đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ, đứng thứ hai
sau ung thư vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý. Tỷ lệ tử
vong của ung thư cổ tử cung ở nữ giới cao chỉ sau ung thư vó, đặc biệt là ở
các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho
thấy tại Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số các ung thư ở
phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ
tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc
16,5/100.000 dân. [6],[7],[8], [74]
Ung thư CTC có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều
trị sớm. Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc vào kích thước của khối u,
loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung thư CTC. Ngày nay
với tiến bé của các phương pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp các phác đồ
điều trị bệnh ung thư cổ tử cung đã ngày càng được hoàn thiện.
Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung thư cổ tử
cung chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị được ứng dụng điều
trị phối hợp ung thư cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dông Radium 226 lần đầu
tiên vào năm1913 [42]. Đối với ung thư giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều
trị triệt để tương đương phương pháp phẫu thuật triệt căn. Phương pháp xạ trị
cổ điển đã được thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm
biến chứng của phóng xạ trong điều trị, còng như cải thiện về mặt an toàn về
bức xạ. Vào giữa những năm 60 của thế kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn
sau (afterloading) được Chassagne và Bierquin đề xuất và áp dụng đầu tiên.
Kỹ thuật này đã giúp giảm thiểu được nguy cơ bị phơi nhiễm phóng xạ đối
với nhân viên y tế và môi trường xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp
nguồn trực tiếp bằng tay (dùng Radium 226). Tùy theo loại nguồn phóng xạ

1


được sử dông mà xạ áp sát lại chia ra hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát xuất liều

thấp (LDR- sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137…)và xạ áp sát suất liều
cao(HDR - sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60...) [42],[59], [74].
Kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã và
đang được ứng dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới để điều trị
nhiều loại bệnh ung thư. Kỹ thuật này cã ưu việt là thời gian cho mét lượt
điều trị được chỉ mất 8-30 phót rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lượng từ 15
- 48 giê/lượt điều trị khi sử dông kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều thấp. Do vậy
HDR giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai sè do việc di lệch
trong quá trình điều trị và bệnh nhân không phải chờ đợi lâu, trong khi vẫn
đảm bảo hiệu quả điều trị tương đương với kỹ thuật xạ áp sát suất liều
thấp[61],[74],[77],[87].
Ở Việt Nam, bệnh viện K là một trong những cơ sở y tế đầu tiên ứng
dụng kỹ thuật xạ áp sát HDR sử dụng nguồn Iridium 192 để điều trị ung thư
nói chung và phối hợp trong điều trị bệnh ung thư CTC giai đoan IB - IIA nói
riêng. Nhưng hiện tại chưa cã công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả
điều trị của phương pháp xạ trị tiền phẫu ung thư CTC bằng Iridium 192 nạp
nguồn sau tại bệnh viện K. Vì vậy chóng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân

ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB đến IIA
có xạ trị tiền phầu bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K.

2


CHƯƠNG 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Đại cương

1.1.1.Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học của cổ tử cung
A. Giải phẫu [17]
Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với
eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo.
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đường chếch
xuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trước
bám thấp hơn vào một phần ba dưới cổ.
+ Phần trên âm đạo (portio supravaginalis). Ở mặt trước CTC dính vào
mặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau
có phóc mạc phủ, qua tói cùng trực tràng- tử cung CTC liên quan với trực
tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt
chéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5 cm.
+ Phần âm đạo (portio vaginalis). Phần âm đạo của CTC trông như mõm
cá mè thò vào trong âm đạo. Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của
CTC). Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau. Lỗ thông vào ống
CTC. Èng này ở trong thông vào buồng tử cung. Ở thành trước và sau ống có
một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC.
Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo.
Vòm âm đạo là một tói bịt vòng gồm bốn đoạn: tói bịt trước, tói bịt sau và
hai tói bịt bên. Tói bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với tói cùng trực
tràng- tử cung.

3


Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi lỗ trong
CTC, giới hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC.
Các dây chằng Tử cung liên quan:
Dây chằng rộng (ligament latum uteri) là một nếp gồm hai lá phóc mạc

liên tiếp với phóc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai bên
tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có động
mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm.
Dây chằng tử cung cùng là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt
sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội
phóc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung. Nếp này là giới hạn bên của

4


tói cùng trực tràng-tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt
trước xương cùng.
Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt) cũng là một dải mô xơ
liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang
hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.
Bạch huyết CTC : bạch mạch ở CTC và TTC nối thông với nhau và đổ
về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ về các
hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng.
B. Phôi thai học [27]
Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc
líp niêm mạc CTC bao gồm líp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và che
phủ ống CTC là líp biểu mô trô. Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ
trong và cổ ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các tổn
thương cổ tử cung đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này.
C. Mô học [27]
Biểu mô ống CTC
Trước tuổi dậy thì , líp biểu mô phủ gồm những tế bào có hình trụ cao,
không có hoạt động chế tiết. Biểu mô lõm xuống líp đệm tạo thành một Ýt
tuyến nhỏ hình khe.
Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn vãi tế bào nhân

tròn, bầu dục bào tương chứa Mucin. Xen kẽ là các tế bào trụ có lông ở cực
nhọn. Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tương
khó xác định, Ýt biệt hóa. Chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản
và loạn sản khi có những tác động.
Khi chưa mãn kinh, líp biểu mô phủ của CTC Ýt có biến đổi theo chu
kỳ kinh nguyệt. Cấu tạo là líp tế bào trụ đơn gồm những tế bào chế nhày và tế
bào trụ có lông.
Sau khi mãn kinh, líp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lượng tuyến
giảm dần, tế bào mất dần tính chế tiết.

