Đánh giá sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THẢO

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 TẠI
KHOA KHÁM BỆNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THẢO

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 TẠI
KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Đình Hòa

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, lời cảm ơn đầu tiên tôi
xin gửi tới TS. Vũ Đình Hòa, là người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công
sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và
hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dƣợc lý – Dƣợc lâm
sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã giảng
dạy và giúp đỡ tôi tận tình trong suốt những năm tháng học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bác sĩ Trƣơng Quang Ngọc – Giám
đốc trung tâm pháp y tỉnh Bắc Giang, bác sĩ Chu Thị Hƣờng – Bác sĩ điều trị
tại phòng khám ngoại trú Đái tháo đường bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang là
những người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề
tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới ban Lãnh đạo Bệnh viện, Lãnh đạo
khoa Nội tổng hợp, phòng Kế hoạch tổng hợp và các cán bộ phòng khám
ngoại trú Đái tháo đƣờng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ tôi
thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – những
người luôn ở bên tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa
qua.

Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 8 năm 2015
Học viên

Phạm Thị Thảo


MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ........................................................ 7
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ......................................................... 11
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. LIPID VÀ LIPOPROTEIN ...................................................................... 3
1.1.1. Lipid ..................................................................................................... 3
1.1.2. Các lipoprotein ..................................................................................... 3
1.2. BỆNH HỌC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU ....................... 6
1.2.1. Định nghĩa ............................................................................................ 6
1.2.2. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu .................................................... 6
1.2.4. Rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và mối
liên quan với nguy cơ tim mạch ..................................................................... 7
1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU ........................... 10
1.3.1. Nguyên tắc điều trị .............................................................................10
1.3.2. Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu trong nước và thế giới .....10
1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU ............ 16
1.4.1. Phương pháp điều trị không dùng thuốc ............................................16
1.4.2. Điều trị bằng thuốc .............................................................................17
CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...........................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................25

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................25
2.2.2. Thu thập số liệu ..................................................................................25
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ..........................................................................26
2.2.4. Tiêu chí đánh giá ................................................................................26
2.3. XỬ LÝ DỮ LIỆU ................................................................................... 32
CHƢƠNG III. KẾT QUẢ ................................................................................. 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............... 33
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và thể trạng ....................................................33
3.1.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường...................................................34


3.1.3. Đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu ..............................................35
3.1.4. Chức năng gan và thận của bệnh nhân ở thời điểm ban đầu..............36
3.1.5. Đặc điểm của các chỉ số lipid máu ở thời điểm ban đầu....................37
3.1.6. Phân loại các type rối loạn lipid máu .................................................39
3.1.7. Đánh giá nguy cơ tim mạch trong mẫu nghiên cứu ...........................39
3.2. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI
LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ............. 40
3.2.1. Đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM ở thời
điểm ban đầu ................................................................................................40
3.2.2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu được sử dụng ...........................41
3.2.3. Phác đồ ban đầu và liều dùng ban đầu ...............................................42
3.2.5. Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có chức năng gan/thận bất thường ........46
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU .......... 47
3.3.1. Hiệu quả kiểm soát lipid máu lúc đói tại các thời điểm.....................47
3.3.2. Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị LDL-C tại các thời điểm..........................48
3.3.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến hiệu quả kiểm soát lipid máu ......49
3.3.4. Sự xuất hiện của một số biến cố bất lợi trong quá trình điều trị ........52
3.3.5. Sự thay đổi chức năng gan/thận trong điều trị ...................................53

CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................................... 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............... 55
4.1.1. Tuổi, giới và thể trạng ........................................................................55
4.1.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường...................................................56
4.1.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân .......................................................57
4.1.4. Chức năng gan và thận của bệnh nhân ở thời điểm ban đầu ..............57
4.1.5. Đặc điểm rối loạn lipid máu trong mẫu nghiên cứu ..........................58
4.1.6. Đánh giá nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu ..............................60
4.2. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLM Ở
CÁC BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .................................. 60
4.2.1. Sự cần thiết của việc sử dụng thuốc RLLM.......................................60
4.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị ......................................................................61
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI
LOẠN LIPID MÁU........................................................................................ 67
4.3.1. Hiệu quả điều trị .................................................................................67


4.3.2. Các yếu tố có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ..................................69
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA
AHA/ACC
ALAT
ASAT
BTM/BMV

American Diabetes Association: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
American Heart Association/American College of Cardiology:
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ
Alanine aminotransferase
Aspartate aminotransferase
Bệnh tim mạch/Bệnh mạch vành

CCĐ
CI

Chống chỉ định
Confidence interval: khoảng tin cậy

CT
ĐTĐ

Total cholesterol: cholesterol toàn phần
Đái tháo đường

EAS/ECS

European Atherosclerosis Society / European Society of
Cardiology: Hội xơ vữa Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu
High density lipoprotein - cholesterol: cholesterol gắn với

