Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1
đặt vấn đề

Polyp là một khối u hình cầu hay bán cầu, giới hạn rõ mọc từ thành
dạ dày, không chân (polyp sesile) hoặc có chân dài hay ngắn (polyp
pédiculé), niêm mạc dạ dày xung quanh polyp phần lớn là bình thường, đôi
khi có viêm, đường kính của polyp cũng là một trong yếu tố hướng tới chẩn
đoán ung thư hoá.
Tất cả các polyp khi được phát hiện nên được cắt bỏ, không đơn thuần
chỉ làm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học bởi vì polyp dạ dày là một dạng
thương tổn tiền ung thư [7].
Polyp dạ dày không phải là phổ biến, nó chiếm từ 5 - 10% của các khối
u dạ dày [16], về lâm sàng không có gì đặc biệt, mặc dầu các polyp dạ dày
thường được phát hiện một cách tình cờ, song rối loạn tiêu hoá hoặc thiếu
máu có thể gợi ý hướng tới chẩn đoán.
Ngày nay, với sự phát triển của nội soi ống mềm và các phương tiện
chẩn đoán hiện đại khác nên việc phát hiện polyp dạ dày không còn khó khăn
nữa, nhưng phần lớn là được điều trị lấy bá qua nội soi ống mềm.
Các nghiên cứu trên thế giới tập trung nhiều vào polyp đại trực tràng do
con đường hình thành ung thư liên quan chặt chẽ với polyp ở vị trí này, trong
khi đó ở dạ dày thì đại đa số các trường hợp ung thư liên quan đến
Helicobacter pylori [15], viêm teo dạ dày hay dị sản ruột, nguy cơ cao nhất lại
ở dạng polyp tuyến có kích thước lớn và ở người lớn tuổi [31]. Một số nghiên
cứu còn cho thấy ngay ở một polyp tăng sản cũng có khả năng kèm theo các ổ
dị sản và ung thư hoá khu trú trên polyp đó [22]. Khả năng ác tính hoá khi
theo dõi polyp dạ dày chiếm 1,3% các trường hợp [22], [31], [39].
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào hoàn chỉnh về
dạng bệnh lý này, do tần suất polyp dạ dày gặp không nhiÒu nên kinh nghiệm

2

về nó còn Ýt. Bệnh lý polyp dạ dày cần được quan tâm đúng mức và có thái
độ xử trí thích hợp để ngăn ngừa ung thư hoá về sau. Sự lựa chọn phương
pháp điều trị cắt polyp qua nội soi ống mềm dựa trên những ưu điểm: tránh
được cuộc mổ cho người bệnh, không phải nằm viện, giá thành rẻ, có thể theo
dõi tổn thương sau điều trị một cách tiện lợi.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị polyp dạ dày bằng
nội soi ống mềm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục đích:
1. Mô tả hình ảnh nội soi và tổn thương mô bệnh học của polyp dạ dày.
2. Đánh giá kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm.

3
Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Cơ sở giải phẫu, mô học và sinh lý của dạ dày
1.1.1. Cở sở giải phẫu [4]
1.1.1.1. Vị trí, hình thể của dạ dày
Dạ dày là phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản - tá tràng,
nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và thượng vị trái. Dạ dày
gồm có hai thành trước sau, hai bê cong lớn nhỏ, hai đầu: tâm vị ở trên, môn
vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới, dạ dày gồm có:
- Tâm vị là một vùng khoảng 3 - 4cm, nằm ở kế cận thực quản, bao gồm
cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có val đóng kín mà
chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi một khuyết tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống cấu tạo bởi hai thành và hai
bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua góc khuyết BCN.

- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
- Èng môn vị:

1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày
Gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong
- Líp thanh mạc
- Lớp dưới thanh mạc
- Lớp cơ: 3 lớp (ngoài dọc, giữa vòng, trong chéo): giữa lớp giữa và lớp
ngoài có vùng thần kinh Auerback

