U xơ tử cung và thai nghén

1

U xơ tử cung và thai nghén

A. ĐẠI CƯƠNG
- U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính ở tử cung, thường gặp ở
phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.
- UXTC còn được gọi là u cơ tử cung hoặc u xơ và cơ tử cung vì cấu
tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung, có vỏ bọc giả mỏng bao bọc
chung quanh, có thể đơn độc hoặc nhiều nhân.
- Có khi không có triệu chứng, nhưng đôi khi gây nên băng kinh, băng
huyết, đau và vô sinh.
- Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của UXTC nhưng thuyết về
cường Estrogen được nhiều tác giả ủng hộ.
- Xảy ra 20-25% ở độ tuổi sinh đẻ, chiếm tỷ lệ khoảng 12% trong các
bệnh phụ khoa, không phát hiện ở tuổi trước dậy thì.
- Số lượng người mắc bệnh và nhập viện gia tăng trong những năm
gần đây tại hai bệnh viện Hùng Vương và Từ Dũ:
* Bệnh viện Hùng Vương năm 2002 có 690 ca thì đến năm 2004 có 1113 ca
nhập viện.
* Bệnh viện Từ Dũ năm 2004 có 3178 ca.
B. NGUYÊN NHÂN VA YẾU TỐ NGUY CƠ
1.Nguyên nhân


2
Cho đến nay , người ta vẫn chưa xác định rõ. Các nghiên cứu về G6P
dehydrogenase gợi ý rằng mỗi khối u xơ chỉ có nguồn gốc từ 1 tế
bào(monoclonal).
- Thuyết về Virus : Virus u nhú ở người (HPV) có thể gây ra khối u
tổ chức liên kết ở chuột thực nghiệm.

- Thuyết về nội tiết : UXTC hay xuất hiện vào thời kỳ hoạt động sinh
dục , điều này gợi ý UXTC có mối liên quan đến nội tiết:
Khối u xơ chứa các receptor estrogen cao hơn tổ chức cơ tử cung
chung quanh nhưng thấp hơn so với nội mạc tử cung. Progesterone làm tăng
hoạt động phân bào(mitosis) của khối u ở phụ nữ trẻ, làm cho khối u lớn lên
qua hiện tượng apoptosis trong khối u. Estrogen có thể góp phần làm cho
khối u lớn lên bằng cách tăng sản xuất lớp khuôn ngoài tế bào. Khối u xơ có
thể tăng kích thước khi điều trị bằng estrogen và khi mang thai. Người ta
thấy u xơ phát triển khi mang thai có hoạt động hiệp đồng (synergistic) giữa
estradiol và hPL. Chúng thường giảm kích thước khi mãn kinh.
Cường Estrogen tương đối: Estrogen kích thích sự tổng hợp protein ở
tử cung . Trong khi có thai Estrogen làm tăng Actomyosin gây quá sản tế
bào. Bằng thực nghiệm một số tác giả nhận thấy Estrogen liều cao gây khối
u tử cung.
Vai trò của progesteron : được coi như kháng Estrogen bằng cách làm
tăng tổng hợp các Cathecol – Estrogen ( Reddy 1981 ) sự giảm Progesteron
làm giảm các Cathecol – Estrogen.


3
Vai trò của nội tiết tăng trưởng( Growth hormone) : ghi nhận tăng cao
ở những bệnh nhân bị UXTC . Thực nghiệm trên súc vật, GH đồng vận
với estradiol có thể làm tăng thể tích tử cung.
Trong các thuyết trên thì thuyết cường Estrogen được nhiều tác giả
công nhận, bởi bệnh không xảy ra ở lứa tuổi chưa dậy thì.

2.Yếu tố nguy cơ
Tuổi: thường xuất hiện ở 30-50 tuổi. Theo nghiên cứu của Cao Ngọc
Thành( 2002) độ tuổi trung bình ở TT Huế là: 44,91±6,27 tuổi và 89,47%
gặp ở phụ nữ đã lập gia đình.

Đẻ ít và vô sinh cũng là yếu tố nguy cơ
Yếu tố di truyền trong gia đình không rõ.
Các thuốc tránh thai với Estrogen liều thấp hầu như không ảnh hưởng
tỷ lệ xuất hiện bệnh.
C. GIẢI PHẪU BỆNH
U xơ có khi nhiều khối, riêng biệt, hình cầu hoặc các thùy bất định,
màu nhạt hơn cơ tử cung.
Lớp vỏ giả phân biệt rõ khối u, và có thể bóc ra khỏi cơ tử cung chung
quanh.
1. Phân loại
1.1Theo vị trí giải phẫu


