Bước đầu đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại các khoa nội bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC
KHOA NỘI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC KHOA NỘI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. Nguyễn Thị Liên Hương
2. TS. Hoàng Thị Minh Hiền

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới
TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng – trường Đại
học Dược Hà Nội và TS. Hoàng Thị Minh Hiền – trưởng khoa Dược, bệnh viện
Hữu Nghị Hà Nội, những người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và
động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và
phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã ủng hộ, tạo điều kiện cho
tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi cũng xin dành sự biết ơn chân thành tới các thầy cô – Bộ môn Dược
lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy đã luôn giúp đỡ,
chia sẻ và giải đáp vướng mắc trong quá trình tôi thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới em Đoàn Thị Phương Thảo, dược sĩ khóa 65,
người đã luôn đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học
Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng
như luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng, luận văn của tôi không thể hoàn thành nếu thiếu đi sự động viên,
giúp đỡ của bố mẹ, gia đình và bạn bè. Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ tình cảm biết
ơn chân thành nhất tới chồng tôi, người đã luôn bên cạnh tôi, cảm thông, chia sẻ,
ủng hộ tôi và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi vượt qua mọi khó khăn
trong quá trình học tập, làm việc và trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2015

Học viên
Nguyễn Thị Thảo


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................... 3
1.1. Định nghĩa chất lượng sử dụng thuốc “Quality use of medicine” ... 3
1.2. Một số phương pháp để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc ........... 3
1.2.1. Các phương pháp để đánh giá số liệu tổng hợp về tiêu thụ và
sử dụng thuốc ................................................................................................. 4
1.2.2. Nghiên cứu các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc ................. 5
1.3. Tổng quan về bệnh và một số nhóm thuốc điều trị đái tháo đường
typ 2 và rối loạn lipid máu ............................................................................... 12
1.3.1. Đái tháo đường typ 2............................................................... 12
1.3.2. Rối loạn lipid máu ................................................................... 15
1.4. Tổng quan các nghiên cứu về chất lượng sử dụng thuốc ............... 17
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................... 17
1.4.2. Các nghiên cứu tại các nước Đông Nam Á............................. 18
1.4.3. Các nghiên cứu tại Việt Nam .................................................. 20
1.5. Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị ..................................................... 21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 22
2.2. Mẫu nghiên cứu.............................................................................. 22
2.2.1. Cỡ mẫu .................................................................................... 22

2.2.2. Phương pháp lấy mẫu.............................................................. 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................ 23
2.4. Xây dựng các chỉ số áp dụng trong nghiên cứu ............................. 23
2.4.1. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung ....................... 23
2.4.2. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và
RLLPM ........................................................................................................ 26
2.5. Một số tiêu chuẩn và phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên
cứu .................................................................................................................... 31
2.5.1. Phân tích DDD ........................................................................ 31
2.5.2. Đánh giá thể trạng bệnh nhân ................................................. 32
2.5.3. Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân ................................ 32
2.5.4. Xác định tương tác thuốc ........................................................ 33
2.6. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................. 33
3. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................... 34
3.1. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung .............................. 34
3.1.1. Thông tin chung của bệnh nhân .............................................. 34
3.1.2. Các chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh án ........ 36
3.1.3. Các chỉ số liên quan đến thông tin kê đơn thuốc .................... 39
3.2. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, RLLPM . 42
3.2.1. Khảo sát xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2
và RLLPM giai đoạn 2010 – 2014 ............................................................... 42
3.2.2. Các chỉ số liên quan đến thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, RLLPM . 46
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN....................................................................... 54
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................... 54
4.1.1. Ưu điểm của phương pháp nghiên cứu ................................... 54


4.1.2. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu .................................... 56

4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................ 56
4.2.1. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung ....................... 56
4.2.2. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2,
RLLPM ........................................................................................................ 61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

CAP

Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community - Acquired
Pneumonia)

DDD

Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose)

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

Lipoprotein tỷ trọng cao

INRUD

Cộng đồng quốc tế về việc sử dụng thuốc hợp lí (International
Network for Rational Use of Drugs)

IQR

Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

LDL-C

Lipoprotein tỷ trọng thấp

RLLPM

Rối loạn lipid máu

QUM

Chất lượng sử dụng thuốc (Quality use of medicine)

VLDL-C

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc WHO/ INRUD

7

1.2

Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Australia

9

2.1

Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh

24

án
2.2

Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến thông tin kê đơn thuốc

25

2.3

Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến nhóm biguanid và

27

sufonylure
2.4

Cơ sở xây dựng các chỉ số liên quan đến nhóm statin và fibrat

30

3.1

Đặc điểm chung của bệnh nhân

34

3.2.

Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

35

3.3

Tỷ lệ bệnh án có ghi đầy đủ các thông tin chung

36

3.4

Thời gian nằm viện và trung bình thuốc của bệnh nhân

37

3.5

Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

37

3.6

Các cặp tương tác đáng chú ý

38

3.7

Phân nhóm ATC của các nhóm thuốc thường được sử dụng

39

3.8

Tỷ lệ thuốc được ghi hàm lượng

40

3.9

Tỷ lệ thuốc được ghi liều dùng

40

3.10

Tỷ lệ thuốc ghi thời điểm dùng

41

3.11

Tỷ lệ thuốc được kê có ghi số lần dùng và khoảng cách dùng

41

thuốc
3.12

Tỷ lệ thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc

42

3.13

DDD/100 giường - ngày của 4 nhóm thuốc

43

3.14

Các phác đồ điều trị có metformin và sulfonylure

46

3.15

Phác đồ điều trị khởi đầu trên bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ

47

3.16

Liều dùng metformin sử dụng trên bệnh nhân

48

3.17

Hướng dẫn thời điểm dùng metformin

48

3.18

Tỉ lệ vi phạm chống chỉ định của metformin

49


3.19

Hướng dẫn về thời điểm dùng của sulfonylure

50

3.20

Phác đồ có chứa statin và fibrat trong mẫu nghiên cứu

50

3.21

Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng

50

3.22

Xét nghiệm enzym gan trên bệnh nhân sử dụng statin

51

3.23

Xét nghiệm creatinine trên bệnh nhân dùng fenofibrat

52

3.24

Sử dụng fenofibrat phù hợp theo chức năng thận

52


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

3.1

Tương quan giữa trung bình thuốc – số cặp tương tác thuốc

39

3.2

DDD/100 giường - ngày của 4 nhóm thuốc

43

3.3

DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm sulfonylure

44

3.4

DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm statin

45

3.5

DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm fibrat

45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc là một trong những phương pháp điều trị phổ biến nhất tại
các bệnh viện ở Việt Nam. Tuy nhiên, thuốc có thể không có hiệu quả hoặc thậm
chí gây hại cho bệnh nhân nếu không được sử dụng một cách an toàn và hợp lý.
Việc sử dụng thuốc rất phức tạp, từ lúc thuốc được kê toa đến khi thuốc được
dùng cho bệnh nhân là một quá trình liên quan đến nhiều bước, nhiều khoa
phòng. Ở bất kì bước nào trong quá trình này đều có thể xảy ra những sai sót làm

giảm chất lượng của việc sử dụng thuốc. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) năm 2002, trên thế giới người ta ước tính rằng hơn nửa số lượng thuốc
được kê đơn, cấp phát chưa phù hợp và một nửa số bệnh nhân dùng thuốc chưa
hợp lý [88]. Số liệu này một phần phản ánh chất lượng của việc sử dụng thuốc tại
các bệnh viện. Chất lượng của việc sử dụng thuốc ở đây được hiểu theo ba bước:
lựa chọn phác đồ điều trị hợp lí, lựa chọn thuốc phù hợp và cuối cùng là sử dụng
thuốc an toàn, hiệu quả [38]. Tuy nhiên, khi chưa có một hệ thống hay một công
cụ hợp lí để theo dõi và đánh giá thì vẫn còn những vấn đề liên quan đến chất
lượng sử dụng thuốc chưa được nâng cao và cải thiện.
Trên thế giới, một số nước đã nghiên cứu và phát triển các phương pháp
đánh giá chất lượng sử dụng thuốc với mục tiêu cải thiện và nâng cao chất lượng
việc thực hành sử dụng thuốc tại bệnh viện. Một trong các phương pháp đó là sử
dụng bộ chỉ số để đánh giá, điển hình là bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng
thuốc tại các bệnh viện ở Australia [67] (Indicator for quality use of medicine in
Australia hospital) và bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Tổ chức Y
tế thế giới WHO [83].
Tuy nhiên, tại Việt Nam chất lượng sử dụng thuốc mới được các bệnh
viện quan tâm trong những năm gần đây, trong số đó có bệnh viện Hữu Nghị.
Đối tượng bệnh nhân chủ yếu của bệnh viện là các cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu,
do đó mô hình bệnh tật tại các khoa nội chủ yếu là các bệnh tim mạch, chuyển
hóa. Trong đó, bệnh viện đã xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ) typ 2 và rối loạn lipid máu (RLLPM) cho đối tượng đặc trưng của bệnh
viện là người cao tuổi và đưa vào sử dụng từ cuối năm 2014. Đây là một bước


