Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định điều trị tại khoa tim mạch bệnh viện quân y quân khu IV

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HẰNG

PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUÂN Y
QUÂN KHU IV

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HẰNG
PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN
QUÂN Y QUÂN KHU IV
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất
tới TS. Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng - Trường
đại học Dược Hà Nội người đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ và
tạo điều kiện để tôi hoàn thiện luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược Lâm
Sàng và bộ môn Dược lý đã tận tình truyền đạt kiến thức trong những năm
học tập.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên
phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện quân y quân khu IV đã ủng hộ, tạo điều
kiện và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những
người thân đã luôn yêu thương, động viên, khích lệ, chia sẻ với tôi những lúc
khó khăn nhất trong cuộc sống cũng như trong quá trình thực hiện luận văn
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, tháng 8 năm 2015
Học viên
Nguyễn Thu Hằng


MỤC LỤC
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 2
1.1. Đặc điểm chung của đau thắt ngực không ổn định ........................................ 2
1.1.1. Định nghĩa thuật ngữ ................................................................................ 2
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................... 2
1.1.3. Chẩn đoán ................................................................................................. 3
1.1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 3
1.1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 4
1.2. Phác đồ điều trị ............................................................................................... 7
1.2.1. Điều trị tại viện ......................................................................................... 7
1.2.1.1. Điều trị chống thiếu máu cơ tim ..................................................... 7
1.2.1.2. Điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu ............................... 9
1.2.2. Một số nhóm đặc biệt ............................................................................. 11
1.2.2.1. Phụ nữ ........................................................................................... 11
1.2.2.2. Bệnh nhân đái tháo đường ............................................................ 11
1.2.2.3. Bệnh nhân lớn tuổi ........................................................................ 11
1.3. Thuốc điều trị ............................................................................................... 12
1.3.1. Thuốc điều trị chống thiếu máu cục bộ .................................................. 12
1.3.1.1. Các nitrat ....................................................................................... 12
1.3.1.2. Thuốc chẹn β................................................................................. 13
1.3.1.3. Thuốc chẹn kênh Ca2+................................................................... 14
1.3.1.4. Ức chế hệ Renin – Angiotensin - Aldosteron ............................... 15
1.3.2. Morphin sulfat ........................................................................................ 15
1.3.3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu.................................................................. 16
1.3.3.1. Aspirin .......................................................................................... 16
1.3.3.2. Clopidogrel ................................................................................... 17
1.3.4. Thuốc chống đông .................................................................................. 17
1.3.4.1. Heparin không phân đoạn ............................................................. 17
1.3.4.2. Heparin phân tử lượng thấp .......................................................... 18

1.4. Tổng quan các nghiên cứu trong nước ......................................................... 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 20


2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 20
2.2.2. Quy trình lấy mẫu ................................................................................... 21
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................ 21
2.3.1. Đặc điểm bệnh lý và đặc điểm lựa chọn và sử dụng thuốc trên bệnh nhân
hội chứng vành cấp không có ST chênh trong mẫu nghiên cứu ........................ 21
2.3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 21
2.3.1.2. Đặc điểm bệnh lý hội chứng vành cấp không có ST chênh.......... 21
2.3.1.3. Đặc điểm lựa chọn và sử dụng thuốc ............................................ 22
2.3.2. Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn và sử dụng thuốc theo khuyến cáo
của Hội tim mạch học Việt Nam 2008. ............................................................. 22
2.3.2.1. Việc lựa chọn và sử dụng thuốc phù hợp khuyến cáo độ I (có chỉ
định)
...................................................................................................... 22
2.3.2.2. Việc lựa chọn và sử dụng thuốc không phù hợp khuyến cáo độ III
(sử dụng thuốc đang được khuyến cáo không nên dùng) ............................. 23
2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................. 23
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 24
3.1. Khảo sát các đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................... 24
3.1.1. Khảo sát về các đặc điểm chung ............................................................ 24
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý hội chứng vành cấp không có ST chênh ................... 25
3.1.3. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ..................... 27
3.1.3.1. Đặc điểm chung về sử dụng thuốc ................................................ 27
3.1.3.2. Đặc điểm lựa chọn và sử dụng các nhóm thuốc chính trong mẫu
nghiên cứu .................................................................................................... 28

3.1.3.3. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng các nhóm thuốc khác ...................... 31
3.1.3.4. Tương tác thuốc ............................................................................ 32
3.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc theo khuyến cáo của Hội tim mạch
học Việt Nam 2008 ............................................................................................... 33
3.2.1. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu cơ
tim
................................................................................................................ 33
3.2.1.1. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu
cơ tim theo khuyến cáo độ I ......................................................................... 33
3.2.1.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu
cơ tim vi phạm khuyến cáo độ III................................................................. 37
3.2.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập
tiểu cầu ............................................................................................................... 39


