Đặc điểm giải phẫu động mạch thận ở người bình thường và người có bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠÏO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
X”W

VÕ VĂN HẢI

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN
Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ NGƯỜI CĨ
BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN

Chuyên ngành: GIẢI PHẪU NGƯỜI
Mã số: 62 72 01 10

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS TS DƯƠNG VĂN HẢI
2. PGS TS VŨ LÊ CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa
từng được ai khác công bố trong bất kỳ công trình nào.

Võ Văn Hải

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng các từ viết tắt
Bảng danh từ giải phẫu đối chiếu Anh – Việt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
Trang
1
ĐẶT VẦN ĐỀ ......................................................................................................................................

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................................

3

1.1.

PHÔI THAI HỌC VỀ THẬN ................................................................................................

3

1.2.

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THỂ NGOÀI CỦA THẬN ............................

11

1.3.

MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CỦA THẬN ................................................................

13

1.4.

ỐNG DẪN NIỆU .......................................................................................................................

18

1.5.

PHÔI THAI HỌC VỀ DỊ TẬT CỦA THẬN ...................................................................

19

1.6.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN
TRONG CUỐNG THẬN VÀ RỐN THẬN BÌNH THƯỜNG ..................................

1.7.

25

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN
TRONG BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN ....................................

35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................

44

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................................

44

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................................................................................

46

2.3.

CÁCH TIẾN HÀNH THU THẬP SỐ LIỆU.....................................................................

49

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................

57

3.1.

CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN ................................

57

3.1.1. SỐ LƯỢNG, HÌNH DẠNG CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH THẬN ..............................

57

3.1.2. VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN .............................

71

3.1.3. LIÊN QUAN CÁC NHÁNH TẬN CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN
QUANH BỂ THẬN ..................................................................................................................

73


3.1.4. CÁC DẠNG CẶP THẬN ĐA ĐỘNG MẠCH ĐẶC BIỆT ........................................

77

3.2.

KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH THẬN .......................................................

84

3.3.

TỈ LỆ HIỆN DIỆN ĐỘNG MẠCH CỰC DƯỚI TRONG NHÓM BỆNH
NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CÓ PHẪU THUẬT ....

89

Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................................................

91

4.1.

CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN .................................

91

4.1.1. THUẬT NGỮ “CUỐNG THẬN” ........................................................................................

91

4.1.2. THUẬT NGỮ CỦA CÁC TÊN GỌI ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP
MÁU CHO THẬN ....................................................................................................................

93

4.1.3. DẠNG ĐA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN ..........................................................................

94

4.1.4. DẠNG ĐA ĐỘNG MẠCH THẬN......................................................................................

95

4.1.5. ĐỘNG MẠCH CỰC THẬN .................................................................................................. 102
4.1.6. VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN ........................................ 105
4.1.7. PHÂN BỐ CÁC NHÁNH TẬN CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN
QUANH BỂ THẬN .................................................................................................................. 106
4.2.

KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐM CUNG CẤP MÁU CHO THẬN ........................... 108

4.3.

TỈ LỆ HIỆN DIỆN ĐỘNG MẠCH CỰC DƯỚI TRONG NHÓM BỆNH
NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CÓ PHẪU THUẬT .... 112

KẾT LUẬN ............................................................................................................................................. 114
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................................. 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC THỐNG KÊ
PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC DANH SÁCH MẪU NGHIÊN CỨU


BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT
(P):

Bên phải

(T):

Bên trái

Thận (P):

Thận phải

Thận (T):

Thận trái

ĐM:

Động mạch

TM:

Tĩnh mạch

ĐMRT:

Động mạch rốn thận

ĐMCT:

Động mạch cực trên

ĐMCD:

Động mạch cực dưới

BT – NQ:

Bể thận – niệu quản

KN:

Khúc nối

ĐK:

Đường kính

Chụp DSA:

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Mẫu DSA:

Mẫu được chụp bằng phương pháp DSA

Chụp CT:

Chụp bằng phương pháp Computed Tomography

Mẫu CT:

Mẫu được chụp bằng phương pháp CT

Thi hài – DSA:

Mẫu gộp chung Thi hài và DSA

Thi hài – DSA – CT:

Mẫu gộp chung Thi hài, DSA và CT


BẢNG DANH TỪ GIẢI PHẪU ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
(Xếp theo thứ tự A, B, C…)

