Tài liệu KHUYẾN CÁO VỀ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM doc

Cậpnhật
KhuyÕn c¸o cña héi tim m¹ch viÖt nam 2008
trong chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ bÖnh nh©n
®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh vμ
Nhåi m¸u c¬ tim kh«ng cã ST chªnh lªn
Héi ®ång biªn so¹n
 GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt (Tr−ëng tiÓu ban)
 TS.BS. Ph¹m M¹nh Hïng (th− ký)
 Vμ c¸c thμnh viªn: GS.TS. PhạmGiaKhải;
GS.TS. Đặng VạnPhước; PGS. Huỳnh Văn
Minh; GS.TS. Phạm Phó Kh¸ng; PGS.TS. Vâ
Thμnh Nh©n; TS. NguyễnCửuLợi; TS.
Hoμng QuốcHoμ; TS. NguyÔn Quang TuÊn
Nội dung khuyến cáo (1)
I.Giới thiệu chung
A.Tổ chức hội đồng v phân mức độ khuyến cáo
B.Mục đích khuyến cáo
C.Tổng quan về Hội chứng mạch vnh cấp
Định nghĩa các thuật ngữ
Cơ chế sinh bệnh
Các biểu hiện của HCMVC
II. Đánh giá v điều trị ban đầu
A. Đánh giá lâm sng
B. Phân tầng nguy cơ sớm
Đánhgiámứcđộnguycơ
Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
Khai thác tiền sử v thăm khám lâm sng
Các nguyên nhân gây đau ngực thêm vo
Các xét nghiệm cận lâm sng
Nội dung khuyến cáo (2)
III. Điều trị tại bệnh viện

A. Điều trị chống thiếu máu cơ tim
B. Điều trị chống đông v chống ngng kết tiểu cầu
C. Các thăm dò bổ xung để phân tầng nguy cơ
D. Chiến lợc điều trị bảo tồn hay can thiệp sớm
IV. Điều trị tái tạo động mạch vnh
V. Xuất viện v điều trị sau khi xuất viện
A. Chế độ thuốc
B. Thay đổi yếu tố nguy cơ
VI. Một số nhóm đặc biệt
A. Phụ nữ
B. Đái tháo đờng
C. Đã mổ cầu nối ĐMV
D. Ngời gi
E. Ngời dùng cocain
F. Hội chứng Prinzmetal
Phân độ mức khuyến cáo
I: Có chỉ định, tức l có các bằng chứng v/hoặc
nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ
thuật hoặc điều trị l có lợi v có hiệu quả.
II Chỉ định cần cân nhắc tới hon cảnh thực tế, tức l
tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập
v/hoặc ý kiến phải đợc thảo luận về lợi ích/ hiệu
quả của thủ thuật hoặc điều trị.
II a: Nghiêng về có chỉ định
II b: Nghiêng về không chỉ định
III: Không có chỉ định, tức l tình huống trong đó có
các bằng chứng v/ hoặc ý kiến chung cho rằng
thủ thuật/ điều trị thì không có lợi ích v hiệu quả,
thậm chí trong một vitrờng hợp có thể có hại.
Các mức độ bằng chứng

• Mức bằng chứng A: Có các số liệu của nhiều
nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng
hợp.
• Mức B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên hoặc
nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.
• Mức C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi
cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.
H
H
é
é
i
i
ch
ch
ø
ø
ng
ng
m
m
¹
¹
ch
ch
v
v
μ
μ
nh

nh
cÊp
cÊp
Kh
Kh
«
«
ng ST ch
ng ST ch
ª
ª
nh l
nh l
ª
ª
n
n
ST chªnh lªn
ST ch
ST ch
ª
ª
nh l
nh l
ª
ª
n
n
§TNK¤§
§TNK¤§

NMCT
kh«ng Q
NMCT
kh«ng Q
NMCT
kh«ng ST
chªnh lªn
NMCT
kh«ng ST
chªnh lªn
NMCT cã Q
NMCT cã Q
8
NSTEMI
Presentation
Working Dx
ECG
Cardiac
Biomarker
Final Dx
NQMI Qw MI
UA
Unstable
Angina
Ischemic Discomfort
Acute Coronary Syndrome
Myocardial Infarction
ST Elevation
No ST Elevation
Non-ST ACS

Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.
Foam
Foam
Cells
Cells
Fatty
Fatty
Streak
Streak
Intermediate
Intermediate
Lesion
Lesion
Atheroma
Atheroma
Fibrous
Fibrous
Plaque
Plaque
Complicated
Complicated
Lesion/Rupture
Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
Smooth muscle
and collagen
From first decade
From first decade
From third decade

From third decade
From fourth decade
From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation
Thrombosis,
hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
Hội ch
ứ
ng mạch vnh cấp: Chỉ l bề n
ổ
i của
tảng băng xơ vữa động mạch
ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial
infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.
Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
Presence of Multiple
Coronary Plaques
Vascular
Inflammation
Persistent Hyper-reactive
Platelets
Clinical
Clinical
Subclinical
Subclinical
Acute Plaque Rupture ACS
(UA/NSTEMI/STEMI)

12
Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ
cao của ĐTNKÔĐ
Cần đánh giá các nguy cơ tim mạch cho mọi
người lớn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ( mỗi
3 đến 5 năm).
Cần đánh giá nguy cơ bị bệnh ĐMV trong 10 năm
theo khuyến cáo ở bệnh nhân có ít nhất 2 nguy cơ
bệnh ĐMV (1,2).
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb

III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa

IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III

IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
1. Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227–39.
2. NCEP ATP III Final Report. Circulation 2002;106:3143–421.
Mới
13
Đánh giá và điều trị ban đầu bệnh
nhân ĐTNKÔĐ/NMCTKST
14
TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS
Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS
Khẳng định ACS
Điều trị theo nguyên
nhân
Theo khuyến cáo của
HTMVN 08
Không ST
chênh
ST chênh
ĐT Đ không rõ
Men tim bình thường
ST và/ hoặc T thay đổi
Đau ngực tăng

Men tim tăng
Biến đổi huyết động
Chiến lược tái tưới
máu ĐMV
Khuến cáo NMCT
cấp
Theo dõi
≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu
Không đau ngực tái phát :
theo dõi âm tính
Đau ngực tái phát hoặc các theo
dõi dương tính
Chẩn đoán xác định ACS
NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim
Đánh giá chức năng thất trái
Âm tính
Đâu ngực nguyên nhân khác,
ACS nguy cơ thấp
Kế hoạch theo dõi bệnh nhân
Dương tính
Khẳng định ACS
Có thể ACS
Nhập viện
Theo phác đồ
Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.
Đánh giá v điều trị ban đầu
Khuyến cáo về việc phân loại điều trị qua điện
thoại:
Khuyến cáo với mức I : Các bệnh nhân nghi

ngờ có hội chứng vnh cấp thì không nên
chỉ đánh giá qua điện thoại m nên đợc đa
đến cơ sở có thầy thuốc khám xét v lm
ĐTĐ 12 chuyển đạo
Nờn c vn chuyn n vin bng xe cu
thng, ch khụng t vn chuyn
Mi
Tại phòng cấp cứu
Khuyến cáo với mức I : Các bệnh nhân nghi ngờ
có hội chứng vnh cấp với đau ngực kéo di
trên 20 phút, tình trạng huyết động không ổn
định hoặc có ngất hoặc tiền ngất thì cần xem
xét đa ngay tới 1 phòng khám cấp cứu hoặc
một đơn vị chuyên về bệnh động mạch vnh.
Phân tầng nguy cơ sớm
Mức I:
1. Đối với tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực, cần xác định khả năng
thiếu máu cấp do bệnh ĐMV ở bệnh nhân đó l cao, trung bình, hay
thấp.
2. Các bệnh nhân có đau ngực cần đợc phân tằng nguy cơ sớm
, tập
trung vo triệu chứng đau ngực, khám lâm sng, các biểu hiện trên
ĐTĐ, v các men sinh học xuất hiện do tổn thơng cơ tim.
3. Cần lm ĐTĐ 12 chuyển đạo
ngay tức khắc (trong vòng 10 phút) ở
các bệnh nhân tiếp tục đau ngực v lm cng sớm cng tốt đối với
các bệnh nhân có đau ngực kiểu hội chứng vnh cấp nhng đã hết
đau ở thời điểm khám xét.
4. Cần lm xét nghiệm các men sinh học
của cơ tim ở tất cả các bệnh

