

97

4.1.

Hoại tử một phần đỉnh vạt

111

4.2.

Tổn thương trước mổ và sau tạo hình (BN thất bại)

125

4.3.

Tổn thương tắc mạch vạt sau mổ (BN thất bại)

125

4.4.

Vạt hoại tử toàn bộ phải tháo bỏ điều trị VAC- ghép da.

125



ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cẳng chân - bàn chân là tổn
thương thường gặp, do nhiều nguyên nhân như: tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, sau cắt bỏ khối u phần mềm, sẹo co kéo, sẹo loét mạn tính….
Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, tỷ lệ gặp
vết thương gây KHPM ở cẳng - bàn chân có xu hướng ngày càng gia tăng và
tính chất tổn thương thì nặng nề, phức tạp, đa dạng.
Điều trị KHPM ở vùng cẳng - bàn chân vẫn luôn là vấn đề khó khăn,
đặc biệt đối với các tổn thương rộng, sâu có kèm theo tổn thương xương,
khớp nhiễm khuẩn ở vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ - bàn chân.
Các phương pháp kinh điển như ghép da chỉ được thực hiện khi có
nền tổ chức hạt đẹp. Vạt xoay tại chỗ được sử dụng với các KHPM vừa và
nhỏ. Sử dụng vạt từ xa (chéo chân, trụ Filatov-Gillis) thì bệnh nhân phải chịu
nhiều cuộc phẫu thuật phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, bất động gò bó,
đặc biệt về thẩm mỹ nên khó được người bệnh chấp nhận.
Điều trị bằng phương pháp hút áp lục âm (Vacuum Assisted Closure VAC) có tác dụng: thu hẹp diện tích tổn thương, kích thích và thúc đẩy tổ
chức hạt phát triển nhanh, tạo môi trường tối ưu nuôi dưỡng gân, xương
và che phủ phương tiện kết xương, hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn vào
vết thương. Với KHPM rộng lộ gân, xương, khớp thì VAC thường được
sử dụng như một biện pháp để chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình cơ bản
tiếp theo.
Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhờ sự phát triển của vi giải phẫu
học và vi phẫu thuật, nhiều vạt tổ chức có trục mạch nuôi được phát hiện và
sử dụng dưới dạng cuống mạch liền hoặc dạng tự do. Mỗi vạt đều có những

ưu nhược điểm riêng của chúng. Vạt tự do cũng chính là thành tựu đỉnh cao
của phẫu thuật tạo hình hiện đại.

1


Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) được Song Y. G. phát hiện vào năm 1984,
tác giả cho thấy vạt được cấp máu bởi nhánh mạch xuất phát từ động mạch
mũ đùi ngoài, xuyên vách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài ra da. Tuy
nhiên, các nghiên cứu sau này chỉ ra rằng ngoài các mạch xuyên vách, vạt
ĐTN còn được cấp máu bởi các mạch xuyên qua cơ rộng ngoài, hình thái và
tỷ lệ phân bố của các mạch xuyên còn thay đổi giữa các tác giả. Vạt ĐTN đã
được các tác giả như Koshima, Wei, Yildirim, Wong, … nghiên cứu về giải
phẫu và ứng dụng lâm sàng đều xác nhận: Vạt rất linh hoạt được sử dụng
dưới nhiều hình thức khác nhau như vạt da mỡ, da cân, da cơ, vạt siêu mỏng
và đáp ứng được nhiều dạng tổn khuyết phức tạp và đa dạng ở vùng cẳng bàn chân. Bên cạnh đó, vạt còn có ưu điểm như: cuống mạch dài, khá hằng
định, đường kính lớn; vị trí cho vạt thuận lợi, dễ lấy; vạt có thể lấy được kích
thước lớn; vạt có thần kinh cảm giác là nhánh thần kinh đùi bì ngoài; nơi lấy
vạt ít ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
Ở Việt Nam, vạt ĐTN được sử dụng từ năm 1998 tại Bệnh viện
TƯQĐ 108, đã có nghiên cứu về giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài và một
số nghiên cứu sử dụng vạt ĐTN trong tạo hình vùng cổ, mặt. Tuy nhiên,
trong Chấn thương Chỉnh hình, việc sử dụng vạt ĐTN chưa rộng rãi, số
lượng các báo cáo còn ít, số lượng vạt sử dụng chưa nhiều.
Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm tìm hiểu thêm về giải phẫu ứng
dụng, độ tin cậy và khả năng sử dụng của vạt, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu mạch máu và phân bố các mạch xuyên da
của vạt đùi trước ngoài ở người Việt trưởng thành.

