Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân viêm mủ màng phổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH DUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
CHI PHí ĐIềU TRị TRựC TIếP CủA BệNH NHÂN VIÊM Mủ MàNG PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2010 - 2012

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007- 2013
\


H NI 2013

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=====***=====

NGUYN TH DUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
CHI PHí ĐIềU TRị TRựC TIếP CủA BệNH NHÂN VIÊM Mủ MàNG PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2010 - 2012

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007- 2013

Hng dn khoa hc: TS. Bỏc s ng Hựng Minh


HÀ NỘI – 2013


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý
báu của nhiều tập thể và cá nhân. Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều tốt nhất
cho tôi trong những năm học tại trường.
- PGS.TS. Ngô Quý Châu – Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, giám đốc trung
tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường đại
học Y Hà Nội.
- TS.Bs. Đặng Hùng Minh – người thầy đã chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
- TS.Bs. Vũ Văn Giáp – người thầy cũng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá
trình hoàn thành luận văn này.
- Các thầy cô trong các bộ môn, đặc biệt là bộ môn Nội tổng hợp đã dày công chỉ
dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
- Phòng kế hoạch – tổng hợp, phòng tài chính kế toán, phòng lưu trữ hồ sơ
Bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên trong trung tâm Hô Hấp, các nhân viên
trong thư viện trường đại học Y Hà Nội, Thư viện bệnh viện Bạch Mai đã
nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
- Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã sinh thành
nuôi dưỡng, đến anh chị em trong gia đình cùng toàn thể người thân, bạn bè đã

luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những năm qua.
Hà Nội, ngày 17 tháng 6 năm 2013
Sinh viên

Nguyễn Thị Duyên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi do chính tôi thực hiện dưới
sự hướng dẫn của Ts.Bs. Đặng Hùng Minh. Những kết quả trong nghiên cứu
này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ
công trình nghiên cứu nào.

Hà Nội, ngày 17 tháng 6 năm 2013
Sinh viên thực hiện

Nguyễn Thị Duyên


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB

: Acid Fast Bacillus

BCĐN

: Bạch cầu đa nhân

BHXH

: Bảo hiểm xã hội

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTM

: Công thức máu

CS

: Cộng sự

DMP

: Dịch màng phổi

MP

: Màng Phổi

NC

: Nghiên Cứu

PCR

: Polymerase Chain Reaction

PHCN

: Phục hồi chức năng

STK

: Streptokinase

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

VK

: Vi khuẩn

VMMP

: Viêm mủ màng phổi


MỤC LỤC


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là sự xuất hiện dịch mủ trong khoang
màng phổi. Khoảng 50% các trường hợp là tiên phát, còn lại là thứ phát sau
nhiễm trùng ở các tạng kế cận: phổi, trung thất, gan hoặc tràn dịch màng phổi
dịch thấm bội nhiễm [16]. Bệnh thường tiến triển nặng có thể dẫn đến tử vong
nếu không được phát hiện sớm hoặc điều trị kịp thời.
VMMP được mô tả từ thời Hippocrate, ông đã quan sát và nhận xét
“nếu mủ không vỡ ra, cái chết chắc đến” [23]. Sau đó Osler đã chứng minh
rằng MMP cần phải điều trị như một ổ áp xe thông thường đó là chọc và dẫn
lưu mủ [17]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tử vong thời điểm đó khá cao do chưa có
kháng sinh.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu các thuốc và phương pháp
điều trị tuy nhiên điều trị VMMP hiện nay vẫn còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ
tử vong còn cao đặc biệt là ở các nước chậm phát triển. Hàng năm ở Mỹ và
Anh có khoảng 65.000 trường hợp mắc nhiễm trùng MP, tỷ lệ tử vong tới
20%, chi phí cho điều trị khoảng 500 triệu bảng [25]. Tại Việt Nam, tỉ lệ tử
vong do VMMP từ 6,5 - 35,7% [8].
Những di chứng của MMP như dày dính màng phổi, vách hoá màng
phổi gây biến dạng lồng ngực dẫn đến hạn chế chức năng thông khí, làm giảm
chất lượng sống. Theo Nguyễn Nhất Linh (1995), dày màng phổi (MP) là di
chứng rất thường gặp sau MMP chiếm tới 96% [4]. Để hạn chế và khắc phục
những biến chứng này, mủ màng phổi cần được điều trị sớm, tích cực, toàn
diện và theo giai đoạn bệnh bao gồm các biện pháp: kháng sinh, chọc hút, dẫn
lưu mủ màng phổi, bơm chất tiêu sợi huyết, nội soi lồng ngực, phẫu thuật bóc
MP....Vì vậy để giảm gánh nặng kinh tế VMMP cần được chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời. Gánh nặng kinh tế được xem xét ở chi phí trực tiếp chữa