4
-U dưới niêm mạc . Nằm ngay dưới niêm mạc có xu hướng ép vào
niêm mạc khi phát triển vào trong lòng tử cung, gây chảy máu bất thường.
Khối u có thể có cuống trồi hẳn vào buồng tử cung. Đôi khi đi qua khỏi ống
cổ tử cung vào âm đạo còn cuống vẫn bám vào thân tử cung; loại này thường
bị xoắn hoặc nhiễm khuẩn.
-U kẽ , gặp nhiều nhất, khối u nằm trong cơ tử cung, có mật độ khác
nhau.
-U dưới phúc mạc(dưới thanh mạc) có thể nằm ngay dưới bề mặt
thanh mạc, hoặc được đội lên từ cơ tử cung, có thể có cuống. Khi được mạch
máu ngoài tử cung(mạc nối lớn) đến nuôi, cuống khối u teo lại và được hấp
thu, được gọi là khối u ký sinh(parasitic). Khối u dưới thanh mạc có thể lấn
vào giữa 2 lá của dây chằng rộng thành khối trong dây chằng rộng, chèn ép
niệu quản và các mạch máu lân cận.
-U xơ cổ tử cung
1.2 Số lượng và khối lượng
Phần lớn là 1 nhân xơ chiếm 73,68%

Còn lại là đa nhân ( >2 nhân xơ ).
Khối lượng khối u có thể vài gram lên đến 45 kg
Kích thước từ vài milimet đến vài chục centimet

2. Cấu trúc vi thể
Các sợi cơ trơn được sắp xếp theo từng bó đan xen có kích thước khác
nhau chạy theo nhiều hướng. Tế bào có hình thoi , nhân kéo dài và đồng
nhất. Tổ chức liên kết có số lượng khác nhau nằm xen kẻ với các bó cơ trơn.


5
U xơ được phân biệt rõ với cơ xung quanh bởi quầng vỏ giả và tổ
chức cơ tử cung bị chèn ép.
Mật độ động mạch ở u xơ thưa hơn cơ tử cung xung quanh, ít xoắn
hơn các mạch máu kề cận. Mạch máu đi vào khối u ngẫu nhiên trên bề mặt
và hướng theo chiều các bó cơ, không theo khuôn mẫu nào. Một hoặc hai
mạch máu chính có thể thấy ở cuống u.
3. Biến đổi thứ phát
Có những vùng hyaline hóa, dịch hóa(nang hoá), calci hóa, chảy máu,
thoái hóa mở, hoặc nhiễm trùng trong khối u. Mặc dầu các thay đổi thứ phát
này cần xem xét về vi thể, chúng thường ít có ý nghỉa về lâm sàng.
Dù lyomeiosarcoma là biến đổi ác tính từ u xơ tử cung hay là mới
phát(de novo) đến nay vẫn chưa quả quyết. Các khối u xơ có bất thường về
tế bào thường bị nhầm là sarcoma vì tiêu chuẩn để phân biệt giữa u xơ và
sarcoma chưa chính xác và thường chủ quan. Các nghiên cứu về siêu cấu
trúc gợi ý rằng leiomyoma và leiomyosarcoma là các thực thể khác nhau và
u xơ về mặt tế bào chỉ là một loại u xơ thông thường.
3.1 Thoái hóa lành tính. Gồm:
a. Teo nhỏ. khối u nhỏ lại và biến mất sau khi mãn kinh hoặc mang
thai.

b. Hyaline. U xơ trưởng thành hoặc “già” có màu trắng bên trong có
vùng mềm chứa dịch vàng sệt. Các u này thường không triệu chứng .
c. Nang. U chứa dịch loãng sau khi đã hóa trong. Các stress cơ thể làm
dịch chảy đột ngột vào tử cung, khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc.


6
d. Calci. U xơ dưới thanh mạc dể bị mất mạch máu nuôi dưỡng, lắng
đọng calci và phosphate trong khối u.
e. Nhiễm trùng. Tuần hoàn kém gây hoại tử bên trong khối u và bị bội
nhiễm. Biểu hiện là đau tự nhiên, đau khi thăm khám và sốt.
f. Thoái hóa dạng thịt (đỏ). Còn gọi là hoại tử vô khuẩn. Tắc nghẽn
tĩnh mạch, xung huyết và chảy máu làm u xơ thoái hóa đỏ. Mang thai , là
thời kỳ hay xãy ra thoái hóa đỏ, tình trạng phù nề và quá sản xảy ra trong cơ
tử cung. Các thay đổi sinh lý trong khối u xơ không giống trong cơ tử cung;
sự khác nhau về giải phẫu cản trở tưới máu gây nên nhồi máu và hoại tử vô
khuẩn. Tiến trình này kèm theo đau nhưng thường tự giới hạn. Biến chứng
do thoái hóa khi mang thai gồm chuyển dạ sinh non và phát khởi đông máu
nội mạch rải rác.
g.Mở . Theo sau thoái hóa trong và thoái hóa nang.
3.2 U xơ di căn(Metastasing)
Hiếm gặp, khối u xơ tử cung lan đi xa đến phúc mạc, các mạch máu ở xa và
phổi. Về mô học các khối u này lành tính, phân bào chậm và thường không
triệu chứng. Các bệnh nhân này thường có tiền sử nong nạo tử cung, bóc
nhân xơ, cắt tử cung, gợi lên khả năng lan tỏa mạch máu của tế bào khối u
xơ do phẫu thuật. Có thuyết gợi ý về nguồn gốc nhiều ổ từ cơ trơn mạch máu
bất cứ nơi nào trên cơ thể.
D .CHẨN ĐOÁN.
1.Triệu chứng
Chỉ có 35-50% bn có triệu chứng