4
- Lớp dưới niêm mạc
- Lớp niêm mạc:
 Hình ảnh nội soi định khu niêm mạc dạ dày khi soi lúc đói (dạ
dày sạch)
 Bình thường: Khi nhịn đói, trong dạ dày chỉ có Ýt dịch trong và
nước bọt niêm mạc dạ dày đỏ hơn và bóng hơn niêm mạc thực
quản, tuỳ theo từng vị trí giải phẫu mà hình ảnh niêm mạc dạ dày
khác nhau.
+ Tâm vị giới hạn trên: CCRT 35 - 40cm, đường Z là
đường ranh giới chuyển tiếp giữa niêm mạc thực quản màu
hồng nhạt sang niêm mạc dạ dày màu hồng sẫm, đường Z
cách lỗ thực quản 2cm.
+ Tâm vị giới hạn dưới: Khi soi quặt ngược (Retrovision)
dài khoảng 2 - 3cm niêm mạc nhẵn bóng, về phía túi hơi có
nếp gấp tạo thành van, màu niêm mạc màu hồng sẫm.
+ Phình vị (đáy vị): Nhìn rõ mạch máu dưới niêm mạc, các nếp
gấp niêm mạc vùng này thường chạy không theo một hướng.
+ Thân vị: Là phần đứng của dạ dày, để dễ mô tả thân vị
có hai qui ước. BCL của thân vị các nếp niêm mạc chạy dọc,

màu hồng nhạt. BCN của thân vị nhẵn, không có các nếp gấp
niêm mạc màu hồng nhạt.
+ Hang vị: Niêm mạc nhẵn không có các nếp niêm mạc
khi dạ dày bơm hơi căng, màu hồng sẫm.
+ Môn vị: Dài 0,5cm khi bơm hơi dạ dày, lỗ môn vị tròn,
niêm mạc màu hồng sẫm.





5

1.1.1.3. Liên quan của dạ dày
1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày
 Vòng mạch BCL




H×nh 1.1. Giíi h¹n t©m vÞ trªn
H×nh 1.2. §¸y vÞ
H×nh 1.3. Th©n vÞ
H×nh 1.4. M«n vÞ
H×nh 1.5. Hang vÞ
H×nh 1.6. Bê cong nhá

6
 Vòng mạch BCN
 Những động mạch vị ngắn
 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
1.1.1.5. Thần kinh của dạ dày
1.1.1.6. Bạch huyết của dạ dày
1.1.2. Mô học của dạ dày [1]
1.1.3. Sinh lý học của dạ dày
1.2. Phân loại và đặc điểm của polyp dạ dày

1.2.1. Phân loại polyp dạ dày
Có nhiều loại polyp khác nhau của dạ dày, trước đây người ta chỉ đề
cập đến một số loại như: polyp đơn độc, bệnh đa polyp dạ dày, viêm dạ dày
quá sản phì đại (Ménétrier). Cho đến năm 1999, người ta vẫn xếp các loại
polyp dạ dày vào tổn thương lành tính mà cũng chỉ chú ý đến polyp biểu mô
mà thôi. Nhiều tác giả đã tìm cách phân loại khác nhau. Bảng sau đây tóm tắt
một số phân loại chính:

7
Bảng 1.1. PHÂN LOẠI CÁC POLYP BIỂU MÔ DẠ DÀY
Elster
(1976)
Koch (1979)
Lesbro;Ming
(1977)
Appelmann (1984)
Nakamusa
(1985)
Quá sản
rãnh thành ổ
Quá sản
rãnh dạng
polyp
Polyp quá sản
Polyp
không
phải u
Quá sản rãnh
thành ổ
Týp I

Polyp quá
sản
Polyp quá
sản
Polyp quá sản
Týp II với vùng
thoái hoá trung
tâm
U tuyến lành
rất biệt hoá
Polyp quá
sản tuyến
Polyp tuyến
Polyp u
U tuyến lành
Týp III với
vùng sâu khối u
U tuyến lành
biệt hoá vừa
Polyp nhó
Polyp tuyến
Týp IV giống u
lành đại tràng

Năm 1988, Potet [57] vẫn dùng từ polyp biểu mô lành tính và phân chia
thành:
- Polyp đơn độc gồm: + Polyp quá sản (Hyperplasique)
+ U tuyến lành (Adénome)
+ Polyp loạn sản phôi (Adénome displasier)
- Bệnh đa polyp

- Niêm mạc dạ dày phì đại khổng lồ, bệnh Ménétrier.
Sau này người ta bổ sung thêm một số loại khác và phân chia như bảng
dưới đây: Bao gồm cả các nếp niêm mạc[27], [44],[49], [50], [56]:
- Loạn sản phôi: + Hội chứng Peutz - Jeghers
+ Polyp thiếu nhi (Juvenile polyp)
+ Bệnh Cowden
- Polyp viêm và quá sản:+ Polyp quá sản
+ Sa niêm mạc dạng polyp
+ Polyp tuyến đáy dạ dày
+ Polyp viêm dạng xơ
+ Polyp Cronkhite - Canada
+ Quá sản dạng lympho

