KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẨU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC

Nguyễn Quang Trung

KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẨU THUẬT NỘI SOI SAU
PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa
Khoá : 2005 - 2011
Đắk Lắk – 2011


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC

Nguyễn Quang Trung
KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẨU THUẬT NỘI SOI SAU

PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa
Khoá : 2005 - 2011
Người hướng dẫn:
Bác sĩ CKI. Trần Đình Trí

Đắk Lắk – 2011


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Sinh viên
Nguyễn Quang Trung


4

LỜI CẢM ƠN
Để có kết quả như ngày hôm nay đó là nhờ ơn sinh thành và dưỡng
dục

của Ba Mẹ, sự dạy dỗ tận tình của các Thầy Cô giáo. Bằng cả tấm

lòng thương yêu, trách nhiệm của mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành và sâu sắc đến:
Ban Giám hiệu Trường Đại Học Tây Nguyên, Ban Chủ nhiệm Khoa
y Dược đã tạo điều kiện cho em được học tập, rèn luyện và hoàn thành
luận văn này.
Quý Thầy, quý Cô và các Bác Sĩ đã giảng dạy và chỉ bảo em trong suốt
quá trình học tập trên giảng đường Đại học.
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk và Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Khánh
Hòa đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực tập lâm sàng và thu
thập số liệu cho luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn Bs Ck1. Trần Đình Trí, Ths Bs. Phạm Phú
Cường – Người đã nhiệt tâm hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến Ths Bs. Võ Minh Thành, Bs Ck1. Phạm
Quang Tĩnh đã có những ý kiến đóng góp và giúp đỡ em để hoàn thành
luận văn.
Buôn Ma Thuột, tháng 05 năm 2011
Sinh viên thực hiện
Nguyễn Quang trung


5

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
PTNS

:

Phẫu thuật nội soi

SNQ

:

Sỏi niệu quản


6

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu niệu quản .....................................................................6
1.3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi ....................................................7
1.3.1. Nguyên nhân.....................................................................................7
1.3.2. Điều kiện thuận lợi để phát sinh ra sỏi .............................................8
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng........................................................................8
1.4.1. Lâm sàng ..........................................................................................8
1.4.2. Cận lâm sàng ....................................................................................9
Chương 2.........................................................................................................12
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................12
2.1. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................12
2.2. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................12
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.....................................................................12
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................12
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................12
2.3.1. Phương pháp phẫu thuật .................................................................12

2.4. Thời gian nghiên cứu..............................................................................17
2.5. Thu thập và xử lý số liệu.........................................................................18
2.6. Định nghĩa và phân tích các biến số........................................................18
2.6.1. Biến số nền......................................................................................18
2.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................18
2.6.3. Kỹ thuật và kết quả điều trị.............................................................18
2.6.4. Biến chứng......................................................................................18


7

2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài..................................................................19
Chương 3.........................................................................................................20
KẾT QUẢ.......................................................................................................20
3.1. Đặc điểm bệnh nhân................................................................................20
3.1.1. Phân bố theo giới............................................................................20
3.1.2.Tuổi..................................................................................................21
3.1.3. Nghề nghiệp...................................................................................21
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................22
3.2.1. Vị trí sỏi..........................................................................................22
3.2.2. Kích thước sỏi.................................................................................22
3.2.3. Độ ứ nước của thận.........................................................................22
3.2.4. Bên có sỏi:.......................................................................................22
3.3. Kỹ thuật và kết quả điều trị.....................................................................23
3.3.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................23
3.3.2. Khâu niệu quản...............................................................................23
3.3.3. Đặt nòng niệu quản.........................................................................24
3.3.4. Thời gian có nhu động ruột trở lại..................................................24
3.3.5. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật.....................25
3.3.6. Thời gian hậu phẫu..........................................................................25

