ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN TRẺ EM XẸP PHỔI SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN TIM

-----***-----

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
NĂM 2010-2011

TÊN ĐỀ TÀI :

“ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP
TRÊN BỆNH NHÂN TRẺ EM XẸP PHỔI SAU RÚT
NỘI KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI”

Chủ nhiệm đề tài: CNĐD Bạch Thị Hoa

Hà Nội, tháng 11 năm 2011


MỤC LỤC
I. ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
II. TỔNG QUAN ............................................................................................................3

2.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý đường hô hấp ...................................................3
2.2. Xẹp phổi ..........................................................................................................3
2.3. Ảnh hưởng của thông khí nhân tạo tới hệ hô hấp .........................................5
2.4. Biến chứng của quá trình gây mê tới hệ hô hấp trong và sau mổ ................6
2.5. Biến chứng sau phẫu thuật tim mạch, lồng ngực ..........................................7
2.6. Vai trò của lý liệu pháp hô hấp đối với bệnh nhân .......................................8
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................10

3.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................10
3.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................10
3.3. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................10
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................................14

4.1. Đặc điểm chung.............................................................................................14
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp phổi................................................14
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi .............................................................15
4.4. Hậu quả của lý liệu pháp...............................................................................17
V. BÀN LUẬN ...............................................................................................................18

5.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi ............................................................18
5.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của xẹp phổi.............................................19
5.3. Bàn luận về hiệu quả của lý liệu pháp hô hấp ............................................20
5.4. Quy trình lý liệu pháp...................................................................................20
VI. KẾT LUẬN ..............................................................................................................24
VII. KIẾN NGHỊ............................................................................................................24

1


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật tim mạch lồng ngực nói
riêng được gây mê nội khí quản. Thở máy xâm nhập qua nội khí quản là biện pháp
điều trị hoặc hỗ trợ điều trị để đảm bảo hô hấp khi bệnh nhân chưa thể tự thở được,
giúp tăng cường trao đổi oxy và thuận tiện cho việc chăm sóc hô hấp. Tuy nhiên,
thở máy cũng gây ra nhiều tác dụng không mong muốn và thậm chí có những tai
biến nặng nề như tràn khí màng phổi, suy tim, hẹp khí quản.v.v. Thông thường
bệnh nhân thở máy được dùng an thần, giảm đau, giãn cơ. Việc dùng các thuốc

trong thở máy gây hạn chế ho khạc, tăng ứ đọng đờm dãi, tăng nguy cơ viêm xẹp
phổi. Các biện pháp chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân thở máy ngoài tác động tích
cực cũng gây không ít tác hại đó đẩy vi khuẩn từ ngoài vào, tổn thương niêm mạc
khí quản trong động tác hút đờm không đúng kỹ thuật. Sau rút NKQ, bệnh nhân trẻ
em thường chưa có khả năng chủ động ho khạc và ý thức hợp tác điều trị. Do vậy,
thường ứ đọng đờm dãi, viêm, xẹp phổi nặng nề hơn nữa là suy hô hấp phải đặt
ống NKQ thở máy lại. Lý liệu pháp hô hấp đúng, tích cực sẽ giúp giảm thiểu các
hậu quả này, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm chi phí điều trị cho người bệnh.
Hiện nay, các trung tâm hồi sức sau phẫu thuật trên thế giới có đội ngũ các
kỹ thuật viên chuyên chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân này. Các tài liệu nghiên cứu
về lĩnh vực này cho thấy hiệu quả rất lớn của việc lý liệu pháp hô hấp, hỗ trợ rất
nhiều trong quá trình điều trị bệnh, rút ngắn thời gian và giảm chi phí. Tại Khoa hồi
sức Bệnh viện tim Hà Nội chúng tôi gặp rất nhiều bệnh nhân sau rút nội khí quản
xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp phải đặt ống thở máy lại đặc biệt là bệnh nhân trẻ
em. Chúng tôi đã tiến hành lý liệu pháp hô hấp tích cực và có kết quả rất khả quan.
Hiện nay, tại Việt nam chưa có đội ngũ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo
chuyên biệt để làm công tác lý liệu pháp hô hấp. Công việc này hàng ngày được
thực hiện bởi các điều dưỡng giường bệnh và theo y lệnh hàng ngày của các bác sỹ

2


như: hút đờm NKQ, họng miệng, khí quản, dẫn lưu tư thế, vỗ rung bằng tạy, rung
máy,.v.v do vậy chưa thành hệ thống và quy chuẩn.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ xẹp
phổi sau rút NKQ nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp lý liệu pháp hô hấp
tích cực ở nhóm bệnh nhân này. Từ đó đưa ra khuyến cáo áp dụng quy trình lý liệu
pháp hô hấp tích cực tránh cho bệnh nhân nguy cơ viêm xẹp phổi, đặt NKQ thở
máy lại. Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng chăm sóc, điều trị của Khoa
hồi sức Bệnh viện tim Hà nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này

nhằm 2 mục tiêu:
 Tìm hiếu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của lý liệu pháp hô hấp ở
bệnh nhân trẻ em xẹp phổi sau phẫu thuật Tim, sau rút nội khí quản.
 Xây dựng quy trình lý liệu pháp hô hấp cho bệnh nhân trẻ em xẹp phổi tại
Khoa Hồi sức Bệnh viện Tim Hà Nội.

3


II.TỔNG QUAN
2.1.

