Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện k

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TRUNG BCH


Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu iu tr ung th d
dy ngi tr tui ti bnh vin K

Đánh giá kết quả điều trị ung th- dạ
dày
ở ng-ời trẻ tuổi tại bệnh viện K
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: NT. 62722301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR


2

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. LÊ CHÍNH ĐẠI

HÀ NỘI –- 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ghi nhận của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, ung thư dạ dày đứng
hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến, sau ung thư phổi, vú, đại trực
tràng và tuyến tiền liệt. Những ca mắc mới tập trung đến 70% tại khu vực các
quốc gia đang phát triển, đặc biệt khu vực Đông Á chiếm đến 50%. Cũng theo
Globocan năm 2012 tại Việt Nam, ung thư dạ dày có hơn 14.000 ca mắc mới,
đứng hàng thứ 4 sau ung thư gan, phổi, vú, là nguyên nhân gây tử vong do
ung thư đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới, sau ung thư gan và phổi [1]. Đến nay,
dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị, ung thư dạ dày vẫn là
bệnh có tiên lượng rất xấu, tiếp tục đặt ra những thách thức lớn. Những năm gần
đây, các tác giả tập trung nghiên cứu UTDD bằng phân tích dưới nhóm theo các
yếu tố khác nhau, nhằm tìm ra phác đồ điều trị tối ưu cho từng phân nhóm nhỏ
BN cụ thể. Trong đó, lứa tuổi là một yếu tố được nhiều tác giả quan tâm.
Ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc tăng dần theo lứa tuổi, phần lớn người bệnh
trong độ tuổi 50 - 70, bệnh hiếm gặp ở người trẻ tuổi. Tùy theo cách định
nghĩa lứa tuổi trẻ (đa số tác giả chọn ngưỡng dưới 40, một số tác giả khác lấy
mốc 45 hay 50 tuổi) của từng nghiên cứu, UTDD ở người trẻ tuổi chỉ chiếm


3

khoảng 2 - 8%, tỷ lệ này có xu hướng tăng dần trong những nghiên cứu gần
đây [2],[3],[4],[5],[6]. Thêm vào đó, với hình ảnh lâm sàng khá đặc biệt, thể
hiện độ ác tính cao như phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, thường gặp thể mô
bệnh học kém biệt hóa, độ mô học cao, kết quả điều trị và tiên lượng xấu,
UTDD ở người trẻ tuổi đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu của
nhiều tác giả trên thế giới [7],[8],[9],[10].
Mặt khác, những nghiên cứu của Waddah (2009) hay K. Nguyen (2013)
và nhiều tác giả khác, khi phân tích theo từng giai đoạn bệnh cho thấy UTDD
ở người trẻ tuổi có kết quả điều trị, thời gian sống thêm tốt hơn có ý nghĩa so

với các nhóm tuổi ở cùng giai đoạn [2],[4],[11],[12]. Điều này tạo động lực
cho việc tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm lý giải nguyên nhân, cơ chế bệnh
sinh cũng như các yếu tố nguy cơ của sự xuất hiện sớm UTDD ở những đối
tượng này. Trên cơ sở đó, chúng ta có thể tìm ra những đối tượng phù hợp để
sàng lọc phát hiện sớm, cải thiện kết quả điều trị UTDD ở người trẻ tuổi.
Tuy nhiên, hiện chưa có ghi nhận ở Việt Nam các kết quả nghiên cứu về
ung thư dạ dày trên đối tượng người trẻ tuổi. Với điều kiện thực tế tại nước ta,
cả về đặc điểm con người, và những phương tiện chẩn đoán, điều trị hiện có,
liệu có điều gì khác biệt về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hiệu kết
quảquả điều trị UTDD ở nhóm đối tượng đặc biệt này. Nhằm góp phần làm rõ
những đặc điểm đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh
viện K” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày
ở người trẻ tuổi.

2.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh
viện K từ năm 2011 đến 2015.


4


5

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC.
Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến.
Những thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có
sự giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ thay
đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm H. pylori,
ung thư dạ dày vẫn đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến và là nguyên
nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở cả hai giới [1].
Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam : nữ thay đổi trong
các nghiên cứu, từ 2 : 1 đến 4 : 1 [13]. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 50
–- 70 tuổi. Tỷ lệ UTDD ở người trