nghiên cứu đặc điểm hình ảnh petct trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn iv

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……Ѱ……
LÊ THỊ THÚY HẰNG
Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh PET/CT trªn
bÖnh nh©n ung th vßm mòi häng giai ®o¹n IV
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2007 - 2013
HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……Ѱ……
LÊ THỊ THÚY HẰNG
Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh PET/CT trªn
bÖnh nh©n ung th vßm mòi häng giai ®o¹n IV
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2007 - 2013
Người hướng dẫn:
PGS.TS. TRẦN ĐÌNH HÀ
HÀ NỘI – 2013
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC American Joint Committee on Cancer
BN Bệnh nhân
CS Cộng sự
CT Computerized Tomography – chụp cắt lớp vi tính
DCPX Dược chất phóng xạ
ĐVPX Đồng vị phóng xạ
18

F- FDG F18 fluoro-deoxyglucose
MRI Magnetic Resonance Imaging –chụp cộng hưởng từ
PET Positron Emission Tomography
Chụp hình phát xạ positron
SPECT Single Photon Emission Computing Tomography
Chụp hình cắt lớp phát xạ đơn photon
UICC Union International Control Cancer
Hiệp hội quốc tế chống ung thư
UTCRNP Ung thư chưa rõ nguyên phát
UTVMH Ung thư vòm mũi họng
YHHN Y học hạt nhân
4
5
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các số liệu, kết
quả nghiên cứu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong một công trình nào khác
Tác giả
Lê Thị Thúy Hằng
6
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, cho tôi
được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
- Bố mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng và luôn động viên, cổ vũ tôi vững bước trên
con đường đã chọn.
- PGS.TS Trần Đình Hà – Phó giám đốc Trung tâm YHHN & Ung bướu Bệnh
viện Bạch Mai – Người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành tốt
khóa luận tốt nghiệp.
- PGS.TS Mai Trọng Khoa – Phó giám đốc Bệnh viện Mai, Giám đốc Trung
tâm YHHN & Ung Bướu- Trưởng bộ môn YHHN Đại học Y Hà Nội

- Các thầy cô trong bộ môn YHHN đã dạy dỗ và đem lại cho tôi những hiểu
biết đối với lĩnh vực mới mẻ này.
- BS Trần Hải Bình,các nhân viên phòng PET/CT, phòng kế hoạch tổng hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Bạch Mai, thư viện trường đại học Y Hà Nội
đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2013
Sinh viên
Lê Thị Thúy Hằng
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là khối u ác tính xuất phát từ lớp
biểu mô phủ của vùng họng mũi. Danh pháp quốc tế là NPC (Naso –
Pharyngeal – Carcinoma).
Ung thư vòm mũi họng là một loại ung thư thường gặp ở Việt Nam, ở
các nước khu vực Đông Nam Á, Trung quốc, Hồng Kông và vùng Đông, Bắc
Châu Phi. Theo thống kê của Phạm Hoàng Anh 1996-1972, ở Việt Nam tỷ lệ
mắc UTVMH đứng hàng thứ 4 trên thế giới sau Hồng Kông, Singapore,
Thượng Hải-Trung Quốc[8]. Và là một trong năm loại ung thư hay gặp nhất
(ung thư phổi, dạ dày, vú, tử cung và vòm họng) [6].
Do đặc điểm về giải phẫu, nằm sâu dưới nền sọ nên các triệu chứng của
UTVMH thường thoáng qua nên dễ bỏ sót, đồng thời các triệu chứng của
UTVMH là triệu chứng mượn của tai, mũi, hạch cổ và thần kinh nên dễ bị
chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác của vùng tai mũi họng. Do đó, UTVMH
thường được chẩn đoán muộn khi bệnh đã ở giai đoạn III, IV. Theo Nguyễn
Hữu Thợi (1991) có 96,8% ở giai đoạn III, IV; 3,2% ở giai đoạn I, II và
94,4% có hạch cổ [10].
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng và cần thiết trong
chẩn đoán ung thư. Nó không chỉ giúp xác định rõ giai đoạn bệnh mà còn là

công cụ hỗ trợ hữu hiệu giúp việc thực hiện điều trị, đặc biệt trong xạ trị và
phẫu thuật. Chẩn đoán hình ảnh cũng có vai trò quan trọng trong tiên lượng
và theo dõi bệnh sau điều trị.
Bên cạnh những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ
biến hiện nay như X-quang, siêu âm, CT, MRI thì cùng với sự phát triển
không ngừng của khoa học kĩ thuật các phương tiện kĩ thuật mới sử dụng
8
đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và điều trị như SPECT, PET/CT ra đời đã đưa
y học bước lên một bước tiến mới. Từ đầu những năm 70, hệ thống PET đầu
tiên ra đời và đến giữa những năm 80, PET bắt đầu được sử dụng làm công cụ
chẩn đoán, năm 1998 hình thành tổ hợp PET/CT. Từ đó đến nay, với những
cải tiến kĩ thuật thường xuyên, PET/CT đã đóng góp vai trò quan trọng trong
chẩn đoán và xử lý những bệnh lý về tim mạch, rối loạn thần kinh, đặc biệt là
trong chẩn đoán, xác định giai đoạn, theo dõi di căn và đáp ứng điều trị của
các bệnh ung thư.
Nghiên cứu giá trị của PET/CT đối với ung thư vòm mũi họng đã được nhiều
tác giả trên thế giới đề cập đến. Ở Việt Nam PET/CT mới được đưa vào áp
dụng từ năm 2009. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình
ảnh PET/CT trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn IV” với
các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh PET/CT trên bệnh nhân ung thư vòm mũi
họng giai đoạn IV.
2. Đánh giá vai trò của PET/CT trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn
ung thư vòm mũi họng.
9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Ung thư vòm mũi họng.
1.1.1 Giải phẫu vòm mũi họng và hệ hạch cổ
• Giải phẫu vòm mũi họng.