2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấp máu cho da và phân loại các vạt da
1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da
- Năm 1889, Carl Manchot là người đầu tiên nghiên cứu về mạng
mạch máu của da trong quyển sách “Động mạch da của cơ thể người”, ông
mô tả chi tiết các động mạch (ĐM) da sâu và các nhánh xuất phát từ cơ ở
phía dưới lên da. Sau đó, Spalteholz phát hiện có sự nối thông giữa các ĐM
da vùng lân cận với nhau. Đến năm 1936, Michel Salmon đã có công bố
nghiên cứu khá đầy đủ và có ý nghĩa thực tế về sự phân bố mạch máu nuôi
da [trích từ 110].
1 Động mạch nguồn
2 Động mạch da trực tiếp
3 Động mạch cơ
4 Động mạch da gián tiếp
5, 6 Hệ thống ĐM trên, dưới cân sâu
7, 8 Hệ thống ĐM trong lớp mỡ dưới
da
9, 10 Hệ thống ĐM trong tổ chức da
Hình 1.1. Phân bố mạch máu nuôi da [110]
- Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp
từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM
nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc
nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô

ở sâu, hoặc đi ở khe giữa các cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới
lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu (thường ở một vị trí nhất định và được
gọi là ĐM xuyên của da). Sau khi thoát ra khỏi cân sâu, các ĐM xuyên này
tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh,

3


cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám
rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài. Đồng thời,
Taylor đã đưa ra khái niệm "angiosomes" lãnh địa cấp máu của một ĐM da
và sự nối thông giữa các vùng da này. Tác giải đã lập ra bản đồ của 40 vùng
với hơn 374 mạch xuyên ra da có đường kính > 0,5 mm trên cơ thể. Đây là
cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên các nhánh ĐM xuyên (perforator flap)
hay các vạt da ngẫu hứng (free - style flap) dựa trên các ĐM xuyên cân sâu
ra da này [109], [110].

Hình 1.2. Bản đồ phân bố các mạch xuyên da [110]
1.1.2. Các dạng mạch cấp máu cho vạt da
Sự phân loại về dạng mạch cấp máu cho các vạt da đến nay vẫn còn là
một vẫn đề được nhiều tác giả đưa ra bàn luận và tranh cãi [49], [51], [109].
- Năm 1984, Cormack và Lamberty [36] dựa trên nguồn gốc các mạch
máu đi tới đám rối mạch, chia mạch máu nuôi vạt cân da thành 3 dạng: Dạng
A, da được nuôi dưỡng bằng nhiều ĐM cân - da đi vào nền vạt da, không
xác định được ĐM nguồn cụ thể; Dạng B, da được nuôi dưỡng dựa trên 1
ĐM xuyên cân - da duy nhất có kích thước lớn, hằng định về mặt giải phẫu;

