Thử nghiệm lâm sàng nhằm dự phòng nhiễm khuẩn trong thai trưởng thành có ối vỡ non

B

GIÁO D C VÀ ÀO T O
IH CYD

C THÀNH PH

NGUY N V N TR

B
H

YT

CHÍ MINH

NG

TH NGHI M LÂM SÀNG
NH M D PHÒNG NHI M KHU N
TRONG THAI TR
NG THÀNH CÓ I V NON

Chuyên ngành: D ch t h c
Mã s : 62720117

TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C

TP. H Chí Minh – N m 2015

Công trình đ

c hoàn thành t i:

IH CYD
Ng

C THÀNH PH H CHÍ MINH

ih

ng d n khoa h c:

H

ng d n chính: PGS.TS.

H

ng d n ph :

Ph n bi n 1:

PGS.TS. Cao Minh Nga

PGS.TS. V
Tr

Ph n bi n 2:

ng

Ph n bi n 3:

i h c Y Hà N i

ng

i h c Y khoa Ph m Ng c Th ch

PGS.TS. Nguy n
ih cYD

t i

ng Ti n Hòa

PGS.TS. Nguy n V n C
Tr

Lu n án s đ

V n D ng

Nguyên

c TP. H Chí Minh

c b o v t i H i đ ng ch m lu n án c p tr

IH CYD

ng h p

C THÀNH PH H CHÍ MINH

vào h i ……..gi ……….ngày…….tháng……..n m ……….

Có th tìm hi u lu n án t i:
- Th vi n Qu c gia Vi t Nam
- Th vi n Khoa h c T ng h p TP.HCM
- Th vi n

ih cYD

c TP.HCM


1
GI I THI U LU N ÁN
TV N
i v non (OVN) là tình tr ng v màng i tr
d . OVN

các thai k tr

c khi có chuy n

ng thành (tu i thai t 37 tu n) chi m t l
i đ n lúc chuy n d càng kéo dài s càng

8%. Th i gian t lúc v

làm t ng nguy c nhi m khu n cho c m (nhi m khu n i, viêm n i
m c t cung) l n thai (nhi m khu n s sinh - NKSS).
Khuy n cáo c a H i S n ph khoa Hoa K - ACOG - n m
2007 đ ngh kh i phát chuy n d (KPCD) ngay dùng oxytocin đ i
v i các tr

ng h p OVN

thai tr

ng thành nh m làm nguy c

nhi m khu n. Tuy nhiên, KPCD dùng oxytocin có nguy c th t b i
cao h n khi áp d ng cho các s n ph có c t cung không thu n l i,
có th lên đ n 38%. Do đó, đã và đang có các n l c tìm ki m các k
thu t KPCD u vi t h n oxytocin trong các thai k tr

ng thành có

OVN.
Cho đ n nay, ch a có nghiên c u nào đánh giá KPCD s d ng
misoprostol ng m d

il

i trong các tr

ng h p i v . Vì v y, c n

thi t nên ti n hành nghiên c u nh m so sánh tr c ti p bi n pháp
KPCD s

d ng misoprostol ng m d

oxytocin trong các tr

i l

i v i KPCD b ng

ng h p OVN, so sánh m t bi n pháp nhi u

h a h n v i m t đi u tr chu n đã đ

c thi t l p.

Bên c nh vi c KPCD ngay sau nh p vi n, m t can thi p khác
là dùng kháng sinh d phòng sau khi i v c ng nh m ng n ng a
nhi m khu n cho c m l n thai. Chi n l
thai tr

c x trí lâm sàng OVN

ng thành hi n nay là KPCD ngay sau nh p vi n. N u áp

d ng KPCD s m, có th không c n phòng ng a nhi m khu n i, mà
ch c n s d ng kháng sinh d phòng khi i v h n 18 gi nh m

phòng ng a NKSS do Group B Streptococcus (GBS). C n nghiên


2
c u đánh giá l i ích c a kháng sinh d phòng nhi m khu n i.
Nghiên c u này đ

c th c hi n v i m c tiêu:

1. So sánh bi n pháp KPCD dùng misoprostol ng m d

il

i

v i KPCD dùng oxytocin, xét trên tiêu chí m sanh.
2. So sánh phác đ s d ng kháng sinh d phòng sau i v 6
gi v i phác đ s d ng kháng sinh d phòng sau i v 18 gi , xét
trên các tiêu chí nhi m khu n i.
TÍNH C P THI T C A

TÀI

Th c hành hi n nay t i các trung tâm s n khoa
v i các tr

ng h p thai tr

Vi t Nam đ i

ng thành OVN là ch a th ng nh t.

KPCD khi dùng oxytocin còn cao đ a đ n t ng s m sanh. Dù áp
d ng KPCD s m, kháng sinh d phòng v n đ

c dùng sau i v 6

gi ho c 12 gi . K t qu c a nghiên c u này s cung c p thông tin
đ ch n chi n l

c KPCD nh m gi m m sanh; c ng nh chi n l

c

dùng kháng sinh d phòng đ gi m b t l m d ng không c n thi t.
NH NG ÓNG GÓP M I C A LU N ÁN
- Cung c p ch ng c đ khuy n cáo không nên ti p t c nghiên c u
KPCD dùng misoprostol trong tr

ng h p OVN

thai tr

ng thành.

- Cung c p ch ng c cho th y s d ng kháng sinh d phòng nhi m
khu n i là không c n thi t, khi đã KPCD ngay sau nh p vi n.
- Cung c p ch ng c giúp ch n đoán KPCD th t b i v i m c th i
gian phù h p h n trong tr
B

ng h p OVN

thai tr

ng thành.

C C C A LU N ÁN
Lu n án dài 106 trang, bao g m: M đ u (4 trang), T ng quan

tài li u (37 trang),

it

ng và Ph

ng pháp nghiên c u (17 trang),

K t qu nghiên c u (21 trang), Bàn lu n (24 trang), K t lu n (3
trang). Trong lu n án có 21 b ng, 15 hình, 106 tài li u tham kh o (7
ti ng Vi t, và 99 ti ng Anh).