Hình1.1: Giải phẫu vùng vòm mũi họng
(Nguồn: />• Vòm họng (còn được gọi là họng mũi) là một khoang mở nằm dưới nền sọ,
sau hốc mũi, trên họng miệng, trước cột sống cổ và có kích thước khoảng
6x4x3 cm. Nó được coi như một hộp có 6 thành :
- Thành trước được tạo bởi hai cửa mũi sau, liên quan với hốc mũi, hố mắt,
xoang hàm sàng và hai bên chân bướm hàm.
10
- Thành trên hay trần vòm: hơi cong úp xuống được tạo bởi mặt dưới thân
xương bướm và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch
huyết và kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân hầu.
- Thành sau liên tiếp với trần vòm từ phần nền xương chẩm đến cung trước đốt
đội – tương ứng với hai cột sống cổ đầu tiên, hai phần bên mở rộng ra tạo nên
giới hạn sau của hố Rosenmuler.
- Hai thành bên được tạo nên bởi cân cơ, có hai loa vòi nhĩ (vòi Eustachie) nối
thông từ họng lên tai giữa. Loa vòi có hai nẹp trước và nẹp sau loa vòi. Sau
nẹp sau loa vòi là hố Rosenmuler. Do đó khi u vòm xuất phát từ thành bên
gây bít tắc lỗ hầu của vòi tai nên dẫn đến hiện tượng ù tai.
- Thành dưới thông thương với họng miệng, là đường ngang đi qua bờ sau vòm
khẩu cái xương tới bờ dưới của đốt sống cổ 1.
• Hệ bạch huyết của vòm
- Bạch huyết của vùng họng mũi rất phong phú, dưới lớp biểu mô có khá nhiều
nang lympho, tập trung nhiều ở gờ vòi tai, ở hai thành bên, thành sau, bề mặt
vòm tạo nên vòng bạch huyết Waldeyer.
- Hệ bạch huyết của vòm tỏa đi theo 3 hướng:
 Nhóm trên đổ vào hạch thành sau họng và vào hạch cảnh trên, ngang nền sọ,
khu vực lồi cầu lỗ rách sau.
 Nhóm giữa và dưới: đổ vào hạch cảnh trong, trên và dưới cơ nhị thân. Với
cấu trúc này, hệ bạch mạch của vòm trở thành đường lan tràn tế bào ung thư
về phía nền sọ.
• Giải phẫu hệ hạch cổ.

Vùng cổ có khoảng từ 200 – 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%
tổng số hạch trong cơ thể[27].
Năm 1991, hệ thống phân loại hạch cổ Robbins được đề xuất bởi nhóm
Memorial Sloan Kettering Cancer Group và được thông qua bởi ủy ban phẫu
thuật đầu cổ tai mũi họng Hoa Kỳ. Hệ thống này chia hạch cổ thành 6 nhóm
dựa trên ranh giới những cấu trúc có thểnhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ như
xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh…. Đây là hệ thống phân loại được sử
11
dụng khá phổ biến hiện nay, nhất là khi điều trị xạ trị trong ung thư vùng đầu
cổ. Phân loại cụ thể của hệ thống như sau [12],[26]:
- Nhóm I : Nhóm hạch dưới hàm – dưới cằm
- Nhóm II : Nhóm hạch cảnh trên
- Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa
- Nhóm IV : Nhóm hạch cảnh dưới
- Nhóm V : Nhóm tam giác cổ sau
- Nhóm V được chia thành hai nhóm nhỏ được phân cách nhau bởi bụng dưới
cơ vai móng:
 Va: gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, các hạch chạy dọc theo thần
kinh phụ.
 Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
- Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,
quanh khí quản hay còn gọi là khoanh cổ trước. Phía dưới quai động mạch
cảnh.
Hình 1.2: Phân chia hạch vùng cổ
(Nguồn: />• Những nhóm hạch hay bị di căn trong ung thư vòm mũi họng
Tuy dẫn lưu bạch huyết của vùng vòm chủ yếu đổ vào chuỗi hạch cảnh
trong nhưng do bạch huyết vùng cổ không có van nên di căn của hạch ung thư
vòm có thể xuất hiện ở các chuỗi hạch khác ở cổ, trong đó chủ yếu là các
nhóm sau:
- Dãy cảnh trong: gồm các hạch cao, ở dưới cơ nhị thân, hay gặp di căn trong

