ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH ĐTĐ

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
THẦN KINH ĐTĐ


CHỌN THUỐC
 Nếu ĐTĐ týp 1A hoặc LADA:Điều trị
Insuline
 Nếu ĐTĐ týp 2, thì chọn lựa các nhóm
thuốc tuần tự từng bước, theo phác đồ phù
hợp với bệnh nhân


THUỐC UỐNG ĐTĐ
Sulphonylureas (SU)

K’T’ tụy tiết Insulin

Glinid (Novonorm*)

Incretin mimetic

Tăng nhạy cảm Insulin
Biguanides

Benfluorex
Thiazolidinediones
(TZDs)
α-Glucosidase
Inhibitors

Giảm hấp thu glucose

ADA/EASD Revised Consensus Statement (2009)
Tier 1 : Well-validated core therapies
Lifestyle + Metformin
+
Intensive Insulin

Lifestyle + Metformin
+
Basal Insulin

At diagnosis:

or

Lifestyle
+
Metformin

Lifestyle + Metformin
+
Sulphonlyureasa

Step 1

Step 3

Step 2
Tier 2 : Less well-validated core therapies

American Diabetes
Association (ADA) and
the European
Association for the Study
Nathan(EASD)
et al.
ofDavid
Diabetes

Diabetes Care 2009; 32:193-203
a

Lifestyle + Metformin
+
Pioglitazone
No hypglycemia
Oedema/CHF
Bone loss
Lifestyle + Metformin
+
GLP-1 agonistb
No hypglycemia
Weight loss
Nausea/Vomitting

A Sulphonylurea other than Glibenclamide or Chlorpropamide

Lifestyle + Metformin
+

Pioglitazone
+
Sulphonylureas
Lifestyle + Metformin
+
Basal insulin
b

Insufficient clinical use to be confident regarding saf


ĐIỀU TRỊ SINH LÝ BỆNH (tt)

2. Điều trị chất ức chế Aldo-réductase:
* Sorbinil: điều trị trong 1 năm, cải thiện LS tốt, và có hiệu quả
đối với BTK mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết
quả hạn chế.
* Torestat: cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điều trị, không có
tác dụng phụ trầm trọng.
3. Điều trị bằng Myo-inositol:
- Tăng thêm sự dẫn truyền TK.
- Nhưng không ngăn chận được sự ứ Sorbitol.
4. Ức chế Sorbitol-dehydrogenase:
- Giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose
- S.0773, liều 100mg/kg/ngày/3ngày
.


ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

1. Điều trị hạ HA tư thế:
 Loại trừ các yếu tố ngoại lai giảm thể tích máu:
+ Thực đơn không muối,
+ Lợi tiểu
+ Thuốc hướng tâm thần
+ Insulin: đôi khi là nguyên nhân gây hạ HA tư thế
đứng
 PP sinh lý cải thiện sự lưu hồi của máu về tim:
+ Bande ép giữ lại,
+ Trước khi đứng dậy phải ngồi ở giường.


1. Điều trị hạ HA tư thế (tt):
 Thuốc điều trị hiệu quả nhất là:
 Khoáng-corticoid: Fludrocortison (9α-fludrocortison)
+ 100 - 300µg/ngày (thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày).
+ T/d phụ dễ suy tim và tăng HA.
 Métoclopramid (Primpéran): đối kháng dopaminergic,
10mg/viên x 3lần/ngày.
 Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap:
+ yohimbin: thuốc làm mất đáp ứng HA đối với adrenalin và
noadrenalin nhưng đối kháng lại hạ HA do thuốc chống trầm cảm 3
vòng và vì thế gây dãn mạch thể hang, nhưng với liều cao có hoạt
động giao cảm do ức chế thụ thể alpha-adrenergic sau-synap
+ yohimbin viên 2mg, liều 4mg x 3 lần/ngày
+ Cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử TBMMN


1. Điều trị hạ HA tư thế (tt):

 Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, điều trị hạ
HA tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ
thể serotonin 5 HT2, nhưng liều cao có tác dụng đồng
vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic.
+ Tamik*, viên 3mg x 2 viên/ngày
+ Seglor* nang 5mg, ikaran LP* viên 5mg, liều
10mg/ngày, chia 2
+ Không nên phối hợp bêta-bloquant
 Ức chế bêta: ở một số rất ít bệnh nhân có tăng thụ thể
bêta, thì propanolol được chỉ định (liều thấp).


