BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI LÂY

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA NHI LÂY
NHĨM THỰC HIỆN: LỚP Y4D, Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.

Họ và tên: LÊ THẢO NHI
Tuổi: 6 tháng
Giới: Nữ
Địa chỉ: phường An Thủy, huyện Lệ Thủy,
Quảng Bình.
5. Nghề nghiệp: nhỏ
6. Ngày vào viện: 10h00 ngày 08/10/2015
7. Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 08/10/2015


II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: nổi nhiều mụn nước trên da + bỏ bú.
2. Quá trình bệnh lý : Bệnh khởi phát cách ngày nhập viên 3 ngày với
nổi nốt đỏ ở khuỷu tay Trái không ngứa. Một ngày sau xuất hiện thêm
nhiều nốt ở mặt trước đùi,gối, hai lịng bàn chân, các ngón chân,
ngón tay, rải rác ở hai mông, hai khủyu kèm theo sốt cao 39,5 độ,
dùng thuốc hạ sốt có đỡ sốt, trong đêm tới sáng trẻ có giật mình 3
lần (<2 lần/30 phút), trẻ có dấu hiệu mệt mỏi,biếng ăn, bỏ bú và tiết
nhiều nước bọt. Ngày hôm sau trẻ vẫn còn bú kém, kèm chảy nhiều
nước bọt, trẻ vẫn còn sốt khoảng 38 độ, người nhà lo lắng nên đến

sáng ngày 8.10 đã đưa trẻ vào viện.


• Ghi nhận lúc vào viện:
+ Bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt
+ Da niêm mạc hồng, nổi mụn nước ở tay, chân, gối, mơng.
+ Họng có nhiều mụn nước vàng có mủ
+ Khơng tăng trương lực cơ, khơng yếu liệt
Mạch : 120 l/phút
+ Dấu màng não: âm tính
Nhiệt đơ : 38oC
+ Phổi thơng khí rõ
Nhịp thở: 30 lần/phút
Cân nặng: 8kg
+ Tim đều rõ
+ Đi cầu bình thường.
Chẩn đốn lúc vào viện: Theo dõi tay chân miệng độ 2a.
Chỉ định xét nghiệm: CTM, CRP, anti EV71
Xử trí lúc vô viện: trẻ được bôi thuốc kamistad ở
miệng


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
-.Sinh mổ, đủ tháng, 4,2 kg, khơng bị ngạt sau sinh.
-.Chưa có co giật do sốt lần nào.
-.Cách đây 8 ngày trẻ có đi cầu mót rặn, phân nhầy, lợn cợn máu (mẹ bé khai),

ngày 6-7 lần, trẻ có dùng thuốc khơng rõ loại. Sau 5 ngày thì khỏi.
-.Phát triển tinh thần bình thường.

2. Gia đình:
_Mẹ khơng có tiền sử đái tháo đường.
_ Gia đình khơng có ai mắc bệnh lí liên quan
_ Xung quanh trẻ khơng có ai mắc tay chân miệng.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Toàn thân:

Trẻ tỉnh, linh hoạt; thể trạng bình thường.
Da niêm mạc hồng.
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da.
Rải rác nốt mụn nước đường kính 2-3 mm trên da vùng khuỷu tay,mu bàn tay, gối, mu bàn chân, lòng bàn chân,và
mơng.
Họng có nhiều mụn nước, khơng có mủ.
Khơng giật mình.
Cơ quan:

•Thần kinh:
Trẻ tỉnh táo, khơng lơ mơ, khơng li bì.
Dấu màng não (-)
Khơng run chi, khơng rung giật nhãn cầu.
Khơng liệt chi, trương lực cơ bình thường.

Mạch :130 lần/phút
Nhiệt độ : 37,5oC
Nhịp thở: 35l/phút
Cân nặng: 8 kg

 Tuần hoàn:

Mạch quay bắt rõ, tần số 130l/ phút
Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
Khơng có tiếng thổi.
 Hơ hấp:

Khơng ho, khơng chảy mũi nước.
Thở đều, tần số:
Phổi thơng khí rõ 2 bên, không nghe ran.