4

Dạng C, da được cấp máu bởi nhiều mạch xuyên nhỏ từ một ĐM sâu đi qua
vách liên cơ trên suốt dọc chiều dài toàn bộ vạt da.
- Năm 1986, Nakajima và cộng sự [88] chia mạch máu nuôi da chi tiết
thành 6 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp, nhánh da trực tiếp của
ĐM cơ, mạch xuyên da của ĐM cơ, mạch xuyên vách da, mạch xuyên cơ da.
Ngoài ra, tác giả còn phân chia thêm ĐM tùy hành thần kinh và tĩnh mạch
(TM) da [89], [90]. Dựa vào các ĐM này mà tác giả đưa ra các khái niệm
“vạt thần kinh - da”, “vạt tĩnh mạch - da”, “vạt thần kinh - tĩnh mạch da”.
Trên lâm sàng, vạt hiển nằm trong cách phân loại này.
- Năm 1997, Mathes và Nahai [85] dựa trên các nhánh mạch xuyên
qua cân sâu để lên da đã chia mạch thành 3 dạng: ĐM da trực tiếp, ĐM vách
da, ĐM cơ da. Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.
- Theo Taylor [109], [110] và Hallock [49] tất cả các ĐM đi tới da đều
được nhìn nhận một cách đơn giản là các nhánh "trực tiếp" hoặc "gián tiếp"
của một ĐM nguồn nằm ở sâu. Tác giả cho rằng các ĐM trực tiếp là ĐM cấp
máu ưu tiên cho da, nó không liên quan đến đường đi qua vách liên kết nào,
chỉ biết địa chỉ đi tới của chúng bao giờ cũng là da, còn các ĐM gián tiếp thì
lại chui ra từ dưới bề mặt của cân sâu, như là các nhánh tận, mà trước đó đã
tách ra các nhánh chính cấp máu cho các mô ở sâu cho nên chúng thực sự
chỉ là các nhánh thứ cấp cung cấp máu cho da.
ĐM da trực tiếp
ĐM da gián tiếp

Hình 1.3. Phân loại động mạch xuyên da [51].

5


1.1.3. Phân loại các vạt da
Sự phát triển của phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hổng gắn

liền với sự phát triển của các vạt ghép. Khởi đầu, của các vạt ghép này là vạt
da ngẫu nhiên khi mà vạt được bóc tách không cần tính đến bất kỳ nguồn
mạch máu nào đã được biết trước. Sau đó, với sự hiểu biết về mạng mạch
cấp máu cho da mà các vạt có trục mạch nuôi, vạt cơ da, vạt ĐM xuyên, vạt
phức hợp được phát hiện và sử dụng.
- Vạt ngẫu nhiên: được sử dụng nhiều vào những năm 50 của thế kỷ
trước, điển hình là vạt da tại chỗ, trụ da hay vạt chéo chân. Cơ sở giải phẫu
của vạt ngẫu nhiên là sự nối thông giữa các mạng mạch máu của đám rối hạ
bì trong da một cách ngẫu nhiên. Vì vậy, nguồn mạch cung cấp máu cho các
vạt ngẫu nhiên là cố định và hạn chế, nên các vạt này phải chấp nhận các tỷ
số chiều dài/chiều rộng cứng nhắc, để đảm bảo khả năng sống của vạt. Vạt
được nuôi dưỡng bằng các nhánh ĐM nhỏ đi vào ở cuống chân vạt [51].
- Vạt dạng trục mạch: được khởi xướng bởi McGregor và Morgan [86]
vào năm 1973, khi tác giả phát hiện ra rằng, một số vùng trên cơ thể có mạch
nuôi da riêng biệt, và tác giả đưa ra khái niệm "vạt da có trục mạch". Không
giống với vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch có ĐM da chạy dọc theo trục của vạt
da. Những ĐM nuôi vạt da này thường đi ở trong sâu giữa các cấu trúc (cơ,
gân) rồi đi ra sát cân sâu một đoạn và xuyên qua cân đi vào trong tổ chức
dưới da, chạy dọc theo trục vạt da, cấp máu cho một vùng da rộng. Nhờ có
trục mạch trong trung tâm vạt mà kích thước của vạt có thể lấy lớn gấp nhiều
lần vạt ngẫu nhiên. Do trục mạch vạt hằng định nên cho phép xoay vạt được
dễ dàng tới vị trí tổn khuyết dưới dạng vạt đảo hoặc có thể chuyển vạt tự do
với kỹ thuật vi phẫu [51].
- Vạt cơ da: năm 1972, Orticochea [91] đã khám phá ra một cách khác
có thể lấy được một vạt da lớn hơn, khi mà lớp cơ ở bên dưới vẫn được duy
trì sát với lớp da. Mac Craw đã giải thích rõ hơn về mối quan hệ mạch máu

