NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – MÀO TINH SAU THẤT BẠI CỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM VỚI TRÍCH TINH TRÙNG MÀO TINH

NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – MÀO TINH SAU THẤT BẠI CỦA THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM VỚI TRÍCH TINH TRÙNG MÀO TINH
Nguyễn Thành Như*
TÓM TẮT
Mở đầu: Trong trường hợp phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh thất bại, bệnh nhân
có thể tiếp tục điều trị vô sinh bằng một hay nhiều chu kỳ tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng với tinh trùng được trích từ mào tinh. Tuy nhiên, một số những bệnh nhân
này vẫn không thành công nên mong muốn được phẫu thuật nối lại nếu được.
Mục tiêu: Đánh giá khả năng nối lại ống dẫn tinh – mào tinh trên những trường hợp đã
nối thất bại và thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trích từ mào tinh cũng thất
bại.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu
thực hiện trên những bệnh nhân đã thất bại với cả nối ống dẫn tinh – mào tinh và tiêm
tinh trùng vào bào tương trứng với tinh trùng được trích từ mào tinh. Bệnh nhân điều
trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng Mười năm 2005 đến tháng Năm năm 2007, được
tiến hành phẫu thuật nối lồng hai mũi tận – bên ống dẫn tinh - mào tinh.
Kết quả: Nối ống dẫn tinh – mào tinh được thực hiện lại cả hai bên ở bốn bệnh nhân
và một bên ở tám bệnh nhân. 7/12 (58,33%) bệnh nhân có tinh trùng trở lại trong tinh
dịch, 5/12 (41,66%) người vợ có thai và sinh ra trẻ sống sau thời gian theo dõi ít nhất
là 2 năm.
Bàn luận: Phẫu thuật nối thông đường dẫn tinh và thụ tinh trong ống nghiệm với vi
thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng là hai biện pháp giúp bệnh nhân vô sinh
do bế tắc có thể có con sinh học. Khi phẫu thuật nối thất bại, chọn lựa kế tiếp của bệnh
nhân thường là thụ tinh trong ống nghiệm. Nếu thụ tinh trong ống nghiệm vẫn thất bại
thì bệnh nhân vẫn có thể được phẫu thuật nối lại ống dẫn tinh – mào tinh, để có con.
Kết luận: Nối lồng hai mũi tận – bên ống dẫn tinh – mào tinh có thể thực hiện lại nếu
lần nối trước và cả trích tinh trùng mào tinh để thụ tinh trong ống nghiệm đều thất bại.
Tần suất thông thương và thụ thai rất hứa hẹn.
Từ khóa: Hút tinh trùng mào tinh, nối lại ống dẫn tinh – mào tinh, thụ tinh trong ống
nghiệm.

ABSTRACT
REDO VASOEPIDIDYMOSTOMY AFTER FAILED INVITRO
FERTILIZATION WITH EPIDIDYMAL SPERM RETRIEVAL
Introduction: Some patients had failed vasoepididymostomy previously and had
undergone one or more cycles of intracytoplasmic sperm injection with epididymal
sperm retrieval. Some results were still unsuccessful, with the patient requesting a
second anastomosis, if possible.
Objective: Evaluating feasibility of redo vasoepididymostomy for patients with failed
both previous vasoepididymostomy and epididymal sperm retrieval.
Materials and methods: A clinical prospective analysis of obstructive azoospermic
patients who failed both prior vasoepididymostomy and intracytoplasmic sperm
injection with epididymal sperm retrieval, were admitted to Binh Dan hospital
between October 2005 and May 2007. Two-suture lateroterminal invagination
vasoepididymostomy was performed for these patients.
Results: Vasoepididymostomy were redone bilaterally in 4 patients and unilaterally in
8 patients. 7/12 (58.33%) of patients had sperm return and 5/12 (41.66%) wives were
pregnant and delivered live births after at least 2-year followup.
Discussions: Surgical anastomosis of vasal tractus and invitro fertilization with
intracytoplasmic sperm injection have been two options for obstructive infertile
patients to have biological children. When surgery failed, the usual choice of the
patients was invitro fertilization. If the latter failed, the patients could have a redo
vasoepididymostomy to have children.
Conclusions: Two-suture lateroterminal invagination vasoepididymostomy can be
redone if the previous anastomosis and epididymal sperm retrieval for invitrofertilization had failed . The patency and pregnancy rates are promising.
Key words: PESA, redo vaso-epididymostomy, invitro fertilization.
MỞ ĐẦU
Vô tinh do bế tắc (VTBT) là hiện tượng không có tinh trùng và cả tế bào sinh
tinh trong tinh dịch và trong nước tiểu sau xuất tinh do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh (4).
VTBT chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những bệnh nhân hiếm muộn bị vô tinh (43%