8
- U: + U tuyến lành
+ Ung thư biểu mô
+ U cacxinoit
+ Đa polyp lympho bào
+ U mô đệm
- Các nếp gấp niêm mạc:
+ Nếp gấp khổng lồ (không do viêm)
+ Hội chứng Zollinger - Ellison
+ Bệnh Me'ne'trier
+ Bệnh tăng tiết và quá sản dạ dày
+ Xâm nhập ác tính (ung thư biểu mô hoặc u
lympho)
+ Nếp gấp khổng lồ do viêm
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của polyp dạ dày
1.2.2.1. Loạn sản phôi
 Hội chứng Peutz - Jeghers [44]:

- Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh gặp ở cả 2 giới và mọi sắc tộc, có yếu tố gia đình, thường biểu
hiện triệu chứng ở tuổi thanh niên, tái phát nhiều cơn đau bụng dữ dội, giảm
bớt khi Ên mạnh vào bụng, hiếm khi sôi bụng, muộn hơn có dấu hiệu xuất
huyết tiêu hoá nặng. Tổn thương da có thể xuất hiện rồi nhạt dần ở tuổi dậy
thì hoặc sau đó (đốm sắc tố quanh vùng miệng; môi; trong niêm mạc; gan bàn
tay, bàn chân…do di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường).
Tổn thương polyp thường gặp ở ruột non, dạ dày và đại tràng, tần suất
gặp nhiều hơn cả thường thấy ở ruột non, đặc biệt là hỗng tràng.
- Mô bệnh học:
Điển hình gồm ở giữa là một tập hợp cơ trơn chia nhánh, bắt nguồn từ
lớp cơ niêm, xung quanh bao bọc bởi niêm mạc giống niêm mạc dạ dày bình

9
thường nhưng dày đặc hơn và sắp xếp lộn xộn. Phần lớn biểu mô phủ của
niêm mạc dạ dày, nhưng đôi khi có cả tuyến môn vị và các nang nhá. Ýt khi
thấy tế bào viêm. Rất hiếm gặp các polyp này kết hợp với ung thư biểu mô
của hang vị.
 Polyp thiếu nhi (Juvenile polyp) [2] [49]:
- Đặc điểm lâm sàng:
Thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu nhi. Đôi khi còn gọi là polyp ứ đọng,
là những tổn thương hình tròn mặt nhẵn, kích thước từ 1 - 2cm, có cuống hẹp.
- Mô bệnh học:
Gồm chủ yếu là những nang tuyến nhỏ không đều, lợp thành biểu mô
phủ của niêm mạc dạ dày. Thường có loét ở bề mặt và xâm nhập viêm mãn
tính. Hình polyp thiếu nhi gần giống polyp quá sản.
 Bệnh Cowden [44]:
- Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh là một hội chứng hiếm gặp trong đó có sự phối hợp các tổn
thương ở da mặt (týp tricholemmoma) với polyp của dạ dày. Ngoài ra những

bệnh nhân này còn có tăng tần suất của ung thư giáp trạng và ung thư vú.
Các tổn thương dạ dày thường là polyp nhỏ, đường kính vài mm, không
có cuống.
- Mô bệnh học:
Ýt được mô tả trong y văn, nói chung chúng chứa một lớp đệm dày,
rộng và có những bó cơ niêm lộn xộn chia thành nhiều thuỳ.
1.2.2.2. Polyp viêm và quá sản:
 Polyp quá sản [56]:
- Đặc điểm lâm sàng:
- Mô bệnh học:
 Sa niêm mạc dạng polyp [56]:

10
- Đặc điểm lâm sàng:
- Mô bệnh học:
 Polyp đáy tuyến [27]:
- Đặc điểm lâm sàng:
- Mô bệnh học:
 Polyp viêm dạng xơ [56]:
- Đặc điểm lâm sàng:
- Mô bệnh học:
 Hội chứng Cronkhite - Canada [23]:
- Đặc điểm lâm sàng:
- Mô bệnh học:
1.2.2.3. U:
 U tuyến lành [27]:
- Đặc điểm lâm sàng:
- Mô bệnh học:
 Các loại u khác nhau như:
- Ung thư biểu mô, u carcinoit, u mô đệm, u lympho có hình ảnh đại thể

giống polyp mà khu trú ở dạ dày đều rất hiếm gặp.
- Mô bệnh học của các loại này giống những cấu trúc của những u này
nằm ở nơi khác.
1.2.2.4. Các nếp niêm mạc[44], [47], [50]:
 Các nếp niêm mạc khổng lồ:
 Hội chứng Zolinger - Ellison:
 Bệnh Me'ne'trier:
 Bệnh tăng tiết và quá sản của dạ dày:

