Nghiên cứu bệnh tim đái tháo đường qua chỉ số Tei trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN VINH

NGHI£N CøU BÖNH TIM §¸I TH¸O §¦êNG QUA CHØ Sè TEI
TR£N BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TýP 2

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Aod

Aortic Root Diameter – Thời gian tăng tốc sóng E

Aa

Vận tốc đỉnh sóng A cuối tâm trương (Doppler mô)

ADA

American Diabetes Association: Hô ̣i đái tháo đường Hoa Kỳ

Am

Vận tốc đỉnh sóng A cuối tâm trương (Doppler quy ước)

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối lượng cơ thể

CNTT

Chức năng tâm thu

CNTTr

Chức năng tâm trương

CO

Cardiac Output - cung lượng tim

DTE

Deceleration Time E-wave: Thời gian giảm tốc sóng E

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐMV

Động mạch vành

Ea

Vận tốc đỉnh sóng E đầ u tâm trương (Doppler mô)

Em

Vận tốc đỉnh sóng E đầ u tâm trương (Doppler quy ước)

EF

Ejection Fraction: Phân suất tống máu

ET

Ejetion Time – Thời gian tống máu thất trái

FS

Fractional Shorterning: Phân suất rút ngắn sợi cơ

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

HDL-c

Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao

IVCT

Isovolumic contraction Time – Thời gian co cơ đồng thể tích

IVSd

Interventricular Septal (diastole): Bề dày vách liên thất thì tâm trương

IVSs

Interventricular Septal (systole): Bề dày vách liên thất thì tâm thu

IVRT

Isovolumic Contraction Time: Thời gian thư giãn đồng thể tích

LAd

Left Atrial Diameter – Đường kính nhĩ trái

LDL-c

Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp


LVIDd

Left Ventricular Interal Diameter (diastole):
Đường kính buồng thất trái thì tâm trương

LVIDS

Left Ventricular Interal Diameter (systole):
Đường kính buồng thất trái thì tâm thu

LVEDV

Left Ventricular End Diastolic volume:
Thể tích buồng thất trái cuối tâm trương

LVESV

Left Ventricular End systole volume:
Thể tích buồng thất trái cuối tâm thu

LVEDVI

Left Ventricular End Diastolic volume indice
Chỉ số thể tích buồng thất trái cuối thì tâm trương

LVM

Left Ventricular Mass: Khối lươ ̣ng cơ thất trái

LVMI

Left Ventricular Mass Index: Chỉ số khối cơ thất trái

LVPWd

Left Ventricular Postwall (diastole):
Bề dày thành sau thất trái thì tâm trương

LVPWs

Left Ventricular Postwall (systole):
Bề dày thành sau thất trái thì tâm thu

RWT

Relative Wall Thickness: Bề dày thành tương đối

Sa

Vận tốc đỉnh sóng S thì tâm thu (Doppler mô)

SV

Stroke Volume: Thể tích nhát bóp

TC

Cholesterol toàn phần

TDI

Tissue Doppler Imaging: Doppler mô

THA

Tăng huyế t áp

TM

Time Motion

VB

Vòng bụng

VD

Velocity Diastolic – Vận tốc tâm thu

VS

Velocity Systolic


MỤC LỤC
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................................3
1.1. Bệnh tim đái tháo đường (Diabetic Heart Disease) .........................................3
1.2. Các yếu tố nguy cơ truyền thống ở bệnh nhân ĐTĐ .....................................11
1.3. Các yếu tố nguy cơ không truyền thống ở bệnh nhân ĐTĐ ................................13
1.4. Một số phương pháp thăm dò biến chứng tim trên bệnh nhân đái tháo đường .... 18
1.5. Tình hình nghiên cứu chỉ số tei trên bệnh nhân đái tháo đường trong nước và
trên thế giới ............................................................................................................37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................39
2.2. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................40
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ..............................................................................47
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................48
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................49
3.1. Đặc điểm yếu tố nguycơ của đối tượng nghiên cứu.......................................49
3.2. Kết quả siêu âm tim ........................................................................................53
3.3. Chức năng co giãn thất trái và chỉ số Tei .......................................................57
3.4. Liên quan giữa chỉ số tei và các yếu tố nguy cơ ............................................58
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................. 68
4.1. Đă ̣c điể m yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu ......................................68
4.2. Kết quả siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ..............................................73
4.3. Liên quan giữa chỉ số tei với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và siêu âm tim...80
KẾT LUẬN ................................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường .........................................................8

Bảng 1.2. Giá trị các chỉ số khối cơ thất trái theo Hội siêu âm Hoa Kỳ 2005 ..........21
Bảng 2.1. Phân độ béo phì áp dụng cho người Châu Á.............................................41
Bảng 2.2. Phân loa ̣i rối loạn CNTTr thất trái............................................................. 46
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu ..................................................49
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu.............................................49
Bảng 3.3. Đặc điểm BMI nhóm bệnh và nhóm chứng ..............................................49
Bảng 3.4. Đặc điểm Tần số tim nhóm bệnh và nhóm chứng ....................................50
Bảng 3.5. Đặc điểm HAĐM của đối tượng nghiên cứu ............................................50
Bảng 3.6. Đặc điểm chung về nồng độ thành phần lipid máu ở nhóm ĐTĐ ............51
Bảng 3.7. Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở ĐTNC ............................................................... 51
Bảng 3.8. Các chỉ số sinh xơ vữa ở ĐTNC ................................................................ 52
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số sinh xơ vữa bất thường ở ĐTNC ...................52
Bảng 3.10. Đặc điểm glucose đói và HbA1C ở ĐTNC .............................................53
Bảng 3.11. Đặc điểm kiểm soát glucose đói và HbA1C ở nhóm ĐTĐ ....................53
Bảng 3.12. So sánh một số thông số hình thái tim qua siêu âmgiữa nhóm ĐTĐ và
KĐTĐ. ......................................................................................................53
Bảng 3.13. Đánh giá mức bệnh lý một số thông số siêu âm của nhóm bệnh ĐTĐ ..54
Bảng 3.14. Chỉ số LVM và LVMI của Nhóm bệnh ĐTĐ và không ĐTĐ................55
Bảng 3.15. So sánh LVMI giữa nam và nữ bệnh nhân ĐTĐ ....................................55
Bảng 3.16. So sánh một số thông số chức năng thất trái nhóm bệnh ĐTĐ và KĐTĐ .
Bảng 3.17. Chỉ số EF% nhóm bênh ĐTĐ ..................................................................56
Bảng 3.18.Chức năng tâm trương ..............................................................................57
Bảng 3.19. Chức năng tâm trương giữa các nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ..................57
Bảng 3.20. Chức năng co giãn thất trái (MPI) ...........................................................57
Bảng 3.21. So sánh một số chỉ số SA giữa nhóm bệnh ĐTĐ và chứng cóvà không
THA ..........................................................................................................58