7
UXTC có kích thước nhỏ thường không có triệu chứng, được phát
hiện do đi khám phụ khoa vì vô sinh, chậm có thai.
Ra huyết âm đạo dạng cường kinh: gặp ở 60% các trường hợp máu
cục lẫn loãng. Theo Cao Ngọc Thành( 2002) là 41,86% . Rong huyết có thể
gây thiếu máu mạn trên bệnh nhân .
1.1 Ra máu bất thường
LÀ triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong u xơ tử cung, gây
nên tình trạng thiếu máu nhược sắc, có thể không điều trị được bằng bổ sung
sắt nếu chảy máu nặng và kéo dài.
Chảy máu do u xơ dưới nội mạc có thể do bị gián đoạn cung cấp máu
đến nội mạc, xoắn và xung huyết các mạch máu xung quanh, đặc biệt là các
tĩnh mạch, hoặc loét nội mạc bên dưới khối u. Thông thường nhất là bị chảy
máu nặng, kéo dài, ra máu trước kỳ kinh, hoặc ra máu ít ,kéo dài sau kinh;
hoặc có thể bất kỳ loại ra máu bất thường nào.
Các loại chảy máu nhẹ( giữa 2 kỳ kinh)thường phối hợp với khối u
trên vùng có nội mạc bị tắc mạch và hoại tử, đặc biệt là loại có cuống và lồi
một phần qua ống cổ tử cung
1.2 Đau hạ vị hay hố chậu.
Do hoaị tử kết hợp với mạch máu bị tắc nghẽn, nhiễm trùng, xoắn
cuống khối u, hoặc do cơ tử cung co bóp để tống khối u ra. Đau phối hợp với
nhồi máu do xoắn hoặc thoái hoá đỏ làm đau đớn gây bệnh cảnh lâm sàng
như tình trạng bụng cấp.
Khối u lớn gây đầy, nặng vùng tiểu khung, có thể sờ thấy khi khám
tiểu khung hoặc bụng.


8

Khôí u có thể chèn ép thần kinh gây đau trong tiểu khung lan xuống
chân hoặc sau lưng.
Đau khi giao hợp tuỳ vị trí khối u và áp lực đè vào âm đạo.
1.3 Các ảnh hưởng do áp lực.
Ảnh hưởng của áp lực không thường và khó làm hưóng tới u xơ trừ
khi khối u quá lớn.
U xơ trong cơ tử cung làm xoắn hoặc trong dây chằng có thể làm tắc
các cơ quan khác.
U xơ ký sinh có thể gây tắc ruột nếu chúng lớn hoặc dính vào mạc nối
hoặc ruột.
Khối u ở cổ tử cung gây ra khí hư có máu, chảy máu, giao hợp đau và
vô sinh. Khối u lớn có thể làm đầy tiểu khung, xô đẩy, chèn ép niệu quản,
bàng quang, trực tràng..
Chèn ép vào tổ chức chung quang gây các triệu chứng của hệ tiết niệu,
như ứ nước niệu quản, bí đái, tiểu không tự chủ. Chèn ép trực tràng gây táo
bón. Chèn ép hệ tĩnh mạch tiểu khung gây phù 2chân. Các triệu chứng này
sẽ giảm khi đẩy tử cung ra khỏi tiểu khung trong tư thế gối-ngực.
1.4 Vô sinh.
Mối liên hệ giữa u xơ và vô sinh vẫn còn chưa rõ . 27-40% phụ nữ u
xơ nhiều nhân được báo cáo là vô sinh, nhưng các nguyên nhân gây vô sinh
khác cùng hiện diện trong đa số trường hợp. Khi u xơ là toàn bộ hoặc hầu
hết trong buồng tử cung, cần phải phẫu thuật để cải thiện tình trạng vô sinh.

1.5 Sẩy thai tự nhiên.


9
Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên do u xơ chưa được biết nhưng có thể gấp 2 lần
phụ nữ mang thai bình thường. VD tỷ lệ sẩy thai tự nhiên trước khi bóc nhân
xơ là 40% và sau khi bóc nhân xơ là 20%.

2.Thăm khám.
Nắn bụng : vùng hạ vị phồng, khối u di động mật độ chắc, trơn láng.
Kết hợp khám âm đạo để xác định kích thước, vị trí khối u.
Đặt mỏ vịt: có thể thấy polyp có cuống ở cổ tử cung.
Thăm trực tràng: có thể phân biệt u xơ ở tử cung phía sau với khối u
trực tràng.
Hầu hết các khối u xơ đều được phát hiện qua thăm khám âm đạo
phối hợp hoặc đôi khi khám bụng dưới.
Tử cung đổ sau hoặc gập sau làm cho khó chẩn đóan ngay cả khi khối
u khá lớn.
Khi cổ tử cung bị kéo lên sau xương mu thường nghỉ đến u xơ lớn.
Chẩn đóan hiển nhiên rõ khi thấy bề mặt tử cung bị biến dạng bởi
một hoặc nhiều khối trơn láng, hình cầu, cứng, nhưng thật khó khi khối đó là
một phần của tử cung.
Khám siêu âm thường hổ trợ chẩn đóan cũng như loại trừ mang thai
vì đó cũng là nguyên nhân làm tử cung lớn.
MRI giúp chẩn đoán kích thước và vị trí khối u nhưng không phải
luôn luôn cần thiết cho lâm sàng.
3.Xét nghiệm
Thiếu máu là biến chứng thường gặp của u xơ do chảy máu tử cung
nhiều và giảm dự trử sắt. Tuy nhiên có một số bệnh nhân tăng hồng cầu.


