Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa đức giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học : TS. Phạm Thị Thúy Vân
PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
đến:
 TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường
Đại học Dược Hà Nội.
 PGS.TS. Thầy thuốc Nhân dân Nguyễn Thái Sơn – Bí thư Đảng ủy –
Giám đốc bệnh viện đa khoa Đức Giang.
Những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn em
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
-

Các bác sĩ, cán bộ khoa Dược, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại Chấn
thương chỉnh hình, khoa Sản và các cán bộ Phòng lưu trữ bệnh án – Bệnh
viện Đa khoa Đức Giang.

-

Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội.

-

Các thầy cô trong bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng.
Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình thực hiện đề

tài.
Em cũng xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình của họ, những
người đã cung cấp những thông tin chân thực để em thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, người thân,
những người luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến em trong cuộc sống cũng như
trong học tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2015
Nguyễn Thị Linh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ ................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại ...............................................................................3
1.1.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh ......................................................4
1.1.2.1. Tác nhân gây bệnh ...............................................................................4
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ .........................................7
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ ..............................................8
1.1.3.1. Các yếu tố thuộc về người bệnh ..........................................................8
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật .................................................11
1.1.3.3. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ............................................13
1.1.4. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu trên thế giới ..........14
1.1.5. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu tại Việt Nam ........15
1.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ............................................................................17
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng .................................................17
1.2.2. Một số nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu

thuật……………………………………………………………………………..20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................22
2.1. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..................................................................22
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ..................................................23
2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..........................................................................23
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................23
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................23
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu .................................................................................23
2.4.3. Quy trình nghiên cứu ..................................................................................24
2.4.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..............................................................................24
2.4.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên
các bệnh nhân phẫu thuật trước và sau khi ban hành phác đồ kháng sinh dự
phòng… ..........................................................................................................24
2.4.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật.......................................................................................................25
2.4.4.3. Một số quy ước trong đánh giá .........................................................26
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................27


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................28
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH
NHÂN PHẪU THUẬT TRƯỚC VÀ SAU KHI BAN HÀNH PHÁC ĐỒ KHÁNG
SINH DỰ PHÒNG ....................................................................................................28
3.1.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân ............................................................28
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị của các bệnh
nhân…. ...........................................................................................................28
3.1.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân ..........................................29
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân .....................................30
3.1.2.1. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trên bênh nhân .........................30
3.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian ............31

3.1.2.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo khoa phẫu thuật 31
3.1.2.4. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân tiến cứu theo loại vết
mổ……. ...........................................................................................................32
3.1.3. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ..............................33
3.1.3.1. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ............33
3.1.3.2. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo khoa phẫu thuật .........................33
3.1.3.3. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo loại vết mổ được sử dụng trên
bệnh nhân tiến cứu…….. ................................................................................35
3.1.3.4. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước mổ được sử dụng trên bệnh
nhân….. ..........................................................................................................36
3.1.3.5. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau mổ được sử dụng trên bệnh
nhân…. ...........................................................................................................37
3.1.4. Đặc điểm về tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ .........................................39
3.1.4.1. Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh ...................39
3.1.4.2. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được .....40
3.2. PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG ...........................................................41
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng kháng sinh dự
phòng. ...................................................................................................................41
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng kháng sinh điều trị
sau khi dùng kháng sinh dự phòng .......................................................................41
3.2.3. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng so với phác đồ kháng sinh dự
phòng được khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang ..................................42


3.2.3.1. Phân tích việc lựa chọn kháng sinh dự phòng, đường dùng so với
khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang ...............................................42
3.2.3.2. Phân tích chế độ liều được bác sĩ chỉ định so với khuyến cáo bệnh
viện đa khoa Đức Giang ................................................................................43
3.2.3.3. Phân tích thời điểm đưa thuốc so với thời điểm trước khi rạch da ở

các phác đồ được bác sĩ chỉ định phù hợp với khuyến cáo ...........................44
3.2.4. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trước và sau khi ban hành khuyến cáo về phác
đồ kháng sinh dự phòng ........................................................................................44
3.2.5. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của các bệnh nhân tiến cứu theo loại vết mổ ...45
3.2.6. Chi phí điều trị kháng sinh..........................................................................45
3.2.7. Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố nguy cơ ................47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................50
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ....................50
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN ..............51
4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN CÁC BỆNH
NHÂN .......................................................................................................................53
4.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ.....................56
4.5. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ CỦA CÁC BỆNH NHÂN VÀ MỐI
LIÊN QUAN GIỮA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 57
4.5.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ của các bệnh nhân trong nghiên cứu ........57
4.5.2. Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với các yếu tố nguy cơ ..............58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................62
PHỤ LỤC I
PHỤ LỤC II
PHỤ LỤC III
PHỤ LỤC IV
PHỤ LỤC V
PHỤ LỤC VI


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

ASHP

Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (The American Society of Health - system
Pharmacists)