Bảng 3.22. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm ĐTĐ có TEI ≥ 0,53
và < 0,53 ...................................................................................................58

Bảng 3.23. So sánh đặc điểm sinh hóa giữa 2 nhóm ĐTĐ có TEI ≥ 0,53
và < 0,53 ...................................................................................................59
Bảng 3.24. So sánh đặc điểm hình thái siêu âm tim giữa 2 nhóm ĐTĐcó TEI ≥ 0,53
và < 0,53 ...................................................................................................59
Bảng 3.25. So sánh đặc điểm chức năng tim qua siêu âm giữa 2 nhóm ĐTĐcó TEI ≥
0,53 và < 0,53 ...........................................................................................60
Bảng 3.26. Tương quan chỉ số TEI với lâm sàng (tuổi, BMI, huyết áp tâm thu, huyết
áp tâm trương, huyết áp trung bình) ........................................................61
Bảng 3.27.Tương quan chỉ số TEI với Glucose và HbA1c .......................................62
Bảng 3.28.Tương chỉ số TEI với thông số sinh hóa ..................................................62
Bảng 3.29.Tương quan chỉ số TEI với thông số hình thái siêu âm tim.....................62
Bảng 3.30. So sánh Tei giữa 2 nhóm E/A ≥ 1 và E/A < 1 .......................................67
Bảng 3.31. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có bất thường về chỉ số đánh giá bệnh tim ĐTĐ
qua siêu âm ............................................................................................... 67


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa chỉ số Tei và HATT ..................................................61
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa chỉ số Tei và HATTr .................................................61
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa chỉ số Tei và SV (n=291) .........................................63
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số Tei và CO (n=291) .........................................63
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số Tei và CI (n=291) ...........................................64
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số Tei và LVIDs (n=291) ...................................64
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số Tei và EF (n=291) ..........................................64
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số Tei và FS (n=291) ..........................................65
Biểu đồ 3.9. CUTOFF của LVMI theo TEI trong Nhóm ĐTĐ có THA (227 bn)
là 129,5g/m2 với AUC 0,982 ...................................................................65
Biểu đồ 3.10. CUT OFF của LVMI theo TEI nhóm ĐTĐ không THA (64 bn)là 130
g/m2 Với AUC là 0,888 ...........................................................................66
Biểu đồ 3.11. Cutoff của LVMI là 129,5 theo chỉ số TEI nguy cơ ( 0,53)nhóm 291

bệnh nhân ĐTĐ với AUC là 0,83 ............................................................ 66
Biểu đồ 3.12. Cutoff của EF% là 39,7% theo chỉ số TEI nguy cơ ( 0,53)nhóm có
EF ≤ 55% với AUC là 0,83 ......................................................................67


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.. Cách đo Dd, Ds để đánh giá chức năng tâm thu thất tráibằng phương
pháp Teichholz. ........................................................................................24
Hình 1.2. Cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson ............................ 26
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm các giai đoạn suy chức năng tâm trương ......................34
Hình 1.4. Cách đo chỉ số Tei trên siêu âm Doppler ...................................................37
Hình 2.1. Phương pháp đo chỉ số Tei.........................................................................47

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Bệnh tim đái tháo đường ............................................................................3
Sơ đồ 1.2. Sự thay đổi chức năng và sinh hóa trong bệnh cơ tim ĐTĐ ......................4
Sơ đồ 1.3. Cơ chế suy tim trong đái tháo đường .........................................................9
Sơ đồ 1.4. Phân độ rối loạn tâm trương thất trái theo ASE – 2009 ...........................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một trong những căn bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất
trên toàn cầu và cũng là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất hiện nay
(ung thư, bệnh tim mạch và đái tháo đường). Theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Quốc
Tế bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm
ở các nước phát triển.Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giớivào năm 2013
có khoảng 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng đến 592 triệu người

vào năm 2035 [53].
Đái tháo đường (ĐTĐ) đặc biệt ĐTĐ type 2 là một bệnh rối loạn về chuyển
hóa do sự suy giảm chức năng tế bào beta trên nền đề kháng insulin. Bệnh được đặc
trưng bởi tình trạng tăng glucose máu vả rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng
trong đó sự gia tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn
và suy giảm của nhiều cơ quan[3].
Vì thế khi nói đến đái tháo đường type 2 người ta thường nghĩ ngay đến biến
chứng tim mạch. Đây là các biến chứng có thể đặc hiệu hay không đặc hiệu xảy ra
sớm và thường gặp. Đặc điểm biến chứng như bệnh cơ tim đái tháo đường, rối loạn
nhịp tim, thiếu máu cơ tim và bệnh lý thần kinh tự động tim thường xảy ra sớm ở
phần lớn các trường hợp và cũng thường thầm lặng trong nhiều năm trước khi có
biểu hiện lâm sàng cần phải can thiệp. Theo nghiên cứu dịch tễ của Frangminham tỷ
lệ suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 lần ở nam, gấp 5 lần ở nữ so với người
không bị ĐTĐ, thậm chí sau khi đã loại trừ bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp và
các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp (THA), béo phì, rối loạn lipid máu
thì tỷ lệ bệnh cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn cao gấp 4 – 5 lần so với người không bị
bệnh này.
Bệnh tim đái tháo đường là một bệnh lý liên quan đến vi mạch mạch vành,
thường đi kèm tăng huyết áp và xơ vữa động mạch vành (động mạch vành thượng
tâm mạc), xảy ra âm thầm và sớm với các biểu hiện của rối loạn chức năng tâm
trương, sau đó rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Các biến chứng của đái tháo


2
đường ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống cũng như gây nhiều tốn kém
về kinh tế cho người bệnh. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy nguy cơ tử
vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cao hơn so với người không bị
đái tháo đường là 2-3 lần ở nam giới và 3-5 lần ở nữ giới.
Chính vì vậy việc phát hiện sớm các rối loạn về cấu trúc và chức năng thất
trái ở bệnh nhân đái tháo đường là hết sức quan trọng trong vấn đề theo dõi, điều trị