3
Ch

ng 1

T NG QUAN TÀI LI U
1.1 X trí KPCD trong OVN

thai tr

ng thành

1.1.1 Kh i phát chuy n d v i oxytocin
Trong các tr

ng h p OVN

thai tr

ng thành, KPCD ngay

sau nh p vi n dùng oxytocin truy n t nh m ch có các ích l i sau: rút
ng n th i gian đ n lúc s thai, rút ng n chuy n d , gi m nhi m
khu n i, gi m viêm n i m c t cung, gi m dùng kháng sinh cho m ,
gi m nhi m khu n s sinh, gi m dùng kháng sinh cho con, gi m
nh p khoa ch m sóc t ng c

ng s sinh

1.1.2 Kh i phát chuy n d v i misoprostol
Misoprostol v a làm chín mu i c t cung v a t o c n gò t
cung. Các t ng quan Cochrane so sánh misoprostol đ
đ

ng âm đ o v i oxytocin trong OVN thai tr
- misoprostol đ

ng u ng ho c

ng thành nh sau:

ng u ng không khác bi t so v i oxytocin xét

trên các tiêu chí sanh ngã âm đ o không đ t trong 24 gi (RR = 0,95,
KTC 95%: t 0,56 đ n 1,64), h i ch ng t ng kích thích t cung (RR
= 1,00, KTC 95%: t 0,33 đ n 3,05), m sanh (RR = 0,92, KTC
95%: t 0,66 đ n 1,28).
- misoprostol đ

ng âm đ o không khác bi t xét v sanh ngã

âm đ o không đ t trong 24 gi (RR = 0,89, KTC 95%: t 0,55 đ n
1,45), h i ch ng t ng kích thích t cung (RR = 1,19, KTC 95%: t
0,41 đ n 3,41), m sanh (RR = 0,95, KTC 95%: t 0,60 đ n 1,51).
ng ng m d
t
th

ng ch m d t thai k

il

i có sinh kh d ng l n nh t trên các đ i
tam cá nguy t đ u. Cho đ n nay đã có 7

nghi m đ i ch ng ng u nhiên kh o sát hi u qu misoprostol

ng m d

il

i đ KPCD cho các ch đ nh. Ch có 3 nghiên c u thu

nh n các ca OVN chi m t 10% đ n 20% t ng s các đ i t

ng.


4
B ng 1.4. Tóm t t các nghiên c u dùng misoprostol ng m d

il

i đ KPCD

Shetty
2002a

Shetty
2002b

Caliskan
2005

Feitosa
2006

Bartusevicius 2006

Nassar
2007

Zahran
2009

Thi t k

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

C m u*

n=50

n=125

n=80

n=75

n=70

n=85

n=240

N

c

Anh

Anh

Th Nh K

Brazil

Lithuania

Lebanon

Ai C p

t

i
ng

≥37 tu n
Bishop <8

≥37 tu n
Bishop <8

≥37 tu n
Bishop <5

≥37 tu n
Bishop <7

≥37 tu n
Bishop <7

≥37 tu n
Bishop <8

>36 tu n
Bishop <5

7 (10,0%)

17 (20,0%)

S OVN

9 (11,3%)

Li u

50 mcg

50 mcg

50 mcg

25 mcg

50 mcg

50 mcg

50 mcg

Nhóm
ch ng

50 mcg
u ng

100 mcg
u ng

50 mcg âm
đ o

25 mcg âm
đ o

25 mcg âm
đ o

50 mcg âm
đ o

50 mcg âm
đ o

Sanh
trong 24g

74%

54%

93%?

47%

83%

29%

70%

M sanh

16%

25%

19%

43%

17%

35%

30%

TKTTC

2%

2%

5%

4%

7%

8%

7%

Ghi chú: *c m u c a nhóm dùng misoprostol ng m d

il

i; TKTTC: h i ch ng t ng kích thích t cung


5
1.2 Kháng sinh d phòng trong thai tr

ng thành OVN

Vào n m 2002, t ng quan Cochrane v s d ng kháng sinh
trong các tr

ng h p OVN

thai tr

ng thành thu nh n đ

c hai th

nghi m lâm sàng, v i t ng c ng 838 s n ph . K t qu :
- Kháng sinh d phòng làm gi m viêm n i m c t cung, RR là
0,09 (KTC 95% 0,01 đ n 0,73). Tuy nhiên, s ca viêm n i m c t
cung trong nhóm ch ng khá th p (9/412, t l 2,2%).
- Kháng sinh d phòng có làm gi m nhi m khu n i nh ng
không có ý ngh a th ng kê v i RR là 0,60 (KTC 95% 0,30 đ n 1,18).

Không có khác bi t v các tiêu chí khác nh ph n ng b t l i c a
thu c, th i gian n m vi n c a s n ph . Không tìm th y khác bi t có ý
ngh a th ng kê v các k t c c b nh t t s sinh.
- S ca NKSS quá th p, nên các th nghi m không đ l c đ
rút ra k t lu n v l i ích c a kháng sinh d phòng đ i v i tr s sinh.
1.3 Phác đ kh i phát chuy n d trong i v non t i Vi t Nam
H

ng d n qu c gia v các d ch v ch m sóc s c kh e sinh

s n do B Y t Vi t Nam ban hành n m 2009 không nêu c th bi n
pháp KPCD; khuy n cáo dùng kháng sinh d phòng nh ng không
nêu c th phác đ c ng nh lo i kháng sinh.
Phác đ đi u tr c a B nh vi n Hùng V
KPCD ngay dùng 25-50 mcg misoprostol đ

ng n m 2005 đ ngh
ng âm đ o, ho c

oxytocin truy n t nh m ch; ch n kháng sinh d phòng là ampicillin
ho c co-amoxiclav, không mô t th i đi m dùng kháng sinh.
Phác đ đi u tr s n ph khoa c a B nh vi n T D đ ngh
KPCD ngay, dùng prostaglandin E1 ho c prostaglandin E2 đ làm
chín mu i c t cung, khi ch s Bishop >6 s dùng ti p oxytocin
truy n t nh m ch; h

ng d n dùng kháng sinh sau i v 12 gi , ch a

th y mô t c th phác đ và lo i kháng sinh.

6
Ch
IT

NG VÀ PH

ng 2
NG PHÁP NGHIÊN C U

2.1 Thi t k nghiên c u
Th

nghi m lâm sàng đ i ch ng ng u nhiên giai th a

(factorial design) 2x2, v i 2 lo i can thi p: (i) bi n pháp KPCD, và
(ii) phác đ kháng sinh.

it

ng đ

c phân b ng u nhiên vào:

- Nhóm m t: KPCD dùng oxytocin; và, kháng sinh sau i v
18 gi
- Nhóm hai: KPCD dùng oxytocin; và, kháng sinh sau i v 6
gi
- Nhóm ba: KPCD dùng misoprostol ng m d

i l

i; và,

i l

i; và,

kháng sinh sau i v 18 gi
- Nhóm b n: KPCD dùng misoprostol ng m d
kháng sinh sau i v 6 gi
2.2

it

ng

Các s n ph đ n sanh t i b nh vi n Hùng V

ng

2.2.1 Tiêu chu n thu nh n
Thai k >37 tu n (xác đ nh theo siêu âm quí 1 ho c quí 2); đ n
thai, ngôi đ u; s c kh e s n ph bình th

ng; i v , không có d u

hi u nhi m khu n i; ch a có chuy n d .
2.2.2 Tiêu chu n lo i tr
S n ph không ch p nh n tham gia th nghi m sau khi đã

đ

c gi i thích t

ng t n v m c đích nghiên c u; th i gian v

tính đ n lúc nh p vi n >18 gi ; đã có c g ng KPCD tr

i

c đó; có

ch ng ch đ nh c a KPCD nh : v t m l y thai c ho c v t m bóc u
x t cung, nhau ti n đ o, thai to, đa i, khung ch u gi i h n, khung
ch u h p, ngôi b t th

ng; bi u đ

cardiotocography) có bi u hi n b t th

tim thai - c n gò (CTG ng; ói l n phân su đ c.


7
2.3 Phác đ can thi p
2.3.1 Phác đ kh i phát chuy n d
Phác đ tiêu chu n t i b nh vi n Hùng V

ng

Phác đ oxytocin kh i đ u li u th p. C th , pha 5 đ n v (UI)
oxytocin (1 mL) v i 49 ml dung d ch glucose 5%, truy n t nh m ch
b ng b m tiêm đi n v i li u b t đ u 2 mUI/phút (1.2 mL/gi ). Sau
m i 20 phút, t ng li u thêm 2 mUI/phút (1.2 mL/gi ) đ đ t 3 c n gò
trong 10 phút. Li u oxytocin t i đa là 16 mUI/phút.
Phác đ th nghi m
Misoprostol ng m d

il

iđ

viên Cytotec 200mcg, Pfizer), đ

c b t đ u v i li u 50 mcg (1/4

c th c hi n l p l i sau 4 gi n u

chuy n d tích c c ch a b t đ u.
CTG đ

c th c hi n trong 30 phút ngay sau khi b t đ u

KPCD, và m i 4 gi trong giai đo n chuy n d ti m th i. Sau khi
vào chuy n d tích c c, tim thai và c n gò đ
CTG đ

c ki m tra m i gi ,

c th c hi n trong 30 phút m i 2 gi nh m phát hi n r i lo n

c n gò. Tr

c khi l p l i li u misoprostol, CTG đ

30 phút đ đánh giá. Li u k ti p ch đ

c th c hi n trong

c cho khi ch a có đ 6 c n

gò đ u / 20 phút, ho c ch a vào chuy n d tích c c.
Sau li u đ u misoprostol 18 gi , ho c sau khi b t đ u đ t c n
co t t v i oxytocin 18 gi , n u chuy n d tích c c không x y ra, thì
xem nh KPCD th t b i và chu n b m sanh
Trong chuy n d , s n ph đ
báo cáo nh ng tr

ng h p có nghi ng nhi m khu n i nh s t, thay

đ i màu s c hay mùi n
đ

c ki m tra nhi t đ m i 4 gi và

c i ho c nh ng d u hi u khác. Các s n ph

c theo dõi chuy n d theo qui trình tiêu chu n. Các quy t đ nh

lâm sàng v theo dõi chuy n d và ph

b i bác s đi u tr .

ng pháp sanh đ

c xem xét


8
Trong các th nghi m misoprostol li u 50 mcg ng m d

il

i

(B ng 1.4) h i ch ng t ng kích thích t cung có kèm thay đ i tim
thai b t th

ng vào kho ng 2% đ n 8%. Do đó, cân nh c v i l i ích

có th có nh rút ng n chuy n d , gi m m sanh, chúng tôi ch n
phác đ 50 mcg misoprostol ng m d
đ

i có đ an toàn ch p nh n

il

c, đ đánh giá toàn di n h n trong nghiên c u này.
2.3.2 Phác đ s d ng kháng sinh
Phác đ tiêu chu n t i b nh vi n Hùng V

ng

S d ng kháng sinh d phòng vào th i đi m i v quá 6 gi .
Phác đ th nghi m
S d ng kháng sinh d phòng vào th i đi m i v quá 18 gi .
N u trong quá trình theo dõi KPCD, có ch n đoán nhi m khu n i
lâm sàng thì s d ng kháng sinh đi u tr ngay.
C hai phác đ đ u dùng co-amoxiclav, tiêm t nh m ch 1 gam;
l p l i li u 1 gam t nh m ch m i 8 gi n u ch a sanh.
Kháng sinh dùng d phòng trong OVN c n:
- có ph r ng, có tính di t khu n đ ng n ng a nhi m khu n
ng

c dòng t âm đ o;
- ng n ng a lây truy n GBS t m sang con
Nghiên c u c a Nguy n Th V nh Thành n m 2009 trên thai

ph t i thành ph H Chí Minh cho th y GBS nh y c m cao nh t v i
co-amoxiclav. Do đó, co-amoxiclav đ

c ch n làm kháng sinh d

phòng trong nghiên c u này.
2.4 K t c c
i v i m c tiêu so sánh hai bi n pháp KPCD ho c dùng
misoprostol ng m d

il

i, ho c dùng oxytocin,

- k t c c chính là m sanh;
- k t c c ph g m: sanh ngã âm đ o trong vòng 24 gi sau