9

bệnh (viện phí, thuốc điều trị, các xét nghiệm chẩn đoán...) và chi phí gián
tiếp ( nghỉ việc, bị giới hạn hoạt động, nghỉ hưu sớm, tử vong....)
Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh VMMP và các khía cạnh chi phí,
xã hội của bệnh nhân VMMP nói chung và tại trung tâm hô hấp bệnh viện
Bạch Mai nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân VMMP tại trung tâm
hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 29/12/2009 đến 8/6/2012” với mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VMMP.

2.

Tìm hiểu điều trị và chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân
VMMP tại trung tâm Hô Hấp – bệnh viện Bạch Mai năm 2010 - 2012.


10

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. 1.1 Định nghĩa mủ màng phổi

Mủ màng phổi (MMP) là sự có mặt của vi khuẩn trong dịch MP qua nhuộm
Gram, nuôi cấy,
Hoặc dịch MP chọc ra là dịch mủ điển hình,
Hoặc DMP chỉ vẩn đục hoặc dịch trong nhưng xét nghiệm tế bào học
DMP có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa [5],[7],[23].
1.2. 1.2. Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi

1.2.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi (MP) gồm có 2 lá: lá thành và lá tạng
- Lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi, lách vào khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào nhu mô
phổi, mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành [14].
- Lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và liên
tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ
hoành. Lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất
trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [14].
- Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang MP.
Tổng diện tích của hai lá màng phổi ở mỗi bên là 1m2.
Phân bố mạch máu
- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh
mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh
mạch phế quản.
- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các
tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch


11

azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch
không tên.
Phân bố bạch mạch
Các bạch mạch dưới thanh mạc ở các nơi của cơ hoành có nhiều nhánh
nối lớn đi xuyên cơ hoành. Do có sự nối thông này, khoang MP và ổ bụng có
thể thông thương với nhau. Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng có thể ảnh
hưởng đến khoang MP. Hệ thống bạch mạch của MP còn tham gia vào sự dẫn
lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi. Do vậy, bệnh lý ở khoang MP có ảnh

hưởng đến phổi và ngược lại.
Phân bố thần kinh
Thần kinh chi phối cho lá thành màng phổi phân nhánh từ thần kinh liên
sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành. Ngược lại, lá tạng
được phân bố rất ít thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên thuỳ). Do đó trong
bệnh lý viêm màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi... sẽ gây kích thích vào các
đầu dây thần kinh cảm giác ở lá thành màng phổi và gây triệu chứng đau trên
lâm sàng.
1.2.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 lớp [7].
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc là trung bì):
lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500- 600 A0, các tế bào này có thể
bong ra và rơi vào khoang MP. Phía khoang MP bào tương các tế bào nhô
thành các lông dài 0,5-3 μm. Lớp này có 2 chức năng:
+ Chức năng cơ học: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng.
+ Chức năng hấp thu và thẩm tính: Các lông nhung làm tăng diện tích tế
bào, nó giúp cho lớp tế bào biểu mô có được vai trò hấp thu. Thẩm tính của


12

MP có thể chủ động hoặc thụ động (hấp thu thụ động với nước và chất có
trọng lượng phân tử nhỏ).
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi võng và
sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trường hợp bệnh lý lớp này
dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch
máu, mạch bạch huyết, thần kinh.
- Lớp sợi chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các

cơ quan kế bên là phổi và thành ngực. Phía trong tiếp giáp mô liên kết kém
biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào.
1.2.3. Sinh lý màng phổi.
Khoang MP là một khoang ảo, kín, có áp lực âm tính từ - 3 đến - 8 cm
H2O và có một lớp dịch mỏng từ 10-20 μm (thể tích dịch MP sinh lý là 110ml). Lớp dịch này giúp cho hai lá của khoang MP trượt lên nhau dễ dàng
trong động tác hô hấp. Hàng ngày, lượng dịch tiết ra và tái hấp thu trong
khoang MP khoảng 800-1000ml. Hai khoang MP bên phải và trái tách biệt
hẳn với nhau và tách biệt với màng ngoài tim.
Quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo
cân bằng động về thể tích và thành phần dịch MP [3]. Cân bằng này tuân theo
phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết
tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. Ở MP lá thành,
áp lực thuỷ tĩnh của mao mạch khoảng 30 cmH 2O, áp lực của khoang MP là
-5 cmH2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang MP là 35 cm H 2O. Áp lực
keo trong lòng mạch là 35 cmH2O, áp lực keo dịch MP xấp xỉ 6 cmH 2O, tổng
cộng áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH 2O. Do vậy, cân
bằng của các áp lực (35-29 = 6) có hướng kéo nước từ MP thành vào khoang
MP. Ở MP tạng, áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch MP tạng (được cấp máu bởi


13

hệ thống động mạch phổi và phế quản) khoảng 16 cmH 2O, áp lực keo trong
lòng mạch và trong dịch MP giống ở MP thành nên tổng áp lực kéo nước vào
lòng mạch là 29 cmH2O. Cân bằng các áp lực (29-16=13 cmH 2O) có hướng
kéo nước từ khoang MP vào trong lòng mao mạch MP tạng. Vì vậy dịch sẽ
được thấm ra từ MP thành và được hấp thu bởi MP tạng [15].
Ngoài ra, dịch MP còn được hấp thu do hệ thống bạch mạch ở MP thành:
dịch MP, protein, các tế bào ra khỏi khoang MP qua các lỗ vi thể thông với
mạng lưới bạch huyết dưới MP thành.

Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ở lá
thành hoặc lá tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang MP và khi bị vi
khuẩn xâm nhập sẽ gây ra MMP.
Trong DMP bình thường có 1000- 5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân
30-70%; bạch cầu lympho 2- 30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 370% [21].
Dịch MP chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonat cao hơn,
natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ trong huyết thanh [19].
1.3. 1.3. Nguyên nhân mủ màng phổi

1.3.1. Nguyên nhân
Mủ màng phổi có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất phát đầu
tiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát sau một số bệnh lý ở các
nơi khác như:
- Các bệnh ở phổi: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, ung thư phổi bội
nhiễm, dị vật phổi, nấm phổi, bóng khí phổi bội nhiễm, tắc động mạch phổi bội
nhiễm...Lúc này quá trình viêm nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường
bạch huyết, đường máu hoặc vỡ các tổn thương trực tiếp vào màng phổi.
- Các bệnh ở trung thất: dò khí - phế quản, dò thực quản, áp xe hạch
trung thất...
- Các bệnh ở thành ngực: viêm xương sườn, viêm các đốt sống lưng, áp
xe vú...


14

- Các bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: Áp xe dưới cơ hoành, áp xe
gan, áp xe quanh thận, viêm phúc mạc...
- Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết...
- Ngoài ra có thể gặp mủ màng phổi do bị bội nhiễm sau các can thiệp
điều trị vào lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngực gây tràn dịch

máu khoang màng phổi.
Hàng năm ở Anh có khoảng 50.000 người bị MMP trong đó hơn 40% là
do viêm phổi [21].
Ở Việt Nam, nguyên nhân gây MMP hay gặp theo Bùi Xuân Tám (1981)
là: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành, rò
phế quản sau cắt phổi, chọc hút MP không vô khuẩn [7]. Nghiên cứu của Hà
Thanh Sơn (2005) trong 50 bệnh nhân MMP nguyên nhân do viêm phổi là
40%, MMP nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút MP 14% và các
nguyên nhân khác chiếm 12% [6].
1.3.2. Yếu tố thuận lợi
Các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch như: nghiện rượu, nghiện ma
tuý, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, HIV/AIDS, bệnh ác tính là những
yếu tố nguy cơ thuận lợi dẫn đến các bệnh nhiễm trùng cũng như MMP.
1.3.3. Căn nguyên vi sinh
Vi khuẩn gây VMMP bao gồm 2 nhóm: VMMP do lao, và VMMP không
do lao. Đối với VMMP không do lao phân lập được vi khuẩn (VK) gây bệnh
tuỳ thuộc: tuổi, giới, sử dụng kháng sinh trước đó, và các yếu tố thuận lợi.
Các bệnh nhân thường được dùng kháng sinh trước khi vào viện nên
phân lập vi khuẩn gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ không xác định được VK tuỳ
từng giác giả, thường từ 25-33% các trường hợp [19], [23].
1.4. 1.4. Cơ chế bệnh sinh

Mủ màng phổi được tạo ra do 3 cơ chế:


15

- VMMP do viêm phổi cận màng phổi hay gặp nhất thường gây ra các
micro áp xe dưới màng phổi hoặc qua đường bạch mạch. Sự xuất hiện mủ MP
có thể do áp xe nhu mô phổi gây ra.

- Nhiễm trùng trực tiếp: do chấn thương, sau chọc dò khoang MP bội
nhiễm, do các thủ thuật ngoại khoa.
- Nhiễm trùng kế cận: rò khí - phế quản, rò thực quản, do viêm xương,
nhiễm trùng dưới cơ hoành (áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành).
Những bệnh nhân suy dinh dưỡng, đái tháo đường điều trị không đúng quy
cách, nghiện rượu là những yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho bệnh phát triển.
1.5. 1.5. Đặc điểm lâm sàng bệnh VMMP

VMMP có thế gặp ở tất cả các lứa tuổi với biểu hiện bệnh thường khởi
phát cấp tính, đột ngột
1.5.1. Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: sốt cao liên tục hoặc sốt dao động kèm theo rét run.
- Tình trạng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vẻ mặt hốc hác,
mệt mỏi.
- Gầy sút, suy kiệt nếu nung mủ lâu.
1.5.2. Triệu chứng cơ năng:
- Ho khan
-Ho có đờm hoặc có máu thường phối hợp với viêm phổi hoặc áp xe
phổi.
- Đau ngực: Đau bên bệnh, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, hít
sâu, đau xuyên sau lưng và lên nách (đau kiểu MP).
- Khó thở: Khó thở 2 thì tăng lên theo mức độ tiến triển của bệnh
1.5.3. Triệu chứng thực thể:
- Lồng ngực bên bệnh kém di động,
- Hội chứng 3 giảm bên VMMP. Những trường hợp VMMP cục bộ, hội
chứng ba giảm khó phát hiện, thường phải nhờ vào các phương tiện chẩn
đoán khác.


16

- Triệu chứng ít gặp: hạch nách sưng, đau, phù nề ở vùng da thành ngực
bên tràn dịch.
- Chọc dò MP: Dịch màng phổi thường gặp có các tính chất sau:
+ Màu hơi đục hoặc có các sợi vẩn.
+ Mủ đặc có màu trắng đục, xanh, vàng, hoặc màu sô cô la.
+ Mủ thối trong trường hợp vi khuẩn yếm khí, mủ không thối
trong các viêm mủ màng phổi do vi khuẩn ái khí.
1.6. 1.6. Đặc điểm cận lâm sàng VMMP

