Điều trị gãy cũ monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng

NGUYỄN VĂN THÁI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN THÁI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN
BẰNG KẾT HP XƯƠNG NẸP ỐC
VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HCM 2009

TP. Hồ Chí Minh
Năm 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN THÁI

ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN
BẰNG KẾT HP XƯƠNG NẸP ỐC
VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG
Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình
Mã số

: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn : PGS. VÕ THÀNH PHỤNG

TP. Hồ Chí Minh – 2009


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là hoàn toàn trung
thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác.

Tác giả

NGUYỄN VĂN THÁI


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu vùng cẳng tay và khớp khuỷu có liên
quan đến gãy Monteggia ............................................................ 4
1.2. Lòch sử gãy Monteggia ........................................................................ 8
1.3. Đònh nghóa và phân loại gãy Monteggia ............................................. 9
1.4. Cơ chế chấn thương và nguyên nhân ................................................ 14
1.5. Triệu chứng lâm sàng và X quang .................................................... 17
1.6. Điều trò ............................................................................................... 19
1.7. Đánh giá kết quả ............................................................................... 33
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 36
2.1.1. Tư liệu nghiên cứu giải phẫu .................................................... 36
2.1.2. Tư liệu nghiên cứu lâm sàng .................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 37
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu dây chằng vòng và cơ duỗi chung ......... 37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng ................................... 40
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 54
3.1. Kết quả khảo sát về giải phẫu học dây chằng vòng và gân cơ duỗi
chung ......................................................................................... 54


3.1.1. Kết quả phẫu tích ...................................................................... 54
3.1.2. Đo độ căng của dây chằng vòng và cơ duỗi chung ngón trên
xác tươi ..................................................................................... 59
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng .................................................... 62
3.2.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .............................. 62
3.2.2. Kết quả điều trò ......................................................................... 70
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 79
4.1. Kết quả phẫu tích .............................................................................. 79

4.2. Kết quả trên bệnh nhân ..................................................................... 82
4.2.1. Tư liệu ....................................................................................... 82
4.2.2. Điều trò ...................................................................................... 90
4.2.3. Kết quả điều trò ....................................................................... 105
4.2.4. Ưu điểm của phương pháp điều trò ......................................... 111
KẾT LUẬN ........................................................................................... 120
Triển vọng của đề tài ........................................................................ 121
Kiến nghò .......................................................................................... 123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Mẫu bệnh án nghiên cứu
2. Bệnh án minh họa
3. Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(P)

: Phải

(T)

: Trái

BV

: Bệnh viện

DCV

: Dây chằng vòng

KHX

: Kết hợp xương

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNTT

: Tai nạn thể thao

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC CÁC ẢNH – HÌNH
Trang

Ảnh 2.1. Thước Vernier Calipe ................................................................ 38
Ảnh 2.3. Khung đo lực căng của dây chằng ............................................. 39
Ảnh 2.3. Dụng cụ kết hợp xương .............................................................. 43
Ảnh 2.4. Tư thế bệnh nhân khi mổ ........................................................... 44
Ảnh 2.5. Đường mổ Boyd ......................................................................... 45
Ảnh 2.6. Nắn chỏm xương quay ............................................................... 46
Ảnh 2.7. Kết hợp xương trụ ...................................................................... 47
Ảnh 2.8. Lấy cân cơ làm dây chằng vòng ................................................ 49
Ảnh 2.9. Khâu dây chằng vòng ................................................................ 50
Ảnh 3.10. Dây chằng vòng trên xác ......................................................... 55
Ảnh 3.11. Gân cơ duỗi chung trên xác tươi .............................................. 59
Ảnh 3.12. Đo sức căng của dây chằng vòng trên xác tươi ....................... 61
Ảnh 3.13. Đo sức căng của cân cơ duỗi chung các ngón tay .................... 61
Ảnh 3.14. Lực nâng gấp khuỷu ................................................................ 77
Ảnh 4.15. Gân cơ duỗi chung ................................................................... 82
Ảnh 4.16. Biến chứng mất vững khuỷu, liệt thần kinh trụ sau cắt chỏm quay
................................................................................................. 114
Ảnh 4.17. X quang minh họa : Điều trò gãy cũ Monteggia bằng cắt
chỏm xương quay ..................................................................... 118
Ảnh 4.18. X quang minh họa : Điều trò gãy cũ Monteggia bằng nắn
chỏm xương quay bằng tái tạo DCV trong luận án ................ 119