11
Một số tác giả phân loại polyp ống tiêu hoá như sau:
Bảng 1.2. Phân loại của Kirby và Edward [36]
Polyp tân
sinh
Dạng tuyến
Tuyến
Nhung mao
Hỗn hợp
Hội chứng đa polyp tuyến di
truyền
Đa polyp gia đình
Hội chứng Gardner
Hội chứng Oldfield
Hội chứng Turcot
Hội chứng Muir
Hội chứng đa polyp không
di truyền
Hội chứng Cronkhite - Canada

Polyp

không tân
sinh
U thừa
Polyp thanh thiếu niên
Hội chứng đa polyp thiếu niên
Hội chứng Peutz - Jeghers
Bệnh Von Rechklinghausen
Bệnh Cowden
U mì
U cơ
U máu
Các polyp viêm
Polyp viêm (giả polyp)
Polyp lympho lành tính
Viêm đại tràng dạng nang
Tổn
thương
dạng polyp
Polyp tăng sinh
Nang khí ruột
U carcinoid
U di căn ung thư dưới niêm mạc

12
Lạc nội mạc tử cung
Bảng 1.3. Phân loại của Dean [25]
Polyp đơn
Dạng tuyến
Tuyến
Nhung mao

Hỗn hợp
Dạng u thừa
Polyp thiếu niên
Hội chứng Peutz - Jegher
Hội chứng
đa Polyp
gia đình
Dạng tuyến
Đa polyp gia đình
Hội chứng Gardner
Hội chứng Oldfield
Hội chứng Turcot
Hội chứng Muir (Torre)
Dạng u thừa
Hội chứng đa polyp thiếu niên
Hội chứng Peutz - Jeghers
Bệnh Von Recklinghausen
Đa polyp
không gia
đình
Hội chứng Cronkhite - Canada
Polyp viêm (giả polyp)
Polyp lympho lành tính

Bảng 1.4. Phân loại của Morson [24]
Dạng popyp
Đơn độc (Solitary)
Đa polyp (Polyposis)
Tân sinh
(Neoplastic)

Polyp tuyến
(adenoma)
Đa polyp tuyến gia đình Familial
adenomatous polyposis syndrome)
U thừa
(hamartomatous)
Polyp thiếu niên
(Juvenile polyp)
Đa polyp thiếu niên (Juvenile
polyposis)

Hội chứng
Peutz-Jeghers
Hội chứng đa polyp Peutz Jeghers
(Peutz - Jeghers polyposis)
Viêm
(Inflammatory)
Polyp viêm lành tính
Đa polyp lành tính
Polyp viêm

13
Không xếp loại
(Unclassified)
Polyp tăng sinh
(Hyperplasique)
Đa polyp tăng sinh
(Hyperplasique polyposis)

Bảng 1.5. Phân loại của Alvin [17]

Dạng polyp
Polyp đơn độc
Đa polyp
Tân sinh
Tuyến ống (Adenoma)
Tuyến nhó (Villous)
Hội chứng đa polyp gia đình
Hỗn hợp (Mix)
Hội chứng Gardner
Hội chứng Cronkhite - Canada
Hội chứng Turcot
U thừa
Polyp thiếu niên
Đa polyp thiếu niên
Hội chứng Peutz - Jeghers
Đa polyp Peutz - Jeghers
Viêm
Polyp dạng lympho lành tính
Đa polyp lympho lành tính
Viêm loét đại tràng
Không
phân loại
Polyp tăng sinh
Đa polyp tăng sinh

Bảng 1.6. Phân loại của Itzkowitz và Kim [19]
Tổn thương dưới
niêm mạc
Tổn thương tại niêm mạc
- U carcinoid

Không tân sinh
Tân sinh
- Nang khí ruột
- Polyp tăng sinh
Lành
Ác
- Polyp dạng lympho
- Polyp thiếu niên
- Tuyến
- Ung thư tại chỗ
- U mì
- Polyp viêm (giả polyp)
- Nhung mao
- Ung thư xâm lấn
- Di căn ung thư