HDL - C
IDL – C
LDL - C
NCEP ATP
III

NKFK/DOQI
OR
RLLM
TDKMM
THA
TG
VLDL – C
YTNC
XVĐM

lipoprotein tỷ trọng cao
Intermediate density lipoprotein - cholesterol: cholesterol gắn với
lipoprotein tỷ trọng trung bình
Low density lipoprotein - cholesterol: cholesterol gắn với
lipoprotein tỷ trọng thấp
National Cholesterol Education Program - Adult Treatment
Panel III: Chương trình giáo dục bệnh nhân rối loạn cholesterol
quốc gia Hoa kỳ
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative: Hội thận học Hoa Kỳ
Odds ratio: tỷ suất chênh
Rối loạn lipid máu
Tác dụng không mong muốn
Tăng huyết áp
Triglycerid
Very low density lipoprotein - cholesterol: cholesterol gắn với
lipoprotein tỷ trọng rất thấp
Yếu tố nguy cơ
Xơ vữa động mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các thành phần của lipoprotein trong máu [23] .........................................4
Bảng 1.2. Phân loại type RLLM theo Fredrickson/WHO [1], [33] ............................7
Bảng 1.3. Mục tiêu LDL-C và ngưỡng điều trị theo ATP III 2004 [80] ..................12
Bảng 1.4. Khuyến cáo điều trị RLLM theo mức độ non-HDL-C [80] .....................13
Bảng 1.5. Khuyến cáo mục tiêu điều trị theo ESA/EAS 2011 .................................14
Bảng 1.6. Khuyến cáo mục tiêu điều trị RLLM cho bệnh nhân đái tháo đường theo
ESA/EAS 2011..........................................................................................................15
Bảng 1.7. Sự khác biệt về mục tiêu điều trị giữa các hướng dẫn ATP 2004,
ESC/EAS 2011 và ACC/AHA 2013 .........................................................................16
Bảng 1.8. Lựa chọn dùng thuốc điều trị RLLM theo NCEP ATP 2004, ESC/EAS
2011 và ACC/AHA 2013 ..........................................................................................17
Bảng 1.9. Liệu pháp statin cường độ cao, trung bình và thấp theo AHA/ACC .......17
Bảng 1.10. Các nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả trên tim mạch của statin .............20
Bảng 1.11. Một số các thuốc hạ lipid máu [8], [16] .................................................23
Bảng 2.1. Bảng phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của WHO
năm 2000 áp dụng cho người dân Châu Á – Thái Bình Dương [68] ........................27
Bảng 2.2. Các chỉ tiêu đánh giá các chỉ số phản ánh chức năng gan, thận [4] .........27
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo khuyến cáo của Hội thận học Hoa Kỳ...28
Bảng 2.4. Phân loại mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III [47] ............28
Bảng 2.5. Phân loại rối loạn lipid máu theo De Gennes ...........................................29
Bảng 2.6. Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL-C theo NCEP ATP III ..................30


Bảng 2.7. Các mức liều của các statin có khả năng làm giảm LDL-C trên 30% .31
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..............33
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường của bệnh nhân .................................34
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..........................35
Bảng 3.4. Các bệnh tim mạch của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................35

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ với tỷ lệ bệnh tim mạch của
bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..............................................................................36
Bảng 3.6. Đặc điểm chức năng gan của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ...................36
Bảng 3.7. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ở thời điểm ban đầu ................37
Bảng 3.8. Đặc điểm các chỉ số lipid máu ở thời điểm ban đầu .................................37
Bảng 3.9. Phân loại các chỉ số lipid máu theo NCEP ATP III .................................38
Bảng 3.10. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân (n=225) ...........................40
Bảng 3.11. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân mẫu nghiên cứu .................40
Bảng 3.12. Đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM ................41
Bảng 3.13. Các nhóm thuốc, và hoạt chất điều trị RLLM được sử dụng .................41
Bảng 3.14. Các phác đồ thuốc điều trị RLLM được sử dụng trong nghiên cứu .......42
Bảng 3.15. Các dạng phác đồ điều trị RLLM sử dụng tại thời điểm ban đầu ..........42
Bảng 3.16. Đánh giá sự hợp lý về sử dụng phác đồ tại thời điểm ban đầu...............43
Bảng 3.17. Liều dùng của các thuốc điều trị RLLM ở thời điểm ban đầu ...............44
Bảng 3.18. Số phác đồ trên mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........................45
Bảng 3.19. Số lần thay đổi phác đồ trên mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......45
Bảng 3.20. Các dạng thay đổi phác đồ của bệnh nhân trong nghiên cứu .................46


Bảng 3.21. Liều fibrat khởi đầu ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm ..............47
Bảng 3.22. Phân tích hiệu quả kiểm soát LDL-C theo mô hình tuyến tính ảnh hưởng
hỗn hợp (linear mixed effects model) .......................................................................48
Bảng 3.23. Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị tại các thời điểm ...........................................49
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của thay đổi phác đồ đến khả năng kiểm soát LDL-C ........50
Bảng 3.25. Các trường hợp thay đổi phác đồ làm không kiểm soát LDL- C ...........50
Bảng 3.26. So sánh ảnh hưởng của các dạng thay đổi phác đồ tới khả năng kiểm
soát LDL-C................................................................................................................51
Bảng 3.27. Ảnh hưởng của nguy cơ tim mạch tới khả năng đạt đích điều trị ..........51
Bảng 3.28. Các biến cố bất lợi quan sát được trong quá trình điều trị .....................52
Bảng 3.29. Các trường hợp ASAT/ALAT tăng gấp 3 lần giá trị bình thường xuất

hiện trong điều tri....................................................................................................53


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Cấu trúc của lipoprotein[39] .......................................................................3
Hình 1.2. Mối quan hệ giữa giảm LDL-C và biến cố BMV trong các thử nghiệm
lâm sàng [62] .............................................................................................................19
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thể trạng .............................................................34
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo các type rối loạn lipid máu ................................39
Hình 3.3. Nồng độ LDL-C của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại các thời điểm
theo dõi ......................................................................................................................47


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tần suất mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ngày càng gia tăng trên toàn thế
giới. Theo thống kê năm 2011, xấp xỉ 360 triệu người bị ĐTĐ trong đó 95% là ĐTĐ
type 2 và ước tính đến năm 2030, con số này sẽ tăng đến khoảng 552 triệu với phân
nửa số đó không được chẩn đoán [88]. Mặc dù đã có nhiều bước tiến trong điều trị
nhưng đến hiện nay ĐTĐ vẫn là một trong những bệnh lý chuyển hóa phức tạp ảnh
hưởng nghiêm trọng nhất đến tỉ lệ tử vong và tàn phế trong cộng đồng, trong đó
biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành
(BMV) ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 - 4 lần so với những bệnh nhân không ĐTĐ và
có đến 70% số bệnh nhân cuối cùng đều tử vong do nguyên nhân này [45].
Trong các bệnh lý thường đi kèm ĐTĐ, rối loạn lipid máu (RLLM) được
xem là yếu tố quan trọng nhất làm gia tăng nguy cơ BMV và là nguyên nhân chính
dẫn tới các biến chứng mạch máu lớn [37]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy
tần suất rất lớn bệnh nhân mắc RLLM trong quần thể ĐTĐ type 2. Tại Việt Nam,
thống kê của nhiều tác giả về tỷ lệ gặp RLLM ở những bệnh nhân đái tháo đường là
rất cao chiếm tỷ lệ trên 70%, với thời gian phát hiện bệnh càng dài thì tỷ lệ có
RLLM càng nhiều [14], [22], [24], [28].

Mặc dù đã có rất nhiều bằng chứng chứng minh lợi ích rõ ràng của việc kiểm
soát tốt RLLM trong giảm tử vong và biến cố tim mạch ở các bệnh nhân mắc ĐTĐ
nhưng RLLM vẫn chưa được quan tâm đúng mức và điều trị đầy đủ, do đó hiệu quả
kiểm soát vẫn chưa thực sự cao [30], [72]. Một khảo sát tại Mỹ từ 2003 - 2006, cho
thấy chỉ có khoảng 46,5% bệnh nhân ĐTĐ type 2 được điều trị RLLM đạt mức
LDL-C mục tiêu dưới 100 mg/dl theo khuyến cáo của NCEP ATP III [84]. Nghiên
cứu CEPHEUS khảo sát tình hình điều trị RLLM tại 8 nước Châu Á gồm cả Việt
Nam cũng cho thấy có gần 50% số bệnh nhân không đạt được mục tiêu LDL-C,
trong đó nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và rất cao có tỷ lệ đạt mục tiêu rất thấp [69].
Bắc Giang là một tỉnh miền núi, có dân số khoảng 1,6 triệu người, tỷ lệ mắc
đái tháo đường trong toàn tỉnh theo điều tra năm 2007 là khoảng 2,9% [6] trong đó
tỉ lệ cao là các bệnh nhân có RLLM. Tuy nhiên đến nay vẫn chưa có nghiên cứu cụ

1


thể nào được thực hiện để đánh giá về việc sử dụng thuốc cũng hiệu quả kiểm soát
RLLM trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bắc
Giang. Vì vậy để góp phần nâng cao chất lượng điều trị RLLM cho bệnh nhân điều
trị ngoại trú và để hạn chế các nguy cơ biến chứng cũng như hậu quả của bệnh tim
mạch, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid
máu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Bắc Giang” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid trên bệnh nhân đái tháo
đường được quản lý điều trị ngoại trú ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm
2014 - 2015.
2. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân
đái tháo đường type 2 tại bệnh viện.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có rối
loạn lipid máu trong thời gian theo dõi tối thiểu 3 tháng.

2


CHƢƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. LIPID VÀ LIPOPROTEIN
1.1.1. Lipid
Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấp
năng lượng cho tế bào, tiền chất cho các hormon steroid và các acid mật. Trong cơ
thể lipid tồn tại ở ba dạng chính: lipid dự trữ, lipid là thành phần cấu trúc tế bào và
lipid huyết tương.
Các lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo, triglycerid (TG),
cholesterol (CT) và phospholipid (PL). Các lipid này không tan không nước, để lưu
thông trong huyết tương chúng phải tồn tại ở dạng phức hợp hòa tan là lipoprotein
với các thành phần protein đặc hiệu gọi là apolipoprotein (Apo).
1.1.2. Các lipoprotein
1.1.2.1. Cấu trúc các lipoprotein
Lipoprotein là những tiểu phân hình cầu gồm phần lõi kỵ nước có chứa
triglycerid và cholesterol ester (cholesterol có gắn các acid béo) không phân cực,
được bao chung quanh bởi lớp vỏ ngoài có chứa phospholipid, cholesterol tự do và
apoprotein đặc hiệụ. Nhờ có phospholipid và Apo phân cực ở lớp ngoài mà các
lipoprotein tan được trong huyết tương [31].

Hình 1.1. Cấu trúc của lipoprotein[39]

3


1.1.2.2. Phân loại lipoprotein
Lipoprotein được phân loại theo sự khác nhau về tỷ trọng, kích thước, tốc độ

di chuyển khi điện di trên thạch hoặc tính đặc hiệu về miễn dịch, hoặc bằng một số
polyanion (heparin, sulfat dextran). Trong đó phân loại lipoprotein theo tỷ trọng là
hay được sử dụng nhất [31].
Lipoprotein được phân thành 5 loại theo tỷ trọng tăng dần như sau:
chylomicron, lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL),
lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỷ trọng cao (HDL).
Nếu phân loại theo nguồn gốc thì trong các loại trên chylomicron là liprotein
ngoại sinh; các lipoprotein còn lại được tổng hợp trong cơ thể nên gọi là các
lipoprotein nội sinh.
Bảng 1.1. Các thành phần của lipoprotein trong máu [23]
CT tự do

CT ester

Phospholipid

Apoprotein

(%)

(%)

(%)

(%)

Chylomicron

0,5 - 1

1-3

86 - 94

3-8

1-2

VLDL

6-8

12 - 14

55 - 65

12 - 18

5 - 10

LDL

5 - 10

35 - 40

8 - 12

20 - 25

20 - 24

HDL

3-5

14 - 18

3-6

20 - 30

45 - 50

IDL

7-9

27 - 33

15 - 27

19 - 23

15 - 19

Lipoprotein

TG (%)

