KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP. HCM

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP. HCM
Bùi Chí Viết*, Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*, Vương Nhất Phương*,
Phạm Đức Nhật Minh*, Huỳnh Bá Tấn*, Ung Văn Việt*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Tấn Cường*
TÓM TẮT
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới. Mặc dù tần suất có giảm nhưng kết quả
sống còn lâu dài không cải thiện. Phẫu thuật là phương thức ñược chọn lựa. Phẫu thuật cắt ñại trực tràng nội soi ñược mô
tả ñầu tiên năm 1991. Phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng ñược nhiều bệnh viện trong thành phố thực hiện từ
nhiều năm qua, chứng tỏ có hiệu quả tương ñương mổ hở. Bệnh viện Ung Bướu bắt ñầu triển khai thực hiện phẫu thuật
nội soi từ tháng 7/2009.
Mục tiêu: Khảo sát kết quả bước ñầu phẫu thuật cắt ñại trực tràng nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM.
Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, gồm 58 bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu TP
HCM.
Kết quả: Tuổi trung bình 52,3 ± 13,23. Tỉ lệ nam/nữ: 1,14. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ñi tiêu ra máu và vị
trí bướu nhiều nhất ở trực tràng (60,3%). Có 3 trường hợp chuyển mổ mở. Tỉ lệ dò miệng nối (6,9%) và tử vong (1,7%).
Kết luận: Kết quả phẫu thuật cắt ñại trực tràng nội soi tương ñương mổ hở. Những lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn
ở vùng bụng ñã ñược chứng minh.
Từ khóa: Ung thư ñại trực tràng, phẫu thuật nội soi
ABSTRACT

EVALUATATION OF THE PRIMARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC COLORECTAL
PROCEDURES AT HCMC CANCER HOSPITAL
Bui Chi Viet, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Vuong Nhat Phuong,
Pham Duc Nhat Minh, Huynh Ba Tan, Ung Van Viet, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Tan Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 293 - 303
Colorectal cancer (CRC) is the most common in the word. Although the incidence of CRC has been declining over
recent year, long-term survival has not improved. Surgery is the procedure of choice. Laparoscopic colorectal procedures

were first described in 1991. Long time ago, laparoscopic surgery has been performed in many hospital at HCMC to treat
colorectal cancer. Since 7/2009, HCMC Cancer Hospital has beging to perform laparoscopic surgery.
Objectives: To evaluate the primary results of laparoscopic colorectal procedures at HCMC Cancer Hospital.
Methods: Case sery study. Include 58 CRC patients who were undergone radical surgery at HCMC Cancer Hospital
from 7/2009 to 7/2010.
Results: Mean age is 52.3 ± 13.23. Male/female ratio: 1.14. The clinical symptom is the hematochezia and the most of
case located at the rectum (60.3%). It has 3 cases converted to open surgery (0.05%). Mortality is 1.7%. Anastomotic
leakage is 6.9%.
Conclusions: The results of laparoscopic techniques in colorectal surgery is similar with open surgery. The
advantages of the minimal invasive techniques for performing abdominal procedure have well demonstrated.
Key words: Colorectal cancer, laparoscopic surgery.
MỞ ĐẦU
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư
thường gặp trên thế giới. Theo ghi nhận ung thư quần thể
tại TP. Hồ Chí Minh năm 2003 - 2004, ung thư ñại trực
tràng ñứng hàng thứ ba ở nam, thứ tư ở nữ và thứ năm ở
cả hai giới. Xuất ñộ tăng nhanh sau tuổi 40. Xuất ñộ chuẩn
theo tuổi là 54 ở nam và 37 ở nữ.
Tại Hoa Kỳ, ung thư trực tràng là bệnh ác tính ñứng
hàng thứ 5 ở cả hai giới, năm 2000 có 130200 ca ung thư
ñại trực tràng mới ñược ghi nhận, 84% ung thư trực tràng

ñược ñiều trị bằng phẫu thuật. Tại Pháp, ung thư trực
tràng chiếm 12% trong tổng số ung thư các loại, ñứng
hàng thứ hai ở cả nam và nữ.
Ung thư trực tràng là bệnh dễ chẩn ñoán sớm qua
thăm khám trực tràng. Đây là bệnh ung thư có thể chữa
khỏi nếu phát hiện ở giai ñoạn sớm.
Phẫu thuật vẫn là phương thức chủ yếu ñiều trị ung
thư trực tràng. Bên cạnh ñó, việc phối hợp với xạ trị và

hóa trị làm tăng khả năng trị khỏi, giảm tỉ lệ tái phát tại
chỗ. Trước ñây, phẫu thuật chủ yếu là mổ hở. Kể từ khi