Sơ lược giải phẫu và sinh lý đường hô hấp trẻ em
Có nhiều đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ thống hô hấp ở nhũ nhi (< 1

tuổi) và trẻ nhỏ khiến cho đường hô hấp dễ bị tắc nghẽn, bao gồm như đường hô
hấp trên và dưới đều nhỏ, dễ bị bít tắc bởi dịch tiết, cũng như dễ sưng phù khi bị
viêm nhiễm. Do kháng lực của dòng khí qua đường hô hấp gia tăng tỷ lệ nghịch với
4 lần bán kính (định luật Poiseuille), một sự giảm nhỏ về bán kính đường thở cũng
sẽ dẫn đến gia tăng đáng kể kháng lực đường thở và công thở [1].
Những cơ quan hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ và dễ bị tắc nghẽn hơn trẻ
lớn. Xương sườn chỉ là thành phần sụn và nằm ngang nối với cột sống, do đó sự di
động của khung sườn rất hạn chế. Hơn nữa, các cơ liên sườn và cơ hô hấp phụ chưa
phát triển đầy đủ. Kết quả là hô hấp của trẻ nhỏ dựa chủ yếu vào cơ hoành [2]. Khi
trẻ thở gắng sức gây ra sự co rút cơ hõm ức, cơ liên sườn, và hiệu quả cơ học không
còn hiệu quả, ngược lại còn khiến nhu cầu ôxy trung bình gia tăng và tỷ lệ chuyển
hóa tăng cao thêm, như vậy làm cho đường thở đã bị tổn thương càng bị tổn thương
nặng và nhanh hơn.
2.2 Xẹp phổi
2.2.1 Khái niệm chung

Xẹp phổi là tình trạng mất khí trong phế nang của một vùng phổi dẫn đến
giảm hay mất thể tích phổi. Khi phế quản chi phối một thùy hay một phân thùy bị
tắc sẽ gây nên xẹp phổi [3].

Hình ảnh xẹp phổi phải

4


2.2.2 Nguyên nhân gây xẹp phổi:
2.2.2.1. Tổn thương màng Surfactan:
Sự thiếu hụt chất Surfactant về số lượng hoặc chất lượng gây nguy cơ dẫn đến
xẹp phổi thường gặp trong bệnh: Bệnh màng trong ở trẻ em, tổn thương phổi cấp
sau hít phải dịch vị, thở oxy 100% kéo dài, gây mê đường hít...
2.2.2.2. Do dị vật:
- Hít phải thức ăn, nút đờm, chảy máu khí phế quản, phổi.
- Chèn ép ngoài phế quản: các bất thường về tim mạch, khối u ở nhu mô
phổi...
2.2.2.3. Áp lực âm trong màng phổi không đủ:
- Trong phẫu thuật lồng ngực mở áp lực trong lồng ngực bằng áp lực khí
quyển phổi sẽ xẹp nhanh chóng, trong tạo hình ngực, cắt xương sườn...
- Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
- Do các rối loạn vận động cơ hoành: Bệnh lý thần kinh cơ hoành, tăng áp
lực trong ổ bụng(cổ trướng, viêm phúc mạc, sau phẫu thuật ổ bụng).
2.2.2.4. Tăng xơ phổi:
Lao xơ phổi, xơ phổi tiến triển, bệnh phổi kẽ...
2.2.2.5. Giảm thông khí phế nang:
- Những chấn thương vùng ngực, bụng, đau không hít thở được sâu.
- Sau phẫu thuật lồng ngực, bụng có ảnh hưởng đến hoạt động của cơ hoành.
- Các bệnh thần kinh cơ: Hội chứng Guillain Barré, bệnh nhược cơ nặng

- Người già, nằm bất động lâu một tư thế.
2.2.3 Hậu quả của xẹp phổi
- Hậu quả nặng nề nhất của xẹp phổi cấp là suy hô hấp với giảm ôxy máu
nặng, giảm ôxy máu được cho là do co thắt mạch phổi do thiếu ôxy trong các vùng
phổi xẹp, không được thông khí, dẫn tới máu khi vào vòng tuần hoàn không đủ bão
hoà ôxy.
5


- Xẹp phổi đôi khi khởi phát suy tim phải cấp tính hoặc mãn tính.
- Xẹp phổi có thể dẫn đến viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi xuất tiết.
- Xẹp phổi có thể làm giảm chức năng phổi dù đã tái lập lại thông khí vùng
phổi xẹp.
2.3 Ảnh hưởng bất lợi của thông khí nhân tạo lên hô hấp [4]
2.3.1 Ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản.
Tắc nghẽn khí phế quản do đờm, chất tiết khí phế quản bị khô quánh do cung
cấp nước không đầy đủ, khí thở vào không đủ ẩm, do mất nước, tăng tiết mồ hôi,
nước bọt, dịch vị, dịch tiêu hoá.
Khô dịch tiết phế quản còn có thể do thuốc như atropin
Nút tắc đờm khí phế quản dẫn đến xẹp phổi thường xuyên gặp ở bệnh nhân
được đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy dài.
2.3.2. Di lệch ống nội khí quản, canun mở khí quản vào sâu một bên phổi, thường
vào sâu khí quản gốc phải làm tăng thông khí phổi phải và làm giảm hoặc mất
thông khí phổi trái.
Di lệch ống có thể gặp ngay sau thủ thuật nhưng thường là trong thời gian
duy trì ống do cố định ống chưa tốt, do thao tác hút đờm, do bệnh nhân dãy dụa...
2.3.3. Tổn thương niêm mạc khí phế quản do hút đờm, áp lực hút tại đầu ống sonde
gây bong, chợt, loét niêm mạc khí phế quản dẫn đến nhiễm khuẩn, tăng tiết nhiều
đờm tạo thuận lợi cho bít tắc khí phế quản.
2.3.4. Giảm thông khí phế nang: trong thông khí nhân tạo, dòng chảy của khí chậm,

đều, không phân bố đều trong phổi, có vùng tăng thông khí, có vùng giảm thông
khí, nhất là khi bệnh nhân nằm lâu ở một tư thế sẽ làm giảm thông khí, xẹp phổi.
2.3.5. Chấn thương phổi do áp lực dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi.
2.3.6. Giảm phản xạ ho, khạc ở bệnh nhân hôn mê, liệt cơ, dùng thuốc an thần dẫn
đến ứ đọng đờm.
2.3.7. Do nằm bất động lâu.