Abdomen ...........................................................................................................................................Ổ bụng
Abdominal aorta ...........................................................................................Động mạch chủ bụng
Accessory renal artery ............................................................................... Động mạch thận phụ
Adipose capsule .......................................................................................................................... Bao mỡ
Anterior commissure ..........................................................................................................Mép trước
Duplicated fork ..................................................................................................... Dạng nĩa chia hai
Fibrous capsule ............................................................................................................................. Bao xơ
Golden triangle.............................................................................................................Tam giác vàng
Hilar renal artery ............................................................................................ Động mạch rốn thận
Hilus renalis ................................................................................................................................ Rốn thận
Inferior pole................................................................................................................................ Cực dưới
Inferior vena cava .......................................................................................... Tĩnh mạch chủ dưới
Ladder pattern ........................................................................................................... Dạng bậc thang
Lateral margin............................................................................................................................Bờ ngoài
Left renal artery .............................................................................................. Động mạch thận trái
Lower polar artery............................................................................ Động mạch thận cực dưới
Major calyx.......................................................................................................................... Đài thận lớn
Medial margin............................................................................................................................ Bờ trong

Minor calyx ........................................................................................................................... Đài thận bé
Plexus solaris

............................................................................Đám

rối tạng (đám rối dương)


Polar artery ....................................................................................................... Động mạch cực thận
Posterior commissure ............................................................................................................. Mép sau
Rein (kidney) ....................................................................................................................................... Thận
Renal artery ...................................................................................Động mạch thận (chính thức)
Renal capsule ............................................................................................................................. Bao thận
Renal fascia ................................................................................................................................ Mạc thận
Renal papilla ....................................................................................................... Nhú thận (gai thận)
Renal pedicle ........................................................................................................................ Cuống thận
Renal pelvis .................................................................................................................................... Bể thận
Renal pyramid..........................................................................................................................Tháp thận
Renal sinus ............................................................................................................................. Xoang thận
Renal vascular pedicle........................................................................... Cuống mạch máu thận
Right renal artery .........................................................................................Động mạch thận phải
Superior pole ............................................................................................................................... Cực trên
Suprarenal gland ............................................................................................... Tuyến thượng thận
Triplicated fork ...................................................................................................... Dạng nĩa chia ba
Upper polar artery .............................................................................. Động mạch thận cực trên
Ureter............................................................................................................................................ Niệu quản
Urinary bladder .................................................................................................................. Bàng quang


DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Tỉ lệ các dạng động mạch rốn của các tác giả trong
và ngoài nước
Bảng1.2.

..................................................................................................................................

25

Tóm tắt các dạng đa ĐM thận của các tác giả trong
và ngoài nước ........................................................................................................................ 27

Bảng 1.3. Tỷ lệ các dạng ĐM thận (theo Merklin và Michele
nghiên cứu trên 11.000 thận) ......................................................................................... 29
Bảng 1.4. Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực trên của các tác giả trong
và ngoài nước ........................................................................................................................ 30
Bảng 1.5. Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực dưới của các tác giả trong
và ngoài nước ....................................................................................................................... 30
Bảng 1.6. Tóm tắt so sánh hình dạng và kích thước của động mạch
thận phải và trái

.................................................................................................................. 34

Bảng 3.7. Phân bố tỉ lệ giới tính trong 3 mẫu: Thi hài – chụp
DSA - chụp CT

................................................................................................................... 57

Bảng 3.8. Tỉ lệ các quả thận đa ĐM rốn thận bên (P) và (T) trong các

mẫu nghiên cứu ................................................................................................................... 58
Bảng 3.9. Tỉ lệ các dạng ĐM rốn thận trong các mẫu Thi hài, DSA và CT

............ 58

Bảng 3.10. Số lượng và tỉ lệ của các dạng động mạch thận trong nhóm Thi hài ........ 60
Bảng 3.11. Số lượng và tỉ lệ của các dạng động mạch thận nhóm Thi hài – DSA

.... 61

Bảng 3.12. Xếp các dạng ĐM thận theo quan điểm của Merklin và
Michele của nhóm Thi hài ............................................................................................. 61
Bảng 3.13. Xếp các dạng ĐM thận theo quan điểm của Merklin và
Michele của nhóm Thi hài – DSA

............................................................................. 62

Bảng 3.14. Tóm tắt các tỉ lệ về nguyên ủy của ĐM cực thận
của nhóm Thi hài và DSA............................................................................................... 71
Bảng 3.15. Nguyên ủy của động mạch rốn thận bên phải so với bên trái của 3 nhóm
Thi hài – DSA - CT ............................................................................................................ 72


Bảng 3.16. Tần số và tỷ lệ vị trí nguyên ủy của ĐMRT 1 bên thận (P)
so với ĐMRT 1 bên thận (T) ......................................................................................... 72
Bảng 3.17. Tỉ lệ và khoảng cách vị trí nguyên ủy của ĐM rốn thận bên (P)
so với bên (T) ........................................................................................................................ 73
Bảng 3.18. Số lượng và tỉ lệ các dạng nhánh ĐM tận của các ĐM rốn thận
trong nhóm Thi hài (162 quả thận) ............................................................................. 74
Bảng 3.19. Chiều dài của các ĐMRT bên thận (P) và thận (T)

của nhóm Thi hài ................................................................................................................. 85
Bảng 3.20. Đường kính xuất phát của các ĐMRT bên thận (P) và thận (T)
của nhóm Thi hài ................................................................................................................. 87
Bảng 3.21. Đường kính tận của các ĐMRT bên thận (P) và thận (T)
của nhóm Thi hài ................................................................................................................. 87
Bảng 3.22. Tóm tắt chiều dài động mạch cực thận của nhóm Thi hài................................ 88
Bảng 3.23. Tóm tắt tỉ lệ các bệnh nhân hẹp khúc nối BT-NQ có phẫu thuật