1. Điều trị hạ HA tư thế (tt):
 Thuốc đồng vận alpha 1:
+ Nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên,
+ Midodrine (gutron) co các mạch máu nhỏ, tĩnh mạch. Liều 2.5-4
mg/6 giờ
+ Thường phối hợp dihydroergotamin và cafein.
 Đồng vận của somatostatin có tác dụng dài:
+ CĐ thể hạ HA tư thế khó trị, xảy ra trong thời kỳ sau ăn,
+ Octreotid liều 0,1-0,5 µg/kg TDD vào buổi sáng hoặc tối
 Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin:
+ Indometacin, ibuprofen, cũng có khả năng sữa đổi hạ HA tư thế
sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ.


ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt)
2. Điều trị nhịp nhanh thường xuyên:
 Không có hiệu quả; bêta-bloquant đã được dùng, nhưng
thường không có hiệu quả.

3. Điều trị TMCT im lặng:
 Bắt đầu bằng những thay đổi cách sống:
+ Bỏ ngay hút thuốc lá
+ Hạn chế tối đa bia, rượu
+ Chế độ ăn lành mạnh
 Kiểm soát đường máu tốt
 Kiểm soát HA, lipide máu
 Bắt đầu chương trình thể dục (30 phút/ngày; > 3 ngày/tuần).
 Sử dụng thuốc, TM can thiệp, ngoại khoa


ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt)

4. Điều trị liệt dạ dày:
 Chậm vơi dạ dày:
+ Ăn giảm mỡ
+ Không dùng chất sợi xơ khó tiêu
+ Chia ra nhiều bữa nhỏ, vitamin và sữa.
+ Nếu không cải thiện thì dùng thuốc.


4. Điều trị liệt dạ dày (tt):
 Liệt dạ dày gây buồn nôn, hay nôn thì điều trị:
- Metoclopramid (primperan),
+ Kháng dopamin.
+ viên 10mg, uống 4 lần/ngày,
+ TB nếu hấp thu thuốc tại dạ dày kém.
- Cisapride (prepulside*):
+ tăng phóng thích acetylcholin từ tùng TK cơ
ruột, kích thích vận động hang vị và tá tràng,

+ liều 10-40mg trước ăn 30 phút
+ có thể phối hợp với primperan.
+ Tác dụng phụ có thể gây loạn nhịp tim.


4. Điều trị liệt dạ dày (tt):
- Dopaminobloquant: domperidone (motilium), cải thiện rối
loạn nhịp điện dạ dày, 20mg/viên, liều 10-40 mg/ngày, có thể
80mg/ngày chia bốn lần, cho 30 phút trước ăn.
- Đồng vận cholinergic (giống phó giao cảm): bethanechol
chloride 10mg, 2 lần/ngày
- ức chế cholinesterasase: pyridostigmin bromid 1-2 mg/ngày,
có thể làm giảm khô miệng
- Erythromycin: kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt
hang vị sau ăn và đói
• Nếu tất cả đều thất bại:
- có thể phẩu thuật cắt jujenum
- nuôi ăn qua đường ruột


ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt)

5. Điều trị đi chảy ĐTĐ:
• Cân bằng nước điện giải.
• Điều chỉnh chặt chẻ đường huyết.
• Cung cấp thêm dinh dưỡng thiếu.
• Điều trị đi chảy do nhu động Có hai phương
pháp: dùng thuốc, và kỹ thuật phản hồi sinh
học:

5. Điều trị đi chảy ĐTĐ (tt):
• Primperan, hay loperamid (imodium, 2-4mg x 4 lần/ngày).
Tác dụng của loperamid làm giảm số lần đi cầu và cũng làm tăng
áp lực cơ vòng hậu môn lúc nghĩ ngơi
• Codein (30mg x 4 lần/ngày), opinium
• Clonidin: tăng nhu động ruột và tăng tiểt ruột non, liều 0,6
mg/viên x 3 lần/ngày,. Tác dụng fụ khô miệng, hạ HA tư thế
đứng và làm chậm sự vơi dạ dày.
• Octreotid: 50-75 µg TDD 2-3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi
cầu từ 6 xuống 1 lần. Biến chứng hạ glucose máu tái diễn do
giảm tiết các hormon chống điều hoà. Hơn thế nữa, otreotide ức
chế chức năng ngoại tiết của tuỵ và làm nặng thêm đi cầu phân
mỡ, vì thế nên phải theo dõi chặt chẻ và chỉ định hạn chế trong
những cas nặng khó chữa.


5. Điều trị đi chảy ĐTĐ (tt):
• Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày,
uống. Chú ý diphenoxylat là thuốc được sử dụng sau cùng, và
thật cẩn thận vì dễ gây phình đại tràng
• Kỹ thuật phản hồi sinh học. mục đích giảm thấp hơn ngưỡng
cảm nhận cảm giác ở trực tràng (bằng kỹ thuật bơm căng
phồng bong bóng đặt ở trực tràng với một lượng khí tăng từ
từ) và tăng co thắt mạnh cơ vòng ngoài hậu môn (bằng kỹ
thuật đặt điện cực EMG và ghi lại lực co bóp của hậu môn.
Kỹ thuật này được thực hiện tại nhà, 2-3 lần/ngày, mỗi lần 2030 phút, hiệu quả sau 3-6 tháng
• Kháng sinh: chống nhiễm khuẩn.
• Bón:
•

Vì bón thường xen kẻ với giai đoạn đi chảy. Điều trị
bằng prostigmin hoặc primperan ít có hiệu quả.


6. Điều trị biến chứng tại bàng quang:
• Giảm kích thích BQ: khi tiểu nên ép trên vùng đó, (thủ
thuật Crede). Nếu thất bại thì dùng thuốc giống phó
giao cảm như bethanechol HCL 10mg, 2 lần/ngày, tuy
nhiên thuốc này có thể gây cơn đau bụng mà không
làm rỗng hoàn toàn BQ
• alpha-bloquant (xatral): giảm đề kháng đường thoát
tiểu, nhưng có thể gây hạ HA tư thế và rối loạn phóng
tinh.
• Phẩu thuật cắt đoạn cổ BQ: (nếu thất bại) để làm mất
sự co thắt của cơ vòng ở đoạn dưới ở nam giới.


7. Điều trị bất lực:
 Liệt dương: có nhiều cách điều trị như:
+ Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, 3
lần/ngày, có thể giảm 33% trường hợp, và nếu cần
+ Regitin và papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một
số có kết quả tốt, nhưng dễ bị nhiễm trùng, hoặc cường quá
mức, hoặc xơ hoá.
+ Sidenafil (VIAGRA): viên 25mg. 50mg, 100mg.
Liều 25-50mg, 1 giờ trước khi hoạt động sinh dục
+ Caverject: là prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương
vật, và dãn cơ trơn thể hang, lọ 10-20µg, tiêm vào thể hang 520µg
+ Hoặc đặt prothese dương vật.
 Nếu có xuất tinh ngược:

+ Phối hợp kháng cholinergic (bropheniramin 8mg, 2 lần/j) và
imipramin (25mg, 3 lần/j), hoặc phối hợp phenylephrin (đồng
vận alpha adrenergic) 60 mg, TM.


Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên:
Gabapentin (Neurontin):
 Nhóm chống động kinh, co giật, cấu trúc gần giống
GABA/acid gamma aminobutyric là chất ,
 Chỉ định: giảm đau do TK: TK ĐTĐ, dây TK số V,
đau sau herpes; giảm RL giấc ngủ
 Trình bày:
- viên 100mg, 300mg và 400mg,
- liều 300mg x 2 lần/ngày, có thể 900-3600mg/ng
- có hiệu quả sau 8 tuần điều trị,
 Tác dụng phụ hoa mắt, chóng mặt vả mồ hôi.
 Không nên dùng: trẻ em, có thai, cho con bú, suy
thận, tài xế lái xe


Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên (tt)
Lyrica* (Pregabalin) (Pfizer): cũng cải thiện t/c đau trong BTKNB
của ĐTĐ và Zoster: như nóng bỏng, châm chích, cơn đau nhói;
giảm đau sau 1 tuần điều trị.
 Đã được FDA chấp nhận cho phép sử dụng, tuổi>18 và người già
 Cơ chế: giảm các nút phóng điện ngoại biên trong tổn thương TK
ĐTĐ, nên xóa đau
 Td phụ: khô môi , hoa mắt, nhìn mờ, buồn ngủ, tăng cân, phù
 Cẩn thận khi dùng chung với IEC vì làm tăng phù và phát ban.
Không ngưng thuốc đột ngột, sẽ gây nhức đầu, buồn nôn, nôn, đi

chảy, RL giấc ngủ
 Liều: viên 150mg/ngày, cùng một thời gian như nhau mỗi ngày,
có thể tăng liều uống 2 lần trong ngày, tùy chỉ định của BS


Tổn thương TK ở não làm tăng phóng
điện và gây đau

LYRICA làm giảm số lượng điểm
phóng điện trong DTK nên giảm đau


Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên (tt)

Cymbalta: thuốc chống trầm cảm.
 ức chế chọn lọc sự bắt giữ lại serotonin và noepinephrine
 Phục hồi lại sự cân bằng một số chất của não (serotonin,
norepinephrine)
 Chỉ định đt rối loạn trầm cảm, lo lắng, đau do BTK ĐTĐ, u xơ TK
 CCĐ: bệnh gan-thận, động kinh, rối lọan đông máu chảy máu,
glaucom, có ts nghiện hay có ý định tự tử; có thai, cho con bú
 Liều: 30-60mg/ngày trong đau do TK; 20mg/ngày tong trầm cảm


Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên (tt)
Kháng trầm cảm 3 vòng (amitriptylin, nortriptylin,
desipramin): chống đau do 3 cơ chế:
 Thứ 1: ức chế tái bắt giữ serotonin, norepinephrin, làm
tăng khả năng chuyển vận thần kinh.
 Thứ 2: amitriptylin (elavil, laroxyl*) có thể tác động

như là chất ức chế kênh sodium, do vậy nó có tác động
như chất gây tê tại chổ nên làm giảm đau.
 Thứ 3: ức chế hoạt động thụ thể NMDA (N-methyl Daspartat).


Kháng trầm cảm 3 vòng (tt)
 Liều lượng:
Chia liều nhỏ để giảm tác dụng phụ.
Đánh giá tim mạch trước khi chỉ định.
Liều 10-25mg lúc đi ngủ có thể tăng liều mỗi tuần,
liều đạt đến từ 25-150mg.
Tác dụng phụ thuốc: mờ mắt, thay đổi thái đô nhận
thức, uể oải, khô môi, bón, hạ HA tư thế, tiết mồ
hôi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh, bí tiểu, rụng tóc


Thuốc ức chế tái bắt giữ serotonin và norepinephrin chọn lọc:

 Venlafaxine (effexor*), viên 25mg, 50mg; 2-3
viên/ngày lúc ăn, (nhóm kháng trầm cảm nhóm VI).
Tác dụng phụ: buồn ngủ, buồn nôn, nôn, đau bụng, rối
loạn tiêu hóa, bất lực (hiếm) mạch nhanh, co giật
 Opioid/morphin (morphin majeur)
 Tramadol (topalgic*), thuốc có td TW giống như
opioid được sử dụng trong đt giảm đau do TK
 viên 50mg, liều 50-100mg/6 giờ; loại tiêm 100mg/ống,
liều 50-100mg/6 giờ, TM châm 2-3 phút. (Thuộc nhóm
morphin mineur)