2

quan trọng đặt nền móng cho những nghiên cứu về chất lượng sử dụng thuốc tại
bệnh viện.
Với những lý do trên, chúng tôi đã xây dựng các chỉ số để đánh giá chất

lượng sử dụng thuốc và bước đầu áp dụng thử tại một số khoa của bệnh viện. Là
một nghiên cứu bước đầu, chúng tôi chọn thực hiện trên nhóm đối tượng bệnh
nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và RLLPM. Đề tài “Bước đầu đánh giá chất lượng
sử dụng thuốc tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị” được thực hiện với hai
mục tiêu chính:
1. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung trên các bệnh nhân mắc
bệnh ĐTĐ typ 2, RLLPM tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị.
2. Đánh giá chất lượng sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, RLLPM và áp
dụng trên đối tượng bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa chất lượng sử dụng thuốc “Quality use of medicine”
“Quality use of medicine” (QUM) tạm dịch là chất lượng sử dụng thuốc là
một quá trình gồm ba bước:
 Lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho bệnh nhân, cân nhắc vai trò của
thuốc trong điều trị bệnh và duy trì sức khỏe, bởi vì có thể có những biện
pháp khác để điều trị bệnh tốt hơn dùng thuốc.
 Khi thuốc được cân nhắc là cần thiết, lựa chọn thuốc phù hợp với từng
bệnh nhân, tình trạng bệnh lý, cân nhắc lợi ích, nguy cơ, liều, độ dài đợt
điều trị, bệnh mắc kèm và cân nhắc chi phí điều trị trên từng bệnh nhân,
cộng đồng và hệ thống y tế.
 Sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả bằng cách theo dõi hiệu quả điều trị,
giảm thiểu các hiện tượng lạm dụng thuốc, dùng thuốc quá liều hoặc dưới
liều điều trị, đồng thời nâng cao khả năng giải quyết bất kì biến cố nào
liên quan đến thuốc của cán bộ y tế cũng như bệnh nhân [38].
Định nghĩa về chất lượng sử dụng thuốc được áp dụng để đưa ra quyết định về
việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và của cộng đồng [75]. Chất lượng của việc sử

dụng thuốc là một thành phần quan trọng góp phần thực hiện nhiệm vụ của hệ
thống y tế nói chung. Cải thiện chất lượng sử dụng thuốc dẫn đến giảm tỉ lệ mắc
bệnh, tỷ lệ tử vong ở người bệnh cũng như cải thiện hệ thống y tế [76]. Tuy nhiên
việc nâng cao và cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc sẽ khó thực hiện
nếu không có những phương pháp và công cụ hỗ trợ.
1.2. Một số phương pháp để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc
Một số phương pháp phân tích được áp dụng để đánh giá, xác định các
vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như:
 Các phương pháp để đánh giá số liệu tổng hợp về tiêu thụ và sử dụng
thuốc
 Phân tích VEN
 Phân tích ABC
 Phân tích nhóm điều trị


4

 Phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD).
 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc
 Chỉ số phản ánh cấu trúc
 Chỉ số phản ánh quá trình
 Chỉ số phản ánh kết quả [4].
1.2.1. Các phương pháp để đánh giá số liệu tổng hợp về tiêu thụ và sử dụng
thuốc
Dữ liệu tổng hợp về việc sử dụng thuốc có thể được thu thập từ nhiều
nguồn trong hệ thống chăm sóc y tế như hồ sơ đấu thầu, hồ sơ kho, hồ sơ cấp
phát thuốc… để cung cấp các thông tin liên quan đến sự tiêu thụ thuốc hay tính
sẵn có của các loại thuốc, dữ liệu về chi phí thuốc hoặc nhóm thuốc…
Phân tích VEN là phân tích trong đó các loại thuốc được sắp xếp theo mức
tác động đến sức khỏe theo thứ tự tối cần, thiết yếu và không thiết yếu, là một

phương pháp quan trọng để giúp thiết lập ưu tiên trong mua thuốc và lưu kho.
Phân tích ABC là một phương pháp để xác định và so sánh chi phí y tế
trong hệ thống danh mục thuốc.
Phân tích theo nhóm điều trị tiến hành 3 bước đầu tiên của phân tích ABC
để thiết lập danh mục thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị.
Phân tích DDD (Defined Daily Dose) là phân tích liều xác định hàng
ngày, nó giúp xác định số lượng tiêu thụ thuốc, phân tích này có thể được sử
dụng trong so sánh mức tiêu thụ của các loại thuốc khác nhau trong cùng một
nhóm điều trị, khi các thuốc có hiệu quả tương tự nhưng mức liều khác nhau.
Phân tích cũng có thể áp dụng để so sánh mức tiêu thụ của các nhóm thuốc khác
nhau. Mức tiêu thụ thuốc cũng có thể được so sánh qua thời gian để theo dõi với
mục tiêu cải thiện chất lượng sử dụng thuốc. DDD cung cấp một đơn vị đo lường
độc lập với giá cả, làm cho chúng có thể dùng để đánh giá xu hướng của các loại
thuốc tiêu thụ và thực hiện việc so sánh giữa các nhóm dân cư và hệ thống chăm
sóc sức khỏe khác nhau. Để xác định mức tiêu thụ thuốc trong bệnh viện thường
sử dụng DDD/100 giường - ngày [84].