theo Jarow(6)) và hiếm muộn nam nói chung (14% theo Silber (19)). Bế tắc mào tinh
(MT) là nguyên nhân thường gặp nhất của VTBT, chiếm khoảng 49% các trường hợp
VTBT, theo Hendry(5). Những bệnh nhân này có thể có con sinh học hoặc bằng vi phẫu
thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh (ODT-MT) (8,13,17), hoặc bằng thụ tinh trong ống


nghiệm (TTTON) với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) và tinh
trùng được trích từ mào tinh (MT), nhờ thủ thuật MESA hay PESA(12,20).
Trong thực tiễn điều trị, có những bệnh nhân ban đầu được nối ODT-MT nhưng
vẫn không có tinh trùng sau 12 tháng, bệnh nhân tiếp tục điều trị hiếm muộn bằng
ICSI kết hợp MESA/PESA. Tuy nhiên, có bệnh nhân sau một hay vài chu kỳ ICSI vẫn
chưa có con nên bệnh nhân mong muốn được phẫu thuật nối lại ODT-MT, nếu có thể
được.
Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát tính khả thi của vi phẫu
thuật nối lại ODT-MT cho những bệnh nhân đã thất bại trong điều trị hiếm muộn bằng
cả hai biện pháp nối ODT-MT và TTTON với ICSI.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, được tiến hành trên những bệnh nhân đến điều
trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng Mười năm 2005 đến hết tháng Năm năm 2007.
Những bệnh nhân này đều đã được chính tác giả thực hiện vi phẫu thuật nối ODT-MT
trước đó nhưng bệnh nhân không có tinh trùng trở lại sau 12 tháng kể từ ngày mổ.
Những bệnh nhân này sau đó, đã được tiến hành TTTON với ICSI và MESA/PESA,
một hay nhiều chu kỳ, và vẫn chưa có con được.
Kỹ thuật nối lồng hai mũi ODT-MT được tiến hành theo kỹ thuật riêng của
chính tác giả (Như)(13) và do chính tác giả thực hiện.
Theo dõi kết quả phẫu thuật
Dựa trên hai tiêu chuẩn là sự thông thương chỗ nối và sự thụ thai của người vợ.
Sự thông thương được biểu hiện qua tinh dịch đồ (TDĐ) sau mổ 1-3-6-9-12 tháng.
Nếu TDĐ vẫn vô tinh sau 12 tháng xem như phẫu thuật thất bại, tiêu chuẩn này được

Matthews đề nghị(10). Sự thụ thai được theo dõi ít nhất là 2 năm.
KẾT QUẢ
Có 12 bệnh nhân (BN) theo dõi được ít nhất 2 năm kể từ lần phẫu thuật nối sau
cùng.
Nơi cư trú: TP Hồ Chí Minh (5 BN), Đà Nẵng (2 BN), Vũng Tàu (1 BN), Bình
Phước (1 BN), Quảng Ninh (1 BN), Hà Nội (1 BN), Nghệ An (1 BN).
Tuổi trung bình của BN lần mổ 1 là 35,00 ± 4,77 (25-41)
Tuổi trung bình của BN lần mổ 2 là 37,92 ± 5,52 (27-45)
Tuổi trung bình, tại thời điểm mổ lần 2, của vợ BN là 33,08 ± 5,42 (26-40).


Bảng 1. Tuổi vợ ở những bệnh nhân có thông thương.
Tuổi vợ

Tình trạng có thai

26

Không

26

Có (sau 6 tháng)

26

Có (sau 4 tháng)

31

Không

35

Có (sau 1,5 năm)

37

Có (sau 1,5 năm)

40

Có (sau 2 năm)

Khoảng cách giữa 2 lần mổ nối ODT-MT là 7 năm (1 BN), 4 năm (3 BN), 2
năm (5 BN) và 1 năm (2 BN). 1 BN được mổ lại lần 2 sau 1 năm, và 3 năm sau mổ lần
3.
11 BN được MESA/PESA do các bác sĩ của bệnh viện Bình Dân thực hiện phối
hợp với khoa Hiếm Muộn của bệnh viện Từ Dũ. 1 BN được PESA tại 1 trung tâm
khác.
1 BN được ICSI + MESA/PESA 4 lần, 3 BN được ICSI + PESA 3 lần, 7 BN
được thực hiện PESA 1 lần, 1 BN được MESA 1 lần.
Vị trí nối ống dẫn tinh vào mào tinh qua các lần mổ (bảng 2)
-

Nối lần 1, 24 bên MT chỉ nối được 20 bên: 8 trường hợp (TH) nối 2 bên, 4
TH nối 1 bên.