9
KPCD, h i ch ng t ng kích thích t cung, th i gian t lúc KPCD
đ n lúc sanh, r i lo n c n gò không kèm thay đ i tim thai, i l n
phân su trong chuy n d , ch s Apgar 5 phút <7, k t c c b t l i tr m
tr ng cho m (v t

cung, nh p ch m sóc tích c c, nhi m trùng

huy t, t vong), k t c c b t l i tr m tr ng cho con (ng t n ng, t
vong)
i v i m c tiêu so sánh hai phác đ s d ng kháng sinh d
phòng ho c sau i v 6 gi ho c sau i v 18 gi ,
- k t c c chính là nhi m khu n i;
- k t c c ph g m: viêm n i m c t cung, s t h u s n, NKSS
s m, tr nh p Khoa S sinh
2.5 Phân b ng u nhiên
- Phân b ng u nhiên theo block có kích th
- Che d u phân b : trình t phân b đ

c 4, 8, và 12.

c t o b ng ph n m m,

đ t trong các phong bì dày đánh s liên t c

2.6 Phân tích s li u
S

li u đ

đ nh đi u tr

c phân tích theo nguyên lý ch

(intention-to-treat), g m t t c các đ i t

ng đã đ

c phân b ng u

nhiên và có s li u k t c c
-

ánh giá m c đ thành công c a quá trình phân b ng u

nhiên b ng th ng kê mô t .
- So sánh s khác bi t v k t c c chính và k t c c ph gi a 2
bi n pháp KPCD (d a trên

cl

ng KTC 95%).

- Phân tích phân nhóm đ i v i s n ph con so, và các tr

ng

h p có CTC không thu n l i (ch s Bishop <5) xét v các k t c c
chính c a KPCD.
-

i v i phác đ kháng sinh d phòng,

bi t v t l nhi m khu n i cùng KTC 95%.

cl

ng đ khác


10
Ch

ng 3

K T QU NGHIÊN C U
3.1 Quá trình thu nh n đ i t

ng nghiên c u

Trong giai đo n 1 t tháng 05/2008 đ n tháng 6/2009, đ i
t

ng nghiên c u đ

c thu nh n đ so sánh hai bi n pháp KPCD.

Trong giai đo n 2 t tháng 8/2009 đ n tháng 11/2011, các thai ph
đ

c thu nh n và phân ng u nhiên vào b n nhóm đ so sánh hi u

qu c a hai lo i can thi p.
3.2 So sánh hai bi n pháp kh i phát chuy n d
3.2.1

c đi m n n c a hai nhóm nghiên c u

Các đ c đi m n n c a hai nhóm là khá t

ng đ ng (B ng 3.2).

B ng 3.2. Các đ c đi m n n c a 2 nhóm kh i phát chuy n d
c đi m

Oxytocin
(n= 605)

Misoprostol
(n= 603)

27,1±5,0

26,9±5,2

TP. H Chí Minh (%)

328 (54,2)

310 (52,8)

T nh khác (%)

277 (45,8)

293 (47,2)

Con so (%)

435 (71,9)

434 (72,0)

T/g v

430 (300, 600)

405 (290, 605)

150 (95, 285)

125 (80, 240)

452 (74,7)

494 (81,9)

Nitrazine test (%)

115 (19,0)

115 (19,1)

Quan sát tr c ti p (%)

490 (81,0)

488 (80,9)

Tu i m (n m)
a ch

i-KPCD (ph)*

T/g nh p vi n-KPCD (ph)*
i m Bishop <5 (%)
Ph

ng pháp ch n đoán v

i

S li u đ c trình bày là s ca (t l %) ho c s trung bình ± đ l ch chu n.
* : trung v (t phân v ); t/g = th i gian.

11
B ng 3.3. Ch đ nh m sanh c a 2 nhóm KPCD
c đi m

Oxytocin
(n= 605)

Misoprostol
(n= 603)

109 (18,0)

105 (17,4)

KPCD th t b i

31 (5,1)

15 (2,5)

Thai suy

15 (2,5)

17 (2,8)

Thai trình ng ng ti n tri n

33 (5,4)

44 (7,3)

Khác

30 (5,0)

29 (4,8)

88 (14,6)

93 (15,4)

M sanh

Yêu c u gi m đau s n khoa
S li u là s ca (t l %)

3.2.2 So sánh k t c c chính c a hai bi n pháp KPCD
T l m sanh trong nhóm misoprostol là 17,4%, trong nhóm
oxytocin là 18,0%, s khác bi t 0,6% này không có ý ngh a th ng kê
(KTC 95%: -3,7% đ n 4,9%, p = 0,78). Phân tích th m dò thêm ch
đ nh m sanh (B ng 3.3) cho th y m sanh vì KPCD th t b i trong
nhóm oxytocin chi m 5,1% (31/605), cao h n nhóm misoprostol
2,6%, và khác bi t này có ý ngh a th ng kê (KTC 95%: 0,5% đ n
4,8%; p = 0,016).
3.2.3 So sánh k t c c ph c a hai bi n pháp KPCD
Th i gian KPCD – sanh c a nhóm misoprostol rút ng n đ

c

15 phút so v i nhóm oxytocin, nh ng không có ý ngh a th ng kê
(KTC 95%: -15 phút đ n 45 phút, ki m đ nh Wilcoxon, p = 0,31)
(B ng 3.5). Nhóm KPCD b ng misoprostol có 91 ca (15,1%) có các
hình thái r i lo n c n gò, trong khi t l này

nhóm oxytocin ch

chi m 2,8% (17/605). S khác bi t 12,3% này có ý ngh a th ng kê
(KTC 95%: 9,1% đ n 15,4%; p <0,001). T l b ng huy t sau sanh
c a nhóm oxytocin và nhóm misoprostol l n l

t là 2,5% và 3,2%.