5


Biểu mô CTC phía âm đạo.
Ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô
phủ ở âm đạo. Đó là biểu mô lát tầng không sừng hóa, các tế bào này chứa
nhiều glycogen. Líp biểu mô này thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen.

1.1.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung.
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh đứng hàng thứ hai trong các ung
thư ở phụ nữ. Tại Pháp và Mỹ, tỷ lệ UTCTC là 17/100.000 dân. Khu vực châu
Mỹ La Tinh và châu Phi có 30-75 /100.000 dân [82]. Theo hiệp hội ung thư
Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trường hợp mắc UTCTC và 4.100
trường hợp tử vong do bệnh này, chiếm khoảng 1,6% các trường hợp tử vong
do ung thư và 15% tử vong do ung thư tiết niệu-sinh dục ở phụ nữ.
Tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 48-55, tuổi mắc trung bình
là 53,8. UTCTC tại chỗ (insitu) có tỷ lệ cao ở độ tuổi 25-40. Theo Barber [36]
thấy có 9% ung thư xâm lấn ở độ tuổi dưới 35 trong khi ung thư tại chỗ chiếm
53%. Thường gặp các bệnh lý ở CTC đối với phụ nữ trẻ, ở độ tuổi 30, chủ
yếu được chẩn đoán là tổn thương loạn sản nhẹ. Tổn thương loạn sản nặng và

ung thư tại chỗ thường gặp ở độ tuổi 37, trong khi ung thư xâm lấn thường
gặp ở độ tuổi trung bình 49. Tử vong do bệnh đứng hàng thứ sáu trong các
bệnh ung thư ở các nước phát triển. Tại Mỹ, UTCTC là nguyên nhân gây tử
vong đứng thứ hai sau ung thư vú đối với phụ nữ ở độ tuổi 20-39 [74].
Ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy: tại Hà Nội
ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số các ung thư ở phụ nữ, chiếm tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5 / 100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung
thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới với tỷ lệ
mắc 16,5/100.000 dân [8].

6


1.2. ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung thư cổ tử cung
1.2.1. Sinh bệnh học.
Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã chứng minh mối
liên hệ rõ rệt giữa virut sinh u nhó ở người (Human Papilloma virut) với các
tổn thương loạn sản (Dysplasia), ung thư xâm nhập CTC. Cã nhiều bằng
chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV. Nhiễm HPV
được coi nh nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC. Sù sao chép ADN,
các sản phẩm protein của HPV cũng được nhận diện trong UTCTC xâm nhập
và tổn thương loạn sản nặng. Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã
được nhận dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường có liên quan với các tổn
thương loạn sản nặng và UTCTC xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với
ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá cũng như tỷ lệ di căn
hạch và khả năng tái phát bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan
với ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hoá, có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Mặc dù có thể
thấy sự phân bố hầu hết các nhóm HPV ở mọi nước nhưng vẫn có tỷ lệ khác biệt
đáng kể. Ví dụ HPV nhóm 45 thường thấy ở các nước Tây Phi trong khi HPV
nhóm 39 và 59 chủ yếu gặp ở các nước Trung và Nam Mỹ. Do nhận thấy có mối

liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc UTCTC nên hiện nay đã có nhiều
nghiên cứu được thực hiện và đã tìm ra vắcxin chống HPV nhóm 16 nhằm làm
giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản.
Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV đã được chứng minh rõ rệt thì một số
yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả năng mắc UTCTC: hút thuốc lá làm
cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và giảm khả năng khỏi so với người
không hót thuốc. Nguy cơ mắc UTCTC cũng tăng lên ở những phụ nữ sinh
hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, những người có thai sớm, đẻ nhiều, gái
mại dâm. Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình của nam giới cũng là
yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTCTC ở bạn tình nữ. Các nghiên cứu cũng cho

7


thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp hơn ở những cộng đồng có tục cắt bao qui đầu và
tương ứng là tỷ lệ mắc UTCTC cũng thấp ở phụ nữ. Ngược lại UTCTC hiếm
gặp ở những phụ nữ không lập gia đình, những người tu hành, những người
có đời sống tình dục không mạnh mẽ [6],[56],[63], [74], [85].
1.2.2 Tính chất phát triển của ung thư cổ tử cung
Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp giữa líp biểu mô trụ và biểu
mô vảy của CTC. Đó là chỗ biến đổi linh hoạt, và phát triển khi ở tuổi dậy thì,
kéo dài và suy giảm sau khi mãn kinh. Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất
xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất. Nhiễm HPV gây ra sù phát
triển những tế bào biểu mô vảy bất thường tại vùng này và có thể tiến triển
thành tổn thương ác tính của tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô. Quá trình này
thường biểu hiện trên lâm sàng ban đầu là một tổn thương lé tuyến ở CTC,
tổn thương dị sản này dưới tác động của pH a xít ở âm đạo, các tác nhân
viruts, vi khuẩn... có thể biến đổi thành tổn thương loạn sản hoặc hồi phục
biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy.

