Nghiên cứu hiệu quả điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương răng là một cấp cứu hay gặp do nhiều nguyên nhân khác
nhau gây ra như cắn phải vật cứng, tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt, thể
thao vv... Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng [45].
Trong các chấn thương răng, chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm
0,5 - 16%, chủ yếu gặp ở nhóm răng cửa hàm trên và tập trung chủ yếu ở 2
răng của giữa với tỷ lệ 87,1%, độ tuổi gặp chủ yếu là từ 7- 18 tuổi [23],[45].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ này là
5,6% [5].
Việc điều trị cắm lại răng đã được thực hiện từ rất lâu trong lịch sử. Từ
năm 1749, Fauchard [47] đã thực hiện ca cắm lại răng đầu tiên ở một răng bị
nhổ nhầm cho kết quả tốt. Đến Hunter 1978 cho rằng: Răng được cắm lại phải
là răng chết, và tiến hành làm sạch tế bào dây chằng quanh răng bằng nước
sôi. Ngày nay, quan điểm về cắm lại răng đã thay đổi rất nhiều: Thành công
của một răng được cắm lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt
quan trọng là sự sống của dây chằng quanh răng [].
Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về cắm lại răng bị rơi do chấn
thương. Andreasen[14] đã thông báo kết quả điều trị ở 400 trường hợp cho
thấy ở nhóm dây chằng quanh răng còn sống thì tỷ lệ thành công đạt 95%,
trong đó, nhóm dây chằng quanh răng đã chết, tỷ lệ thành công chỉ còn 52%.
Các nghiên cứu khác như: Davis và Knott [38] Liew và Daly [83] đều cho kết
quả điều trị thành công cao ở nhóm răng còn giữ được sự sống của dây chằng
quanh răng.
Như vậy, điều trị cắm lại răng cho bệnh nhân là lựa chọn hợp lý. Vấn
đề đặt ra là: Liệu phác đồ điều trị có như nhau đối với tất cả các răng hay
không? Yếu tố nào quyết định cho sự thành công của điều trị?


2

Rất nhiều nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm đều chỉ ra rằng:
Điều trị lý tưởng nhất cho một trường hợp răng bị bật khỏi HOR là DCQR
còn sống và răng được cắm lại ngay lập tức [13], [14], [16], [17], [54]. Tuy
nhiên, nếu thời gian răng khô nằm ngoài HOR kéo dài trên 60 phút mà không
được bảo quản thì DCQR hầu như bị hoại tử hết. Không may là, hầu hết các
trường hợp chấn thương răng bật khỏi huyệt ổ răng thường đến bệnh viện cấp
cứu sau 60 phút mà không được bảo quản vì: địa điểm bị chấn thương ở xa
bệnh viện, sự thiếu hiểu biết về cách bảo quản răng rơi.... đã dẫn đến tình
trạng này [15]. Vì vậy, trên thực tế mặc dù cắm lại răng ngay lập tức cho kết
quả thành công rất cao, nhưng quy trình này lại đòi hỏi phải có sự sống của
dây chằng quanh răng, do vậy mà rất ít trường hợp răng bị bật khỏi ổ răng
được cắm lại theo quy trình này. Đối với những trường hợp răng bật khỏi ổ
răng mà dây chằng quanh răng đã bị hoại tử, các răng cần được lấy bỏ DCQR
và tủy răng trước khi răng được cắm lại để loại bỏ nguy cơ bị nhiễm trùng và
tiêu viêm chân răng nhưng khi DCQR bị mất sẽ làm tăng nguy cơ bị tiêu chân
răng thay thế khi răng được cắm lại [18],[42]
Tại Việt Nam, điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng đã được
thực hiện tại các bệnh viện từ lâu. Nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào
về điều trị cắm lại răng, các nghiên cứu chỉ mang tính chất điểm qua như
nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tiến. Do
đó, cần có một nghiên cứu sâu đánh giá về vấn đề này.
Trong khi đó, qua nghiên cứu điều tra dịch tễ chấn thương bật răng cho
thấy; hầu hết bệnh nhân đến cấp cứu có thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng
lớn hơn 60 phút chiếm tới 84,48% []. Ở giai đoạn này, tủy và DCQR đã hoại
tử. Nếu bác sỹ lựa chọn phác đồ điều trị cắm lại răng trong những trường hợp
này không phù hợp, có thể mất răng nhanh chóng trong vòng năm đầu sau
điều trị. Đây là nhóm bệnh nhân đến muộn, phác đồ điều trị cho nhóm bệnh

3

nhân này được gọi là phác đồ cắm lại răng muộn.Vì vậy, chúng tôi quyết định
lựa chọn nhóm bệnh nhân đa số này để nghiên cứu, giúp cho các bác sỹ lâm
sàng lựa chọn được phác đồ điều trị phù hợp, mang lại kết quả điều trị tốt cho
bệnh nhân. Nhằm xác định những bằng chứng mô học về sự liền thương của
răng sau khi được cắm lại răng muộn và đánh giá những kết quả bước đầu của
việc điều trị trên lâm sàng các trường hợp răng đến muộn, qua đó xác định
quy trình điều trị thống nhất, phù hợp với thực tế ở Việt Nam, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm
trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương” với ba mục tiêu như sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang các bệnh nhân có răng cửa
hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô
nằm ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút.

2.

Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên.

3.

Mô tả quá trình lành thương của răng cắm lại muộn trên thực
nghiệm.


4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng
1.1.1. Phôi thai học
Nụ răng bắt đầu xuất hiện khi các tế bào mào thần kinh di chuyển về vị
trí của cung răng tương lai tạo nên sự dầy lên của biểu mô và hình thành tổ
chức trung mô. Dưới ảnh hưởng của trung mô răng, nụ ngoại bì và sau đó là
cơ quan tạo men phát triển. Các tế bào biểu mô biệt hóa thành nội biểu bì và
ngoại biểu bì men. Các tế bào mào thần kinh trở thành nụ răng ở vùng lồi của
nội biểu bì men, sau đó biệt hóa thành tạo ngà bào, tế bào trung mô và tạo xơ
bào. Cơ quan tạo men và nụ răng được bọc xung quanh bởi các tế bào trung
mô giàu sợi xơ. Chúng có hình túi nên được gọi là túi răng và biệt hóa thành
tổ chức quanh răng [1], [28], [68]

Hình 1.1. : Sơ đồ hình thành răng [28]
A: lá răng, B: nụ răng, C: mũ răng; D, E: hình thành ngà và men, F: hình thành thân
răng, G: hình thành chân răng


5

1.1.1.1. Quá trình hình thành thân răng
Biểu mô men lớp trong biệt hoá thành tiền nguyên bào tạo men cảm
ứng với tế bào ngoại vi của nhú răng trở thành nguyên bào tạo ngà, các lớp
men và lớp ngà kế tiếp hình thành làm cho tế bào tạo ngà và tạo men ngày
càng xa nhau. Men dày lên dần theo hướng từ trong ra ngoài làm cho thân
răng ngày càng liên tục rộng ra, ngược lại các lớp ngà tiếp theo lại được hình
thành theo hướng từ ngoài vào trong làm cho buồng tuỷ ngày càng hẹp dần
[1], [28], [68].
Khi thân răng đã hoàn thành thì cơ quan tạo men bắt đầu thoái hoá.
1.1.1.2. Quá trình hình thành chân răng

Sự hình thành chân R bắt đầu khi men R và ngà R tiến tới đường nối
men – cement. Nội bì và ngoại bì men kết hợp với nhau tạo thành biểu mô
Herwig bao quanh chân R, giúp hình thành chân R và ngà R tiên phát. Khi lớp
ngà chân răng hình thành, bao Hertwig thoái hoá và dịch chuyển về phía
cuống R. Dấu vết còn để lại là “những mảnh vụn biểu bì Malassez” trong dây
chằng quanh răng [28], [68].

Hình 1.2.: Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng
lưới bao quanh chân răng [67].
1.1.1.3. Phôi thai học vùng quanh răng.


6

Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng. Các tế bào bắt nguồn
từ túi quanh răng biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào dưới ảnh
hưởng của protein tạo khuôn men răng, khi đó xê măng lắng đọng lên bề mặt
chân răng và các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới này. Đồng
thời tạo cốt bào biệt hoá từ túi răng hình thành xương ổ răng ở mặt trong của
mỏm ổ răng. Các sợi dây chằng Sharpey cũng đồng thời bám vào xương ổ
răng. Bởi vậy, dây chằng Sharpey đóng vai trò liên kết giữa răng và tổ chức
xương xung quanh [28], [68], [129].

Hình 1.3 : Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [129]
1.1.2. Giải phẫu răng và vùng quanh răng


7

1.1.2.1. c im gii phu rng

Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là mô
cứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vô cơ cao nhất (khoảng 96%). Men răng
dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở
vùng cổ răng. [2], [108].
Ngà răng có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỷ lệ chất
vô cơ thấp hơn men (75%). Trong ngà răng có nhiều ống ngà, chứa đuôi bào tơng của nguyên bào ngà [2], [108].
Tủy răng là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tủy gồm tủy chân và tủy
thân [2], [108].
1.1.2.2. Gii phu vựng quanh rng
Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng
của răng. Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xơng răng và xơng ổ
răng [2], [108].
Lợi gồm lợi tự do và lợi dính. Lợi tự do là phần lợi không dính xơng,
ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5mm1,5mm gọi là rãnh lợi. Lợi dính là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt
ngoài XOR ở dới [2], [108].
Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền
khoảng trống giữa răng và XOR. Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm
những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một đầu dính vào xơng răng,
một đầu dính vào XOR. Dõy chng quanh rng to ra s kt ni gia rng v
xng rng xung quanh. Ngoi ra, DCQR cũn cú cỏc mch mỏu giỳp cung
cp dinh dng cho cỏc t bo trong DCQR, cỏc t bo ca xơng răng v
xng rng [2],[69],[108].
Xơng răng là tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt
của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào [2],[108]. Trong
chấn thơng bật răng khỏi huyệt ổ răng, lớp cementum giúp cho răng chắc lại
trong huyệt ổ răng. Nh vậy, vai trò của xơng răng rất quan trọng, cần phải chú
ý bảo tồn lớp xơng răng trong quá trình điều trị cắm lại răng [134].
Xơng ổ răng là một bộ phận của răng hàm, nâng đỡ răng vững chắc
răng trên xơng hàm. Xơng ổ răng gồm lá xơng thành trong huyệt ổ răng và tổ
chức xơng chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng. Trên bề mặt của lá xơng có

những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào [2],[108]


8

Hỡnh 1.4: Gii phu rng v vựng quanh rng [129]
Răng vĩnh viễn đã mọc đầy đủ và mô quanh răng. Xơng ổ răng bao gồm phần xơng xốp
và lá cứng. Phần xơng xốp bắt nguồn từ xơng nền đi lên còn phần lá cứng bắt nguồn từ
dây chằng quanh răng. Lá cứng thấy rõ trên phim X- quang. Lợi gồm lợi tự do và lợi
dính liên tiếp với niêm mạc xơng ổ răng. Đờng nối men- cement nằm cao hơn mào xơng ổ răng 1mm, 1mm bám dính liên kết kéo dài trên mào xơng ổ răng, thêm nữa,
1mm bám dính biểu mô và 1 mm chiều sâu túi lợi hình thành lên khoảng sinh học trên
mào xơng ổ răng. Khi mô nha chu khỏe mạnh thì khoảng sinh học là 3mm sau khi đã
tính thêm 1mm chiều sâu túi lợi

1.1.3. Phõn chia cỏc giai on hỡnh thnh rng vnh vin v quỏ trỡnh thay rng.
1.1.3.1. Phõn chia cỏc giai on hỡnh thnh rng vnh vin.
Năm 1963, tác giả Coenraad F.A. Moorrees và cộng sự đã đa ra cách
phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn dựa trên sự hình thành thân
răng và hình thành chân răng.


9

Hình 1.5: Các giai đoạn phát triển của chân răng [35].
1.1.3.2. Quá trình thay răng sữa
Quá trình thay từ bộ răng sữa sang bộ răng vĩnh viễn bắt đầu vào
khoảng 6 tuổi với việc mọc răng hàm lớn thứ nhất [28],[108].

Hình 1.6: Tuổi trung bình mọc răng cửa vĩnh viễn [107]
R¨ng cöa gi÷a díi thay lóc 6 tuæi, cöa gi÷a trªn vµ cöa bªn díi thay lóc 7 tuæi, cöa bªn

trªn lóc 8 tuæi, r¨ng nanh díi lóc 9 tuæi vµ r¨ng nanh trªn lóc 11 tuæi.


10

Sau khi răng mọc ra khỏi cung hàm, quá trình phát triển chân răng vẫn
tiếp tục, khi đó, lỗ cuống răng cha đóng kín. Thờng quá trình phát triển chân
răng sẽ hoàn tất vào khoảng 3 năm sau khi răng mọc ra trên cung hàm [7],
[35],[108].
1.2. Chn thng bt rng khi huyt rng
1.2.1 nh ngha
Chn thng bt rng khi huyt rng c nh ngha l tỡnh trng
sau chn thng: rng bt hon ton ra khi huyt rng, huyt rng trng
rng [6].

Hỡnh 1.7. Chn thng bt rng khi huyt rng[6]
1.2.2. Dch t, nguyờn nhõn chn thng bt rng khi huyt rng
1.2.2.1. Dch t
Chấn thơng bật răng khỏi huyệt ổ răng gặp dao động từ 0,5% đến 16%
trong các chấn thơng răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi vì phụ
thuộc nhiều yếu tố nh: nghiên cứu đợc tiến hành trong hay ngoài giờ hành
chính hay cả hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York và
cộng sự [] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thơng răng thấy 3% các trờng hợp răng
bị rơi ra ngoài. Ngợc lại, Adreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thơng
răng thấy có tới 16% răng rơi []. Ông giải thích những trờng hợp lâm sàng
này gặp ở bệnh viện, bị chấn thơng nặng thì bệnh nhân mới đến bệnh viện nên
tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh


11

viện []. Davis và Knott [] nghiên cứu 313 trờng hợp trong giờ hành chính gặp
5,2% răng rơi. Liew và Daly [] nghiên cứu những bệnh nhân đợc điều trị chấn thơng răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trờng hợp bị răng rơi và kết luận: Tỷ lệ
gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Tác giả Ousama báo cáo tỷ lệ gặp chấn thơng
bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các trờng hợp chấn thơng
răng [R2012].
Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố nh: các
tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự sẵn có của dữ liệu.
Nh đã đợc nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ
hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám.
Tất cả các tác giả đều nhận thấy: Chấn thơng chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ
Nam: nữ = 2,4 :1. Vị trí gặp thờng ở răng hàm trên, trong đó lại tập trung chủ
yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên : dới = 10:1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên
lớn hơn 80% [29],[15],[53],[58],[95].
Chấn thơng bật răng thờng gặp ở một răng. Andreasen cho rằng răng rơi
thờng gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhng những trờng hợp gặp nhiều răng
cũng có thể xảy ra [A400R]. Theo Krinion, 86,7% gặp chấn thơng ở một
răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thơng bật từ hai răng trở lên [K1999I]. Schazt JP
thông báo tỷ lệ gặp chấn thơng ở 1 răng là 68,8% [S1995A]. Theo Bojan P. tỷ
lệ này là 82,3% [].
ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do
chấn thơng chiếm 5,6% các trờng hợp chấn thơng răng [7].
1.2.2.2. Nguyờn nhõn chn thng bt rng khi huyt rng.
Chn thng bt rng khi huyt rng cú th do nhiu nguyờn nhõn
khỏc nhau nh: tai nn giao thụng (tai nn xe mỏy, xe p, ụ tụ, tu ha v
cỏc phng tin giao thụng khỏc), tai nn lao ng, tai nn sinh hot, tai nn
th thao, yu t bo lc (ỏnh nhau). Mt s nguyờn nhõn khỏc: nh cn


12

phải vật cứng hay chỉnh nha không đúng phương pháp. Tai biến trong gây mê
nội khí quản…
Grossman và Ship [54],[95] thấy rằng nguyên nhân hay gặp nhất ở nam
là đánh nhau. Nữ là tai nạn xe đạp và ngã. Theo Andreasen, nguyên nhân chủ
yếu là đánh nhau và tai nạn thể thao. [14],[15].
Theo các nghiên cứu trên thế giới thì nguyên nhân gây chấn thương
răng thường gặp là do ngã, tai nạn thể thao, sau đó là các nguyên nhân khác
như đánh nhau, tai nạn giao thông…[4].
Các yếu tố thuận lợi [6]:
- Khớp cắn loại II tiểu loại 1.
- Độ cắn chìa 3-6 mm. Tỉ lệ chấn thương gâp đôi so với độ cắn chìa 0-3mm ở
răng cửa.
- Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ.
- Độ che phủ của môi cũng là yếu tố quan trọng thuận lợi khi xảy ra chấn
thương răng [11].
Nhóm trẻ em sống trong điều kiện xã hội kinh tế thấp thường bị nhiều
chấn thương hơn những nhóm trẻ có điều kiện kinh tế cao hơn [11]. Một yếu
tố quan trọng nữa làm tăng nguy cơ chấn thương răng đó là trong khi chơi thể
thao mà không sử dụng bảo hiểm đủ và đúng [11].
1.2.3. Điều trị chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng


13

1.2.3.1. Cỏc yu t nh hng n iu tr
* Tuổi bệnh nhân
Tuổi của bệnh nhân có ảnh hởng đến quá trình lành thơng của răng đợc
cắm lại. Trong trờng hợp điều trị cắm lại răng có trì hoãn, dây chằng quanh
răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình liền thơng không còn là liền thơng dây

chằng nữa mà là quá trình liền xơng xơng, quá trình này dẫn đến răng bị
dính khớp, trong khi đó xơng hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện
tợng thấp khớp cắn làm ảnh hởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân.
Ngoài ra, quá trình liền xơng chính là quá trình tiêu chân răng thay thế,
chân răng đợc thay thế bằng xơng ổ răng và kết quả cuối cùng là mất răng.
Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ thể.
Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất nhanh,
trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế hoạch cho
các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng có trì hoãn
ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển.
* Giải phẫu phát triển răng
Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hởng rất lớn đến lựa chọn phơng
pháp điều trị bởi vì quá trình liền thơng của răng sau khi đợc cắm trở lại huyệt
ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng cha đóng chóp.
Những răng cha đóng chóp, sau khi bị chấn thơng, thời gian răng nằm
ngoài huyệt ổ răng dới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng. Do
vậy, sau khi răng đợc cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát sao,
nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy. Khi điều trị tủy cho
những răng này cần phải lu ý là răng cha đóng chóp nên phải tạo nút chặn chóp
bằng MTA hoặc Caxihydroxite trớc khi tiến hành hàn tủy.
Những răng đã đóng chóp, không còn khả năng tái lập lại tuần hoàn tủy,
do vậy, kể cả khi thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, cũng phải chủ
động tiến hành điều trị tủy sau khi răng cắm lại từ 7 - 10 ngày để tránh tình
trạng tủy răng bị hoại tử dẫn đến quá trình tiêu viêm chân răng.
Nh vậy, tuy cùng thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng nhng phác đồ
điều trị lại khác nhau phụ thuộc vào răng chấn thơng đã phát triển hoàn thành
việc đóng chóp chân răng hay cha?
* Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng

14

-

Là yếu tố quan trọng nhất quyết định thành công của cắm lại răng. Nếu
thời gian nằm ngoài huyệt ổ răng kéo dài, tế bào dây chằng quanh răng sẽ bị
khô và chết và kết quả răng sẽ bị tiêu thay thế khi đợc cắm lại.
Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: Dây chằng quanh răng chỉ sống đợc
khi tiếp xúc với không khí khoảng 30 phút đầu, sau 30 phút sự sống của dây
chằng quang răng giảm nhiều và sau 60 phút thì gần nh bị hoại tử hết. Do vậy,
những răng đợc cắm trong vòng 30 phút đầu tiên, chiếm tỷ lệ cao không bị
tiêu chân răng thay thế [],[36],[73].
* Môi trờng bảo quản răng.
Yếu tố chính quyết định sự sống của dây chằng quanh răng là tính thẩm
thấu của dung dịch. Độ pH và nhiệt độ của dung dịch cũng đóng vai trò quan
trọng. Vì vậy, lý tởng nhất là cắm lại răng ngay lập tức. Tuy cách làm này đảm
bảo cho răng đợc bảo quản trong môi trờng tốt nhất nhng lại mang đến nguy
cơ nhiễm trùng rất lớn, đặc biệt là nhiễm trùng uốn ván. Do vậy, tuỳ vị trí răng
rơi xuống, nếu không sạch, tốt nhất không nên áp dụng.
Trong trờng hợp không thể cắm lại răng ngay, cần phải bảo quản răng trong
các dung dịch bảo quản nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của dây chằng quanh
răng.
Những dung dịch bảo quản nào có tính thẩm thấu, độ pH tơng tự máu
ngời và đảm bảo vô trùng thì đợc coi là dung dịch lý tởng để bảo quản răng.
Theo tiêu chuẩn này, một số dung dịch đợc khuyến cáo sử dụng, bao gồm:
Dung dịch bảo quản sinh lý nh: Hanks Balanced Salt Solution(HBSS),
Ricetral, Vispan
Sữa tơi vô trùng
Nớc muối sinh lý
Nớc bọt

Hiện nay ở các nớc phát triển nh Mỹ, Canada, úc, Đức... đã phát triển
những hộp bảo quản răng, trong hộp chứa sẵn dung dịch bảo quản sinh lý.
Những hộp này đợc cung cấp sẵn những nơi dễ xảy ra chấn thơng răng nh: trờng học, gia đình có trẻ nhỏ, các cơ sở y tế ban đầu và tại các phòng khám
chuyên khoa. Hộp này có tên là Save a tooth, DENTOSAFE


15

Hỡnh 1.8: Hp bo qun rng
*Những yếu tố trên bề mặt chân răng
Trong các trờng hợp răng nằm ngoài huyệt ổ răng hơn 60 phút mà
không đợc bảo quản. Quá trình liền thơng sẽ là tiêu chân răng thay thế. Kết
quả cuối cùng là mất răng. Các điều trị sẽ nhằm vào xử lý bề mặt chân răng
sao cho đề kháng tốt nhất với quá trình tiêu chân răng.
1.2.3.2. Ch nh iu tr
Tuy kin thc hiu bit v iu tr chn thng bt rng khi huyt
rng ó c tng lờn rt nhiu. Nhng qua mt s nghiờn cu iu tra v
kin thc iu tr rng chn thng bt khi huyt rng ca cỏc nha s cho
kt qu: ch cú 47% cú kin thc iu tr phự hp []. Do vy, Hip hi chn
chn thng rng quc t (The International Association of Dental
Traumatology) gi tt l IADT nm 2007 ó a ra hng dn s cu cho
cng ng v phỏc iu tr cho cỏc bỏc s nha khoa i vi chn thng
bt rng vnh vin khi huyt rng nh sau [24]:
* S cu
Vic s cu thng khụng phi do bỏc s chuyờn khoa thc hin, m
thng do cha m, bnh nhõn, nhõn viờn y t hc ng... do vy cn cú giỏo
dc cng ng v kin thc cp cu chn thng rng.


16

Trước một trường hợp chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng, cần
phải chắc chắn đó là răng vĩnh viễn (Không cắm lại răng sữa vì sẽ có nguy cơ
gây chấn thương mầm răng vĩnh viễn), sau đó thực hiện theo các bước sau:
-

Chấn an bệnh nhân.

-

Tìm răng rơi. Cầm phần thân răng (phần trắng), không được cầm vào
chân răng.

-

Rửa răng dưới dòng nước lạnh chảy khoảng 10 giây. Động viên cha mẹ
và bệnh nhân cắm lại răng vào huyệt ổ răng, cắn nhẹ miếng gạc hoặc khăn tay
sạch để giữ răng.

-

Nếu không thể cắm lại răng, bảo quản răng trong dung dich bảo quản
sinh lý hoặc trong sữa tươi vô trùng lạnh, hoặc trong nước muối sinh lý. Nếu
không thể tìm được các dung dịch trên, có thể bảo quản trong nước bọt bằng
cách hướng dẫn cha mẹ ngậm răng của con trong miệng mình, vị trí đặt răng
là giữa má và vùng răng hàm (Không để trẻ ngậm răng vì có nguy cơ nuốt
răng hoặc răng rơi vào đường khí quản).

-

Chuyển bệnh nhân ngay lập tức đến cấp cứu chuyên khoa.