cũng như phòng bệnh.Việc chọn lựa một phương pháp thăm dò không thâm nhập,
hiện đại với tỷ lệ phát hiện cao bệnh lý tim đồng thời khảo sát được cấu trúc và
chức năng của tim, có thể nói siêu âm tim là một trong những phương tiện thăm dò
ưu việt đối với bệnh nhân đái tháo đường hiện đang được sử dụng tại các trung tâm
tim mạch trên thế giới, tại Việt Nam có nhiề u công trình nghiên cứu về bê ̣nh đái
tháo đường, ta ̣i điạ phương chúng tôi, tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân đái tháo đường tương đố i phổ
biế n nhưng chưa đươ ̣c quan tâm và nghiên cứu mô ̣t cách đúng mức nhấ t là liñ h vực
siêu âm Doppler tim [25].
Gần đây nhất một thông số siêu âm Doppler tim mới do Tei và cộng sự đề
xuất nhằm đánh giá chức năng toàn bộ thất trái bằng chỉ số chức năng cơ tim hay
chỉ số Tei (Tei index), một chỉ số đơn giản, dễ thực hiện, ít bị ảnh hưởng bởi tuổi,
huyết áp, tần số tim, tiền gánh so với các chỉ số kinh điển khác.
Trên thế giới đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về chỉ số Tei trong đánh
giá chức năng thất trái ở các bệnh như nhồi máu cơ tim, thông liên nhĩ, tăng áp
phổi, suy tim, tăng huyết áp nguyên phát [61]. Ở Việt Nam cũng đã có một vài
nghiên cứu về chỉ số Tei ở người bình thường và gần đây nhất là trong đánh giá
chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, tuy nhiên đối với đánh
giá chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường chưa thấy đề cập nhiều trong y
văn [10].
Mục tiêu của đề tài:
1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ, một số chỉ số đánh gía hình thái và chức năng
thất trái qua siêu âm và chỉ số Tei trên bê ̣nh nhân đái tháo đường type 2.
2. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số Tei và một số thông số hình thái và
chức năng thất trái với một số yếu tố nguy cơ liên quan trên những bệnh nhân đái
tháo đường type 2.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TIM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (DIABETIC HEART DISEASE)
Khi nói đến đái tháo đường type 2 người ta thường liên tưởng ngay đến biến
chứng tim mạch trong đó tổn thương cơ tim và bệnh mạch vành luôn là mối quan
tâm của các nhà nội tiết và tim mạch học. Thật vậy nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là biến chứng tim mạch. Đây là một vấn đề
lớn trong nghiên cứu cũng như trong việc chẩn đoán và điều trị. Biến chứng tim trên
bệnh nhân ĐTĐ phức tạp với nhiều nguy cơ và yếu tố liên quan[17], [29],[32],
Bệnh tim đái tháo đường còn được là bệnh tim liên quan đái tháo đường
(diabetes mellitus related cardiomyopathy) là sự phối hợp nhiều thương tổn bệnh lý
bao gồm bệnh cơ tim đái tháo đường (diabetic cardiomyopathy), bệnh tim thiếu máu
cục bộ liên quan bệnh mạch vành lớn (coronary artery disease) và bệnh vi mạch vành
(microvascular coronary artery disease), bệnh tim tăng huyết áp (hypertensive heart
disease) và các bệnh chuyển hóa khác đikèm[54],[56].

.
Sơ đồ 1.1. Bệnh tim đái tháo đường


4
1.1.1. Bệnh cơ tim đái tháo đường (Diabetic Cardiomyopathy)
Bệnh ĐTĐ gây rối loạn chức năng cơ tim đã ghi nhận từ năm 1954 khi
Lundb k quan sát rối loạn chức năng cơ tim là biến chứng thường gặp ở ĐTĐ đặc
biệt ở 2/3 người cao tuổi [66]. Ông ta đã đề nghị từ “ bệnh cơ tim liên quan đái tháo
đường (diabetes mellitus related cardiomyopathy). Mãi đến 20 năm sau (1972) bệnh
cơ tim đái tháo đường đươ ̣c Ruber S và cô ̣ng sự mô tả đầ u tiên nhân 4 bệnh nhân
đái tháo đường suy tim nhưng không có chứng cớ tăng huyế t áp, bê ̣nh ma ̣ch vành,
bệnh van tim hoặc tim bẩm sinh. Đây là mô ̣t thể bê ̣nh cơ tim giañ gầ n như đô ̣c lâ ̣p
với tổ n thương đô ̣ng ma ̣ch vành và tăng huyế t áp, bệnh lý đă ̣c hiê ̣u này liên quan
đến rối loạn chuyể n hóa gây tổn thương vi ma ̣ch, thường xảy ra âm thầ m nhiề u năm

trước khi có triê ̣u chứng lâm sàng. Vào giai đoa ̣n cuố i của bê ̣nh thường biể u hiêṇ
bằ ng bố i cảnh suy tim mañ tính xung huyết [18],[47],[57],[58],[75]. Tuy nhiên vẫn
chưa có sự đồng thuận về cơ chế sinh bệnh học, tiêu chuẩn chẩn đoán, cũng như
chưa có khuyến cáo điều trị bệnh cơ tim ĐTĐ.

Sơ đồ 1.2. Sự thay đổi chức năng và sinh hóa trong bệnh cơ tim ĐTĐ
Kháng insulin cùng với cường insulin máu là những yếu tố nguy cơ phát triển
và tiến triển bệnh lý tim mạch, tồn tại trong mối quan hệ nhân quả giữa tăng insulin
máu, THA, hội chứng chuyển hóa và bệnh lý mạch vành. Hoạt hóa hệ thống thần


5
kinh giao cảm là cơ chế nền tảng của THA dưới tình trạng kháng insulin, tái hấp thu
Natri tại thận, kích thích phát triển tế bào cơ trơn mạch máu cũng góp phần vào THA.
Cường insulin có mối liên quan thuận với nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ và
bệnh lý mạch vành, đã được chứng minh qua các nghiên cứu. [27], [30].
Kháng insulin tại tim gồm có rối loạn chức năng của ty thể, tình trạng viêm,
tăng hoạt hóa cytokin, rối loạn mạng lưới nội bào và các tín hiệu kinase, rối loạn
chuyển hóa, kháng insulin trước khi tiến triển đến rối loạn chức năng và tái cấu trúc
là các dấu hiệu mở đầu cho tổn thương tim ĐTĐ.
Gia tăng nồng Acid béo tự do.
Tăng triglycerid máu thường gặp trong ĐTĐ type 2, đặc trưng bởigiảm độ
thanh thải lipoprotein giàu triglycerid do giảm nồng độ của men lipoprotein lipase
hay tình trạng biến đổi của các lipoprotein lưu hành. Tăng triglycerid có liên quan
với mức độ nặng của xơ vữa động mạch và bệnh lý mạch vành trên ĐTĐ. Nồng độ
acid béo tự do cũng tăng cao trong ĐTĐ, làm sáng tỏ mối liên quan về cơ chế với
kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose và béo phì trung tâm [27], [30].
Trên bệnh nhân tiền ĐTĐ có rối loạn dung nạp glucose, khi có tăng nồng độ
acid béo tự do cấp tính và mãn tính, đều có thể gây ra kháng insulin. Tăng acid béo
tự do lưu hành trong máu hay trong tế bào đều có thể trực tiếp gây kháng insulin ở

ngoại biên, tăng chết tế bào theo chương trình và khởi động quá trình tổn thương
qua trung gian ngộ độc lipid thông qua chất chuyển hóa ceramide, góp phần làm rối
loạn chức năng và tái cấu trúc ngày càng nghiêm trọng trên cơ tim ĐTĐ. Giảm sự
hấp thu và chuyển hóa glucose sau thiếu máu cục bộ có vai trò trong sự hồi phục
tổn thương tim trên ĐTĐ đặc biệt có kèm theo rối loạn chức năng và tái cấu trúc
thất trái mức độ nặng kèm với tắc nghẽn động mạch vành [30].
Biến đổi cấu trúc cơ tim.
Những thay đổi cấu trúc đã được chứng minh qua khám nghiệm tử thi và các
nghiên cứu sinh thiết mô bệnh học liên quan mật thiết tình trạng tăng xơ hóa tế bào cơ tim
do angiotensin II và các thụ thể của nó. Tuổi cũng là một yếu tố quan trọng góp phần gây
tăng xơ hóa và tăng độ cứng của tim. Tuy nhiên, việc xác định góp phần của yếu tố thời
gian phát hiện bệnh ĐTĐ vào biến đổi cấu trúc của tim là rất khó khăn bởi vì những bệnh


6
nhân ĐTĐ type 2 có thời gian mắc bệnh kéo dài hơn thường gặp ở người lớn tuổi hơn nên
không thể tách rời ảnh hưởng của yếu tố tuổi lên cấu trúc tim. Phản ứng đường hóa protein
có thể là con đường gây tổn thương cơ tim phổ biến nhất trên bệnh nhân ĐTĐ [27].
Chết tế bào theo chương trình có liên quan trực tiếp với nồng độ glucose,
angiotensin II và tình trạng giảm yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF)- là yếu tố
ngăn cản chết tế bào. Bên cạnh đó, kích hoạt các hormon hướng thần kinh cũng
được tìm thấy trên tim của bệnh nhân ĐTĐ bao gồm tăng hoạt động của hệ Renin
Angiotensin Aldosteron, hệ thống thần kinh giao cảm và ET-1, Angiotensin II, ET1, các peptide natri bài niệu ANP và BNP hay catecholamine (epinephrine và
norepinephrine) [30], [38].
Tổn thương vi mạch vành.
Những bất thường của cơ tim và thay đổi của cầu thận bao gồm dầy màng đáy,
giảm số lượng mao mạch, gia tăng tính thấm thành mạch, là hậu quả của tình trạng tăng
thể tích dịch ngoại bào. Tăng khoảng cách khuếch tán của oxy gen đến ty thể góp phần
gây chết tế bào theo chương trình và xơ hóa tế bào mô cơ. Thêm vào đó, bất thường
chức năng xảy ra tại các mạch máu nhỏ có liên quan với hoạt động của NO nội sinh và

protein kinase C.
Các rối loạn xảy ra là do sự gia tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao
cảm của bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ, cũng từ đó góp phần gây thêm những rối
loạn về chuyển hóa. Mối liên quan giữa tình trạng kém đáp ứng giao cảm với kháng
insulin và rối loạn hoạt động thần kinh giao cảm được đặc trưng bởi sự gia tăng
hoạt động thần kinh giao cảm ở trạng thái lúc nghỉ và kém đáp ứng với uống đường.
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim và đột tử do nhiều cơ chế phức
tạp gây ảnh hưởng đến điện sinh lý của tim [19], [30].
1.1.2. Bệnh thần kinh tự động tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh thần kinh tự động tim mạch là một trong những biến chứng xảy ra ở
bệnh nhân đái tháo đường. Đây không những là hậu quả của sự không ổn định
đường máu kéo dài mà còn do nhiều yếu tố phối hợp xảy ra trên cùng bệnh nhân.


7
Sự dự phòng, phát hiện sớm là những yếu tố quan trọng hạn chế các tai biến tim
mạch có thể xảy ra cho người bệnh [18], [41].
Nghiên cứu trên động vật ghi nhận, sự trình diê ̣n các yế u tố phát triể n thầ n
kinh và các yếu tố hướng thầ n kinh khác có thể bi ̣ giảm ở đái tháo đường đưa đế n
giảm sự hồ i phu ̣c và rố i loa ̣n duy trì các sơ ̣i thầ n kinh ngoa ̣i biên.
Biể u hiêṇ lâm sàng
- Nhịp tim nhanh thường xuyên: triệu chứng nhịp tim nhanh (>100 l/phút)
- Phù hai chi dưới.
- Thiếu máu hay nhồi máu cơ tim im lặng
- Rối loạn nhịp tim và đô ̣t tử: thường xảy ra do nhồi máu cơ tim im lặng,
gây tử vong đột ngột ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Hạ huyết áp tư thế
Ở bê ̣nh nhân đái tháo đường có bê ̣nh lý thầ n kinh tự đô ̣ng tim, gia tăng lượng
máu dự trữ tĩnh mạch và rố i loa ̣n sự nhạy cảm áp lực có thể gây ha ̣ huyế t áp tư thế mô ̣t
cách tức thời hoă ̣c trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng

qua, loạng choạng và ngấ t. Ngoài ra, gia tăng xu hướng ha ̣ huyế t áp tư thế ở bê ̣nh nhân
đái tháo đường làm cho ức chế thu ̣ thể alpha adrenergic ngoại biên giảm đáng kể và tác
nhân thứ hai cho các bệnh nhân này. Thêm vào đó, liề u thuố c ha ̣ huyế t áp phải cân
nhắc, thận trọng ở bê ̣nh nhân đái tháo đường có ha ̣ huyế t áp tư thế trong khi la ̣i tăng
huyế t áp khi nằm [18], [31].
Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường
Theo Petar M và cộng sự (2015) bệnh cơ tim đái tháo đường có 2 thể lâm
sàng như sau [66].