Chương 4. BÀN LUẬN ......................................................................................... 42
4.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................... 42
4.1.1. Về các đặc điểm chung........................................................................... 42
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................... 42
4.1.1.2. Phân loại mức độ suy thận theo GRF ........................................... 42
4.1.1.3. Bệnh lý mắc kèm .......................................................................... 43
4.1.2. Về đặc điểm bệnh lý hội chứng vành cấp không có ST chênh .............. 44
4.1.2.1. Lần vào viện điều trị ..................................................................... 44
4.1.2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 45
4.1.3. Về đặc điểm lựa chọn, sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu ................... 47
4.1.3.1. Đặc điểm chung về sử dụng thuốc ................................................ 47
4.1.3.2. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng các nhóm thuốc chính trong mẫu
nghiên cứu .................................................................................................... 48
4.1.3.3. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng các nhóm thuốc khác ...................... 51
4.1.3.4. Tương tác thuốc ............................................................................ 52

4.2. Về phân tích tính phù hợp trong lựa chọn và sử dụng thuốc theo khuyến cáo
của Hội tim mạch học Việt Nam 2008 .................................................................. 53
4.2.1. Về phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu cơ
tim
................................................................................................................ 54
4.2.2. Về phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông và chống kết
tập tiểu cầu ......................................................................................................... 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

Aspirin (Acetyl salicylat acid)

CCS

Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

CK

Creatinin kinase

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐTNKÔĐ

Đau thắt ngực không ổn định

HCVC

Hội chứng vành cấp

IABP

Bóng bơm trong động mạch chủ

MB

Myoglobin

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NPGS

Nghiệm pháp gắng sức

NTG

Nitroglycerin

NSAIDs

Thuốc chống viêm không steroid (Non-steroidal antiinflammatory drugs)

PPI

Kháng bơm proton (Proton pump inhibitor)

ƯCMC

Ức chế men chuyển

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TnT

Troponin T

TnI

Troponin I


DANH MỤC CÁC BẢNG
oBảng 1.1. Các biểu hiện lâm sàng của đau thắt ngực không ổn định [3]................. 4
Bảng 3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 24
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý hội chứng vành cấp không có ST chênh của mẫu

nghiên cứu ................................................................................................................ 26
Bảng 3.3. Số thuốc được kê cho bệnh nhân ............................................................. 27
Bảng 3.4.Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc .................................................................. 28
Bảng 3.5.Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu cơ tim ............................... 29
Bảng 3.6. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ............................................. 29
Bảng 3.7.Các kiểu sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ........................................ 30
Bảng 3.8.Tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế hệ RAA ........................................................ 30
Bảng 3.9.Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác được sử dụng trong điều trị....................... 31
Bảng 3.10.Phân loại tương tác thuốc ....................................................................... 32
Bảng 3.11. Một số cặp tương tác thuốc phổ biến trong mẫu nghiên cứu ................ 32
Bảng 3.12.Tỷ lệ không thực hiện các khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim
theo khuyến cáo độ I ................................................................................................. 34
Bảng 3.13.Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng thuốc chẹn β giao cảm theo bệnh
lý mắc kèm................................................................................................................ 35
Bảng 3.14.Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng ức chế men chuyển theo bệnh lý
mắc kèm .................................................................................................................... 36
Bảng 3.15.Tỷ lệ vi phạm khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim theo khuyến
cáo độ III ................................................................................................................... 37
Bảng 3.16.Liều dùng NSAIDs ................................................................................. 38
Bảng 3.17.Tỷ lệ thực hiện các khuyến cáo điều trị chống đông và chống kết tập
tiểu cầu theo khuyến cáo độ I ................................................................................... 39
Bảng 3.18.Liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (24 giờ) .................................... 40


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ........................................................ 3
Hình 1.2. Điện tâm đồ trong trường hợp bình thường, NMCT không có ST chênh
(ST chênh xuống), NMCT có ST chênh và NMCT có sóng T thay đổi .................... 5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt ngực không ổn định là một trong những tình huống cấp cứu và đang
có xu hướng tăng nhanh với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong khá cao. Tại Hoa Kỳ hàng
năm có khoảng 2,5 triệu trường hợp nhập viện và có khoảng 500.000 ca tử vong vì
hội chứng vành cấp, trong số 2,5 triệu ca đó có 1,5 triệu trường hợp là đau thắt ngực
không ổn định [3]. Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 3 trên 1000 dân, nhưng thay đổi
theo từng nước [27].
Đau thắt ngực không ổn định cũng nguy hiểm không kém so với nhồi máu cơ
tim có ST chênh lên và do đó cần được nhận biết và xử trí kịp thời. Đồng thời, nếu
bệnh nhân phát hiện và xử trí đúng cách thì tiên lượng bệnh được cải thiện rất rõ rệt
và tránh được đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng khác cho bệnh nhân.
Những bệnh nhân mắc đau thắt ngực không ổn định thường là những bệnh
nhân lớn tuổi và mắc các bệnh lý kèm theo như suy tim, đái tháo đường, tăng huyết
áp… cùng với các bệnh mạch vành khác nhau gây phức tạp thêm việc đưa ra quyết
định trong điều trị [26]. Do đó, việc lựa chọn và sử dụng thuốc cần được thực hiện
theo khuyến cáo hiện hành để giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim cho bệnh
nhân.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Phân tích việc lựa
chọn và sử dụng thuốc trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định điều trị tại
khoa Tim mạch bệnh viện quân y quân khu IV” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh lý và đặc điểm lựa chọn, sử dụng thuốc của các bệnh
nhân đau thắt ngực không ổn định trong mẫu nghiên cứu.
2. Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn và sử dụng thuốc trên bệnh nhân đau
thắt ngực không ổn định điều trị nội trú tại khoa Tim mạch bệnh viện quân y
quân khu IV theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2008.
Nghiên cứu nhằm phản ánh thực tế sử dụng thuốc trong điều trị đau thắt
ngực không ổn định tại khoa Tim mạch bệnh viện quân y quân khu IV, từ đó rút ra
các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc hiệu quả và an toàn hơn.