17

Hình 1.9: Sơ đồ cấp cứu răng của Tổ chức chấn thương răng quốc tế [24]
* Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại răng chấn thương.
Trước một chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng, bác sỹ chuyên
khoa cần làm các bước sau [24],[66]:
-

Thăm khám lâm sàng: Bao gồm: Hỏi bệnh để xác định nguyên nhân,
địa điểm chấn thương, thời gian chấn thương, cách bảo quản răng. Kiểm tra
xem răng chấn thương đã đóng chóp hay chưa? Kiểm tra tình trạng huyệt ổ
răng, các chấn thương răng và phần mềm lân cận.

-

Chụp phim X quang: chụp thường quy phim cận chóp, phim panorama
để đánh giá tình trạng xương ổ răng và các răng lân cận.
Sau khi thăm khám lâm sàng và chụp phim X quang, phân loại răng
vào các nhóm [66]:


18

A. Răng đã đóng chóp
a. Răng đã được cắm lại
b. Răng được bảo quản trong các dung dịch bảo quản răng đặc biệt (Hank’s
Balance salt solution), trong sữa tươi, nước muối sinh lý, nước bọt. Thời gian

răng để khô ngoài miệng dưới 60 phút.
c. Thời gian răng để khô ngoài miệng lớn hơn 60 phút.
B. Răng chưa đóng chóp
a. Răng đã được cắm lại
b. Răng được bảo quản trong các dung dịch bảo quản răng đặc biệt( Hank’s
Balance salt solution), trong sữa tươi, nước muối sinh lý, nước bọt. Thời gian
răng để khô ngoài miệng dưới 60 phút.
c. Thời gian răng để khô ngoài miệng lớn hơn 60 phút.
Mỗi nhóm răng sẽ có từng điều trị phù hợp riêng.
* Chống chỉ định cắm lại răng trong các trường hợp sau [66]:
- Thiếu sự phù hợp của huyệt ổ răng, huyệt ổ răng bị vỡ mà không thể nắn trở
lại, không thể đặt lại răng vào huyệt ổ răng.
- Bệnh lý quanh răng giai đoạn tiến triển.
- Bệnh tim bẩm sinh.
- Rối loạn ý thức mức độ nặng. (Trong trường hợp kèm chấn thương sọ não,
răng có thể được bảo quản trong các dung dịch phù hợp, chờ đến khi bệnh
nhân ổn định rồi quyết định)
- Bị mắc bệnh tiểu đường không kiểm soát được.
- Mắc bệnh lý tâm thần kinh.


19

1.2.4. Sơ lược lịch sử
1.2.4.1. Trong nước
Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp điều trị này nhưng
rất ít công trình nghiên cứu được công bố. Tác giả Mai Đình Hưng cho biết tỷ
lệ thành công của phẫu thuật cắm lại răng sớm là khoảng 80% đến 90%,
nhưng khi cắm lại răng muộn thì tỷ lệ thành công chỉ khoảng 50%- 60% [].
Nguyễn Đăng Tiến (1983) thấy tỷ lệ thành công ở nhóm cắm lại răng sớm là

trên 90%, nhóm cắm lại muộn là 65 -70% [].
1.2.4.2. Ngoài nước
Điều trị cắm lại răng đã có lịch sử gần 300 năm. Năm 1749, Fauchard
là người đầu tiên mô tả một trường hợp cắm lại răng ngay lập tức do bị nhổ
nhầm, sau đó kết quả của răng được cắm lại tốt [21].
Hunter (1788) cho rằng đối với 1 răng bị tổn thương vùng quanh răng
nhiều thì cần được nhổ ra và trồng lại, răng được làm sạch với nước đun sôi
để làm sạch và loại bỏ các tổ chức sống và ông cho rằng việc điều trị này ngăn
chặn phá hủy răng tiếp theo do răng là tổ chức chết và không thể nhiễm bệnh [34].
Sau đó, đã có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị cắm lại răng. Tuy
vậy, cho tới tận thập niên 60 của thế kỷ 20, hầu hết các tác giả đều quan niệm,
điều trị cắm lại răng chỉ là giải pháp mang tính chất tạm thời. Chỉ đến cuối
năm 1966, Adreasen đã công bố nghiên cứu của mình cắm lại 110 răng bật
khỏi HOR cho kết quả, 90% răng cắm lại trong vòng 30 phút ít bị tiêu chân
răng, trong đó những răng được cắm trong vòng 15 phút cho một kết quả tiên
lượng tốt đẹp, dài lâu. Những răng có chóp mở rộng, có khả năng lành thương
tủy, tuy nhiên phải theo dõi tủy cẩn thận, nếu có biểu hiện hoại tử, phải điều
trị tủy ngay để tránh tiêu viêm. Những răng có thời gian khô ngoài HOR lớn
hơn 60 phút, thường sẽ phát triển tiêu viêm và tiêu thay thế khi cắm lại răng


20

[]. Sau đó, ông đã tiến hành rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm quá trình liền
thương sau cắm lại răng và sự sống của DCQR [],[],[]. Năm 1995, Adreasen
tiếp tục công bố nghiên cứu cắm lại 400 răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ
răng [] và ông đi đến kết luận: “Thành công của răng được cắm lại phụ
thuộc rất nhiều vào sự sống của dây chằng quanh răng”. Do vậy, ông đưa
ra 2 quy trình điều trị: Cắm lại răng ngay lập tức ứng với trường hợp răng để
khô ngoài miệng dưới 60 phút ứng với DCQR còn sống và cắm lại răng

muộn, điều trị tuỷ ngoài miệng rồi mới cắm lại với trường hợp răng để khô
ngoài miệng lớn hơn 60 phút ứng với DCQR và tủy đã bị hoại tử [].