6


2.3.8. Tổn thương phổi do trào ngược, hít phải dịch vị, thức ăn.
2.3.9. Nhuyễn sụn khí, phế quản do viêm tái diễn, kéo dài.
2.3.10. Hẹp khí, phế quản do tổn thương tỳ đè của thành ống nội khí quản, canun
mở khí quản, do áp lực bóng chèn đầu ống quá cao, do tổ chức hạt sùi vào lòng khí
quản sau rút ống.
2.4. Biến chứng của quá trình gây mê tới hệ hô hấp trong và sau mổ [5]
Gây mê làm giảm 20% dung tích cặn chức năng dù dung thuốc gây mê nào
Gây mê làm xẹp phổi sớm (ngay từ những phút đầu tiên) và kéo dài (50% ở giờ
thứ 24)
Theo kinh điển, cơ hoành bị nâng cao thêm về phía đầu khi có giãn cơ
Trong giai đoạn sau mổ, gây mê có thể gây ra các biến chứng sau
2.4.1. Tắc nghẽn đường hô hấp trên: thường do các nguyên nhân sau
+ Tụt lưỡi gây tắc hầu
+ Các thuốc họ morphin gây kháng tiết cộng với quá trình đặt nội khí quản
làm mất nước, giảm làm sạch đờm nhầy. Cộng vào đó là bệnh nhân vẫn còn rối
loạn tri giác sau gây mê, ức chế phản xạ ho khạc dẫn đến ứ đọng dịch, chất tiết
trong hầu họng
+ Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản.
+ Co thắt thanh quản, phù thanh quản
+ Liệt dây thanh

+ Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi
phẫu thuật đầu, mặt cổ.
2.4.2. Hạ ôxy máu động mạch
- Nguyên nhân:
+ Còn tác dụng của thuốc mê
+ Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực.

7


+ Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất.
Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết. Giảm chỉ số thông khí tưới máu,
giảm thể tích dự trữ cặn chức năng.
+ Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant, tổn
thương mạch máu.
+ Tắc mạch phổi do khí.
+ Giảm cung lượng tim
+ Phù phổi do suy tim trái
+ Tràn khí màng phổi
+ Bệnh nhân lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch
2.4.3 Giảm thông khí phế nang
Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ.
- Nguyên nhân:
+ Ức chế trung tâm hô hấp
+ Ảnh hưởng của thuốc giãn cơ
+ Đau sau mổ
+ Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước
2.5. Biến chứng sau phẫu thuật tim mạch, lồng ngực [6]
- Phẫu thuật có thể gây chảy máu trong khoang màng phổi, trung thất ép vào
nhu mô phổi gây xẹp phổi

- Phẫu thuật cũng có thể gây đụng dập trực tiếp vào nhu mô phổi dẫn đến xẹp
phổi
- Biến chứng về hô hấp tăng lên nếu vị trí mổ gần cơ hoành hoặc gây tổn
thương dây thần kinh hoành vì cơ hô hấp chính của trẻ em là cơ hoành.

8


Nghiên cứu của Kroenke K. Arch Intern Med 1992 cho thấy mổ ngực và mổ
bụng trên có tới 10-40% biến chứng hô hấp sau mổ.
Nghiên cứu của MacMahon. Surgery 1994, SchwenkW. Arch Surg 1999 cho
thấy mổ có kẹp động mạch chủ, mổ lâu, mổ cấp cứu tăng biến chứng hô hấp (2,9 so
với 6,3 %) so với các loại phẫu thuật khác.
2.6. Vai trò của lý liệu pháp hô hấp đối với bệnh nhân xẹp phổi.
2.6.1.Lý liệu pháp hô hấp gồm :
 Khí dung
 Vỗ rung, rung máy.
 Ép
 Hút đờm mũi, họng.
 Dẫn lưu tư thế.
2.6.2 Tác dụng của lý liệu pháp đến xẹp phổi.
- Khí dung: để làm loãng dịch tiết, giảm kích thích và phù đường thở.
- Vỗ rung: làm cho dịch tiết long ra khỏi thành phế quản và kích thích phản
xạ ho chỉ nên làm thời gian ngắn với đôi bàn tay úp chụm lại, cổ tay mềm (tuy
nhiên có một số nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi, giảm huyết áp, chảy máu phế
quản, đau, nôn, sặc, co thắt phế quản và rối loạn nhịp tim).
- Hút dịch tiết đã được làm loãng: Tùy thuộc vào từng bệnh nhân mà người
điều dưỡng đưa ra biện pháp kích thích phản xạ ho để bệnh nhân ho khạc đờm ra
ngoài hay phải hút đờm.
+ Kích thích phản xạ ho:

Ở trẻ em sau mổ thường rất đau và sợ đau nên không có khả năng ho một
cách có hiệu quả ngay cả khi cháu muốn hợp tác
Kích thích phản xạ ho là đo khoảng cách từ răng đến thanh môn bằng khoảng
cách từ đầu mũi đến dái tai, khi cho xông hút vào thì cố định ở điểm này, để đảm