Apolipoprotein được phân loại thành các nhóm theo thứ tự chữ cái A, B, C,
D, E. Trong đó Apo A, B,C chiếm tỷ lệ cao trên lipoprotein hơn so với các Apo
khác. Tương ứng với mỗi nhóm lại chia thành các nhóm phụ như: nhóm Apo A
gồm A1, A2; nhóm B gồm B48, B100; Apo C gồm C1, C2, C4 và nhóm E gồm E2,
E3, E4 [31].
Dựa vào cấu trúc các acid amin, phân tử lượng và các chức năng, các Apo
quyết định bản chất và lượng lipid kết hợp với lipoprotein cũng như sự nhận diện
của lipoprotein nhất định với các thụ thể trên bề mặt tế bào.

1.1.2.3. Đặc điểm và vai trò của các lipoprotein

4


- Chylomicron là loại lipoprotein ngoại sinh và có kích thước lớn nhất được
tạo ra trong quá trình tiêu hóa lipid ở ruột non nhờ các enzym lipase. Nó có vai trò
vận chuyển triglycerid tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ để phân giải thành glycerol
và acid béo. Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư được thanh thải
rất nhanh ở gan [12], [74].
- VLDL (Very Low Density Lipoprotein) là lipoprotein giàu triglycerid (50 60%) được tổng hợp tại gan và có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết TG nội sinh đến
các mô ngoài gan. Tại đây các phân tử VLDL được phân hủy bởi enzym lipase và
giải phóng ra các triglycerid làm cho VLDL chuyển thành LDL, phần còn lại được
thanh thải trực tiếp tại gan [12].
- IDL (Intermidiade Density Lipoprotein) là lipoprotein tỷ trọng trung bình
có hàm lượng rất thấp trong huyết tương được tạo thành từ VLDL. Một phần VLDL
được giữ lại ở gan, số còn lại bị phân hủy tiếp triglycerid để chuyển thành LDL
[12].
- LDL (Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp, có vai trò
chuyên trở khoảng 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên.
Phần lớn LDL được hấp thu vào các tế bào gan và tế bào ngoài gan qua thụ thể

LDL. Phần còn lại được thu nhận bởi các đại thực bào và một số tế bào khác. Khi
LDL vượt quá mức hoặc bị thay đổi thành phần hóa học và cấu trúc tạo thành các
LDL dạng nhỏ đậm đặc thì càng dễ dàng bị các đại thực bào ở nội mạc các động
mạch tổn thương “bắt giữ” tạo thành những tế bào bọt và từ đó tham gia vào quá
trình vữa xơ động mạch [12].
- HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao. HDL được
tổng hợp từ gan, một phần ở ruột và một phần còn do chuyển hóa của VLDL trong
máu ngoại vi. Trong thành phần cấu trúc, tỷ lệ các lipid đã giảm đi nhiều, thay vào
đó là tăng tỷ lệ các protein. HDL vận chuyển cholesterol dư thừa từ tế bào tới gan
hoặc tới những tế bào cần cholesterol giúp làm giảm lượng cholesterol trong máu
cũng như giảm lượng triglycerid huyết tương nên HDL được xem lại yếu tố bảo vệ
tim mạch. Lượng HDL trong máu được cho là tỷ lệ nghịch với trọng lượng cơ thể,

5


với hàm lượng triglycerid máu, và mức độ hút thuốc lá. Khoảng 50% HDL được
thanh thải tại gan theo con đường VLDL dư [12], [74].
1.2. BỆNH HỌC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU
1.2.1. Định nghĩa
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim
mạch do xơ vữa động mạch, đặc trưng bởi sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid
máu như: tăng cholesterol toàn phần (CT), tăng triglyceride (TG), tăng lipoprotein
tỷ trọng thấp (LDL-C) và giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) [11], [33], [47].
1.2.2. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến RLLM bao gồm các nguyên nhân nguyên
phát và các nguyên nhân thứ phát.
1.2.2.1. Nguyên nhân nguyên phát
Nguyên nhân nguyên phát: gây ra do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng
hợp quá mức hoặc thanh thải ít triglycerid hay cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ

hay đào thải quá mức HDL. Những rối loạn tiên phát là nguyên nhân hàng đầu gây
RLLM ở trẻ em nhưng không phải nguyên nhân thường gặp ở người trưởng thành
[34].
1.2.2.2. Nguyên nhân thứ phát
Thường là nguyên nhân gặp ở người trưởng thành, có thể liên quan đến lối
sống (ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu cholesterol và mỡ động vật) hoặc do bệnh
tật (một số bệnh gây rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng thận hư, thiểu
năng tuyến giáp...) hoặc do sử dụng một số thuốc như thuốc tránh thai, thuốc chẹn
β-giao cảm hay thuốc lợi tiểu thiazid [34].

1.2.3. Phân loại rối loạn lipid máu
1.2.3.1. Phân loại theo De Gennes
- Hội chứng tăng cholesterol máu đơn thuần: CT huyết thanh tăng > 5,2
mmol/l, TG tăng bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ CT/TG > 2,5 [12].
- Hội chứng tăng triglycerid máu đơn thuần: TG tăng rất cao, tỷ lệ TG/CT >
2,5 [12].