Hình 1.1. Hai xương cẳng tay ..................................................................... 5
Hình 1.2. Khớp khuỷu và hệ thống dây chằng ........................................... 6
Hình 1.3. Gãy trật Monteggia (Bado I) .................................................... 10
Hình 1.4. Gãy trật Monteggia (Bado II) ................................................... 10
Hình 1.5. Gãy trật Monteggia (Bado III) ................................................. 11
Hình 1.6. Gãy trật Monteggia (Bado IV) ................................................. 11
Hình 1.7. Một trường hợp tương đương sang thương Monteggia với trật

chỏm quay ra trước ................................................................... 14
Hình 1.8. X quang minh họa : Điều trò Gãy cũ Monteggia bằng cắt chỏm
xương quay ................................................................................ 27


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1. Kích thước dây chằng vòng trên xác ........................................ 55
Bảng 3.2. Sức căng dây chằng vòng và gân cơ duỗi ................................ 60
Bảng 3.3. Sự lành xương của 52 bệnh nhân không phải ghép xương ...... 74
Bảng 3.4. Sự lành xương của 46 bệnh nhân phải ghép xương ................. 74
Bảng 3.5. Kết quả gập khuỷu ................................................................... 75
Bảng 3.6. Kết quả duỗi khuỷu .................................................................. 75
Bảng 3.7. Kết quả phục hồi sấp cẳng tay qua từng mốc thời gian ........... 76
Bảng 3.8. Kết quả phục hồi ngửa cẳng tay qua từng mốc thời gian ......... 76


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính .......................................................... 62
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi ................................................................. 63
Biểu đồ 3.3. Phân bố giữa Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh khác ..... 63
Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân tai nạn ............................................................ 64
Biểu đồ 3.5. Phân loại theo Bado ............................................................. 65
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện .............................................................. 71
Biểu đồ 3.7. Thời gian theo dõi ................................................................ 72

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy Monteggia là loại gãy có nhiều tổn thương phối hợp, đó là : Gãy
xương, trật khớp, tổn thương bao khớp, tổn thương dây chằng, rách màng
liên xương. Nếu điều trò không tốt : không nắn được chỏm xương quay về vò
trí cũ không sửa hết di lệch của xương gãy và kết hợp xương vững chắc sẽ
làm giảm một phần hay mất hoàn toàn chức năng sấp ngửa cẳng tay, gập
duỗi khuỷu. Gập duỗi khuỷu và sấp ngửa cẳng tay là những cử động quan
trọng của chi trên trong cuộc sống lao động, sinh hoạt hàng ngày của con
người. Nếu hai chức năng này giảm hoặc mất thì người bệnh cũng giảm hay
mất khả năng làm một số công việc, nhất là các việc cần đến sự khéo léo,
tinh tế. Ngoài ra sự biến dạng xấu của khuỷu tay, cẳng tay về hình thể cũng
là mối quan tâm rất lớn cho người bệnh, nhất là các bệnh nhân trẻ tuổi.
Điều trò gãy Monteggia là nắn xương tốt, kết hợp xương vững chắc,
nắn chỏm xương quay, giữ vững chỏm quay ở vò trí giải phẫu, sẽ cho kết
quả thành công cao. Thông thường điều trò gãy mới Monteggia bằng phẫu
thuật chỉ cần mổ để kết hợp xương trụ, nắn kín chỏm quay là đủ. Tuy vậy
cũõng có những trường hợp tổn thương vùng khuỷu quá phức tạp, chỏm quay
bò chèn bởi bao khớp, dây chằng vòng bò rách đứt làm ta không nắn được
chỏm quay hoặc nắn mà không giữ được chỏm vững. Khi đó việc mổ nắn
chỏm quay hở phục hồi dây chằng vòng để giữ vững chỏm quay là cần
thiết. Bên cạnh đó rất nhiều trường hợp gãy Monteggia đã được điều trò
nhưng thất bại, chẩn đoán ban đầu bỏ sót tổn thương trật chỏm xương quay
hay chưa được điều trò, đến muộn từ một tháng trở lên thì việc mổ nắn