1

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm chung của đau thắt ngực không ổn định
1.1.1. Định nghĩa thuật ngữ
Hội chứng vành cấp (HCVC) là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện
lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành có tính chất cấp
tính, nó bao gồm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và/hoặc có sóng Q, nhồi
máu cơ tim không có ST chênh và không có sóng Q, cũng như là đau thắt ngực
không ổn định [3],[97].
Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim (NMCT) không có ST chênh
được xếp vào hội chứng vành cấp không có ST chênh lên [22] do có cơ chế bệnh
sinh như nhau, triệu chứng giống nhau và thái độ xử trí như nhau. Hiện nay người ta
có xu hướng gọi chung là hội chứng động mạch vành cấp và để ám chỉ cho tình
trạng này [3].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Những điều kiện sau được đặc trưng bởi sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy
cho cơ tim và nhu cầu. Giảm cung cấp oxy là nguyên nhân phổ biến hơn so với tăng
nhu cầu oxy.
-

Nguyên nhân phổ biến nhất hội chứng vành cấp không có chênh ST
chênh là do giảm tưới máu cơ tim vì hẹp động mạch vành gây ra bởi
huyết khối, thường không gây tắc hoàn toàn. Huyết khối phát triển trên
nền tảng xơ vữa bị nứt ra. Sự giải phóng các enzyme cơ tim có thể là do
những tắc nghẽn nhỏ khi tiểu cầu kết tập và có thành phần là mảng xơ
vữa [22],[54].

-

Nguyên nhân ít phổ biến hơn là tắc nghẽn về mặt cơ học (ví dụ co thắt
động mạch vành, co thắt phía trên mảng xơ vữa và rối loạn chức năng co
thắt/ vận động của các mạch nhỏ).

-

Nguyên nhân thứ ba là cản trở cơ học nghiêm trọng (do sự tiến triển của
mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp động mạch vành).

-

Nguyên nhân thứ tư là bóc tách động mạch vành (ĐMV) (ví dụ như một
nguyên nhân của hội chứng vành cấp ở phụ nữ chu sinh).

2


-

Cơ chế bệnh sinh thứ năm là đau thắt ngực thứ cấp do tăng nhu cầu oxy
cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành, ví dụ như sốt,
nhịp tim nhanh, cường giáp…làm cho cung không đủ cầu ở những bệnh
nhân này dẫn đến bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng [3],[16],[22].

1.1.3. Chẩn đoán

Nhập viện

Đau ngực

Chẩn đoán sơ

Hội chứng mạch vành cấp

bộ
Điện tâm đồ

ST chênh duy

ST/T bất

trì

thường

XN sinh hóa

Chẩn đoán

NMCT có ST
chênh

Bình thường
hoặc không phát
hiện

Troponin

Troponin bình

tăng/giảm

thường

NMCT không
có ST chênh
lên

Đau thắt ngực
không ổn định

Hình 1.1. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định
1.1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của đau thắt ngực không ổn dịnh bao gồm rất nhiều các
triệu chứng. Thông thường, một vài triệu chứng được dùng để phân biệt:
-

Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện

-

Cơn đau thắt ngực gia tăng
Cơn đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài ( >20 phút)[3],[27],[100].

3


Bảng 1.1. Các biểu hiện lâm sàng của đau thắt ngực không ổn định [3]
Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức
III theo phân độ của CCS trở lên:

I. Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động
quá sức.
II.Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực.Đau thắt
ngực xảy ra khi đi bộ hoặc leo cầu thang
Đau thắt ngực mới xuất hiện

nhanh.
III.Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực.Đau
thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng 1 – 2 dãy
nhà và leo một tầng gác.
IV.Khó khăn khi chỉ định bất cứ một hoạt
động thể lực nào, triệu chứng đau thắt ngực
có thể xuất hiện cả khi nghỉ.
Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt
ngực mà trước đó mà đau với tần số gia

Đau thắt ngực gia tăng

tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây
đau thắt ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức
theo phân độ CCS và tới mức III trở lên)

Đau thắt ngực lúc nghỉ

Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài,
thường trên 20 phút.

1.1.3.2. Cận lâm sàng
1.1.3.2.1 Điện tâm đồ
-

Điện tâm đồ (ĐTĐ) rất quan trọng để hỗ trợ cho lâm sàng trong việc xác

định bệnh động mạch vành, nó còn cung cấp các thông tin giúp cho việc tiên lượng.
Điện tâm đồ cần được tiến hành cho mọi bệnh nhân có đau thắt ngực và đặc biệt khi
đang có đau ngực [3].
-

ĐTĐ 12 chuyển đạo cần được tiến hành ngay (trong vòng 10 phút kể từ

khi nhập viện và lặp lại khi mức độ đau thay đổi, để phát hiện có ST chênh hoặc
block nhánh trái mới. Điều này sẽ phân biệt với NMCT có ST chênh và đánh giá sự

4


cần thiết phải tái tưới máu ngay lập tức. Trong trường hợp không có đoạn ST chênh
lên, bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không có ST chênh [34],[100].