5

1.2.2. Nghiên cứu các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc
Chỉ số là công cụ để đánh giá quá trình và hiệu quả của hệ thống chăm
sóc y tế, nó có thể sử dụng để hướng dẫn cũng như giám sát chất lượng, sự hợp
lý của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế với mục tiêu tiếp tục nâng cao, cải
thiện hệ thống này [74]. Bộ chỉ số có thể xem như một mô hình cho quá trình
chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế nhất định, một số khía
cạnh hay vấn đề liên quan sẽ không thể đo lường, đánh giá bằng chỉ số. Vì vậy có
thể xem bộ chỉ số như công cụ để nhận biết, xác định những lĩnh vực riêng biệt
còn có vấn đề và cần sự phân tích sâu hơn [67].
Bộ chỉ số đã được sử dụng trong bệnh viện để đánh giá hiệu quả, xác định

những vấn đề cần phải đầu tư thêm, cần giảm thiểu sai sót, cải thiện chất lượng,
đưa ra phản hồi cho bác sĩ và đánh giá sự can thiệp thông qua người điều tra [45,
49].
1.2.2.1. Các loại chỉ số
Giống như các khía cạnh của quá trình chăm sóc y tế, QUM cũng được
nhìn nhận trong các khía cạnh cấu trúc, quá trình và hiệu quả [40]. Theo dõi,
giám sát cấu trúc, quá trình và hiệu quả đòi hỏi phải có công cụ và phương pháp
khác nhau.
a. Chỉ số phản ánh cấu trúc “Structure indicators”
“Structure indicators” tạm dịch là chỉ số phản ánh cấu trúc đưa ra thông
tin về chất lượng đối với vấn đề môi trường (cơ sở hạ tầng của bệnh viện, văn
hóa, hệ thống, chính sách, quy trình và hoạt động của bệnh viện) được yêu cầu
cho việc thực hiện chăm sóc y tế. Chỉ số cấu trúc thường ở dạng câu hỏi yêu cầu
câu trả lời có/ không và đưa ra bức tranh về môi trường bệnh viện ở những thời
điểm đặc biệt. Công cụ này giúp nhận ra điểm mạnh, điểm yếu trong hệ thống
quản lý thuốc cung cấp dữ liệu về sự phát triển kế hoạch nâng cao an toàn sử
dụng thuốc [67].
b. Chỉ số phản ánh quá trình “Process indicators”
“Process indicators” tạm dịch là chỉ số về quá trình cung cấp thông tin
định lượng đối với sự ảnh hưởng hoặc hiệu quả của hệ thống, chính sách, quy


6

trình và có thể theo dõi sự thay đổi qua thời gian khi đánh giá lại [26, 70]. Một ví
dụ về chỉ số quá trình: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê warfarin ngay khi
nhập viện có liều nạp phù hợp với tiêu chuẩn của Hội đồng thuốc và điều trị [67].
c. Chỉ số phản ánh kết quả “Outcome indicators”.
“Outcome indicators” tạm dịch là chỉ số phản ánh kết quả cung cấp những
thông tin định tính liên quan đến kết quả của sự hoàn thiện nhiệm vụ của hệ

thống chăm sóc sức khỏe – tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong nói chung hay sự hài lòng
với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hiện tại có một vài chỉ số phản ánh kết quả rất
hữu ích và đã được xác nhận là liên quan trực tiếp đến hệ thống quản lý thuốc.
Đây là một lĩnh vực quan trọng có thể đưa ra định hướng những nghiên cứu trong
tương lai. Một ví dụ về chỉ số này “ Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bị chảy máu liên
quan đến phác đồ chống huyết khối”[67].
1.2.2.2. Một số bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc
Trên thế giới đã có một số bộ chỉ số ra đời với mục tiêu cải thiện chất
lượng sử dụng thuốc như bộ chỉ số của WHO/IRUND, bộ chỉ số của Australia.
a. Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Tổ chức y tế thế giới
(WHO/IRUND)
Hơn 3 thập kỉ qua, Tổ chức y tế thế giới đã phối hợp với cộng đồng quốc
tế về việc sử dụng thuốc hợp lí “International Network for Rational Use of
Drugs” (INRUD) phát triển bộ chỉ số để theo dõi đánh giá chất lượng của việc sử
dụng thuốc và hành vi kê đơn của bác sĩ trong thực hành chăm sóc y tế [48, 89].
Bộ chỉ số này được xây dựng năm 1993, tiếp tục được bổ sung qua các năm, đã
được áp dụng rộng rãi và xem như một bộ công cụ chuẩn để đánh giá việc sử
dụng thuốc hợp lý. Bộ chỉ số đã được áp dụng trên 30 quốc gia chủ yếu là ở
những nước đang phát triển [59, 83, 87]. Một phần khác của bộ chỉ số này của
WHO tập trung vào tình hình dược phẩm nói chung của các quốc gia trong đó
cũng bao gồm việc sử dụng thuốc hợp lý [86]. Gần đây nhất, WHO đã công bố
một bộ chỉ số để đánh giá việc sử dụng hợp lý thuốc của bệnh nhân tại nhà [85].