9


bảo xông hút luôn ở họng , để kích thích phản xạ ho bằng cách đưa xông hút đẩy
vào rút ra không nên để lâu sẽ gây ra phản xạ nôn.
+ Hút dịch họng: hút họng nên hút cách quãng ( hút rồi nghỉ rồi hút không
nên hút liên tục). Nếu hút liên tục xông hút trong miệng sẽ kích thích tiết nhiều
nước bọt người thiếu kinh nghiệm sẽ hiểu nhầm là đờm. Hút với áp lực âm cao có
thể gây chảy máu hay phù mũi, họng làm cho trẻ càng suy hô hấp . Đối với trẻ sơ
sinh lại càng quan trọng vì trẻ sơ sinh chủ yếu thở bằng đường mũi.
+ Hút qua mũi vào khí quản: là một thao tác khó. Đặc biệt với trẻ sơ sinh, nó
cũng nguy hiểm vì nó có thể gây thiếu ôxy và kích thích thần kinh phó giao cảm
đưa đến ngừng tim.
- Dẫn lưu tư thế và chăm sóc: Thay đổi tư thế 2h/lần để cải thiện rối

loạn

không khí/ tưới máu, giảm shunt vùng phổi phụ thuộc và cải thiện ôxy hóa máu,
tránh ứ đọng đờm.
2.6.3. Các biến chứng của quá trình lý liệu pháp hô hấp
- Hút đờm bằng xông hút thường gặp một số biến chứng: chấn thương khí,
phế quản do áp lực hút quá cao. Co thắt phế quản do phản xạ. Xẹp phổi, giảm ôxy
máu do hút kéo dài. Rối loạn nhịp tim do giảm ôxy máu (nhịp nhanh) hoặc do phản
xạ( nhịp chậm). Xẹp phổi do áp lực âm ở đường thở. Nhiễm khuẩn phổi do tổn
thương khí phế quản và nhiễm trùng chéo.

- Những biến chứng này có thể hạn chế được khi hút đúng kỹ thuật, động tác
hút nhẹ nhàng, đường kính ống hút thích hợp (bằng 1/2 đường kính ống nội khí
quản), áp lực hút chân không dưới 100mm Hg. Bật máy hút khi bắt đầu rút ống hút
ra. Thở ôxy với FiO2 80- 100% trong thời gian hút. Thời gian mỗi lần hút < 15s.
Dùng xông hút vô khuẩn, một lần.

10


III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Bệnh nhân trẻ em < 6 tuổi sau phẫu thuật tim mạch
 Đã rút NKQ
 Bệnh nhân được chẩn đoán xẹp phổi theo các tiêu chuẩn sau:
+ Lâm sàng: Tần số thở nhanh
Lồng ngực bên tổn thương xẹp xuống
Gõ đục vùng phổi xẹp
Nghe RRPN giảm hay mất
Mỏm tim di lệch về phía phổi xẹp
+ Phim XQ: Mờ không đều hay mờ đều một vùng phổi
Thay đổi vị trí rãnh liên thùy, di lệch trung thất khí quản cơ
hoành về phía phổi xẹp và hẹp khe liên sườn là những dấu hiệu đáng tin
cậy của giảm thể tích phổi và có giá trị trong chẩn đoán.
Tăng sáng vùng phổi lành.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân > 6 tuổi
3.2. Phương pháp nghiên cứu
- Quan sát mô tả, tiến cứu và can thiệp
- Sử dụng phiếu nghiên cứu
- Thống kê và sử lý số liệu bằng SPSS 17.0

- Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 3/2011- 10/2011 các bệnh nhân
đang điều trị tại khoa Hồi Sức Bệnh viện Tim HN đủ tiêu chuẩn để đưa vào
nghiên cứu.
3.3. Quy trình nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nằm trong diện nghiên cứu (lấy theo tiêu chuẩn ở trên)
được lấy vào mẫu nghiên cứu, thu thập số liệu liên quan đến bệnh nhân từ trước
11


phẫu thuật, trong suốt quá trình phẫu thuật cũng như thời gian trước khi rút NKQ
tại khoa hồi sức dựa vào bệnh án. Tiếp theo tôi tiến hành can thiệp lý liệu pháp
theo quy trình dưới đây cho từng bệnh nhân và đánh giá hiệu quả của nó dựa vào
các tiêu chí đặt ra từ trước.
3.3.1. Kỹ thuật tiến hành
Tất cả các bệnh nhân đều được áp dụng 5 biện pháp lý liệu pháp và sau mỗi
lần làm chúng tôi đánh giá sự an toàn của liệu pháp, kết quả cuối cùng được đánh
giá khi lý liệu pháp thành công trong việc giải quyết xẹp phổi.
3.3.1.1. Khí dung
Tất cả bệnh nhân sau khi rút nội khí quản sẽ được khí dung, tùy tình trạng
lâm sàng sẽ cho bệnh nhân khí dung bằng nước muối sinh lý hay có thêm các
thuốc: Adrenaline cho co thắt thanh quản, Ventolin cho co thắt khí phế quản,
pulmicort cho trường hợp tăng phản ứng của phế quản. Mỗi bệnh nhân sẽ khí dung
trong vòng 10 phút, một ngày từ 4-6 lần, sử dụng Mask có ôxy 4-5l/phút, tổng thể
tích khí dung 3-5ml.
3.3.1.2. Vỗ và rung
Vỗ rung: tay khum để khi vỗ cả năm đầu ngón tay và gan bàn tay tiếp xúc
với vùng cần vỗ rung, chúng tôi chỉ vỗ rung vùng lưng của bệnh nhân còn vùng
ngực thì chưa thực hiện được vì bệnh nhân sau mổ đau nhiều do có cưa xương ức.
Một số trung tâm nước ngoài đã có áp dụng cả vỗ rung vùng ngực nhưng do nhân
viên được đào tạo kỹ về lý liệu pháp làm. Sau khi vỗ 5 phút chúng tôi sẽ rung bằng

tay, để tăng cường hiệu quả của rung bằng tay chúng tôi có máy rung hỗ trợ. Tổng
thời gian làm mỗi lần là 10 phút.
3.3.1.3 Kỹ thuật ép
- Cho bệnh nhân ngồi trên giường bệnh và quay lưng về phía người điều
dưỡng.