*

Bệnh viện Ung bướu TPHCM
Địa chỉ liên lạc: BS. Bùi Chí Viết. Email:

Chuyên ñề Ung Bướu

293


Nghiờn cu Y hc

Y Hc TP. H Chớ Minh * Tp 14 * Ph bn ca S 4 * 2010

BS Phillip Mouret m ct tỳi mt ni soi ủu tiờn nm
1987, phu thut ni soi (PTNS) ủó cú nhng bc tin
ủỏng k. Phu thut ni soi ủc ng dng vo cỏc
chuyờn khoa nh sn, ngoi tng quỏt, tai mi hng, chn
thng chnh hỡnh, gn ủõy, PTNS ủc ỏp dng ủ
ủiu tr ung th ủi trc trng t nm 1990, bo ủm bo
tt nguyờn tc trong ủiu tr ung th, cú th ct ủi trng
ủ xa khi u nh m h, ly ủc nhiu hch, ct cỏc
mch mỏu ủi trng tn gc, ct trn mc treo trc trng.
Bờn cnh ủú, PTNS cú nhng u ủim nh vt m nh,
bo ủm v mt thm m, bnh nhõn ớt ủau hn, thi gian
phc hi nhanh, bnh nhõn mau xut vin.
Bnh vin Ung Bu bt ủu trin khai phu thut

ni soi t thỏng 7/2009 ủn nay. Chỳng tụi lm nghiờn
cu ny nhm mc ủớch nhỡn li quỏ trỡnh chun b, kt
qu bc ủu phu thut ni soi thc hin ti bnh vin
trong ủiu tr bnh lý ủi trc trng. Qua ủú, chỳng tụi rỳt
kinh nghim ủ thc hin phu thut ni soi ủiu tr bnh
lý ủi trc trng ngy cng hon thin v ủt kt qu tt
hn.
I TNG PHNG PHP NGHIấN CU
Nghiờn cu lot ca, gm 58 bnh nhõn ung th ủi trc trng ủc ủiu tr phu thut ni soi ti Bnh vin
Ung Bu t thỏng 7/2009 ủn thỏng 7/2010. Chỳng tụi
thu thp s liu t h s bnh ỏn, x lý s liu bng SPSS
13.0
KT QU
Trong khong thi gian 1 nm, chỳng tụi ghi nhn cú
58 bnh nhõn ủc ủiu tr ti Bnh vin Ung Bu TP
HCM.
Gii tớnh
Nam

31

53,4

N

27

46,6

Tng cng

58

100

au bng

12

20,7

i cu ra mỏu

46

79,3

Tng cng

58

100

46

50
40
30
12

20
10
0

ẹAU BUẽNG

ẹI CAU RA MAU

i cu ra mỏu l triu chng ch yu khin bnh
nhõn ủn nhp vin.
Tui
Tui t 29 78, trung bỡnh 52,53 13,23 tui.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

17
15
11

11
6

1
< 30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

31
35

La tui thng gp t 50 69 tui.
a ch

27

30
25
20

49

15

50

10

40

5
0

NAM

30

Nệế

20

9

10

Bnh nhõn nam nhiu hn n. T l nam/n = 1,14.
Lý do nhp vin
Lý do nhp vin

Chuyờn ủ Ung Bu

S bnh nhõn

0

TP. HCM

TặNH

T l %

294


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Bệnh nhân ở tỉnh nhiều hơn ở TP HCM.
Vị trí bướu

Đại tràng
xuống

Vị trí bướu

Số bệnh
nhân

Tỉ lệ %

Đa pơlíp

4

6,9

Manh tràng

2

3,4

Đại tràng
lên

1

1,7

Góc gan

1

1,7

Góc lách

1

1,7

Đại tràng P

Đại tràng T

3

5,2

Đại tràng chậu hơng

8

13,8

Trực tràng

35

60,3

Ống hậu mơn

2

3,4

Góc gan + góc lách + chậu
hơng

1

1,7

58

100

Tổng cộng

40
35
30
25
20
15
10
5
0

35

4

4
Đ

A

PO
Â

4

8

2

1

Đ
Đ
TR
Đ
Ố
Ạ
Ạ
T
Ạ
NG
Ự
IT
IT
IT
G
C
Ó
H
R
R
R
LÍ
TR
C

Ậ
A
A
A
U
P
G
ØN
ØN
ØN
À
AN
M
G
G
G
N
ÔN
G
C
T
P
-G
H
Ậ
Ó
U
C
H
LA

Ô
NG
ÙC
H
Đ

-C

...