6


- Hội chứng tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglycerid): CT tăng
vừa phải, tăng TG nhiều hơn, tỷ lệ CT/TG < 2,5 [12].
1.2.3.2. Phân loại Quốc tế (1970) trên cơ sở phân loại Fredrickson (1965)
Bảng 1.2. Phân loại type RLLM theo Fredrickson/WHO [1], [33]
Các type rối loại lipip máu
Thành phần

I

IIa

IIb

III

IV

V

Cholesterol

↑

↑↑

↑↑

↑

BT / ↑

↑

Triglycerid

↑↑↑

BT

↑↑

↑↑

↑↑

↑↑↑

↑

↑ LDL

↑

↑

LDL

↑ VLDL

IDL

VLDL

Lipoprotein ↑Chylomicron

↑ VLDL
↑Chylomicron

* Chú thích: BT: bình thường; ↑: tăng nhẹ; ↑↑: tăng vừa; ↑↑↑: tăng cao
Theo Turpin 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein thường xảy ra ở 3 type

là IIa, IIb và IV nên để thuận tiện, đồng thời 99% các trường hợp XVĐM nằm trong
các type IIa, IIb, III và IV.
1.2.4. Rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 và mối liên
quan với nguy cơ tim mạch

1.2.4.1. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Tình trạng kháng insulin, rối loạn bài tiết insulin có vai trò quan trọng trong
cơ chế rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ.
Bình thường tại mô mỡ insulin có vai trò tổng hợp TG, tăng vận chuyển
glucose tới tế bào và ức chế phân hủy TG trong tế bào bằng cách ức chế enzym
lipase nội bào. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 do tình trạng thiếu hụt hay đề kháng
insulin làm tăng hoạt tính enzym lipase nội bào, dẫn tới tăng phân hủy TG trong tế
bào mỡ thành glycerol và acid béo. Các acid béo sẽ đi đến gan nhiều hơn, làm tăng
sản xuất những phân tử VLDL giàu triglyceride (TG) tại gan và tăng bài tiết VLDL
vào tuần hoàn. Tại huyết tương, enzym lipoprotein lipase (LPL) phụ thuộc insulin
có tác dụng thủy phân TG trong VLDL bị giảm hoạt tính dẫn tới tình trạng giảm
vận chuyển VLDL giàu TG ra khỏi huyết tương, do đó làm tăng nồng độ TG trong
máu. Điều này dẫn đến làm tăng hoạt động các enzym:

7


- Enzym CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein): làm tăng chuyển đổi
cholesterol tự do từ HDL sang cho VLDL và những sản phẩm của VLDL để nhận
TG ngược lại từ những phân tử này từ đó làm giảm cholesterol trong HDL (giảm
HDL-C).
- Enzym HL (Hepatic Lipase) tăng hoạt tính tiếp tục thủy phân TG của HDL
và LDL dẫn tới sản sinh ra phân tử HDL nhỏ và LDL nhỏ, đậm đặc hơn (do mất
nhiều TG nhưng nhận thêm cholesterol tự do) và chính LDL nhỏ đậm đặc này tồn
tại lâu trong tuần hoàn do có tình trạng giảm hoạt động tương đối của thụ thể LDL.

Trong khi đó các HDL nhỏ lại dễ dàng thải qua thận [19].
LDL nhỏ đậm đặc sẽ dễ dàng bị glycat hóa trong môi điều kiện glucose máu
tăng cao. Các tiểu phân LDL bị glycat hóa tồn tại lâu trong máu này rất dễ dàng đi
vào trong thành mạch và bị oxy hóa, tạo thuận lợi cho quá trình xơ vữa động mạch
(mặc dù nồng độ cholesterol trong LDL có thể bình thường) và gây nên những biến
cố mạch máu sớm hơn và nhiều hơn [60]. Vì vậy các khuyến cáo hiện nay đều xem
giảm LDL-C là mục tiêu đầu tiên trong điều trị các bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn lipid
máu.
Như vậy bộ ba bất thường: tăng TG, giảm HDL và tăng các tiểu phân LDL
nhỏ đậm đặc là đặc trưng của rối loạn chuyển hóa lipid gặp ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 [49]. Trong khi đó đái tháo đường type 1 lại ít có những bất thường về
chuyển hóa lipid cho đến khi xuất hiện biến chứng thận, làm tăng cholesterol toàn
phần, LDL-C, TG, Lipoprotein (a) và giảm HDL-C [42].
1.2.4.2. Một số các nghiên cứu về kháng insulin và rối loạn chuyển hóa
lipid trên bệnh nhân ĐTĐ type 2
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy có tới 70 - 100% bệnh nhân ĐTĐ
type 2 là có bất thường một hay nhiều thành phần lipid máu.
Nghiên cứu của Haffner và cộng sự (1991) đã chứng minh các yếu tố liên
quan đến sự kháng insulin như béo phì, ĐTĐ type 2, THA, tăng TG, tăng CT và
giảm HDL-C [53].
Tại Việt Nam, Nguyễn Kim Lương và cộng sự (2001) nghiên cứu về rối loạn
chuyển hóa lipid trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có và không có THA cho thấy đặc
điểm rối loạn nổi bật là tăng nồng độ TG và giảm nồng độ HDL-C, nồng độ insulin,
chỉ số kháng insulin ở 3 nhóm tăng cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng [23].