7

Bảng 1.1. Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc
của WHO/ INRUD [83]
Các chỉ số chung
Chỉ số chung về kê đơn

1. Trung bình số lượng thuốc kê cho một bệnh nhân
2. Tỷ lệ phần trăm các thuốc được kê bằng tên generic
3. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê kháng sinh
4. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê thuốc dùng đường tiêm
5. Tỷ lệ phần trăm các thuốc kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu
Chỉ số về việc chăm sóc bệnh nhân
6. Trung bình thời gian tư vấn
7. Trung bình thời gian cấp phát
8. Tỷ lệ phần trăm thuốc thực tế được cấp phát
9. Tỷ lệ phần trăm thuốc có đầy đủ nhãn
10. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân biết đúng liều dùng
Chỉ số về cơ sở của bệnh viện
11. Có sẵn danh mục thuốc thiết yếu tới người thực hành kê đơn không?
12. Có sẵn hướng dẫn điều trị không?
13. Tỷ lệ phần trăm thuốc thiết yếu có sẵn trong bệnh viện
Chỉ số đánh giá sử dụng thuốc bổ sung thêm
14. Trung bình chi phí cho một đơn thuốc
15. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê phù hợp với hướng dẫn điều trị
Bộ chỉ số kê đơn trong điều trị bệnh cụ thể
Chỉ số trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
16. Tỷ lệ phần trăm trường hợp viêm phổi được điều trị đúng kháng sinh
khuyến cáo
17. Tỷ lệ phần trăm trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên được điều trị
kháng sinh
18. Tỷ lệ phần trăm trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp được điều trị với siro


8

ho

Chỉ số trong điều trị bệnh tiêu chảy
19. Tỷ lệ phần trăm trường hợp tiêu chảy được điều trị kháng sinh
20. Tỷ lệ phần trăm trường hợp tiêu chảy được điều trị thuốc cầm tiêu chảy
21. Tỷ lệ phần trăm trường hợp tiêu chảy được bù nước đường uống
Chỉ số trong điều trị sốt rét
22. Tỷ lệ phần trăm trường hợp bị sốt rét được điều trị đúng khuyến cáo
Các chỉ số thêm vào
23. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhận thuốc mà không cần kê đơn
24. Tỷ lệ phần trăm trường hợp được kê vitamin hoặc thuốc bổ
25. Tỷ lệ phần trăm thuốc tiêm được kê không hợp lý
26. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê kháng sinh không hợp lý
27. Tỷ lệ phần trăm kháng sinh được kê liều quá thấp
28. Tỷ lệ phần trăm các trường hợp phụ nữ mang thai được dùng sắt và/hoặc
acid folic
b. Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Australia
Chất lượng của việc sử dụng thuốc là một nhân tố quan trọng trong chính
sách quốc gia về quản lý thuốc của Australia (Australia’s National Medicines
Policy). Năm 2007, hội đồng tư vấn điều trị New South Wales phối hợp với hội
đồng chuyên gia lâm sàng (Clinical Excellence Commission) phát triển bộ chỉ số
đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện ở Australia [62]. Đây là những
chỉ số phản ánh quá trình, đánh giá sự tuân thủ với quá trình chăm sóc y tế liên
quan đến quản lý thuốc từ đó cải thiện hiệu quả của quá trình này. Bộ chỉ số gồm
35 chỉ số, đánh giá 7 lĩnh vực trong chăm sóc y tế bao gồm:
 Điều trị chống huyết khối
 Điều trị bằng kháng sinh
 Cấp phát thuốc
 Quản lý đau
 Sự liên tục của hệ thống chăm sóc y tế