UTVMH (hạch Kuttner).
12
- Dãy gai.
- Nhóm dưới hàm.
- Hạch sau họng bên.
- Chuỗi cổ ngang.
• Liên quan giữa vùng vòm mũi họng với hạch cổ[40],[50].
Vùng vòm là nơi có hệ thống bạch huyết phong phú và dày đặc, tập
trung chủ yếu ở vùng nóc vòm và quanh vòi Eutachi.Vì vậy khi có tổn thương
ác tính ở vùng vòm thì các tế bào ác tính này sẽ theo mạng lưới lympho này
và mạch lympho ly tâm đổ vào hạch Kuttner. Do vậy hạch Kuttner dễ bị tồn
thương và tổn thương sớm nhất, rồi đến nhóm hạch dưới hàm và hạch gai.
1.1.2 Dịch tễ học ung thư vòm mũi họng
Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC)UTVMH chiếm 1% dân
số thế giới và được chia thành 3 khu vực địa lý có tỷ lệ mắc UTVMH khác
nhau rõ rệt:
 Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao là những vùng phía Nam Trung Quốc, Hồng
Kông, Singapore với tỷ lệ là 30-80/100 000 dân, do đó UTVMH còn được gọi
là U Quảng Đông. Ở những cá thể này tỷ lệ mắc UTVMH vẫn như cũ, ít nhất
là 2-3 thế hệ sau khi nhập cư vào vùng có tỷ lệ nguy cơ thấp, điển hình là
những người Hoa nhập cư vào những vùng phía tây của Hoa Kỳ hoặc Úc.
 Khu vực có nguy cơ trung bình và đang có xu hướng tăng lên là vùng Bắc
Phi, các nước Đông Nam Á như Malaysia, Indonesia, Philipin, Thái Lan, Việt
Nam với tỷ lệ là 5-15/100 000 dân/năm.
 Khu vực có nguy cơ thấp là Châu Âu, Bắc Mỹ với tỷ lệ mắc là 1-5/100,000
dân/năm.
Ở Việt Nam,theo Phạm Hoàng Anh 1996-1997 [3] tỷ lệ mắc UTVMH
đứng hàng thứ tư trên thế giới (sau Hông Kông, Singapor, Thượng Hải -
Trung Quốc). Còn theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới – GLOBOCAN
năm 2008 thì UTVMH đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở nam giới

13
(sau ung thư gan, phổi, dạ dày, đại tràng) và đứng thứ 8 trong các ung thư
thường gặp ở nữ giới.
Bảng 1.1:Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của UTVMH năm 2008 tại Việt
Nam theo GLOBOCAN (tính trên 100.000 dân)
Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ tử vong
Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %
Nam 2095 3.8 1624 3.7
Nữ 1442 2.6 1064 2.8
Cả 2 giới 3537 3.2 2688 3.3
UTVMH gặp ở mọi lứa tuổi từ 5-80 trong đó độ tuổi hay gặp nhất là
30-60 tuổi. Ở các quốc gia có nguy cơ cao tỷ lệ gia tăng bắt đầu từ 20 tuổi và
tập trung cao nhất ở độ tuổi 50. Ở các quốc gia có nguy cơ trung bình có hai
đỉnh cao 10 -25 và độ tuổi 60. Bệnh thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam gấp
2,5 lần nữ[21],[24].
14
1.1.3 Bệnh nguyên và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân của UTVMH cho đến nay vẫn còn chưa được biết rõ. Tuy
nhiên khi đi sâu nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực, các nhà nghiên cứu thấy có 3
yếu tố chính góp phần trong bệnh sinh của UTVMH, đó là:
• Virus Epstein – Barr (EBV)
Hàm lượng kháng thể chống EBV cao trong huyết thanh người mắc
UTVMH mà không cao ở những BN bị ung thư biểu mô đầu cổ khác [34].
Theo tác giả Pathmarathan (1995) kết luận khi nghiên cứu những tổn thương
quá sản tại chổ tiền ác tính của các tế bào nhiễm EBV cho thấy: “EBV là yếu
tố khởi phát trong một quá trình nhiều bước dẫn đến sự phát sinh ung thư mũi
họng”[44].
Tại Việt Nam, từ năm 1989, giáo sư Phan Thị Phi Phi đã thấy tỷ lệ
IgA/VCA, IgA/EA dương tính ở 96% các trường hợp UTVMH, các phản ứng
này đã trở thành một trong những tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi

UTVMH loại ung thư biểu mô không biệt hóa (UCNT)[7].
• Yếu tố di truyền.
UTVMH chiếm tỷ lệ cao rõ rệt ở vùng Nam Trung Quốc và tỷ lệ mắc
còn duy trì cao ở thế hệ con cháu họ sống ở nước ngoài [34].
• Yếu tố môi trường
Theo tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC),70% nguyên nhân ung thư
là do môi trường sống và UTVMH cũng là một bệnh chịu ảnh hưởng bởi yếu
tố môi trường [11].
Theo Polanim và cộng sự, người Hoa di tản sang Hoa Kỳ ít bị UTVMH
hơn dân trong nước, làm cho người ta nghĩ tới vai trò của yếu tố môi trường
liên quan đến bệnh này.
Người ta cho rằng khói củi khi nấu bếp, hoặc khói do đốt hương cúng
trong tập quán của người Trung Quốc có liên quan đến nguyên nhân sinh
bệnh [34].Theo Ho (1978) thì truyền thống ăn cá biển ướp muối, thức ăn qua
15
khâu chế biến lâu năm ở miền nam Trung Quốc là những yếu tố thuận lợi cho
bệnh phát sinh [39].
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị
ung thư vòm mũi họng gấp 3 lần so với những người không hút thuốc nếu hút
thuốc trong thời gian dài (từ 25 năm trở lên) và việc hút thuốc lá thụ động,
uống rượu không phải là yếu tố nguy cơ của UTVMH [30].
Ngoài ra, một số yếu tố khác góp phần làm tăng tỷ lệ UTVMH ở người
dân Trung Quốc, Iceland và Eskimo là bụi rác, khói và các chất gây ô nhiễm
đường thở khác[3][48].
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1.Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng lâm sàng của UTVMH chủ yếu là triệu chứng mượn của
các cơ quan khác, do vậy các dấu hiệu của bệnh rất mơ hồ, kín đáo và dễ chẩn
đoán nhầm [5],[6].
• Các dấu hiệu sớm thường là đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm

thấy chảy máu mũi, khi có thường ở một bên, có thể có ù tai. Có thể xuất hiện
hạch cổ ngay từ đầu, thường ở góc hàm, hạch nhỏ, không đauvà không ảnh
hưởng đến sinh hoạt bình thường.
• Các dấu hiệu muộn thường có sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu
tiên, do khối u phát triển tại chổ và xâm lấn gây ra, gồm có:
- Ù tai một bên không thường xuyên: thường gặp trong các tổn thương ung thư
xuất phát từ gờ loa vòi Eustachi hoặc ở thành bên của vòm họng.
- Đau đầu âm ỉ, không thành cơn, đau nửa đầu. Khi điều trị bằng các thuốc
giảm đau, tăng cường tuần hoàn não thì các triệu chứng chỉ giảm chứ không
bao giờ hết, đau sẽ tái phát trở lại khi ngừng điều trị.
- Ngạt mũi không thường xuyên, thỉnh thoảng khịt khạc dịch nhầy lẫn máu.
Triệu chứng này xuất hiện chứng tỏ đã có tổn thương thực thể tại vòm và có
hiện tượng tăng xuất tiết và hoại tử bề mặt khối u. Hay gặp trong các u thể lồi
và có xu hướng phát triển ra phía trước.
- Nổi hạch góc hàm (hạch Kuttner): hạch góc hàm di căn trong UTVMH là
thường gặp và gặp sớm (89%), hạch chắc và còn di động. Nhiều trường hợp
16
chưa thấy u nguyên phát nhưng đã có hạch di căn, vì vậy một số bệnh nhân đã
được chẩn đoán gián tiếp UTVMH thông qua chẩn đoán hạch [21], [24].
- Liệt các dây thần kinh sọ não: tùy mức độ lan rộng và xâm lấn của khối u mà
gây tổn thương các dây thần kinh sọ. Giai đoạn đầu có thể chỉ tổn thương một
hoặc hai dây thần kinh (dây V,VI thường bị tổn thương sớm nhất), nhưng ở
giai đoạn muộn, tổn thương xuất hiện ở nhiều dây và tạo nên các hội chứng
thần kinh như:
 Hội chứng khe bướm: liệt dây III, IV, V, VI.
 Hội chứng đá bướm (Jacod): liệt các dây II, III, IV, V, VI với đặc điểm lâm
sàng là tê bì mặt 1 bên kèm theo lồi mắt, mờ mắt, sụp mi.
 Hội chứng xoang tĩnh mạch hang: liệt các dây III, IV, V, VI và đẩy lồi nhãn
cầu ra trước.
 Hội chứng Grademigo- Launois: liệt nhánh mặt dây V, dây VI.

