Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu não cục bộ ở người cao tuổi tại bệnh viện thống nhất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HÒA BÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
THỐNG NHẤT

Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số

: 62.72.20.45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HÒA BÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
THỐNG NHẤT

Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số
: 62.72.20.45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH
2. PGS.TS. TRƯƠNG QUANG NHƠN

TP. HỒ CHÍ MINH – 2010


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CT scan

Computed Tomography Scanning
(Chụp cắt lớp vi tính)

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

CRP

C - Reactive Protein (Protein phản ứng C)

hs-CRP

High sensitive C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy
cao)

HDLc

High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol tỉ trọng cao)

LDLc

Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol tỉ trọng thấp)

BN

Bệnh nhân

HA

Huyết áp

THA

Tăng huyết áp

XVĐM

Xơ vữa động mạch

TBMMN Tai biến mạch máu não
YTNC

Yếu tố nguy cơ

TMNTQ Thiếu máu não thoáng qua


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1

Lưu lượng máu tại vùng nhồi máu não

27

1.2

CT Scan thực hiện 105 phút sau nhồi máu

28

1.3

CT Scan của cùng bệnh nhân trong hình 1.2 chụp sau 3 ngày

28

1.4

Hình ảnh mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

29

1.5

Một số hình ảnh nhồi máu não trên cộng hưởng từ

31

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Phân loại bệnh theo tuổi

44

3.2

Giới tính của nhóm nghiên cứu

45

3.3

Thành phần đối tượng nghiên cứu

45

3.4

Tần suất mắc bệnh theo tháng trong năm

46

3.5

Thời điểm khởi bệnh trong ngày

47

3.6

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

48

3.7

Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ

49

3.8

Thực trạng điều trò ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

50


3.9

Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân

50

3.10

Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện

51

3.11

Các dấu hiệu sinh tồn liên quan tiên lượng nặng và tử vong

52

theo phương trình hồi quy đa biến
3.12

Huyết áp tâm thu và tâm trương khi nhập viện

53

3.13

Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khởi phát

54

3.14

Các hình thái liệt vận động

55

3.15

Tình trạng ý thức khi nhập viện

56

3.16

Thể lâm sàng của nhồi máu não

56

3.17

Thời điểm chụp cắt lớp vi tính não tính từ khi khởi phát

57

3.18

Tỉ lệ các dấu hiệu sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính

58

3.19

Vò trí ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính

59

3.20

Số lượng ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính

60

3.21

Một số tổn thương phối hợp trên phim chụp cắt lớp vi

61

tính
3.22

Tổn thương hẹp động mạch cảnh trên doppler

62

3.23

Các chỉ số mỡ máu khi nhập viện

63

3.24

Tỉ lệ rối loạn chuyển hóa mỡ máu

64

3.25

Diễn biến nồng độ hs - CRP theo thời gian

65

3.26

Nồng độ hs - CRP và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

66

3.27

Mối liên quan của hs-CRP 1 với rối loạn chuyển hóa
lipid theo phân tích đa biến

70


3.28

Mối liên quan của hs-CRP 2 với rối loạn chuyển hóa

71

lipid theo phân tích đa biến
3.29

Nồng độ hs - CRP và tiên lượng bệnh

73

3.30

Kết quả điều trò và tỉ lệ phục hồi

75

3.31

Kết quả điều trò hai nhóm nhồi máu não

76

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Các yếu tố liên quan làm tăng nguy cơ đột quỵ

11

3.1

Phân loại bệnh nhân theo tuổi

44

3.2

Giới tính của nhóm nghiên cứu

45

3.3

Thành phần đối tượng nghiên cứu

45

3.4

Tần suất mắc bệnh theo tháng trong năm

46

3.5

Thời điểm khởi bệnh trong ngày

47

3.6

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

47

3.7

Tần suất các yếu tố nguy cơ

48

3.8

Thực trạng điều trị ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

49

3.9

Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân

50

3.10

Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện

51


3.11

Các dấu hiệu sinh tồn liên quan tiên lượng nặng và tử vong

52

theo phương trình hồi quy đa biến
3.12

Huyết áp tâm thu và tâm trương khi nhập viện

53

3.13

Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khởi phát

54

3.14

Các hình thái liệt vận động

55

3.15

Tình trạng ý thức khi nhập viện (điểm Glasgow)