2

xương, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng là chỉ đònh đúng đắn chỉ trừ

những trường hợp chỏm quay bò biến dạng hay có gập góc cổ xương quay.
Điều trò gãy Monteggia cũ hiện nay hầu như được đề cập rất ít trong
y văn kể cả ở Việt Nam và trên thế giới. Có lẽ ở các nước tiên tiến, khoa
học kỹ thuật phát triển người ta đã điều trò tốt ngay từ đầu nên gãy cũ trở
thành hiếm thấy chăng ? Ở những thập niên 50, 60, 70 của thế kỷ trước các
gãy Monteggia cũ ở người lớn từ một tháng trở lên đều được mổ cắt bỏ
chỏm xương quay để phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay. Kỹ thuật này
cho đến nay vẫn được nhắc đến trong Y văn có uy tín về Chấn Thương
Chỉnh Hình như Campbell, Rockwood và vẫn coi đó như là chỉ đònh của
điều trò gãy Monteggia cũ ở người lớn.
Cắt bỏ chỏm quay trong điều trò gãy cũ Monteggia thì sấp ngửa cẳng
tay, gập duỗi khuỷu hầu như phục hồi tốt nhưng vấn đề mất vững khuỷu lại
xảy ra : khuỷu biến dạng, hay gặp nhất là khuỷu vẹo ngoài, có cử động lắc
ngang. Đa số đều than đau vùng khuỷu, điểm đau không rõ ràng, khi làm
việc thì chóng mỏi tay, sức gập duỗi khuỷu giảm so với bên lành. Có những
trường hợp vì khuỷu vẹo ngoài quá nhiều làm thần kinh trụ bò chèn ép tại
rãnh khuỷu, phải mổ để giải ép và chuyển ra trước. Tất cả các biến chứng
kể trên đều là hậu quả của việc cắt bỏ chỏm xương quay gây mất vững
khuỷu, vấn đề đặt ra là phải bảo tồn chỏm xương quay trong điều trò gãy cũ
Monteggia, nắn và giữ vững nó. Có như vậy mới phục hồi được giải phẫu
học của khớp khuỷu và 2 xương cẳng tay, phục hồi được chức năng gập
duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay cũng như sức mạnh của cánh tay.


3

Nghiên cứu này nhằm giới thiệu và đánh giá kết quả điều trò gãy cũ
Monteggia ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc, nắn chỏm
quay, tái tạo dây chằng vòng. Giữ nguyên vẹn giải phẫu học của khớp
khuỷu và hai xương cẳng tay, phục hồi chức năng gập duỗi, sấp ngửa vốn