 Tiêu hóa

- Trẻ bú được, cịn chảy nhiều nước bọt.
- Không nôn
- Bụng mềm, gan lách không lớn
- Đi cầu phân lỏng, 2 lần/ ngày ,không nhầy máu mủ.
 Tiết niệu

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, lượng


Công thức máu

V/ Cận lâm sàng:
1. Công thức máu:
2. Sinh hóa máu:
CRP
0.2

3. Test huyết thanh
EV 71 IgM (-)
EV 71 IgG (-)

WBC

6/10
16.56 ↗

NEUT #

5.99

NEUT %

36.1

LYMPH #

7.96↗

LYMPH %

48.1

MONO #

2.46↗

MONO %

15.5


VI. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán:
1.Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 6 tháng tuổi vô viện vì sốt và nổi mụn nước không ngứa ở
gan lòng bàn chân, các ngón chân, rải rác ở hai mông, khuỷu, gối và mụn
nước ở miệng kèm sốt. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút
ra được hội chứng và dấu chứng sau:
 Hội chứng nhiễm trùng:
 Sốt 380C.
 WBC= 16,56 x10^3 U/l.


 Dấu chứng nổi phỏng nước:
 Họng có nhiều mụn nước và có mủ .
 Rải rác nốt phỏng nước đường kính 2-3 mm trên da vùng khuỷu tay,mu bàn tay,

gối, mu bàn chân, lòng bàn chân,mông.
 Dấu chứng có giá trị:
 Bú kém, tăng tiết nước bọt.
 IgM, IgG EV71 (-).

 Giật mình khi ngủ < 2 lần/30 phút.


Chẩn đoán sơ bộ:

Tay chân miệng.


2/ Biện luận :

Trên lâm sàng bệnh nhân có các mụn nước ở họng, 2 lịng bàn chân, ngón tay ngón chân
kèm sốt liên tục hai ngày, trẻ bú kém kèm tăng tiết nước bọt kết hợp dịch tể trẻ 6 tháng (độ
tuổi dưới 5 tuổi) và hiện tại tháng 10 đang là thời điểm cao bệnh tay chân miệng (cao điểm
từ tháng 10-11), nên em nghĩ nhiều đến bệnh tay chân miệng ở bệnh nhi này.
Phân độ tay chân miệng: trẻ sốt 2 ngày nhiệt độ 38-39.5, không nôn, mệt mỏi, giật mình
<2 lần/30 phút và khơng ghi nhận giật mình lúc khám và chưa có triệu chứng của như mạch
>150 l/p (hiện tại 130l/p), sốt cao không đáp ứng với thuốc hạ sốt, thất điều, rung giật nhãn
cầu, yếu liệt chi, ngủ gà nên em phân độ lâm sàng là IIa.

.


Chẩn đốn phân biệt: Nổi mụn nước ở tay, lịng bàn chân, mơng với tính
chất khác với thủy đậu ( xuất hiện ở lưng ngực sau đó lan lên mặt, kích
thước ban khác nhau và ngứa) nên em khơng nghĩ là thủy đậu.
Về biến chứng của bệnh: trẻ tỉnh táo khơng ghi nhận giật mình, khơng
ngủ gà, khơng yếu liệt, rung giật nhãn cầu, tần số tim 130 l/p phổi thơng
khí rõ khơng nghe rale bệnh lí nên khơng có biến chứng thần kinh, tim
mạch, hô hấp trên bệnh nhân.

- Test EV71 IgM IgG âm tính chứng tỏ bệnh nhân không nhiễm EV71 nên

em loại trừ khả năng mắc EV71 ở bệnh nhân ( EV71 là loại nguy hiểm
dễ gây các biến chứng thần kinh và tim mạch khiến trẻ tử vong) . Bệnh
nhân có thể nhiễm Nhóm virus ruột gây bệnh như
coxsackievirus, Echovirus và một số enterovirus khác khơng xếp vào
phân nhóm nào..
V. Chẩn đoán ći cùng
- Bệnh tay chân miệng độ IIa chưa có biến chứng.


VII/ Điều trị :
- Nguyên tắc: chưa có điều trị đặc hiệu

Điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng.
Cụ thể:
Efferagan
Lacbio
kamistad
Phenobarbital
Zinnat


Câu hỏi thảo luận
 1. Các triệu chứng cách đây 8 ngày trẻ có đi cầu mót rặn, phân nhầy, lợn cợn máu,
ngày 6-7 lần, trẻ có dùng thuốc khơng rõ loại. Sau 5 ngày thì khỏi? Có liên quan tới

bệnh tay chân miệng hay khơng?
 2. Bệnh nhân có nổi mụn nước ở mu bàn tay bàn chân.

 3. IgM và IgG trong bệnh tay-chân-miệng dương tính sau mấy ngày?
 4. Vì sao nổi ban trước sốt ?
 5. Trẻ thuộc giai đoạn nào của bệnh?
 6. Chẩn đoán chưa có biến chứng trên bệnh nhân có hợp lí hay chưa?