6

giữa lớp da và lớp cơ dưới da. Tác giả gọi các mạch máu từ cơ bên dưới lên
da là các ĐM "cơ da". Vạt da cơ là một thành phần phức hợp gồm: cơ, cân,
mỡ dưới da và da, các thành phần này không thể tách rời nhau. Sự cấp máu
cho vạt da dựa vào nguồn cấp máu cho cơ dưới vạt và khi lấy vạt da luôn
phải lấy cơ đi kèm [51].
- Vạt ĐM xuyên: những nghiên cứu giải phẫu học của Taylor [109],
[110] đã phát hiện thấy trên cơ thể có rất nhiều nhánh mạch xuyên cân sâu ra
da, với kích thước đủ lớn có thể phẫu tích được, để cấp máu cho một vùng
da nhất định. Các nhánh mạch này được tách ra từ thân ĐM lớn của vùng, đi
qua vách liên cơ hoặc xuyên qua cơ, cân sâu rồi phân nhánh liên kết với
nhau để tạo nên đám rối mạch trên cân và từ đó cho các nhánh nhỏ đến bề
mặt da. Nhờ có hệ thống mạch xuyên da này mà khi lấy vạt da cân không
cần phải lấy lớp cơ kèm theo dưới vạt. Năm 1989, Koshima và Soeda [73] là
những người đầu tiên đưa ra khái niệm “Vạt động mạch xuyên” khi mô tả
vạt da mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới mà không cần lấy kèm cơ thẳng
bụng trong tạo hình sàn miệng và tổn khuyết vùng bẹn, đó là vạt da sống chỉ
dựa trên một mạch xuyên cơ. Trong nghiên cứu để phân loại về dạng mạch
xuyên, Jeong Tae Kim [57] chỉ ra có ba dạng mạch xuyên là: mạch xuyên cơ
da (musculocutaneous perforators), mạch xuyên vách da (septocutaneous
perforators) và mạch da trực tiếp (direct cutaneous perforators). Trong ba
loại này, chỉ có mạch xuyên cơ da mới được coi là mạch xuyên da thực sự.
Vạt mạch xuyên ngày nay còn được sử dụng dưới dạng vạt tự do ngẫu
hứng (free-style free flap) và bàn luận rất nhiều trong phẫu thuật siêu vi phẫu
(Super-microsurgery) nhằm giảm thiểu thêm nữa những di chứng cho nơi lấy
vạt. Với các kỹ năng phẫu tích và dụng cụ vi phẫu đặc biệt, có thể sử dụng
cuống vạt mạch xuyên chỉ bóc tách tới phía trên cân cơ mà không phẫu tích
vào trong cơ, như vậy cân cơ và cơ không hề bị sang chấn, với kỹ thuật này
sẽ còn giúp giảm hơn nữa di chứng nơi lấy vạt. Quan điểm cũng như phương

7

thức sử dụng vạt dưới hình thức này còn đang được tranh luận. Vì như vậy,
cuống mạch vạt sẽ rất ngắn, đường kính cuống mạch bé gây khó khăn cho
việc ghép vạt và nối mạch cũng như sự bất tương xứng giữa đường kính
mạch cho và nhận. Những vạt mạch xuyên đang được sử dụng rộng rãi hiện
nay là vạt ĐTN, vạt mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới, vạt mạch xuyên
ĐM mông trên, vạt mạch xuyên ĐM ngực lưng [28], [72], [74], [119].
- Vạt phức hợp: dựa trên khái niệm "angiosomes" của Taylor về phạm
vi lãnh địa cấp máu trên một vùng của một ĐM, mà tác giả đã có thể kết hợp
vạt da với các tổ chức lân cận để được một vạt phức hợp. Năm 2001,
Koshima [69] đưa ra khái niệm và phân loại về các vạt phức hợp và vạt liên
kết, tác giả chia ra thành 5 loại vạt là: vạt cầu, vạt dính liền, vạt chia tách, vạt
đa hình thái. Theo Hallock (2006) [50], để cho dễ hiểu có thể chia vạt phức
hợp thành 3 loại là: vạt hỗn hợp (composite flap), vạt liên kết (conjoined
flap), vạt đa hình thái (chimeric flap). Nhưng Wei [117] lại chỉ phân chia vạt
ĐTN thành 2 dạng là vạt da và vạt phức hợp.
1.2. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài
Gai chậu
trước trên