............... 89

Bảng 3.24. Số bệnh nhân hẹp khúc nối có phẫu thuật với sự hiện diện ĐMCD
Bảng 3.25. Thống kê tỉ lệ sự hiện diện ĐMCD trong các nhóm khảo sát

......... 89

....................... 90

Bảng 4.26. Tỉ lệ các dạng động mạch rốn thận của các tác giả
trong và ngoài nước

.......................................................................................................... 95

Bảng 4.27. Tóm tắt các dạng đa ĐM thận của các tác giả trong và ngoài nước
Bảng 4.28. So sánh tỉ lệ các dạng ĐM thận cho cả hai bên phải và trái

......... 97

..................... 101

Bảng 4.29. Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực trên của các tác giả trong

và ngoài nước ..................................................................................................................... 103
Bảng 4.30. Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực dưới của các tác giả trong
và ngoài nước ..................................................................................................................... 104
Bảng 4.31. Tóm tắt tỉ lệ vị trí nguyên ủy của các ĐM rốn thận ........................................ 106
Bảng 4.32. Tóm tắt so sánh hình dạng và kích thước của

động mạch thận phải và trái ........................................................................................ 111


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1.

Trung bì trung gian .......................................................................................................... 3

Hình 1.2.

Giai đoạn tiền thận ........................................................................................................... 5

Hình 1.3.

Giai đoạn trung thận........................................................................................................ 5

Hình 1.4.

Giai đoạn hậu thận ........................................................................................................... 6

Hình 1.5.

Sự di cư của thận .............................................................................................................. 8

Hình 1.6.

Sơ đồ tóm tắt sự phát triển của thận ........................................................................ 10

Hình 1.7.

Rốn và xoang thận ........................................................................................................... 11

Hình 1.8.

Liên quan giải phẫu của thận ...................................................................................... 12

Hình 1.9.

Thận và hệ mạch thận ngoài thận ............................................................................. 14

Hình 1.10. Các động mạch phân thùy của thận phải............................................................... 14
Hình 1.11. Các ngành cùng của ĐM-TM thận........................................................................... 16
Hình 1.12. Các vị trí có thể có của thận lạc chỗ........................................................................ 21
Hình 1.13 Thận hình móng ngựa và Đa ĐM thận .................................................................. 21
Hình 1.14. Sự phát triển của các nhánh bên ĐM chủ bụng ................................................. 23
Hình 1.15. Các nhánh bên của ĐM trung thận thời kỳ phôi thai ...................................... 24
Hình 1.16. Tỉ lệ và các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong
nghiên cứu 266 cuống thận của Sampaio và Passos (1992)........................ 28
Hình 1.17. Tam giác vàng (Golden triangle) ............................................................................. 31
Hình 1.18. Ba dạng hình thái chính các dạng phân nhánh tận của ĐMR ..................... 33
Hình 1.19. Các dạng nhánh tận thường gặp của ĐMR tại vị trí bể thận
(a-b-c); (d) là dạng hiếm gặp ...................................................................................... 33
Hình 1.20. Phẫu thuật chuyển dòng của bể thận so với cuống

mạch máu cực dưới ......................................................................................................... 35
Hình 1.21. Tạo hình KN BT - NQ với mạch máu phụ........................................................... 35
Hình 1.22. ĐM thận và các nhánh chính ...................................................................................... 36
Hình 1.23. Thận ứ nước do ĐM cực dưới .................................................................................... 37
Hình 1.24. Mối liên hệ giữa ĐM vào phân thùy dưới với bể thận và
khúc nối BT – NQ ........................................................................................................ 38


Hình 1.25. Phẫu thuật di chuyển lên cao cuống mạch cực dưới,
chạy bắt chéo đoạn nối BT – NQ .......................................................................... 39
Hình 1.26. Hình đa ĐM thận và sự hiện diện ĐMCD......................................................... 42
Hình 2.27. Dụng cụ phẫu tích và đo đạc ................................................................................... 47
Hình 2.28. Đường rạch da

...............................................................................................................

Hình 2.29. Phẫu tích các tạng, bộc lộ thận 2 bên
Hình 2.30. Thận 2 bên được bộc lộ

49

.................................................................

49

............................................................................................

49

Hình 2.31. Cách đo chiều dài ĐM thận

....................................................................................