Đa số bướu khu trú ở trực tràng.
Cận lâm sàng
CEA trước mổ: Từ 0,58 → 269 ng/ml. Trung bình
14,2 ± 42. Chúng tơi ghi nhận có 19/58 ca (32,8%) có hàm
lượng CEA tăng trước mổ.
Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm bụng trước
mổ, ghi nhận tình trạng ổ bụng bình thường.
Có 57/58 bệnh nhân được soi khung đại tràng. Một
bệnh nhân khơng soi đại tràng vì được chẩn đốn là ung
thư ống hậu mơn.

Chun đề Ung Bướu

295


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Chẩn ñoán và phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Cắt
toàn bộ
ñại
tràng

Cắt
ĐT
phải

Cắt
ĐT
trái

Cắt ĐT
ngang

Cắt
trước

Cắt
trước
thấp

Hartmann

Đa pôlíp
ñại tràng

1

1

1

0

0

0

0

1

4

Manh
tràng

0

2

0

0

0

0

0

0

2

ĐT lên

0

1

0

0

0

0

0

0

1

Góc gan

0

1

0

0

0

0

0

0

1

Góc lách

0

0

1

0

0

0

0

0

1

ĐT xuống

0

0

2

1

0

0

0

0

3

Chậu hông

0

0

2

0

3

1

2

0

8

Trực tràng

0

0

0

0

5

21

3

6

35

Ống HM

0

0

0

0

0

0

0

2

2

Góc gan +

góc lách +
chậu hông

1

0

0

0

0

0

0

0

1

Tổng cộng

2

5

6

1

8

22

5

9

58

Chẩn
ñoán

Miles
Tổng
cộng

Phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp ñược thực hiện nhiều nhất. Đối với cắt ñại tràng P, ñại tràng
ngang, ñại tràng T, ñại tràng chậu hông, chúng tôi ñưa ñoạn ruột mang bướu ra ngoài thành bụng qua một
ñường mổ nhỏ và thực hiện cắt, khâu nối bằng tay, sau ñó ñưa ñoạn ruột vào lại ổ bụng. Trường hợp cắt
trước và cắt trước thấp, chúng tôi thực hiện cắt và khâu nối trong ổ bụng bằng cách sử dụng Stapler
ECHELON 60 FLEX và CDH 29. Trường hợp phẫu thuật MILES, chúng tôi dùng ECHELON 60 cắt ñầu
trên ñoạn ruột ñể tiện việc ñưa ra da làm hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc.

Chuyên ñề Ung Bướu

296

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

25

22

20
15

5

9

8

10

6

5

2

5
1

0
M

R
A
H
TM

Ô

N

ÙC

ÙC

N
A

Ö
TR

A
R
ÏI T

ÁP
A
TH

A
Ñ

OÄ

NG
A

B

G

Ô

N

Ö
TR

T

T

P

ØN
A

T

T

Ñ

Ñ

Ñ

TO

ES
IL

ÉT
A
C

ÉT
A
C

ÉT
A
C

ÉT
A
C

ÉT
A
C

ÉT
A
C

ØN
G

Chúng tôi sử dụng 4 trocar cho các ca mổ, 5 trocar cho cắt toàn bộ ñại tràng.
Thời gian phẫu thuật
Phẫu thuật

Thời gian (phút)

Cắt ĐT ngang

135

Trung bình (phút)