Hình 1.2. Điện tâm đồ trong trường hợp bình thường, NMCT không có ST chênh
(ST chênh xuống), NMCT có ST chênh và NMCT có sóng T thay đổi
-

Các bất thường điện tâm đồ đặc trưng của HCVC không có ST chênh là

đoạn ST chênh xuống hoặc cao thoáng qua và/hoặc sóng T thay đổi [78A].[36]
1.1.3.2.2 Các marker sinh học của tim
Các marker sinh học của tim được sử dụng để phân biệt đau thắt ngực không
ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên.
-

Creatinin kinase (CK)

Cho tới gần đây, CK-MB vẫn là marker của tim chủ yếu trong việc đánh giá
hội chứng vành cấp. Dù vậy, nó vẫn có một số giới hạn: mức CK-MB thấp trong
máu người khỏe mạnh đã làm giảm độ đặc hiệu của nó trong việc xác định hoại tử
cơ tim, CK-MB cũng có thể tăng khi có tổn thương nặng cơ vân [3].
-

Troponin

Troponin tim đóng vai trò trung tâm trong việc chẩn đoán và phân tầng nguy
cơ, có thể phân biệt NMCT không chênh ST và đau thắt ngực không ổn định.
Troponin đặc hiệu hơn và nhạy cảm hơn so với men tim truyền thống như CK,
isoenzyme CK-MB, và myoglobin. Mức độ tăng Troponin tim phản ánh mức độ
hủy hoại của tế bào cơ tim, mà trong hội chứng vành cấp không có ST chênh có thể
5


do thuyên tắc xa của huyết khối giàu tiểu cầu được hình thành từ một mảng xơ vữa.
Theo đó, troponin có thể được xem như dấu hiệu thay thế của sự hình thành huyết
khối [78].
Trong thiếu máu cơ tim cục bộ (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ hoặc bất
thường trong vận động của thành mới) Troponin cao chỉ điểm NMCT. Ở những
bệnh nhân có NMCT, mức tăng đầu tiên trong troponin xảy ra trong vòng 4 giờ sau
khi khởi phát triệu chứng. Troponin vẫn còn cao cho đến 2 tuần do sự phân giải
protein của cơ tim. Trong hội chứng vành cấp không có ST chênh, mức độ tăng
troponin nhỏ thường hết trong vòng 48 - 72 giờ [27].
Có 2 loại là Troponin T (TnT) và Troponin I (TnI). Các mức tăng của TnT và
TnI có ý nghĩa tiên lượng. Trong các bệnh nhân không có ST chênh và có mức CKMB bình thường thì nếu TnI hoặc TnT tăng sẽ báo hiệu nguy cơ tử vong tăng lên.

Có mối liên quan giữa lượng TnT hoặc TnI tăng lên trong máu với nguy cơ tử vong
ở các bệnh nhân có hội chứng vành cấp [3].
1.1.3.2.3 Chụp động mạch vành
Kết quả chụp động mạch vành cung cấp thông tin về việc bệnh nhân có mắc
bệnh mạch vành hay không và đánh giá tiên lượng. Chính vì vậy đây được xem là
tiêu chuẩn vàng [27].
Lựa chọn chụp mạch vành thường được chỉ định cho các bệnh nhân hội chứng
vành cấp không có ST chênh lên [3] :
-

Có triệu chứng hoặc biểu hiện thiếu máu cơ tim tái phát mặc dù đã được
điều trị nội khoa tối ưu.

-

Hoặc bệnh nhân được xếp loại nguy cơ cao dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng (suy tim, các rối loạn nhịp thất nặng nề).

-

Hoặc bệnh nhân được xếp loại nguy cơ cao dựa vào các dấu hiệu dựa trên
thăm dò không xâm lấn (rối loạn chức năng thất trái đáng kể : EF < 35%,
giảm tưới máu vùng trước rộng hoặc nhiều vùng).

-

Các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định mà trước kia đã có can thiệp
mạch vành qua da hoặc đã mổ bắc cầu nối chủ vành thì cũng được cân
nhắc trừ trường hợp kết quả can thiệp lần trước cho thấy không cần phải
can thiệp tái tưới máu lại.

6


-

Các bệnh nhân nghi ngờ có đau thắt ngực Prinzmetal’s cũng là đối tượng
xem xét.

1.2. Phác đồ điều trị
Xuất phát từ tình hình bệnh tim mạch ở Việt Nam và nhu cầu thực tế trong
thực hành, Hội tim mạch học Việt nam đưa ra khuyến cáo 2008 về chẩn đoán, điều
trị bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh
[3].
Phân độ mức khuyến cáo:
-

Độ I: có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho
rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.

-

Độ II: chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong
đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi
ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.

-

Độ III: không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng
và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không có lợi ích và hiệu

quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.