3.3.7. Biến chứng......................................................................................26
Chương 4.........................................................................................................28
BÀN LUẬN.....................................................................................................28
4.1. Đối tượng nghiên cứu và tình trạng bệnh lý được phẫu thuật....................28
4.1.1. Tuổi.................................................................................................28
4.1.2. Giới.................................................................................................28
4.1.3. Vị trí sỏi..........................................................................................28
4.1.4. Kích thước sỏi.................................................................................29
4.2. Thông số chính của cuộc mổ và tỷ lệ chuyển sang mổ mở.....................29


8

4.2.1. Đặt nòng niệu quản.........................................................................29
4.2.2. Thời gian phẫu thuật........................................................................29
4.2.3. Tỷ lệ chuyển mổ mở........................................................................30
4.3. Kết quả chung.....................................................................................31
4.3.1. Về sử dụng thuốc giảm đau sau mổ................................................31
4.3.2. Về thời gian có nhu động ruột trở lại..............................................31
4.3.3. Thời gian điều trị sau mổ.................................................................31
4.4. Biến chứng .............................................................................................32
4.4.1. Biến chứng trong mổ......................................................................32
4.4.2. Biến chứng sau mổ..........................................................................33
Chương 5.........................................................................................................33
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................34


9

DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
A. Danh mục hình

Hình 1.1. Hình ảnh niệu quản.....................................................................6
Hình 2.1. Vị trí đặt trocar đầu...................................................................13
Hình 2.2. Tạo khoang sau phúc mạc.........................................................13
Hình 2.3. Vị trí các trocar và phẫu thuật viên...........................................14
Hình 2.4. Bộc lộ niệu quản.......................................................................15
Hình 2.5. Mở niệu quản............................................................................16
Hình 2.6. Nạy và lấy sỏi............................................................................16
Hình 2.7. Khâu niệu quản.........................................................................17
B. Danh mục Bảng
Bảng 3.1. Tỷ lệ về giới..............................................................................20
Bảng 3.2. Nghề nghiệp..............................................................................21
Bảng 3.3. Vị trí sỏi....................................................................................22
Bảng 3.4. Độ ứ nước của thận...................................................................22
Bảng 3.5. Bên có sỏi.................................................................................22
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật.................................................................23
Bảng 3.7 Khâu niệu quản..........................................................................24
Bảng 3.8. Đặt nòng niệu quản...................................................................24
Bảng 3.9. Số lần dùng thuốc giảm đau.....................................................25
Bảng 3.10. Biến chứng trong mổ..............................................................26
Bảng 3.11. Biến chứng sau mổ.................................................................27
C. Danh mục Biểu đồ
Biểu đồ 3.1 Giới tính................................................................................20
Biểu đồ 3.2 Tuổi.......................................................................................21
Biểu đồ 3.3 bên có sỏi...............................................................................23


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu quản là bệnh thường gặp trong niệu khoa và hay tái phát, nếu
không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề, trong đó có
suy thận, đây là gánh nặng cho gia đình và xã hội, cuối cùng dẫn tới tử vong.
Sự ra đời của những kỹ thuật ít xâm hại trong niệu khoa như nội soi
niệu quản ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đã mang lại
những lợi điểm lớn lao trong việc điều trị sỏi đường niệu. Tuy nhiên, cho đến
nay, những kỹ thuật này vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn được kỹ thuật mổ
mở ở những bệnh nhân có sỏi niệu quản lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc.
Từ khi báo cáo đầu tiên của Clayman 1991 và cộng sự, phẫu thuật
nội soi trong niệu khoa đã được ứng dụng điều trị khá rộng rãi trong nhiều
bệnh lý, trong đó có phẫu thuật nội soi lấy SNQ đoạn lưng xuyên phúc
mạc. Đặc biệt, năm 1992 khi Gaur giới thiệu và phát triển khuynh hướng
phẫu thuật lấy SNQ qua nội soi sau phúc mạc, ngày nay ở một số trung tâm
niệu khoa trên thế giới đã chọn làm phương pháp phẫu thuật thường qui
cho sỏi niệu quản đoạn lưng [17].
Ở Việt Nam tại các trung tâm y khoa lớn như Bệnh viện Trung ương
Huế, PTNS lấy SNQ thực hiện từ tháng 2/2002. Bệnh viện Bình Dân Thành
phố Hồ Chí Minh thực hiện từ tháng 6/2003 và Bệnh viện Việt đức Hà Nội
phẫu thuật này được thực hiện từ tháng 10/2004.
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk là một trong những nơi áp dụng sớm
PTNS sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu (2004), kể từ trường hợp đầu tiên phẫu
thuật lấy sỏi niệu quản đọan hông lưng được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa
Tỉnh Đắk Lắk đến nay đã được 7 năm. Trong thời gian đó đã có nhiều bước
tiến bộ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, chúng tôi cũng đã
không dừng lại lấy sỏi đọan hông lưng mà đã thực hiện lấy sỏi thận ngoại