Sơ đồ diễn biến tổn thương CTC (theo sơ đồ Staff và Mattingly, 1979)
Lé tuyến
pH axít của âm đạo

Dị sản sớm

Virus, môi trường

Dị sản sinh lýDị sản không điển hình

DÞ s¶n kh«ng

®iÓn h×nh
Đáp ứng tốt

Đáp ứng

của cơ thể

không tốt

8


của cơ thể

Biểu mô vẩy biệt hóa

Loạn sản không tiến triển

Loạn sản

Ung thư biểu mô tại chỗ
Ung thư biểu mô xâm nhập

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, quá trình biến đổi từ một tổn thương
loạn sản của một nhóm tế bào biểu mô qua các mức độ từ nhẹ đến nặng mất
10 -15 năm rồi mới trở thành ung thư biểu mô. Đối với thể ung thư biểu mô
xâm lấn tại chỗ đa số trường hợp phát triển trong nhiều năm. Thường quá
trình này trải qua mét giai đoạn biến đổi của biểu mô trong một thời gian dài
khoảng 15-30 năm, trung bình 10-12 năm. Khi khối u phá vỡ màng đáy sẽ xâm
nhập trực tiếp vào líp đệm CTC hoặc gián tiếp thông qua các rãnh cơ. Nếu xâm lấn
sâu dưới niêm mạc 3 mm, tổn thương được coi là tiền xâm lấn trên bề mặt và khả
năng di căn hạch chậu của các bệnh nhân này khoảng 1%. Ngược lại, nếu xâm lấn
sâu từ 5-7 mm thì tỷ lệ di căn hạch chậu 5-8%[42], [74].
Khối u xâm nhập có thể phát triển nh mét khối lồi vào lòng âm đạo
hoặc nh mét tổn thương trong lòng CTC. Từ CTC, khối u có thể lan tràn vào
phần dưới của thân tử cung, phần trên âm đạo và các khoang xung quanh
CTC thông qua dây chằng tử cung, có thể xâm lấn trực tiếp và cố định vào
thành của xương chậu. Carlos A.Perez và Luther W.Brandy (1998) thấy 1013% UTCTC lan tới phần thấp của thân tử cung. Thời gian sống thêm giảm
đi, tỷ lệ di căn xa tăng lên ở những bệnh nhân có xâm lấn vào niêm mạc CTC.
Tỷ lệ xâm lấn vào dây chằng tử cung-cùng khoảng 20%-30%, vào dây chằng
rộng bên phải và bên trái lần lượt là 24% - 34 % [42]

9


Xâm lấn tại chỗ
Khối u CTC xâm lấn cấu trúc CTC, có thể xâm lấn sâu xuống mô đệm
CTC (thể thâm nhiễm , loét) hoặc phát triển ra phía chu vi CTC (thể lồi âm đạo)

Xâm lấn xuống cùng đồ, xâm lấn thành âm đạo và tổ chức xung quanh
( xâm lấn trực tiếp) giai đoạn muộn có thể ra tới lỗ sáo niệu đạo.
Xâm lấn lên thân tử cung theo đường trực tiếp, có thể xâm lấn tới vòi
trứng (hiếm gặp)
Giai đoạn muộn, tổn thương có thể xâm lấn lan rộng tới bàng quang ở
phia trước, trực trạng ở phía sau.
Xâm lấn dây chằng rộng hai bên thường theo đường bạch huyết, tổ
chức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm. Từ dây chằng rộng có thể xâm
lấn tới xương chậu [7], [26], [74]
Di căn ung thư
Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường theo 3 thân bạch huyết
+ Thân bạch huyết chậu ngoài: đây là đường di căn chủ yếu của ung
thư biểu mô CTC. Các nhóm hạch gồm: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong
(nhóm hạch hố bịt). Nhóm này có 2 hạch Levef và hạch Godart là chặng di
căn hạch đầu tiên ung thư CTC.
+ Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn hạch thứ hai
sau thân bạch huyết chậu ngoài. Hai thân này hợp nhất thành thân chung, từ
thân chung này bạch huyết sẽ đổ về thân bạch huyết chủ bụng.
+ Thân sau: hiếm khi ung thư di căn theo thân bạch huyết này. Thân
này có các hạch bạch huyết trước xương cùng. Thân bạch huyết này cũng đổ
về thân bạch huyết chủ bụng.