1.2.1. Điều trị tại viện
1.2.1.1. Điều trị chống thiếu máu cơ tim
Khuyến cáo Độ I
1. Nghỉ tại giường và theo dõi ĐTĐ liên tục để phát hiện thiếu máu cơ tim và
rối loạn nhịp ở các bệnh nhân vẫn còn đau ngực khi nghỉ.
2. Nitroglycerin (NTG) ngậm dưới lưỡi hoặc dùng dạng xịt, tiếp theo là dùng
đường truyền tĩnh mạch để làm giảm triệu chứng do thiếu máu cơ tim và các
triệu chứng kèm theo.
3. Thở oxy đối với các bệnh nhân tim hoặc có suy hô hấp, theo dõi oxy mao
mạch đầu ngón tay hoặc làm khí máu động mạch để khẳng định độ bão hòa
oxy trong máu động mạch là đủ (SaO2> 90%) và nhu cầu cần tiếp tục cung
cấp oxy nếu có biểu hiện giảm oxy máu.
4. Morphin sulfat đường tĩnh mạch khi các triệu chứng không đỡ ngay khi
dùng NTG hoặc khi có phù phổi cấp và/hoặc bệnh nhân kích thích nhiều.

7


5. Dùng thuốc chẹn β giao cảm trong vòng 24 giờ, nếu không có chống chỉ
định , bằng đường uống và theo dõi cẩn thận.
6. Ở các bệnh nhân vẫn còn tiếp tục có biểu hiện thiếu máu cơ tim hoặc thiếu
máu cơ tim tái phát mà thuốc chẹn beta giao cảm có chống chỉ định thì một
thuốc chẹn kênh calci không phải nhóm Dihydropyridin (như là verapamil
hoặc ditiazem) sẽ được dùng thay thế nếu không có rối loạn chức năng thất
trái nặng hoặc không có chống chỉ định khác.
7. Dùng một thuốc ức chế men chuyển đường uống trong vòng 24 giờ của
bệnh nếu bệnh nhân có biểu hiện suy tim ứ huyết (EF < 40%) và huyết áp tâm
thu không < 100 mmHg hoặc tụt trên 30 mmHg so với bình thường của bệnh

nhân và không có chống chỉ định.
8. Dùng các thuốc ức chế thụ thể angiotensin cho những bệnh nhân không
dung nạp với thuốc ức chế men chuyển nêu trên.
9. Không dùng các thuốc NSAID, ngoại trừ aspirin.
Khuyến cáo Độ II
1. Dùng thuốc chẹn kênh canxi đường uống tác dụng dài (nếu không có chống
chỉ định) đối với biểu hiện thiếu máu cơ tim tái phát sau khi đã dùng cả thuốc
chẹn β giao cảm và nitrates.
2. Dùng thuốc chẹn β đường tĩnh mạch.
3. Dùng bóng bơm trong động mạch chủ (IABP) đối với thiếu máu cơ tim
nặng mà vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ tiếp tục hoặc tái phát dù
đã điều trị nội khoa tích cực hoặc có tình trạng huyết động không ổn định
trước hay sau khi can thiệp mạch vành
Khuyến cáo Độ III
1. Dùng NTG truyền tĩnh mạch khi có huyết áp thấp (<100 mmHg).
2. Dùng NTG hoặc các nitrat khác trong vòng 24 giờ sau khi dùng sildenafil
(Viagra).
3. Dùng thuốc chẹn kênh Canxi nhóm Dihydropyridin giải phóng nhanh
mà không dùng kèm thuốc chẹn beta giao cảm.
4. Dùng thuốc ức chế men chuyển truyền tĩnh mạch một cách hệ thống.
5. Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm đường truyền tĩnh mạch ở bệnh

8


nhân có huyết áp thấp hoặc các chống chỉ định khác.
6. Dùng các thuốc NSAID (trừ ASA).
1.2.1.2. Điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu
Khuyến cáo Độ I
1. Điều trị chống ngưng tập tiểu cầu nên được bắt đầu ngay. Aspirin nên được

dùng ngay cho mọi bệnh nhân khi có thể và kéo dài vô thời hạn (nếu không có
chống chỉ định).
2. Clopidogrel nên dùng cho các bệnh nhân đã nhập viện với liều nạp và sau
đó duy trì, những người mà không thể dùng được aspirin do quá mẫn cảm
hoặc không dung nạp vì biến chứng dạ dày ruột.
3. Cần cho thêm các thuốc kháng bơm proton (PPI) ở bệnh nhân có tiền sử
bệnh lý dạ dày tá tràng.
4. Với các bệnh nhân nhập viện mà không có dự định can thiệp mạch vành
sớm thì nên dùng clopidogrel (liều nạp và theo sau là liều duy trì) cùng với
sspirin ngay khi nhập viện và kéo dài ít nhất 1 tháng và tốt nhất kéo dài tới tận
12 tháng.
5. Với các bệnh nhân có dự định can thiệp mạch vành qua da, ngoài ASA cần
phải cho thêm clopidogrel với liều nạp và theo sau là liều duy trì.
6. Với các bệnh nhân đang dùng clopidogrel có dự định mổ bắc cầu nối chủ
vành, thì nên dừng thuốc trước khi mổ khoảng 5-7 ngày.
7. Điều trị chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da
hoặc heparin thường cần được thêm vào bên cạnh điều trị chống ngưng tập
tiểu cầu bằng aspirin và/hoặc clopidogrel.
8. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu nên được dùng thêm vào bên cạnh
aspirin và heparin ở các bệnh nhân có nguy cơ cao dự định can thiệp mạch
vành qua da.
9. Thuốc chống đông loại fondaparinux hoặc bivalirudin được dùng thay thế
cho heparin trọng lượng phân tử thấp ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy
máu cao.