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease
Control and Prevention)

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

DDD

Liều xác định trong ngày (Defined Daily Dose)

ESBL

β-lactamase hoạt phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase)

FQ

Fluoroquinolon

NNIS

Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ (National

System

Nosocomial Infections Surveillance System)

PĐ

Phác đồ

PT

Phẫu thuật

SENIC

Nghiên cứu hiệu quả của giám sát nhiễm trùng bệnh viện (Study on the
Efficacy of Nosocomial Infection Control)

TT

Thứ tự

USD

Đô la Mỹ (United States Dollar)

VM

Vết mổ

VNĐ

Việt Nam đồng


DANH MỤC BẢNG
TT

Ký hiệu

Tên bảng

1

Bảng 1.1

Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một
số phẫu thuật

2

Bảng 1.2

Các đặc điểm của bệnh nhân và phẫu thuật làm tăng nguy cơ
phát triển nhiễm khuẩn vết mổ

3

Bảng 3.1

Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị của
bệnh nhân

4

Bảng 3.2

Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân

5

Bảng 3.3

Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

6

Bảng 3.4

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian

7

Bảng 3.5

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bênh nhân theo khoa phẫu
thuật

8

Bảng 3.6

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân tiến cứu theo loại vết
mổ

9

Bảng 3.7

Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

10

Bảng 3.8

Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo khoa phẫu thuật

11

Bảng 3.9

Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo loại vết mổ được sử dụng
trên bệnh nhân tiến cứu

12

Bảng 3.10 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước mổ được sử dụng trên bệnh
nhân

13

Bảng 3.11 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau mổ được sử dụng trên bệnh
nhân

14

Bảng 3.12 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh

15

Bảng 3.13 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được

16

Bảng 3.14 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh dự phòng, đường dùng so
với khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

17

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân có chế độ liều được bác sĩ chỉ định phù hợp với


khuyến cáo bệnh viện đa khoa Đức Giang
18

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có thời điểm đưa thuốc so với thời điểm rạch
da phù hợp với khuyến cáo

19

Bảng 3.17 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo khoa phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ chung trên các bệnh nhân

20

Bảng 3.18 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh nhân tiến cứu theo loại vết
mổ

21

Bảng 3.19 Chi phí kháng sinh nội trú giữa nhóm bệnh nhân hồi cứu và tiến
cứu

22

Bảng 3.20 DDD/ 1000 bệnh nhân/ ngày của nhóm bệnh nhân
hồi cứu và tiến cứu

23

Bảng 3.21 Chi phí kháng sinh của các bệnh nhân nhân phẫu thuật sạch,
sạch nhiễm sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng và phác đồ
kháng sinh điều trị

24

Bảng 3.22 Ảnh hưởng của một số yếu tố trên nhiễm khuẩn vết mổ


DANH MỤC HÌNH

TT

Ký hiệu

Tên hình

1

Hình 2.1

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2

Hình 3.1

Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng
kháng sinh dự phòng

3

Hình 3.2

Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng kháng
sinh điều trị sau khi dùng kháng sinh dự phòng


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp
nhất trong các loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe [19]. Tại Hoa Kỳ,
nhiễm khuẩn vết mổ chiếm từ 2 – 5% số ca phẫu thuật [19], [37], tương đương với
khoảng 160000 đến 300000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ một năm [19]. Mức độ
nghiêm trọng của nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ nhiễm khuẩn da mô mềm đến
các nhiễm trùng đe dọa đến tính mạng như nhiễm trùng huyết nặng. Nhiễm khuẩn
vết mổ là nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật thất bại, tăng tỷ lệ tử vong, tăng
chi phí điều trị liên quan đến phẫu thuật [37]. Deverick J.A. và cộng sự đã chỉ ra
rằng bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có nguy cơ tử vong cao gấp 2 – 11 lần so với
bệnh nhân không có nhiễm khuẩn vết mổ [19]. Nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài
thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 7 – 11 ngày [19], tăng chi phí điều trị từ 3000
USD tới 29000 USD tùy theo loại phẫu thuật và tác nhân gây bệnh [53].
Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y Tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ xảy
ra ở 5 – 10% số người được phẫu thuật hàng năm. Nhiễm khuẩn vết mổ là loại
nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn
bệnh viện [4]. Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định cho thấy, 1/3 các
trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn vết mổ (29,5%) [14]. Trong khi
đó, hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng cũng như lợi ích về mặt kinh tế
so với việc sử dụng kháng sinh điều trị trong phẫu thuật sản phụ khoa, ngoại khoa
đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [9], [12], [16]. Nghiên cứu của Nguyễn

Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng (OR = 1,7; 95% CI =
1,1 – 2,9; p < 0,05) [9].
Bệnh viện đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa khu vực hạng I trực thuộc
Sở Y tế Hà Nội được đóng trên khu vực dân cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều
trị của một số lượng lớn bệnh nhân. Trong đó có rất nhiều bệnh nhân cần phẫu thuật
và cần dùng kháng sinh dự phòng. Năm 2013, kháng sinh dự phòng được đưa vào
sử dụng tại khoa Sản. Sau đó, tháng 3 năm 2014, bệnh viện đã ban hành phác đồ
1


kháng sinh dự phòng và từ đó đến nay đã áp dụng thực hiện cho các bệnh nhân phẫu
thuật ở 3 khoa: Sản, Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình. Tuy nhiên, tại
bệnh viện đa khoa Đức Giang vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu, đánh giá đầy đủ
về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị
và chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa tại bệnh viện, chúng tôi đã tiến hành
đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân
phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đức Giang” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật
trước và sau khi ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng tại bệnh viện đa
khoa Đức Giang.
2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện đa
khoa Đức Giang.
Qua việc thực hiện đề tài nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng đóng góp một
phần nhỏ vào việc sử dụng kháng sinh “Hợp lý – An toàn – Hiệu quả - Kinh tế”
trong tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng hiện nay.

2

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [4].
Theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention - CDC), nhiễm khuẩn vết mổ được
chia thành 3 loại: nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu và nhiễm
khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể [33].
 Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật, chỉ biểu hiện ở
da và mô dưới da tại vị trí rạch dao, bệnh nhân có ít nhất một trong các biểu hiện
sau:
- Chảy mủ từ vết mổ.
- Cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mổ.
- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ
và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều
trị [33].
 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật nếu không có
thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép.
Nhiễm khuẩn tại các lớp cân và/hoặc lớp cơ tại vị trí rạch da, có ít nhất một trong
các biểu hiện sau:
- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể).

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C,
đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
3


- Xuất hiện ổ áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ sâu
khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi phẫu thuật hoặc kiểm tra bằng phương
pháp chẩn đoán hình ảnh.
- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều
trị [33].
 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật nếu không có
thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép.
Nhiễm khuẩn ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết mổ, lớp biểu bì, lớp cơ)
liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
- Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể.
- Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô cơ quan/ khoang cơ
thể.
- Ổ áp xe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (được phát hiện qua thăm
khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại).
- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể từ bác sĩ phẫu thuật hoặc
bác sĩ điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ ở cả da hoặc mô dưới da và lớp cơ được xếp vào nhiễm
khuẩn vết mổ sâu [33].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm trùng vết mổ, tiếp theo là nấm. Rất ít
bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ [4].
Nhiễm trùng vết mổ do vi khuẩn được gọi là nhiễm khuẩn vết mổ. Theo Owens

CD., Stoessel K., Korol E. và cộng sự, Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường
được phân lập trong nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm 15-20% các trường hợp nhiễm
khuẩn vết mổ xảy ra trong bệnh viện, các tác nhân gây bệnh thường gặp khác bao
gồm tụ cầu không sinh men coagulase, trực khuẩn Gram âm, Enterococcus spp., và
Escherichia coli [37], [52].
4


Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể thay đổi tùy theo từng bệnh viện và
có thể khác nhau giữa các năm trong cùng một bệnh viện. Tại Hoa Kỳ, dữ liệu của
hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) System) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do E. coli giảm từ
17,6% (năm 1975) xuống còn 6,5% (2003), trong khi đó tỷ lệ này ở Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species tăng lần lượt từ
2,7%; 4,7%; 0,5% (1975) lên 3,0%; 9,5%; 2,1% (2003). Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ do trực khuẩn Gram âm giảm từ 56,5% năm 1986 xuống còn 33,8%
năm 2003. Ngược lại, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do Staphylococcus aureus tăng từ
18,5% (năm 1975) lên 22,5% (năm 2003) [29]. Đến năm 2006 -2007, theo báo cáo
của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network (NHSN)),
nhiễm khuẩn vết mổ do S. aureus chiếm 30%, trong số đó 49,2% là Staphylococcus
aureus kháng methicilin (MRSA). Nhiễm khuẩn do MRSA có liên quan đến việc
tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị so với nhiễm
khuẩn do các tác nhân khác [21]. Theo Korol E., S. aureus kháng methicilin là một
tác nhân gây bệnh ngày càng quan trọng và là nguyên nhân của hơn 50% các trường
hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do S. aureus ở Hoa Kỳ và Châu Âu, điều này cũng đặt
ra nhiều thách thức trong điều trị do tính đa đề kháng kháng sinh của các chủng này
[37]. Trong khi đó, một nghiên cứu được tiến hành trên 24355 bệnh nhân ở một
bệnh viện của Ấn Độ (2009 - 2013) cho thấy tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết
mổ là trực khuẩn Gram âm (66%), các vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm 31,7% [56].
Tại Đông Nam Á, Escherichia coli, Pseudomonas spp., S. aureus là các vi khuẩn

thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ. Tỷ lệ phân lập được của các chủng này có sự
dao động từ 10,3 % đến 38,7% với E. coli, 12% – 29,5% với Pseudomonas spp., và
11,5% – 44,4% với S. aureus [43].
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật [52]. Với
loại phẫu thuật sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn trên da bao
gồm Staphylococcus aureus và tụ cầu không sinh men coagulase (ví dụ như
Staphylococcus epidermidis). Với phẫu thuật sạch – nhiễm (như phẫu thuật ổ bụng,
cấy ghép tim, gan, thận) các tác nhân gây bệnh chủ yếu ngoài hệ vi khuẩn trên da
5


còn có các trực khuẩn Gram âm và enterococci [19]. 25 – 60% các tác nhân gây
bệnh phân lập được ở bệnh nhân viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là
Staphylococcus spp. không sinh men coagulase, trong đó chủ yếu là S. epidermidis
[21]. Với các bệnh nhân viêm phổi sau phẫu thuật lồng ngực, các vi sinh vật thường
được báo cáo là S. aureus và S. epidermidis. Ngoài những vi khuẩn Gram dương,
các tác nhân gây bệnh khác bao gồm nấm (Candida species) và vi khuẩn Gram âm
(Haemophilus influenzae, Enterobacter cloacae, K. pneumoniae, Acinetobacter
species, P. aeruginosa, Moraxella catarrhalis) [21], [54]. Trong khi đó, tác nhân
chính có liên quan đến nhiễm trùng sau phẫu thuật đường mật là E. coli, Klebsiella
species và enterococci, ít gặp hơn là các vi khuẩn Gram âm khác, streptococci,
staphylococci. Vi khuẩn kỵ khí đôi khi cũng được báo cáo, chủ yếu là Clostridium
species [21], [25].
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có xu hướng kháng kháng sinh ngày
càng tăng, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: Staphylococcus
aureus kháng methicilin, vi khuẩn Gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng, trực khuẩn
Gram âm kháng carbapenem [56]. Tại một bệnh viện ở Ấn Độ, 64% E. coli, K.
pneumoniae phân lập được sinh men β-lactamase phổ rộng, 6% trực khuẩn Gram
âm kháng carbapenem và 17,3% S aureus phân lập được kháng methicillin [56]. Tỷ
lệ nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng tăng có thể là do

tác động của việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng [45].
Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một số phẫu
thuật được trình bày ở bảng 1.1.

6


Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một số
phẫu thuật [4]
Vi khuẩn thường gặp

Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả

S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt

S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus, Bacillus

Chỉnh hình

S. aureus, S. epidermidis

Phổi, mạch máu, cắt ruột Bacillus, Enterococci
thừa, đường mật, đại trực
tràng, dạ dày tá tràng
Đầu mặt cổ

S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí
E. coli, Enterococci

Sản phụ khoa

Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

Tiết niệu

E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.

Mở bụng thăm dò

Bacteroides fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

Vết thương thấu bụng
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra là do sự tác động qua lại giữa 3 yếu tố: (1) đặc
điểm của vi sinh vật (mức độ nhiễm khuẩn, độc lực của tác nhân gây bệnh), đặc
điểm bệnh nhân (ví dụ như tình trạng miễn dịch, bệnh đái tháo đường) và (3) các
đặc điểm phẫu thuật (ví dụ bệnh nhân có cấy ghép, mức độ tổn thương mô). Các tác
nhân gây bệnh thường là các vi sinh vật nội sinh của người bệnh, đôi khi có thể là
các vi sinh vật ngoài môi trường [18].
 Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh):
Thời điểm dễ xảy ra nhiễm khuẩn vết mổ nhất là khi vết mổ đang mở, tức là
từ lúc rạch da cho đến khi đóng da. Hai mươi phần trăm hệ vi khuẩn của da nằm ở
các phần phụ của da như tuyến bã nhờn, nang lông, tuyến mồ hôi. Như vậy, các
biện pháp sát trùng trước và sau khi mổ có thể làm giảm nhưng không thể loại bỏ
được hết các tác nhân gây bệnh này. Vì vậy, các cầu khuẩn Gram dương từ hệ vi
7