55

3.16

Thể lâm sàng của nhồi máu não

56

3.17

Thời điểm chụp cắt lớp vi tính não tính từ khi khởi phát bệnh

57

3.18

Tỷ lệ các dấu hiệu sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính

58

3.19

Vị trí ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính

59

3.20

Số lượng ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính

60

3.21

Một số tổn thương phối hợp trên chụp cắt lớp vi tính

61

3.22

Tổn thương hẹp động mạch cảnh (n = 153) trên Doppler

61

3.23

Công thức máu

62

3.24

Các chỉ số về mỡ máu khi nhập viện

63

3.25

Tỷ lệ rối loạn chuyển hoá mỡ máu

63

3.26

Các xét nghiệm sinh hoá khác

64

3.27

Diễn biến nồng độ hs- CRP theo thời gian

65

3.28

Nồng độ hs-CRP với tuổi

66

3.29

Nồng độ hs–CRP1 với một số yếu tố nguy cơ

67

3.30

Nồng độ hs-CRP2 với một số yếu tố nguy cơ

68


3.31

Nồng độ hs- CRP3 với một số yếu tố nguy cơ

69

3.32

Nồng độ hs - CRP1 với rối loạn chuyển hoá lipid theo phân

70

tích đa biến
3.33

Nồng độ hs - CRP2 với rối loạn chuyển hoá lipid theo phân

71

tích đa biến
3.34

Nồng độ hs - CRP3 với rối loạn chuyển hoá lipid theo phân

72

tích đa biến
3.35

Mối tương quan giữa hs - CRP và mức độ di chứng

72

3.36

Nồng độ hs - CRP và thang điểm Rankin sửa đổi

73

3.37

Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ và mức độ hồi phục

74

3.38

Kết quả điều trị và tỷ lệ hồi phục

75

3.39

Kết quả điều trị của hai nhóm nhồi máu não

76


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................ Error! Bookmark not defined.
Chương 1: TỔNG QUAN............................. Error! Bookmark not defined.
1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não ....... Error! Bookmark not defined.
1.2. Mốc xác định người cao tuổi ................... Error! Bookmark not defined.
1.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não ............ Error! Bookmark not defined.
1.3.1. Định nghĩa .................................................Error! Bookmark not defined.
1.3.2. Dịch tễ học.................................................Error! Bookmark not defined.
1.3.3. Cơ sở sinh lý bệnh ....................................Error! Bookmark not defined.
1.3.4. Phân loại nhồi máu não cấp .....................Error! Bookmark not defined.
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ . ...........Error! Bookmark not defined.
1.3.5.1. Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnhError! Bookmark not defined.
1.3.5.2. Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh ... Error! Bookmark not defined.
1.4. Hình ảnh học sọ não ..........................................Error! Bookmark not defined.
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính CTscan) ......................................................................27
1.4.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI). ....................Error! Bookmark not defined.
1.5. Chẩn đoán đột quỵ. .................................. Error! Bookmark not defined.
1.6. Điều trị thiếu máu não cục bộ .................. Error! Bookmark not defined.
1.6.1.Điều trị nhồi máu não cấp .........................Error! Bookmark not defined.


1.6.2. Xử trí bệnh nhân đột quỵ khi đã nhập việnError! Bookmark not defined.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUError! Bookmark not de
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................. Error! Bookmark not defined.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................Error! Bookmark not defined.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .....................................Error! Bookmark not defined.
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................... Error! Bookmark not defined.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .................................Error! Bookmark not defined.
2.2.2. Cỡ mẫu.......................................................Error! Bookmark not defined.

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...............Error! Bookmark not defined.
2.2.4. Xử lý, phân tích số liệu.............................Error! Bookmark not defined.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....... Error! Bookmark not defined.
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
3.1.1. Tuổi ............................................................Error! Bookmark not defined.
3.1.2. Giới.............................................................Error! Bookmark not defined.
3.1.3. Thành phần đối tượng nghiên cứu ..........Error! Bookmark not defined.
3.1.4. Tần suất mắc bệnh theo tháng trong nămError! Bookmark not defined.
3.1.5. Thời điểm khởi bệnh trong ngày .............Error! Bookmark not defined.
3.1.6. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện ..........................................44
3.1.7. Một số đặc điểm về yếu tố nguy cơ .......Error! Bookmark not defined.

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổiError! Bookmark not defi
3.2.1. Toàn thân ...................................................Error! Bookmark not defined.
3.2.2. Triệu chứng thần kinh ..............................Error! Bookmark not defined.
3.2.3. Thể lâm sàng của nhồi máu não ..............Error! Bookmark not defined.
3.3. Đặc điểm hình ảnh học ............................ Error! Bookmark not defined.
3.3.1. Chụp cắt lớp vi tính não ...........................Error! Bookmark not defined.
3.3.1.1. Thời điểm chụp: .............................................. Error! Bookmark not defined.


3.3.1.2. Các dấu hiệu bất thường trên phim chụp cắt lớp vi tính nãoError! Bookmark not def
3.3.2. Doppler động mạch cảnh .........................Error! Bookmark not defined.
3.4. Xét nghiệm máu ....................................... Error! Bookmark not defined.
3.4.1. Công thức máu ..........................................Error! Bookmark not defined.
3.4.2. Kết quả xét nghiệm mỡ máu khi bệnh nhân nhập việnError! Bookmark not defined.
3.4.3. Các xét nghiệm sinh hóa khác .................Error! Bookmark not defined.
3.5. Nồng độ hs-CRP huyết thanh mối liên quan và các yếu tố nguy cơ trong
nhồi máu não. .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.5.1. Nồng độ hs-CRP theo thời gian...............Error! Bookmark not defined.