9


Khuyến cáo Độ II
1. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa (eptifibatide hoặc tirofiban) nên được dùng

thêm vào bên cạnh aspirin và heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin
thường ở các bệnh nhân còn biểu hiện thiếu máu cơ tim tiếp tục, tăng troponin
hoặc có các đặc điểm nguy cơ cao khác mà không có dự định điều trị can thiệp
sớm.
2. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu nên được dùng ở các bệnh nhân đã
dùng Heparin, Aspirin và Clopidogrel mà có dự định thông tim và can thiệp
mạch vành qua da. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu cũng có thể được
dùng ngay trước can thiệp mạch vành qua da
Khuyến cáo Độ III
1. Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở các bệnh nhân
không có đoạn ST chênh lên cấp hoặc NMCT vùng sau hoặc Block nhánh trái
mới.
2. Dùng abciximab ở các bệnh nhân không có dự định can thiệp mạch vành
(Mức bằng chứng A)
Bảng 1.5. Khuyến cáo mức I đối với điều trị chống huyết khối

Có
thể
HCVC

Aspirin

có

Có
nhiều
khả
năng/Chắc chắn có
HCVC

Aspirin
+
Heparin TLPTT tiêm dưới
da Hoặc
Heparin truyền tĩnh mạch

10

Chắc chắn có HCVC mà
tiếp tục đau ngực hoặc có
các đặc điểm nguy cơ cao
khác hoặc có dự định can
thiệp
Aspirin
+
Heparin TLPTT tiêm dưới
da/hoặc Heparin truyền tĩnh
mạch
Hoặc thuốc loại Fondaparinux
hoặc bivalirudin tĩnh mạch
+
Thuốc kháng thụ thể GP
IIb/IIIa tiểu cầu đường
tĩnh mạch


1.2.2. Một số nhóm đặc biệt
1.2.2.1. Phụ nữ
Phụ nữ có hội chứng vành cấp thường lớn tuổi hơn và thường hay có bệnh
phối hợp hơn nam giới nhưng biểu hiện thường không đặc trưng và dường như kém

nặng hơn so với nam giới. Phụ nữ dùng ASA ít thường xuyên hơn so với nam giới,
chụp mạch vành ít hơn nhưng tỷ lệ làm các NPGS và các yếu tố tiên lượng trên
NPGS thì tương tự như với nam giới. Kết quả của điều trị tái tưới máu thì tương tự
giữa nam và nữ.
1.2.2.2. Bệnh nhân đái tháo đường
Độ I (Có chỉ định)
1. Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập ở các bệnh nhân
ĐTNKÔĐ/NMCT không có ST chênh.
2.

Điều trị nội khoa trong giai đoạn cấp và các quyết định xem liệu có cần

phải làm các NPGS, chụp mạch vành và điều trị tái tưới máu hay không thì
tương tự giữa bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân không có đái tháo
đường.
3.

Cần chú ý kiểm soát chặt đường huyết.

4.

Đối với các bệnh nhân có bệnh nhiều động mạch vành, mổ bắc cầu nối

chủ vành dùng động mạch vú trong thì thích hợp hơn ở bệnh nhân đang điều
trị đái tháo đường so với can thiệp vành qua da.
Độ II (Cân nhắc chỉ định)
1. Can thiệp động mạch vành qua da đối với bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh một động mạch vành và thiếu máu cơ tim.
2. Abciximab nên được dùng đối với các bệnh nhân đái tháo đường mà có
đặt stent.

1.2.2.3. Bệnh nhân lớn tuổi
Độ I (Có chỉ định)
1. Các quyết định về điều trị nên cân nhắc đến toàn trạng, các bệnh kèm
theo, tình trạng tinh thần và tuổi thọ.
2. Cần chú ý tới sự thay đổi về dược động học và độ nhạy cảm của các thuốc
hạ huyết áp.

11


3. Điều trị nội khoa và can thiệp tích cực trong HCVC có thể được tiến hành
nhưng cần theo dõi sát các tác dụng phụ của những biện pháp điều trị này.
1.3. Thuốc điều trị
Bệnh nhân khi bị nghi ngờ mắc HCVC không có ST chênh nên được ngậm
dưới lưỡi NTG và tiêm tĩnh mạch opioid để giảm đau, và nhập viện để được đánh
giá thêm. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCVC không có ST chênh nên được
điều trị đầy đủ, bao gồm chống thiếu máu cục bộ, chống kết tập tiểu cầu và chống
đông [48].
1.3.1. Thuốc điều trị chống thiếu máu cục bộ
Thuốc chống thiếu máu cục bộ hoặc làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim (bằng
cách làm giảm nhịp tim, hạ huyết áp, giảm tiền gánh hoặc giảm co bóp cơ tim) hoặc
làm tăng cung cấp oxy cho cơ tim (bằng cách gây giãn mạch vành) [27],[49].
1.3.1.1. Các nitrat
Nitrat tăng lưu lượng máu cơ tim nhờ tác dụng giãn mạch vành, phân phối lại
máu mạch vành đến các vùng thiếu máu cục bộ, và giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Nitroglycerin tiêm tĩnh mạch đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân đau thắt ngực không
ổn định có biến chứng suy tim, phù phổi và tăng huyết áp. Nhóm nitrat chỉ có tác
dụng giảm triệu chứng mà không có lợi ích sống còn [22].
Các thử nghiêm lâm sàng không chứng minh được việc giảm các biến chứng
mạch tim mạch lớn với nitrat. Việc dùng nitrat được ngoại suy từ cơ chế sinh lý