10
Hematocrit tăng trở lại sau khi cắt tử cung và những trường hợp này đã có
báo cáo tăng erythropoietin. Hơn nữa khi có tình trạng đa hồng cầu và bệnh
thận, nên xem lại u xơ chèn ép niệu quản làm tăng sản xuất erythropoietin từ
thận.
Tăng bạch cầu, sốt, và tăng tốc độ lắng máu nói lên sự hiện diện của
thoaí hóa cấp hoặc nhiễm trùng.

4.Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm: có ích trong chẩn đóan u xơ. Mặc dù không thay thế cho
thăm khám bằng tay, nó cực kỳ có ích để xác định u xơ, chi tiết về các khối
u khác trong tiểu khung và xác định sự mang thai. Hơn nữa, nó đặc biệt có
ích ở các bệnh nhân béo phì. Siêu âm có bơm nước muối vào buồng tử cung
có thể xác định u xơ dưới nội mạc mà siêu âm thông thường có thể bị bỏ
qua.
U xơ tử cung lớn điển hình trên x quang là các khối tổ chức mềm
trong ổ bụng và tiểu khung, cũng cần phải lưu ý đến các khối u có vôi hoá.
Chụp tử cung vòi trưng có thể có ích trong các trường hợp u xơ bị vô sinh.
Chụp hệ tiết niệu có cản quang (intravenous urography) có thể hữu
ích cho các khôí u ổ bụng trong việc phát hiện niệu quản bị đẩy lệch, bị chèn
ép, hoặc các bất thường của hệ tiết niệu.
MRI cho phép đánh giá hệ tiết niệu, số lượng, kích thước và vị trí u
xơ.
5.Xét nghiệm đặc biệt
Soi buồng tử cung giúp phát hiện và cắt khối u dưới niêm mạc.


11
Soi ổ bụng để phát hiện chính xác nguồn gốc u xơ, và được dùng ngày
càng nhiều để bóc nân xơ.
E. CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT.
Chẩn đoán u xơ tử cung thường không khó, mặc dù có khối tiểu
khung, kể cả thai nghén, dể bị nhầm với u xơ.
-Có nhiều u xơ được chẩn đóan trước mổ là ung thư buồng trứng,
apxe vòi buồng trứng, lạc nội mạc tử cung. Chẩn đóan hình ảnh hiện đại làm
rõ chẩn đóan, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì, hoặc ở bệnh nhân khó khám
như cơ bụng căng.
U nang hoặc khối tân sinh ở buồng trứng cần chẩn đóan phân biệt với

u xơ tử cung, các bệnh ở phần phụ khác như các khối tân sinh, viêm vòi
buồng trứng.
-Tử cung lớn đồng thời với khối xơ có thể do mang thai, ung thư nội
mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, quá phát cơ tử cung, hoặc các bất thường
bẩm sinh.
-Dính phần phụ, mạc nối lớn, ruột vào tử cung có thể nhầm với u xơ.
- Do thai có thể tồn tại trong tử cung đã có u xơ nên cần phải làm xét
nghiệm thai nghén ở các bệnh nhân có khối u tiểu khung ở độ tuổi sinh đẻ.
-Triệu chứng thông thường của u xơ tử cung là rong huyết tái diễn,
gây nên bởi nhiều nguyên nhân làm ảnh hưởng đến tử cung.
Adenocarcinoma nội mạc tử cung, vòi tử cung, sarcoma tử cung, carcinoma
buồng trứng là những bệnh chết người bởi thế cần loại trừ. Quá sản, polýp,
các mảng bong bất thường, chảy máu cơ năng, tân sản buồng trứng, lạc nội
mạc tử cung, estrgen ngoại sinh, các steroid có thể gây chảy máu bất thưòng.


12
-Để chẩn đóan xác định trong chảy máu bất thường cần sinh thiết nội
mạc tử cung. Cần phải theo dỏi nội mạc ở bệnh nhân có chảy máu bất
thưòng hoặc khối u tiểu khung , đặc biệt ở phụ nữ trên 35 tuổi. Mặc dù có
khối u xơ nhưng cần loại trừ các bệnh cùng tồn tại trước khi điều trị thực
thụ.
F. BIẾN CHỨNG
1. U xơ và thai nghén
Gần hai phần ba phụ nữ bị u xơ tử cung , mặt khác vô sinh chưa giải
thích được đã có thai sau bóc nhân xơ và gần phân nửa phụ nữ này tiếp tục
sinh đủ tháng. Tuy vậy, cần so sánh với cách xử trí theo dõi trước khi đưa ra
kết luận về sự hiệu quả của phương pháp này.
-Chậm có thai, hoặc vô sinh; do u xơ tử cung biến dạng khoang tử
cung hoặc tắc nghẽn ống dẫn trứng (hiếm gặp)