 Hội chứng đỉnh hố mắt: liệt các dây II, III, IV, V, VI.
Khi u lan tràn ra phía sau nền sọ kết hợp sự xâm lấn, lan rộng của hạch
cổ có thể gặp các hội chứng:
 Hội chứng hố rách sau (Vernet): liệt các dây IX, X, XI.
 Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau (Collet- Sicart) hay còn gọi hội chứng vùng sau
chẩm: liệt các dây IX, X, XI, XII và thần kinh giao cảm cổ.
 Hội chứng Garcin: là hội chứng gặp cuối cùng với đặc điểm là liệt toàn bộ 12
dây thần kinh sọ não và thường ở cùng bên có u. Trong thực tế ít gặp hội
chứng này vì đó là giai đoạn quá muộn.
1.1.4.1 Triệu chứng thực thể.
- Khám vòm mũi họng
• Soi vòm mũi họng gián tiếp qua gương hogkin (qua đường miệng): đây là
biện pháp kinh điển, đơn giản, rẻ tiền giúp ta thấy thương tổn một cách nhanh
chóng nhất. Nó đặc biệt có tác dụng tốt đối với các tuyến y tế cơ sở và để
phục vụ cho công tác sàng lọc, phát hiện sớm ung thư.
• Soi vòm mũi họng trực tiếp bằng ống nội soi cứng hoặc mềm: là phương
pháp tốt nhất đánh giá tổn thương trên đại thể. Qua nội soi ta nhìn thấy u trực
tiếp và sinh thiết khối u chính xác, ngay cả ở những vùng khó lấy bệnh phẩm
như ở góc trần và thành bên,cạnh gờ loa vòi.
17
• Hình thái tổn thương thực thể trên nội soi của ung thư vòm:
 Vị trí tổn thương: thành bên, trên sau là hay gặp nhất. Khi khối u sùi đã chiếm
hết vòm mũi họng hoặc lan vào hốc mũi hoặc họng miệng thì khó xác định
được tổn thương xuất phát từ đâu.
 Hình thái tổn thương:
 Thể sùi: tổn thương lan tràn rộng ở một hoặc nhiều thành vòm, có thể lan vào
hốc mũi, họng miệng. Thể sùi thường kèm theo loét, hoại tử, rỉ máu.
 Thể thâm nhiễm: tổn thương dày sần trên niêm mạc, thường rất nhỏ, khó phát
hiện qua nội soi gián tiếp, che giấu những tổn thương dưới niêm mạc.
 Thể loét: ít gặp, chỉ là vết trợt nhỏ, loét nông trên bề mặt khó phát hiện.

Thường phối hợp với thể sùi và thể thâm nhiễm.
- Khám hạch và các cơ quan khác có liên quan
Hạch cổ trong UTVMH thường bị di căn và di căn sớm,nhất là hạch cổ
cao (hạch góc hàm hay hạch Kuttner). Giai đoạn đầu thường ở một bên, sau
đó là 2 bên.
Đặc điểm: hạch rắn chắc, nhẵn, lúc đầu hạch nhỏ di động, giai đoạn
muộn hạch to cố định, nhiều khi hạch dính vào nhau thành khối to chiếm toàn
bộ máng cảnh. Ở giai đoạn này cần chẩn đoán phân biệt với tổn thương hạch
trong bệnh u lymphô ác tính hoặc hạch viêm lao.
1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng.
1.1.5.1 Xét nghiệm tế bào học
Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có thể thực hiện được ở cả 2 vị
trí khối u vòm mũi họng và hệ hạch cổ.
- Với u vòm: có thể quệt lấy tế bào bong ở vòm họng hoặc bấm sinh thiết khối u
rồi áp lam kính vào khối bệnh phẩm, sau đó nhuộm và đọc tiêu bản.
- Với hạch: dùng kim to chọc hút lấy tế bào trực tiếp từ khối hạch nghi ngờ rồi
phết lên lam kính và nhuộm đọc.
Bằng các kĩ thuật trên ta sẽ bắt gặp những tế bào mang đặc tính của tế
bào ác tính (nhân thô, méo mó, nguyên sinh chất ít, bắt màu kiềm….). Tuy
nhiên, xét nghiệm này chỉ có giá trị khi cho kết quả dương tính, nghĩa là thấy
tế bào ác tính trên tiêu bản. Nếu kết quả âm tính không phủ nhận được chẩn
18
đoán lâm sàng. Do vậy, chẩn đoán tế bào học chỉ có tác dụng giúp định hướng
chẩn đoán, không có vai trò quyết định trong chẩn đoán.
Đây là thủ thuật đơn giản, nhanh, rẻ tiền, khá an toàn cho người bệnh
nên có thể thực hiện cho hàng loạt bệnh nhân để sàng lọc phát hiện sớm ung
thư và có thể thực hiện ở tuyến cơ sở.
1.1.5.2 Xét nghiệm mô bệnh học
Đây là xét nghiệm bắt buộc với tất cả các bệnh nhân ung thư. Có thể
coi đây là “tiêu chuẩn vàng”trong chẩn đoán bệnh. Xét nghiệm này không chỉ