10


Từ các hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung thư có thể di căn hạch trung
thất, hạch thượng đòn.
Di căn hạch châu gốc được coi là chặng hạch thứ hai
Di căn xa : Thường di căn xa Ýt gặp trong ung thư CTC, chỉ khoảng 10 –
15 %. Thường di căn phổi, gan, xương chậu, cột sống thắt lưng, não …[40], [74]

1.2.3. Mô bệnh học
Trên đại thể chỉ phát hiện được các tổn thương ung thư CTC xâm lấn,
còn ung thư CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện được bằng vi thể.
Đại thể :
Ung thư CTC xâm lấn, có các hình thái sau:
- Thể sùi.
- Thể loét
- Thể thâm nhiễm.
- Hình thái ở ống cổ tử cung.
Vi thể :
Áp dông theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO
năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O ( International Code of Disease for
Oncology) [52]
Phân loại mô học các UTCTC của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003
Típ mô bệnh học

Mã

Các u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư
Ung thư tế bào vẩy nói chung
Ung thư tế bào vẩysừng hoá
Ung thư tế bào vẩy không sừng hoá
Dạng tế bào đáy
Thể sần
Thể mụn cơm
Thể nhó
Dạng u lymphô biểu mô

8070/3
8071/3

8072/3
8083/3
8051/3
8051/3
8052/3
8082/3

11


Thể tế bào vẩy chuyển tiếp
Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập
Tân sản nội biểu mô vẩy
Tân sản nội biểu mô cổ tử cung (CIN3)
Ung thư biểu mô tại chỗ
Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
U lồi
Polyp xơ biểu mô
Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Típ cổ trong
Típ ruột
Tế bào nhẫn
Tuyến vi nhó
Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc
Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng
Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch
Ung thư biểu mô tuyến trung thận
Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
Các u biểu mô khác
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào kính
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến
Các u thần kinh nội tiết
U carcinoid bất thường
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn
Ung thư biểu mô không biệt hoá
Các u trung mô và tổn thương dạng u
Sacôm cơ trơn
Sacôm mô đệm nội mạc độ ác tính thấp
Sacôm cổ trong không biệt hoá
Sacôm dạng chùm nho
Sacôm phần mềm thể hốc
Sacôm mạch máu
U vỏ thần kinh ngoạivi ác tính
Cục tế bào hình thoi sau mổ

8120/3
8076/3
8077/2
8070/2

8140/3
8480/3
8482/3
8144/3

8480/3
8262/3
8380/3
8310/3
8441/3
9110/3
8140/3
8140/2
8560/3
8015/3
8200/3
8098/3
8240/3
8249/3
8041/3
8013/3
8020/3
8890/3
8931/3
8805/3
8910/3
9581/3
9182/3
9540/3

12


Các u hỗn hợp trung mô- biểu mô
Carcinosarcoma

Sacôm tuyến
U Wilms
Các u hắc tố
U hắc tố ác tính
Các u khác
U tói noãn hoàng
U nang dạng bì
U quái nang thành thục
Các u lymphô và hệ tạo máu
U lymphô ác tính
Bệnh bạch cầu
Các u thứ phát

8980/3
8933/3
8960/3
8720/3
9071/3
9084/0
9080/0

1.3. CHẩN đoán
1.3.1. Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung thư cổ tử cung.
Ung thư CTC là một trong những bệnh ung thư có thể sàng lọc phát hiện
sớm dùa vào khám kiểm tra định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọc
phát hiện bệnh ở giai đoạn còn rất sớm. Thậm chí ngay cả ở giai đoạn tiền
ung thư hoặc giai đoạn ung thư tại chỗ, nhờ đó việc điều trị dễ dàng hơn và
hiệu quả điều trị khỏi bệnh cao hơn [74].
Khám sàng lọc:
+ Phương pháp khám bằng mắt thường hoặc soi cổ tử cung( tổn

thương khu trú thì cần soi CTC phóng đại tổn thương) sau chấm axit axetic
(VIA) và i ốt (VILI)
+ Xét nghiệm tế bào học các tổn thương cổ tử cung(phân loại theo hệ
thống Bethesda, hoặc CIN) [47],[68]: phết lam kính dịch lỏng quết CTC (PAP
test). Đây là xét nghiệm dễ triển khai thực hiện, giá thành rẻ, có độ nhạy và độ

13


đặc hiệu cao vì vậy đã được sử dông nh mét xét nghiệm để sàng lọc và phát
hiện sớm ung thư CTC.
+ HPV test: Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV. Qua
đó phát hiện sớm những người nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thương tiền
ung thư, ngăn ngõa tiến triển thành ung thư CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp
xét nghiệm khác để đánh giá tổn thương thực thể tại CTC [49].
+ Soi cổ tử cung và sinh thiết chẩn đoán: khi soi cổ tử cung phải tuân
theo mét quy trình chuẩn như sau. Trước tiên, phải lấy bệnh phẩm làm xét
nghiệm tế bào học. Sau đó cổ tử cung được làm sạch bằng axit axêtic 3%.
Vùng nghi ngờ tổn thương cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.