1.6.1. Xét nghiệm DMP
Nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn tìm căn nguyên gây VMMP
Là một thăm dò cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán đồng thời làm kháng
sinh đồ, xác định loại kháng sinh phù hợp để điều trị. Căn nguyên hay gặp nhất là:
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae.
Xét nghiệm tế bào dịch MP:
Trong VMMP thì số lượng BCĐN trung tính thoái hoá, đại thực bào tăng
cao, đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng để chẩn đoán dịch MP là dịch viêm mủ.
Xét nghiệm sinh hoá dịch MP
Xét nghiệm sinh hoá dịch MP không làm trong trường hợp dịch mủ điển
hình, chỉ làm khi dịch MP trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết
để giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân, hoặc chẩn đoán sớm mủ MP [21].
Để chẩn đoán dịch MP là dịch thấm hay dịch tiết các nước áp dụng tiêu
chuẩn Light R.W:
- LDH > 200 UI/l
- LDH dịch MP/ huyết tương > 0,6
- Protein dịch MP/ huyết tương > 0,5


17

1.6.2. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng: số lượng bạch cầu
tăng cao, tỷ lệ BCĐN trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng.
1.6.3. X quang phổi chuẩn
Xác định tràn dịch màng phổi, vị trí và mức độ tràn dịch, phát hiện tổn
thương ở nhu mô phổi, màng phổi kèm theo [26], [27].
- Tràn dịch màng phổi ít: hình ảnh góc sườn hoành tù.
- Tràn dịch màng phổi trung bình: mờ đậm không đều ở một nửa hoặc 2/3
trường phổi (lượng dịch 1-2l), trung thất có thể bị đẩy sang bên đối diện. Dịch
VMMP thường có tỷ trọng cao (dịch mủ) nên khi chụp thường không tạo
được đường cong Damoiseau, có thể có hình ảnh đám mờ không đều, chỗ
đậm nhiều, chỗ đậm ít.
- Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ đều và đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị
đẩy sang bên đối diện.
- Tràn dịch khu trú: Tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.
Ngoài ra, có thể thấy các hình ảnh tổn thương nhu mô phối hợp như
viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, xẹp phổi.
1.6.4. Siêu âm màng phổi
Siêu âm MP cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch MP, ước lượng
được số lượng dịch có trong khoang MP, các ổ dịch, dày dính MP.
1.6.5. Chụp CLVT ngực
Có giá trị chẩn đoán đối với những trường hợp VMMP có số lượng dịch
ít, khu trú như viêm mủ thể trên hoành, thể rãnh liên thuỳ, thể trung thất. Có
thể biết số lượng, kích thước của ổ dịch và biết được dịch đặc mức độ nào.
Có thể phát hiện được các tổn thương MP kín đáo do bị che lấp bởi
dịch mà trên phim chụp X quang thường không thấy: mức độ dầy dính MP, ổ
cặn MP, vách hoá MP, mảng hoặc nốt vôi hoá MP.

18

Phát hiện các hình ảnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp: viêm phổi, áp
xe phổi, giãn phế nang, xẹp phổi. Hình ảnh các hạch bạch huyết ở rốn phổi,
trung thất. Tổn thương màng tim và các khối trung thất vỡ ra.
1.7. 1.7. Điều trị VMMP

Điều trị VMMP phải được tiến hành ngay khi có chẩn đoán xác định,
trong đó chủ yếu: lựa chọn kháng sinh thích hợp và giải phóng mủ MP. Các
phương pháp điều trị bao gồm:
1.7.1. Điều trị toàn thân
- Lập lại cân bằng điện giải, dinh dưỡng
- Liệu pháp oxy nếu BN có suy hô hấp
- Điều trị các bệnh kèm theo: đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan.
- Chăm sóc chung.
1.7.2. Kháng sinh
Tất cả BN bị VMMP đều phải điều trị bằng kháng sinh. Kháng sinh cần
phải được cho ngay không chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vật [21]. Lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm nên chọn theo những nguyên nhân vi sinh hay
gặp, các đặc điểm lâm sàng, tính chất dịch. Thường lựa chọn một
cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc một betalactam có kết hợp chất ức chế
beta lactamase. Phối hợp Aminoglycosides nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn
Gram âm. Phối hợp metronidazol hoặc Clindamycin nếu nghi ngờ nhiễm
khuẩn kỵ khí. Macrolide như azithromycine, clarithromycine có thể bổ sung
khi nghi ngờ nhiễm Leigonella, hoặc các VK không điển hình khác.
Ở BN VMMP do nhiễm trùng bệnh viện thì cephalosporin thế hệ 3 hoặc
Imipenem là lựa chọn ưu tiên.
Trong trường hợp nhuộm, nuôi cấy dịch mủ thấy vi khuẩn thì lựa chọn
kháng sinh tốt nhất dựa theo kháng sinh đồ.
Thời gian điều trị kháng sinh phải kéo dài 4-6 tuần.