Cũng trong năm 1995, Schatz JP và cộng sự công bố kết quả nghiên
cứu cắm lại 34 răng, được chia thành hai nhóm: 13 răng cắm lại trong vòng 1
giờ (nhóm A) và 21 răng sau 3 giờ hoặc hơn (nhóm B). Thời gian theo dõi
trung bình 2,9 năm. Kết quả cho thấy một tỷ lệ cao liền thương DCQR trong
Nhóm A (66,7%), trong khi nhóm B thể hiện một tỷ lệ cao (83,3%) của cả tiêu
viêm và tiêu thay thế. Tác giả kết luận: Sự xâm nhập của vi khuẩn trong suốt
thời gian răng khô ngoài HOR dường như là quan trọng nhất.
Knirion và Donaldson năm 1999 điều trị cắm lại 84 răng thấy, tiêu
viêm gặp 26,2%, 47,6% gặp tiêu thay thế. Ông kết luận tiêu chân răng thay
thế có liên quan chặt chẽ đến thời gian khô ngoài huyệt ổ răng và thời gian cố
định răng. Những răng cố định trong vòng 10 ngày chỉ có 16,7% tiêu chân
răng thay thế, trong khi đó, tỷ lệ này lên tới 59,3% khi thời gian cố định lớn
hơn 20 ngày, 90% cắm lại trong vòng 30 phút không tiêu chân răng, những
răng cắm lại sau 60 phut, hầu hết bị tiêu thay thế và dính khớp [K1999].
Năm 2005, Pohl và cs nghiên cứu cắm lại 28 răng cho 24 bệnh nhân tuổi
từ 7 đến 17 tuổi thấy những răng cắm lại muộn, lấy tủy muộn sau cắm lại răng,
tỷ lệ gặp đổi mầu răng 58,3% trong đó đổi mầu nặng chiếm tới 34,9%, gặp


21

nguy cơ cao tiêu viêm và phải nhổ bỏ sớm sau 2 năm theo dõi. Trong đó, nếu
được điều trị tủy ngoài miệng tiêu viêm ít hơn, răng không bị đổi mầu hoặc đổi
mầu ít, ông kết luận: Điều trị tủy ngoài miệng giảm nguy cơ tiêu viêm, ở những
răng chưa trưởng thành quá trình tiêu viêm diễn ra nhanh hơn [P2005].
Bojan Petrovic báo cáo kết quả nghiên cứu từ 1998 đến 2006: 32 răng
cửa được điều trị cắm lại sau khi bảo quản khô. Thời gian cho đến khi cắm lại

dao động trong khoảng 15 phút-9 giờ (trung bình 60 phút). Thời gian quan sát
dao động từ 1 đến 6 năm (Trung bình 2 năm). Liền thương chức năng được
quan sát trong 5/32 trường hợp, tiêu viêm gặp trong 20/32 và tiêu thay thế gặp
7/32 răng cửa. Mười răng bị nhổ trong 5 năm quan sát đều là răng chưa
trưởng thành. Ông kết luận: Răng chưa trưởng thành, các biến chứng nhiều
hơn đáng kể so với răng trưởng thành.
Ousaman H.R, 2012 nghiên cứu điều trị cắm lại 105 răng trên 72 bệnh
nhân với thời gian theo dõi 5 năm thấy: Tỉ lệ thành công là 53,4%, thành công
tạm thời là 35,6%, trong khi tỉ lệ thất bại điều trị là 11%. Răng đã hoàn thành
chân răng đầy đủ bị thất bại cao hơn (21,6%) so với răng đang hình thành
chân (10,8%). Thời gian khô ngoài huyệt ổ răng là yếu tố ảnh hưởng quan
trọng tới kết quả điều trị.
Ngày nay, dựa trên nền tảng kinh nghiệm điều trị trong quá khứ và sự
hiểu biết đầy đủ về quá trình liền thương của răng được cắm lại. Các nhà lâm
sàng trên thế giới đều đi đến thống nhất ở những điểm chung trong điều trị cắm lại
răng bị bật khỏi huyệt ổ răng ở những điểm chính [],[],[],[],[],[]:
- Không điều trị cắm lại răng sữa bị bật khỏi huyệt ổ răng.
- Phác đồ điều trị phụ thuộc vào:
+ Răng đã đóng chóp hay chưa?
+ Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng.