14


S ỏnh giỏ v x trớ cho cỏc bnh nhõn cú phin PAP bt thng
Khỏm i th
Lm sch CTC vi dung dch axit acetic 3%
iu kin ỏnh giỏSoi c t cungKhụng iu kin ỏnh giỏ
cung Không đủ điều kiện đánh giá

Soi cổ tử

Sinh thit v no ng cSinh thit v no ng c
Sinh thiết và nạo ống cổ
Khụng xõm nhp
Kết quả dơng tính

Sinh thit dng tớnhKt qu dng tớnh
No ng c õm tớnhh
hoc
ch no ng c dng tớnh
Khoột chúpKhoột chúp
Khoét chóp
Phu thut ti ch
(local excision, cone)

Khoét chóp

CINUng th xõm nhp

CIN
Ung th xâm

nhập
Theo dừi hoc
ct t cung
Theo dừiCú th ct t cungiu tr thớch hp
Điều trị thích hợp

Có thể cắt tử cung

1.3.2 Chn oỏn xỏc nh.
Triu chng lõm sng:
- Giai on sm thng khụng cú triu chng, ụi khi cú cm giỏc thay
i bt thng khụng rừ rng.
- Giai on bnh tin trin cú th cú y triu chng:
+ Ra mỏu õm o bt thng: ra mỏu mỏu cc, ra mỏu ngoi chu k
kinh, ra mỏu sau giao hp, ra mỏu sau món kinh.

15


+ Ra khi hư nhiều, hôi lẫn máu.
- Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng đau vùng chậu, thắt lưng, đau
khi gia hợp, đái máu. Khi tổn thương lan rộng xâm lấn các tạng lân cận có thể rò
âm đạo trực tràng, rò bàng quang trực tràng, chèn Ðp niệu quản gây ứ nước thận.
Có thể xuất hiện di căn xa như di căn gan, phổi, xương, hạch thượng đòn...
Khám lâm sàng:
- Khám bằng mỏ vịt hoặc soi CTC cho phép đánh giá hình thái kích thước
tổn thương. Kết hợp với làm xét nghiệm tế bào và bấm sinh thiết làm xét
nghiệm mô bệnh học.
- Thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng cho phép đánh giá chính xác
hơn kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u ra các tói cùng tử cung âm đạo, thành âm đạo, vách âm đạo trực tràng, dây chằng rộng.
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tế bào học: là một test sàng lọc, có giá trị định hướng
chẩn đoán.
- Xét nghiệm mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
ung thư CTC, ngoài ra còn là một yếu tố tiên lượng bệnh.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm ổ bụng.
+ Chụp CTscanner, RMI tiểu khung, ổ bụng.

+ Chụp Xq phổi thẳng
Giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn và di căn của tổn thương nhê
đó đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn để đưa ra phác đồ điều trị hợp lí.
+ Chụp PET-CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại rất có giá
trị trong chẩn đoán bệnh ung thư cũng như chẩn đoán giai đoạn bệnh, theo
dõi bệnh nhân trong và sau khi điều trị [74].
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u (SCC-Ag huyết thanh: squamous cell
carcinoma antigen- kháng nguyên ung thư tế bào vảy): SCC-Ag là một loại
protein có liên quan tới ung thư biểu mô vảy của cả vùng đầu cổ, phổi, đường
tiêu hoá và đường sinh dục...SCC-Ag ở nồng độ giới hạn cũng được phát hiện
thấy ở các tế bào biểu mô dạng biểu bì (vảy), đồng thời có liên quan đến sự

16


biệt hoá tế bào dạng biểu bì ở vùng cận đáy thông qua việc ức chế tế bào chết
theo chương trình. Đây là chất chỉ điểm u đặc hiệu với nhóm bệnh nhân
UTCTC có thể mô bệnh học là squamour cell carcinoma, có giá trị trong việc
theo dõi trong và sau quá trình điều trị [29], [30].
- XÐt nghiêm chức năng gan thận,
- XÐt nghiệm máu : Đánh giá mức độ thiếu máu.
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Hiện tại có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dông: Cách xếp giai
đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ
khoa quốc tế (FIGO) [82]. Ngoài ra còn có sự sắp xếp theo giai đoạn của bệnh
viện Anderson (Mỹ) có chú trọng đến kích thước khối u [35], [36].
Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNMUICC
Tis
T1

T1a
T1a1
T1a2
T1b

T2
T2a

T2b
T3
T3a

Tính chất khối u
U tại chỗ
Khối u khu trú tại cổ tử cung
- Ung thư biểu mô xâm lấn tiền lâm sàng (chẩn
đoán bằng mô bệnh học)
- Xâm lấn vi thể dưới màng đáy ≤ 3mm và
rộng ≤ 7 mm
- Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt và rộng ≤ 7 mm
- Xâm lấn sâu hoặc rộng hơn T1a2
- Đường kính lớn nhất của khối u < 4cm
- Đường kính lớn nhất của khối u ≥ 4cm
Khối u vượt quá cổ tử cung nhưng không xâm
lấn vào thành chậu hoặc 1/3 trên âm đạo
- Không xâm lấn vào dây chằng rộng
- Đường kính lớn nhất của khối u < 4cm
- Đường kính lớn nhất của khối u ≥ 4cm
- Có xâm lấn vào dây chằng rộng.
Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3

dưới âm đạo; và/hoặc có ảnh hưởng đến phần
cao của hệ thống tiết niệu.
- Xâm lấn vào 1/3 dưới âm đạo nhưng không
xâm lấn vào thành chậu.