Cắt ĐT phải

110 - 180

137 ± 27

Cắt ĐT trái

120 – 180

138 ± 33

Cắt trước

120 – 230

141 ± 39

Cắt trước thấp

110 – 360

162 ± 54

Hartmann

120 – 170

143 ± 23

Miles

90 – 200

148 ± 36

Cắt toàn bộ ĐT

180 – 240

210 ± 42

Xếp giai ñoạn
Có 5 bệnh nhân không xếp giai ñoạn vì giải phẫu bệnh là lành tính (bướu tuyến ống, viêm, lao), còn
lại 53 bệnh nhân ñược xếp giai ñoạn như sau (DUKES cải tiến):
Giai ñoạn

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

B2

26

49

C2

27

51

Tổng cộng

53

100

Chuyển mổ hở
Có 3 trường hợp (5,2%) phải chuyển mổ hở, một trường hợp do bướu dính dạ dày, hai trường hợp

dính vách chậu.
Phương pháp phẫu thuật

Chuyên ñề Ung Bướu

Chuyển mổ hở

297


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Không

Có

Cắt toàn bộ ĐT

2

0

Cắt ĐT phải

4

1

Cắt ĐT trái

5

1

Cắt ĐT ngang

1

0

Cắt trước

8

0

Cắt trước thấp

22

0

Hartmann

4

1

Miles

9

0

55

3

Tổng cộng

Máu mất: 10 → 250 ml, trung bình 81 ± 51 ml.
Tai biến trong lúc mổ: Có 1 trường hợp ñứt niệu quản P ñã ñược phát hiện kịp thời và xử lý ngay
trong lúc mổ (phẫu thuật cắt trước thấp).
Có 29 bệnh nhân ñược sử dụng dụng cụ khâu nối ruột (8 ca cắt trước và 21 ca cắt trước thấp).
Khoảng cách từ diện cắt dưới tới bướu trong phẫu thuật cắt trước thấp ghi nhận như sau: Có 18 ca ghi
nhận kết quả như sau.
Khoảng cách (cm)

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

2

4

22,2

3

1

5,6

4

2

11,1

5

8

44,4

10

3

16,7

Tổng cộng

18

100

Đa số diện cắt dưới cách u 5 cm. Tất cả diện cắt ñều ñược thử, kết quả ñều không có tế bào ung thư.

Có 5 bệnh nhân ñược làm hậu môn nhân tạo hồi tràng dự phòng (cắt trước thấp).
Biến chứng
Chúng tôi ghi nhận 43 trường hợp không có biến chứng. Còn lại 15 trường hợp (25,8%) có biến
chứng, ghi nhận như sau:
Biến chứng

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

Tụ dịch

1

1,7

Viêm phúc mạc

5

8,6

Chảy máu

1

1,7

Nhiễm trùng vết mổ

5

8,6

Tràn khí dưới da

1

1,7

Tắc ruột

2

3,4

15

25,8

Tổng cộng
Xử lý biến chứng
Biến chứng

Chuyên ñề Ung Bướu

Mổ lại

298

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Không

Có

Tụ dịch

1

0

Viêm phúc mạc

1

4

Chảy máu

0

1

Nhiễm trùng vết mổ

5

0

Tràn khí dưới da

1

0

Tắc ruột

0

2

8

7

Tổng cộng

Trong 5 ca viêm phúc mạc, phải mổ lại 4 ca, gồm 1 ca sau cắt ñại tràng ngang, 3 ca cắt trước thấp ñều
ñược làm hậu môn nhân tạo trên dòng (2 hồi tràng và 2 ñại tràng ngang) nghi do rò miệng nối (6,9%). 1 ca
viêm phúc mạc không mổ lại do bệnh nhân nặng và tử vong.
Trong hai ca tắc ruột, 1 ca tắc ruột do u phân, một ca do thoát vị nội. Cả hai ca ñều làm HMNT hồi
tràng.
Một trường hợp chảy máu từ mạc treo ruột non gần miệng nối, trong phẫu thuật cắt toàn bộ ñại tràng.
Tử vong
1 trường hợp do viêm phổi nặng/viêm phúc mạc do dò trực tràng âm ñạo sau phẫu thuật Hartmann
(ung thư trực tràng T4N2, xâm lấn vách chậu) (1,7%).
Giải phẫu bệnh

Kích thước bướu: 2 → 20 cm. Trung bình 6,3 ± 3,3 cm.
Giải phẫu bệnh: Chúng tôi ghi nhận như sau:
Giải phẫu bệnh

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

Car. tuyến G1

8

13,8

Car. tuyến G2

42

72,4

Car. tế bào nhẫn

1

1,7

Car. tiết nhầy G1

1

1,7

Car. tiết nhầy G3

1

1,7

Bướu tuyến ống

3

5,2

Viêm

1

1,7

Lao

1

1,7

58

100

Tổng cộng

Chúng tôi ghi nhận carcinôm tuyến grad 2 chiếm ña số.