22

+ Môi trường bảo quản răng
1.2.3.3. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm
Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên
khỉ năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với liền thương dây chằng quanh
răng sau khi cắm lại răng ở khỉ. Kết quả: Trong tất cả các răng được cắm lại
sau 120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp. Trong

nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể
trong các răng không nẹp so với răng được nẹp. Kết luận rằng nẹp không cải
thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và
dường như gây ảnh hưởng có hại đến tiến trình lành thương của dây chằng
nha chu đối với những răng được cắm lại sớm [].
Năm 1978, Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà
không điều trị nội nha. Kết quả: Nhóm mà cắm lại răng không điều trị nội nha
có biến chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì
không. Em xem cách trình bày như thế này, trình bày lại các phần sau nhé.
Năm 1980 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự liền thương của
dây chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng
cửa khỉ. Kết quả: Tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2
tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8. Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và
nhanh chóng lan rộng. Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Nhóm cắm
lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại
ngay [].
Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về ảnh hưởng sửa chữa của acid
citric sau cắm lại răng muộn trên chó. Kết quả: Nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy
sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu và ngược lại, một tỷ lệ cao của
dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm 2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45


23

phút mới cắm lại. Nhóm 3 được xử lí acid trước khi cắm lại không cải thiện
được sự liền thương của dây chằng nha chu. Nhóm 4 được xử lí acid citric
cho thấy giảm đáng kể của dính khớp và tiêu chân răng ít hơn nhóm 2 và
nhóm 3. Kết luận: Có thể tăng khả năng liền thương của dây chằng quanh
răng sau cắm lại răng muộn bằng cách xử lí bằng acid citric loại bỏ tàn dư của
mô hoại tử [].

Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc
điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân
răng sau cắm lại răng trên chó. Kết quả: Nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự
sửa chữa bề mặt trong tất cả các răng, nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập
tức và nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn
nhóm 1, nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề
mặt [].
Năm 2000 Yanpiset K, Trope M nghiên cứu về sự tái lập mạch máu
trong răng chó sau khi cắm lại răng. Kết quả: Sự xuất hiện của tái lập mạch
máu theo nhóm điều trị là 29,4% , 60%, 60%, 36,8% ở nhóm 1, 2, 3 và 4
tương ứng. Ngâm răng trong doxycycline 5 phút tăng đáng kể tỷ lệ tái lập
mạch máu [].
Năm 2008 Ma´rcia Regina Negri nghiên cứu trên chuột, phân tích quá
trình liền thương của răng cắm lại muộn sau khi đã điều trị nội nha với
canxihydroxid, Sealapex và Endofill . Kết quả: Tiêu thay thế, tiêu viêm và
dính khớp đã quan sát được ở trong tất cả các nhóm. Mặc dù sự xuất hiện của
tiêu viêm ít gặp hơn trong nhóm 1, không có sự khác biệt đáng kể giữa các
nhóm [].
Năm 2006 André Dotto Sottovia tiến hành nghiên cứu trên 24 con
chuột. Kết quả cho thấy: Việc lấy bỏ dây chằng nha chu bằng cách cạo sạch
với dung dịch hyphochlorite không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân răng.


24

V nhúm ly b dõy chng nha chu vi dung dch nc mui sinh lý hay dung
dch fluoride cho kt qu t l tiờu chõn rng nh nhau [].
Nm 2009 Camila Benez Ricieri nghiờn cu v quỏ trỡnh lnh thng
ca nhng con chut mc bnh tiu ng c cm li rng sau khi bo
qun trong sa. Kt qu: Cỏc mụ liờn kt tip giỏp vi b mt chõn rng ớt

c tỏi sinh trong cỏc con chut mc bnh tiu ng hn so vi 2 nhúm
cũn li. Khụng cú s khỏc bit ỏng k v tiờu thay th v tiờu viờm gia cỏc
nhúm [].
Nm 2011 Saito CT nghiờn cu nh hng ca iu tr bng laser
mc thp i vi quỏ trỡnh lnh thng sau khi cm li rng trờn chut,
phõn tớch mụ hc v min dch. Kt qu: Tiờu viờm v tiờu thay th quan sỏt
c tt c cỏc nhúm. Dớnh khp thng gp hn trong. X lý chõn rng v
xng rng vi iu tr laser mc thp khụng ci thin c quỏ trỡnh
lin thng sau cm li rng ngay v cm li rng mun chut [].
1.3. Lnh thng sau iu tr cm li rng.
Quá trình lành thơng có sự tham gia của nhiều tế bào nh: nguyên bào
tạo xê măng, nguyên bào tạo sợi, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào Mallassez
còn sót lại


25

Hình 1.10 : Một số tế bào tham giá vào quá trình lành thương [19]
1.3.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng
Sự lành thương của hệ thống dây chằng quanh răng bao gồm: tái bám
dính, bám dính mới [18],[19],[24],[128],[130]
1.3.1.1. Tái bám dính
Tái bám dính được định nghĩa là “sự tái hợp nhất của mô liên kết và bề mặt
chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương” [130]. Đây là sự
lành thương lý tưởng nhất của dây chằng quanh răng, diễn ra khi răng bị bật ra hoặc
răng cấy chuyển được cắm trở lại vào huyệt ổ răng ngay lập tức.