- Hỗn hợp

- Các tổn thương khác





14
Bảng 1.7. Phân loại của Chow và Taylor [20]
Polyp viêm thanh thiếu niên
Polyp hỗn hợp thanh thiếu niên
Polyp thừa trong hội chứng Peutz - Jegher
Đa polyp đường tiêu hoá gia đình

Hội chứng Gardner
Hội chứng Turcot
Hội chứng Cronkhite - Canada
Các loại polyp hỗn hợp khác
Lành tính
Ác tính
- Tăng sản lympho
- U hạch ác tính
- Bệnh von Recklinghausen
+ U cơ trơn
+ U mỡ dưới niêm mạc
+ Sarcom tế bào liên võng
+ Carcinoma
+ U cơ ác tính

1.3. Tình hình chẩn đoán polyp dạ dày trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Tình hình chẩn đoán polyp dạ dày trên thế giới:
13.1.1. Lâm sàng:
1.3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh:
 Chụp XQ dạ dày có thuốc cản quang
 Cắt líp vi tính dạ dày
 Siêu âm nội soi
 Soi dạ dày:
- Lịch sử phát triển nội soi tiêu hoá
- Soi dạ dày
- Chỉ định soi dạ dày: Tất cả các bệnh nhân có hội chứng dạ dày - tá
tràng, chia 3 nhóm:

15
+ Soi cấp cứu: Mục tiêu phát hiện tổn thương, tìm nguyên nhân

gây chảy máu để điều trị.
+ Soi kế hoạch: Các bệnh lý dạ dày - tá tràng có triệu chứng chỉ
điểm: đau thượng vị, ợ hơi ợ chua, nôn, buồn nôn, chán ăn, đầy bụng
chậm tiêu, sút cân…
+ Soi điều trị:
- Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tương đối
+ Chống chỉ định tuyệt đối
1.3.2. Các phương pháp điều trị polyp dạ dày:
1.3.2.1. Cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm, bằng lọng điện - nhiệt hoặc
pince.
1.3.2.2. Cắt polyp qua đường mở ổ bụng:
- Mở dạ dày cắt polyp
- Cắt đoạn dạ dày có polyp (cắt 2/3; 3/4; 4/5)
- Cắt dạ dày toàn bộ.
1.3.2.3. Kỹ thuật soi cắt polyp dạ dày:
Tiến hành soi dạ dày, định vị các polyp, đánh giá độ sạch của dạ dày,
các tổn thương viêm của dạ dày, polyp sẽ được cắt bằng lọng điện ở cuống
nơi có thiết diện nhỏ nhất.
Kích thước cuống được đo bằng độ mở của cán lọng điện khi cắt.
- Polyp nhỏ (dưới 5 - 6mm). Cắt bằng pince nhiệt, dùng pince kẹp
polyp, sau đó đốt điện.
- Polyp trung bình (> 0,6cm đến ≤ 1,5cm).
+ Có cuống:
Đưa lọng mở rộng qua đầu polyp, rồi chỉnh cho lọng vào chân polyp
nơi có đường kính nhỏ nhất, vì với một diện tích nhỏ năng lượng điện sẽ tập

16
trung cao nhất và như vậy sẽ có hiệu quả cắt tốt nhất (hình minh hoạ: là sơ đồ
biểu thị mối tương quan giữa thiết diện cắt và nhiệt độ).