8


Tô Văn Hải và cộng sự (2003) nghiên cứu RLLM trên 72 bệnh nhân ĐTĐ
cho thấy rối loạn lipid chiếm tỷ lệ cao, trong đó có 41,67% tăng cholesterol, 38,89%

tăng TG, 26,39% giảm HDL-C và 25% tăng LDL [14].
Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) nghiên cứu RLLM trên những bệnh nhân lần
đầu phát hiện ĐTĐ cho thấy tỷ lệ RLLM chiếm 65,3%, tăng TG 53%, tăng CT là
40%, tăng LDL-C là 42,9%, tăng non-HDL-C là 41,3% và giảm HDL-C là 20% [7].
1.2.4.3. Các bằng chứng lâm sàng về mối liên hệ giữa rối loạn lipid máu
với các bệnh lý tim mạch
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh bệnh nguy cơ mắc bệnh mạch
vành gia tăng có liên quan chặt chẽ đến sự biến đổi của các lipoprotein trong máu.
Các thử nghiệm lâm sàng cũng đã chứng minh rằng điều trị các rối loạn lipid máu
có thể giảm thiểu mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch xơ vữa,
cũng như ngăn ngừa nguy cơ đột quỵ và các bệnh động mạch ngoại vi.
- Tăng cholesterol toàn phần và LDL-C
Tăng CT và LDL-C có mối quan hệ mật thiết đến các bệnh về tim mạch.
Nghiên cứu của MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) trên 350 000 bệnh
nhân là nam giới ở độ tuổi trung niên, cho thấy mối liên quan giữa tăng nồng độ
cholesterol toàn phần với sự gia tăng nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch, đặc biệt
khi nồng độ vượt mức 240 mg/dl [63]. Trong các cholesterol thì cholesterol trong
LDL được đánh giá là loại sinh ra XVĐM nhiều nhất. Tăng LDL-C là một yếu tố
nguy cơ nền tảng đối với bệnh tim mạch: tăng nguy cơ XVĐM và bệnh mạch vành.
Tăng 10% LDL-C sẽ làm tăng thêm 20% nguy cơ bệnh tim mạch. Nguy cơ gây
XVĐM được xác định khi nồng độ LDL-C từ 100 mg/dl (2,6 mmol/l) trở lên [89].
Kết quả từ nhiều nghiên cứu phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát càng củng cố
thêm lý thuyết trên về vai trò của kiểm soát LDL-C đối với việc giảm biến cố tim
mạch. Theo phân tích CTT (Cholesterol Treatment Trialists) tổng hợp từ 26 nghiên
cứu có đối chứng trên 170000 bệnh nhân đã cho thấy cứ giảm 1 mmol/L (40mg/dl)
LDL-C sẽ giúp bệnh nhân giảm 10% tử vong do mọi nguyên nhân, giảm 20% tử
vong do bệnh mạch vành, giảm 24% các biến cố tim mạch quan trọng và giảm 15%
đột quị [43]. Các nghiên cứu về sau càng cho thấy lợi ích của việc giảm biến cố tim
mạch nhiều hơn khi đưa mức LDL-C xuống càng thấp, và đây cũng cơ sở để đưa ra
các mục tiêu điều trị LDL-C tối ưu trong các khuyến cáo về điều trị lipid máu.

- Tăng triglycerid

9


Kết quả từ nhiều nghiên cứu đều cho rằng tăng TG làm tăng nguy cơ bệnh
ĐMV với tất cả các mức LDL-C. Nghiên cứu PROCAM (Prospective
Cardiovascular Münster) trên 1000 người trong 8 năm cho thấy tỷ lệ BMV tăng gấp
đôi ở tất cả các nồng độ LDL-C khi TG ≥ 200 mg/dl (2,3 mmol/l) [36]. Nghiên cứu
PROVE IT – TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection
Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction) cho thấy tăng TG là một yếu tố
nguy cơ độc lập dẫn đến các bệnh về tim mạch. Dù điều trị giảm LDL-C < 1,8
mmol/l bằng statin liều cao, nhưng những bệnh nhân có TG ≥ 2,3 mmol/l vẫn có
nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng mạch vành cấp tăng 56% so với
nhóm mà TG < 2,3 mmol/l [65].
- Giảm HDL-C
Một số các nghiên cứu (Abbott và cộng sự năm 1998, Castelli năm 1983,
Gordon và cộng sự năm 1989, Harper và Jacobson năm 1999, Rosenson 2005) đã
khẳng định mối quan hệ tỷ lệ nghịch giữa nồng độ HDL-C với nguy cơ mắc các
bệnh tim mạch. Một phân tích gộp từ dữ liệu của một loạt các thử nghiệm lâm sàng
đã chỉ ra giá trị dự đoán của HDL-C trong phòng chống các bệnh tim mạch: cứ tăng
1mg/dl nồng độ HDL-C, sẽ giúp giảm 3% nguy cơ bệnh TM ở phụ nữ, và giảm 2%
ở nam giới [50].
Tuy nhiên, do còn thiếu các bằng chứng thuyết phục về hiệu quả can thiệp
loại RLLM này trên nguy cơ BTMXV, nên hiện nay giảm HDL-C chưa được xem
là mục tiêu điều trị RLLM chính.
1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu để biết khi nào bắt đầu sử dụng thuốc.
- Xác định nguyên nhân tăng lipid là nguyên phát hay thứ phát. Đối với tăng

lipid máu thứ phát thì việc điều trị nguyên nhân là quan trọng.
- Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (bao gồm chế độ ăn uống
và luyện tập) [13], [18].
1.3.2. Các hƣớng dẫn điều trị rối loạn lipid máu trong nƣớc và thế giới
1.3.2.1. Lựa chọn mục tiêu điều trị
Cho tới nay, các hướng dẫn về điều trị rối loạn rối loạn lipid máu của các tổ
chức quốc tế như Chương trình giáo dục bệnh nhân rối loạn cholesterol Quốc gia
Hoa Kỳ (NCEP ATP III), hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và
hội xơ vữa Châu Âu (ESC/ESA), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hội tim