3.5.2. Tuổi và nồng độ hs-CRP ..........................Error! Bookmark not defined.

3.5.3. Mối liên quan giữa hs-CRP và một số yếu tố nguy cơ khácError! Bookmark not define

3.5.4. Nồng độ hs-CRP và rối loạn chuyển hóa lipid theo phân tích đa biếnError! Bookmark n
3.5.5. Nồng độ hs –CRP và khả năng phục hồi Error! Bookmark not defined.
3.6. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ....... Error! Bookmark not defined.
3.7. Kết quả điều trị ........................................ Error! Bookmark not defined.
Chương 4: BÀN LUẬN ................................ Error! Bookmark not defined.
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
4.1.1. Tuổi ............................................................Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Giới.............................................................Error! Bookmark not defined.
4.1.3. Thành phần đối tượng nghiên cứu ..........Error! Bookmark not defined.
4.1.4. Tần suất mắc bệnh theo tháng trong nămError! Bookmark not defined.
4.1.5. Thời điểm khởi bệnh trong ngày .............Error! Bookmark not defined.
4.1.6. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào việnError! Bookmark not defined.
4.1.7. Một số đặc điểm về yếu tố nguy cơ ........Error! Bookmark not defined.
4.1.8. Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhânError! Bookmark not defined.

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổiError! Bookmark not defi


4.2.1. Triệu chứng toàn thân...............................Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Các triệu chứng thần kinh ........................Error! Bookmark not defined.
4.3. Đặc điểm hình ảnh học ............................ Error! Bookmark not defined.
4.3.1. Chụp cắt lớp vi tính não. ..........................Error! Bookmark not defined.
4.3.2. Doppler động mạch cảnh .........................Error! Bookmark not defined.
4.4. Xét nghiệm máu ....................................... Error! Bookmark not defined.
4.5. Nồng độ hs-CRP huyết thanh và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ
trong nhồi máu não. ........................................ Error! Bookmark not defined.

4.5.1. Nồng độ hs-CRP theo thời gian bị bệnh .Error! Bookmark not defined.
4.5.2. Tương quan giữa hs-CRP với một số yếu tố nguy cơError! Bookmark not defined.
4.5.2.1. Tương quan giữa hs-CRP với tuổi và giới tínhError! Bookmark not defined.
4.5.2.2. Tương quan giữa hs-CRP với tăng huyết ápError! Bookmark not defined.
4.5.2.3. Tương quan giữa hs-CRP với đường huyếtError! Bookmark not defined.
4.5.2.4. Tương quan giữa hs-CRP với hút thuốc láError! Bookmark not defined.

4.5.2.5. Tương quan giữa hs-CRP với tình trạng mỡ máuError! Bookmark not define
4.5.3. Tương quan giữa hs-CRP với khả năng phục hồiError! Bookmark not defined.

4.6. Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ và mức độ hồi phụcError! Bookmark not defin
4.7. Kết quả điều trị ........................................ Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN .................................................... Error! Bookmark not defined.
KIẾN NGHỊ................................................... Error! Bookmark not defined.
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch não luôn là một thách thức đối với
y học do tính chất đặc biệt nguy hiểm của nó đối với sức khỏe con người về tỷ
lệ mắc bệnh, tái phát, tử vong và tàn phế [9], [20], [42]. Ở châu Âu, mỗi năm
có trên một triệu người mắc đột quỵ. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 700.000
người mắc đột quỵ, trong đó có 500.000 trường hợp mắc lần đầu và 200.000
trường hợp tái phát, chiếm hơn 50% các bệnh thần kinh cấp tính phải nằm

viện với mỗi 45 giây có một đột quỵ xảy ra [trích từ 42]. Tử vong do đột quỵ
đứng hàng thứ hai sau bệnh tim, chiếm khoảng 10% toàn bộ số tử vong ở các
nước phát triển và khoảng 30% bệnh nhân đột quỵ chết trong năm đầu. Số
người mắc cơn đột quỵ đầu tiên và tỷ lệ tử vong do đột quỵ sẽ ngày càng gia
tăng [69]. Đột quỵ còn để lại hậu quả tàn tật cho người bệnh với một tỷ lệ
đáng sợ. Khoảng 50% bệnh nhân đột quỵ sống sót cần được săn sóc đặc biệt
và dài ngày. Hội nghị đột quỵ châu Âu đã xác nhận: tàn phế do đột quỵ đứng
hàng đầu trong các loại bệnh, là một trong những bệnh mà người bệnh nằm
viện lâu nhất, mất khả năng lao động nhiều nhất, cũng như gây hao tổn nhiều
nhất cho gia đình và xã hội. Chỉ riêng ở Mỹ, số tiền hàng năm dành cho việc
chăm sóc và điều trị các bệnh nhân đột quỵ là 51,2 tỷ đô la [trích từ 42].
Đột quỵ bao gồm hai thể: đột quỵ chảy máu não và đột quỵ nhồi máu
não, trong đó nhồi máu não là thể lâm sàng thường gặp, chiếm khoảng 80 85% các trường hợp đột quỵ. Bên cạnh việc tiếp cận bệnh nhân một cách có
hệ thống khi đánh giá lâm sàng, việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến như:
chụp cắt lớp vi tính não, chụp cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán và điều
trị đột quỵ được nhanh chóng và chính xác. Hiện nay, điều trị đột quỵ đã có
nhiều bước tiến mang tính đột phá, chuyển từ điều trị triệu chứng sang điều trị