12
B ng 3.5. Các k t c c ph c a KPCD
K tc c

Oxytocin
(n= 605)

Misoprostol
(n= 603)

khác bi t
(KTC 95%)

Sanh ngã A trong
24gi (%)

492
(81,3)

483
(80,1)

1,2
(-3,2; 5,7)

R i lo n c n gò t
cung (%) #

17
(2,8)

88
(14,6)

-11,8
(-8,7; -14,9)

Th i gian KPCD –
sanh*

390
(245, 590)

360
(220, 590)

15
(-15; 45)

i phân su
(%)

38
(6,3)

41
(6,8)

-0,5
(-3,3; 2,3)

Apgar 5 phút <7
(%)

4
(0,7)

1
(0,2)

0,5
(-0,2; 1,2)

S li u đ c trình bày là s ca (t l %)
* : trung v (t phân v ); th i gian KPCD – sanh đ c tính theo phút

# : r i lo n c n gò t cung không kèm thay đ i nh p tim thai

Không ghi nh n các k t c c b t l i tr m tr ng cho m nh v t
cung, ch m sóc tích c c. Không có tr

ng h p t vong nào c a m

và con.
3.2.4 Phân tích phân nhóm
Phân tích phân nhóm đ

c xác đ nh tr

c t trong đ c

ng,

th c hi n cho các s n ph con so và nhóm có c t cung không thu n
l i lúc KPCD (ch s Bishop <5) (B ng 3.7).
i v i phân nhóm ch s Bishop <5, có 452 s n ph đ

c

KPCD v i oxytocin và 494 v i misoprostol. KPCD v i misoprostol
rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n sanh đ

c 35 phút (KTC 95%: 0

phút đ n 70 phút, p = 0,055).
Ch a th y s khác bi t có ý ngh a đ i v i k t c c m sanh,

sanh trong 24 gi .


13
B ng 3.7. K t c c c a KPCD theo phân tích phân nhóm
K tc c

Oxytocin

Misoprostol

khác bi t
(KTC 95%)

Nhóm con so

n= (435)

n= (434)

M sanh

94 (21,6)

85 (19,6)

2,0 (-3,3; 7,4)

Sanh trong 24gi

338 (77,7)

335 (77,2)

0,5 (-5,0; 6,1)

T/g KPCD–sanh* 435 (285, 645)

390 (255, 655) 25 (-15; 65)

Nhóm Bishop <5 n= (452)

n= (494)

M sanh

91 (20,1)

94 (19,0)

1,1 (-3,9; 6,2)

Sanh trong 24gi

357 (78,9)

390 (78,9)

0,0 (-5,1; 5,2)

T/g KPCD–sanh* 440 (275, 640)

373 (235, 610) 35 (0; 70)

S li u đ c trình bày là s ca (t l %)
* : trung v (t phân v ); th i gian KPCD – sanh đ
gian

c tính theo phút; t/g = th i

3.3 So sánh hai phác đ s d ng KS d phòng
3.3.1

c đi m n n c a hai nhóm nghiên c u

Các đ c đi m n n c a hai nhóm là khá t

ng đ ng (B ng 3.8).

3.3.2 So sánh k t c c chính c a hai phác đ KS d phòng
T l nhi m khu n i trong nhóm kháng sinh sau i v 6 gi và
18 gi l n l

t là 0,9% (4/452) và 0,7% (3/453). Hi u s t l nhi m

khu n i là 0,2% v i KTC 95% t -0,9% đ n 1,4%.
KS sau 6 gi t t h n

-2

-1

KS sau 18 gi t t h n

0

+1

+2

Hi u s nguy c c a nhi m khu n i
(KS sau 6 gi - KS sau 18 gi )


14
B ng 3.8. Các đ c đi m n n c a 2 nhóm kháng sinh d phòng
c đi m

KS sau 6 g
(n= 452)

KS sau 18 g
(n= 453)

Tu i m (n m)

27,1±5,2

26,9±5,0

Con so (%)

326 (72,1)

328 (72,4)

T/g v

395 (290, 533)

390 (290, 550)

T/g nh p vi n-KPCD
(phút)*

125 (80, 220)

135 (90, 235)

T/g KPCD-sanh (phút)*

435 (260, 700)

435 (265, 705)

T/g v

858 (643, 1248)

900 (635, 1230)

363 (80,3)

371 (81,9)

oxytocin (%)

226 (50,0)

227 (50,1)

misoprostol (%)

226 (50,0)

226 (49,9)

6,1±2,6

6,1±2,5

M sanh (%)

80 (17,7)

79 (17,4)

Sanh ngã âm đ o (%)

372 (82,3)

374 (82,6)

3039±355

3064±352

i-KPCD (phút)*

i-sanh (phút)*

i m Bishop <5 (%)
KPCD dùng

Khám âm đ o b ng tay (l n)
Cách sanh

Cân n ng bé (gam)

S li u đ c trình bày là s ca (t l %) ho c s trung bình ± đ l ch chu n
* : trung v (t phân v ); t/g = th i gian

3.3.3 So sánh k t c c ph c a hai phác đ KS d phòng
Viêm n i m c t cung r t ít, và không có ca nào trong nhóm
kháng sinh sau i v 18 gi (B ng 3.9). T l NKSS trong nhóm
kháng sinh sau i v 18 gi là 2,0% so v i 1,1% c a nhóm kháng
sinh sau i v 6 gi , và s khác bi t này không có ý ngh a th ng kê.
Trong toàn b 14 tr b NKSS, ch có 1 ca đ

c ch n đoán nhi m

khu n xác đ nh (viêm ph i) và thu c nhóm kháng sinh sau 18 gi .