có của con người.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1). Xác đònh đặc điểm giải phẫu, kích thước, độ bền của dây chằng
vòng và độ bền của dải cân sử dụng tái tạo dây chằng vòng.
2). Đánh giá kết quả điều trò gãy cũ Monteggia ở người lớn bằng kết
hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÙNG CẲNG TAY VÀ
KHỚP KHUỶU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY MONTEGGIA
1.1.1. Cẳng tay có 2 xương : xương quay và xương trụ
1.1.1.1. Đầu trên :
Đầu trên 2 xương cẳng tay tiếp giáp với xương cánh tay bằng :
- Khớp cánh tay trụ : do đầu trên xương trụ với lồi cầu trong xương
cánh tay tạo thành.
- Khớp cánh tay quay : do đầu trên xương quay với lồi cầu ngoài
xương cánh tay tạo thành.
- Khớp quay trụ trên : đây là chỗ khớp của một diện khớp vòng đầu
trên xương quay tiếp giáp với khuyết quay của xương trụ.
1.1.1.2. Thân 2 xương :
Xương quay và xương trụ nằm song song với nhau, xương quay bên
ngoài, xương trụ bên trong. Hai xương liên kết nhau bằng một màng mỏng
nhưng rất vững gọi là màng gian cốt hay còn gọi là màng liên xương.
1.1.1.3. Đầu dưới hai xương cẳng tay :
Đầu dưới xương trụ lồi thành một chỏm khớp với khuyết trụ của
xương quay bởi một diện khớp vòng còn gọi là khớp quay trụ dưới : Khớp

quay trụ dưới được giữ bằng một dây chằng đó là một tấm sụn sợi hình tam
giác, như một đóa khớp chèn vào giữa chỏm xương trụ ở trên với xương
nguyệt xương tháp ở dưới [5].


5

Hình 1.1. Hai xương cẳng tay [7].
1.1.2. Khớp khuỷu
Khớp khuỷu là một khớp có độ tương thích cao hình thành bởi khớp
giữa xương quay, xương trụ và xương cánh tay. Khớp cánh tay trụ là khớp
mộng cho phép gập duỗi cẳng tay. Các khớp quay cánh tay và khớp quay
trụ trên cùng ròng rọc cho phép xoay khớp.
Ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay là một bề mặt có hình dạng
ròng rọc với phần ngoài to hơn phần trong và nó khớp với hố sigma của đầu


6

trên xương trụ. Phía ngoài, chỏm con khớp với chỏm quay, rãnh ròng rọc –
chỏm con là một điểm khớp của chỏm con. Cả chỏm con và hố sigma đều
được bao phủ bởi sụn thấu quang. So với xương cánh tay các mặt khớp này
hướng 300 về phía trước, xoay trong 50 và gập góc vẹo ngoài 60.

Hình 1.2. Khớp khuỷu và hệ thống dây chằng [7].
Khuỷu gập tạo một khớp tối đa giữa xương cánh tay và 2 xương cẳng
tay 1450. Khuỷu duỗi thẳng tối đa là 00. Khi đầu trên xương quay quay như
một cái trục dưới chỏm con xương cánh tay thì đầu dưới lăn quanh chỏm
xương trụ biên độ khoảng 1800, có nghóa là động tác sấp cẳng tay từ 0 đến
900, ngửa cẳng tay từ 0 đến 900. Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới

quyết đònh động tác sấp ngửa cẳng tay, nếu tổn thương một trong hai khớp
này sẽ dẫn đến mất sấp ngửa cẳng tay.


7

1.1.3. Dây chằng
Để làm vững khuỷu là phức hợp dây chằng tạo nên bởi sự dầy lên
của bao khớp. Phía trong và phía ngoài tạo nên dây chằng bên trong và bên
ngoài nhưng liên quan đến gãy Monteggia thì phức hợp dây chằng bên
ngoài là quan trọng, đó là các dây chằng :
- Dây chằng vòng duy trì được sự tiếp xúc giữa chỏm quay và xương
trụ tại hố sigma nhỏ. Nó bắt đầu và bám tận trên bờ trước và sau của hố
sigma. Điểm bám phía trước sẽ căng trong quá trình ngửa, điểm bám phía
sau sẽ căng trong quá trình sấp.
- Dây chằng chéo là một gân nhỏ bao gồm các mạc nằm ở phía trên
phần sau của nhóm cơ ngửa giữa xương quay và xương trụ.
- Dây chằng vuông là một lớp sợi mỏng giữa dây chằng vòng và
xương trụ là một thành phần vững của khớp quay trụ trên trong quá trình
sấp ngửa.
1.1.4. Màng liên xương
Màng liên xương ở phía dưới và tách biệt khỏi dây chằng chéo với
những thớ sợi chạy theo hướng đối nghòch nhau. Nó hoạt động phối hợp với
dây chằng chéo để điều hòa khớp quay trụ. Dây chằng chéo và màng liên
xương trở nên căng khi xương quay ở tư thế ngửa.
1.1.5. Cơ
Một số cơ ở vùng khuỷu giữ vai trò chính trong cơ chế chấn thương
gây ra gãy trật Monteggia.
- Cơ nhò đầu cánh tay : cơ nhò đầu bám tận vào lồi củ xương quay là
nguồn tạo lực biến dạng lớn, cơ này góp phần trong cơ chế gãy Monteggia.