khuẩn trên da của bệnh nhân tại vị trí phẫu thuật hoặc gần vị trí phẫu thuật vẫn là
nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ [18]. Một số ít trường hợp các vi
sinh vật có thể bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vị trí phẫu thuật theo đường
máu hoặc bạch huyết xâm nhập vào vết mổ và gây nhiễm khuẩn vết mổ [4], [18].
 Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh)
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ đôi khi có thể do các vi sinh vật ngoại
sinh từ nhân viên phẫu thuật, môi trường phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật [18], [52].
Một số các tác nhân bất thường gây nhiễm khuẩn vết mổ đã được báo cáo như
Rhizopus oryzae, Clostridium perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia
farcinica, Legionella pneumophila, Legionella dumoffii, Pseudomonas multivorans.
Sự phát triển nhiễm khuẩn vết mổ trong các trường hợp này có thể bắt nguồn từ
băng dính, bông gạc, van nước máy, dung dịch thuốc sát trùng bị nhiễm bẩn, sự
xâm lấn của vi khuẩn vào người bệnh từ nhân viên phẫu thuật [18], [45].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm các yếu tố thuộc về
người bệnh và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật (trước phẫu thuật, trong phẫu
thuật, sau phẫu thuật) được trình bày ở bảng 1.2 [45].
1.1.3.1. Các yếu tố thuộc về người bệnh
Các đặc điểm của bệnh nhân có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ bao gồm các nhiễm trùng ở xa vị trí phẫu thuật, sự trùng cư
(colonization) của các tác nhân gây bệnh, đái tháo đường, hút thuốc lá, sử dụng
steroid đường toàn thân, béo phì (trên 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng), tuổi cao,
tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh nhân có truyền máu và thời gian nằm viện trước
khi mổ kéo dài [18], [45]. Theo Anderson DJ. các yếu tố này có thể chia thành 2
loại: những yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thay đổi được [18].
Yếu tố không thay đổi được nổi bật nhất là tuổi [18]. Kết quả khi tiến hành
phân tích đơn biến trên 1268 bệnh nhân phẫu thuật của Nguyễn Việt Hùng và cộng
sự cho thấy tuổi ≥ 40 là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (p < 0,05) [8].

Nghiên cứu thuần tập của Kaye KS. và cộng sự trên 144485 bệnh nhân phẫu thuật
cũng cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và nguy cơ nhiễm khuẩn
8


vết mổ (p = 0,006). Các tác giả đã lấy ra một nhóm (a derivation cohort) gồm 72143
bệnh nhân và nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở những người ≥ 65 tuổi cao
hơn so với những người < 65 tuổi (1,7% so với 1,0%; OR = 1,6; 95% CI = 1,4-1,9).
Tuy nhiên, sau khi điều chỉnh các biến nguy cơ NNIS (National Nosocomial
Infections Surveillance) (điểm ASA (The American Society of Health - system
Pharmacists), loại vết mổ, thời gian phẫu thuật), loại phẫu thuật, loại bệnh viện
(bệnh viện đại học và bệnh viện cộng đồng), mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết
mổ và tuổi được đánh giá bằng mô hình spline. Kết quả cho thấy nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ sẽ tăng 1,1%/ năm ở độ tuổi từ 17 đến 65 tuổi (p = 0,002), tuy nhiên ở
độ tuổi ≥ 65, nguy cơ này sẽ giảm 1,2%/ năm (p = 0,008). Phân tích trên nhóm bệnh
nhân còn lại (the validation cohort), Kaye KS. và cộng sự cũng thấy kết quả tương
tự [36].
Các yếu tố có thể thay đổi được như là kiểm soát bệnh đái tháo đường kém,
béo phì, hút thuốc lá, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thời gian nằm viện
trước khi phẫu thuật [18]. Một tổng quan hệ thống với 36 nghiên cứu trên các bệnh
nhân phẫu thuật cột sống đã được tiến hành bởi Xing D. và cộng sự. Tổng cộng có
46 yếu tố độc lập được đánh giá về nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong đó có bằng
chứng mạnh mẽ cho thấy béo phì, đái tháo đường, hút thuốc có liên quan đến việc
phát triển nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân [66].
Nghiên cứu của Malone DL. và cộng sự cũng đã chỉ ra rằng đái tháo đường,
suy dinh dưỡng (được định nghĩa là có sự giảm cân đáng kể trong 6 tháng trước khi
phẫu thuật) là những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả khi phân tích
hồi quy logistic đã chứng minh rằng các bệnh nhân bị đái tháo đường thì nguy cơ
nhiễm khuẩn vết mổ tăng gấp 1,5 lần so với những người không bị bệnh này (OR =
1,55; 95% CI = 1,11 – 2,16; p = 0,01) [44]. Một phân tích meta đánh giá nguy cơ

nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh đái tháo đường đã cho thấy RR gộp thô của 14
nghiên cứu thuần tập tương lai là 2,02 (95%CI = 1,68 – 2,43; sự không đồng nhất
giữa các nghiên cứu I2 = 56,50%) và RR gộp hiệu chỉnh là 1,69 (95% CI = 1,33 –
2,13). Qua đó, các tác giả đã kết luận rằng đái tháo đường làm tăng có ý nghĩa nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ [67].
9


Bảng 1.2. Các đặc điểm của bệnh nhân và phẫu thuật làm tăng nguy cơ phát
triển nhiễm khuẩn vết mổ [45]
Các yếu tố liên quan đến bệnh