-

Nối lần 2, chỉ có 16 bên MT nối được (4 TH nối 2 bên, 8 TH nối 1 bên), và
vị trí nối dịch chuyển về phí đầu MT (xem bảng 2) do MESA/PESA để lại sẹo
tại MT.

-

1 TH lần 1 nối ống dẫn tinh vào đuôi MT, lần 2 nối vào thân MT và lần 3
nối vào đầu MT.

-

Không có TH nào lần 1 nối đầu MT.
Sự thông thương (TDĐ) và có thai sau mổ nối lại ODT-MT (bảng 3)

7/12 (58,33%) bệnh nhân có thông thương chỗ nối, có tinh trùng trở lại trong
tinh dịch. 5/12 (41,66%) người vợ có thai và sinh ra trẻ sống sau thời gian theo dõi ít
nhất là 2 năm.
Bảng 2. Vị trí nối ống dẫn tinh vào mào tinh.


Nối lần 1

Nối lần 2

Nối lần 3

Số
TT

Phải

Trái

Phải

Trái

1

Đuôi

Đuôi

Thân

Thân

2

Thân

Đầu
Đầu

3

Thân

Thân

4

Đuôi

Đuôi

Thân

5

Thân

Thân

Đầu

6

Thân

Thân

Thân trên

7

Đuôi

8

Trái

Thân
Thân trên

Đầu
Đuôi

Thân

9

Đầu

Đầu

10

Thân

Thân

Thân trên

11

Thân

Thân

Đầu

12

Đuôi

Thân

Thân

Thân trên

Thân trên


Bảng 3. Kết quả phẫu thuật nối lại ODT-MT.
Nối lại ODT-MT

Thai

TDĐ

Số TT

Phải

Trái

1

Thân

Thân

Không

0

2

Đầu

Không

0

3

Đầu

Không

60T-10%

Thân

Có

24T-36%

Không

0

Có

32T-24%

Có

59T-8%

Có

25T-12%

Không

0

4

Thân

5

Đầu

6

Thân trên

7

Đầu

8

Thân trên
Thân trên

9

Đầu

(triệu-%)

10

Thân trên

Có

27T-12%

11

Đầu

Không

0

Thân trên

Không

71T-67%

12

Thân

BÀN LUẬN
Tổn thương MT do trích tinh trùng mào tinh gây ra
Về mặt giải phẫu, MT được chia làm ba đoạn: đầu, thân và đuôi (2). Tinh trùng ra
khỏi tinh hoàn đến MT bằng 6-8 ống nhỏ, được gọi là các ống xuất. Các ống này tập
hợp thành một ống MT duy nhất, dài khoảng 6 m, đường kính 0,15 mm, uốn lượn và
xếp nếp trong một bao xơ, tạo thành phần thân và đuôi MT. Do vậy, ống MT dễ bị tổn
thương do kim chọc hay y thuật khác. PESA vì thế, theo Nicopoulos (15) và Hội Y Học
Sinh Sản Hoa Kỳ(1) sẽ tạo sẹo gây tắc ống mào tinh, từ đó gây trở ngại cho phẫu thuật
nối thông, nếu có dự định tiến hành sau này. Nicopoulos đề nghị nếu cần trích tinh
trùng MT thì nên thực hiện MESA vì ít gây tổn hại MT hơn PESA(15).
Sẹo MT do PESA gây ra đã được Marmar ghi nhận trong một nghiên cứu công
bố năm 2008(13), theo đó, PESA không phải lúc nào cũng tạo sẹo làm tắc hoàn toàn
MT. Trong 8 BN của nghiên cứu đó, chỉ có 6 bên ống dẫn tinh là không có tinh trùng
trong dịch ống dẫn tinh, nên được phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh, còn 10 bên
ống dẫn tinh vẫn có tinh trùng nên được phẫu thuật nối ống dẫn tinh - ống dẫn tinh.
Trong 12 BN của chúng tôi, do sẹo MT nên số bên MT nối được giảm từ 18
bên, của lần nối thứ nhất, còn 15 bên, của lần nối sau. Ngoài ra, vị trí nối cũng thay