8

Khi khuỷu duỗi nó kéo rất mạnh đầu trên xương quay ra khỏi lồi cầu xương
cánh tay.
- Cơ khuỷu và các cơ gập cẳng tay, hai cơ này hoạt động cùng nhau
tạo nên biến dạng gập góc của xương trụ. Các cơ gập cẳng tay tạo ra một
lực uốn cong có xu hướng làm chồng ngắn và gập góc xương trụ ra sau khi
đã được nắn chỉnh.
- Cơ duỗi các ngón
Nguyên ủy của cơ duỗi ngón chung các ngón là mỏm trên lồi cầu
ngoài xương cánh tay, mạc cẳng tay.
Bám tận gồm 4 gân đến nền xương đốt các ngón tay II, III, IV, V.
Động tác : duỗi ngón tay và cổ tay.
Cơ này lớn che phủ phía sau ngoài xương trụ xuống đến 1/3 giữa dưới
cẳng tay thì nhỏ dần và chuyển thành 4 gân xuống ngón tay.

1.2. LỊCH SỬ GÃY MONTEGGIA
Năm 1814 tại thành phố Milan – Italia lần đầu tiên người ta biết đến
một loại gãy xương do GIOVANNI BATISTA MONTEGGIA mô tả là : gãy
1/3 trên thân xương trụ kết hợp với trật chỏm quay ra trước. Sự mô tả đầy
đủ này đã trở thành “mẫu bệnh lý” và đặt tên cho tác giả Monteggia bởi
Perlin năm 1901 [22], [24], [27], [28], [48], [73], [75], [77], [89], [99]. Vào
giữa thế kỷ XIX một số tác giả như Cooper, Hamilton và Malganie đã phát
hiện rằng trật chỏm xương quay có thể xuất hiện với gãy thân xương trụ ở
bất cứ vò trí nào [77]. Sau này người ta thấy rằng loại gãy có tổn thương như
mô tả Monteggia chỉ chiếm khoảng 60% trong các loại gãy tương tự. Sự ghi
nhận về gãy xương trụ ở bất kể vò trí nào và tổn thương khớp quay trụ trên

9

đều được gọi là gãy Monteggia. Càng ngày người ta càng chấp nhận cách
phân loại gãy Monteggia theo hướng trật chỏm quay ra trước, ra sau, sang
bên. Gãy xương trụ thì được đònh vò một cách đặc trưng tại chỗ nối giữa 1/3
trên và 1/3 giữa mặc dù không phải là không thường gặp gãy xương trụ ở
1/3 trên, 1/3 giữa. Các nghiên cứu này cũõng ghi nhận đỉnh gập góc của gãy
xương trụ thường cùng phía với phía di lệch của chỏm xương quay khi trật
[22], [24], [48], [66].
Năm 1958 Jose Louis Bado đưa ra cụm từ “Tổn thương Monteggia”
với các tổn thương phức tạp của nó, được đăng lần đầu tiên trong y văn Tây
Ban Nha. Tổn thương này được nhắc đến năm 1962 [15] trong một chuyên
khảo bằng tiếng Anh và đăng trong tạp chí Clinical Orthopaedics and
Related Research năm 1967 với sự chia ra 4 loại của mình. Phân loại này
đã trở thành nền tảng cho việc hiểu rõ cơ chế chấn thương và điều trò cho
các loại tổn thương Monteggia khác nhau. Cũõng từ năm 1967 phân loại này
chính thức được gọi là phân loại Bado, được hầu hết các thầy thuốc trên thế
giới sử dụng khi nói và điều trò gãy Monteggia.