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

nhân
Tuổi

Thời gian rửa tay ngoại khoa

Tình trạng dinh dưỡng

Sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật

Bệnh đái tháo đường

Cạo lông cho bệnh nhân trước khi phẫu

Hút thuốc

thuật

Béo phì

Sát khuẩn vùng da phẫu thuật trước khi

Nhiễm trùng ở xa vị trí phẫu thuật

mổ

Sự trùng cư (colonisation) của các vi Thời gian phẫu thuật
sinh vật (đặc biệt là S. aureus)

Kháng sinh dự phòng

Thay đổi đáp ứng miễn dịch

Sự thông khí phòng mổ

Thời gian nằm viện trước khi mổ

Các dụng cụ phẫu thuật không được khử
trùng đúng kỹ thuật
Vật liệu ngoại lai tại vị trí phẫu thuật
Dẫn lưu vết mổ
Kỹ thuật phẫu thuật
- Việc cầm máu kém
- Có các khoảng chết
- Tổn thương mô

Về thời gian nằm viện trước khi mổ, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh tại

bệnh viện Bạch Mai đã chỉ ra rằng thời gian nằm viện trước mổ > 7 ngày là một
trong các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (OR = 2,7; 95% CI = 1,8 – 4,2; p <
0,05) [1]. Một nghiên cứu khác trên 5109 bệnh nhân phẫu thuật đã cho thấy thời
gian nằm viện trước khi mổ ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp gần 2 lần
so với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (OR = 1,9; 95% CI = 1,953-1,981)
[59]. Trong khi đó, nghiên cứu của Alp E. và cộng sự cũng chỉ ra rằng thời gian
nằm viện trước mổ ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 18,97 ngày cao hơn
10


có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn vết mổ (7,46
ngày) (p = 0,001). Khi tiến hành phân tích đa biến, các tác giả này còn nhận thấy
nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có truyền máu cao hơn 2 lần so với bệnh
nhân không truyền máu (OR = 1,82; 95% CI = 1,18 – 2,81) [17]. Một phân tích
meta của 20 nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng những bệnh nhân được truyền
máu trong giai đoạn sau phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (OR =
3,45; 95% CI = 1,43 - 15,15) [32].
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
Quá trình phẫu thuật là nguyên nhân chính dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm
trùng. Khả năng tiêu diệt các tác nhân gây bệnh của bạch cầu trung tính sau phẫu
thuật giảm đi 25% so với trước khi phẫu thuật, phẫu thuật làm giảm lượng kháng
nguyên HLA – DR lưu thông đồng thời cũng giảm khả năng đáp ứng và phát triển
của tế bào T, bạch cầu trung tính giảm đặc tính hóa ứng động và giảm sản xuất
superoxide khi thân nhiệt bệnh nhân hạ trong lúc phẫu thuật [18].
 Các yếu tố trước phẫu thuật
Các yếu tố trước phẫu thuật bao gồm: tắm khử trùng, cạo lông cho bệnh nhân
trước khi mổ, sát khuẩn vùng da phẫu thuật trước khi mổ, việc sát trùng tay của
nhân viên phẫu thuật, quản lý việc lây nhiễm hoặc xâm lấn (colonized) của các vi
khuẩn vào người bệnh từ nhân viên của kíp phẫu thuật và kháng sinh dự phòng [45].
Theo Stundner O. và cộng sự kháng sinh dự phòng là một biện pháp tốt để

kiểm soát nhiễm khuẩn sau khi mổ. Việc không thực hiện đúng các hướng dẫn của
kháng sinh dự phòng có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn quanh khớp nhân
tạo ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ [64]. Kết quả phân tích hồi
quy logistic trong nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự đã cho thấy không
sử dụng kháng sinh dự phòng là một trong những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn
vết mổ (OR = 1,7; 95% CI = 1,1 – 2,9; p < 0,05) [9].
Trong khi đó, một nghiên cứu thuần tập tiến cứu thực hiện trên 5088 bệnh
nhân đã chỉ ra rằng tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ (RR = 0,451; 95% CI = 0,339 – 0,602; p < 0,001) và tỷ lệ này sẽ thấp
hơn ở những bệnh nhân được tắm bằng xà phòng khử trùng so với những người tắm
11