10


mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), cũng như các khuyến cáo cập nhật trong nước Hội tim
mạch Việt Nam [16], [18] đều thống nhất:
- Lựa chọn LDL-C là mục tiêu điều trị chính trong gần như mọi chiến lược
điều trị RLLM.
- Các mục tiêu thứ cấp khác tùy thuộc vào từng hướng dẫn.
1.3.2.2. Đích điều trị theo các hướng dẫn
- Hướng dẫn điều trị của NCEP ATP III cập nhật 2004 của Mỹ [80]
Từ khuyến cáo đầu tiên của NCEP ATP được ban hành vào năm 1988, các
hướng dẫn và khuyến cáo được xuất bản tiếp theo sau đó đều tập trung vào việc
điều trị tích cực tình trạng tăng LDL-C trong quần thể bệnh nhân có nguy cơ bệnh
mạch vành.
Theo hướng dẫn của NCEP ATP III năm 2001, các đối tượng bệnh nhân sau
khi được đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham được chia thành
5 nhóm với các mức phân loại: cao, cao- trung bình, trung bình và thấp, từ đó tương
ứng với mỗi nhóm, NCEP ATP III đưa ra các đích mục tiêu LDL-C cần đạt được
trong điều trị. Trong đó nhóm nguy cơ cao bao gồm các bệnh nhân có bệnh động
mạch vành đã biểu hiện lâm sàng hoặc các bệnh lý tương đương bệnh mạch vành

(có đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh động mạch cảnh có triệu
chứng, phình động mạch chủ), hoặc có nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm
Framingham > 20%, là những đối tượng cần phải được điều trị tích cực để đạt mục
tiêu LDL-C ở mức < 100mg/dL (< 2,6 mmol/l) [47].
Những thử nghiệm lâm sàng được thực hiện sau đó như HPS (Heart
Protection Study Collaborative Group) [44] và PROVE-IT TIMI 22 (Pravastatin or
Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial
Infarction) [58] cho thấy rằng dù LDL-C đã giảm dưới 100mg/dl ở bệnh nhân nguy
cơ cao thì mức giảm nguy cơ biến cố mạch vành cũng chỉ đạt tương ứng 22% và
16%. Do đó khuyến cáo của NCEP ATP năm 2004 đã cập nhật thêm một mục tiêu
LDL “tùy chọn” mới là < 70mg/dl (1,8mmol/l) cho nhóm người có nguy cơ tim
mạch “rất cao”, đó là các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có bệnh lý tim
mạch kết hợp với (1) hội chứng mạch vành cấp tính; (2) nhiều yếu tố nguy cơ chính,
đặc biệt là đái tháo đường; (3) hội chứng chuyển hóa; (4) kiếm soát kém các yếu tố
nguy cơ (ví dụ: hút thuốc lá).

11


Bản cập nhật này cũng khuyến cáo những bệnh nhân ĐTĐ nên được xếp vào
nhóm nguy cơ cao và khẳng định lợi ích rõ ràng của việc giảm LDL-C trên những
bệnh nhân này từ kết quả các thử nghiệm lâm sàng trước đó.
Như vậy những bệnh nhân RLLM mắc ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ
cao, và được khuyến cáo đích mục tiêu LDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), và mức
tối ưu là < 70mg/dl (< 1,8 mmol/l) với những bệnh nhân nguy cơ rất cao là các
trường hợp ĐTĐ đã có bệnh tim mạch.
Mục tiêu LDL-C và ngưỡng điều trị theo ATP III 2004 cho các nhóm nguy
cơ tim mạch được trình bày trong bảng 1.3:
Bảng 1.3. Mục tiêu LDL-C và ngƣỡng điều trị theo ATP III 2004 [80]
Loại nguy cơ

Mục tiêu LDL

Nguy cơ cao:
<100 mg/dl
Bệnh mạch vành
(< 2,6 mmol/l)
hoặc tương đương Tối ưu là <70 mg/dl
BMV
(< 1,8 mmol/l)
Nguy cơ cao<130 mg/dl (< 3,4
trung bình: ≥ 2
mmol/l)
YTNC + nguy cơ
Tối ưu là < 100 mg/dl
10 năm từ 10 (< 2,6 mmol/l)
20%.
Nguy cơ trung
<130 mg/dl (< 3,4
bình: ≥ 2 YTNC
mmol/l)
+ nguy cơ 10 năm
< 10 %.
Nguy cơ thấp:
<160 mg/dl (< 4,1
0 - 1 YTNC
mmol/l)

Bắt đầu thay
đổi lối sống

Điều trị bằng
thuốc

≥ 100 mg/dl
(≥ 2,6 mmol/l)

≥ 100 mg/dl
(≥ 2,6 mmol/l)

≥ 100 mg/dl
(≥ 2,6 mmol/l)

≥ 130 mg/dl
(≥ 3,4 mmol/l)

≥ 130 mg/dl
(≥ 3,4 mmol/l)
≥ 160 mg/dl
(≥ 4,1 mmol/l)

≥ 160 mg/dl
(≥ 4,1 mmol/l)
≥ 190 mg/dl (≥
4,9 mmol/l)

*Các YTNC tim mạch chính bao gồm: Hút thuốc lá, tăng huyết áp, HDL-C
thấp, tiền sử gia đình có BMV sớm, và tuổi (nam ≥ 45 tuổi; ≥ 55 tuổi).
Sau hướng dẫn 2004 của NCEP ATP III, một loạt các thử nghiệm lâm sàng
về hiệu quả của statin so sánh với giả dược để cải thiện biến cố tim mạch được thực

hiện và cho kết quả đạt mức giảm LDL-C 30 - 40% so với giá trị ban đầu. Đồng
thời những kết quả từ nghiên cứu ALLHAT-LLT trước đó cho thấy khi mức giảm
LDL-C nhỏ hơn 30% mang lại lợi ích hạn chế trên tim mạch dẫn tới cập nhật mới