49

Hình 3.32. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong
mẫu Thi hài của nhóm I ............................................................................................. 64
Hình 3.33. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong
mẫu Thi hài của nhóm II ........................................................................................... 65
Hình 3.34. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong
mẫu Thi hài của nhóm III và IV ............................................................................ 66
Hình 3.35. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong
mẫu Thi hài – DSA của nhóm I ............................................................................. 67
Hình 3.36. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong
mẫu Thi hài – DSA của nhóm II ........................................................................... 68
Hình 3.37. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong
mẫu Thi hài – DSA của nhóm III và IV ............................................................ 69
Hình 3.38. Các dạng bậc thang trong mẫu nghiên cứu (nhìn từ phía sau) ................ 74
Hình 3.39. Cặp thận đa ĐM rốn thận 2 bên ............................................................................. 77
Hình 3.40. Cặp thận đa ĐM thận 2 bên ...................................................................................... 77
Hình 3.41. Thận (T) có 2 ĐMCT cùng xuất phát từ ĐM chủ
(dạng có 3 ĐM thận).................................................................................................... 78
Hình 3.42. Thận (T) có 2 ĐMCT cùng xuất phát từ ĐM chủ
(dạng có 3 ĐM thận).................................................................................................... 78
Hình 3.43. Thận hai bên đều có dạng đa ĐM thận ............................................................... 79
Hình 3.44. ĐM rốn (P) cho nhánh CD sớm, thận (T) có 2 ĐMRT ............................... 79
Hình 3.45. Thận có dạng 2 ĐMCT xuất phát từ nhánh bên ĐMRT............................. 80
Hình 3.46. Dạng ĐMRT chia sớm ................................................................................................ 80

Hình 3.47. Thận (T) có 2 ĐMRT và 2 nhánh ĐMCT đều xuất phát ĐMRT 1 ....... 81
Hình 3.48. Cặp thận có 2 ĐM thận 2 bên .................................................................................. 81
Hình 3.49. ĐM thận được khảo sát bằng DSA và CT ........................................................ 82
Hình 3.50. Dạng cặp thận đều có 2 ĐMRT hai bên (mũi tên) - chụp CT.................. 82
Hình 3.51. Thận có 2 ĐMRT (thận phải – chụp DSA) ....................................................... 83
Hình 3.52. Thận có ĐMCD xuất phát từ ĐM chủ (thận phải – chụp DSA) ............. 83
Hình 3.53. Hình phẫu trường của bệnh lý hẹp khúc nối có hiện diện ĐMCD ........ 90
Hình 4.54. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài ......................... 99
Hình 4.55. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài – DSA ......... 100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 1.1. So sánh tỉ lệ hiện diện ĐMCD của các tác giả trong
bệnh lý hẹp khúc nối BT – NQ

...........................................................................42

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ vị trí nguyên ủy của ĐMRT (P) so với ĐMRT (T)
của nhóm Thi hài.........................................................................................................72
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ sự hiện diện ĐMCD bên phải và trái ở bệnh nhân
hẹp khúc nối có phẫu thuật

...................................................................................90

Biểu đồ 4.4. Tỉ lệ hiện diện của động mạch cực trên

....................................................... 103

Biểu đồ 4.5. Tỉ lệ nguyên ủy của ĐM cực dưới ................................................................... 104
Biểu đồ 4.6. Tỉ lệ các nhánh tận của ĐMRT đi trước và sau bể thận ........................ 107
Biểu đồ 4.7. Tỉ lệ các nhánh bậc thang quanh bể thận...................................................... 107
Biểu đồ 4.8. Tỉ lệ hiện diện ĐMCD trong nhóm khảo sát .............................................. 112
Biểu đồ 4.9. So sánh tỉ lệ hiện diện ĐMCD trong các nghiên cứu ............................. 113


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở nước ta, bệnh lý niệu khoa (sỏi bể thận, hẹp khúc nối bể thận – niệu
quản, tạo hình bể thận – niệu quản…) rất thường gặp [2],[3],[10],[20],[104] và xảy ra
ở nhiều lứa tuổi khác nhau. Nhiều trường hợp cần phải nhờ đến sự can thiệp
bằng phẫu thuật và phẫu thuật viên cũng gặp nhiều khó khăn, nguy cơ tai biến
do những thay đổi đa dạng của hệ thống mạch máu cung cấp cho thận.
Bên cạnh đó, cùng với xu hướng phát triển nhanh của phẫu thuật ghép
thận từ thập niên 1970 trên thế giới, tại Việt nam, thành phố Hồ Chí Minh từ
1992 đến nay đã có 4 bệnh viện lớn ghép được thận là bệnh viện Chợ Rẫy,
bệnh viện 115, bệnh viện Gia Định và bệnh viện Nhi Đồng II. Với số liệu
thống kê chưa đầy đủ, số lượng bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo hàng năm
lên đến khoảng 5.000 người và riêng khoa Niệu Thận của bệnh viện Chợ Rẫy
cho đến thời điểm này (2011) đã ghép thành công hơn 200 trường hợp. Ngoài
phẫu thuật ghép thận, các phẫu thuật khác trong chuyên ngành Thận, Niệu
cũng đòi hỏi rất bức thiết phải có một khảo sát kỹ lưỡng về giải phẫu thận,
nhất là động mạch cung cấp máu cho thận với rất nhiều sự thay đổi về hình
ảnh giải phẫu và liên quan, góp phần lý giải những khó khăn và phức tạp
trong cơ chế gây ra bệnh lý, đồng thời cung cấp cho các phẫu thuật viên
những kiến thức mới khi tiến hành các phẫu thuật về thận.
Ngày nay, mặc dù có rất nhiều tài liệu giải phẫu học và công trình
nghiên cứu đã đề cập về thận và sự đa dạng của động mạch thận trong cuống