8
Bảng 1.1. Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường
Bệnh cơ tim đái tháo đường lâm sàng
( clinical diabetic cardiomyopathy) 2015
Tiêu chí
HFPEF(suy tim phân suất tống
HFREF(suy tim phân suất
máu thất trái còn bù )
tống máu thất trái giảm)
Phì đại cơ tim
Chết tế bào cơ tim lập trình
Xơ hóa tổ chức kẻ phản ứng
Hoại tử tế bào cơ tim
Cấu trúc cơ Thâm nhiểm mao mạch các sản Xơ hóa tổ chứ kẻ phản ứng
tim
phẩm đường hóa bậc cao (AGEs) Thâm nhiểm mao mạch các sản
Thưa mao mạch
phẩm đường hóa bậc cao (AGEs)
Thưa mao mạch
Chức năng Nhiểm cứng cơ tim↑↑

Nhiểm cứng cơ tim↑
cơ tim
Co cơ tim ↓
RLCN nội mạc do tăng đường Tế bào cơ tim chết do tự miễn
máu, nhiểm độc lipid và sản và sản phẩm đường hóa bậc cao
phẩm đường hóa bậc cao (AGEs) (AGEs)
Cơ chế
Rối loạn chức năng mao mạch Rối loạn chức năng mao mạch
gây giảm sinh tổng hợp NO
gây thiếu oxy cơ tim
Cơ tim phì đại do cường insulin
ĐTĐ ( týp2, béo phì)
ĐTĐ ( Týp1 kéo dài)
Khó thở và dấu sung huyết , Khó thở và dấu sung huyết,
Ngựa phi S4
ngựa phi S3
Không bệnh lý ĐM vành, van Không bệnh lý ĐM vành, van
tim và tim bẩm sinh
tim hoặc tim bẩm sinh
Chẩn đoán Không THA
Không THA
Không thâm nhiểm cơ tim qua Không viêm hoặc nhiểm virus
sinh thiết
qua sinh thiết cơ tim
LVEF ≥ 50%
LVEF ≤ 50%
LVEDVI ≤ 97 ml/m2
LVEDVI > 97 ml/m2
RLCN tâm trương
Điều trị

Lợi tiểu
Ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể, ức chế beta, kháng thụ thể
andosterone, ivabradine.
Tái đồng bộ (resynchronization)
1.1.3. Bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Theo
nghiên cứu Framingham Heart Study, người đái tháo đường có tỷ số nguy cơ đối
với suy tim do bệnh mạch vành đã hiệu chỉnh theo tuổi là 1,82 (khoảng tin cậy 95%
= 1,28 - 2,58) so với người không đái tháo đường và hơn 30% bệnh nhân đái tháo
đường phải nhập viện vì bệnh mạch vành [18], [30].


9
Tổ n thương đô ̣ng ma ̣ch vành ở bê ̣nh nhân đái tháo đường tương đố i đa da ̣ng,
bao gồm tổn thương động mạch lớn và nhỏ. Nhưng từ trước tới nay người ta nghiên
cứu chủ yếu tổn thương đô ̣ng ma ̣ch vành lớn (ĐMV thươ ̣ng tâm ma ̣c) và gầ n 2 thập
kỷ gầ n đây thông qua thăm dò tổ n thương vi cấu trúc và chuyển hóa, viê ̣c nghiên
cứu tổn thương các tiểu đô ̣ng ma ̣ch vành (ĐMV dưới thươ ̣ng tâm ma ̣c) và vi ma ̣ch
vành nuôi dưỡng tế bào cơ tim ngà y càng đươ ̣c làm sáng tỏ. Vì thế , khác với tổ n
thương đô ̣ng ma ̣ch vành ở bê ̣nh nhân không bi đái
̣ tháo đường, ở bê ̣nh nhân đái tháo
đường có tổ n thương bệnh ma ̣ch vành là mô ̣t sự phố i hơ ̣p cùng mô ̣t lúc có thể tổ n
thương ĐMV lớn và / hay tiể u đô ̣ng ma ̣ch vành và / hay vi ma ̣ch nuôi cơ tim.
1.1.4. Suy tim đái tháo đường
Bệnh, yếu tố nguy
cơ phối hợp

ĐTĐ

RLCN
nội mạc

RLđông
máu

BMV

Bệnh vi
mạch

Xơ hoá
cơ tim

Bệnh cơ tim
ĐTĐ

RLCH

Nguyên nhân khác
gây suy tim (độc chất,
virus)

SUY TIM

Sơ đồ 1.3. Cơ chế suy tim trong đái tháo đường
Trên lâm sàng suy tim xung huyết ở bệnh nhân đái tháo đường thường gă ̣p sau
nhồ i máu cơ tim nhiề u hơn người không bi ̣ đái tháo đường. Theo Framingham bê ̣nh
suy tim xung huyết ở bê ̣nh nhân đái tháo đường tăng gấ p 2 lầ n đối với nam và gấp 5
lần đố i với nữ ở đô ̣ tuổ i 45 - 75 so với nhóm không bi đái

̣ tháo đường [13],[14].


10
Đố i với bê ̣nh nhân đái tháo đường, tỷ lê ̣ suy tim tăng lên từ 2,4 lầ n ở nam và
5 lần ở nữ so với người không bi ̣ đái tháo đường (theo nghiên cứu của
Framingham), không liên quan đến tuổi, tăng huyết áp, béo phì, bê ̣nh ma ̣ch vành và
rố i loa ̣n lipid máu. Bên ca ̣nh bê ̣nh cơ tim đái tháo đường, các rố i loạn cơ quan khác
như bệnh thận đái tháo đường, võng mạc, thầ n kinh và các biến chứng khác làm tỷ
lê ̣ tử vong do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường tăng lên đáng kể [36],[50].
Trên bê ̣nh nhân đái tháo đường, suy tim thường xả y ra thứ phát sau các bệnh
lý đô ̣ng mạch lớn của đô ̣ng ma ̣ch vành gây nên thiế u máu cơ tim cu ̣c bô ̣ và nhồ i
máu cơ tim có hay không có tổ n thương phình cơ tim. Suy tim có thể do bê ̣nh tim
THA, gây nên phì đa ̣i cơ thất trái, nế u không có các bệnh lý ma ̣ch vành đi kèm thì
thất trái không bị giãn mà dày các thành cơ, chức năng tâm thu còn đươ ̣c bảo tồ n.
Ngược lại với 2 loa ̣i bê ̣nh lý cơ tim nêu trên là bê ̣nh cơ tim do đái tháo đường, đô ̣c
lâ ̣p với bê ̣nh cơ tim thiế u máu cục bộ và THA, đó là một bê ̣nh cơ tim phì đa ̣i đo
tăng sản mô liên kết và thường liên quan với bê ̣nh lý vi ma ̣ch (tổ n thương vi ma ̣ch
nô ̣i tâm mạc) [18],[20],[30].
Rối loạn chức năng tâm thu
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân ÐTÐ thường chỉ xảy ra sau
khi bị mất một số lượng tế bào cơ tim đáng kể như sau nhồi máu cơ tim cấp. Vì thế,
tiên lượng của bệnh nhân ÐTÐ sau nhồi máu cơ tim tùy thuộc vào số lượng cơ tim
bị hủy hoại và nhất là chức năng của phần cơ tâm thất trái còn lại sau nhồi máu.
So với người không bị ÐTÐ, bệnh nhân ÐTÐ thường có nguy cơ cao về tử
vong và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do suy tim. Mặc dù bệnh lý vành thường nặng ở
bệnh nhân ÐTÐ với tần suất tăng gấp đôi, thường không thấy nhồi máu rộng khi
đánh giá qua creatin kinase, xạ hình tâm thất hoặc siêu âm tim. Tuy nhiên qua nhiều
nghiên cứu ghi nhận, suy tim sung huyết thường gặp ở bệnh nhân ÐTÐ và trầm
trọng hơn so với nếu chỉ dự đoán trên kích thước của ổ nhồi máu [21],[49].