11

xoang, sỏi niệu quản 1/3 trên, 1/3 giữa và đọan chậu cao bước đầu đã mang
lại kết quả khả quan.
Trên cơ sở đó, tôi chọn đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc điều trị sỏi đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk ”.
Mục tiêu nghiên cứu:
Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật noi sau phúc mạc điều trị sỏi
đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk.
Để giải quyết mục tiêu nghiên cứu này, chúng tôi sẽ nghiên cứu những
mục tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát những thông tin cơ bản về đối tượng nghiên cứu và tình
trạng bệnh lý được phẫu thuật.
2. Đánh giá những thông số chính của cuộc mổ và tỷ lệ chuyển sang
mổ mở.
3. Đánh giá những tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi qua
phúc mạc lấy sỏi niệu quản trong giai đoạn hậu phẫu gần.
4. Đánh giá kết quả chung khi bệnh nhân ra viện.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
Năm 1969, Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc với
máy nội soi trung thất. Whickham (1979) lần đầu tiên mô tả kỹ thuật
lấy sỏi niệu quản qua nội soi ngã hông lưng [23], cũng trong năm 1979
này Kaplan và cộng sự mô tả phương pháp nội soi sau phúc mạc ở chó
dùng khí nitrous oxide, Whickham và Miller báo cáo nội soi sau phúc
mạc ở tử thi bơm khí CO 2 [1].

Đến năm 1980, Hald và Ramussen thực hiện nội soi chậu sau phúc mạc
trong các trường hợp ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến [1].
Eshghi và cộng sự vào năm 1985 đã dùng máy soi ổ bụng để theo
dõi một trường hợp lấy sỏi san hô thận qua da trên một bệnh nhân thận lạc
chổ ở vùng chậu [1].
Vào năm 1988, Weinberg và Smith lần đầu tiên cắt thận qua nội soi ở
heo bằng cách hút chủ mô thận qua đường mở thận ra da với một máy hút
siêu âm nội soi sau khi lấp mạch động tĩnh mạch thận [1].
Cho đến năm 1992, Gaur mô tả kỹ thuật nội soi sau phúc mạc với một
bong bóng để tạo khoảng trống sau phúc mạc đã mở ra một chân trời mới cho
nội soi ngã sau phúc mạc trong niệu khoa [10] [8]. Năm 1992, Raboy và cộng
sự [14] thực hiện thành công trường hợp đầu tiên PTNS qua phúc mạc lấy
SNQ. Sau đó, PTNS nhanh chóng được các phẫu thuật viên lựa chọn như là
một phương pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật mở nhờ ưu điểm vết mổ
nhỏ, ít đau, ít nhiễm trùng, tạo thuận lợi cho bệnh nhân nhanh chóng hồi phục
và rút ngắn thời gian nằm viện.
Năm 1993, Keeley và cộng sự [20] đã thực hiện PTNS điều trị cho 14
bệnh nhân. Trong đó có 12 bệnh nhân đã được điều trị bằng các phương