2

theo cơ chế sinh bệnh học. Sự ra đời của các đơn vị đột quỵ cũng như việc
ứng dụng các thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập
tiểu cầu… đã làm cho tỷ lệ tử vong và di chứng của đột quỵ giảm đáng kể.
Tuy nhiên, chính việc dự phòng và ngừa tái phát sau đột quỵ mới mang lại
nhiều lợi ích hơn trong việc làm giảm các hậu quả do đột quỵ gây ra. Tổ chức
Y tế Thế giới đã đưa ra nhận xét mang tính chiến lược toàn cầu: “Đột quỵ có
thể dự phòng hiệu quả bằng cách chống lại các yếu tố nguy cơ trong cộng
đồng và chẩn đoán sớm, đúng cơ chế sinh bệnh học hiện đại sẽ hạn chế được
tỷ lệ tử vong và di chứng”.

Bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện tuyến cuối điều trị cho cán bộ trung,
cao cấp của 31 tỉnh, thành phố phía Nam. Đối tượng bệnh nhân hầu hết là
những người cao tuổi, thường mắc nhiều bệnh phối hợp và nặng. Với mục
tiêu là làm cho tuổi thọ con người ngày càng tăng, giúp cho mỗi người cao
tuổi sống khỏe mạnh và có ích, việc tìm hiểu một trong những căn bệnh nguy
hiểm và thường gặp là đột quỵ cần phải được đi sâu nghiên cứu, đặc biệt là
những nghiên cứu có tính chuyên biệt về đột quỵ ở các đối tượng người cao
tuổi. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
thiếu máu não cục bộ ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất” với mục
tiêu:
1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy
cơ thiếu máu não cục bộ thường gặp ở người cao tuổi.
2. Khảo sát nồng độ protein phản ứng C có độ nhậy cao (hs-CRP) ở các
thời gian diễn tiến của đột quỵ, mối liên quan của CRP với một số yếu tố
nguy cơ cũng như khả năng phục hồi chức năng sau đột quỵ thiếu máu não ở
người cao tuổi.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não
Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch não là tình trạng bệnh lý não biểu
hiện bởi các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng
khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ
nguyên nhân chấn thương sọ não [10], [30], [93].
Đột quỵ hiện nay được chia làm hai loại chính: một là đột quỵ nhồi máu
não (cerebral infarction) hay còn gọi thiếu máu não cục bộ (ischaemic stroke);

hai là đột quỵ xuất huyết não (haemorrhagic stroke) bao gồm xuất huyết trong
não và xuất huyết khoang dưới nhện [4], [30].
Do đặc tính của bệnh đột quỵ là đột ngột, tiến triển nhanh đến thiếu sót
thần kinh, bệnh có thể diễn tiến nặng ngay từ đầu, nên người thầy thuốc cần
có một nhận định đúng đắn nhất để xử lý kịp thời những tình huống của bệnh,
hạn chế tử vong và những biến chứng thường gặp khác. Điều quan trọng đối
với người bác sĩ là cần biết tiếp cận một cách có hệ thống khi đánh giá triệu
chứng đột quỵ. Khi gặp một bệnh nhân có các thiếu sót thần kinh ở những
mức độ khác nhau, vấn đề chẩn đoán phân biệt là bước đầu tiên và quan trọng
nhất. Với kinh nghiệm lâm sàng, một bệnh sử chi tiết và khám thực thể một
cách có hệ thống về thần kinh, mạch máu và nội khoa chung là những yếu tố
then chốt giúp ích rất nhiều cho việc phân biệt đột quỵ với các bệnh tương tự
(động kinh, migraine, ngất, u não, chấn thương…). Bên cạnh đó, các thăm
khám cận lâm sàng, đặc biệt là các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng đóng
vai trò quan trọng trong việc cung cấp các thông tin cần thiết cho chẩn đoán
[27], [30].