1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI GÃY MONTEGGIA
1.3.1. Đònh nghóa
Theo Jose Bado thì : gãy Monteggia là một tổn thương kết hợp giữa
gãy xương trụ và trật khớp quay trụ trên.
1.3.2. Phân loại
Mặc dù có nhiều cách phân loại cho gãy Monteggia nhưng phân loại
của Bado vẫn được nhiều tác giả trong ngành Chấn Thương Chỉnh Hình


10

đồng ý và được sử dụng rộng rãi hầu hết trong các y văn chỉnh hình. Bado
đã chia loại gãy này thành 4 loại như sau :
a) Loại 1: gãy thân xương trụ ở bất cứ vò trí nào kèm gập góc ra trước
tại chỗ gãy và trật chỏm quay ra phía trước.

Hình 1.3. Gãy trật Monteggia (Bado I) [48]

b) Loại 2 : gãy thân xương trụ gập góc ra sau, kèm trật chỏm quay ra
sau.

Hình 1.4. Gãy trật Monteggia (Bado II) [48]


11

c) Loại 3 : gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ra ngoài hay trước
ngoài.

Hình 1.5. Gãy trật Monteggia (Bado III) [48]

d) Loại 4 : gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ ở ngang một mức và
trật chỏm quay ra trước.

Hình 1.6. Gãy trật Monteggia (Bado IV) [48]


12

Như vậy, Bado đã mở rộng sự mô tả ban đầu của Monteggia bao gồm

luôn cả ở vò trí bất kỳ nào của xương trụ kèm trật chỏm quay [16], [27],
[28], [48], [66], [73].
Tần suất được ghi nhận tổn thương loại 1 thường gặp nhất, tiếp theo
là loại 2 và loại 3, loại 4 là hiếm gặp nhất [76].
Jupiter và Kellam ghi nhận rằng trong các báo cáo trước đây, hầu hết
các số liệu về gãy Monteggia bao gồm luôn cả người lớn và trẻ em, nên
việc đánh giá về tần suất tương đối của tổn thương giữa người lớn và trẻ em
gặp nhiều khó khăn. Speed và Boyd năm 1940, Bruce và Hatvey năm 1974
đều báo cáo rằng tổn thương loại 1 thường gặp nhất nhưng một lần nữa các
số liệu báo cáo này cũõng vẫn bao gồm người lớn và trẻ em [22], [56], [66].
Các báo cáo của Pavel, Penrose, Jupiter và cộng sự đưa ra 4 phân
nhóm nhỏ của loại 2 dựa trên vò trí gãy của xương trụ [16], [24].
- Loại 2A : Gãy xương trụ mà mỏm khuỷu là đoạn gãy gần.
- Loại 2B : Gãy xương trụ ở chỗ nối của hành xương và thân xương.
- Loại 2C : Gãy xương trụ ở thân xương.
- Loại 2D : Gãy xương trụ kéo dài từ 1/3 trên cho tới đoạn giữa
xương trụ.
Theo Jupiter và cộng sự, các phân loại nhỏ này của Bado II kèm theo
gãy nát mặt trước của xương trụ là những tổn thương không vững, việc tái
tạo và cố đònh vững xương trụ rất cần thiết để ngăn chặn sự gập góc của
xương.