và rốn thận, nhưng việc mô tả một cách hệ thống các dạng động mạch thận
bình thường với số lượng mẫu lớn ở người Việt Nam vẫn còn hạn chế
[5],[6],[7],[8],[18],[20],[120]

. Hơn nữa, sự hiện diện của động mạch thận cực dưới trong

bệnh lý thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận – niệu quản vẫn chưa được đánh
giá đầy đủ và thống nhất. Có rất nhiều quan điểm và nhận định khác
nhau[1],[2],[3],[12],[105],[108],[117] về vấn đề này. Từ thực tế giảng dạy ở các trường


2

Đại học y khoa và thực hành tại bệnh viện, các nhà nghiên cứu giải phẫu và
lâm sàng luôn có câu hỏi: ở người Việt, động mạch cung cấp máu cho thận có
đặc điểm gì khác biệt so với kết quả của các công trình nghiên cứu đã công bố
trước đây hay không? Hình ảnh các dạng bất thường của động mạch thận ở
người Việt như thế nào, có ảnh hưởng ra sao đến bệnh lý khúc nối bể thận –
niệu quản?
Để tìm đến lời giải đáp, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề
tài: “Đặc điểm giải phẫu động mạch thận ở người bình thường và người có
bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản” với hy vọng kết quả đạt được sẽ cung
cấp thêm nhiều thông tin và những nhận định mới giúp các phẫu thuật viên
tham khảo, áp dụng phần nào trong các phẫu thuật về thận, niệu, đồng thời bổ
sung các số liệu sinh học cho ngành hình thái học và sách giáo khoa giải phẫu
học của Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các dạng động mạch cung cấp máu cho thận đoạn ngoài thận ở
người Việt.

2. Xác định kích thước của các động mạch cung cấp máu cho thận đoạn
ngoài thận.
3. Khảo sát tỉ lệ hiện diện của động mạch thận cực dưới ở nhóm không mắc
bệnh và nhóm bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản có phẫu thuật.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI HỌC VỀ THẬN
Hệ tiết niệu có chức năng điều hòa nội môi, đồng thời là tuyến nội tiết,
hệ bao gồm[8],[11],[15] (1) Thận: lọc nước tiểu; (2) Niệu quản: dẫn nước tiểu; (3)
Bàng quang: lưu giữ nước tiểu và (4) Niệu đạo: thải nước tiểu ra ngoài. Bên
cạnh đó, hệ sinh dục có chức năng tạo giao tử và chế tiết hormon sinh dục,
bao gồm: (1) cơ quan sinh dục ngoài
và (2) cơ quan sinh dục trong. Về chức
năng có thể phân chia làm hai hệ riêng:
hệ tiết niệu và hệ sinh dục. Song về
phôi thai học và giải phẫu học, hai hệ
này có liên hệ mật thiết với nhau[15][45].
Cả hai cùng phát triển từ trung bì
trung gian[73],[84],[95],[98] dọc theo thành
sau ổ bụng. Lúc đầu ống bài tiết của cả
hai đều đi vào một ổ chung gọi là ổ
nhớp. Càng về sau, mối liên hệ này lại
càng được thấy rõ hơn, nhất là ở nam
giới: ống bài xuất ban đầu chỉ để dẫn
nước tiểu, nhưng sau đó nước tiểu và

tinh dịch đều đi qua đường này. Vì
vậy, khi mô tả và nghiên cứu, sự phân
biệt giữa hai hệ chỉ có tính cách tương
đối.
Ở giai đoạn khép phôi, trung bì

Hình 1.1. Trung bì trung gian
“Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, FrancisWest (2009), “Development of the Urogenital
System”, Larsen’s Human Embryology,
Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia,
4th Ed., chapter 15.[99]”