4

1.2. Mốc xác định người cao tuổi
Ở Việt Nam (theo quy ước của Liên Hiệp Quốc) pháp lệnh người cao
tuổi lấy từ 60 tuổi là mốc quy định người cao tuổi cả nam lẫn nữ [phụ lục 1].
1.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não
1.3.1. Định nghĩa
Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ xảy ra khi mạch máu
não bị tắc, mô não thuộc động mạch đó chi phối không được nuôi dưỡng dẫn
đến hoại tử, gây ra những biểu hiện thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị
tổn thương [10], [27].
1.3.2. Dịch tễ học

Thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 80–85% các trường hợp đột quỵ.
Theo số liệu thống kê ở Mỹ (2006) có khoảng 700.000 trường hợp đột quỵ
mỗi năm (500.000 ca mới và 200.000 ca tái phát), trong đó khoảng 157.000
trường hợp tử vong mỗi năm. Cứ mỗi năm có khoảng 100.000 trường hợp bị
thiếu máu não cục bộ thoáng qua với khoảng 1/3 số này sẽ bị đột quỵ sau đó.
Trong năm 1994 ở Mỹ có khoảng 3.000.000 bệnh nhân đột quỵ sống sót. Ở
châu Âu cứ 100. 000 dân có 141 – 219 người mắc cơn đột quỵ đầu tiên, trong
đó tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não ở Đức là 105,7/100.000, ở Anh là 86/100.000,
ở Pháp là 87,8/100.000 người và 1/3 ñeán 1/2 trong số đó bị chết trong những
năm đầu sau đột quỵ [trích từ 42].
Các báo cáo của 22 trung tâm nghiên cứu thực nghiệm đột quỵ bao gồm:
Canada, Úc, Trung Quốc, Pháp, Đức, Hồng Kông, Ấn Độ, Ixraen, Ý, Nhật,
Nga, Anh, Mỹ… đều thống nhất rằng:
- Điều kiện địa lý khác nhau dẫn đến cơ chế bệnh sinh khác nhau.
- Nền kinh tế khác nhau, mức độ tử vong cũng sẽ khác nhau.
- Trình độ dân trí (sự hiểu biết, thời gian đến bệnh viện, thủ tục nhập viện…)
khác nhau, mức độ tử vong sẽ khác nhau. Ở các nước chậm phát triển, người


5

dân chưa hiểu nhiều về đột quỵ, họ tin vào số mệnh và cho rằng đột quỵ
không thể tránh được, không thể điều trị được, không thể ngăn chặn hậu quả
[10], [31]. Hạn chế này góp phần dẫn đến tỷ lệ tử vong tại các nước chậm
phát triển cao hơn các nước phát triển [9], [30].
Trung quốc, Nhật, các nước châu Á, chủng tộc da đen có tỷ lệ chảy máu
não, vữa xơ động mạch trong não, bệnh mạch máu nhỏ nhiều hơn chủng tộc
da trắng do ở những nước này có tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp cao [63],
[95], [102], [144]. Chính vì vậy, vấn đề đặt ra là phải điều trị hạ huyết áp
sớm, thay đổi chế độ ăn với giảm muối. Mặt khác, ở những người da trắng, tỷ

lệ rối loạn các động mạch ngoài sọ chiếm ưu thế do họ thường ăn nhiều chất
có cholesterol (do khí hậu lạnh), cho nên cần phải có chế độ ăn giảm
cholesterol… Tỷ lệ tử vong và tàn phế ở Nga, Bungari, Trung Quốc cao hơn
so với ở Pháp, Mỹ, Thụy Sĩ. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau khi khởi
phát đột quỵ thấp nhất ở Bắc Âu, Đức, đặc biệt ở Thụy Sĩ, Thụy Điển, nhưng
lại cao hơn ở Tây Âu [trích từ 42].
Ở Việt Nam, theo thông báo của Bộ Y tế về tử vong ở những bệnh viện
lớn tại Hà Nội vào cuối những năm 80 và đầu năm 90 của thế kỷ vừa qua cho
thấy đột quỵ lại là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu [20]. Vài năm gần
đây, tuy chưa có thống kê toàn quốc, nhưng bệnh đột quỵ nhập viện thường
chiếm trên dưới 50% số bệnh nhân điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Chợ
Rẫy và bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh [24], [28]. Riêng tại
khoa thần kinh bệnh viện Thống Nhất số bệnh nhân đột quỵ chiếm từ 70%
đến 80% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm khoảng 90% số bệnh nhân
cấp cứu tại khoa.
1.3.3. Cơ sở sinh lý bệnh
Thiếu máu não cục bộ là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết
khối hoặc thuyên tắc một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây nhồi


6

máu não. Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai: vùng trung tâm có lưu
lượng máu rất thấp (10 – 15ml/ 100g não/ phút), các tế bào sẽ chết gọi là vùng
hoại tử không có khả năng điều trị. Vùng chu vi có lưu lượng máu não
23ml/100g não/phút, tế bào không chết nhưng không hoạt động gọi là vùng
tranh tối tranh sáng hay còn gọi là vùng nửa tối. Nếu được tưới bù do tuần
hoàn bàng hệ hoặc nhờ thuốc giúp hấp thụ oxy, vùng này được hồi phục, vì
vậy gọi là vùng điều trị. Thời gian tồn tại vùng nửa tối gọi là “cửa sổ điều trị”
thường là 3 – 72 giờ, quá thời gian đó các tế bào chuyển sang hoại tử. Vì vậy