Giải thích cho sự nghịch lý này ở chỗ là bất thường chức năng thất trái ở
vùng cơ tim không bị nhồi máu kèm với giảm toàn bộ hoặc từng phần về phân suất
tống máu, đây là yếu tố quan trọng gây suy tim sau nhồi máu của bệnh nhân ÐTÐ.


11
Phầ n lớn bê ̣nh nhân biể u hiê ̣n suy tim tâm trương âm thầ m trong nhiề u năm
sau đó xuấ t hiê ̣n các triê ̣u chứng suy tim sung huyế t trên lâm sàng. Khám phát hiê ̣n
các triê ̣u chứng như ma ̣ch nhanh, ran ở phổ i, đôi khi có tràn dich
̣ ở màng phổ i. Gan
to đôi khi có phù ngoa ̣i biên. Nghe tiế ng tim thứ 3 hay tiế ng ngựa phi [49].
Rối loạn chức năng tâm trương
Vấn đề rối loạn chức năng tâm trương thất trái đã được phát hiện và xem như
một trường hợp đặc biệt trên lâm sàng cách đây trên 20 năm. Suy chức năng tâm
trương chiếm xấp xỉ một phần ba trong tổng số tình trạng suy tim nói chung, đặc biệt
ở lứa tuổi trung niên, với tỷ lệ tử vong hàng năm do suy tâm trương là 8%, cao hơn
nhiều so với các dạng khác của suy tim . Bất thường chức năng tâm trương thất trái
có thể sớm phát hiện qua siêu âm M mode và Doppler ghi nhận ở bệnh nhân không
có triệu chứng hoặc không có hoặc có rất ít biến chứng vi mạch đi kèm. Bất thường
làm đầy tâm trương thất trái cũng được ghi nhận qua xạ hình thất trái[18],[22],[30].
Rối loạn chức năng tâm trương là biểu hiện sớm nhất trong bệnh cơ tim
ÐTÐ, đi trước rối loạn chức năng tâm thu, được gây ra do gia tăng sự xơ hoá và
cứng của thất trái, hậu quả làm giảm độ co giãn.
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường không phối hợp với các triệu
chứng hoặc các biểu hiện khác của bệnh lý tim trong thời gian đầu bị bệnh ÐTÐ,
nhưng các rối loạn trên thường gặp ở bệnh nhân sử dụng insulin.
Bệnh lý thần kinh tự động kèm thương tổn các sợi thần kinh giao cảm đi vào
tim và giảm tác dụng, gây rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ÐTÐ.
Tóm lại, rối loạn chức năng tâm trương và giảm sự làm đầy của thất trái gây
nên những biểu hiện của suy tim sung huyết ở bệnh nhân ÐTÐ với chức năng tâm

thu bình thường
1.2.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRUYỀN THỐNG Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ
1.2.1. Tăng huyết áp
Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh lý bên ngoài có vẻ khác biệt
nhưng thực tế luôn xảy ra trên cùng bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt bệnh nhân
đái tháo đường type 2. Trên lâm sàng khó phân biệt bệnh nguyên tăng huyết áp ở


12
bệnh nhân đái tháo đường. Phối hợp tăng huyết áp và đái tháo đường làm gia tăng
nguy cơ biến chứng và tử vong tim mạch ở quần thể bệnh nhân ĐTĐ [6], [12].
Theo tiêu chí trước đây của TCYTTT (1985) thì tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân
đái tháo đường type 2 khoảng 50%, tần suất tăng theo tuổi và thời gian tiến triển đái
tháo đường. Trong số đó khoảng 60% trường hợp tăng HA trước khi phát hiện đái
tháo đường. Tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân đái tháo đường tùy thuộc vào đối tượng
nghiên cứu trong bệnh viện hay ngoài bệnh viện vì thế tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân
đái tháo đường tại nước ta cho đến nay vẫn chưa có một con số thật sự trung thực.
Dựa vào tiêu chí trị số HA của WHO/ISH 2004 hiện nay tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân
đái tháo đường gia tăng thêm so với kết quả công bố trước đây [4], [33].
Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tăng theo tuổi đời,
tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể, nồng độ glucose máu và một số biến chứng tim mạch
hoặc biến chứng thận. Vấn đề tăng huyết áp là biến chứng của đái tháo đường hay
đái tháo đường xuất hiện sau tăng huyết áp [44].
1.2.2. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid (RLLP) máu là yếu tố quan trọng gây XVĐM ở bệnh nhân
ĐTĐ nhất là ĐTĐ type 2, liên quan đến thiếu insulin và hay là đề kháng insulin
[26]. Tỉ lệ RLLP ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 cao gấp 2-3 lần so với người không bệnh
ĐTĐ . RLLP hiện diện ngay cả khi có bất thường dung nạp glucose. Điều này nguy
hiểm cho những đối tượng này là ở chỗ họ không biết mình bị mắc bệnh để đề
phòng vì mức độ nguy cơ với tai biến tim mạch của họ không khác gì so với người

mắc bệnh ĐTĐ type 2 [5],[21].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực ở
bệnh nhân ĐTĐ cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ. Tỉ lệ này tăng song hành với tăng
nồng độ lipid máu. Nghiên cứu UKDPS cho thấy ĐTĐ có tăng cholesterol
lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein cholesterol;LDL-C), tăng
triglycerid, giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (high density lipoprotein
cholesterol ; HDL-C) trong máu [40].
Tuy nhiên có sự thay đổi chất lượng trong hạt LDL là hạt LDL nhỏ hơn dễ bị
oxy hóa làm cho quá trình XVĐM sẽ mạnh hơn. LDL kích thước nhỏ, đậm đặc