ĐM đùi chung
ĐM đùi nông
Nhánh lên
ĐM mũ
đùi
ngoài

Vạt
ĐTN

ĐM đùi sâu

Nhánh xuống

Vòng
tròn
trung
tâm
Cực trên
bờ ngoài
xương
bánh chè

Hình 1.4. Sơ đồ thiết kế và cấp máu của vạt đùi trước ngoài [82]

8


Vạt ĐTN là một vạt mạch xuyên được Song và cộng sự [106] phát
hiện, mô tả đầu tiên vào năm 1984. Vạt được cấp máu bởi nhánh mạch tách
ra từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (ĐM - MĐN), xuyên qua
vách liên cơ giữa rộng ngoài và cơ thẳng đùi tại điểm tiếp giáp 1/3 trên và
1/3 giữa của đùi, nơi giao nhau giữa cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài và cơ căng
cân đùi. ĐM vạt có đường kính > 2 mm và thường có 1 hoặc 2 TM đi kèm,
cuống mạch vạt > 8 cm. Vạt có thể lấy từ dưới mấu chuyển lớn đến trên
xương bánh chè 3 cm, bao gồm toàn bộ mặt trước và mặt ngoài đùi, diện tích
vạt đến 800 cm2. Tác giả đã sử dụng 15 vạt đùi, trong đó có 9 vạt ĐTN, 4 vạt
đùi trước trong và 2 vạt đùi sau. Tất cả các vạt này đều thành công.
Năm 1989, Koshima [70] khi nghiên cứu sử dụng 13 vạt ĐTN, tác giả

chỉ thành công ở 8 vạt có cuống mạch xuyên hiện hữu như trong nghiên cứu
của Song (tức là có mạch xuyên vách liên cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài),
còn 5 vạt tác giả không tìm thấy cuống vạt và phải sử dụng vạt cơ căng cân
đùi (3 vạt) và vạt đùi trước trong (2 vạt) thay thế. Tuy nhiên, có một sự khác
biệt nữa so với miêu tả ban đầu của Song là: trong 8 vạt thành công, chỉ có 5
vạt có cuống mạch xuất phát từ nhánh xuống còn lại 3 vạt có cuống vạt xuất
phát từ nhánh ngang.
Do tính chất không ổn định của mạch máu nuôi vạt trên lâm sàng mà
nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu vạt trên xác ở
các cộng đồng người khác nhau [24], [32], [33], [101], [105], [113], [123],
[130], cũng như trên chụp ĐM cản quang dưới phân tích của máy vi tính
[31], [103] và nghiên cứu giải phẫu vạt trên lâm sàng [65], [76], [104],
[118]. Các tác giả nhận thấy rằng, đa số mạch xuyên cấp máu cho vạt ĐTN
thường xuất phát từ nhánh xuống của ĐM - MĐN, số ít còn lại xuất phát từ
nhánh chếch và nhánh ngang. Các mạch xuyên này ngoài hình thái xuyên
vách liên cơ theo mô tả ban đầu của Song, còn có một tỷ lệ lớn các mạch
xuyên qua cơ rộng ngoài cấp máu cho vạt ĐTN. Nguyên uỷ và hình thái

9


mạch máu của vạt; vị trí, tính chất và cách phân bố của các mạch xuyên trên
da còn có sự thay đổi giữa các tác giả.
1.2.1. Nguyên uỷ mạch máu của vạt
Mạch xuyên cấp máu cho vạt phần lớn xuất phát từ nhánh xuống của
ĐM - MĐN, do đó các tác giả thường dựa trên sự biến đổi về nguyên uỷ của
nhánh xuống để xác định nguyên ủy mạch máu của vạt.
- Choi [33], khi nghiên cứu trên 38 tiêu bản xác, chia vạt làm 4 dạng
(hình 1.5).
Dạng I: Nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN (nhánh của ĐM đùi sâu) là

loại điển hình, chiếm đa số (68,4%).
Dạng II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (5,2%).
Dạng III: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung trên nguyên uỷ của ĐM
đùi sâu (13,2%).
Dạng IV: Nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN và ĐM - MĐN tách trực
tiếp từ ĐM đùi chung (13,2%).