không sử dụng chất khử trùng (RR = 0,8; 95% CI = 0,674 – 0,950; p = 0,011) [59].
Bên cạnh đó, việc sát khuẩn vùng da trước khi mổ cũng là một biện pháp quan trọng
làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ bởi vì quá trình này sẽ làm giảm nồng độ
của các vi khuẩn cư trú trên da bệnh nhân. Kết quả phân tích meta của Lee I. và
cộng sự cho thấy sử dụng chất sát khuẩn chlorhexidin làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ (RR hiệu chỉnh = 0,64; 95% CI = 0,51 - 0,80 ) và giảm tỷ lệ cấy vi khuẩn
dương tính trên da (RR hiệu chỉnh = 0,44; 95% CI = 0,35 – 0,56) so với iod [40].
 Các yếu tố trong phẫu thuật
Các yếu tố trong phẫu thuật bao gồm: môi trường phòng mổ (sự thông khí,
bề mặt môi trường (bàn phẫu thuật, sàn nhà, trần nhà, tường, hệ thống đèn chiếu
sáng…), sự khử trùng của các dụng cụ phẫu thuật, tính chất vi sinh trong môi
trường phòng mổ), trang phục phẫu thuật của nhân viên y tế (áo choàng, găng tay,
khẩu trang…), kỹ thuật phẫu thuật, loại vết mổ và thời gian phẫu thuật [18], [45].
Kỹ thuật phẫu thuật tốt được cho rằng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết
mổ. Kỹ thuật này bao gồm: duy trì hiệu quả việc cầm máu trong khi vẫn bảo quản
nguồn máu dự trữ đầy đủ, ngăn ngừa hạ thân nhiệt ở bệnh nhân, tránh làm tổn
thương các mô, tránh đụng vào các tạng rỗng, loại bỏ các mô bị hoại tử và các

khoảng chết, sử dụng chỉ khâu, đặt ống dẫn lưu hợp lý, quản lý vết mổ sau phẫu
thuật hợp lý [45]. Hạ thân nhiệt ở bệnh nhân phẫu thuật được xác định khi nhiệt độ
trung tâm của cơ thể dưới 360C. Một nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực
tràng cho thấy, hạ thân nhiệt có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
Điều này có thể là do khi thân nhiệt hạ sẽ dẫn đến co mạch, giảm cung cấp oxy cho
vị trí mổ và tiếp theo là sự suy giảm chức năng thực bào của bạch cầu trung tính
[38], [45].
Về loại vết mổ, nghiên cứu của Alp E. và cộng sự đã chỉ ra rằng yếu tố nguy
cơ quan trọng liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân phẫu thuật là mức
độ nhiễm trùng của vết mổ. Bệnh nhân có phẫu thuật thuộc loại bẩn, nhiễm có nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần so với bệnh nhân phẫu thuật sạch – nhiễm
(tương ứng OR = 3,06; 95% CI = 1,54 – 6,06; OR = 3,10; 95% CI = 1,74 – 5,44)
[17]. Một nghiên cứu khác thực hiện trên 2809 bệnh nhân cắt đại tràng, trực tràng
12


có chọn lọc khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến cho kết quả là tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật nhiễm cao gấp 2,8 lần so với những người phẫu
thuật sạch – nhiễm (OR = 2,8; 95% CI = 1,3 – 5,7; p < 0,01) [62]. Khi so sánh giữa
bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn với các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch –
nhiễm,Varik K. và cộng sự đã nhận thấy rằng nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra thường
xuyên hơn ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn (7,8%) và tỷ lệ này ở bệnh
nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm chỉ là 0,6% (p = 0,0008) [65].
Trong khi đó, nghiên cứu của Malone DL. và cộng sự đã cho thấy thời gian
phẫu thuật là một trong những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ bất kể bệnh
nhân có vết mổ thuộc loại nào. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ cao gấp 1,6 lần (2,1%
so với 3,3%) khi thời gian phẫu thuật của bệnh nhân < 2 giờ tăng lên đến 2 – 4 giờ
(p < 0,001) và tỷ lệ này sẽ cao gấp 3 lần (2,1% so với 6,4%) khi thời gian phẫu
thuật từ < 2 giờ tăng đến > 4 giờ (p < 0,001) [44]. Một nghiên cứu khác cũng đã
khẳng định thời gian phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn vết

mổ khi tiến hành phân tích hồi quy logistic trên 3000 bệnh nhân phẫu thuật (p =
0,0005) [35].
 Các yếu tố sau phẫu thuật
Các yếu tố sau phẫu thuật bao gồm: chăm sóc vết mổ và kế hoạch cho bệnh
nhân xuất viện. Việc chăm sóc sau phẫu thuật được xác định bởi kỹ thuật sử dụng
để đóng vết mổ. Phần lớn các vết mổ đều là vết mổ đóng và cần được giữ sạch bằng
cách sử dụng băng vô trùng che phủ từ 24 đến 48 giờ sau khi phẫu thuật [18], [45].
Trong khi đó, mục đích của việc lập kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân là để duy trì
tính toàn vẹn của các vết thương vừa mới liền lại, giáo dục bệnh nhân về các dấu
hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng và tư vấn cho bệnh nhân cách liên lạc để báo
cáo khi có bất kỳ vấn đề gì xảy ra [45].
1.1.3.3. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của một bệnh nhân cụ thể có thể được ước tính
thông qua các hệ thống tính điểm khác nhau ví dụ như chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) [52]. Chỉ số này dao
động từ 0 – 3 điểm và được tính bằng cách gán 1 điểm cho mỗi 1 trong 3 yếu tố:
13