Khi có thai u xơ tử cung có thể gây sẩy thai, đẻ non, thai kém phát
triển do bị chèn ép.
-Trong quý hai và ba của thai kỳ, u xơ tăng nhanh về kích thước,
mạch máu nuôi dưỡng mất đi và xãy ra tình trạng thoái hoá. Thường có biểu
hiện lâm sàng là đau tự nhiên và khu trú nhưng cũng có khi gây chuyển dạ
sinh non. Xử trí theo dõi, nằm tại chổ và giảm đau hầu như luôn luôn có hiệu
quả, đôi khi cũng cần đến thuốc tiêu cơn co tử cung. Khi cơn cấp tính đã
qua, hầu hết bệnh nhân có thể sinh đủ tháng mà không có biến chứng gì .
-Ngôi thai bất thường, ngôi ngược, ngôi ngang, ngôi cúi không tốt
-U xơ tử cung có thể gây rau tiền đạo, rau bám chặt


13
-Khi chuyển dạ, thường kéo dài, rối loạn cơn co, ngôi bất thường,
hoặc cản trở tiền đạo.
Nói chung, u xơ thường có xu hướng đi lên khỏi tiểu khung khi
thai tiến triển, và có thể sinh âm đạo. Tuy nhiên, khi khối u lớn ở cổ tử cung
hoặc u xơ ở đoạn eo có thể sẽ không di động được cần mổ lấy thai.
-U xơ có thể làm cơ tử cung co không hiệu quả nên phải tiên lượng
trước tình trạng băng huyết sau sinh tử cung
Thời kỳ sổ rau thường băng huyết, đờ tử cung do tử cung co kém
-Thời kỳ hậu sản có thể bế sản dịch, nhiễm khuẩn u xơ dưới thanh
mạc, có cuống có thể xoắn.
Khối u bị kẹt ở cùng đồ Douglas, gây chèn ép bàng quang, trực
tràng.
2.Biến chứng ở phụ nữ không mang thai.
-Chảy máu nhiều gây thiếu máu là biến chứng thường gặp.
-Hiếm hơn là tắc đường tiết niệu, tắc ruột thường gặp ở bệnh nhân
có khối u lớn hoặc u ký sinh.
-Hiếm nhất là chuyển đổi ác tính.

-Chấn thương hoặc buộc phải niệu quản là biến chứng phẫu thuật rõ
nhất trong mổ u xơ, nhất u xơ ở cổ tử cung
G. Xử trí
Các khối u không triệu chứng thường xử trí theo dõi.
Phương pháp lựa chọn dựa vào triệu chứng, tuổi, số con, tình trạng thai
nghén, kế hoạch sinh đẻ, sức khoẻ chung, kích thước và vị trí khối u. Cần
loại trừ các khối u tiểu khung khác.


14
1. Cấp cứu.
Chuyền máu khi thiếu máu. Hồng cầu khối tốt hơn máu toàn phần.
Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp có huyết động ổn định.
Phẫu thuật cấp cứu trong trường hợp các khối u nhiễm trùng, xoắn
cấp tính, tắc ruột trong các khối u có cuống, u ký sinh.
2. Điều trị chuyên biệt.
Ngày nay người ta đã đưa ra nhiều phương pháp trong điều trị UXTC:
điều trị nội khoa, ngoại khoa như bóc nhân xơ hay cắt tử cung toàn phần,
gây tắc mạch khối u, can thiệp không xâm nhập với sóng siêu âm cường độ
cao . Tuy vậy việc lựa chọn các phương pháp tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
kích thước, vị trí, số lượng khối u, điều kiện cơ sở vật chất cho phép …
2.1 Điều trị nội khoa:
2.1.1Mục đích
Làm giảm triệu chứng rong kinh, rong huyết
Làm khối u chậm phát triển hoặc teo nhỏ chứ khối u không thể biến
mất như một số trường hợp u nang buồng trứng.
2.1.2Chỉ định
U xơ nhỏ chưa có biến chứng (theo dõi từ 3-6 tháng/lần) hoặc chỉ có biến
chứng chảy máu từ tử cung.
2.1.3 Phương pháp

2.1.3.1 Chất đồng vận GnRH.
Mặc dù chưa có phương pháp cụ thể hiện tại, chất đồng vận GnRH
được chứng minh là có ích để hạn chế sự phát triển hoặc tạm thời làm giảm
kích thước khối u.