13

pháp ít xâm hại khác nhưng thất bại gồm: 9 bệnh nhân sau lấy sỏi qua niệu
quản, 2 bệnh nhân sau tán sỏi ngoài cơ thể và 1 bệnh nhân sau lấy sỏi qua
niệu quản kèm tán sỏi ngoài cơ thể. Tất cả đều được lấy sỏi bằng phương
pháp nội soi qua phúc mạc với thời gian trung bình 105 phút và ít biến
chứng. Các tác giả khắng định PTNS là phương pháp điều trị SNQ an toàn
và hiệu quả, đặc biệt là các trường hợp SNQ đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa có
kích thước lớn.
Tại Pháp, Feyaerts và cộng sự trong 5 năm (1994-1999) đã PTNS cho

24 bệnh nhân SNQ. Trong đó có 5 bệnh nhân sau tán sỏi ngoài cơ thể thất bại,
2 bệnh nhân sau lấy sỏi qua niệu quản thất bại, 1 bệnh nhân sau lấy sỏi qua
niệu quản kèm tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, 1 trường hợp do PTNS và 1
trường hợp do phẫu thuật mở còn sót sỏi. Còn lại 14 trường hợp được PTNS
lần đầu do kích thước sỏi lớn. Trong nghiên cứu này, các tác giả đã thực hiện
3 trường hợp PTNS sau phúc mạc và 21 trường hợp PTNS qua phúc mạc. Kết
quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 111 phút, thời gian nằm viện
trung bình 3,8 ngày. Các tác giả cho rằng PTNS điều trị SNQ là một phương
pháp an toàn, hiệu quả và làm giảm sang chấn tối thiểu [15].
Ở Thái Lan, Nualyong và cộng sự (1999) tiến hành phẫu PTNS qua
phúc mạc cho 10 bệnh nhân có SNQ đoạn 1/3 trên sau khi điều trị bằng các
phương pháp không sang chấn thất bại. Thời gian phẫu thuật trung bình 180
phút. Có 4 trường hợp rò nước tiểu kéo dài do không khâu niệu quản. Các tác
giả cho rằng PTNS có thể thay thế được phẫu thuật mở để điều trị SNQ. Ưu
điểm của nó là đường mổ nhỏ, ít đau và thời gian hồi phục ngắn [22].
Năm 2006, Byong Chang Jeong và cộng sự báo cáo PTNS lấy SNQ
trên thành công cho 6 trường hợp trong 7 năm (từ năm 1998 đến 2004)
[16].
Tại Việt Nam, từ năm 2002 Lê Đình Khánh đã báo cáo 7 trường hợp
đầu tiên PTNS sau phúc mạc lấy SNQ [10], sau đó năm 2003 Đoàn Trí


14

Dũng báo cáo 14 trường hợp [6], đến năm 2004 trong một hội nghị quốc tế
về PTNS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo 36 trường hợp PTNS sau
phúc mạc lấy SNQ [8]. Vũ Lê Chuyên [5] trong một tổng kết về tình hình
PTNS niệu tại Bệnh viện Bình Dân từ 4–2004 đến 3–2005 cho thấy PTNS
lấy SNQ được tiến hành nhiều nhất với 292 trường hợp trên tổng số 503
trường hợp PTNS niệu các loại. Trong 292 trường hợp này thì PTNS qua