Siết lọng từ từ và quan sát màu sắc polyp, vị trí cắt sao cho lọng đốt ở
vị trí cuống nhỏ mà không chạm vào thành dạ dày. Trong trường hợp khó có
thể mở lọng chính lại và đặt ngược lại lọng, xoay máy 180
0
hoặc thay đổi vị
trí bệnh nhân (tốt nhất là lọng và polyp ở vị trí 6h), người phụ xiết từ từ đến
khi xuất hiện hình ảnh mất máu cấp trên polyp, sau đó nới lỏng thòng lọng
một chút rồi đốt điện cầm máu, sau đó cắt.
Bao giờ cũng phải lấy polyp làm mô bệnh học.
+ Không cuống:
Với polyp có nền < 1,5cm có thể cho lọng siết vào cổ polyp, nâng
polyp để tách niêm mạc xa lớp cơ, hoặc có thể dùng huyết thanh mặn 9‰
tiêm dưới niêm mạc chân polyp rồi siết lọng, sau đó tiến hành cắt (vì lớp dưới
niêm mạc không có mạch máu). Trong trường hợp máy có hai kênh can thiệp
thì dùng pince nâng polyp tạo cuống giả và kênh còn lại để đưa lọng cắt. Đôi
khi phải cắt polyp thành từng mảnh [8], [9], [10], [14] (hãng máy này đắt tiền
nên Ýt sử dụng).
- Polyp lớn (1,5 - 2cm):
+ Có cuống:
Có thể đo đường kính của cuống bằng cán của lọng điện. Nếu chân to
việc cầm máu là rất khó khăn, lúc đầu hoặc chỉ sử dụng nút cắt, hoặc chỉ sử
dụng lọng lưỡng cực để tạo một năng lượng lớn có tác dụng cắt mà không gây
hiệu ứng nhiệt dẫn đến hoạt tử sâu và thủng. Thời gian cắt có thể kéo dài
trong vài phút.

17

Nếu nghi ngờ nguy cơ chảy máu có thể tiêm cạnh chân polyp dưới
niêm mạc (ít dùng) nên dùng lọng để siết chân và cắt nếu có chân.
Nếu đầu polyp lớn chạm thành thì trong khi đốt cắt polyp phải luôn
luôn thay đổi vị trí đầu polyp để tránh tác dụng nhiệt tập trung vào một điểm
gây bỏng và hoại tử.
+ Không cuống: Có thể cắt thành nhiều mảnh, làm một lần hoặc 2 lần
nếu có chân và lấy làm sinh thiết.
- Nhiều polyp: Sau cắt polyp sẽ bơm rửa 500 - 100ml nước muối sinh
lý để rửa. Nếu có trên 20 - 30 polyp thì có thể nghi ngờ đa polyp dạ dày, cần
làm thêm xét nghiệm chẩn đoán xác định và hội chẩn phẫu thuật.
- Polyp ác tính: Một polyp thoái hoá ác tính, nếu chân polyp không bị
thâm nhiễm được đánh giá bằng siêu âm nội soi hoặc tiêm dưới chân polyp,
nếu tách được lớp dưới niêm mạc thì có thể quyết định cắt qua nội soi (như kỹ
thuật cắt K nông) [15].
1mm
2
100
0
C
2mm
2
20
0
C
25mm

2
0,10
0
C
1cm
2
0,01
0
C
§Çu Polyp


18
1.3.3. Các biến chứng của cắt polyp dạ dày qua đường nội soi ống mềm:
1.3.3.1. Chảy máu:
1.3.3.2. Thủng:
1.3.3.3. Hội chứng sau cắt polyp:
1.3.4. Tình hình chẩn đoán và điều trị polyp dạ dày ở Việt Nam
Tại Việt Nam soi dạ dày ống mềm có từ những năm đầu của thập kỷ
90, nội soi dạ dày can thiệp cũng bắt đầu từ thập kỷ này [5].
- Khu vực phía Bắc, kỹ thuật cắt polyp qua đường nội soi ống mềm đã
được thực hiện ở một số bệnh viện Trung ương và khu vực như: Bạch Mai,
Việt Đức, Viện K, Viện E, Bưu điện…
- Khu vực phía Nam, kỹ thuật này đã được triển khai ở một số bệnh
viện như: Chợ Rẫy, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh, Hoàn Mỹ, Thống Nhất,
Bình Dân … và cũng đã có một số báo cáo khoa học về lĩnh vực bệnh lý này.
- Việc chẩn đoán polyp dạ dày ở Việt Nam chủ yếu vẫn bằng nội soi
sinh thiết khi thăm khám bệnh lý về hội chứng dạ dày - tá trạng được phát
hiện có polyp.
Tại bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân khám phát hiện polyp dạ

dày và được điều trị cắt bỏ qua đường nội soi ống mềm luôn luôn được làm
mô bệnh học.
Tóm lại: Điều trị cắt polyp dạ dày qua đường nội soi ống mềm là một
phương pháp an toàn có nhiều tiện lợi: rẻ tiền, không phải nằm viện, tránh
được một cuộc mổ cho bệnh nhân và trả lại sức khoẻ lao động sớm cho người
bệnh.