9

 Chính sách quản lý thuốc ngoài bệnh viện
 Chăm sóc sức khỏe đối với bệnh tâm thần cấp tính [67].
Bảng 1.2. Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Australia [67]
Điều trị chống huyết khối
1. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhập viện được đánh giá là có nguy cơ huyết
khối
2. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch được dự
phòng hợp lí
3. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê enoxaparin với chế độ liều hợp lí
4. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê warfarin với liều phù hợp với tiêu
chuẩn của Hội đồng thuốc và điều trị
5. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có chỉ số INR trên 4 được thay đổi hoặc xem
xét liều warfarin trước khi dùng liều tiếp theo.
6. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bị rung nhĩ được kê warfarin khi xuất viện
Điều trị bằng kháng sinh
7. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được dự phòng kháng sinh khi phẫu thuật
8. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê kháng sinh bị hạn chế phù hợp với tiêu
chuẩn của Hội đồng thuốc và điều trị
9. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có nồng độ aminoglycosid trong máu ở mức
độc hoặc ở mức thấp hơn điều trị, được điều chỉnh hoặc xem xét lại liều
trước khi cho dùng liều aminoglycoside tiếp theo
10. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân người lớn mắc viêm phổi cộng đồng (CAP)
được đánh giá mức độ nặng của viêm phổi có sử dụng một phương pháp
kiểm tra khách quan, phù hợp
11. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân CAP được kê kháng sinh phù hợp với hướng
dẫn điều trị
Cấp phát thuốc
12. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có thuốc đang dùng đã được ghi lại và điều

chỉnh lúc nhập viện


10

13. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hiểu được tác dụng không mong muốn của
thuốc và những tác dụng này được ghi lại trong bệnh án
14. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có sai sót về viết tắt trong đơn thuốc
15. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc cho bệnh nhân nhi cấp phát đúng liều trên kg
(hoặc trên diện tích bề mặt cơ thể) và có tổng liều an toàn
16. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê cho những phác đồ gián đoạn là an
toàn
17. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu độc theo phác đồ điều
trị bằng hóa trị liệu đã được chấp thuận của bệnh viện
Quản lý đau
18. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân sau phẫu thuật có ghi nhận là được đánh giá
mức độ đau sử dụng một phương pháp đánh giá hợp lí.
19. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân sau phẫu thuật được ghi nhận là có kế hoạch
quản lí đau lúc xuất viện và kế hoạch này được truyền đạt tới bác sĩ điều
trị
Sự liên tục của hệ thống chăm sóc y tế
20. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có hội chứng vành cấp được kê thuốc hợp lí
lúc ra viện
21. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có bệnh suy tim mạn tính được kê thuốc hợp lí
lúc ra viện.
22. Tỷ lệ phần trăm bệnh án lúc ra viện có ghi rõ sự thay đổi phác đồ điều trị
thuốc và giải thích cho sự thay đổi đó
23. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân ra viện vẫn tiếp tục được kê warfarin nhận
được thông tin viết tay về việc quản lí sử dụng warfarin trước khi ra viện
24. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có ADR mới phát hiện được cung cấp thông

tin về ADR tại thời điểm ra viện và truyền đạt thông tin này tới người
chăm sóc bệnh nhân
25. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hen được cung cấp kế hoạch kiểm soát hen lúc
ra viện và truyền đạt thông tin này tới người chăm sóc bệnh nhân


11

26. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê thuốc an thần lúc ra viện mà thuốc
này không được dùng lúc nhập viện
Chính sách quản lý thuốc trong bệnh viện
27. Tỷ lệ phần trăm kho chứa thuốc bên ngoài hiệu thuốc có sẵn kali dạng cô
đặc
28. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân mà bệnh án được xem xét bởi dược sĩ lâm sàng
sau ngày đầu tiên nhập viện
29. Tỷ lệ phần trăm các đơn vị đóng gói opioid ngoài đường uống là pethidin
30. Tỷ lệ phần trăm danh sách hoạt chất mới gửi tới Hội đồng thuốc và điều
trị được đánh giá là có đầy đủ thông tin để có thể ra quyết định
Chăm sóc sức khỏe bệnh tâm thần cấp tính
31. Tỷ lệ phần trăm thuốc hướng tâm thần được ghi chỉ định, liều (khoảng
liều), tần suất và liều tối đa hàng ngày
32. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê lithium được giám sát hợp lý trong
suốt đợt điều trị nội trú của họ
33. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhận được thông tin viết tay hay thông tin trực
tiếp về thuốc hướng tâm thần thường xuyên khởi đầu khi họ nhập viện
34. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần được
theo dõi tác dụng phụ một cách chặt chẽ
35. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê nhiều hơn 2 thuốc chống loạn thần tại
thời điểm xuất viện
Ngoài ra tại Australia, bộ chỉ số về chất lượng kê đơn trong thực hành