12


- Điều dưỡng dùng 2 tay hơi khum đặt lên 2 bên mạng sườn của bệnh nhân
đồng thời dùng lực chủ yếu ở cổ tay và cẳng tay để ép
- Kỹ thuật ép được thực hiện ở thì thở ra của bệnh nhân. Động tác này cần
làm nhịp nhàng đều đặn, theo đúng sinh lý hít vào thở ra của bệnh nhân và được
thực hiện trong vòng 10 phút
(Nếu trường hợp bệnh nhân chưa nhận thức được các hướng dẫn của điều
dưỡng thì ta có thể tự ép nhân lúc bệnh nhân thở ra. Nếu bệnh nhân đã đủ tuổi để
nhận thức được thì hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu và thở ra từ từ, khi bệnh nhân
thở ra thì ta tiến hành ép).
3.3.1.4. Hút dịch tiết đã được làm loãng:
- Với bệnh nhân có phản xạ ho khạc: sau khi đờm loãng và bong ra khỏi
thành khí phế quản nếu trẻ có phản xạ ho dịch này sẽ được đưa ra họng và mũi
bệnh nhân, chúng tôi hút dịch mũi họng gián tiếp làm sạch khí phế quản cho bệnh
nhân cũng làm thông thoáng vùng hầu họng để bệnh nhân thở tốt hơn.
- Với nhóm bệnh nhân không có phản xạ ho khạc hay ho khạc yếu: đầu tiên
chúng tôi sẽ kích thích ho bằng vỗ rung và đưa xông hút vào vùng họng bệnh
nhân, nếu bệnh nhân ho khạc được thì chỉ cần hút họng miệng. Ngược lại nếu bệnh
nhân vẫn không có phản xạ ho mà đờm nhiều gây ảnh hưởng đến thông khí của
bệnh nhân chúng tôi tiến hành hút mũi nội khí quản.
- Với nhóm bệnh nhân có co thắt thanh quản: áp lực hút đủ, nếu áp lực hút
âm cao có thể gây chảy máu, phù mũi, họng. Kỹ thuật hút đưa xông qua thanh môn

trong thì hít vào và có thể nghe thấy tiếng rít của thì hít vào, lúc đó đưa nhanh xông
xuống khí quản.
- Về kỹ thuật: Cỡ xông hút bằng cỡ ống nội khí quản nhân 2, áp lực hút từ
50-100 mmHg tùy theo tuổi bệnh nhân. Thời gian mỗi lần hút nên dưới 15 giây.
Trong khi hút phải theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2 của bệnh nhân.

13


3.3.1.5 Dẫn lưu tư thế và chăm sóc:
- Với xẹp phổi thùy trên: bệnh nhân được để tư thế đầu cao và nghiêng bệnh
nhân về phía phổi lành, phổi xẹp hướng lên trên.
- Với xẹp phổi thùy dưới và thùy giữa: để bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao
(nâng chân giường lên 30 cm)
- Với xẹp phổi vùng trước nằm ngửa, còn xẹp phổi vùng sau lưng nằm sấp
Khi dẫn lưu tư thế chúng tôi phải theo dõi các biến chứng: nôn, trào ngược,
suy hô thấp…
3.3.2. Theo dõi bệnh nhân :
- Trước và sau lý liệu pháp hô hấp : đánh giá về tình trạng lâm sàng M- HANT-SPO2 ghi vào phiếu nghiên cứu.
- Trong quá trình lý liệu pháp hô hấp: Bệnh nhân được theo dõi M-HA-NTSPO2. Nếu SPO2< 90%, loạn nhịp tim, giảm HA, bệnh nhân co thắt thì ngừng lý
liệu pháp hô hấp.
3.3.3.Đánh giá kết quả : dựa vào lâm sàng, XQ
 Về lâm sàng; tần số thở bình thường, lồng ngực bên tổn thương nở tốt, di
động theo nhịp thở, gõ đều hai phổi, nghe RRPN rõ đều hai phổi
 Phim XQ: phổi nở tốt, không có hình ảnh đám mờ vùng phổi, cơ hoành
về vị trí bình thường nếu không có liệt trước đó.

14

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đề tài được duyệt và bắt đầu nghiên cứu từ 3/2011 đến 10/2011. Tổng số
bệnh nhân là 35, các kết quả thu được như sau:
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi và giới
 Giới: nam có 21 bệnh nhân (60%) , nữ 14 bệnh nhân (40%)

60%

40%
Nam
Nữ

Biểu đồ 1: phân bố giới tính

 Tuổi trung bình: 18 tháng, thấp nhất: 3 tháng, cao nhất: 70 tháng
4.1.2. Số lần và số ngày lý liệu pháp hô hấp
 Số lần lý liệu pháp trung bình ; 11,20 ( Số lần lý liệu pháp nhiều nhất là
22 lần, thấp nhất là 8 lần)
 Số ngày lý liệu pháp trung bình : 2,65 ( nhiều nhất là 4 ngày, ít nhất là 2
ngày).
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp phổi
4.2.1. Nhịp thở:
Nhịp thở
Nhanh
Bình thường
Tổng

Số lượng
Tỷ lệ %

24
68.6
11
31.4
35
100
Bảng 1. Phân loại nhịp thở trên bệnh nhân xẹp phổi

Vậy bệnh nhân xẹp phổi có nhịp thở nhanh chiếm tỷ lệ cao 68.6% so với
nhóm còn lại có nhịp thở bình thường