15
B ng 3.9. Các k t c c liên quan đ n nhi m khu n
K tc c

KS sau 6 g
(n= 452)

KS sau 18 g Hi u s nguy
c (KTC 95%)
(n= 453)

Nhi m khu n i

4 (0,9)

3 (0,7)

0,2 (-0,9; 1,4)

S th us n

5 (1,1)

2 (0,5)

0,6 (-0,4; 1,8)

Viêm n i m c t cung 1 (0,2)

0 (0,0)

0,2 (-0,2; 0,7)

Nhi m khu n s sinh

5 (1,1)

9 (2,0)

-0,9 (-2,5; 0,7)

Nh p khoa s sinh

1 (0,2)

4 (0,9)

-0,7 (-1,6; 0,3)

S li u là s ca (t l %); Nhi m khu n s sinh g m xác đ nh/ nghi ng

3.3.4 Các hình thái s d ng kháng sinh
Có 66,2 % s n ph trong nhóm kháng sinh sau 18 gi ch a
c n s d ng kháng sinh do chuy n d đ

c rút ng n, so v i 2,7%

trong nhóm kháng sinh sau 6 gi , và s khác bi t này có ý ngh a
th ng kê (p <0,001, ki m đ nh chi bình ph

ng).

B ng 3.10. Các hình thái s d ng kháng sinh
c đi m

KS sau 6 g
(n= 452)

KS sau 18 g
(n= 453)

Không s d ng

12 (2,7)

300 (66,2)

01 li u

268 (59,3)

101 (22,3)

02 li u

169 (37,4)

50 (11,0)

Tr

c sanh*

Ghi chú: S li u là s ca (t l %); * có 3 ca trong nhóm KS sau 6 g và 2 ca trong
nhóm KS sau 18 g không dùng kháng sinh tr c sanh do l i th c hi n

Th c hi n phân t ng th m dò ch a phát hi n tính không đ ng
nh t v hi u qu phòng ng a nhi m khu n i gi a hai nhóm KPCD.


16
Ch

ng 4

BÀN LU N
4.1 KPCD dùng misoprostol d

il

i trong i v non

4.1.1 Hi u qu làm gi m m sanh
Cho đ n nay, nghiên c u c a chúng tôi là th nghi m lâm
sàng có c m u l n nh t (h n 600 ca m i nhóm) nh m đánh giá hi u
qu KPCD dùng misoprostol ng m d

il

i. M c dù m sanh do

KPCD th t b i có gi m trong nhóm misoprostol, k t qu nghiên c u
cho th y t l m sanh chung

ng đ

hai nhóm h u nh t

ng

(17,4% so v i 18,0% c a nhóm oxytocin).
M sanh vì kh i phát chuy n d th t b i
M t khi s n ph đ

c ch đ nh KPCD t c là đ

vào chuy n d tích c c và sanh đ
Tr

c k v ng s

c ngã âm đ o.

c khi ti n hành thu nh n đ i t

ng, chúng tôi k v ng

misoprostol v i kh n ng làm chín mu i c t cung, đ ng th i t o
c n gò m nh h n v i li u 50 mcg s làm gi m các tr

ng h p KPCD

th t b i. Theo k t qu nghiên c u c a chúng tôi, m sanh vì KPCD
th t b i trong nhóm oxytocin là 5,1% (31/605), trong khi nhóm
misoprostol là 2,5% (15/603), s

khác bi t 2,6% này có ý ngh a

th ng kê (KTC 95%: 0,5% đ n 4,8%). Nói theo chi u h
quan nh t, KPCD v i 50 mcg misoprostol ng m d
gi m m sanh do KPCD th t b i đ

il

ng l c

i có th làm

c 4,8% so v i KPCD dùng

oxytocin.
Vào th i đi m n m 2008, lúc b t đ u nghiên c u này, t l m
sanh chung t i b nh vi n Hùng V

ng vào kho ng 30%.

nn m

2012, t l m sanh chung đã t ng lên g n 40%. Các tr

ng h p

OVN

thai tr

ng thành chi m t l kho ng 8%. K t qu t nghiên

c u này cho th y m sanh trong nhóm OVN

thai tr

ng thành


17
kho ng 18%. Nh v y xét trên t t c các s n ph nh p vi n, m sanh
trong nhóm OVN ch chi m 1,4% (8% x 18%) trong t ng s nh p
vi n. Do đó, m sanh vì KPCD th t b i

nhóm misoprostol trong

th nghi m này tuy có gi m đáng k so v i nhóm oxytocin (2,6% so
v i 5,1%), nh ng tác đ ng không đ đ làm gi m m sanh chung vì
các ch đ nh khác nhau trong toàn b nh vi n.
nh ngh a kh i phát chuy n d th t b i

Hi n nay, ch a có đ nh ngh a chu n v KPCD th t b i. M t s
tác gi đ nh ngh a th t b i là ch a vào chuy n d tích c c sau 12 gi
KPCD, m t s khác ch n m c th t b i sau 24 gi KPCD. M c th i
gian này nên đ

c ch n sao cho s s n ph vào chuy n d tích c c

m c t i đa, trong khi v n duy trì

m c th p nh t các k t c c x u cho

m và con.
Trong nghiên c u này, có cân nh c không kéo quá dài th i
gian t lúc KPCD đ n lúc sanh do áp d ng trên các đ i t
KPCD th t b i đ

ng OVN,

c đ nh ngh a là không vào chuy n d tích c c sau

khi có gò t t 18 gi . Chúng tôi nh n th y đ nh ngh a này phù h p. S
d ng đ nh ngh a này, t l m sanh do KPCD th t b i là 3,8%
(46/1208), trong khi t l nhi m khu n i r t th p (7/905 = 0,8%), và
t l NKSS c ng r t th p (14/905 = 1,5%).
Chúng tôi phân tích th m dò thêm và nh n th y n u s d ng
m c 12 gi đ đ nh ngh a th t b i, thì trong s 994 ca sanh ngã âm
đ o, có 93 ca th i gian t KPCD đ n chuy n d tích c c v

t quá 12

gi , và t l m sanh do KPCD th t b i có th đã t ng lên đ n 11,5%
(46+93/1208). Nói cách khác, s d ng m c 18 gi đ đ nh ngh a
KPCD th t b i trong thai tr

ng thành có i v non giúp tránh đ

c

m sanh không c n thi t kho ng 7,7% mà v n duy trì các k t c c x u
cho m và con

m c th p nh t.