chăm sóc y tế nói chung cũng được phát triển năm 2006, với mục tiêu cải thiện,
nâng cao chất lượng của việc kê đơn. Bộ chỉ số gồm 21 chỉ số, trong đó 8 chỉ số
phản ánh cấu trúc, 13 chỉ số phản ánh quá trình. Các chỉ số phản ánh quá trình
tập trung vào một số lĩnh vực kê đơn như: kháng sinh, thuốc điều trị ĐTĐ, tim
mạch, hen và nhóm benzodiazepin [76].
Như vậy có thể thấy bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điển
hình tại các nước phát triển như Australia tập trung vào một số lĩnh vực như điều
trị chống huyết khối, điều trị kháng sinh, quản lý đau hay chăm sóc sức khỏe


12

bệnh tâm thần cấp tính. Tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển như Việt
Nam, việc quản lý các bệnh mạn tính như ĐTĐ typ 2, RLLPM, các bệnh tim
mạch là lĩnh vực được quan tâm nhiều nhất. Do tính chất đặc trưng của các bệnh
lý mạn tính thường gặp ở người cao tuổi, là đối tượng thường có nhiều bệnh mắc
kèm, phải dùng nhiều thuốc đồng thời trong thời gian dài nên việc quản lý các
bệnh mạn tính càng trở nên phức tạp. Vì vậy việc đánh giá chất lượng sử dụng
thuốc trong điều trị những bệnh mạn tính như ĐTĐ typ 2 hay RLLPM là quan
trọng và cần thiết.
1.3. Tổng quan về bệnh và một số nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
và rối loạn lipid máu
1.3.1. Đái tháo đường typ 2
ĐTĐ (Diabetes mellitus) là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng
đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy. ĐTĐ là
một bệnh mạn tính thường gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết và là một
trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới cùng với ung thư và
tim mạch.
ĐTĐ được phân loại thành hai typ:
 ĐTĐ typ 1 – còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, thường gặp ở người trẻ

(dưới 40 tuổi), hiếm gặp ở người lớn.
 ĐTĐ typ 2 – còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, gặp chủ yếu ở
người lớn tuổi (trên 40, nhiều nhất ở lớp tuổi 60 – 70)[11].
Trong đó, ĐTĐ typ 2 chiếm 90% tổng số ca mắc ĐTĐ, tỷ lệ mắc tăng lên
theo tuổi tác [52]. ĐTĐ typ 2 thường liên quan với các bệnh như tăng huyết áp,
RLLPM và có khuynh hướng phát triển các vấn đề huyết khối. Đáng chú ý hơn là
những nguy cơ tim mạch mà ĐTĐ mang lại như bệnh động mạch vành (dẫn đến
các cơn đau tim, đau thắt ngực), bệnh động mạch ngoại biên (hoại tử) và bệnh
động mạch cảnh (đột quỵ, mất trí nhớ). Những biến chứng vi mạch của ĐTĐ bao
gồm tổn thương mắt (mù), tổn thương thận và tổn thương thần kinh (cắt cụt chi).
Tất cả những nguy cơ tim mạch cũng như biến chứng của ĐTĐ đã làm cho việc
quản lý bệnh ĐTĐ trở nên phức tạp và tốn thời gian [66]


13

Phương pháp chính điều trị ĐTĐ typ 2 vẫn là sử dụng thuốc. Vì vậy chất
lượng và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ là rất quan trọng trong
việc giúp bệnh nhân kiểm soát tốt bệnh ĐTĐ.
 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
Hiện nay có sáu nhóm thuốc đường uống, được chấp thuận sử dụng để điều
trị ĐTĐ typ 2 bao gồm:
 Biguanid
 Sulfonylure
 Ức chế alpha – glucosidase
 Thiazolidinedion
 Ức chế DPP – IV
 Meglitinid [52]
Trong đó nhóm biguanid và sulfonylure được sử dụng phổ biến, đặc biệt
biguanid (metformin) thường được lựa chọn là thuốc điều trị khởi đầu trong các

hướng dẫn điều trị.
a. Biguanid
Nhóm biguanid gồm 3 thuốc chính: metformin, buformin và phenformin.
Năm 1977 do nguy cơ nhiễm toan acid lactic nên phenformin không còn được sử
dụng. Buformin được sử dụng hạn chế tại một số nước. Hiện nay, metformin là
thuốc duy nhất thuộc nhóm biguanid được sử dụng rộng rãi trên thế giới [57].
 Tác dụng của metformin
Một số bằng chứng cho thấy điều trị sớm với metformin làm giảm tỷ lệ
mắc các bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2
[17]. Một nghiên cứu khác từ nhóm nghiên cứu bệnh ĐTĐ Anh (UK Prospective
Diabetes Study) cũng chứng minh lợi ích của metformin trong việc làm giảm sự
phát triển các biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2 [43]. Không giống như sulfonylure, thiazolidinedion và insulin,
metformin không gây tăng cân vì vậy thường đươc ưu tiên lựa chọn cho những
người béo phì [11]. Hơn nữa, việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể trở nên