4

trung gian di chuyển khỏi các đốt nguyên thủy lên phía trên, đến hai bên ĐM
chủ tạo thành gờ niệu dục.
Gờ niệu dục này sẽ tạo nên hệ sinh dục và hệ tiết niệu. Phần tạo hệ sinh dục là
gờ tuyến sinh dục (hay gờ sinh dục), riêng phần tạo hệ tiết niệu gọi là dải sinh
thận.
* SỰ TẠO THẬN
Theo thời gian và không gian, dải sinh thận sẽ lần lược tạo ra tiền thận,
trung thận và hậu thận. Cả ba cấu trúc này đều có nguồn gốc từ trung bì trung
gian lần lượt theo hướng từ vùng cổ xuống vùng cùng. Phần lớn tiền thận và
trung thận bị thoái triển, chỉ có hậu thận tiếp tục phát triển tạo nên thận chính
thức.
1.1.1. Giai đoạn tiền thận
Vào khoảng cuối tuần thứ ba[73],[95],[98], đầu tuần thứ tư (giai đoạn khép
phôi) các đốt phôi cổ tạo nên các đốt phôi thận vùng cổ hay còn gọi là tiền
thận. Tiền thận chỉ phát triển đến mức độ đốt phôi rồi tiêu đi (ngày thứ 24 –

25). Như vậy tiền thận là cấu trúc nguyên sơ không có chức năng, nó được
xem như sự lập lại của quá trình tiến hóa.
1.1.2. Giai đoạn trung thận
Vào cuối tuần thứ tư[73],[95],[98], khối trung bì trung gian từ vùng ngực,
thắt lưng và xương cùng của phôi biệt hóa thành trung thận và chứa khoảng
40 cặp vi ống trung thận. Các vi ống trung thận xuất hiện lần lượt từ trên
xuống dưới: khi bên dưới hình thành thì bên trên tiêu đi. Cuối tuần năm, có
khoảng 20 cặp vi ống trung thận.
Các vi ống trung thận biệt hóa thành các đơn vị sinh niệu (nephron).
Về phía đầu của mỗi vi ống trung thận có một cuộn mạch ấn lõm vào tạo
thành nang Bowman. Cuộn mao mạch và nang Bowman gọi chung là tiểu cầu
thận.


5

Hình 1.2. Giai đoạn tiền thận
“Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, Francis-West (2009), “Development of the Urogenital System”,
Larsen’s Human Embryology, Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, 4th Ed., chapter 15[99].”

Hình 1.3. Giai đoạn trung thận
“Nguồn: Moore K. L., (1988), “The Urogenital System”, The Developing Human – Clinical
Oriented Embryology, W.B. Sauders International Edition, 4th Ed.[81]”

Cặp ống trung thận xuất hiện vào ngày 24, ban đầu là ở vùng ngực, phía sau
ngoài trung thận, sau đó tăng trưởng xuống dưới dính vào ổ nhớp. Lúc này
ống bắt đầu tạo lòng từ duới lên trên, biến ống từ dạng đặc thành ống trung


6

Hình 1.4. Giai đoạn hậu thận
“Nguồn: Moore K. L., (1988), “The Urogenital System”, The Developing Human – Clinical
Oriented Embryology, W.B. Sauders International Edition, 4th Ed.[81]”

thận có lòng. Các vi ống trung thận sau đó dính vào các ống trung thận, vì
vậy đơn vị sinh niệu có thể đổ vào ổ nhớp. Trung thận chỉ có chức năng tạo
nước tiểu từ tuần 6 đến tuần thứ 10, sau thời điểm này các ống thận và các vi
ống trung thận thoái triển hoàn toàn ở nữ; ở nam thì ống trung thận và một
số vi ống trung thận tạo nên các cấu trúc quan trọng ở đường sinh dục là các
ống thẳng và lưới tinh.
1.1.3. Giai đoạn hậu thận hay giai đoạn tạo thận vĩnh viễn
Hậu thận[73],[95],[98], có lẽ được đặt tên để so sánh với mỗi bên trung
thận, là đoạn ống dài (sau này là niệu quản) phát triển từ trung thận. Hậu thận
phát triển từ (1) nụ niệu quản với các nhánh của nó và (2) trung mô hay mầm
sinh hậu thận bắt nguồn từ dải sinh thận. Hậu thận bắt đầu nảy mầm cuối tuần