FIGO
0
I
IA
IA1
IA2
IB
IB 1
IB 2
II
IIA
IIA 1
IIA 2
IIB
III
IIIA

17


T3b
T4

M1

- Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hưởng
đến phần cao của hệ thống tiết niệu.
Khối u xâm lấn vào bàng quang hoặc trực tràng,
và/hoặc xâm lấn vào khung chậu.

IIIB
IVA

Di căn xa
IVB

Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thường sử dụng cách phân chia giai
đoạn theo FIGO vì dễ áp dụng, thuận lợi cho việc chỉ định điều trị.
1.3.3. Chẩn đoán tái phát di căn.
Trong quá trình điều trị UTCTC cũng như các bệnh ung thư nói chung,
việc theo dõi nhằm phát hiện những trường hợp tái phát và di căn là rất quan
trọng. Đặc biệt với những trường hợp bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như:
khối u ban đầu có kích thước lớn, có di căn hạch chậu, mô bệnh học không
thuận lợi.
Chẩn đoán tái phát UTCTC đặt ra khi bệnh có dấu hiệu phát triển trở lại
sau khi kết thúc các biện pháp điều trị và ổn định. Thường tái phát tại mám
cụt âm đạo và CTC, có thể phát hiện tái phát qua khám định kỳ hay khi bệnh
nhân có các biểu hiện lâm sàng như:
- Triệu chứng ra máu bất thường âm đạo.
- Bí đại tiểu tiện, hay ra máu khi đại tiểu tiện.
- Đau hay kèm các dấu hiệu viêm nhiễm vùng hố chậu.
Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng và làm sinh thiết tại
mám cụt âm đạo hay CTC. Khi phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng
định kỳ, hay khi có các biểu hiện lâm sàng, thì tổn thương Ýt khi còn khu trú
tại chỗ và thường kèm theo di căn hạch hay di căn xa.

18


Di căn trong UTCTC hay gặp là di căn hạch, gan, phổi, xương. Thường
phát hiện các di căn này thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng nh chụp XQ,
chụp CT, chụp MRI. Hay khi có các triệu chứng lâm sàng nh đau ngực, khó
thở, ho, đau và hạn chế vận động.
Hiện nay vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân UTCTC tái phát và di
căn, và đáng buồn hơn là dù tất cả các bệnh nhân được theo dõi định kỳ ba
tháng nhưng khi phát hiện tái phát và di căn đều muộn, do đó hạn chế rất
nhiều kết quả của các phương pháp điều trị. [2], [7].
1.4. Điều trị
Phẫu thuật và tia xạ là các biện pháp điều trị chính cho ung thư CTC. Ở
giai đoạn sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khái cao bằng phẫu thuật hoặc xạ
trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp và đạt kết quả sống thêm sau
5 năm từ 70-90%. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III,
IV (FIGO) có kết quả điều trị tại vùng rất thấp và thường xuất hiện di căn xa,
bất chấp kết quả điều trị tại vùng. Nhiều nghiên cứu đã công bố kết quả sống
sau điều trị 5 năm chỉ là 30-50% ở giai đoạn III và 20-30% ở giai đoạn IV.
Theo lý thuyết, hoá chất và tia xạ có một hiệu quả hợp lực. Nhiều thuốc điều
trị hoá chất bao gồm Cisplatin đã chứng minh được rằng có tác dụng tăng
hiệu quả tia xạ trên thực nghiệm invivo. Cơ chế của sự tăng nhạy cảm tia xạ
có thể là do các tế bào thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìm
hãm sự tái tạo các tổn thương dưới liều chết của tia xạ, điều chỉnh tế bào đến
pha nhạy cảm tia xạ hơn trong chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào. Nhằm mục đích
tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống sau điều trị của các bệnh nhân ung
thư CTC giai đoạn muộn. [74]
1.4.1. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Werthiem đề ra năm 1905 sau đó

được Meigs bổ sung năm 1950.

19


Phẫu thuật Wertheim – Meigs có hai phần:
+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng.
+ Vét hạch chậu.
Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:
+ Cắt tử cung toàn bộ.
+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng)
+ Cắt dây chằng tử cung cùng.
+ Cắt âm đạo.
Phương pháp này đáp ứng đầy đủ các nguyên tắc phẫu thuật ung thư do
Halsted đề ra là: phẫu thuật cắt gọn cả khối các tạng ung thư cùng các tổ chức
xung quanh và các hạch có nguy cơ bị ung thư xâm lấn.
Kỹ thuật phẫu thuật: Cã nhiều loại phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ đã
được áp dụng điều trị ung thư CTC.
* Cắt tử cung toàn bé : Bao gồm cắt bỏ tử cung và các mô xung quanh
và một phần trên của âm đạo. Bóc tách tối thiểu niệu quản và vùng tam giác
bàng quang, góp phần làm giảm nguy cơ biến chứng tiết niệu.
* Cắt tử cung toàn bộ triệt có cải tiến : Lấy bá CTC và 1/3 trên âm đạo,
bao gồm mô quanh CTC, bóc tách giải phóng hoàn toàn niệu quản từ đoạn
cạnh CTC đến điểm cắm vào bàng quang. Sau khi giải phóng niệu quản, cắt
bỏ toàn bộ dây chằng rộng và vùng cạnh CTC một cách an toàn. Phẫu thuật
này có thể kèm theo nạo vét hạch hoặc không nạo vét hạch.
* Cắt tử cung toàn bộ đường bụng triệt để và nạo vét hạch chậu hai
bên : Bao gồm phẫu thuật lấy rộng toàn bộ dây chằng rộng, bóc tách di