phải điều trị càng sớm càng tốt “thời gian là não – time is brain”. Về cơ chế
vùng nửa tối sở dĩ tồn tại nhờ các yếu tố tăng trưởng thần kinh (FGF, TGF,
IGF) [7]. Trong thiếu máu não cấp, lưu lượng máu não giảm dẫn đến giảm
thiểu dự trữ năng lượng (ATP) và nhiên liệu để tổng hợp chúng (glucose,
glycogen, và các nguồn khác như acid béo tự do – FFA, ketone). Bình thường
chuyển hoá ái khí có hiệu suất cao, giáng hoá 1 mol glucose cho ra 36 mol
ATP. Trong vùng thiếu máu, trữ lượng oxy giảm, chuyển hoá phải dùng
đường yếm khí với hiệu suất giảm xuống mức thấp nhất, 1 mol glucose chỉ
cho 2 mol ATP. Mặt khác, chuyển hoá yếm khí còn sản sinh acid lactic gây
toan hoá mô tại chỗ. ATP đóng vai trò quan trọng cung cấp năng lượng cho
các bơm ion đảm bảo áp suất thẩm thấu trong tế bào cân bằng với gian bào,
đảm bảo năng lượng dẫn truyền xung thần kinh, sinh tổng hợp lipid, protein,
polysaccaride, DNA, RNA, và các hoá chất trung gian. Nếu tổng hợp ATP bị
ức chế do thiếu oxy và/hoặc thiếu máu (giảm glucose), dự trữ năng lượng chỉ
duy trì một thời gian ngắn. Lưu lượng máu khi giảm khoảng 50% sẽ gây giảm
hoạt động điện não, nếu giảm dưới 40% thì sẽ làm mất sóng điện não. Trong
vùng thiếu máu não mức độ vừa phải, năng lượng còn đủ để có thể duy trì cho
hoạt tính synapse, vì thế tế bào vùng thiếu máu có thể còn sống được. Sự suy
giảm ATP làm cho các bơm ion Ca++, K+, Na+ hoạt động kém sẽ dẫn đến


7

Ca++, Na+ ồ ạt vào trong nội bào, K+ đi ra ngoại bào, khởi động sự rối loạn
chuyển hoá dẫn đến chết tế bào. Quá trình rối loạn chuyển hoá glucose yếm
khí và luồng Ca++, Na+ ồ ạt vào nội bào dẫn đến sự giải phóng các hoá chất
trung gian, các acid amine kích thích sản sinh glutamade, aspartate, glycin,
GABA, dopamine, serotonin và norepinephrin làm tăng acid hoá vùng mô não
thiếu máu gây chết tế bào.
Trong vùng thiếu máu não, gốc tự do tăng quá mức, ngoài nguồn sản

sinh từ acid arachidonic, các gốc tự do còn được sinh ra từ hệ thống enzyme
hoạt hoá với Ca++ chuyển từ xanthin dehydrogenase sang xanthinoxidase, kích
hoạt men nitric oxide synthase và giải phóng gốc tự do nitric oxide (NO). Sự
tăng sản xuất gốc tự do hydroxyl (HO) phá hủy cấu trúc protein, acid nucleic,
làm suy giảm các enzyme phụ thuộc phospholipid, làm thay đổi vận chuyển
nước qua màng, ly giải tế bào dẫn đến chết tế bào. Ở vùng thiếu máu, hệ miễn
dịch bị kích thích sản xuất ra cytokin và PAF (Platelet Activating Factors –
yếu tố hoạt hoá tiểu cầu) cũng được phóng thích từ tiểu cầu, hồng cầu, bạch
cầu và tế bào nội mô.
Ở chất trắng, tổn thương do thiếu máu não không thông qua các acid
amine. Sau khi ATP giảm, khử cực màng bị rối loạn, Na +, Cl-, Ca++ và nước ồ
ạt đi vào trong tế bào và trong myelin gây phá hủy neuron.
1.3.4. Phân loại nhồi máu não cấp
Phân loại theo thời gian diễn tiến được ứng dụng trong lâm sàng, phân
loại này dựa vào thời gian tiến triển của thiếu máu não cục bộ cấp và tùy
thuộc vào mức độ hồi phục của bệnh [4], [27], [30], [43]:
- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua
- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục.
- Đột quỵ thiếu máu não tiến triển
- Nhồi máu não hay thiếu máu não cấp hoàn toàn


8

Phân loại trên có ưu điểm và thông dụng khi tiếp cận bệnh nhân đột quỵ.
Sau nhiều nghiên cứu cả hồi cứu và tiến cứu, nhiều tác giả nhận ra những hạn
chế của nó khi đánh giá về tiên lượng phục hồi và tiên lượng tử vong cũng
như khả năng can thiệp nội mạch. Một vài phân loại theo hướng giải phẫu học
và theo cơ chế bệnh sinh được đưa ra sau thời gian ứng dụng trong các nghiên
cứu về tiên lượng có giá trị hơn các phân loại trước, trong đó có hai phân loại