7

5, từ đoạn đuôi của dải sinh thận. Ở đoạn này, dải sinh thận không chia đốt và
được gọi là mầm sinh hậu thận.
Quá trình tương tác giữa trung và biểu mô rất quan trọng trong việc hình
thành thận. Nụ niệu quản là thành phần biểu mô xuất phát từ phần đuôi (đầu
dưới) của trung bì trung gian. Nụ niệu quản thúc đẩy hình thành các nephron
từ trung mô định trước. Sự tương tác này nói chung được xem là cần thiết
để hình thành thận, và nếu vắng mặt yếu tố này, hiện tượng chết theo “lập
trình” hay tự hủy sẽ xảy ra. Như vậy đầu dưới các ống trung thận cho ra nụ
niệu quản. Sau đó, nụ niệu quản chia đôi thành hai nhánh và kích thích mầm
sinh hậu thận phân chia thành hai thùy: trên và dưới. Nụ niệu quản tiếp tục

phân chia, lần phân nhánh đầu tạo nên bể thận, 4 lần phân chia kế tiếp kết hợp
thành đài thận lớn, các ống của 4 lần phân chia tiếp theo tạo ra đài thận nhỏ.
Các ống của thế hệ còn lại tạo nên các ống góp khác nhau. Tổng cộng nụ niệu
quản phân nhánh thành 12 –13 thế hệ.
Do ống góp chia nhánh nhiều lần, mầm sinh hậu thận bị đẩy ra chung
quanh các ống này và sau cùng bị đứt đoạn. Các tế bào trung mô hợp thành
từng đám nhỏ có dạng hình mũ gọi là mũ hậu thận, sau đó chúng biệt hóa
thành túi thận. Các túi thận nhanh chóng trở thành vi ống trung thận với một
đầu kín, và đầu còn lại thông với ống góp. Đầu kín có cuộn mao mạch ấn lõm
vào trở thành nang Bowman. Đoạn thông với ống góp dài dần và lần lượt tạo
ra ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa.
Như vậy, thận vĩnh viễn hình thành từ hai nguồn là niệu quản và mầm
sinh hậu thận. Đoạn thân nụ niệu quản thành niệu quản. Nơi niệu quản nối với
thận nở to tạo thành bể thận phôi thai hay tiền bể thận. Những nhánh không
thông nối với bể thận gọi là đài thận phôi (đài thận giả ). Khi nụ niệu quản
phân nhánh, trung mô bao quanh chuyển dạng thành biểu mô của nephron,
chúng phân chia cùng với mầm sinh hậu thận tạo ra nhiều thùy. Do đó, thận


8

phôi thai có nhiều thùy, số lượng giảm dần theo thai kỳ. Các thùy giảm dần
do các nephron tăng trưởng kích thước (không tăng số lượng).
Giai đoạn phát triển sau[84], các cấu trúc của thận (chẳng hạn như bể thận,
đài thận) hình thành trong giai đoạn phôi thai được xem là tạm thời (theo
Inke, 1988)[84], có nghĩa là cấu trúc này không còn nhận rõ liên quan với cấu
trúc trên người trưởng thành. Cấu trúc bền vững được hình thành trong giai
đoạn thai và sau sanh. Trong tam cá nguyệt I, 4 thùy nguyên thủy phân chia
tiếp tục tạo thành 8 thùy thận. Nhu mô tạo thành vỏ và tủy thận. Ban đầu chỉ
hình thành một tháp thận, lúc mới sinh khoảng 8 tháp thận và ở người trưởng

thành là 4 – 19. Bề mặt thận có dạng thùy thể hiện cấu trúc bên trong gồm
thùy nguyên thủy và thùy thận.
Tuy nhiên, trong vòng vài tháng sau sanh, ở vùng vỏ thận, một số mô
trung mô chưa được biệt hóa hết trước đó sẽ tiếp tục biệt hoá và hình thành
thêm một số nephron mới sau này.
Nếu nụ niệu quản chia nhánh bất
thường, trung mô hậu thận có thể
không có, hay không có đủ để tạo các
khối mô hậu thận thì thận không
hình thành.
Sự đi lên của thận
Lúc đầu[73],[84],[95],[98], thận (hay
gọi chính xác là hậu thận) nằm trong
vùng chậu hông, phía trước xương
cùng 1 đi lên đến mức thắt lưng ở
cuối giai đoạn phôi. Khi ổ bụng lớn
thêm, phôi mất dần độ cong. Ở tuần

Hình 1.5. Sự di cư của thận
“Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, FrancisWest (2009), “Development of the Urogenital
System”, Larsen’s Human Embryology, Churchill
Livingstone Elsevier, Philadelphia, 4th Ed.,
chapter 15.[99]”


9

thứ 5, hai thận rất gần nhau. Thận dần dần đi lên từ tuần thứ 6. Đến tuần lễ
thứ 9 thận tới vị trí của thận vĩnh viễn sau này. Sự “đi lên” này là sự đi lên
tương đối của thận do vùng dưới của cơ thể tăng trưởng. Một số tác giả khác