nhân đau ngực kiểu hội chứng vnh cấp. Nên định lợng men
Troponin đặc hiệu cho tim nếu có thể. Định lợng CK-MB cũng có
thể chấp nhận đợc. Đối với các bệnh nhân có xét nghiệm men sinh
học của tim âm tính trong vòng 6h đầu kể từ khi có triệu chứng đau
ngực thì cần lm xét nghiệm thêm một mẫu nữa trong khoảng thời
gian 6h-12h ( ví dụ 9h sau khi có triệu chứng đau ngực).
Phân tầng nguy cơ sớm theo AHCPR
Nguy cơ thấp: không có đau thắt ngực khi nghỉ
hoặc về đêm, ĐTĐ bình thờng
Nguy cơ cao l các bệnh nhân: có phù phổi,
vẫn tiếp tục đau ngực khi nghỉ kéo di trên 20
phút, đau thắt ngực, có tiếng ngựa phi, có ran ở
phổi, tiếng thổi do hở van hai lá mới xuất hiện
hoặc nặng lên, hạ huyết áp, biến đổi đoạn
ST1mm.
Nguy cơ trung bình: không có các đặc điểm
của 2 nhóm trên
Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi bÖnh
§MV cÊp (TIMI Risk Score)
•Tuæi > 65
• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch
• Cã hÑp §MV > 50%
• Cã thay ®æi ®o¹n ST
• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24 giê
• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngμy
• Cã t¨ng men tim
0-2: Nguy c¬ thÊp
3-4: Nguy c¬ võa
> 4: Nguy c¬ cao
20

TIMI Risk Score
Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
TIMI
Risk
Score
All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe
Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Through 14 Days After Randomization %
0-1 4.7
28.3
3 13.2
4 19.9
5 26.2
6-7 40.9
11.8
20.3
12.8
16.1
19.5
30.6
0
5
10
15
20
25
30

35
Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7
Death/MI/ACS Rehosp (%)
TIMI Risk Score
CONS
% of Pts: 25% 60% 15%
INV
OR=0.75
OR=0.75
CI (0.57, 1.00)
CI (0.57, 1.00)
OR=0.55
OR=0.55
CI (0.33, 0.91)
CI (0.33, 0.91)
Can thiÖp §MV sím cã lîi Ých râ rÖt ë
nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao
22
Thang điểm GRACE
The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace. Also see
Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.
Thông số Điểm
Tuổi cao 1.7 per 10 y
Killip class 2.0 per class
HA tâm thu 1.4 per 20 mm Hg ↑
ST-thay đổi2.4
Có ngừng tuần hoàn 4.3
Mức creatinin 1.2 per 1-mg/dL ↑

Men tim tăng 1.6
Nhịp tim 1.3 per 30-beat/min ↑
Mới
23
Phân tầng nguy cơ sớm
Cần làm thêm chuyển đạo V7-V9 loại trừ NMCT tắc
mạch mũ
Có thể theo dõi ĐT Đ 12 chuyển đạo liên tục
Có thể làm các xét nghiệm men myoglobin khi
bệnh nhân đến viện sớm (< 6 giờ)
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb

IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa

IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III

III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
Mới
Mới
24
Timing of Release of Various Biomarkers After
Acute Myocardial Infarction
Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3
rd
ed. Rochester, MN:
Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.
Các nguyên nhân không phải do
tim nhng lm nặng thêm các triệu
chứng thiếu máu cơ tim
I:
Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ có hội
chứng động mạch vnh cấp bao gồm cả
việc tìm các nguyên nhân không phải xuất
phát từ động mạch vnh m có thể giải
thích đợc sự nặng lên của triệu chứng