phúc mạc chiếm 55 trường hợp, còn lại là PTNS sau phúc mạc.
Sau đó hàng loạt các Bệnh viện lớn trong cả nước tiến hành triển khai
kỹ thuật lấy sỏi SNQ đọan hông lưng như:
Năm 2008, Nguyễn Mạnh Hùng và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa
Bắc Ninh cũng đã công bố kết quả sớm của phương pháp này trong thời
gian 3 năm (2005-2007) với 50 bệnh nhân [9]. Tác giả Nguyễn Đạo Thuấn
và cộng sự đã thực hiện PTNS sau phúc mạc để lấy SNQ và đài thận [12],
Phạm Văn Bàng và cộng sự áp dụng PTNS sau phúc mạc để lấy sỏi bễ thận
đơn giản với 39 trường hợp [3].
Đến năm 2009, Nguyễn Ngọc Bích công bố kết quả sớm PTNS lấy SNQ
tại Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (2005-2008) với 44 trường hợp [4].
Như vậy, có thể thấy vai trò dần thay thế phẫu thuật mở trong điều trị
SNQ của PTNS đã được khẳng định. Đường mổ nội soi sau phúc mạc có lợi
điểm là giảm được nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu. Vì đi sau phúc
mạc nên không cần phải vén ruột, tình trạng liệt ruột kéo dài ít xảy ra và
không có tình trạng ứ đọng nước tiểu trong ổ bụng. Nhược điểm của nó là sự
hấp thu CO2 nhiều hơn, vùng làm việc bị hạn chế, vùng da để đặt trocar cũng
bị hạn chế nên thao tác gặp nhiều khó khăn, dễ làm thủng phúc mạc dẫn đến
mổ mở hoặc nếu có viêm dính sau phúc mạc thì nhiều khi không thể tìm
thấy niệu quản [5]. Để tìm hiểu vấn đề này, nhiều tác giả đã tiến hành nghiên
cứu nhằm vào các vị trí SNQ khó và đánh giá tính khả thi của phương pháp.
Goel và Hemal (2001) trong một nghiên cứu tiền cứu không ngẫu nhiên, so


15

sánh 26 trường hợp phẫu thuật mở và 22 trường hợp PTNS sau phúc mạc
trong điều trị SNQ đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa [19]. Các tác giả kết luận PTNS
sau phúc mạc cho kết quả tương đương phẫu thuật mở trong điều trị SNQ.
Nhưng về mức độ đau, thời gian nằm viện, thời gian hồi phục và tính thẩm

mỹ, PTNS đem lại nhiều lợi ích hơn. Tuy nhiên, PTNS sau phúc mạc đòi hỏi
phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm và được huấn luyện đầy đủ trước
đó thì mới có kết quả tốt được [13].
Tóm lại, trên thế giới hiện nay PTNS điều trị SNQ đã được ưu tiên lựa
chọn trước phẫu thuật mở trong những trường hợp có chỉ định phẫu thuật.
Trong hai phương pháp PTNS, đường mổ nội soi sau phúc mạc, do các ưu
điểm của nó, được các phẫu thuật viên ưa thích hơn.
1.2. Sơ lược giải phẫu niệu quản [7].
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 –
30 cm, đường kính ngoài 4 -5 mm, đường kính trong 2 -3 mm nhưng có thể
căng rộng 7 mm đường kính..

Hình 1.1. Hình ảnh niệu quản.


16

Niệu quản chia 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn lưng.
Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 – L3.
Đoạn này niệu quản chạy song song với cột sống.
- Niệu quản đoạn chậu.
Tương ứng trên lâm sàng là niệu quản 1/3 giữa, niệu quản đoạn này từ
chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 – 4 cm. Niệu quản bắt chéo
động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cách
chỗ phân chia động mạch 1,5 cm, cách đường giữa 4,5 cm, khi phẫu thuật
mốc tìm niệu quản đoạn này chính là động mạch chậu. Đây là chỗ hẹp thứ hai
của niệu quản mà sỏi hay dừng lại, và chính là điểm niệu quản giữa.
- Niệu quản đoạn chậu hông, và đoạn thành bàng quang.
Tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 dưới. Đoạn thành bàng quang dài