18
4.1.2 Hi u qu c a KPCD trong nhóm c t cung không
thu n l i
Phân tích phân nhóm đ

c xác đ nh tr

c trong đ c

ng,

th c hi n cho các s n ph con so và nhóm có ch s Bishop <5.
Nghiên c u c a chúng tôi thu nh n 434 s n ph con so KPCD dùng
misoprostol ng m d

il

i, là c m u con so l n nh t cho đ n nay.

Tuy nhiên, ch a th y s khác bi t có ý ngh a th ng kê v t l m
sanh trong nhóm con so dùng misoprostol so v i dùng oxytocin
(85/434 = 19,6% so v i 94/435 = 21,6%).
i v i các tr

ng h p có ch s Bishop <5, nghiên c u c a

chúng tôi thu nh n 494 s n ph KPCD v i misoprostol ng m d
l

i

i, c ng là c m u có Bishop <5 l n nh t cho đ n nay. L i ích phát

hi n đ

c c a KPCD dùng misoprostol ng m d

il

i là rút ng n

th i gian t lúc KPCD đ n sanh 35 phút so v i nhóm dùng oxytocin
(KTC 95%: 0 phút đ n 70 phút, p = 0,055). Tuy nhiên, m sanh
trong nhóm có ch s Bishop <5 và KPCD dùng misoprostol ng m
d

il

i h u nh không khác bi t so v i nhóm oxytocin (94/494 =

19,0% so v i 91/452 = 20,1%).
K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y, c ng t
đ

ng u ng và đ t âm đ o, KPCD dùng misoprostol ng m d

ng t
il

i

không làm gi m đáng k m sanh so v i oxytocin, khi áp d ng cho
các s n ph có c t cung không thu n l i nói chung, và các s n ph
có c t cung không thu n l i kèm OVN nói riêng.
Trong các tr

ng h p OVN, có th đã có t ng phóng thích

prostaglandin t i ch góp ph n vào quá trình làm chín mu i c t
cung, nên hi u qu KPCD c a misoprostol không cao h n oxytocin.
C ch này có th dùng nh m t trong các y u t đ lý gi i t i sao
KPCD dùng misoprostol ng m d

il

i c ng không u vi t đáng k

19
h n oxytocin trong các tr

ng h p OVN.

4.2 S d ng KS d phòng trong OVN

thai tr

ng thành

4.2.1 Hi u qu d phòng nhi m khu n i
Vào n m 2002, t ch c CDC ban hành H

ng d n phòng

ng a b nh GBS chu sinh, và trong th c hành, t t c các tr
i v h n 18 gi mà ch a sanh đ u đ

ng h p

c dùng kháng sinh d phòng

đ gi m NKSS s m do nhi m GBS t m , và v n đ NKSS s m h u
nh đã đ
tr

c gi i quy t. Các phác đ kháng sinh d phòng trong các

ng h p OVN

thai tr

ng thành ch còn t p trung vào d phòng

các bi n ch ng nhi m khu n

s n ph , ch y u là nhi m khu n i

và viêm n i m c t cung. Cho đ n nay v n ch a có đ ch ng c đ
khuy n cáo kháng sinh d phòng trong các tr
tr

ng h p OVN

thai

ng thành. K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y dùng kháng

sinh d phòng sau i v 18 gi có hi u qu phòng ng a nhi m khu n
i t

ng đ

ng v i kháng sinh d phòng sau i v 6 gi , nh ng

tránh không c n dùng kháng sinh

kho ng 66% s n ph .

Nghiên c u c a Cararach n m 1998 có t l nhi m khu n i là
3,2% (12/371) trong nhóm dùng kháng sinh d

phòng và 4,7%

(17/362) trong nhóm ch ng dùng placebo, và s khác bi t này không
có ý ngh a th ng kê. Th nghi m c a Ovalle công b vào n m 1998
có t l nhi m khu n i trong nhóm kháng sinh d phòng và nhóm
ch ng l n l

t là 1,8% (1/55) và 8,0% (4/50), và t

ng t , khác bi t

này c ng không có ý ngh a th ng kê. Trong nghiên c u c a chúng
tôi, nhi m khu n i trong nhóm dùng kháng sinh d phòng sau i v
6 gi ch có 0,9%. T l này th p h n có th do chúng tôi áp d ng
chính sách đ
OVN

thai tr

c khuy n cáo là KPCD s m t t c các tr

ng h p

ng thành ngay sau nh p vi n đ rút ng n chuy n d .

C th , trong các th nghi m c a Cararach và Ovalle t l KPCD l n


20
l

t là 37,2% và 47,3%; th i gian t lúc i v đ n lúc sanh l n l

t

là 15,4 gi và 28,1 gi so v i 14,3 gi trong nghiên c u c a chúng
tôi.
Wojcieszek c p nh t d
d ng kháng sinh trong các tr
n m 2014, bao g m 4 th

li u t ng quan Cochrane v v s
ng h p OVN

thai tr

ng thành đ n

nghi m lâm sàng, v i 2639 s n ph .

Kháng sinh d phòng có làm gi m nhi m khu n i nh ng không có ý
ngh a th ng kê v i RR là 0,48 (KTC 95% 0,20 đ n 1,15). K t lu n
c a t ng quan Cochrane này t

ng t v i quan sát c a chúng tôi.

Ch n l a kháng sinh d phòng
M t y u t có th góp ph n t o nên s khác bi t v t l nhi m
khu n i trong nghiên c u c a chúng tôi so v i các nghiên c u khác
là phác đ kháng sinh. Cararach và Passos dùng ampicillin ph i h p
gentamicin, trong khi Ovalle ch n cefuroxime ph i h p clindamycin,
Nabhan dùng ampicillin k t h p sulbactam.
Trong nghiên c u này, co-amoxiclav đ
sinh d

phòng. Trong m t th

kháng sinh cho OVN

c s d ng làm kháng

nghi m lâm sàng l n v s d ng

thai non tháng, co-amoxiclav s d ng trong

10 ngày ho c đ n lúc sanh, làm t ng nguy c b viêm ru t ho i t
tr s sinh non tháng. Cân n ng trung bình c a các tr non tháng
trong nghiên c u này vào kho ng 2000 gam. C ch gây viêm ru t
ho i t có th do niêm m c ru t c a tr non tháng ch a tr

ng thành,

và co-amoxiclav ch n l c Clostridium difficile. Tuy nhiên, trong
nghiên c u c a chúng tôi, co-amoxiclav ch s d ng d phòng trong
chuy n d

thai k tr

không ghi nh n tr
c u.