15


4.2.2. Co kéo cơ hô hấp phụ
Co kéo cơ hô hấp phụ
Có
không
Tổng

Số lượng
7
28
35
Bảng 2. Tỉ lệ co kéo cơ hô hấp

Tỷ lệ %
20
80
100

Đa số bệnh nhân xẹp phổi không có co kéo cơ hô hấp
4.2.3. Vị trí xẹp phổi trên XQ
5, 71%
2,86%
2,86%
88,57%

trên phải
trên trái
dưới trái
phổi trái

Biểu đồ 2: Tỷ lệ các vùng xẹp phổi

4.2.4. Các đặc điểm khác
- 100% bệnh nhân xẹp phổi đều phải thở oxy Mask, hầu hết SpO2 đều đạt từ
98% trở lên
- Tỷ lệ thở NCPAP khi xẹp phổi là 16/35 (chiếm tỷ lệ 45.7%)
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi
4.3.1. Chẩn đoán trước phẫu thuật
Chẩn đoán
Số ca
Tổng số phâũ thuật
Tỷ lệ %
Fallot 4
15
50
30%
TLT

6
73
8%
TLT và HoHL
6
7
85.7%
Chẩn đoán
Số ca
Tổng số phẫu thuật
Tỷ lệ
TLT+TLN+CÔMĐ
3
41
7.3%
Kênh nhĩ thất
2
11
18.2%
Teo van ĐMP
2
6
33.3%
Bệnh khác
1
29
3.4%
Tổng
35
217

16.1%
Bảng 3. Chẩn đoán trước mổ
16


Về mặt số lượng tuyệt đối thì bệnh nhân phẫu thuật Fallot có số lượng nhiều
nhất 15 ca, sau đó là bệnh TLT đơn độc và các TLT phối hợp với các tổn thương
khác
Về mặt tỷ lệ phần trăm, phẫu thuật TLT kèm sửa van có số bệnh nhân xẹp phổi
chiếm tỉ lệ cao nhất 85.7%, sau đó đến bệnh Teo van ĐMP (APSO) 33.3% và T4F
30%.
4.3.2. Chướng bụng
Chướng bụng

Số lượng

Tỷ lệ %

có

25

71.4

không

8

28.6

Tổng

35

100

Bảng 4. Tỷ lệ chướng bụng sau phẫu thuật
4.3.3. Tình trạng suy tim sau phẫu thuật
Suy tim nặng

Số lượng

Tỷ lệ %

có

28

80

không

07

20

Tổng

35

100

Bảng 5. Tình trạng suy tim nặng
Tỷ lệ bệnh nhân có suy tim nặng sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao gấp 4 lần
nhóm không có suy tim
4.3.4. Tình trạng co thắt phế quản
Co thắt phế quản

Số lượng

Tỷ lệ %

có

20

57.1

không

15

42.9

Tổng

35

100

Bảng 6: Tỷ lệ co thắt phế quản

17


4.3.5. Các yếu tố liên quan khác
- Liệt hoành có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14.3% trong tổng số bện nhân xẹp
phổi, trong đó liệt hoành mỗi bên là 2 ca, liệt hoành 2 bên chỉ có một ca.
- Tràn khí màng phổi có 2 ca chiếm 5.7%, tràn dịch màng phổi có 6 ca chiếm
17.14%.
4.4. Hiệu quả của lý liệu pháp
4.4.1. Hiệu quả chung trên lâm sàng và cận lâm sàng
Tiêu chí
Đám mờ XQ
Nhịp thở
Co kéo hô hấp
Co thắt TPQ
Số ca thở oxy
Số ca thở NCPAP
Liều oxy (l/p)
SpO2 (%)
PO2 mmHg (N=15)
SaO2 mmHg (N=15)

Xẹp phổi
35
47.8
7
20
35

16
5
98-100
110.5
97.1

Sau xẹp phổi
1
28.8
0
0
7
9
2
98-100
136
98.5

P
0.0001

0.0001
0.017

Như vậy chúng ta thấy với lý liệu pháp hô hấp thì hầu hết xẹp phổi của bệnh
nhân được giải quyết 34/35 (chiếm 97.1%), chỉ có một ca là còn xẹp phổi nhưng
vùng xẹp cũng giảm đáng kể.
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở cuối đợt lý liệu pháp đều được
cải thiện và có ý nghĩa thống kê (P< 0.05).

18


V. BÀN LUẬN
5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đén xẹp phổi
Về tuổi và cân nặng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ xẹp phổi: tuổi càng nhỏ nguy
cơ xẹp phổi càng cao chúng tôi gặp chủ yếu bệnh nhân dưới 12 tháng chiếm 70%.
(thấp nhất 3 tháng, cao nhất 70 tháng).
Giới : có 60% trẻ nam bị xẹp phổi tuy nhiên số lượng không đủ lớn và không
có nghĩa thống kê.
NKQ sâu: Trong số những bệnh nhân xẹp phổi chúng tôi gặp bệnh nhân có
NKQ sâu rất ít.
Cuộc mổ kéo dài: chúng tôi thấy rằng đây cũng không rõ ràng, có bệnh nhân
thời gian mổ rất ngắn cũng đã xẹp phổi ngay khi về hồi sức.
Về yếu tố cơ học chúng tôi thấy rằng khả năng ho khạc của bệnh nhân ảnh
hưởng rõ rệt. Khả năng ho khạc giảm có thể do trẻ quá bé, suy dinh dưỡng, dùng
thuốc an thần quá nhiều, bệnh nhân đau không dám thở và đặc biệt là bụng chướng
hơi. Tuy nhiên yếu tố liệt cơ hoành và viêm phổi từ trước chiếm tỷ lệ khá nhiều
trong số 35 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu. có lẽ đây là yếu tố chính do hạn chế
thông khí phổi, phù nề trong nhu mô phổi làm cho xẹp phổi dễ dàng xảy ra. Xẹp
thuỳ trên phổi phải chúng tôi gặp nhiều nhất sẽ nói kỹ ở phần sau.
Về chẩn đoán bệnh trước phẫu thuật chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân có TLT
kèm hở van hai lá, sau khi sửa toàn bộ thì tỷ lệ xẹp phổi rất cao chiếm tới 85.7%,
thứ đến là bệnh teo van động mạch phổi và fallot 4 chiếm 33% và 30%. Đây
thường là những bệnh nhân phức tạp, thời gian chạy máy kéo dài và suy tim nặng.
Một số tác giả Brithell (2000), Case….cũng nói đến liên quan của xẹp phổi với
phẫu thuật bệnh tim phức tạp .
Nhóm bệnh nhân của chúng tôi đa số là có suy tim nặng sau phẫu thuật 28/35
(chiếm tỷ lệ 80%) cần phải dùng thuốc vận mạch để trợ giúp co bóp cơ tim và tuần
hoàn, chúng ta biết rằng suy tim là yếu tố nguy cơ của xẹp phổi, nó làm phổi chứa