đổi, di chuyển gần về phía đầu MT hơn (bảng 2). Trong lần nối đầu, có 7 đuôi MT
được nối, không có trường hợp nào nối đầu MT, nhưng trong lần nối sau, không có
trường hợp nào nối vào đuôi MT mà có tới 6 vị trí nối ở đầu MT.
Có thể thực hiện nối ODT-MT sau khi ICSI+MESA/PESA thất bại
không ?
Chan (2003) là người đầu tiên đã nghiên cứu vấn đề này, và câu trả lời của tác
giả là hoàn toàn có thể thực hiện được vi phẫu thuật nối ODT-MT kiểu lồng tận bên(3). Marmar và cộng sự (2008) cũng cho câu trả lời tương tự, sau một nghiên cứu
thực hiện trên 8 bệnh nhân(9). Nghiên cứu của chúng tôi cũng rút ra kết luận tương tự.
Bảng 4: Kết quả phẫu thuật nối ODT-MT sau TTTON+MESA/PESA.
Tác giả

Thông thương (%)

Có thai (%)

n

Chan(3)

100

25

2

Marmar(9)

100

50

8

58,33

41,66

12

Nghiên cứu này

Có thể thực hiện nối lại ODT-MT không?
Trên y văn (dựa trên Pubmed), cho tới hiện nay, đã có một công trình nghiên
cứu thực hiện vi phẫu thuật nối lại ODT-MT do Pasqualotto tiến hành năm
1999(16) với kết quả khả quan (bảng 5). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy vi
phẫu thuật nối lại ODT-MT là một khả năng giúp bệnh nhân có con. Chúng tôi thậm
chí có trường hợp được nối lại hai lần và lần sau cùng đã thành công (bệnh nhân
T.V.Th, số hồ sơ 204/08598).
Bảng 5: Kết quả phẫu thuật nối lại ống dẫn tinh – mào tinh.
Tác giả

Thông thương (%)

Có thai (%)

n

Pasqualotto(16)

66,7

25

18

Nghiên cứu này

58,33

41,66

12

Tuy nhiên, việc nối lại ODT-MT sau khi cả TTTON + MESA/PESA cũng thất
bại, chưa được các tác giả khác đề cập đến. Chúng tôi đã lần đầu tiên công bố một
trường hợp vào năm 2007(14). Nghiên cứu lần này, với 12 bệnh nhân, có kết quả thuyết
phục hơn.

Tuổi vợ


Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật nối
thông là tuổi của vợ(19). Mốc 35 tuổi của vợ được nhiều thống kê lưu ý. Sau 35 tuổi, tỉ
lệ có thai giảm hẳn(11). Đối với các trường hợp nối thành công trong nghiên cứu này
(bảng 1), cả 3/3 TH vợ trên 35 tuổi đều có thai, trong khi chỉ 2/4 TH vợ dưới 35 tuổi
có thai. Do số lượng bệnh nhân ít nên chưa đủ để kết luận. Tuy nhiên, điều có thể rút
ra là tuổi vợ không phải là yếu tố chống chỉ định cho phẫu thuật nối lại ODT-MT.
Vị trí nối

Vị trí nối. nối càng gần đuôi mào tinh thì khả năng thành công càng cao. Tại
thân mào tinh, theo Silber, nối ở vị trí nào trên thân mào tinh thì tiên lượng cũng như
nhau. Nối ở đầu mào tinh có tỉ lệ thành công thấp hơn vì ống mào tinh nhỏ, khó nối và
tinh trùng tại đó có độ di động kém, khả năng thụ thai giảm (18). Vì thế, Jarow và cộng
sự khuyên chỗ nối càng xa đầu mào tinh càng tốt (7). Trong nghiên cứu này (bảng 3), 6
TH nối ở đầu MT thì chỉ có 1 TH có thông thương và 1 TH vừa có thông thương vừa
có thai; trong khi đó, trong 6 TH nối ở thân MT thì có 4 TH vừa thông thương và vừa
có thai và 1 TH chỉ thông thương. Như vậy, cũng như các tác giả trên, chúng tôi ghi
nhận nối ở thân MT có tỉ lệ thành công cao hơn nối ở đầu MT. Tuy nhiên, do sẹo MT
nên việc nối ống dẫn tinh vào thân MT khó thực hiện.
KẾT LUẬN
Nối lồng hai mũi tận – bên ống dẫn tinh – mào tinh có thể thực hiện lại nếu lần
nối trước và cả trích tinh trùng mào tinh để thụ tinh trong ống nghiệm đều thất bại. Tần
suất thông thương và thụ thai rất hứa hẹn.
Từ viết tắt
ICSI= intracytoplasmic sperm injection (tiêm tinh trùng vào bào tương trứng).
MESA = microsurgical epididymal sperm aspiration (vi phẫu thuật trích tinh trùng
mào tinh).
PESA = percutaneous epididymal sperm aspiration (hút tinh trùng mào tinh qua da).