Liên quan giải phẫu bệnh và vị trí bướu
Giải phẫu
bệnh

Vị trí bướu

Tổng
cộng

Đa
pôlíp

Đại
tràng P

Đại
tràng T

ĐT chậu
hông

Trực
tràng

Hậu
môn

ĐT góc gan, góc
lách, chậu hông

Ca. tuyến
G1

0

1

0

1

6

0

0

8

Ca. tuyến

2

2

3

6

26

2

1

42

Chuyên ñề Ung Bướu

299


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

G2
Ca. tế bào
nhẫn

0

0

0

0

1

0

0

1

Ca. tuyến
tiết nhầy G1

0

0

0

0

1

0

0

1

Ca. tuyến

tiết nhầy G3

0

0

0

0

1

0

0

1

Bướu tuyến
ống

2

0

0

1

0

0

0

3

Lao

0

0

1

0

0

0

0

1

Viêm

0

1

0

0

0

0

0

1

4

4

4

8

35

2

1

58

Tổng cộng

Hạch
Có 56 ca phẫu tích hạch mạc treo. Số lượng hạch phẫu tích 2 - 15 hạch/ca, trung bình 7,04 ± 2,8 hạch.
Ghi nhận có 27 ca hạch di căn trên vi thể (48,2%), số lượng hạch di căn từ 1 - 7 hạch/ca, trung bình 3,37 ±
1,8 hạch.
Số lượng hạch phẫu tích ghi nhận như sau:
Số lượng hạch

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

2

2

3,6

3

3

5,4

4

3

5,4

5

8

14,3

6

7

12,5

7

15

26,8

8

7

12,5

9

3

5,4

10

1

1,8

11

2

3,6

12

1

1,8

13

2

3,6

14

1

1,8

15

1

1,8

Tổng cộng

56

100

Đa số trường hợp phẫu tích ñược 7 hạch.
Số lượng hạch di căn ghi nhận như sau:
Số lượng hạch di căn

Số lượng hạch
sinh thiết

1

2

3

4

5

6

7

4

1

0

1

0

0

0

0

Chuyên ñề Ung Bướu

Tổng cộng
2

300


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

5

0

0

3

1

0

0

0

4

6

1

0

1

1

1

0

0

4

7

2

4

0

0

0

0

0

6

8

0

3

0

0

1

0

3

7

9

0

0

0

0

1

0

0

1

10

0

0

0

0

0

1

0

1

13

0

0

0

1

0

0

0

1

15

0

0

0

1

0

0

0

1

Tổng cộng

4

7

5

4

3

1

3

27

Liên quan giữa phẫu thuật và số lượng hạch sinh thiết:
Số lượng
hạch

Phẫu thuật
Cắt toàn
bộ ĐT

Cắt
ĐT P

Cắt
ĐT T

Cắt ĐT
ngang

Cắt

trước

Cắt trước
thấp

Hartmann

Miles

Tổng
cộng

2

0

0

0

0

0

0

1

1

2

3

0

1

1

0

0

1

0

0

3

4

0

0

0

0

0

3

0

0

3

5

0

1

1

0

1

5

0

0

8

6

0

0

1

0

2

3

0

1

7

7

1

2

1

0

1

4

3

3

15

8

0

1

0

0

0

3

0

3

7

9

0

0

1

0

1

1

0

0

3

10

0

0

0

0

0

0

0

1

1

11

0

0

0

0

1

0

1

0

2

12

0

0

0

0

1

0

0

0

1

13

0

0

0

0

0

2

0

0

2

14

0

0

1

0

0

0

0

0

1

15

0

0

0

1

0

0

0

0

1

Tổng cộng

1

5

6

1

7

22

5

9

56

BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi có những bước phát triển trong 2 thập niên gần ñây, kể từ sau khi cắt túi mật nội soi
ñược xem như là tiêu chuẩn vàng trong ngoại khoa. Mọi cơ quan trong ổ bụng ñều thực hiện ñược phẫu
thuật nội soi. Đại trực tràng cũng không ngoại lệ. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực
tràng cũng gặp nhiều khó khăn như: Đại tràng là một cơ quan không cố ñịnh, phân bố khắp bụng, phân bố
nhiều mạch máu lớn, tính ña dạng của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật lâu dài, có nhiều cơ quan quan trọng