nhiều dịch và giảm sức căng bề mặt từ đó dẫn tới xẹp phổi. Theo Wallis thì tỷ lệ
19


suy tim cần lý liệu pháp hô hấp là gần như hầu hết các bệnh nhân sau khi về hồi sức
và đa số các bệnh nhân về hồi sức sau chạy máy ngoài cơ thể ít nhiều có suy tim.
Vì vậy ở nhóm bệnh nhân này ngoài lý liệu pháp để điều trị xẹp phổi thì chúng tôi
cũng phải điều trị suy tim tích cực.
Vấn đề chướng bụng cũng gặp rất thường xuyên 28/35 (chiếm 71.4%) trong
nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân của chướng bụng sau phẫu
thuật thường liên quan đến nhiễm trùng nhiễm độc, suy tim sau phẫu thuật ngoài ra
do dùng morphin, thuốc ngủ liệt cơ ….. khi chướng bụng hạn chế di động cơ hoành
vì vậy là yếu tố dẫn đến xẹp phổi.
Các yếu tố khác chúng tôi cũng gặp nhưng với tỷ lệ không cao bằng các
yếu tố trên : liệt hoành gặp 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14. 1%, tràn khí màng phổi chỉ
có 2 ca chiếm tỷ lệ 5.7%.
5.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của xẹp phổi
- Trong mẫu nghiên cứu gồm 35 bệnh nhân của chúng tôi, đa số bệnh nhân
có suy hô hấp nhẹ đến vừa, nhịp thở nhanh (24/35 chiếm 68.6%) tuy vậy SpO2 đều
trên 98 % với oxy mũi từ 3-5 lít/phút. Nhóm này cũng thường kết hợp với viêm
phổi và diện xẹp phổi lớn trên phim XQ.
- Co kéo cơ hô hấp chiếm tỷ lệ không cao bằng bệnh nhân khó thở, chỉ có 7
bệnh nhân trong số 35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20%, nhóm này bệnh nhân có
suy hô hấp mức độ vừa trên lâm sàng, thường thở oxy liều 5 lít/phút, có thể phải hỗ
trợ thêm NCPAP trong một vài ngày.
- Về vị trí của xẹp phổi : trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu trong vòng 7
tháng, chúng tôi hầu hết gặp xẹp thùy trên phổi phải, chỉ một ca xẹp toàn bộ phổi
trái. Chúng tôi không gặp ca nào xẹp thùy giữa và thùy dưới phổi phải, chỉ có một
ca xẹp thùy dưới phổi trái, còn lại là 2 ca xẹp thùy trên phổi trái. Chúng ta có thể lý
giải việc đa số xẹp thùy trên phổi phải là do cấu tạo giải phẫu của khí quản, nhánh

khí quản bên phải đi dốc xuống, lên khi cho nhánh đi lên vào thủy trên phổi phải
tạo một góc lớn so với nhánh giữa và dưới, khi hít vào khí sẽ theo hướng thẳng vào
20


thùy dưới và giữa trong khi đi vào thùy trên phổi phải ít hơn, chínnh vì thế mà
chúng ta gặp chủ yếu là thùy này trên lâm sàng.
- Đa số bệnh nhân có SpO2 trên 98%, điều đó nói lên rằng tuy bệnh nhân có
vùng xẹp phổi nhưng thường vùng này có diện tích không quá lớn, chỉ chiếm phần
nhỏ của hai phổi nên bão hòa oxy của bệnh nhân vẫn đạt
- Bệnh nhân thở NCPAP có 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45.7%, những bệnh
nhân này thường có viêm phổi, suy tim hay co thắt.
5.3. Bàn luận về hiệu quả của lý liệu pháp hô hấp
- Kết thúc đợt điều trị lý liệu pháp cho 35 bệnh nhân chúng tôi đạt hiệu quả
rất cao, có tới 34/35 chiếm tỷ lệ 97.14% phổi nở hoàn toàn, chỉ có 1 ca phổi nở
không hoàn toàn và chúng tôi phải chuyển bệnh nhân sang khoa ngoại điều trị tiếp.
- Trên khám lâm sàng : bệnh nhân hầu hết giảm được liều oxy từ 5 lít xuống
còn 2 lít/phút và cuối cùng chỉ còn 7 ca phải thở oxy liều thấp 1-2 lít/phút, không
còn có ca nào có nhịp thở nhanh, sPO2 đều đạt trên 98 %.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng : PaO2 và SaO2 đều cải thiện rõ rệt trước và sau
xẹp phổi, sự khác biệt này có ý ngĩa thống kê rất mạnh (P < 0.0010) theo CSP (1997)
thì các chỉ số này sau khi kết thúc liệu pháp cũng tăng lên rõ rệt.
5.4 Quy trình lý liệu pháp : 5 bước
5.4.1. Khí dung
Tất cả bệnh nhân sau khi rút nội khí quản sẽ được khí dung, tùy tình trạng
lâm sàng sẽ cho bệnh nhân khí dung bằng nước muối sinh lý hay có thêm các
thuốc: Adrenaline cho co thắt thanh quản, Ventolin cho co thắt khí phế quản,
pulmicort cho trường hợp tăng phản ứng của phế quản. Mỗi bệnh nhân sẽ khí dung
trong vòng 10 phút, một ngày từ 4-6 lần, sử dụng Mask có ôxy 4-5l/phút, tổng thể
tích khí dung 3-5ml.

