CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAI DI CĂN HẠCH CỔ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT

TP. HCM 12/2014

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAI

DI CĂN HẠCH CỔ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT

(TẠI KHOA XẠ 3 – BV. UNG BƯỚU TP. HCM)

Đặng Huy Quốc Thịnh, Lâm Đức Hoàng & cs


ĐẶT VẤN ĐỀ

•

Hạch d/c CRNP chiếm 3% các loại UT và 2 – 9% UT đầu cổ. Đan Mạch: 0,34/100.000, không
thay đổi trong 20 năm qua. Thực tế, ngày càng ↓ nhờ sự phát triển của pp Δ hiêên đại.

•

Hạch d/c CRNP: carcinôm tế bào gai (50%), carcinôm kém/ không biệt hóa (20%), còn lại
carcinôm tuyến, mêlanôm.

•

25% carcinôm tế bào gai di căn hạch là từ UT amiđan.


ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

Điều trị hạch cổ CRNP: một thách thức

•

PP chính là PT và XT

•

PT nạo hạch cổ có/ không XT BTSM

•

XT bước đầu hay BTSM tăng kiểm soát TC-TV

•

H-XT ĐT bước đầu hoặc BTSM

•

N1: PT/ XT đơn thuần cho kết quả tương đương

•

N2-3: Kết hợp đa mô thức

NC tổng kết carcinôm tế bào gai và kém/ không biệt hóa di căn hạch cổ CRNP. Nhìn lại TIẾP
CẬN & XỬ TRÍ hạch cổ di căn CRNP.


MỤC TIÊU

•

Khảo sát đặc điểm carcinôm di căn hạch CRNP

•

Chẩn đoán carcinôm di căn hạch CRNP

•

Xử trí carcinôm di căn hạch CRNP

•

Đánh giá sơ bộ kết quả sau điều trị

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Carcinôm tế bào gai (SCC) hoặc carcinôm kém biệt hóa.
Khoa Xạ 3 – BV. UB TP HCM; từ 1/2013 - 1/2014.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu hồ sơ bệnh án
Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

1. Đặc điểm đối tượng
Tuổi thường gặp 40-60, trung bình là 51

Tỉ lệ nam/nữ = 2/1
Trung vị thời gian khởi bệnh là 3 tháng
Đại đa số hạch cổ hoặc khối vùng cổ: 96%
Nuốt vướng – nuốt đau – đau tai: 4%


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Chang S. & cs:

•

Tuổi trung bình 55-65t

•

Trung vị tuổi ngày càng trẻ hóa trong 15 năm gần đây

•

Đôê tuổi TB thấp do NC khảo sát cả TH carcinôm không biêêt hóa

Trojan B. & cs:

•

Trung vị thời gian khởi phát bệnh 3 tháng.

•

BN thường có khối bên cổ không đau và BS tuyến trước cho uống một vài đợt KS không giảm [5,10,15].


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

2. Khảo sát hạch cổ

NHÓM HẠCH

n

Tỷ lệ (%)

I

0

0

II

25

44

III

16

28

IV

8

14

V

7

12

VI

1

2

Tổng số

57

100


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Giai đoạn hạch

n

Tỷ lệ (%)

N1 (≤ 3 cm)

5

6,5

N2 (3 – 6 cm)

67

87

N2a (Một hạch)

12

15,6

N2b (Nhiều hạch)

34

44

N2c (Hạch hai bên)

12

15,6

N3 (> 6 cm)

5

6,5

Tổng số

77

100


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Theo khuyến cáo, cần khảo sát hạch kỹ lưỡng hạch cổ một lần nữa trước khi tìm bướu nguyên phát
Jesse RH & cs:
Hạch đơn độc 44 – 55%
Hạch một bên 90%
Hai bên 10%
Grau C & cs:
Hơn nửa carcinôm TB gai di căn hạch nhóm II
Kích thước hạch 2-14cm, trung vị 5cm


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Nhóm hạch

Vị trí bướu thường gặp

I

Hốc miệng trước
Hốc mũi trước

II

Hốc miệng
Khẩu hầu
Vòm hầu
Thanh quản
Hạ hầu
Tuyến mang tai

III

Khẩu hầu
Vòm hầu
Thanh quản
Hạ hầu

IV

Thanh quản
Hạ hầu
Thực quản

V

Vòm hầu
Da đầu

Grau C & cs: Nhóm hạch di căn tương ứng vị trí bướu NP


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

3. Khảo sát bướu nguyên phát

Thấy sang
thương
Không thấy sang
thương
37%
63%

Bướu NP được xác định qua:

•

Khám lâm sàng kỹ lưỡng/ gây tê tại chỗ vùng hầu (Lidocain spray)

•

Soi TMH

•

Chụp CT/MRI


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

VỊ TRÍ BƯỚU

n

Tỷ lệ (%)

Vòm hầu

29

60

Khẩu hầu (Amiđan)

14

30

Hạ hầu

4

8

Thanh quản

1

2

Tổng số

48

100


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

 Grau C & cs:
Khám LS kỹ lưỡng và tập trung cấu trúc xung quanh

 Jones & cs:
174/ 267 tìm thấy bướu NP (65% vs 60%)

 Issing & cs:
•

Carcinôm tế bào gai di căn hạch & không dấu hiệu nghi ngờ NP  khuyến cáo cắt amiđan
thường quy

•

25% NP có thể từ amiđan


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)



Da đầu, đặc biệt vùng tóc che phủ



Hạch cổ d/c CRNP carcinôm tb gai và kém/ không BH  VH & KH (90%)