19

1.7.3. Giải phóng mủ MP
Việc kiểm soát mủ MP là rất quan trọng, nó bao gồm các biện pháp sau:
chọc hút mủ, dẫn lưu mủ qua thành ngực, bơm các chất tiêu fibrin vào khoang
MP, nội soi MP bóc dày dính MP, mở ngực bóc vỏ MP.
1.7.4. Điều trị phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp cần thực hiện sớm và dài ngày để hạn chế di
chứng dày dính MP, dẫn lưu phế quản giúp cho phổi nở tốt. Bao gồm: dẫn lưu
tư thế, tập thở cơ hoành, thổi bóng để tăng độ giãn lồng ngực và điều chỉnh
các biến dạng lồng ngực, cột sống.
1.8. 1.8. Chi phí điều trị bệnh nhân VMMP

1.8.1. Khái niệm về chi phí
Chi phí là nguồn lực được sử dụng trong một trường hợp cụ thể thực
hiện một hoạt động nào đó. Trong lĩnh vực y tế chi phí là giá trị của nguồn lực
được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế (như một chương trình y tế hay một
lần khám sức khỏe cộng đồng).
Để tiện so sánh, chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi
phí không có nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực sự được sử dụng.
Do sự khan hiếm về nguồn lực nên chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội
sử dụng nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác, bởi vậy trong
tính toán chi phí thường phải tính đến chi phí cơ hội. Chi phí cơ hội của một
hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho một hoạt động này
hơn là cho một hoạt động khác [9].


20

1.8.2. Phân loại chi phí
1.8.2.1. Chi phí trực tiếp
Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí
này chia làm 2 loại : [13].
- Chi phí trực tiếp cho điều trị: Là những chi phí liên hệ trực tiếp đến
việc chăm sóc sức khỏe như chi phí cho phòng bệnh, cho phục hồi chức
năng…
- Chi phí trực tiếp không cho điều trị: Là những chi phí trực tiếp không
liên quan tới khám chữa bệnh nhưng có liên quan tới quá trình khám và điều
trị như chi phí đi lại, ở trọ…
1.8.2.2. Chi phí gián tiếp
Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này
được định nghĩa là mất khả năng lao động do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia
đình và xã hội phải gánh chịu. Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình thức: chi
phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong.
- Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của
những người bệnh do bị ốm phải nghỉ việc hoặc thất nghiệp.
- Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản
xuất do chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh.
1.8.3. Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế
1.8.3.1. Chi phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu
Mỗi giai đoạn trong quá trình bệnh, chi phí điều trị trực tiếp gồm:
- Chi phí cho khám bệnh x giá một lần khám bệnh.
- Chi phí cho ngày giường x số ngày nằm viện.
- Chi phí cho thuốc: Số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị.