13
ngấm vào thành động mạch nhanh hơn và kết lại tới protein glycat hóa hơn so với
các hạt LDL lớn hơn [51], [62],[72].
Nhiều nghiên cứu ghi nhận RLLP máu thường xảy ra trước khi xuất hiện
ĐTĐ type 2 và rối loạn này giống như trong hội chứng đề kháng insulin. Kháng
insulin ở mô ngoại vi dẫn đến tăng insulin máu làm gan tăng sản xuất lipoprotein
giàu triglycerid và cholesterol huyết tương hậu quả là tăng lipid huyết, tăng glucose
máu, tăng huyết áp. Hiện nay triglycerid ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 được quan tâm,
bệnh tim thiếu máu liên quan triglycerid. Tăng triglycerid lúc đói liên quan đến tai
biến mạch vành ở ĐTĐ type 2 và nhóm có rối loạn dung nạp glucose [18], [56].
1.2.3. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá liên quan các yếu tố viêm, các dấu chỉ điểm làm giảm chức năng
nội mạc, tăng stress oxy hóa. Hút thuốc lá còn làm tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ
nhớt và làm tăng đông. Người hút thuốc lá có đề kháng insulin cao hơn người
không hút thuốc lá, nồng độ HbA1C cao và cung cấp oxy cho các mô thấp. Bệnh
nhân ĐTĐ có hút thuốc lá làm nguy cơ bệnh tim mạch, tử vong sớm tăng và tăng tỉ
lệ biến chứng vi mạch trên ĐTĐ. Các phân tích gộp cho thấy hút thuốc lá làm tăng
phát triển ĐTĐ type 2 , nguy cơ bị ĐTĐ lên đến 44%. Hút thuốc lá làm đề kháng
insulin và đáp ứng tiết insulin không đầy đủ. Một nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ

type 2 mới chẩn đoán có hút thuốc lá khi ngưng hút thuốc lá trong 1 năm sẽ cải
thiện các thông số chuyển hóa, giảm huyết áp và giảm albumin niệu.
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG TRUYỀN THỐNG Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ
1.3.1. Béo phi ̀
Béo phì là mô ̣t bê ̣nh khá thường gă ̣p nhấ t là các nước đang phát triể n. Ở
Pháp đầ u thâ ̣p niên 90 tỷ lê ̣ béo phì là 20%. Bê ̣nh có chiề u hướng gia tăng với sự
phát triể n kinh tế . Ngay ở Viê ̣t Nam bê ̣nh đang đă ̣t ra nhiề u vấ n đề cầ n quan tâm do
kinh tế Viê ̣t Nam cải thiê ̣n gầ n đây. Béo phì biể u hiê ̣n của nhiề u nguyên nhân, đưa
đế n nhiề u hâ ̣u quả xấ u về chức năng và đời số ng, dưới khía ca ̣nh chuyể n hóa, sinh
lý, tâm lý, xã hô ̣i... về phương diê ̣n bê ̣nh, béo phì là yế u tố nguy cơ dẫn đế n các tổ n


14
thương tim ma ̣ch (xơ vữa, tăng huyế t áp) và chuyể n hóa (ĐTĐ type 2, Gout, rố i
loa ̣n lipid máu) [2].[48].
Tế bào mỡ có khả năng tổng hợp và tiết ra các chất có hoạt tính sinh vật như
Adiponectin, Resistin, Leptin, PAI-1, yếu tố hoại tử u alpha (Tumor necrosis factorα, TNF-α) và interleukin-6 (IL-6) .
Adiponectin tham gia vào điều hòa tính nhạy cảm của insulin và quá trình
oxy hóa lipid. Adiponectin liên quan nghịch với các YTNC tim mạch truyền thống,
có tác dụng chống XVĐM, chống viêm. Người béo phì thì adiponectin giảm, ngược
lại khi giảm cân thì nồng độ adiponectin tăng.
Resistin là một protein có liên quan đến kháng insulin. Resistin tăng gây đề
kháng insulin và ngược lại.
Béo phì nội tạng liên quan với tăng PAI-1. Chất hoạt hóa plasminogen thấp
so với PAI-1 là một yếu tố tiên đoán cho bệnh tim mạch.Tăng insulin sẽ kích thích
sản xuất PAI-1 và mức yếu tố xơ vữa này cao trong ĐTĐ týp 2 kháng insulin [46].
Mô mỡ được xem là cơ quan nội tiết tiết nhiều loại hormone và cytokin.
Tăng cytokin từ mô mỡ phần nào do chuyển hóa, huyết động học và bất thường cầm
máu liên quan tới kháng insulin. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa
béo phì và CRP, TNFα và IL6 và các cytokine này tiên đoán cho bệnh tim mạch.

CRP huyết tương tăng ở người béo phì có đặc trưng khác của hội chứng chuyển
hóa. Khi viêm mô mỡ dư thừa sản xuất cytokin không chỉ tăng hội chứng đề kháng
insulin mà còn liên quan tới bệnh lý tim mạch. Ở người béo phì tăng TNFα trong
mô mỡ. TNFα thúc đẩy bạch cầu đơn nhân tăng kết dính vào nội mạc và ức chế
enzyme tổng hợp NO (NOS). IL-6 có lẽ cũng thúc đẩy các cytokin nội mạc làm
RLCNNM [2].
Đề kháng insulin
Cơ chế đề kháng insulin liên quan với các YTNC tim mạch khác biểu hiện
trong hội chứng chuyển hóa như béo phì, THA, RLLP máu, bất thường tín hiệu
insulin và tăng insulin máu. Đề kháng insulin là bất thường chủ yếu nối kết ĐTĐ
type 2 và bệnh tim mạch, nó liên kết gần với YTNC tim mạch truyền thống và cũng
liên quan đáng kể với các YTNC không truyền thống.


15
Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu
RLCNNM là bất thường sớm trong diễn tiến tự nhiên của bệnh tim mạch và
có thể là yếu tố tiên đoán sớm biến cố tim mạch.Tầm quan trọng của nó trong ĐTĐ
đã được công nhận.Caballero và cộng sự nghiên cứu phản ứng mạch máu cũng như
các dấu hiệu sinh hóa của chức năng nội mạc ở 143 người, tuổi từ 25-70, chia thành
4 nhóm. Nhóm 1 gồm 30 người khỏe mạnh có glucose bình thường, tiền sử gia đình
không bệnh ĐTĐ; nhóm 2 gồm 39 người khỏe mạnh có glucose bình thường, tiền
sử cha hoặc mẹ bị ĐTĐ; nhóm 3 gồm 32 người rối loạn dung nạp (RLDN) glucose
và nhóm 4 gồm 42 bệnh nhân ĐTĐ type 2không biến chứng mạch máu. Giãn mạch
đáp ứng với acetylcholine chloride giảm ở nhóm RLDN glucose vàĐTĐso sánh với
nhóm chứng; endothelin-1 ở nhóm chứng cao hơn các nhóm; vWF chỉ cao ở nhóm
ĐTĐ; phân tử bám dính nội bào (intracellular adhesion molecule-ICAM) cao trong
nhóm RLDN glucose và ĐTĐ; ngược lại phân tử kết dính tế bào mạch máu
(vascular cell adhesion molecule-VCAM) cao trong nhóm tiền sử gia đình có
ĐTĐvà nhóm có ĐTĐ. Điều này phản ánh bất thường phản ứng mạch máu và dấu