có giá trị chẩn đoán xác định bệnh mà còn giúp ta tiên lượng cũng như quyết
định thái độ điều trị bệnh thông qua việc phân loại mô bệnh học và mức độ
biệt hóa của tế bào khối u.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO-1978), UTVMH được phân chia
thành các dạng mô bệnh học sau[29],[41]:
- Ung thư biểu mô
 Ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hóa
 Ung thư dạng biểu bì không sừng hóa
 Ung thư biểu mô không biệt hóa (UCNT)
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến nang và các loại khác
Với cách phân loại này, năm 1984 Hoàng Xuân Kháng [18] đã phân
loại mô bệnh học cho 2759 trường hợp UTVMH (1968 – 1982) được chẩn
đoán tại bệnh viện K Hà Nội cho kết quả:
 Ung thư biểu mô không biệt hóa : chiếm 86,67%
 Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa: 7,68%
 Ung thư biểu mô vảy sừng hóa: 0,90%
 Ung thư dạng tuyến nang: 0,29%
 Các loại khác: 4,46%.
Như vậy, UTVMH ở nước ta chủ yếu là loại ung thư biểu mô không
biệt hóa, đây là loại ung thư khá nhậy cảm với các phương pháp xạ trị và hóa
trị nhưng thường cho di căn sớm và mạnh và hệ thống hạch bach huyết và các
phủ tạng xương, gan, phổi…
1.1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh
• Kỹ thuật chụp X-quang thông thường[5]
19
 Chụp X-quang theo các tư thế: Hirtz, Blondeau, Profil là những kĩ thuật kinh
điển.
 Phim Hirtz:đánh giá sự xâm lấn của khối u vào các cơ quan lân cận như:
xoang sàng, hốc mắt, hố chân bướm hàm.

 Phim Blondeau: đánh giá sự xâm lấn vào các xoang mặt.
 Phim sọ nghiêng:để đánh giá sự lan tràn của khối u vào nền sọ, cột sống cổ và
các xoang. Có 2 cách chụp: chụp thông thường hoặc chụp có bơm thuốc cản
quang.
Tuy nhiên do hệ thống xương vùng sọ khá phức tạp nên để cho phim X-
quang sọ đạt chất lượng tốt trong chẩn đoán đòi hỏi người chụp phải có kinh
nghiệm, nhất là việc đặt tư thế người bệnhtốt. Chính vì hạn chế này mà hiện nay
kĩ thuật chụp x-quang sọ thông thường ngày càng ít sử dụng và được thay thế
bằng các kĩ thuật khác hiện đại hơn như: CT-Scanner, cộng hưởng từ (MRI)…
 Chụp X-quang phổi và hệ thống xương nghi ngờ có tổn thương: đây là xét
nghiệm thường quy nhằm phát hiện ổ di căn xa.
 Siêu âm: được chỉ định thường quy nhằm mục đích phát hiện những ổ di căn
xa vào gan, hệ thống hạch trong ổ bụng và các nơi khác. Đặc biệt khi siêu âm
vùng cổ, có thể phát hiện được những hạch di căn nhỏ mà khó phát hiện được
trên lâm sàng.
• Chụp cắt lớp vi tính ( CT- Scanner)
Kỹ thuật này cho phép xác định mức độ xâm lấn u vào nền sọ, vào các
xoang vùng mặt và các xoang cạnh hầu cũng như vào não. Nó đặc biệt có giá
trị khi đánh giá mức độ tổn thương nền sọ[8],[9].
Bên cạnh mục đích chẩn đoán, CT- Scanner mô phỏng – CT Sim còn
được sử dụng cho việc lập kế hoạch xạ trị chính xác (theo không gian 3 chiều)
cho bệnh nhân UTVMH.
• Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): giúp đánh giá khi u vòm họng có
hạch di căn dưới nền sọ, đặc biệt theo tư thế đứng dọc; trong những trường
hợp tổn thương phần mềm thì phương pháp này có giá trị hơn CT.
• Chụp SPECT ( chụp hình cắt lớp đơn photon)
20
Đây là kĩ thuật hữu ích trong việc đánh giá tổn thương, xác định di căn
xương của nhiều bệnh khác nhau trong đó có UTVMH [32], [33], [46].
• ChụpPET VÀ PET/CT

Chụp hình cắt lớp bằng poisitron là phương pháp chụp hình hiện đại,
bằng cách sử dụng các thuốc phóng xạ (hợp chất hữu cơ gắn với đồng vị
phóng xạ phát bức xạ positron), tập trung đặc hiệu vào mô,tạng cần khảo sát
theo cơ chế chuyển hóa hoạt động chức năng và máy sẽ ghi nhận bức xạ
gamma phát ra từ các mô tạng đó và dựng hình thành các bình diện khác nhau
trong không gian 3 chiều. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó có khả năng
phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm ngay khi các tế bào ung thư đang ở
giai đoạn rối loạn chuyển hoá, trong khi chụp hình bằng CT, MRI thì tổ
chức ung thư phải có kích thước đủ lớn và cấu trúc cơ quan đã bị phá huỷ thì
các thiết bị này mới phát hiện được. Theo Prager (2000) độ nhạy và độ đặc
hiệu của PET đạt tới 85% [32], [33], [46]. Tuy nhiên, điều trở ngại của PET là
hình ảnh có độ phân giải thấp hơn hình ảnh của CT và MRI nên khả năng
định vị tổn thương kém chính xác và rất khó phân biệt ranh giới của tổn
thương. Với tiến bộ của khoa học kĩ thuật người ta tạo ra máy PET/CT, là kĩ
thuật chụp hình lồng ghép PET và CT. Kĩ thuật này đã khắc phục được nhược
điểm của PET, đồng thời việc dữ liệu PET và CT được sắp xếp cùng nhau
trong một máy nên thời gian quét ngắn hơn và đem lại những tiện lợi về kinh
tế. PET/CT cho hình ảnh rõ nét, độ phân giải cao, định vị tổn thương chính
xác.Do đó ghi hình PET/CT trở thành công cụ giúp chẩn đoán, theo dõi, đánh
giá kết quả điều trị rất hữu hiệu cho các chuyên ngành như tim mạch, thần
kinh, đặc biệt giúp chẩn đoán sớm ung thư, phân loại giai đoạn ung thư, phát
hiện và đánh giá tái phát, di căn, đánh giá hiệu quả và mức độ đáp ứng của
các phương pháp điều trị, giúp đề ra hoặc thay đổi các quyết định điều trị hợp
lý và chính xác nhất sau khi được làm PET/CT.
21
22
 Các lĩnh vực ứng dụng của PET và PET/CT[13],[16]:
 Trong ung thư: chẩn đoán xác định ung thư, phân loại giai đoạn ung thư, dự
báo đáp ứng và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, lập kế hoạch