được sử dụng trong nhiều nghiên cứu là phân loại của BAMFORD và phân
loại TOAST [29].
Phân loại BAMFORD
Phân loại Bamford được đề nghị năm 1991 trong chương trình nghiên
cứu đột quỵ ở cộng đồng dân vùng Oxford và đến nay vẫn còn sử dụng rộng
rãi vì phân loại này đơn giản và nhanh, chỉ dựa trên các triệu chứng và dấu
hiệu. Phân loại này có giá trị trong dự đoán tiên lượng và nguy cơ tái phát nhồi
máu não. Ban đầu, Bamford và cộng sự chia bệnh nhân nhồi máu não vào bốn
nhóm:
 Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ: liệt nửa người (có thể mất cảm
giác ít nhất hai trong ba phần cơ thể); bán manh đồng danh và rối loạn chức
năng cao cấp của não: nói khó, quên, rối loạn ý thức. Đây là nhồi máu xuyên
bán cầu nhánh nông và sâu của động mạch não giữa do huyết khối tại chỗ hay
thuyên tắc từ động mạch cảnh trong. Tỷ số thuyên tắc/huyết khối là 2/1.
 Nhồi máu não tuần hoàn trước một phần: bệnh nhân có biểu hiện hai trong
ba thành phần của nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ. Nguyên nhân:
+ Thuyên tắc từ tim hay động mạch lớn gần đường giữa tại nhánh của động
mạch não giữa (thân của động mạch não trước ít bị hơn).
+ Tắc gốc động mạch não giữa ở bệnh nhân có tuần hoàn bên tốt được tái
thông nhanh chóng và nhồi máu dưới vỏ lớn ở vùng phân bố của động mạch
đậu vân.


9

+ Nhồi máu vùng giáp ranh hay vùng phân bố động mạch mạch mạc trước.
 Nhồi máu não ổ khuyết : bốn hội chứng chủ yếu
+ Liệt nửa người đơn thuần (khoảng 50% trường hợp): yếu một bên mặt và
tay hay nửa người; có thể có triệu chứng cảm giác; thường do tổn thương bao
trong, cầu não, có thể ở vành tia hay cuống tiểu não, hiếm ở hành tủy.

+ Mất cảm giác nửa người đơn thuần (5%) với tất cả các loại cảm giác, ngoại
trừ cảm giác sâu; thường do tổn thương đồi thị, có thể ở thân não.
+ Mất cảm giác, liệt nửa người (35%); vị trí tổn thương giống liệt nửa người
vận động đơn thuần nhưng thường gặp ở nhồi máu dưới vỏ não lớn.
+ Liệt nửa người, thất điều (10%): yếu cơ, thất điều tiểu não nửa người kèm
nói lắp, bàn tay vụng về; tổn thương thường ở cầu não, bao trong hay cuống
tiểu não.
Trong hội chứng ổ khuyết không có bán manh hay rối loạn chức năng
cao cấp của não; suy giảm ý thức và hội chứng thân não. Bệnh được cho là do
tắc các động mạch xuyên vì thoái hóa mạch máu nhỏ.
 Nhồi máu não tuần hoàn sau: bệnh nhân có bất kỳ các triệu chứng và dấu
hiệu của rối loạn chức năng thân não, tiểu não, đồi thị hay vùng chẩm: song
thị, chóng mặt, thất điều, mất cảm giác nửa mặt hay hai bên, hội chứng
Horner, yếu chi tuỳ theo vị trí tổn thương. Hai dạng nhồi máu ít gặp nhưng
quan trọng vì có thể phẫu thuật cứu sống bệnh nhân là nhồi máu tiểu não và
đồi thị.
+ Nhồi máu tiểu não: nhẹ thì bệnh nhân có chóng mặt, nôn, mất thăng bằng,
rung giật nhãn cầu đánh ngang; nặng thì bị nhức đầu vùng chẩm, nôn ói, lơ
mơ nên khó nhận ra thất điều nhưng luôn có dấu hiệu kinh điển của thân não.
Một số trường hợp có não úng thủy cấp, bệnh nhân hôn mê, có dấu hiệu màng
não, rất dễ nhầm với xuất huyết màng não, đặc biệt nếu không có yếu cơ rõ
ràng hay mất cảm giác chi. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên cộng hưởng từ.


10

+ Nhồi máu đồi thị: biểu hiện lâm sàng rộng và có thể nhanh chóng tử vong
nếu không được nhận ra và xử trí thích hợp. Tổn thương lớn thường gây chèn
ép não giữa có liệt chức năng nhìn, đồng tử nhỏ, lơ mơ, ngủ nhiều, vô cảm.
Nhồi máu đồi thị cận đường giữa hai bên do bít tắc nhánh nhỏ đơn độc của