15
Chất đồng vận GnRH gây thiểu năng sinh dục bằng cách làm giảm
nhạy cảm ở tuyến yên, ức chế hướng sinh dục.
Điều trị u xơ tử cung bằng đồng vận GnRH trong ba tháng thường làm
giảm thể tích khối u 35-60%, vô kinh với sự cải thiện các thông số huyết
học.
Điều trị với GnRH được hạn chế bởi giảm tác dụng phụ estrogen và
mất xương, đặc biệt khi điều trị quá 6 tháng. Có sự phục hồi lại nhanh thể
tích tử cung và hành kinh khi ngừng điều trị.
Chất đồng vận GnRH có thể hữu ích để khống chế chảy máu từ u
xơ(cấp hoặc trước mổ); cải thiện hematocrit trước mổ, tác dụng tạm thời
trước mổ chương trình hoặc chờ đợi mãn kinh, hoặc làm nhỏ tử cung để cắt
tử cung đường âm đạo, nội soi.
2.1.3.2. Hormone
Thuốc uống ngừa thai thường dùng để cầm máu nhưng không có tác
dụng trong u xơ. Chúng thường trợ giúp trong điều trị các bệnh kèm theo
như đau tiểu khung, chảy máu trong vòng kinh không rụng trứng trong bệnh
nhân bị u xơ.
Có một số nghiên cứu cho thấy kết quả tốt khi dùng dụng cụ tử cung
có chứa levonorgestrel để điều trị rong huyết trong u xơ nhiều nhân nhỏ.
Prosgestatif là thuốc lựa chọn hàng đầu do tác dụng lên niêm mạc tử
cung bị quá sản, làm teo niêm mạc.
Chọn lựa Progestatif : Nên sử dụng progesteron tự nhiên như
Utrogestan và những chế phẩm như hydroxyprogesteron, dydrogesteron

( Duphaston) là những chế phẩm lảm giảm đi sự quá sản nội mạc tử cung bởi


16
đó chính là nguyên nhân gây rong kinh. Các 19 nostéroide, norethistéron
( Norluten), lynestrenol (Orgametril), diacetate éthynodiol ( Lutométrodiol)
hoạt động như những kháng Estrogen rất hiệu quả, tuy nhiên do tác động
Androgen nên cũng bị hạn chế sử dụng.
Loại hay được sử dụng là 19 norprogesteron ( promegeston:
Surgeston) là chế phẩm có ái lực mạnh với các recepteur Progesteron tuy
nhiên không có tính androgen. Liều điều trị của Surgeston là 0,125 hoặc
0,250 mg. Thường dùng 2 viên 0,250 mg/ ngày từ ngày 16-25 của chu kỳ
kinh nguyệt. điều trị duy trì trong nhiều vòng kinh.
Các trường hợp không mong muốn có thai có thể dùng 2viên/ ngày từ
ngày thứ 6 đến 25 của chu kỳ kinh.
Có thể dùng estrogen trong một số trường hợp đặc biệt như ra huyết
quá nhiều. Estrogen sẽ làm phát triển niêm mạc tử cung và do đó gây cầm
máu. Người ta sử dụng Prémarin 1 ống 20mg/ngày trong vòng 48 giờ hoặc
Benzo-Gynestril 2 ống 5mg/ngày/48 giờ. Điều trị băng kinh bằng estrogen
phải được tiếp tục bằng estro-progestatif ở nửa sau của chu kỳ kinh để tránh
băng kinh tái phát.
Việc sử dụng thuốc nội tiết phải đúng mực ở những phụ nữ ở thời
kỳ tiền mãn kinh, không có các rối loạn chức năng, khối u không phát triển
trong dây chằng rộng và kích thước khối u không quá lớn
Phải theo dõi đều đặn và toàn diện
Tiến hành theo dõi bằng siêu âm hàng năm, phát hiện sớm các nhân
xơ khác nếu có.


17

Chỉ nên điều trị bằng thuốc trong trường hợp u xơ tử cung có biến
chứng rong kinh.
- Trường hợp ra huyết trung bình:
Dùng Progestatif 2 viên / ngày từ ngày 16 đến 25 của chu kỳ kinh.
Nếu không cải thiện hoặc vẫn ra máu nhiều cần phải tăng thời gian điều trị,
ví dụ 2 viên Surgeston / ngày từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 25 của chu kỳ
kinh hay ngày thứ 6 đến ngày thứ 25 nếu có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt. Có
thể dùng hỗ trợ thêm thuốc tăng co tử cung trong thời kỳ ra huyết.
Thời gian điều trị phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và sự đáp ứng với
điều trị. Trường hợp bệnh nhân > 48 tuổi, tiền mãn kinh có thể theo dõi cho
đến khi mãn kinh nếu ra huyết ít. Cần theo dõi trong vòng 3 năm sau khi đã
hết kinh.
Danazol có thể sử dụng trong trường hợp này với liều 200mg/ ngày
trong 3 tháng, nếu vòng kinh không bình thường có thể tăng liều đến 400
mg/ ngày.
Đánh giá kết quả điều trị dựa vào các yếu tổ ra máu âm đạo, thể tích
khối u, hematocrite và tìm hiểu các hiệu quả thứ phát như tăng cân, nam hóa,
rong huyết hoặc teo nội mạc tử cung.
- Trường hợp ra máu kinh quá nhiều:
Điều trị đơn thuần bằng progestatifs ít hiệu quả, cần dùng Estrogen tác
dụng mạnh nhằm tái tạo nhanh niêm mạc tử cung tránh chảy máu. Người ta
tiêm Premarin 2 ống ( Benzo - Gynestril 5 mg) cầm máu sau tiêm thuốc
khoảng 1 giờ. Nên phối hợp estro-progestatifs trong chu kỳ để tránh ra huyết
tái phát