Soi mềm quan sát kỹ đáy lưỡi, thung lũng, HH-TQ



Sờ hố amiđan, đáy lưỡi, lưỡi và sàn miệng ± phát hiện bướu dưới niêm



Lưu ý: Khám amiđan & đáy lưỡi bằng đèn Clar & gương soi kinh điển hoặc ống soi cứng ± phát
hiện ST soi mềm không thấy

Chang S. et al. Metastatic cancer of the neck from an unprimary site, Head and neck cancer: a multidisciplinary approach, 2013;
15: 319-327

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)



Khám LS & soi hô hấp tiêu hóa trên không thấy NP → sinh thiết mù NM vùng nghi ngờ



Hầu hết UTCRNP đầu cổ là từ vòm hầu, amiđan, đáy lưỡi và hạ hầu  nên ST NM vùng này



T/g Lee sinh thiết mù 33 ca  3 ca (+), chiếm 9%



Nếu trong mẫu sinh thiết vòm hầu có HPV (+) thì có thể NP từ khẩu hầu lan vòm hầu

Lee DJ. et al. Clinical evaluation of patients with metastatic squamous carcinoma of the neck with occult primary tumor. South Med J.
1986;79:979-983.


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Amiđan cấu trúc bí ẩn, rất khó quan sát, sờ nắn & đánh giá:

 Tổn thương niêm mạc dù rất nhỏ cũng có thể là UT
 Vùng nhạy cảm do sự phân bố hệ thống thần kinh cảm giác và nôn
 Cấu trúc của vòng Waldheyer, chức năng bảo vệ cơ thể và dễ bị viêm nhiễm

Waltonen JD, Ozer E, et al. Metastatic carcinoma of the neck of unknown primary origin, Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2009;135: 1024-1029.


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

4. Hình ảnh

9%

PET
CT/
MRI

91%

Trong 7 ca chụp PET (9%) có 5 ca thấy bướu NP:

- 3 bướu amiđan
- 1 bướu tuyến dưới hàm
- 1 bướu thùy dưới phổi trái


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Vai trò rất quan trọng:



ĐH Florida, 50% phát hiện NP qua lâm sàng, nội soi và CT/MRI



Hạch trên đòn: CT ngực – bụng loại trừ bướu NP ngực & bụng



PET: Hiện đại & hiệu quả nhất để tìm NP (9%)
Nhiều ý kiến chưa đồng thuận


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
Phân tích tổng hợp của Rusthoven (2004):



PET đánh giá chính xác GĐ 56-83%, tiên đoán dương 56 -83%, tiên đoán âm 75 - 86%, nhạy 88% &
đăêc hiêêu 75%





LS + CT/MRI không phát hiêên  PET:

•

Carcinôm không tế bào gai: 30 – 40%

•

Carcinôm tế bào gai: 25%

Ngoài ra, PET giúp phát hiêên:

•

Di căn khác

•

Đánh giá đáp ứng điều trị

•

Theo dõi sau điều trị

Rusthoven KE, et al. The role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical LN metastases from an unknown primary tumor, Cancer. 2004;101:2641-2649.


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
Hạn chế PET vùng đầu cổ

Phát hiêên bướu > 5 mm
Bướu thường nhỏ và nông
Rất khó Δ bướu thượng thanh môn và amiđan
Sự hiêên diêên của tổ chức lymphô
Thường xảy ra các phản ứng viêm nhiễm
Sự bài tiết FDG từ TMT vào vùng khẩu hầu và xoang lê
Nên chụp PET khi nhịn đói trong 12h

Sinh thiết sau khi chụp PET
Rusthoven KE, et al. The role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical LN metastases from an unknown primary tumor, Cancer. 2004;101:2641-2649.


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

5. Xét nghiệm sinh học

•Xét nghiệm EBV/ huyết thanh:
Có 10 trường hợp xét nghiệm kháng thể EBV và PCR-EBV/ huyết thanh → 8/10 ca (+), 2/10
ca (-)

•Xét nghiệm HPV/ mẫu mô sinh thiết: nghiên cứu khác


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Virus

Vị trí NP

Dương tính

HPV

Khẩu hầu

28 - 50% (Desai)

+

EBV

Vòm hầu

80 – 90% (Hu)

+

Sự hiểu biết sinh học hạch d/c CRNP còn hạn chế:

•Bướu NP là loại di căn rất sớm sau một biến đổi nhỏ
•Khiếm khuyết về di truyền dẫn đến sự thoái triển bướu
•Tăng trưởng cực kỳ chậm của bướu NP

Tiên lượng


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

6. Phẫu trị
Phẫu thuật

n

Tỷ lệ (%)

Sinh thiết hạch

31

51

ST hạch + nạo hạch

22

43

Cắt rộng bướu + nạo hạch

4

6

Tổng số

61

100

•

43% trường hợp sinh thiết hoặc nạo hạch cổ

•

4 trường hợp (6%) phẫu thuật cắt rộng bướu + nạo hạch cổ sau đó xạ trị bổ túc

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Ang, Oen, Bugat …

•

Sinh thiết hạch Δ có thể làm thay đổi tiên lượng

•

NHC nhóm I-V đối với N1 không xâm lấn vỏ bao và trước đây chưa được sinh thiết một phần hay cắt
trọn

•

Nạo hạch cổ tái phát hoặc hạch còn sót sau xạ trị

•

Hạch nguy cơ tái phát thấp có thể nạo hạch đơn thuần: một hạch, kích thước nhỏ < 3cm và không vỡ vỏ
bao


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

Cắt amiđan chẩn đoán
Tác giả/ phương pháp

Tỷ lệ dương tính (%)

Waltonen/ sinh thiết sâu

3,2

Waltonen/ cắt amiđan

29,6

Mendenhall/ cắt amiđan

10

Khác/ cắt amiđan

50

HPV (+)

Cắt hố amiđan