21

- Chi phí cho các xét nghiệm: Tổng số tiền phải trả cho các xét nghiệm
trong đợt điều trị nhằm chẩn đoán bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị cũng như
tiên lượng bệnh.
- Chi phí cho thủ thuật: các thủ thuật được làm trong quá trình điều trị
nội trú như: chọc hút DMP, bơm rửa màng phổi hàng ngày….
CP trực tiếp cho điều trị = CPkhám bệnh + CP nằm viện + CP thuốc +
CP xét nghiệm + CP thủ thuật.
Chi phí trực tiếp không cho điều trị bao gồm:
- Chi phí đi lại giữa viện và nhà
- Chi phí ăn uống.
- Chi phí khác.
1.8.3.2. Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu
Được tính bằng thu nhập mất đi do bệnh nhân bị bệnh, giảm thu nhập
của người nhà phải nghỉ làm để chăm sóc hoặc đi lại thăm bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân là công nhân, làm việc ăn theo sản phẩm thì ước tính thu
nhập theo ngày công, sau đó tính số ngày làm việc, từ đó tính ra thu nhập của
bệnh nhân/ngày.
Nếu bệnh nhân là nông dân, ước tính thu nhập ngày = tổng thu nhập hộ
gia đình trong một năm/số lao động / 365.
Chi phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mất thu nhập = thu
nhập trung bình/ngày x số ngày (bệnh nhân bị bệnh không lao động được,
người nhà chăm sóc bệnh nhân bị ốm).
Như vậy: CP cho người bệnh = CPTT cho điều trị + CPTT không do điều
trị + thu nhập mất đi do giảm khả năng sản xuất.
1.8.4. Các phương pháp phân tích chi phí
Để nghiên cứu ảnh hưởng kinh tế của bệnh nói chung cũng như bệnh
VMMP cần thiết tiến hành các phương pháp phân tích kinh tế. Từ việc đánh giá
gánh nặng chi phí trực tiếp, gián tiếp, các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí để tìm
ra các giải pháp làm giảm chi phí cho bệnh nhân. Có các phương pháp sau:

22

Phân tích nhận dạng chi phí: Là một phương pháp ít phức tạp nhất của
phân tích kinh tế, liên quan với một đánh giá toàn diện chi phí điều trị lâu dài.
Phương pháp này có giá trị khi hiệu quả sức khỏe đều giống nhau trong cùng
một phân tích và đưa đến sự khác nhau không mang ý nghĩa thống kê.
- Phân tích chi phí lợi ích: cho phép xác định và so sánh chi phí liên quan đến
cung cấp phương tiện hoặc sử dụng một chương trình y tế hoặc kỹ thuật và lợi
ích thu được từ việc đó. Tiến hành phân tích chi phí lợi ích khi cả đầu vào và
đầu ra của các chương trình can thiệp đều được quy ra tiền. Khi so sánh đầu
vào và đầu ra của một chương trình thì chương trình có lợi nhất nếu chi phí
đầu vào thấp hơn lợi ích thu được [13].Tuy nhiên phương pháp này sẽ gặp
khó khăn khi lợi ích của can thiệp không tuân theo giá trị kinh tế ví dụ như
năm sống cứu được hoặc tăng khả năng hoạt động xã hội
- Phân tích chi phí hiệu quả: Là phương pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi
phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu
nhất định. Thông thường kết quả thường được biểu thị bằng chi phí / đơn vị
hiệu quả của từng phương án và so sánh với nhau, nếu có chi phí / hiệu quả
thấp nhất thì phương án ấy được coi là hiệu quả nhất.
1.9. 1.9. Đôi nét về chi phí bệnh VMMP

Trong những năm gần đây, trên thế giới đã có những nghiên cứu đề cập
đến chi phí của bệnh VMMP. Chi phí không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh
nhân mà còn là gánh nặng cho gia đình, nền kinh tế và toàn xã hội. Người
bệnh không chỉ đương đầu với khó khăn về tài chính khi nằm viện mà còn
gánh chịu những ảnh hưởng của bệnh lên chất lượng cuộc sống hàng ngày.
Hiện nay ở Việt Nam chưa có một con số cụ thể nào cho biết tỷ lệ mắc
bệnh VMMP. Tuy nhiên trong thời gian gần đây số bệnh nhân VMMP vào

viện điều trị đang ngày càng tăng. Chúng tôi vẫn chưa tìm thấy tài liệu cụ thể
nào về đánh giá chi phí trực tiếp của bệnh nhân VMMP điều trị nội trú bệnh
viện cũng như thống kê gánh nặng chi phí của bệnh ảnh hưởng lên nền kinh tế