xạ trị, theo dõi, phát hiện tái phát, di căn ung thư.
 Trong tim mạch: đánh giá sự sống còn của cơ tim; chẩn đoán thiếu máu cơ
tim.
 Trong thần kinh: đánh giá tình trạng sa sút trí tuệ (bệnh Alzheimer, sa sút trí
tuệ do nguyên nhân mạch máu ); đánh giá các tình trạng rối loạn vận động
(bệnh Parkinson, liệt trên nhân tiến triển, teo đa hệ thống…); chẩn đoán bệnh
rối loạn tâm thần; đánh giá tưới máu não; phát hiện tổn thương não gây động
kinh; chẩn đoán u não nguyên phát và ung thư di căn não.
 Ứng dụng khác: chẩn đoán sốt cao chưa rõ nguyên nhân; sàng lọc phát hiện
sớm ung thư ở những đối tượng có nguy cơ cao…
 Chống chỉ định[13],[16]:
 Phụ nữ có thai.
 Phụ nữ đang cho con bú (nếu cần thiết phải chụp PET/CT thì phải ngưng cho
con bú trong vòng 24 giờ sau khi chụp).
 Các bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang, suy thận. Trong những
trường hợp này chụp PET/CT không dùng thuốc cản quang.
 Biến chứng[13],[16]:
Chụp PET/CT hầu như không có biến chứng ngoại trừ phản ứng dị ứng
với thuốc cản quang nếu có sử dụng phối hợp khi chụp CT.
1.1.6 Phân loại giai đoạn bệnh
Xếp loại giai đoạn bệnh trong UTVMH khá phức tạp và chưa thống
nhất. Hệ thống xếp loại theo TNM được đề xướng từ những năm 1943 bởi
Denoix (Pháp) và đến nay trên cơ sở phân loại đó có cách phân loại khác nhau
như: Ho; Changsha- China; AJCC (American Joint Committee on Cancer);
UICC (Union International Control Cancer)…
Ở các nước có tỷ lệ mắc UTVMH cao nhất thế giới như Nam Trung
Quốc và Hồng Kông thì áp dụng hệ thống phân loại riêng của Ho. Ở các nước
khác, trong đó có Việt Nam thì đang áp dụng phân loại giai đoạn bệnh
củaUICC năm 2004 [5], [24],[43]:
23

T – Khối u nguyên phát (T)
Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
To: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chổ.
T1: U giới hạn trong vòm họng
T2: U xâm lấn phần mềm ngoài vòm họng
T2a: U xâm lấn khoang miệng/ hốc mũi nhưng không lan vào thành họng
T2b: xâm lấn thành họng
T3: U xâm lấn các cấu trúc xương, các xoang cận mũi.
T4: U xâm lấn nội sọ, các dây thần kinh sọ não, hố thái dương, hạ
họng, hốc mắt, khoang cơ nhai.
N – Hạch vùng (N)
Nx: Không thể đánh giá được hạch lympho vùng.
No: Không có di căn hạch lympho vùng
N1: Một hay nhiều hạch cổ cùng bên đường kính ≤ 6cm phía trên hố
thượng đòn
N2: Hạch cổ 2 bên đường kính ≤ 6cm phía trên hố thượng đòn
N3 N3a: Hạch có đường kính > 6cm
N3b: Hạch trong hố thượng đòn
M- Di căn xa
Mo: Chưa có di căn xa
M1: Có di căn xa
Nhóm giai đoạn
Giai đoạn 0 TisN0M0
Giai đoạn I T1N0M0
Giai đoạn IIA T2N0M0
Giai đoạn IIB T1,2a N1M0
T2bN0,1M0
Giai đoạn III T1,2a,2bN2M0
T3N0,1,2M0