Chuyên ñề Ung Bướu

301


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

liên quan như niệu quản, … phẫu thuật nội soi ñược chỉ ñịnh cho bệnh lý ñại trực tràng, lành tính và ác tính
như: Túi thừa, bệnh Crohns, viêm loét ñại tràng, sa trực tràng, xoắn ruột, pôlíp hay ung thư.

Bệnh viện Ung Bướu triển khai thực hiện phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009.
Các bước chuẩn bị
Bệnh viện Ung Bướu tiếp nhận dàn máy mổ nội soi từ tháng 10/2008 do tổ chức từ thiện tại Mỹ tặng.
Năm 2010, Bệnh viện ñã trang bị dàn máy phẫu thuật nội soi mới của Hãng Karl Storz ñể phục vụ bệnh
nhân.
Tổ chức học lý thuyết từ tháng 3/2009 ñến tháng 4/2009 tại Bệnh viện Ung bướu, do PGS TS
NGUYỄN TẤN CƯỜNG, Bệnh viện Chợ Rẫy hướng dẫn.
Tổ chức học thực hành trên mô hình tháng 5/2009 tại Bệnh viện Ung bướu, do công ty Johnson &
Johnson tài trợ.
Học lớp Phẫu thuật Nội soi ổ bụng từ tháng 10 - 12/2009 tại Trung tâm Huấn luyện PTNS Bệnh viện
Đại học Y Dược TP HCM.
Từ tháng 11/2009, chúng tôi bắt ñầu tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cho bệnh nhân ung thư ñại
trực tràng tại Bệnh viện Ung Bướu, với sự hỗ trợ và chuyển giao kỹ thuật của các bác sĩ thuộc Trung tâm
Huấn luyện Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược.
Tuy thực hiện sau các ñơn vị khác trong thành phố, nhưng chúng tôi có một số thuận lợi như sau:
Sự quan tâm và chỉ ñạo sâu sát của ban giám ñốc và ñảng ủy, kịp thời ñáp ứng các nhu cầu về vật tư
thiết bị, dụng cụ phẫu thuật như dụng cụng khâu nối tròn, dụng cụ khâu nối thẳng gập góc, mua sắm máy
móc (dàn máy nội soi hoàn toàn mới, máy cắt ñốt siêu âm). Ngoài ra, chúng tôi còn ñược sự giúp ñỡ tận
tình của Công ty Johnson & Johnson trong việc cung cấp vật liệu dùng trong thực tập mổ nội soi.
Các bác sĩ ñã có kinh nghiệm mổ hở trong thời gian dài trước khi thực hiện hiện phẫu thuật nội soi,
nên chỉ cần thời gian ngắn ñã làm quen thao tác trong phẫu thuật nội soi. Mặt khác, do kinh qua mở hở
nhiều nên việc xử lý các bất thường về mạch máu, bất thường giải phẫu học ñược tiến hành thuận lợi.
Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp một số khó khăn như sau:
Do ñã quen mổ hở, nên khi phẫu thuật nội soi nhìn qua màng hình 2 chiều sẽ gặp khó khăn về cảm
nhận vị trí dụng cụ, vị trí khối u trên màng hình.
Các bác sĩ Bệnh viện Ung Bướu ñã từng bước khắc phục khó khăn, thực hiện tốt phẫu thuật nội soi
ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng cho bệnh nhân, ñạt ñược kết quả tốt.
Tuổi trung bình 52,53 tuổi, phù hợp với nhiều tác giả khác như Palanivelu (Ấn Độ) 52 tuổi, Nguyễn
Bá Trung 55 ± 15 tuổi, Nguyễn Đăng Phấn 54 ± 4 tuổi.
Giới