bệnh và các quan sát lâm sàng, các thử nghiệm thực nghiệm và kinh nghiệm lâm
sàng [36].
Dược động học
Dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, không bền trong dịch vị, có chuyển hóa qua
gan lần đầu nên sinh khả dụng đường uống thấp, vì vậy thường bào chế dưới dạng
ngậm dưới lưỡi [4].
Thuốc dùng theo đường uống, qua da, tiêm tĩnh mạch liều cao có hiện tượng
quen thuốc. Để hạn chế hiện tượng này thường dùng cách quãng 8 – 12 giờ [4].

12


Tác dụng
Nitrat làm giãn tất cả các cơ trơn, không ảnh hưởng đến cơ tim và cơ vân, tác
dụng rất rõ trên cả động mạch và tĩnh mạch lớn nên làm giảm tiền gánh và giảm hậu
gánh vì vậy giảm sử dụng oxy cơ tim và giảm công năng tim [3],[4].
Tác dụng không mong muốn
Đau đầu do giãn mạch não, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp [3],[4].
Liều dùng
Bệnh nhân mắc đau thắt ngực không ổn định đang thiếu máu cục bộ liên tục
nên ngậm dưới lưỡi nitroglycerin 0,4mg mỗi 5 phút cho tổng 3 liều [16],[36].
Nitroglycerin tiêm truyền tĩnh mạch có thể có lợi cho những bệnh nhân không
đáp ứng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi và các thuốc chẹn β hoặc những bệnh
nhân suy tim hoặc tăng huyết áp [16]. Trong thực hành lâm sàng hiện tại, phần lớn
bệnh nhân cần được sử dụng nitroglycerin tĩnh mạch liên tục để giảm đau nhanh do
chụp mạch vành hoặc tái thiếu máu cơ tim. Nitroglycerin dùng tại chỗ hoặc đường
uống có thể thay thế cho đường tiêm truyền trên bệnh nhân không tái thiếu máu
hoặc thiếu máu dai dẳng [41],[63]
Liều dùng khởi đầu 10mcg/phút và tăng lên 10mcg mỗi phút sau 3 – 5 phút
cho đến khi giảm triệu chứng hoặc huyết áp đáp ứng. Liều tối đa 200mcg/phút

thường được sử dụng [16].
Chống chỉ định
Huyết áp thấp (< 100 mm Hg) [4].
Không dùng cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase – 5
(sildenafil, vardenafil hoặc tadalafil) do nguy cơ giãn mạch và hạ huyết áp nghiêm
trọng [27].
1.3.1.2. Thuốc chẹn β
Mặc dù sử dụng sớm không làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn [73], chẹn β làm
giảm thiếu máu cơ tim, tái nhồi máu [85] và tăng tỷ lệ sống dài hạn [36].
Tác dụng
Làm chậm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim nên giảm công năng tim, ức chế tác
dụng tăng nhịp tim do gắng sức, giảm sử dụng oxy của cơ tim [36].
Tăng cung cấp máu cho vùng cơ tim bị thiếu máu [4].

13


Chống chỉ định
Suy tim, tăng nguy cơ shock tim (tuổi > 70, huyết áp tâm thu < 120 mm Hg,
nhip xoang nhanh hơn 110 hoặc nhịp tim < 60), hen suyễn hoặc bệnh đường hô hấp
cấp tính [16],[36].
1.3.1.3. Thuốc chẹn kênh Ca2+
Dược động học
Nhìn chung các thuốc chẹn kênh Ca2+ thế hệ 1 (verapamil, diltiazem) đều hấp
thu tốt qua đường uống và bị chuyển hóa qua gan lần đầu nên sinh khả dụng thấp.
Phần lớn các thuốc đều gắn mạnh vào protein huyết tương và có thời gian bán
thải ngắn.
Thuốc chủ yếu thải trừ qua thận dưới dạng không còn hoạt tính, một phần qua
phân [4].
Tác dụng

Trên tim:
-

Giảm nhịp tim, giảm nhu cầu oxi cơ tim.

-

Phân phối lại máu trong cơ tim có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc là vùng
dễ thiếu máu nhất.

Trên mạch:
-

Làm giãn mạch vành, vì vậy tăng cung cấp oxy cho tim.

-

Giãn mạch ngoại vi nên giảm hậu gánh và giảm co bóp cơ tim, vì vậy
giảm tiêu thụ oxy cơ tim [4].