ng thành, v i ch 1 ho c 2 li u. Th c t ,

ng h p nào b viêm ru t ho i t trong nghiên


21
Lúc thi t k nghiên c u, chúng tôi ch n kháng sinh d phòng
lây truy n GBS t m sang con d a trên k t qu nghiên c u c a
Nguy n Th V nh Thành n m 2009, co-amoxiclav có đ nh y c m
96% trong qu n th thai ph thành ph H Chí Minh. K t qu nghiên
c u này cho th y co-amoxiclav có hi u qu d phòng nhi m khu n
i t t, dù s d ng sau khi i v 6 gi ho c 18 gi .
4.2.2 Hi u qu d phòng nhi m khu n s sinh
Trong nghiên c u c a chúng tôi, có g n 4% (14 ca) tr s sinh
đ

c đi u tr kháng sinh ngay sau sanh vì nghi ng NKSS. Tuy

nhiên, sau khi có đ y đ kh o sát c n lâm sàng, ch có duy nh t m t
ca (0,2%) ch n đoán NKSS xác đ nh, thu c nhóm s d ng kháng
sinh d phòng sau i v 18 gi . Chúng tôi không rút ra đ

c k t lu n

gì d a vào k t qu này. Theo th c hành hi n nay t i b nh vi n Hùng
V

ng, có t 25%-30% tr s sinh c a nghiên c u này đ

c dùng

kháng sinh d phòng do có y u t nguy c b NKSS, c th nh m
v

i h n 18 gi ho c có d u hi u nghi ng nhi m khu n i. Chính

sách dùng kháng sinh d phòng cho c m và con góp ph n làm gi m
t i đa s ca NKSS trong các tr

ng h p OVN.

K T LU N
Th nghi m lâm sàng đ i ch ng ng u nhiên v i c m u l n
g m 1209 s n ph , có quá trình phân nhóm ng u nhiên phù h p, có
nguy c sai l ch th p, tuân th ch t ch đ c
đ

ng nghiên c u, đ t

c các k t lu n sau:
1. Trong các tr

ng h p OVN

thai tr

ng thành, so v i

KPCD dùng oxytocin, bi n pháp KPCD dùng misoprostol li u 50
mcg ng m d

il

i:


22
- làm gi m t l m sanh do KPCD th t b i (2,5% so v i
5,1%);
- không làm gi m t l m sanh chung (17,4% so v i 18,0%);
- rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh 35 phút trong
nhóm s n ph có c t cung không thu n l i (ch s Bishop <5);
- làm t ng t l r i lo n c n gò (15,1% so v i 2,8%);
- không khác bi t v các tiêu chí: sanh ngã âm đ o trong vòng
24 gi sau KPCD, th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh, i phân su
trong chuy n d , tr s sinh có ch s Apgar 5 phút <7;
- ch a th y có k t c c b t l i tr m tr ng cho m (v t cung,
nh p ch m sóc tích c c, nhi m trùng huy t, t vong), và k t c c b t
l i tr m tr ng cho con (ng t n ng, t vong).
2. Trong các tr

ng h p OVN

thai tr

ng thành đ

c

KPCD ngay sau nh p vi n, so v i phác đ kháng sinh d phòng sau
i v 6 gi , phác đ kháng sinh d phòng sau i v 18 gi :
- có hi u qu phòng ng a nhi m khu n i t
tránh không c n dùng kháng sinh

ng đ

ng, nh ng

kho ng 66% s n ph ;

- ch a đ d li u đ đánh giá các tiêu chí nhi m khu n khác
nh : viêm n i m c t cung, NKSS.
Kháng sinh đ

c ch n đ d

phòng nhi m khu n là co-

amoxiclav (amoxycillin k t h p clavulanate).


23
KI N NGH
V th c hành lâm sàng

1. Các tr
nên đ

ng h p OVN

thai tr

ng thành (>37 tu n thai)

c t v n KPCD ngay sau nh p vi n dùng oxytocin, nh là

m t ch n l a đ u tiên, đ rút ng n chuy n d nh m làm gi m nguy
c nhi m khu n cho c m và con.
2. K t qu

t

nghiên c u này cho th y n u s

d ng

misoprostol đ KPCD, và tuân th đúng qui trình k thu t thì v n r t
hi u qu và đ an toàn ch p nh n đ

c. Hi n nay, t i th tr

ng Vi t

Nam không có b t k s n ph m prostaglandin nào đ KPCD, đi u
này ph n nào gây tr ng i trong th c hành lâm sàng.

ngh B Y

t cho phép s d ng tr l i misoprostol đ KPCD, có th gi i h n t i
các c s đ m b o các đi u ki n k thu t và qui trình qu n lý.
3. Do ch a th th c hi n sàng l c nhi m GBS cho t t c các
thai ph , nên h u h t các trung tâm s n khoa t i Vi t Nam d phòng
lây truy n GBS t m sang con d a vào y u t nguy c , trong đó các
tr

ng h p chuy n d có i v >18 gi s đ

c dùng kháng sinh d

phòng. M t khi đã KPCD ngay sau nh p vi n, phác đ dùng kháng
sinh d phòng sau i v 18 gi c ng có hi u qu d phòng nhi m
khu n i. C n ng ng s d ng phác đ kháng sinh d phòng sau i v
6 gi đ giúp ki m soát s d ng kháng sinh t t h n, góp ph n làm
gi m tình tr ng l m d ng kháng sinh, tình tr ng vi khu n kháng
thu c đang là m i nguy hi m c a n n y t Vi t Nam.
4. Khi KPCD các tr

ng h p OVN

thai tr

ng thành, dù

b ng oxytocin hay prostaglandin, ch nên k t lu n KPCD th t b i n u
sau 18 gi mà v n ch a có chuy n d tích c c. Không nên ch n m c

12 gi vì s làm t ng s m sanh không c n thi t.