hiệu sinh hóa của hoạt hóa tế bào nội mạc hiện diện sớm ở người nguy cơ phát triển
ĐTĐ type 2, ngay cả giai đoạndung nạp glucose bình thường [51].
Rối loạn chức năng đông máu (rối loạn tiêu sợi huyết)
Hệ thống tiêu sợi huyết nội sinh có sự cân bằng giữa hoạt hóa plasminogen mô
(tPA) và PAI-1.Ức chế quá mức tiêu sợi huyết sẽ làm đông máu và huyết khối gây biến
cố tim mạch. Rối loạn tiêu sợi huyết là thành phần quan trọng của hội chứng đề kháng
insulin và thúc đẩy tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Hoạt động và nồng độ PAI-1 huyết
tương tăng ở người có kháng insulin. Tăng insulin máu có liên quan với giảm tiêu sợi
huyết ở người dung nạp glucose bất thường. Người béo phì, mỡ vùng bụng tăng sản
xuất PAI-1 và gia tăng nồng độ PAI-1 ở người béo phì kết hợp với kháng insulin. Ở
bệnh nhân ĐTĐ type 2 viêm mãn làm tăng fibrinogen…Phân tích hóa mô miễn dịch
những tổn thương từ bệnh nhân động mạch vành cho thấy có sự mất cân bằng hệ thống
tiêu sợi huyết tại chỗ với tăng PAI-1 trong mô bệnh nhân ĐTĐ [51].


16
Yếu tố viêm
Khi viêm, gan sản xuất CRP trong đáp ứng sản xuất cytokin (IL-6, IL-1,
TNFα). Viêm liên quan với biến cố tim mạch đã được nghiên cứu . CRP có độ nhạy
cao (hs-CRP) được sử dụng đánh giá viêm trên lâm sàng. Các dữ liệu gần đây cho
thấy hs-CRP cao có nguy cơ ĐTĐ trong tương lai. Các nghiên cứu đã chứng minh
mối quan hệ giữa CRP và nguy cơ ĐTĐ như nghiên cứu CHS (the Cardiovascular
Health Study)và IRAS(the InsulinResistance Atherosclerosis Study) . Trong nghiên
cứu WSCPS (the West of ScotlandCoronary Prevention Study), mẫu CRP huyết
tương 5.245 nam, trong đó 127 chuyển từ kiểm soát đường huyết bình thường sang
ĐTĐ trong suốt nghiên cứu. CRP là tiên đoán quan trọng của sự phát triển ĐTĐ
trong phân tích đơn biến. Trong phân tích đa biến, CRP là yếu tố dự báo phát triển
ĐTĐ độc lập với dự báo lâm sàng khác [56].
Microalbumin niệu
WHO sử dụng microalbumin niệu là một trong những YTNC tim mạch và là

một trong những thành tố để xác định hội chứng chuyển hóa vì microalbumin niệu
liên quan với mức insulin, độ nhạy của muối, béo phì trung tâm, rối loạn lipid máu,
phì đại tâm thất trái và mất khoảng trũng huyết áp về đêm. THA tâm thu là dấu hiệu
của microalbumin niệu và tiến triển đạm niệu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Điều này rất
quan trọng vì ở bệnh nhân kháng insulin (như ĐTĐ) có khuynh hướng THA. Ở
bệnh nhân kháng insulin, microalbumin niệu có thể là dấu hiệu của RLCNNM cho
thấy tăng tính thấm nội mô và liên quan tới bề dày lớp nội trung mạc động mạch
cảnh. Microalbumin niệu phản ảnh albumin qua hàng rào nội mạc tăng và đo lường
dễ dàng trên lâm sàng [59], [74].
Tăng homocystein máu (tHcy)
Trong một nghiên cứu trên 300 bệnh nhân ĐTĐ type 2, ghi nhận nồng độ
tHcy liên quan mạnh mẽ và độc lập với hiện diện bệnh tim mạch. Mỗi µmol/l tăng
lên của nồng độ tHcy liên quan bệnh tim mạch với tỉ lệ chênh là 1,45. Trong nghiên
cứu khác tỉ lệ chênh mỗi 5 µmol/l tăng tHcy trong huyết tương cho bất kỳ bệnh tim
mạch là 1,38 ở người có dung nạp glucose bình thường; 1,55 ở người có RLDN


17
glucose và 2,33 ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. Nghiên cứu của tác giả Munshi và cộng
sự cũng cho thấy tHcy tăng ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với nhóm chứng và hay gặp ở
bệnh nhân có bệnh mạch máu lớn [71],[74].
Bất thường cấu trúc thành mạch máu
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân / cánh tay là phương pháp thăm dò không
xâm nhập, hữu ích để phát hiện bệnh động mạch ngoại biên dưới lâm sàng và có thể
cung cấp thêm thông tin ngoài đo lường các YTNC tim mạch.
Dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch: dày IMT tại ĐM cảnh phát hiện sự
thay đổi về cấu trúc và chức năng xảy ra trong thành mạch. IMT tăng trong ĐTĐ
type 2. Một nghiên cứugộpIMT động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và rối loạn
dung nạp glucose của G. Brohall và cộng sự từ 23 nghiên cứu ở 24.111 đối
tượng;4.019 ĐTĐ và 1.110 rối loạn dung nạp glucose. Trong 20 của 21 nghiên cứu,

bệnh nhân ĐTĐ có IMT lớn hơn nhóm chứng. Sự khác nhau trung bình ước tính
trong IMT là 0,13 mm (95% độ tin cậy:0,12-0,14). Trong 3 của 9 nghiên cứu, bệnh
nhân rối loạn dung nạp glucose có IMT động mạch cảnh cao hơn nhóm chứng là
0,04mm.
Vôi hóa thành động mạch là bất thường thành mạch khác trên lâm sàng.
Chụp CT là phương pháp không xâm nhập xác định calci hóa. Chỉ số calci bất
thường trên CT cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. Cơ chế là có sự liên kết
giữa tăng IMT động mạch cảnh, kháng insulin và tăng đường huyết (Nghiên cứu
IRAS -The Insulin Resistance Atherosclerosis Study). Tăng cứng thành mạch ở người
ĐTĐ liên quan glycat hóa collagen động mạch và elastin và tích lũy AGEs [56], [74].
Tăng glucose huyết sau ăn
Tăng đường huyết sau ăn là YTNC tim mạch.Ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng đường
huyết sau ăn liên quan biến chứng ĐTĐ giai đoạn muộn.
Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy bất thường dung nạp glucose liên quan với
tăng nguy cơ tim mạch. Nồng độ glucose 2 giờ sau nạp glucose là YTNC tim mạch
độc lập và trực tiếp.Những đối tượng có tăng đường huyết vừa và nhẹ sau dung nạp
glucose đường uống, tăng nguy cơ tim mạch. Hơn nữa, nồng độ glucose ở bệnh