chỉ 1cm. Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi
trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản. Đây là đoạn hẹp, vị
trí hẹp thứ ba của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám qua
thăm âm đạo hay trực tràng.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi [7].
1.3.1. Nguyên nhân.
Dựa theo nguyên nhân người ta chia sỏi tiết niệu thành 2 nhóm: sỏi cơ
thể và sỏi cơ quan.
Sỏi cơ thể dùng để chỉ những sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý,
các rối loạn chức năng các cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân. Có thể kể đến
các bệnh như ưu năng tuyến cận giáp trạng, ưu năng giáp trạng, bệnh Gout,
những chấn thương nặng của xương, chứng tăng calci máu do nhiều nguyên
nhân…
Sỏi cơ quan dùng để chỉ sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở
ngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp


17

khúc nối bể thận niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệu
quản, túi thừa bàng quang hay niệu đạo…
1.3.2. Điều kiện thuận lợi để phát sinh ra sỏi [7].
Điều kiện thường xảy ra nhất là sự cô đặc quá mức của nước tiểu.
Trong điều kiện bình thường, khi một dung dịch được cô đặc đến một
mức độ nhất định, gọi là ngưỡng hoà tan, thì chất hoà tan sẽ kết tinh lại.
Nhưng trong điều kiện sinh học, người ta nhận thấy rằng dung dịch (ví dụ như
nước tiểu) có thể được cô đặc đến ngưỡng hoà tan mà chưa có sự kết tinh của
các tinh thể. Biên độ này được gọi là biên độ hoà tan trên ngưỡng. Tuy nhiên
nếu có hai điều kiện sau đây thì các tinh thể hoà tan nằm trong biên độ quá
ngưỡng, có thể lắng đọng được. Đó là:

- Dung dich được để yên tĩnh, không bị khuấy động trong một thời gian
tương đối lâu.
- Dung dịch có chứa đựng các vật lạ như sợi chỉ, tế bào hoại tử, thì vật
này có thể trở thành nhân để các tinh thể đọng xung quanh để tạo sỏi.
Ngoài ra, khi dung dịch tiếp tục được cô đặc cho đến quá biên độ của sự
hoà tan trên ngưỡng thì sẽ có sự kết tinh thành tinh thể của các chất hoà tan.
Sự thay đổi pH nước tiểu sẽ làm cho một số chất hoà tan dễ kết tinh lại
cụ thể, dưới tác dụng của một số chủng loại vi trùng ( như Proteus Mirabilis)
có tiết ra men urease làm phân huỷ ure thành amoniaque, nước tiếu sẽ bị
kiềm hoá (pH > 6,5) và như vậy, chất Phosphate-magie sẽ kết tinh lại. Ngược
lại nếu pH nước tiểu trở nên acid (p H <6) thì sẽ là điều kiện thuận lợi cho
acid-urique và urat kết tinh lại.
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng.
1.4.1. Lâm sàng [7].
Sỏi niệu quản thường gây nhiều bế tắc, gây ra nhiều đau đớn và
gây thương tổn sớm ở đường tiết niệu. Các triệu chứng lâm sàng thường
là rầm rộ như:


18

- Đau mãn tính vùng thận,
- Cơn đau bảo thận,
- Nhiễm trùng đường tiểu trên thận chướng nước,
- Đái máu toàn bãi,
- Trong trường hợp sỏi niệu quản ở cả hai bên thì có khả năng gây ra vô
niệu đột ngột.
Khám lâm sàng có thể sờ thấy thận to khi thận bị ứ nước.
Sờ nắn các điểm niệu quản bệnh nhân đau. Có 3 điểm niệu quản:
- Điểm niệu quản trên: về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệu

quản. Đây là chỗ hẹp thứ nhất của niệu quản. Đối chiếu lên thành bụng là giao
điểm của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bờ ngoài cơ thẳng to. Điểm
này đau khi sỏi bể thận hay sỏi niệu quản trên, viêm bể thận.
- Điểm niệu quản giữa: về giải phẫu là chỗ niệu quản trèo qua động mạch
chậu, đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản. Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm
đường ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3, giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong
là điểm niệu quản giữa. ấn điểm này đau khi sỏi niệu quản 1/3 giữa.
- Điểm niệu quản dưới: về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thành
bàng quang, đây là chỗ hẹp thứ ba của niệu quản, không có điểm đối chiếu
lên thành bụng. Có thể sờ thấy khi thăm trực tràng và âm đạo. Khám đau khi
có sỏi niệu quản dưới.
1.4.2. Cận lâm sàng [11].
1.4.2.1. Xét nghiệm nước tiểu.
Là xét nghiệm đầu tiên cần phải làm, vì những bệnh lý của đường tiết
niệu bao giờ cũng có sự phản ảnh trong nước tiểu.
- Tìm tế bào và vi trùng.
Trong nước tiểu sẽ có bạch cầu, hồng cầu và nếu có nhiễm trùng niệu
sẽ thấy có vi trùng. Có thể thấy vi trùng khi ly tâm và soi tươi cặn của nước
tiểu.


19

- Soi cặn lắng: có thể thấy các tinh thể oxalat, phosphat, calci.
- Thử pH nước tiểu.
Bình thường pH nước tiểu từ 6 – 6,5. Trong trường hợp nhiễm trùng
niệu, pH sẽ tăng trên 6,5, vì vi trùng đường tiết niệu sẽ phân huỷ urea thành
amoniaque. Nếu nước tiểu trở thành axit, p H dưới 5,5 thì có nhiều khả năng là
có sỏi axit uric không cản quang, nhưng có thể phát hiện qua siêu âm.
- Tìm albumin niệu.

Trường hợp nhiễm trùng niệu chỉ có ít albumin trong nước tiểu. Nếu
có nhiều albumin (trên 10g/l) phải khảo sát thêm các bệnh lý của cầu thận.
1.4.2.2. Siêu âm đường tiết niệu.
Sẽ phát hiện được sỏi đường tiết niệu, độ chướng nước của thận và
niệu quản, độ dày mỏng của chủ mô thận. Siêu âm có tính chất định hướng
nhiều hơn vì không cho biết được vị trí của sỏi, và chức năng của thận.
1.4.2.3. X quang bộ niệu không chuẩn bị.
Cho phép xác định vị trí của sỏi ở đài thận, bể thận hay niệu quản, bàng
quang. Đồng thời X quang cho biết độ to và hình dáng của hòn sỏi, nhờ đó có
thể dự đoán được hòn sỏi có thể ra được bằng đường tự nhiên hay không. Tuy
nhiên X quang không phát hiện được các hòn sỏi không cản quang.
1.4.2.4. Chụp UIV (chụp bộ niệu có tiêm thuốc cản quang).
Chụp UIV cho biết hai điểm cơ bản:
- Hình thể của đài bể thận và niệu quản, nhờ đó có thể biết chính xác vị
trí của hòn sỏi trong đường tiết niệu, mức độ giãn nở của đài bể thận.
- Chức năng của thận có sỏi.
1.4.2.5. Chụp X quang niệu quản - thận ngược dòng (UPR).
Trong trường hợp thận câm và sỏi không cản quang, khó phân biệt
được trường hợp niệu quản bị hẹp, và trường hợp có sỏi, cần phải làm
UPR. Qua soi bàng quang luồn ống thông qua máy soi lên niệu quản, và


20

bơm thuốc cản quang qua ống thông niệu quản, trực tiếp lên thận để chụp
X quang.
UPR sẽ phát hiện các trường hợp sỏi không cản quang, thuốc sẽ đến
chỗ hòn sỏi và dội trở lại xuống bàng quang. Thuốc không lên được đến đài
thận trong trường hợp sỏi niệu quản. Trong trường hợp sỏi thận, sỏi không
cản quang sẽ hiện hình như một điểm sáng giữa đám mờ của thuốc cản quang.