động mạch não sau gây ra quên ngược chiều và thuận chiều. Nhồi máu vùng
này thường do thuyên tắc hay dòng chảy thấp. Từ nghiên cứu của Bamford,
đột quỵ được chia thành năm hội chứng lâm sàng sau:
 Hội chứng tuần hoàn trước toàn bộ (chiếm khoảng 20% trường hợp)
 Hội chứng tuần hoàn trước 1 phần (30%)
 Hội chứng ổ khuyết (25%)
 Hội chứng tuần hoàn sau (25%)
 Không thuộc hội chứng nào (khoảng 1%).
Phân loại TOAST
Phân loại của Lausanne Stroke Registry được sử dụng trong xếp loại theo
nguyên nhân bệnh để có kế hoạch điều trị và dự phòng hiệu quả tai biến thiếu
máu não:
 Nhồi máu não động mạch lớn: xơ vữa động mạch với hẹp trên 50%
đường kính hay tắc động mạch ngoài sọ hoặc động mạch lớn trong sọ, không
có bệnh căn bất thường nào khác; hẹp dưới 50% của ba động mạch lớn trong
sọ, không có bệnh căn nào khác và bệnh nhân có ít nhất hai trong năm yếu tố
nguy cơ: trên 50 tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá hay tăng
lipid máu.
 Lấp mạch não từ tim: gặp ở bệnh nhân hẹp van hai lá, bệnh van động
mạch chủ hay van ba lá hậu thấp, viêm nội tâm mạc, rung nhĩ, hội chứng suy
nút xoang, sau nhồi máu cơ tim cấp, phình vách thất, loạn động hay bất động
tim.


11

 Nhồi máu não động mạch nhỏ: nhồi máu các nhánh động mạch xuyên ở
bệnh nhân tăng huyết áp, không có bệnh căn nào khác.
 Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi cơ, phình mạch hình túi, dị
dạng động–tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh về máu,

migraine.
 Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác định là
nguyên nhân của nhồi máu.
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ [7], [9], [20], [63], [83], [95], [97],
[99], [102], [111]
Để thuận tiện cho chiến lược phòng ngừa, các yếu tố nguy cơ được xếp
theo nhóm có và không thể điều chỉnh. Nhưng trên thực hành lâm sàng khi
xem xét các yếu tố nguy cơ khó xác định tính độc lập của từng yếu tố một mà
chúng thường có mối liên hệ nhân quả hay tương hỗ giữa các yếu tố nguy cơ
và sự phân chia này cũng có tính tương đối.
1.3.5.1. Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh
Yếu tố dịch tễ
Tuổi

So sánh
Người già mắc nhiều hơn người trẻ, người lớn mắc nhiều
hơn trẻ em

Giới

Nam nhiều hơn nữ

Sắc tộc

Người da đen mắc nhiều hơn người châu Á, người gốc Tây
Ban Nha mắc nhiều hơn người da trắng.

Vùng địa lý

Đông Âu mắc nhiều hơn Bắc Âu, châu Á mắc nhiều hơn
châu Âu và Bắc Mỹ.

Tiền sử gia đình

Có người bị đột quỵ và bệnh tim dưới 60 tuổi


12

 Tuổi [7], [9], [20], [36], [63], [83], [97], [102], [130]
Tuổi cao là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, không thể điều chỉnh trong
tất cả các dạng đột quỵ. Tỷ lệ bệnh mới mắc hàng năm tăng nhanh theo tuổi
và 75% ở người trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh trong dân số từ 75 đến 84 tuổi
cao gấp 25 lần so với độ tuổi 45 đến 54.
Nghiên cứu Framingham trong 40 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ đột quỵ
mới trung bình hàng năm tăng dần theo tuổi, tỷ lệ này tăng gấp đôi theo mỗi
thập niên của tuổi tác.
Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do đột quỵ là 12% ở người cao tuổi và là nguyên
nhân hàng đầu tử vong ở người già. Theo Strasser, tỷ lệ tử vong do đột quỵ
tăng theo tuổi đời: từ 2,5 – 3,5 lần cao hơn trong mỗi thập niên. Sau tuổi 80,
tỷ lệ cao gấp 15 – 45 lần so với tuổi từ 30 – 50. Theo Zuber, tỷ lệ tử vong do
đột quỵ tăng từ 3/100.000 người ở lứa tuổi 30 – 40 đến > 2000/100.000 người
ở lứa tuổi trên 85.
 Giới tính [7], [9], [20], [36]
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chứng minh nam giới có nguy cơ cao hơn,
đặc biệt ở trung niên đến người cao tuổi nhưng không có ở trẻ em và người
già. Điều này có thể giải thích một phần là trẻ nhỏ chưa phơi nhiễm với các
yếu tố nguy cơ dễ có như ở người lớn (rối loạn chuyển hóa, nghiện thuốc lá..).
Nghiên cứu mới nhất năm 2007 xem xét sự khác nhau về giới tính trong thiếu

máu não tại Mỹ cũng xác nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn ở nữ.
 Chủng tộc [7], [20], [52], [63], [95], [97]
So sánh tần suất mắc bệnh giữa các chủng tộc thường phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như kinh tế xã hội, lối sống, dinh dưỡng cũng như sự biến đổi
các yếu tố nguy cơ bất thường. Người da đen, người Mỹ gốc Tây Ban Nha có
tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm và tỷ lệ chết cao hơn so với người da trắng.
Châu Á có tỷ lệ bệnh tim mạch thấp hơn và đột quỵ nhiều hơn, đặc biệt là