Hình 1.5. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống (theo Choi) [33]
(FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên;
T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu)
- Sananpannich [101] khi nghiên cứu trên 47 tiêu bản xác nhận thấy có
3 hình thái nguyên uỷ cơ bản của nhánh xuống là (hình 1.6):
+ Tách từ ĐM - MĐN (81%).

10


+ Tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (13%).
+ Tách từ trực tiếp từ ĐM đùi chung (6%).

Hình 1.6. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống (theo Sananpannich) [101]
(DFA: ĐM đùi sâu; SFA: ĐM đùi nông; As: nhánh lên;
Tr: nhánh ngang; Decending: nhánh xuống)
- Lakhiani (2012) [77] khi nghiên cứu về giải phẫu mạch máu của vạt
ĐTN, bằng tổng quan y văn, trên 44 bài báo tác giả thấy: nhánh xuống tách
từ ĐM đùi sâu ở 6,25 - 13% trường hợp, tách từ ĐM đùi chung ở 1-6%
trường hợp, còn lại chủ yếu là xuất phát từ ĐM - MĐN.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Diệp Linh [14] trên 28 tiêu bản
xác thì 100% nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN. Trần Đăng Khoa [11] khi
nghiên cứu trên 60 tiêu bản xác nhận thấy nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN

khoảng 80% các trường hợp. Như vậy, còn có một sự khác biệt đáng kể giữa
các tác giải trong nước về nguồn gốc của nhánh xuống cấp máu cho vạt.
1.2.2. Các hình thái mạch máu của vạt
Động mạch mũ đùi ngoài thường phân thành 3 nhánh là: nhánh lên,
nhánh ngang và nhánh xuống. Tuy nhiên, các tác giả như Vulsanovc [115],
Wong [123] dựa trên các nghiên cứu về giải phẫu của vạt ĐTN nhận thấy:
ngoài 3 nhánh trên, còn có một nhánh xuất phát từ góc giữa nhánh ngang và
nhánh xuống chạy chếch xuống dưới và ra ngoài. Các tác giả gọi nhánh này là
nhánh chếch hay có tác giả gọi là nhánh xuống trong và nhánh xuống ngoài.

11


- Về hình thái mạch máu của vạt: vạt ĐTN được cấp máu bởi các
mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống, nhánh chếch và nhánh ngang
của ĐM - MĐN. Bên cạnh đó, còn tỷ lệ nhỏ nhánh xuyên xuất phát trực tiếp
từ ĐM đùi chung, đùi sâu.
+ Theo Yu [129], khi nghiên cứu trên 72 trường hợp tác giả nhận thấy
có 3 hình thái mạch máu của vạt ĐTN là (hình 1.7):
Dạng I: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM - MĐN
chiếm 90% (65/72 trường hợp).
Dạng II: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang của ĐM - MĐN
chiếm 4% (3/72 trường hợp).
Dạng III: là mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi sâu chiếm 4% (3/72
trường hợp).
Một trường hợp mạch xuyên quá nhỏ không được xác định (1/72)

Hình 1.7. Các hình thái mạch máu của vạt (theo Yu) [129]
(DFA: ĐM đùi sâu; SFA: ĐM đùi nông; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài
AB: nhánh lên; TB: nhánh ngang; DB: nhánh xuống; Pr: mạch xuyên).

Theo Shieh [104], mạch xuyên da của vạt ĐTN xuất phát từ nhánh
xuống xuyên cơ rộng ngoài là 56,8% các trường hợp, nhánh xuống xuyên
vách liên cơ là 27%, nhánh ngang xuyên cơ là 10,8% và nhánh ngang xuyên
vách là 5,4% (hình 1.8).

12