23

xã hội cũng như mức sống của người dân. Vì thế, cần có những nghiên cứu
thật cụ thể, đưa ra những con số về chi phí của bệnh nhân mới đem lại một cái
nhìn toàn diện gánh nặng của bệnh ảnh hưởng lên mỗi bệnh nhân VMMP nói
riêng và toàn xã hội nói chung.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. 2.1. Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi đã được chẩn đoán VMMP, điều trị nội trú tại
trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 29/12/2009
đến 8/6/2012.
- Tiêu chuẩn chẩn đooán:
+ Hội chứng TDMP trên lâm sàng, x quang phổi, siêu âm màng phổi.
+ Chọc hút DMP có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
. Dịch mủ điển hình, mùi thối hoặc không thối.
. Tế bào học DMP chẩn đoán dịch viêm mủ.
. Nhuộm Gram hoặc nuôi cấy DMP có vi khuẩn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Các trường hợp TDMP có các xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính :
AFB (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi), PCR-BK( dịch màng phổi, dịch
phế quản, đờm), cấy MGIT dương tính.

24

2.2. 2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin:
Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của 75 bệnh nhân VMMP tại
phòng lưu trữ hồ sơ thuộc phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai. Mỗi
bệnh nhân được điền các thông tin vào một bệnh án nghiên cứu mẫu.
Triệu chứng lâm sàng được khai thác từ bệnh án làm khi vào viện, bệnh
lịch và nhận xét diễn biến lâm sàng hàng ngày và tổng kết ra viện.
Xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xét nghiệm trong
hồ sơ bệnh án và kết quả xét nghiệm ghi ở phần theo dõi bệnh nhân hàng
ngày của bác sĩ điều trị.
Các thông số nghiên cứu gồm có:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, BHYT.
- Các yếu tố thuận lợi gây VMMP: tại phổi, ngoài phổi.
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:
Lâm sàng
+ Thời gian bị bệnh trước vào viện
+ Các triệu chứng cơ năng: sốt, đau ngực, khó thở, ho khạc đờm, ho
khan…
+ Triệu chứng thực thể: thay đổi đường kính lồng ngực, HC 3 giảm bên
phổi tổn thương, nghe phổi.
Cận lâm sàng
+ X quang phổi: Tất cả các BN được chụp phim X quang phổi thẳng xác
định vị trí, mức độ TDMP.
+ Siêu âm MP: Siêu âm MP xác định tình trạng dày dính, vách hoá của

MP, hướng dẫn cho chọc dịch màng phổi.
+ Chụp CLVT ngực: Xác định vị trí và số lượng của các ổ dịch, tình
trạng của MP, các tổn thương nhu mô và trung thất kèm theo.


25

+ Chọc hút dịch MP: Được tiến hành sau khi thăm khám lâm sàng, đánh giá
trên phim X quang phổi chuẩn hoặc kết hợp siêu âm MP xác định vị trí TDMP.
Lấy DMP xét nghiệm: tế bào, nuôi cấy vi khuẩn, AFB, PCR-BK, cấy MGIT.
+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính,
tốc độ máu lắng, CRP.
+ Cấy vi khuẩn với bệnh phẩm: dịch màng phổi. Xác định vi khuẩn gây
bệnh, kết quả kháng sinh đồ.
+ Soi phế quản: Mô tả hình ảnh tổn thương.
Phương pháp điều trị VMMP:
+ Phối hợp kháng sinh.
+ Điều trị theo kháng sinh đồ.
+ Mở MP dẫn lưu mủ, bơm rửa khoang MP hàng ngày
+ Bơm các chất tiêu fibrin vào khoang MP.
+ Điều trị triệu chứng: sốt, khó thở…
- Thời gian nằm viện.
-

Kết quả điều trị : khỏi, đỡ, đỡ và có biến chứng, không đỡ, tử vong.
Chi phí điều trị.
Thời gian điều trị nội trú và chi phí trung bình theo thời gian điều trị.
Tổng chi phí trung bình mỗi bệnh nhân trong đợt điều trị tại bệnh viện.
Thành phần cụ thể về thuốc, xét nghiệm, vật tư tiêu hao,giường bệnh

mỗi bệnh nhân.
2.3. 2.3. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu thập được xử lý trên máy vi tính bằng chương trình phần
mềm SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê y học.