20

chuyển bàng quang và trực tràng. Cắt bỏ toàn bộ 1/3 trên âm đạo (tối thiểu 23mm), đồng thời nạo vét hạch chậu hai bên.
* Phẫu thuật nạo vét tiểu khung trước, sau: Được áp dụng cho khối u
xâm lấn các tạng trong tiểu khung, tương ứng giai đoạn IV và ung thư CTC
tái phát. Phẫu thuật này không phải là điều trị triệu chứng, mà là một phẫu
thuật triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ triệt căn, nạo vét hạch
tiểu khung, cắt bỏ bàng quang (phẫu thuật cắt chậu trước), cắt bỏ đại tràng
sigma – trực tràng (phẫu thuật cắt chậu sau) hoặc cả hai. Mét quai ruột non hoặc
đại tràng sigma được tạo hình thành bàng quang, cắm niệu quản vào đó. Ở mét
vài bệnh nhân đã xạ trị, đại tràng ngang được sử dụng để tái lập đường tiết niệu.
1.4.2. Xạ trị
Xạ trị ung thư cổ tử cung đã được áp dụng năm 1903 tại New York do
Margaret Cleaves. Xạ ngoài được sử dụng điều trị hạch vùng và tổn thương
xung quanh cổ tử cung. Xạ trị áp sát tại CTC mục đích tập trung liều cao tại
vị trí khối u CTC, thân tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng
Các phương pháp xạ trị : Gồm 2 phương pháp
- Xạ trị từ ngoài: bằng máy xạ trị Cobalt hoặc máy xạ trị gia tốc
- Xạ trị áp sát: bằng HDR hoặc LDR
1.4.2.1.Xạ trị đơn thuần
Phương pháp này được áp dụng đối với những ung thư cổ tử cung thể
xâm lấn vi thể. Cách thức của xạ trị rất khác nhau tuỳ thuộc vào kích thước,
mức độ xâm lấn của khối u. Đối với những thể thông thường, trước tiên người
ta áp dụng xạ trị từ ngoài bằng kỹ thuật trải liều hàng ngày để đạt liều xạ
tương đối cao vào khung chậu, sau đó sử dụng điều trị áp sát để nâng liều tại
vùng trung tâm tiểu khung (bao gồm cổ tử cung, tử cung). Với những trường
hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ, IA1, IA2, tổn thương xâm lấn bề
mặt Ýt, khối u nhá, nguy cơ xâm lấn hạch chậu Ýt có thể chỉ định xạ trị áp sát
đơn thuần. Với những bệnh nhân ung thư thể xâm lấn vi thể, bệnh nhân không

21


muốn mổ hoặc có những bệnh phối hợp không thể thực hiện phẫu thuật thì có
thể chỉ định xạ trị áp sát đơn thuần.
Xạ trị từ ngoài : sử dụng chùm photon với mức năng lượng 10-25 MeV
đối với máy gia tốc, chùm gamma của nguồn Cobalt 60 hiện tại được khuyến
cáo nên Ýt sử dụng do hạn chế độ sâu, liều cao và rộng ở bề mặt đối với thể
tích điều trị.
Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ tử cung, hai buồng
trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc, đối với
giai đoạn II và giai đoạn III cần bao trùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị đối với
hạch chủ lưng trong những trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm
lấn hạch chậu.

Xạ trị áp sát nạp nguồn sau.
Xạ trị áp sát tại CTC nhằm mục đích nâng cao liều tại trung tâm tiểu
khung như cổ tử cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng. Có thể áp dụng một
hoặc nhiều lần xạ trị áp sát, người ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại CTC đơn
thuần hoặc phối hợp với xạ ngoài.
Xạ trị áp sát nạp nguồn sau có hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát suất liều
cao (HDR- sử dụng nguồn Iridium 192…) và xạ áp sát suất liều thấp (LDR
-sử dụng nguồn Caesium 137… ). Hai kỹ thuật này đang được sử dụng rộng
rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới.
Đôi khi cũng áp dụng cấy nguồn xạ ở dạng sợi hay dạng kim vào trực
tiếp tổn thương. Khi thực hiện kỹ thuật này, bệnh nhân được gây mê toàn thân
hoặc gây tê tuỷ sống. Kỹ thuật cấy phóng xạ (dạng sợi, kim) vào tổn thương
được thực hiện qua 3 đường:
- Qua đáy chậu
- Qua âm đạo

- Qua tử cung.