19
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng và tư liệu nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại
bệnh viện Việt Đức từ năm 2004 đến năm 2009 có làm xét nghiệm mô bệnh học.
- Các bệnh nhân là người lớn có polyp dạ dày được chỉ định soi cắt
polyp.
- Được sự đồng ý của các bệnh nhân làm thủ thuật cắt polyp bằng
phương pháp nội soi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân không đầy đủ các dữ liệu trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hồi cứu, tiến cứu dựa trên các bệnh án và
sổ ghi chép của các bệnh nhân đã được điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống
mềm và những bệnh nhân có polyp dạ dày đồng ý làm thủ thuật tại Khoa Nội
soi - Bệnh viện Việt Đức.
2.2.1. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.1.1. Nghiên cứu mô tả hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp dạ dày
- Hình ảnh nội soi:
+ Vị trí polyp
+ Số lượng polyp
+ Kích thước polyp
+ Cuống: có cuống và không có cuống

20
+ Tổn thương phối hợp trên nội soi:
 Viêm thực quản trào ngược
 Viêm dạ dày
 Loét dạ dày
 Loét hành tá tràng
 Bình thường
- Mô bệnh học:
Các typ mô bệnh học: Kết quả đọc trên tiêu bản mô bệnh học tại khoa
Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức.
2.2.1.2. Nghiên cứu kỹ thuật nội soi cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm
* Chỉ định:
- Tất cả các bệnh nhân có polyp dạ dày có chỉ định cắt vì mục đích điều trị.
- Các bệnh nhân cắt polyp dạ dày với mục đích chẩn đoán mô bệnh
học.
- Thời điểm làm thủ thuật: Theo chương trình cố định của khoa Nội soi.
* Đánh giá bệnh nhân trước khi làm thủ thuật:
- Đánh giá toàn trạng bệnh nhân
- Tuổi, giới, bệnh phối hợp
- Tiền sử mổ cắt dạ dày bán phần, mổ K đường tiêu hoá, tắc ruột…
- Các xét nghiệm:
+ Nhóm máu
+ Yếu tố đông máu

+ Xquang tim phổi thẳng, điện tim.
+ Kết quả soi dạ dày trước ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày, tiền
sử loét dạ dày - tá tràng.
* Cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm:
- Những khó khăn trong soi cắt polyp.

21
- Ghi nhận hình ảnh polyp và những tổn thương khác phối hợp khi quan
sát qua nội soi.
- Đưa máy soi vào dạ dày khó hay dễ, sử dụng thòng lọng điện hay
pince điện (kìm điện).
- Lấy polyp ra khỏi dạ dày, quan sát biến chứng tức thì và có phương
pháp xử trí thích hợp.
* Theo dõi, săn sóc bệnh nhân sau làm thủ thuật:
- Bệnh nhân được dặn dò nhịn ăn uống sau 4 giờ làm thủ thuật và cũng
là thời điểm tương ứng với thời gian hồi tỉnh của những bệnh nhân phải gây
mê khi làm thủ thuật.
- Bệnh nhân có thể ăn cháo, sữa lạnh ngay sau khi tỉnh hoàn toàn nếu
không có biến chứng.
- Việc theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở sau làm thủ thuật
được tiến hành 30phút/lần ở những bệnh nhân cắt polyp to, có nguy cơ chảy
máu, có gây mê cho tới khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, tiếp tục theo dõi khi có
nghi ngờ biến chứng.
- Những bệnh nhân có thể về nhà ngay sau làm thủ thuật nếu không có
biến chứng và thường là cắt những polyp nhá.
2.2.2. Kỹ thuật tiến hành cắt polyp dạ dày qua nội soi ống mềm
2.2.2.1. Trang thiết bị và dụng cụ thuốc men:
- Máy nội soi olympus EXTRA GIF 160, dao điện ERBE 175.
- Thòng lọng điện cắt polyp bằng nhiệt điện với các kích thước để tần
số khác nhau và các loại dây khác nhau.

+ Loại dây xoắn (Poly fil) giúp cho thì đông máu dễ dàng nhưng
dễ làm tổn thương bỏng sâu.
+ Loại dây không xoắn (Mono fil) siết từ từ 30 giây đến 1 phút
để có thời gian cầm máu trước vì loại dây Mono này cắt nhanh.
- Các kìm nhiệt: Dùng cắt polyp nhỏ không có cuống hoặc có cuống để
kẹp cầm máu.