12


cho rằng nên điều trị với cường độ đủ để giảm LDL-C tối thiểu 30 - 40% với những
bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Một số hướng dẫn khuyến cáo mức giảm tối
thiểu LDL-C trên 30% có thể là một mục tiêu điều trị khi đích LDL-C < 100 mg/dl
(hoặc < 70 mg/dl khi thuộc nhóm nguy cơ rất cao) khó có thể đạt được ở bệnh nhân
có mức nền LDL-C ban đầu quá cao hoặc không dung nạp với statin liều cao [37].
Bước tiếp theo sau khi đạt được LDL-C mục tiêu theo hướng dẫn của NCEP
ATP III là đạt được mục tiêu thứ cấp cho các bệnh nhân có TG cao, cụ thể:
- Khi TG ở khoảng cao giới hạn (1,7 – 2,3 mmol/l) thì việc điều trị là giảm
cân nặng và tăng cường hoạt động thể lực.
- Khi TG ở khoảng 2,3 – 5,7 mmol/l thì mục tiêu điều trị thứ cấp sẽ tập trung
vào loại cholesterol không gắn HDL NHDL-C (non HDL cholesterol). Đích của
cholesterol không gắn HDL cao hơn 30 mg/dl so với đích LDL-C (bảng 1.4).
- Khi TG > 5,7 mmol/l (> 500 mg/dl) thì ưu tiên điều trị giảm LDL-C để
ngăn ngừa viêm tụy. Khi TG < 5,7 mmol/l mới quay về mục tiêu LDL-C.
Bảng 1.4. Khuyến cáo điều trị RLLM theo mức độ non-HDL-C [80]
Nhóm nguy cơ
Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành
hoặc tương đương BMV
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC
+ nguy cơ 10 năm từ 10 - 20%.
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC
+ nguy cơ 10 năm < 10 %.
Nguy cơ thấp: 0 - 1 YTNC

Mục tiêu LDL-C
(mg/dl) (mmol/l)
< 100 (< 2,6)
Tối ưu là < 70 (< 1,8)
< 130 (< 3,4)
Tối ưu là < 100 (< 2,6)

Mục tiêu "nonHDL-C" (mg/dl)
(mmol/l)
< 130 (< 3,4)

< 160 (< 4,1)

< 130 (< 3,4)

< 160 (<4,1)

< 160 (< 4,1)

< 190 (< 4,9)

- Theo khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch Việt Nam
Trên cơ sở cập nhật các hướng dẫn điều trị trên thế giới, khuyến cáo 2008
của Hội tim mạch Việt Nam đưa ra các mức mục tiêu LDL-C và các bước điều trị
tương tự hướng dẫn 2004 của NCEP ATP III. Trong đó mức LDL-C cần đạt với các
bệnh nhân ĐTĐ có RLLM tối ưu là dưới 70 mg/dl. Sau khi đạt được LDL-C mục
tiêu rồi mới xem xét đến việc điều chỉnh các rối loạn tăng TG, giảm HDL-C sau.
- Theo hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Châu Âu và
Hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/ EAS)(2011)[46]

13


Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện yếu tố nguy cơ tim
mạch và khẳng định XVĐM là một bệnh lý đa yếu tố nguy cơ. Từ đó hướng dẫn
này đưa ra thang điểm SCORE (Ước tính nguy cơ mạch vành hệ thống) là nền tảng
trong đánh giá tầm soát nguy cơ tim mạch.
Giống như các khuyến cáo trước đó, ESA/EAS cũng khẳng định LDL-C là
mục tiêu điều trị chính trong mọi chiến lược điều trị RLLM, và đưa ra các mức mục
tiêu cho các đối tượng chuyên biệt. Tuy nhiên khuyến cáo này xác định các mục
tiêu điều trị chặt chẽ hơn dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng và phân
tích tổng hợp được công bố trong khoảng thời gian từ sau năm 2004. ESA/EAS
cũng khuyến cáo các mục tiêu điều trị thứ cấp khác như:
- Cần coi cholesterol toàn phần là mục tiêu điều trị nếu không thực hiện được
các xét nghiệm khác.
- Cần coi là non - HDL-C mục tiêu điều trị thứ cấp trong rối loạn lipid máu
hỗn hợp, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn.
- Cần coi Apo-B là mục tiêu điều trị thứ cấp, trong khi HDL-C không được
khuyến cáo là mục tiêu điều trị.
Bảng 1.5. Khuyến cáo mục tiêu điều trị theo ESA/EAS 2011
LDL-C
Nhóm nguy cơ

Mục tiêu
chính

Nguy cơ rất cao
Ghi nhận BTM, NMCT trước đó, HC
< 1,8 mmol/l

mạch vành cấp, tái thông mạch vành
(< 70mg/dl)
hoặc động mạch khác, đột quỵ thiếu
Hoặc giảm ≥
máu, bệnh ĐM ngoại biên, ĐTĐ type 2,
50% so với
hoặc type 1 có tổn thương cơ quan đích,
ban đầu
bệnh thận mạn trung bình đến nặng,
hoặc nguy cơ SCORE 10 năm ≥ 10%
Nguy cơ cao
Yếu tố nguy cơ đơn độc gia tăng đáng
kể như rối loạn chuyển hóa lipid có tính < 2,5 mmol/l
gia đình và tăng huyết áp nặng, hoặc (<100mg/dl)
nguy cơ tử vong tim mạch SCORE tính
toán trong 10 năm ≥ 5% và < 10%
< 3,0 mmol/l
Nguy cơ trung bình
SCORE 10 năm ≥ 1% và < 5%
(< 115 mg/dl)

14

Non
HDL-C

Apo B

Mục tiêu phụ

< 2,6 mmol/l
(< 100mg/dl)

< 80
mg/dl

< 3,3 mmol/l
(<130mg/dl)

<
100mg
/dl

< 3,8 mmol/l
(<145 mg/dl)

Không
có