14

phức tạp vì nguy cơ hạ đường huyết. Vì vậy, metformin có lợi thế hơn so với
insulin cũng như một số thuốc nhóm kích thích tiết insulin do hiếm khi gây hạ
đường huyết khi sử dụng đơn độc [43]. Do có những ưu điểm trên metformin
thường được lựa chọn điều trị khởi đầu trong các hướng dẫn điều trị [11].
Để thuốc có nhiều ưu điểm như metformin được sử dụng chất lượng và
hiệu quả nhất cho bệnh nhân, cần có sự giám sát trong quá trình sử dụng
metformin đặc biệt là đối với các tác dụng không mong muốn.
 Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của metformin là về tiêu
hóa. Những tác dụng này liên quan đến liều và thường xảy ra vào lúc bắt đầu
điều trị, nhưng thường là nhất thời. Những tác dụng không mong muốn này có

thể tránh được nếu uống metformin vào bữa ăn và tăng liều dần từng bước [3].
Nguyên nhân có thể do nồng độ của metformin cao ở đường tiêu hóa trên và sự
thay đổi chuyển hóa glucose tại ruột gây ra hiện tượng kích ứng tại chỗ [29]. Hơn
nữa, metformin có thế giảm hấp thu ở muối mật, làm tăng giữ nước trong ruột già
và dẫn đến phân lỏng và tiêu chảy ở một số bệnh nhân [73].
Một tác dụng không mong muốn nghiêm trọng liên quan tới sử dụng
metformin là nhiễm toan lactic, tuy hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao nếu
không được điều trị sớm [3, 37]. Tình trạng này có thể xảy ra khi có sự tích lũy
metformin, chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân suy thận. Lý do chính là metformin thải
trừ chủ yếu qua thận ở dạng không biến đổi, trong trường hợp suy giảm chức
năng thận có thể có nguy cơ tích lũy thuốc [3]..
b. Sulfonylure
Sulphonylure được cân nhắc sử dụng cho những bệnh nhân không tăng cân,
hoặc những bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với metformin [72].
Các hoạt chất thuốc nhóm này bao gồm:
 Thế hệ 1: tolbutamid, chlorpropramid, tolazamid, acetohexamid
 Thế hệ 2: gliclazid, glipizid, glibenclamid (glyburid)
 Thế hệ 3: glimepirid
 Tác dụng của sulfonylure


15

Các chất thuộc nhóm sulfonylure có tác dụng do kích thích tế bào beta đảo tụy
tiết insulin, do đó được chỉ định khi chức năng tụy còn hoạt động nhưng không
tiết đủ insulin. Tất cả các sulfonylure đều chuyển hóa qua gan tuy tỷ lệ có khác
nhau, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương từ 90 – 99% [11].
 Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn chủ yếu là hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài.
Tác dụng này gặp nhiều khi dùng các chất có tác dụng dài, bệnh nhân cao tuổi,

chức năng gan thận suy giảm và ăn không đủ lượng carbohydrat. Tác dụng gây
tăng cân của sulfonylure cũng là một cản trở trong điều trị ĐTĐ typ 2 [11].
1.3.2. Rối loạn lipid máu
RLLPM là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch. Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao
(HDL-C), tăng triglycerid là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch
vành. Bệnh động mạch vành và các bệnh lý xơ vữa động mạch là nguyên nhân
gây tử vong chính ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong do các dạng bệnh lý này
cũng đang tăng lên tại các nước đang phát triển. Vì vậy, RLLPM thường để lại
hậu quả nghiêm trọng. Xử trí RLLPM bao gồm điều trị thay đổi lối sống và dùng
thuốc. Tùy theo mức độ RLLPM mà thầy thuốc sẽ quyết định là chỉ sử dụng
phương pháp thay đổi lối sống hoặc kết hợp cả thay đổi lối sống và dùng thuốc
[12]
 Các nhóm thuốc điều trị RLLPM
 Nhóm statin: lovastatin, simvastatin, atorvastatin…
 Nhóm fibrat: clofibric, berafibrat, fenofibrat…
 Các resin chelat hóa: cholestyramin
 Acid nicotinic và dẫn chất
Trong đó, nhóm statin và fibrat là hai nhóm thuốc được sử dụng thường
xuyên trong thực hành lâm sàng.
a. Statin
 Tác dụng của statin