21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu.
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk.
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
Các bệnh nhân bị sỏi đường tiết niệu trên được điều trị PTNS soi sau
phúc mạc lấy sỏi tại Khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk
trong thời gian từ tháng 8 năm 2004 đến tháng 12 năm 2010.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.
 Sỏi bể thận ngoại xoang.
 Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, 1/3 giữa.
 Sỏi niệu quản chậu cao: bên trên bờ dưới khớp cùng chậu.
 Đường kính sỏi từ 1cm trở lên.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
 Không có các bệnh mãn tính có chống chỉ định gây mê toàn thân.
 Đã phẫu thuật vùng thắt lưng.

2.3. Phương pháp nghiên cứu.
Hồi cứu tất cả dữ liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Đa khoa
Tỉnh Đắk Lắk với thiết kế là mô tả, báo cáo loạt ca.
2.3.1. Phương pháp phẫu thuật [2].
- Dụng cụ: bộ dụng cụ nội soi ngoại tổng quát với ống kính 300 .
Không cần đặt thông niệu quản trước mổ.
Đặt bệnh nhân ở tư thế mổ thận kinh điển: nằm nghiên 900 về bên đối diện.
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
- Phương pháp phẫu thuật.

22

Tạo khoang sau phúc mạc: rạch da ở đầu xương sườn XII, tách các lớp
cơ và xẻ cân ngực lưng, bóc tách bằng ngón trỏ phía trước cơ thắt lưng chậu
phía sau cân Gerota để tạo một khoảng trống. Dùng đầu găng tay cột vào một
ống thông Nelatone 16F để làm túi hơi đặt vào khoảng trống đã tạo sẵn, bơm
khoảng 500 đến 600 ml hơi.

Hình 2.1. Vị trí đặt trocar đầu.
Thoát hơi, rút thông Nelatone ra, qua đó đặt một trocar 10 mm, bơm
hơi, đặt máy soi để quan sát khoảng trống sau phúc mạc, dùng đầu đèn đẩy
phúc mạc và tổ chức xung quanh để làm khoảng trống được rộng hơn. Đặt
thêm 1 trocar 10mm trên gai chậu trước trên, trên đường nách giữa, đặt 1
trocar 5mm ở vùng hông lưng trên đường nách trước, đây là hai trocar thao
tác, nếu cần có thể đặt trocar thứ tự.


23

Hình 2.2. Tạo khoang sau phúc mạc.
Phẫu thuật viên chính đứng ngay sau lưng bệnh nhân, người giữ camera
đứng phía đầu bệnh nhân cùng bên với phẫu thuật viên. Màn hình đặt đối diện
với phẫu thuật viên, ở phía đầu bệnh nhân.

Hình 2.3. Vị trí các trocar và phẫu thuật viên.


24

Bám theo cơ thắt lưng chậu phía sau, dùng graper để nâng và disceptor
để đẩy vén phúc mạc và cân Gerota, mở cân phủ cơ thắt lưng chậu để đi vào
khoang thắt lưng và tìm các mốc giải phẫu: bó mạch sinh dục, động hoặc tĩnh
mạch chủ bụng, niệu quản.

Hình 2.4. Bộc lộ niệu quản.
Đối với sỏi niệu quản: bóc tách niệu quản quanh chổ sỏi nằm (bên trên
sỏi dãn lớn, bên dưới nhỏ). Dùng một kẹp Babcock hoặc grasper kẹp trên sỏi,
rạch dọc niệu quản ngay trên viên sỏi.


25

Hình 2.5. Mở niệu quản.
Đối với sỏi thận: bóc tách từ niệu quản bên dưới bễ thận lên đến bễ
thận, làm sạch lớp mở quanh bễ thận, mở bễ thận.

Hình 2.6. Nạy và lấy sỏi.