13

Ngoài ra có những dạng tổn thương tương đương với 4 dạng lâm sàng
trên, có những đặc điểm tương tự, đặc biệt là giống về cơ chế chấn thương
và cách điều trò.
1.3.3. Các tổn thương tương đương gãy Monteggia (Bado) [17], [32],
[69], [75], [79], [83]

1.3.3.1. Loại 1:
- Trật chỏm quay ra trước ở trẻ em hay người lớn. Ở trẻ em còn
được gọi là “Hội chứng khuỷu bò kéo”.
- Gãy thân xương trụ kèm gãy cổ xương quay.
- Gãy cổ xương quay đơn thuần.
- Gãy thân xương trụ kèm gãy 1/3 trên xương quay, đường gãy
xương quay luôn cao hơn đường gãy xương trụ.
- Gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ra trước và gãy mỏm khuỷu.
- Trật khuỷu ra sau và gãy 1/3 trên thân xương trụ kèm hoặc không
kèm gãy đầu trên xương quay.
- Các tổn thương ở cổ tay hay gặp trong tổn thương Monteggia
loại 1 hay dạng tương đương của nó là :
 Trật khớp quay trụ dưới.
 Gãy đầu dưới xương quay.
 Gãy 1/3 dưới thân xương quay với bong gân khớp quay trụ
dưới.


14

Hình 1.7. Một trường hợp tương đương sang thương Monteggia
với trật chỏm quay ra trước [26]
1.3.3.2. Loại 2 :
Không có loại tổn thương tương đương nào ngoài gãy trật đầu trên
xương quay.
Gãy Monteggia loại Bado III, IV không có dạng tổn thương tương
đương.
1.3.3.3. Phân loại gãy cũ :
Chưa thấy tài liệu nào đề cập đến phân loại riêng cho gãy cũ
Monteggia. Tất cả các tác giả đều lấy phân loại của Bado áp dụng cho cả

gãy mới và gãy cũ, trong luận án này chúng tôi chọn phân loại Bado để
sử dụng.

1.4. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÀ NGUYÊN NHÂN
Các tổn thương trật ra trước của đầu trên xương quay và gãy xương
trụ (Bado I) từ lâu nay được cho là hậu quả của cú đánh trực tiếp vào phía
sau cẳng tay làm gãy xương trụ và đẩy chỏm quay ra trước.


15

Tuy nhiên qua các nghiên cứu người ta thấy rằng ngoài cơ chế trên ra
đa số còn lại là do té ngã chống tay và Evans trong các thí nghiện trên tử
thi đã tạo ra tổn thương này. Ông cố đònh xương cánh tay tử thi bằng kẹp
(eto) và sấp từ từ cẳng tay, xương trụ bò gãy và tiếp tục sấp cẳng tay thì
chỏm quay sẽ trật mạnh ra phía trước [34], [35], [36].
Thực tế trên lâm sàng là : trước khi người bò rơi và chống tay có một
lực xoay từ thân người được biến thành lực xoay ngoài của cánh tay tác
động lên bàn tay do đó làm tăng quá mức sự sấp vốn dó đã hoàn toàn. Khi
đó bàn tay được cố đònh vào mặt đất bởi trọng lượng của cơ thể khi rơi, sự
xoay vượt quá mức độ sấp bình thường của xương quay và xương trụ sẽ gây
ra gãy xương trụ với đường gãy ngang hoặc chéo có kèm hoặc không kèm
mảnh bướm. Cũõng vào thời điểm đó xương quay bò sấp cực độ, bắt chéo với
xương trụ tại chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa. Sự tiếp xúc này tác dụng như
điểm tựa của đòn bẩy, đẩy đầu trên xương quay ra trước làm chỏm quay bò
trật hoặc gãy. Khi đó lực sấp gây ra trong 4 tổn thương sau :
- Gãy xương trụ ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa với trật chỏm quay ra
trước.
- Gãy xương trụ cùng với gãy xương quay với đường gãy cao hơn
(đặc biệt xảy ra ở trẻ em) [81].

- Trật đơn thuần chỏm quay ra trước.
- Những tổn thương tương tự được mô tả dưới những dạng tương
đương loại 1.
Sự xoay của thân trên khi cẳng tay được giữ ở tư thế sấp đã tạo nên
gãy xương trụ. Xương quay bò tác động một lực ở tư thế sấp quá mức