Đơn xin xét tuyển vào cao đẳng cđ phương đông đà nẵng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG CĐ PHƯƠNG ĐÔNG ĐÀ NẴNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN
CAO ĐẲNG HỆ CHÍNH QUY NĂM 2015
1. Họ và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
............................................................................................................. Giới (nữ ghi 1, nam ghi 0)
2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh
(Nếu ngày và tháng năm sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu)
ngày
tháng
năm
3. Hộ khẩu thường trú: ……………………………..........................…Mã
tỉnh
4. Thuộc đối tượng nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của đối tượng
đó
5. Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó
6. Nơi học THPT (Ghi tên trường, mã tỉnh và mã trường):

Mã
huyện

01 02 03 0
4

05 06 07

KV1 KV2-NT KV2 KV3

- Năm lớp 10: ........................................ .................................................................
- Năm lớp 11: ............................. ............................................................................
- Năm lớp 12: ............................. ............................................................................
7. Kết quả học tập và hạnh kiểm
Mã tỉnh Mã trường
Môn
Học kỳ I

Lớp 10
Học kỳ II

Học kỳ I

Lớp 11
Học kỳ II

Lớp 12
Học kỳ I

Toán
Văn
Lý
Hóa
Sinh
Sử
Địa
Tiếng Anh
Hạnh kiểm học kỳ I lớp 12:............................................
Lưu ý: Thí sinh chỉ cần ghi kết quả học tập của các môn tham gia xét tuyển.

8. Trường đăng ký xét tuyển: Trường Cao đẳng Phương Đông Đà Nẵng

Mã trường C P N

9. Ngành đăng ký xét tuyển: ................................................................. Mã ngành
10. Địa chỉ báo tin: (Ghi rõ họ tên, tổ/thôn/xóm, xã/phường, huyện/thị/thành phố, tỉnh):.......................
....................................................................................................................................................................
........................................................................Điện thoại: ............................... E-mail:............................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Xác nhận thí sinh khai hồ sơ này là học sinh lớp 12
trường ....................................................................đã khai đúng
sự thật.
Ngày .......... tháng ........ năm 2015
Hiệu trưởng
(Ký tên, đóng dấu)

...………, ngày ....... tháng ........ năm 2015
Thí sinh đăng ký xét tuyển
(Ký và ghi rõ họ tên)