5.4.2. Vỗ và rung
Vỗ rung: tay khum để khi vỗ cả năm đầu ngón tay và gan bàn tay tiếp xúc
với vùng cần vỗ rung, chúng tôi chỉ vỗ rung vùng lưng của bệnh nhân còn vùng
21


ngực thì chưa thực hiện được vì bệnh nhân sau mổ đau nhiều do có cưa xương ức.
Một số trung tâm nước ngoài đã có áp dụng cả vỗ rung vùng ngực nhưng do nhân
viên được đào tạo kỹ về lý liệu pháp làm. Sau khi vỗ 5 phút chúng tôi sẽ rung bằng
tay, để tăng cường hiệu quả của rung bằng tay chúng tôi có máy rung hỗ trợ. Tổng
thời gian làm mỗi lần là 10 phút.
5.4.3. Kỹ thuật ép
- Cho bệnh nhân ngồi trên giường bệnh và quay lưng về phía người điều
dưỡng.
- Điều dưỡng dùng 2 tay hơi khum đặt lên 2 bên mạng sườn của bệnh nhân
đồng thời dùng lực chủ yếu ở cổ tay và cẳng tay để ép
- Kỹ thuật ép được thực hiện ở thì thở ra của bệnh nhân. Động tác này cần
làm nhịp nhàng đều đặn, theo đúng sinh lý hít vào thở ra của bệnh nhân và được
thực hiện trong vòng 10 phút
(Nếu trường hợp bệnh nhân chưa nhận thức được các hướng dẫn của điều
dưỡng thì ta có thể tự ép nhân lúc bệnh nhân thở ra. Nếu bệnh nhân đã đủ tuổi để
nhận thức được thì hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu và thở ra từ từ, khi bệnh nhân
thở ra thì ta tiến hành ép).
5.4.4. Hút dịch tiết đã được làm loãng:
- Với bệnh nhân có phản xạ ho khạc: sau khi đờm loãng và bong ra khỏi
thành khí phế quản nếu trẻ có phản xạ ho dịch này sẽ được đưa ra họng và mũi
bệnh nhân, chúng tôi hút dịch mũi họng gián tiếp làm sạch khí phế quản cho bệnh
nhân cũng làm thông thoáng vùng hầu họng để bệnh nhân thở tốt hơn.
- Với nhóm bệnh nhân không có phản xạ ho khạc hay ho khạc yếu: đầu tiên
chúng tôi sẽ kích thích ho bằng vỗ rung và đưa xông hút vào vùng họng bệnh

nhân, nếu bệnh nhân ho khạc được thì chỉ cần hút họng miệng. Ngược lại nếu bệnh
nhân vẫn không có phản xạ ho mà đờm nhiều gây ảnh hưởng đến thông khí của
bệnh nhân chúng tôi tiến hành hút mũi nội khí quản.

22


- Với nhóm bệnh nhân có co thắt thanh quản: áp lực hút đủ, nếu áp lực hút
âm cao có thể gây chảy máu, phù mũi, họng. Kỹ thuật hút đưa xông qua thanh môn
trong thì hít vào và có thể nghe thấy tiếng rít của thì hít vào, lúc đó đưa nhanh xông
xuống khí quản.
- Về kỹ thuật: Cỡ xông hút bằng cỡ ống nội khí quản nhân 2, áp lực hút từ
50-100 mmHg tùy theo tuổi bệnh nhân. Thời gian mỗi lần hút nên dưới 15 giây.
Trong khi hút phải theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2 của bệnh nhân.
5.4.5 Dẫn lưu tư thế và chăm sóc:
- Với xẹp phổi thùy trên: bệnh nhân được để tư thế đầu cao và nghiêng bệnh
nhân về phía phổi lành, phổi xẹp hướng lên trên.
- Với xẹp phổi thùy dưới và thùy giữa: để bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao
(nâng chân giường lên 30 cm)
- Với xẹp phổi vùng trước nằm ngửa, còn xẹp phổi vùng sau lưng nằm sấp
Khi dẫn lưu tư thế chúng tôi phải theo dõi các biến chứng: nôn, trào ngược,
suy hô thấp…
Qua thực tế thực hiện quy trình lý liệu pháp hô hấp trên cho 35 bệnh nhân
chúng tôi thu được kết quả số lần lý liệu pháp trung bình là 11 lần, số ngày lý liệu
pháp trung bình là 2,65 ngày thì có tới 34/35 bệnh nhân phổi nở hoàn toàn.
Để đạt được hiệu quả tối đa của việc áp dụng liệu pháp hỗ trợ điều trị hô hấp
cần tuân thủ quy trình (hay các bước thực hiện nêu ở phần trên). Có một số lưu ý
khi là luôn luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân (các chỉ số chức năng sống) trong khi
thực hiện lý liệu pháp. Cần đặc biệt lưu ý khi hút miệng họng, mũi bằng xông hút
phải đề phòng co thắt do kích thích.

Về việc áp dụng lý liệu pháp hô hấp cho bệnh nhân của chúng tôi chưa có
trường hợp nào tai biến.
Do vậy với hiệu quả cao, an toàn chúng ta nên áp dụng rộng dãi trong chăm
sóc bệnh nhân nhi sau phẫu thuật không chỉ tại khoa hồi sức.

23


24