18
2.1.3.3 Thuốc tương tự LH-RH ( Decarpeptyl, Enantone, superefact,
Synarel, Zaladex)
Danazol được dùng trong trường hợp có rong kinh với liều 200mg/ngày

từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh nguyệt và dùng trong 3 chu kỳ
Cơ chế tác dụng: đưa hai buồng trứng vào trạng thái nghỉ có hồi phục
làm cho nhân xơ nhỏ đi 50%, nhưng 50% trường hợp không thay thế được
phẫu thuật.
Theo nghiên cứu của Cao Ngọc Thành( 2002), tỷ lệ điều trị bằng nội
khoa chỉ chiếm 0,02% các trường hợp.( phần nhiều khi bệnh nhân đến không
nằm trong chỉ định điều trị nội khoa. )

3 .Điều trị phẫu thuật
Thường áp dụng khi khối u gây biến chứng hoặc kích thước khối u quá to,
u vượt lên trên xương vệ.
3.1 Chỉ định phẫu thuật:
- UXTC to dần lên (trên 8cm), vì lúc này u dễ có khả năng gây biến chứng
chèn ép lên các cơ quan trong ổ bụng và dễ bị thoái hóa.
- UXTC có biến chứng: hoại tử, cường kinh, rong kinh...
- UXTC phối hợp với các bệnh lý khác ở cơ quan sinh dục như: sa tử cung, u
nang buồng trứng, dị sản cổ tử cung...
-UXTC dưới niêm mạc gây chảy máu hay nhiễm khuẩn
3.1.1 Điều trị bảo tồn


19
Bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, duy trì sự mang thai.
Bất tiện là nhiều trường hợp bị u xơ lại trong tương lai. Năm năm sau
khi bóc nhân xơ tử cung có 50-60% có u xơ mới được phát hiện qua siêu âm,
và 25% cần mổ lần hai. Cả hai vợ chồng cần phải khám vô sinh toàn diện
trước khi điều trị bóc nhân xơ.
Phải tư vấn cho bệnh nhân có thai 3-6 tháng sau khi mổ bóc nhân xơ
bằng đường bụng và mổ lấy thai chủ động cho bệnh nhân bóc nhân xơ ở
vách tử cung .

Tỷ lệ vở tử cung ở bệnh nhân bóc nhân xơ là 0,0002%.
Bóc u xơ qua soi tử cung đang gia tăng cho các khối u dưới niêm mạc
và qua nội soi ổ bụng cho các khối u nhỏ dưới thanh mạc và trong vách cơ.
Độ mạnh của vách cơ được khâu trong bóc u xơ qua nội soi ổ bụng đang còn
tranh cải; vở tử cung đã được báo cáo bắt đầu từ tuần thứ 33 của thai kỳ, do
đó cần phải tư vấn kỹ cho bệnh nhân vấn đề này.
Các u xơ có cuống dưới niêm mạc lồi vào âm đạo đôi khi được lấy
qua âm đạo bằng vòng thòng lọng hoặc nội soi tử cung .Nếu không lấy được
qua đường âm đạo, cần cẩn thận sinh thiết để lọai trừ leiomyosarcoma, hoặc
mixed mesodermal sarcoma. Cả hai khối u này thường lồi qua cổ tử cung ở
những người già, và có thể phân biệt được trên lâm sàng với các u xơ bị nhồi
máu.
Nên tránh can thiệp phẫu thuật u xơ trên bệnh nhân có thai. Chỉ định
duy nhất là u xơ có cuống bị xoắn, khi đó chỉ cần buộc cắt ngang cầm máu
là tương đối an toàn. Tương tự, người ta thường khuyên không nên bóc u xơ
trong khi mổ đẻ, trừ khi để mở đường vào đoạn dưới tử cung.


20

3.1.2. Chỉ định:
- Trong điều trị vô sinh do u xơ tử cung, u xơ không quá lớn; 1 u xơ kích
thước không quá 10cm (đường kính); hoặc khi siêu âm không thấy quá
nhiều u xơ khi cộng lại có tổng số đường kính chỉ là 15cm và người bệnh có
nhu cầu thực hiện mổ bóc những nhân xơ này.
- Nhân xơ gây chèn ép làm bệnh nhân đau.
- Nhân hoặc u xơ phát triển vào niêm mạc gây chảy máu.
3.1.3 Điều kiện để bóc nhân xơ :
- Trên hình ảnh siêu âm thấy nhân xơ có bờ rõ nét, dễ bóc tách, là những
lớp xơ cơ đồng tâm – có thể có những sợi cơ, cầu nối có mạch máu phải cắt,

tách bỏ.
- Tử cung không có quá nhiều nhân xơ làm cho việc bóc tách khó khăn,
chảy máu nhiều, tổn thương nhiều vào cơ tử cung và cả niêm mạc sẽ khó có
kết quả
- Các vị trí u hoặc nhân xơ ở cách xa sừng tử cung vì sẽ có khả năng gây
tắc dính vòi tử cung dễ gây chửa ngoài tử cung, vẫn tiếp tục vô sinh.
- Chú ý những trường hợp nhân xơ ở thấp, gần niệu quản và động mạch
tử cung, dễ sang chấn động mạch tử cung và niệu quản khi bóc tách.