Tỉ lệ nam/nữ 1,14 tương tự các tác giả khác như Võ Tấn Long (1,3), Đinh Thanh Bình 1,12.
Đa số bệnh nhân cư ngụ ở các tỉnh cũng phù hợp với các nghiên cứu khác.
Triệu chứng nhập viện là ñi cầu ra máu ñược ghi nhận là triệu chứng nổi bật (Nguyễn Văn Hiếu, Lê
Huy Hòa, Nguyễn Bá Trung).
Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến grad 2 chiếm ña số 72,4 %. Tương tự Đinh Thanh Bình (71%).
Số lượng trocar
Chúng tôi sử dụng 4 trocar cho phẫu thuật cắt ñại tràng P, cắt ñại tràng T, cắt trước và phẫu thuật
Miles. Cắt toàn bộ ñại tràng chúng tôi dùng 5 trocar. Vì mới giai ñoạn khởi ñầu nên chúng tôi dùng nhiều
trocar ñể thao tác ñược thuận lợi. Sau này, nếu chúng tôi ñã có kinh nghiệm thì sẽ dần bớt trocar lại. Hiện
nay, tại các ñơn vị ñã thực hiện phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm như Bệnh viện Đại học Y Dược thì chỉ
sử dụng 3 trocar cho phẫu thuật. Gần ñây hơn, phẫu thuật qua 1 trocar (single port hay single incision) cũng
ñược phổ biến và áp dụng tại một số ñơn vị có kinh nghiệm.
Thời gian phẫu thuật
Palanivelu công bố: Cắt ñại tràng P mất 82 phút (chúng tôi 137 phút), cắt ñại tràng T mất 95 phút
(chúng tôi 138 phút). Thời gian phẫu thuật chúng tôi thực hiện gần gấp ñôi, vì chúng tôi ñang trong giai
ñoạn hoàn thiện kỹ thuật mổ. Cắt trước thấp mất 130 phút (chúng tôi 162 phút). Cắt toàn bộ ñại tràng mất
150 phút (chúng tôi 210 phút).

Chuyên ñề Ung Bướu

302


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Chúng tôi thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong tất cả các phẫu thuật cắt trước thấp như các
y văn ñã khuyến cáo.
Tỉ lệ dò miệng nối 6,9% (tính chung), 13,3% (tính riêng cho phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp),

ñều là ở những ca cắt trước thấp. Một số nghiên cứu công bố tỉ lệ dò miệng nối trong phẫu thuật cắt trước
như sau:

Leroy,
J 2004

Morino, M 2003

Zhou 2003

Nghiên
cứu
này

Tổng số bệnh
nhân

102

100

82

30

Số bệnh nhân
dò miệng nối

17
(16,6%)

17
(17%)

1 (1,2%)

4
(13,3%)

Tác giả

Tỉ lệ này ở Bệnh viện Đại học Y Dược là 1,4%, bệnh viện Bình Dân là 2/42 trường hợp (4,7%)
So với mổ hở: Nguyễn Bá Trung: Tỉ lệ bục miệng nối 11,1%.
Theo một số tác giả, tỉ lệ dò miệng nối từ 16 - 20%, các yếu tố nguy cơ là phái nữ, béo phì, miệng nối
cách bờ hậu môn < 5 cm hay phẫu thuật cấp cứu và ñường cắt quá dài (do sử dụng stapler). Đặt Stapler từ
trocar ở hố chậu phải sẽ làm cho ñường cắt quá dài (ñường cắt xéo). Sử dụng stapler có thể gập góc ñược sẽ
làm ngắn bớt ñường cắt (ñường cắt gần vuông góc với chiều ngang lòng ruột), giúp giảm nguy cơ thiếu
máu nuôi ở diện cắt, qua ñó giúp giảm tỉ lệ dò miệng nối.
Sau khi thực hiện nối ruột bằng dụng cụ, cần thiết phải kiểm tra diện cắt có toàn vẹn hay không. Cũng
nên kiểm tra miệng nối bằng cách bơm hơi hay nước vào lòng ruột ñể kiểm tra miệng nối. Nếu phát hiện
diện cắt không hoàn toàn hay có chỗ dò thì khâu tăng cường miệng nối và nhất thiết phải mở HMNT trên
dòng. Miệng nối muốn lành tốt thì phải không căng, kín và ñủ máu nuôi, lòng ruột sạch phân.
Việc mở HMNT thường quy không làm giảm tỉ lệ dò miệng nối, nhưng nó giúp giảm mức ñộ trầm
trọng nếu có dò miệng nối xảy ra.
Tất cả các trường hợp cắt trước và cắt trước thấp, chúng tôi ñều dẫn lưu vùng chậu bằng ống drain, áp
lực âm ñể theo dõi. Chúng tôi thực hiện mở hồi tràng ra da dự phòng (5 trường hợp) trong những trường
hợp cắt trước quá thấp, phẫu tích nhiều vùng chậu gây sang chấn ñoạn ruột, và nghi ngờ miệng nối thiếu
máu nuôi. Các trường hợp này ñều ñược kiểm tra vòng cắt và bơm nước vào lòng ruột không thấy xì dò.
Tuy nhiên, sau 3 tuần, theo dõi các bệnh nhân không có dấu hiệu dò miệng nối và chúng tôi mổ ñóng hậu
môn nhân tạo cho bệnh nhân.