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Society for Reproductive Medicine. The management of infertility

due to obstructive azoospermia. Fert Steril, 2008, 90 (3).
2. Brooks JD. Anatomy of the lower urinary tract and male genitalia. Campbell’s

Urology, 8th Ed, 2002, W.B.Saunders, Philadelphia, pp.41-80.
3. Chan PT, Libman J. Feasibility of microsurgical reconstruction of the male

reproductive tract after percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA). Can
J Urol. 2003, 10(6):2070-3
4. Dohle GM, Jungwirth A, Colpi G, Giwercman A, Diemer T, Hargreave

TB. Guidelines on infertility, 2008. European association of urology
5. Hendry WF, Parslow JM, Stedronska J. Exploratory scrototomy in 168

azoospermic males. Br J Urol., 1983, 55(6), pp.785-791.
6.

Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic
patient. J Urol, 1989, 142 (1), pp.62-65.

7. Jarow JP, Oates RD, Buch JP, Shaban SF, Sigman M. Effect of level of

anastomosis and quality of intraepididymal sperm on the outcome of end-toside epididymovasostomy. Urology, 1997, 49, pp.590-595.
8. Marmar JL. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle

placement, tubulotomy and tubular invagination. J Urol, 2000, 163, pp.483-486.
9.

Marmar JL, Sharlip I, Goldstein M. Results of vasovasostomy or
vasoepididymostomy after failed percutaneous epididymal sperm aspirations. J
Urol., 2008, 179(4):1225-6.

10. Matthews GJ, Schlegel PN, Goldstein M. Patency following microsurgical

vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal considerations. J Urol,
1995, 154(6), pp.2070-2073.
11. Nagler HM, Rotman M. Predictive parameters for microsurgical

reconstruction. Urol Clin North Am, 2002, 29 (4), pp.913-919.
12. Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc Tiến, Vương Thị

Ngọc Lan, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp. Bảy trường hợp trích tinh trùng
từ mào tinh và ống dẫn tinh bằng phẫu thuật để tiêm tinh trùng vào bào tương
trứng. Thời sự y dược học, 2002, bộ 7, số 4, tr.226-228.


13. Nguyễn Thành Như, Dương Quang Trí, Trần Văn Sáng. Kết quả phẫu thuật

nối ống dẫn tinh-mào tinh trong vô sinh do bế tắc tại mào tinh. Y học TP. Hồ
Chí Minh, 2007, tập 11, tr.267-275.
14. Nguyễn Thành Như, Dương Quang Trí, Trần Văn Sáng. Vi phẫu thuật nối

lại ống dẫn tinh-đầu mào tinh: nhân một trường hợp. Y học TP. Hồ Chí Minh,
2007, tập 11, tr.263-266.
15. Nicopoullos JDM. The results of 154 cycles using surgically retrieved sperm

from azoospermic men. Hum Rep, 2002, vol 19, 3, pp.579-585
16. Pasqualotto FF, Agarwal A, Srivastava M, Nelson DR, Thomas AJ Jr.
Fertility outcome after repeat vasoepididymostomy. J Urol., 1999, 162(5),
pp.1626-1628.
17. Silber SJ. Microscopic vasoepididymostomy: specific microanastomosis to
the epididymal tubule. Fertil Steril., 1978, 30(5), pp.565-571.
18. Silber SJ. Vasoepididymostomy to the head of the epididymis: recovery of
normal spermatozoalmotility. Fertil Steril, 1980, 34 (2), pp.149-153.
19. Silber SJ. Evaluation and treatment of male infertility. Clinical obstetrics and
gynecology, 2000, 43(4), pp.854-888.
20. Tournaye H, Devroey P, Liu J. Microsurgical epididymal sperm aspiration

and intracytoplasmic sperm injection: a new effective approach to infertility as
a result of congenital absence of the vas deferens. Fertil Steril, 1994, 61, 10451051.