21
-

Một số trường hợp dễ bị sẩy thai, chưa có con nhưng khi bóc tách có

thể xảy ra dính, khó bóc, chảy máu, không bảo tồn tử cung được, đưa đến
phải cắt bỏ tử cung đi. Do đó cần phải tư vấn thật chu đáo mọi trường hợp
cho các cặp vợ chồng và thân nhân về điều này.
3.1.4 Kỹ thuật bóc u xơ:
-Thăm khám lâm sàng chu đáo để xác định rõ u, nhân xơ, xơ hoá toàn
bộ tử cung hay không để quyết định cách phẫu thuật thích hợp.
-Không có nhiễm khuẩn toàn thân do các bệnh khác, bệnh phụ khoa
đang tiến triển, có sốt... phải điều trị trước khi mổ.
- Nên mổ sau sạch kinh vài ngày.
- Mở bụng: thường thì mở dọc thuận lợi hơn.
Bộc lộ rõ u xơ để bóc tách.
- Khâu phục hồi thành tử cung.
- Lau sạch ổ bụng - đóng lại thành bụng, tuỳ theo độ dày của thành
bụng

mà đóng 3 hay 4 lớp.
- Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi, đánh giá kết quả.

Nên vận động sớm để tử cung co hồi tốt và chống dính buồng tử cung; dễ
thoát máu đọng khi mổ những trường hợp có thông với buồng tử cung .
Nếu sau đó có kinh nguyệt trở lại đều đặn (như cũ) thường tiên lượng tốt,
chứng tỏ đã có sự cân bằng về hoạt động nội tiết và niêm mạc tử cung hồi


22
phục tốt. Khả năng có con theo Cotte là 30% - 38%, theo Bonney có tỷ lệ
trên 40%)
3.1.5 Các bất thường thường gặp khi phẫu thuật bóc tách UXTC:
-Chảy máu: Nếu u xơ bám vào cơ nhiều, không thấy có ranh giới rõ rệt ở u
xơ và cơ tử cung, máu chảy có nguy cơ nhiều thì thường phải tiến hành cắt
bỏ tử cung bán phần (chỉ để lại cổ tử cung và phần phụ)
-Biến chứng xa hơn là dính ruột sau mổ, dính buồng tử cung do khi tách bóc
u xơ gây thủng tới buồng tử cung do bóc hơi thô bạo hoặc đi quá sâu
-Biến chứng nặng nề hơn và tử vong hầu như ngày nay không để xẩy ra vì
đã có chẩn đoán trước mổ tốt và kỹ thuật xử lý thích ứng, hiện đại.
Theo nghiên cứu của Cao Ngọc Thành 2002, thì tỷ lệ bóc u xơ chiếm 3/96
trường hợp .
3.2 Điều trị triệt để
U xơ tử cung là chỉ định để cắt tử cung thông thường nhất, khoảng 7% phụ
nữ. Cắt tử cung để loại trừ các triệu chứng và tái phát.
3.2.1 Cắt tử cung toàn phần, kèm theo cắt 1 hay 2 phần phụ tùy trường hợp
và tuổi bệnh nhân.
- Cắt tử cung toàn phần qua đường nội soi ổ bụng là phương pháp mới, có
hiệu quả.
Tử cung có nhiều u nhỏ có thể cắt qua đường âm đạo, đặc biệt có sa sinh

dục kèm theo.


23
Khi có nhiều u lớn (đặc biệt u trong dây chằng), nên cắt tử cung toàn
phần qua đường bụng . Các buồng trứng nên giữ lại ở các phụ nữ trước mãn
kinh.
Theo nghiên cứu cuả Cao Ngọc Thành(2002) thì tỷ lệ cắt tử cung toàn
phần chiếm 94,79%, trong đó 81,91% cắt qua đường âm đạo, còn lại qua nội
soi ổ bụng.
Cắt phần phụ kèm theo là 81,92% , cắt một bên là 45,74% và 2 bên là
36,18%
3.2.2 Cắt tử cung bán phần ở người trẻ nếu u ở thân tử cung và chắc chắn
rằng cổ tử cung bình thường.
3.2.3 Theo dỏi sau mổ
- Tai biến trong mổ: thủng bàng quang, chảy máu
- Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng , ra máu âm đạo .
- Kháng sinh dùng sau mổ nhằm mục đích dự phòng

4.Gây tắc mạch khối u (UFE: Uterine Fibroid Embolization)
Phương pháp điều trị nhân xơ tử cung không cần mổ này được chỉ định
cho những phụ nữ bị u xơ tử cung nhưng không muốn hoặc không
thể mổ bóc nhân xơ hoặc cắt tử cung.
4.1 Kỹ thuật:Người ta dùng một ống thông nhỏ luồn vào động mạch đùi qua
lỗ kim đâm vào vùng bẹn. Dưới màn hình tăng sáng, bác sĩ sẽ bơm thuốc
làm tắc động mạch nuôi nhân xơ hay khối u. Phương pháp này giúp tránh


24
chảy máu và các biến chứng truyền máu có thể gặp ở bệnh nhân phải phẫu

thuật ở tử cung.


25