Các trường hợp dò miệng nối chúng tôi gặp ñều không ñược mở hồi tràng ra da dự phòng vì ñã kiểm
tra 2 vòng cắt hoàn toàn và bơm nước vào lòng trực tràng thấy không dò.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp ñứt niệu quản P vì khối u trực tràng to, chiếm gần hết vùng chậu, nên việc
phẫu tích vùng chậu rất khó khăn. Chúng tôi phát hiện ngay trong lúc mổ và tiến hành nối lại sau khi hoàn
tất phẫu thuật cắt trước thấp bằng cách mở thêm một ñường mổ nhỏ trên xương mu. Hậu phẫu 14 rút sonde
niệu quản, bệnh nhân ñi tiểu bình thường.
Ngoài ra, các biến chứng khác như thoát vị qua lổ trocar, chảy máu lổ trocar, xoắn miệng nối, tổn
thương mạch máu lớn chúng tôi không thấy.
Tỉ lệ tử vong ñược Leroy (2004) và Morino (2003) công bố vào khoảng 2% (chúng tôi %).
KẾT LUẬN
Qua tổng kết 58 bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng từ tháng 7/2009 ñến
tháng 7/2010 tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi ñược thực hiện tốt,
với các tỉ lệ tử vong (1,7%), tỉ lệ dò miệng nối (6,9%) không khác biệt so với mổ hở. Các biến chứng khác
không ñáng kể. Qua ñó, bệnh nhân có thêm chọn lựa trong ñiều trị phẫu thuật bệnh lý ñại trực tràng.g

Chuyên ñề Ung Bướu

303


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đinh Thanh Bình 2010, “Ung thư trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị”. Luận văn Chuyên khoa 1 Ung thư
học
2. Lê Quang Nhân, Nguyễn Tạ Quyết, NGuyễn Phúc Minh, Lê Quang Nghĩa (2007). “Cắt ñại trực tràng
qua nội soi ổ bụng”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh số 11. Trang 107-122.
3. Leroy J et al 2004, “Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for Rectal cancer surgery: longterm outcomes”. Surg Endosc 18(2), 281-9

4. Morino M. et al 2003, “Laparoscopic total mesorectal excision: a cosecutive series of 100 patients”.
Ann Surg 237(3) 335-42
5. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sagent D
(2001), “Guideline 2000 for Colon and Rectal can cer Surgery”, Juornal of the National Cancer
Institude. Vol 93(8) pp 583-596
6. Nguyễn Bá Trung 2005, “Ung thư trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị”. Luận án Chuyên khoa 2 ung thư
học.
7. Nguyễn Chấn Hùng và CS (2009), Ung thư và bệnh nhiễm. Tạp chí Y học. Đại học Y Dược TP HCM
tập 2 trang 172
8. Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần và CS (2002), “Ung thư trực tràng: dịch tễ học, ñịnh bệnh và kết quả
phẫu thuật”. Tạp chí Y học. Đại học Y Dược TP HCM số ñặc biệt chuyên ñề Ung bướu học tập 5(4)
trang 189-199.
9. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Ung Văn Việt. “Phẫu thuật nội soi cắt ñại
trực tràng”
10. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Anterior Resection”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition
2007, 1061-1079
11. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Colectomy”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 10291046
12. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Colorectal Surgery”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition
2007, 1009-10027
13. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Total and Subtotal Colectomy”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007,
1047-1060

Chuyên ñề Ung Bướu

304