cho rằng thận đi lên là do nụ niệu quản lớn lên. Trong quá trình đi lên, lúc
đầu, rốn thận hướng về phía trước (bụng thận), sau đó do thận xoay 900 theo
hướng trước – trong nên rốn thận dần dần hướng vào trong. Tuy vậy, có một
số tác giả cho rằng rốn thận ban đầu nằm ở bụng thận, nhưng sau đó di
chuyển nằm ở chính giữa. Hiện tượng này có thể do sự phát triển nhanh phần
nếp ngoài của rốn thận hơn là do “xoay”[84]. Khi di chuyển lên, thận “ráp” vào
các động-tĩnh mạch phân thùy ở các mức khác nhau và mạch máu cuối cùng
ráp vào sẽ trở thành các ĐM thận. Như vậy khi đi lên, thận được phân bố bởi
những nhánh ĐM ngày càng cao. Ban đầu là ĐM chậu chung, về sau là các
nhánh khác của ĐM chủ. Bình thường, khi thận có các nhánh mạch máu mới
ở trên, thì các nhánh mạch máu cũ ở dưới sẽ bị tiêu biến đi. Đến tuần thứ
chín, thận di cư đến sát tuyến thượng thận và dừng lại. Các nhánh cao nhất
của ĐM chủ mà thận nhận được sẽ trở thành các ĐM thận chính thức sau này.
Qua nghiên cứu các trường hợp dị tật ĐM thận, người ta đã nhận ra cách
thức thận thay đổi mạch trong quá trình di cư lên phía trên. Có khoảng 25%
người trưởng thành có thừa ĐM thận[81] (có 2 hay 4 ĐM thận). Các ĐM thận
thừa thường cắm vào cực thận chứ không vào rốn thận. Những ĐM thận thừa
thường là những nhánh tận[84],[95]. Do đó, nếu thắt hoặc đứt các ĐM này thì
phần nhu mô thận liên quan sẽ bị thiếu máu.


10

Hình 1.6. Sơ đồ tóm tắt sự phát triển của thận.
“Nguồn: O’Rahilly R., Muller F. (2001), Human Embryology and Tetratology, 3rdEd.,
Wiley-Liss.[84]”


11

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THỂ NGOÀI CỦA THẬN
Thận là hai tạng sản xuất và bài tiết ra nước tiểu thuộc hệ tiết niệu nằm ở
hai bên cột sống thắt lưng[12],[18],[47]. Nước tiểu chảy vào đài thận, bể thận để
qua niệu quản rồi được chứa ở bàng quang. Khi bàng quang đầy, nước tiểu
được tống ra ngoài qua niệu đạo.
Hình thể ngoài
Thận hình hạt đậu[12],[18],[62],
[102],[124]

, nhưng rỗng ở 1/3 giữa,

gọi là xoang thận và gồm có hai
mặt : mặt trước (lồi), mặt sau
(phẳng); hai cực (cực trên và cực
dưới); hai bờ: bờ ngoài (lồi), và bờ
trong (lõm hơn).
Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn
thận (hilus renalis). Rốn thận ở
gần cực trên hơn so với cực dưới
và hơi lấn ra mặt trước. Rốn dẹt và
cao. Rốn có hai mép: mép trước
chạy chếch xuống dưới và vào

Hình 1.7. Rốn và xoang thận
“Nguồn: Sinelnikov R.D. (1990), Atlas of Human
Anatomy, Vol. II , Mir Publishers Moscow.”

trong, mép sau chếch xuống dưới
và ra ngoài, nên hai mép bắt chéo ở dưới.
Rốn thận là một khe hở, dài độ 3 đến 4 cm, rộng 1 cm - 1,5 cm. Rốn thận

có cuống thận[63],[69],[117],[123] chạy qua. Trong rốn thận gồm có bó mạch thần
kinh và có bể thận, đài thận. Đối chiếu với xương, rốn thận liên quan với
mỏm ngang đốt sống thắt lưng thứ nhất.
Ở trên : rốn thận tiếp giáp với tuyến thượng thận.


12

Ở dưới : rốn thận liên quan ở bên phải với tĩnh mạch chủ dưới và ở bên
trái với ĐM chủ bụng.
Thông thường mỗi người có hai thận, mỗi thận ở một bên cột sống. Thận
ở thai nhi dạng hình múi. Nhưng trong trường hợp dị dạng, có thể có một thận
hay hai thận dính vào nhau trông như một móng ngựa nằm bắt qua ngang cột
sống.
Vị trí của thận đối chiếu với các mốc xương
Thận ở sau phúc mạc, nằm ở trong góc do xương sườn XI và cột sống
hợp thành. Thận phải thấp hơn thận trái (có tác giả nói là do bị gan đè
lên)[12],[18],[63],[123],[124]. Cực trên của hai thận đều ở ngang mức xương sườn thứ
XI (cực thận phải ở ngang mức bờ dưới, còn cực thận trái ở ngang mức bờ

Hình 1.8. Liên quan giải phẫu của thận.
A, Liên quan trước với các cơ quan trong ổ bụng. B, Liên quan sau với các cơ thành
ngực và xương sườn. C, Lịên quan sau với điểm chiếu trên màng phổi.
“Nguồn: Campbell (2002), Campbell’s Urology, Sauders, 8th Edition. [38]”