22
- Kim tiêm xơ: Dùng để tiêm cầm máu hoặc tiêm phòng chảy máu khi
cắt polyp to có cuống, cầm máu và nâng polyp không cuống tách lớp dưới
niêm mạc để cắt polyp không tổn thương bỏng sâu, hạn chế biến chứng thủng.
- Kìm lấy polyp ra ngoài.
- Lọ đựng polyp cho phép thu hết được polyp nhỏ và nhiều bằng
phương pháp hút.
- Catheter để bơm chất nhuộm màu khi cần thiết.
- Nguồn cắt bằng điện: Dao điện ERBE 175
+ Sử dụng dòng xoay chiều với tần số cao > 10
6
chu kỳ/giây, với
tần số này không gây ra điện giật, không kích thích thần kinh cơ nên
không gây ra rung thất, nguồn cắt có nhiều công suất khác nhau.
+ Để cắt polyp dùng công suất 175W (máy đốt điện cao tần ERBE 175).
+ Cường độ cắt = 50% và = 40% cường độ cực đại, điện thế đỉnh
của cắt là 1600V, của đốt là 2900V.
- Các dung dịch cầm máu:
+ Adrenalin 1/10000
+ Huyết thanh lạnh
- Các phương tiện gây mê hồi sức:
+ Thuốc mê: Seduxen 5 - 10mg/ống; Atropin 1/4mg; Ketamin; Propofol.
+ Dung dịch: Lactat ringer; huyết thanh mặn 9‰; kim truyền.

+ MASK và oxy.
+ Èng nội khí quản, đèn đặt nội khí quản.
+ Sonde dạ dày, máy theo dõi huyết áp và độ bão hoà oxy.
2.2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Thủ thuật được tiến hành vào buổi sáng hoặc buổi chiều, mọi bệnh
nhân đều phải nhịn ăn, nhịn uống trước Ýt nhất 6 giê.
Tất cả các polyp lấy ra khỏi dạ dày đều được cố định bằng dung dịch
Bouin và gửi làm xét nghiệm mô bệnh học.

23
 Tư thế bệnh nhân
 Phương pháp vô cảm:
Bệnh nhân được gây tê họng bằng Xylocain xịt có hoặc không kèm
theo gây mê, thuốc giảm co bóp.
- Tê họng bằng Xylocain 10% xịt
- Thuốc tiền mê Diazepam 5 - 10mg ống tĩnh mạch hoặc Midazolam
2,5 - 5mg ống tĩnh mạch.
- Thuốc mê tĩnh mạch propofol 2 - 2,5mg/kg cân nặng hoặc Ketamin 2
- 3mg/kg cân nặng.
- Thuốc giảm co thắt Hyosine tĩnh mạch.
2.2.2.3. Đặt máy nội soi:
(mô tả chi tiết lúc viết luận văn)
2.2.2.4. Kỹ thuật soi điều trị:
(mô tả chi tiết lúc viết luận văn)
2.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị cắt polyp dạ dày bằng nội soi
ống mềm.
 Về kỹ thuật:
- Kỹ thuật đưa máy nội soi vào dạ dày lúc quan sát polyp để làm thủ thuật.
- Kỹ thuật đưa dụng cụ vào dạ dày theo kênh sinh thiết.
- Kỹ thuật lấy polyp ra khỏi dạ dày.

 Về kết quả điều trị sớm:
- Lấy bỏ hết polyp dạ dày không có biến chứng sau thủ thuật:
+ Chảy máu tại chân polyp
+ Thủng dạ dày
+ Hội chứng sau cắt polyp (phản ứng phúc mạc)
- Bệnh nhân sẽ được ăn cháo ngay sau khi làm thủ thuật 2giê với những
polyp nhỏ và sau 24 giê khi cắt polyp to và có nghi ngờ biến chứng.

24
2.2.4. Phân tích và xử lý số liệu:
Các số liệu thu được sẽ được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm
thống kê SPSS 13.0.

25
Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu

Trong thời gian từ 01/01/2004 đến 01/08/2009 chúng tôi thu thập được
số bệnh nhân (n) và dự kiến kết quả của nghiên cứu theo các vấn đề sau:

3.1. Giới:
Bảng 3.1. Giới tính
Giới tính
n
Tỷ lệ (%)
Nam


Nữ

Tổng



3.2. Độ tuổi:
Bảng 3.2. Liên quan giữa tuổi và polyp
Độ tuổi
n
Tỷ lệ (%)
17 - 40


41 - 60


> 60


Tổng



Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa tuổi và polyp