22


Chất phóng xạ thường được sử dụng là Iridium 192. Hiện tại ở Việt
Nam chưa triển khai kỹ thuật này.
Một số đặc trưng vật lý và ưu điểm của Iridium 192 so với Caesium
137
Một số đặc trưng cơ bản
Bức xạ phát ra
Năng lượng bức xạ
Gamma
Thời gian bán huỷ
Kỹ thuật áp dụng trong
điều trị
Phương pháp tính liều
Thời gian một lần điều trị

Caesium 137
Beta, Gamma
0,66 MeV

Iridium192
Beta, Gamma
0,38MeV

30 năm
73,827 ngày
Dùng máy LDR nạp Dùng máy HDR nạp

nguồn sau
nguồn sau
Dùng máy vi tính
Dùng máy vi tính
36 – 48 giê
6 – 30 phót

Chất phóng xạ được sử dụng gồm hai loại mức năng lượng:
+ Liều suất thấp: < 2Gy/giờ: Cesium 137, Iridium 192
+ Liều suất cao: ≥ 12Gy/giờ: Cobalt 60, Iridium 192
1.4.2.2. Phối hợp xạ trị và phẫu thuật.
Áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB hoặc IIA.
Sau tia xạ tiền phẫu với liều tại điểm A khoảng 60 - 65 Gy (xạ trị áp sát kết
hợp với xạ trị từ ngoài) đối với các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB hoặc
IIA có chỉ định phẫu thuật, với thời gian ngõng tia 3 - 5 tuần sẽ được phẫu
thuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu cũng được đề cập trong một số
trường phái. Hiện tại Bệnh viện K đang thực hiện phác đồ này.
1.4.2.3. Độc tính cấp và muộn [44], [59].
Độc tính cÊp (sảy ra ngay trong và sau quá trình xạ trị).
+ Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt.
+ Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang.

23


+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường ở mức độ nhẹ).
+ Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, đôi khi phải ngừng tia chờ
tổn thương hồi phục.
Độc tính muộn : Thường gặp đối với hệ tiêu hóa và tiết niệu, vì đây là
hai vị trí liền kề với tổn thương tại CTC, do vậy thường bị nhận liều chiếu xạ

tương đương với 80% - 95% liều tại vị trí u.
+ Hệ tiêu hóa: tiêu chảy, viêm trực trạng dịch nhày, viêm trực tràng
chảy máu, hoại tử, thông trực tràng âm đạo, chít hẹp trực tràng, tắc ruột.
+ Hệ tiết niệu: đái buốt, đái máu, đái rắt, teo bàng quang, viêm bàng
quang chảy máu.
Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục được hoặc không
hồi phục (phụ lục III). Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phương
tiện điều trị, hệ thống tính liều … đã giảm tỉ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn
mà không thay đổi sự kiểm soát tại vùng.
1.4.3. Điều trị hóa chất
1.4.3.1. Hoá xạ trị đồng thời.
Áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn muộn (giai đoạn
IIB, IIIA, IIIB), hoặc giai đoạn IB 2, IIA 2 (kích thước u cm). Thường sử
dông phác đồ có Ciplatin truyền tĩnh mạch với liều 40mg/m2 da/ tuần * 5
tuần. Kết hợp với tia xạ ngoài đồng thời (với phân liều tia xạ 1,8 – 2 Gy/ ngày
* 5 ngày/tuần
1.4.3.2. Hoá trị đơn thuần.
Thường Ýt có hiệu quả vì ung thư CTC thường Ýt nhạy cảm với hoá
chất. Hiện tại thường áp dụng điều trị đối với UT CTC giai đoạn muộn lan
tràn không còn khả năng điều trị triệt căn, trường hợp di căn xa hoặc những

24


trường hợp thất bại sau điều trị phẫu thuật và xạ trị nhằm cải thiện thời gian
sống thêm cho bệnh nhân. Có nhiều loại hóa chất có hiệu quả với ung thư
CTC ở dạng đơn chất với tỉ lệ từ 15% trở nên như Palitaxel, Irinotecan,
Carboplastin, Etoposide, 5-fluoroucracil, Methotrexate, Gemcitabine. Các
phác đồ sử dụng đa hóa chất nhằm làm tăng tỉ lệ đáp ứng so với việc sử dụng
đơn hoá trị liệu, và làm giảm độc tính của hóa chất.

Phác đồ đơn hóa trị liệu.
Cisplatin

liều: 50mg/m2 da

truyền TM ngày 1

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ
Paclitaxel

liều : 175 mg/m2 da, truyền TM ngày 1-5

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ
Ifosfamide

1200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ
Phác đồ đa hóa trị liệu
Phác đồ PF
Cisplatin

50 mg/m2 da, truyền TM ngày 1

5 - fluorouracine 750 mg/m2 da, truyền TM ngày 1- 5
Mỗi chu kỳ 3 tuần, phối hợp với xạ trị.
Phác đồ Cisplatin – Ifosfamide
Cisplatin

50 mg/m2 da, truyền TM ngày 1

Ifosfamide 5000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (truyền 24h với mesna)
Chu kỳ mỗi 3 tuần * 6 chu kỳ
1.4.4. Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.

25