Chỉ định
Kiểm soát triệu chứng liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc tái phát thiếu máu
cục bộ ở những bệnh nhân đã dùng đủ liều nitrat và chẹn β, những bệnh nhân không
có khả năng dung nạp 1 hoặc cả 2 thuốc trên và những bệnh nhân đau thắt ngực
biến thể [43],[47].
Điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân tái phát đau thắt ngực không ổn
định [39].

14

Tác dụng không mong muốn
Gây rối loạn tiêu hóa: nôn, táo bón hoặc tiêu chảy.
Hạ huyết áp, đỏ bừng mặt, phù ngoại biên.
1.3.1.4. Ức chế hệ Renin – Angiotensin - Aldosteron
Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp hoặc ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim
gần đây kèm theo rối loạn chức năng thất trái, và ở các bệnh nhân có bệnh động
mạch vành mạn tính nguy cơ cao bao gồm cả các bệnh nhân có chức năng thất trái
bình thường. Do đó, thuốc ức chế men chuyển nên được dùng ở các nhóm bệnh
nhân có dấu hiệu suy tim và cũng như các bệnh nhân có tăng huyết áp không kiểm
soát được bằng thuốc chẹn β giao cảm hoặc các nitrate. Không nên dùng các thuốc
này đường tiêm tĩnh mạch [3].
Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin được chỉ định khi bệnh nhân không dung
nạp với ƯCMC hoặc có thể thay thế ƯCMC [3].
Việc dùng các thuốc kháng thụ thể aldosteron ở những bệnh nhân NMCT và
rối loạn chức năng thất trái hoặc đái tháo đường cũng có tác dụng cải thiện tỷ lệ tử
vong và các bệnh mắc kèm [77A].
1.3.2. Morphin sulfat
Morphin sulfat có tác dụng giảm đau và giảm lo âu hiệu qủa, đồng thời có
ảnh hưởng đến huyết động, do đó có thể có ích đối với HCVC không có ST chênh.
Morphin gây giẵn mạch và giảm nhẹ nhịp tim và huyết áp tâm thu [36],[16].
Morphin sulfat (1 – 5mg tiêm tĩnh mạch) được sử dụng cho những bệnh nhân
mà triệu chứng không giảm mặc dù đã sử dụng nitroglycerin (sau 3 lần ngậm dưới
lưỡi viên nitroglycerin) hoặc những người tái phát triệu chứng mặc dù đã điều trị
chống thiếu máu cục bộ đầy đủ. Trừ chống chỉ định hạ huyết áp và không dung nạp,
morphine có thể dùng cùng nitroglycerin, theo dõi huyết áp cẩn thận, và có thể lặp
lại mỗi 5 – 30 phút khi cần thiết để giảm triệu chứng [36].
Chưa có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá việc dùng morphin trên bệnh
nhân đau thắt ngực không ổn định cũng như chế độ liều tối ưu. Một số nghiên cứu

quan sát cho thấy tăng phản ứng bất lợi liên quan đến việc dùng morphin sulfat trên

15


bệnh nhân HCVC và suy tim mất bù cấp tính [52],[66],[79]. Tuy nhiên các kết quả
này thu được từ các nghiên cứu quan sát, không đối chứng có sai số lựa chọn [36].
1.3.3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
1.3.3.1. Aspirin
Đây là một thuốc rất đơn giản, được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh nhân
bị bệnh ĐMV nói chung và HCMVC nói riêng. Lợi ích của aspirin đã được nhiều
nghiên cứu chứng minh so với giả dược, nó làm giảm được tới 50% nguy cơ tử
vong tức thời và lợi ích còn kéo dài sau đó [3].
Asprin (ASA) nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn
định càng sớm càng tốt sau khi nhập viện và tiếp tục vô thời hạn sau đó [96].
Tác dụng và cơ chế
Aspirin ức chế enzyme thromboxan synthetase, dẫn đến giảm tổng hợp
thromboxan A2 của tiểu cầu làm cho tiểu cầu không kết tập được.
Aspirin còn acetyl hóa phần có hoạt tính của cyclooxygenase, làm mất tác
dụng của enzyme này nên giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu. Vì vậy máu
không đông được[4].
Chống chỉ định
Loét dạ dày – tá tràng.
Suy gan, tổn thương gan [4].
Liều dùng
Liều khởi đầu là 325 mg dạng giải phóng nhanh (không bọc), tiếp theo là 75160 mg/ngày dạng bọc hoặc không bọc cho bệnh nhân không can thiệp. Nếu bệnh
nhân có đặt stent không bọc thuốc thì dùng liều 160 – 325 mg trong ít nhát 1 tháng
sau đó dùng liều từ 75 - 160 mg/ngày lâu dài. Dùng liều 160 – 325 mg/ngày đối với
stent bọc thuốc loại SES trong ít nhất 3 tháng và loại PES trong ít nhất 6 tháng sau
đó thì dùng liêù duy trì lâu dài với liều 75 – 160 mg/ngày [3].

Thường dùng liều thấp 100 – 150 mg/ngày [1]
Liều dùng của ASA từ 75 mg đến 1500 mg cho thấy kết quả tương tự nhưng
tác dụng không mong muốn chảy máu phụ thuộc vào liều. Vì vậy, tiếp theo giai
đoạn cấp trong bệnh viện, có thể dùng liều duy trì 81 mg/ ngày thay vì liều duy trì

16