Giai đoạn IVA T4N0,1,2M0
Giai đoạn IVB T bất kì N3 M0
Giai đoạn IVC T bất kì N bất kì M1
1.1.7 Điều trị UTVMH
 Xạ trị
24
Là phương pháp chủ yếu do đặc điểm giải phẫu của vòm họng và sự
nhạy cảm của tế bào UTVMH với bức xạ. Điều trị UTVMH có 2 phương
pháp chiếu xạ được áp dụng, đó là:
- Chiếu xạ ngoài ( External Beam Radiotherapy: ERBT) bằng nguồn
photon của Cobalt-60 hoặc tia X từ máy xạ trị gia tốc. Thường xạ trị vào
vùng vòm họng, đáy sọ và vùng cảnh cao góc hàm 2 bên (nơi có nguy cơ di
căn hạch cao) bằng các trường chiếu 2 bên đối xứng. Tổng liều xạ là 70
Gy.Phân liều xạ thông thường là 2 Gy/ngày x 5 ngày/tuần. Tổng thời gian xạ
trị thường từ 6,5-7 tuần.
- Xạ trị áp sát (Brachytherapy): là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng
các nguồn phát xạ tới một khoảng cách ngắn và có độ suy giảm nhanh. Nó có
vai trò quan trọng trong việc phối hợp với xạ trị ngoài vào để điều trị
UTVMH. Kỹ thuật này đặc biệt cần thiết khi điều trị các khối u có cấu tạo mô
bệnh học thuộc loại kém nhậy cảm với tia bức xạ (cần phải có liều xạ lớn mới
đảm bảo tiêu diệt hết tế bào ung thư) hoặc với những UTVMH còn lại hay tái
phát sau điều trị.
 Phẫu thuật
Rất ít được sử dụng trong điều trị UTVMH vì vòm họng nằm sâu, phẫu
thuật khó, dễ gây nhiều tai biến và khó kiểm soát bệnh. Do đó, phẫu thuật chỉ
sử dụng để sinh thiết hạch cổ để chẩn đoán khi không có u ở vòm, vét hạch cổ
còn sót lại sau tia; thắt động mạch cảnh cầm máu trong trường hợp chảy máu
vòm mũi họng không cầm. Phẫu thuật đáy sọ với phương tiện và kỹ thuật mới
hiện đại cùng với các chuyên gia phẫu thuật giỏi có thể tiến hành lấy u vòm
tái phát hoặc u nguyên phát nhỏ loại kháng tia xạ (vảy sừng hóa), u xơ trong

vòm họng.
 Hóa trị
Trước đây,hóa trị là phương pháp được sử dụng cho những trường hợp
UTVMH giai đoạn muộn đã có di căn xa. Mục đích cơ bản của hoá chất điều
25
trị UTVMH là tăng kiểm soát tại chỗ khối u, hạn chế di căn xa của tế bào ung
thư. Hiện nay có 3 phác đồ hóa trị trong UTVMH thường dùng đó là:
Điều trị hoá chất tân bổ trợ (hoá chất được sử dụng trước tiên sau đó
mới xạ trị).
Điều trị phối hợp hóa xạ đồng thời (người bệnh được điều trị cùng lúc
cả hóa trị và xạ trị). Đây là phương pháp đang sử dụng phổ biến hiện nay.
Điều trị hóa chất bổ trợ (hóa chất sử dụng sau khi xạ trị).
 Các phương pháp điều trị khác:
 Miễn dịch: vaccin ngăn ngừa EBV; điều trị Lympho T (lấy Lympho T của
bệnh nhân kích hoạt trong phòng thí nghiệm làm tăng số lượng và khả năng
diệt EBV rồi đưa trở lại cho người bệnh)
 Gene liệu pháp : Để sửa chữa và thay thế các đột biến DNA trong tế bào vòm
họng. Phương pháp này đang được thử nghiệm.
 Điều trị bằng quang động học (photo- Dynamic Therapy: PDT): là phương
pháp điều trị phối hợp của 2 tác nhân chính là hóa chất (photosensitizer-PS)
và ánh sáng. Có thể vừa chẩn đoán quang học vừa điều trị ung thư. Người ta
đưa vào cơ thể các chất nhạy quang, sau 12, 24,48, 72 giờ hàm lượng chất
nhạy quang tích tụ trong khối ung thư cao hơn mô lành nhiều lần. Tại thời
điểm đó ánh sáng có bước sóng thích hợp với các cực đại hấp thụ của các chất
nhạy quang chiếu lên khối u, kích thích các chất nhạy quang gây hiệu ứng
PDT tiêu diệt tế bào ung thư, còn các mô lành không tổn thương. Nguồn sáng
lý tưởng cho PDT hiện nay là laser.
 Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radioimmunotherapy- RIT): đây là phương
pháp kết hợp giữa xạ trị và liệu pháp miền dịch, sử dụng các kháng thể đơn
dòng gắn với các đồng vị phóng xạ. Phức hợp kháng thể đơn dòng gắn ĐVPX

sau khi được tiêm vào máu sẽ đến gắn trực tiếp vào tế bào khối u và tiêu diệt