- Thời gian phẫu thuật kéo dài trên T giờ (T là giá trị tứ phân vị 75 của thời
gian các cuộc mổ loại phẫu thuật tương ứng).
- Loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn.
- Điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) trước mổ lớn hơn 2
[45].
Thang điểm ASA (American Society of Anesthegiologists – Hiệp hội các
nhà gây mê Hoa Kỳ) được trình bày trong phụ lục I.
1.1.4. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu trên thế giới
Mặc dù đã có những tiến bộ trong công tác phòng ngừa nhưng nhiễm khuẩn
vết mổ vẫn là một vấn đề lâm sàng lớn hiện nay. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ có thể
lên đến 20% tùy thuộc vào loại phẫu thuật và các tiêu chí giám sát được sử dụng

[52]. Trong một tổng quan hệ thống của Korol E. và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ
nhiễm khuẩn vết mổ có trung vị là 3,7%, dao động từ 0,1% đến 50,4%. Nhìn chung,
tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ S.aureus phân lập được đều cao nhất trong các
phẫu thuật cấy ghép và phẫu thuật liên quan đến khối u. Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn vết
mổ trung bình khi phân tích theo nhóm (subgroup) là 2,2% đối với nhiễm khuẩn vết
mổ nông (29 nghiên cứu), 1,2% nhiễm khuẩn vết mổ sâu (31 nghiên cứu) và 0,6%
đối với nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể (15 nghiên cứu). Thời gian trung
bình cho đến khi khởi phát nhiễm khuẩn vết mổ là 17,0 ngày, trong khi đó phẫu
thuật chỉnh hình và cấy ghép thời gian này có thể dài hơn [37].
Năm 2002, một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành ở tất cả các khoa ngoại và
sản – phụ khoa trên 48 bệnh viện tại Ý đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung
là 5,2% [53]. Sau khi thực hiện chương trình quốc gia về giám sát nhiễm khuẩn vết
mổ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của nước này trong 3 năm 2009 -2011 giảm xuống
còn 2,6% [46]. Tại Tây Ban Nha, theo nghiên cứu của Díaz-Agero Pérez C. và cộng
sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ từ năm 1997 – 2012 là 4,51% [26]. Một nghiên cứu
được thực hiện trong năm 2008 tại 39 bệnh viện ở Argentina cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ là 10,19%, trong khi đó, tỷ lệ này ở Anh là 4,65%, Bắc Ai-len 3,69%,
xứ Wales 5,35%, Cộng hòa Ai-len 4,56% [27].
14


Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra từ 2 – 5% số người phẫu thuật, xấp xỉ
khoảng 160000 -300000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ mỗi năm [19]. Theo
Anderson DJ. và cộng sự, trong các nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tại tiểu
bang Bắc Carolina, nhiễm khuẩn vết mổ là phổ biến nhất (chiếm 73%) [20].
Như vậy, nhìn chung các cuộc điều tra ở các nước phát triển Châu Âu và Hoa
Kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ 2 - 5,2% [19], [26], [46], [53].
Tại Châu Á, nhiễm khuẩn vết mổ cũng là một vấn đề được quan tâm nhiều
hiện nay. Tần suất chung của nhiễm khuẩn vết mổ tại Hàn Quốc là 2,0 - 9,7%. Ước
tính mỗi bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng thêm 2.000.000 Won viện phí.

Thời gian nằm viện của các bệnh nhân này cũng kéo dài hơn 5 – 20 ngày so với các
bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ [41]. Theo nghiên cứu của Ling ML và cộng
sự, tỷ lệ gộp nhiễm khuẩn vết mổ tại Đông Nam Á là 7,8% (95% CI = 6,3% - 9,3%)
[43].
Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao ở một số nước Châu Phi
[48], [51]. Nghiên cứu năm 2011 – 2012 tại Tanzania cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ sau mổ lấy thai là 10,9%. Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường gặp
nhất (27,3%), tiếp theo là Klebsiella pneumoniae (22,7%). Thời gian nằm viện
trung bình ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với bệnh nhân không
nhiễm khuẩn vết mổ (12,7 ± 6,9 so với 4 ± 1,7; p < 0,0001) và tỷ lệ tử vong trong
một số trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 2,9% [48]. Một nghiên cứu tại
Nigeria (2010 – 2011) trên 5800 bệnh nhân, số bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm
khuẩn vết mổ là 1463 người (25,2%). Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất vào tháng
3 và thấp nhất vào tháng 8. E. coli (28,0%), S. aureus (19,0%) là 2 vi khuẩn chủ yếu
phân lập được [51].
1.1.5. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu tại Việt Nam
Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam có nhiều điểm giống với các
nước đang phát triển trên thế giới và khác so với các nước phát triển do những đặc
điểm môi sinh và khó khăn về kinh tế [1].
Kết quả điều tra về tình hình nhiễm khuẩn năm 1997 tại bệnh viện Hùng
Vương cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản – phụ khoa là 14,2% [63].
15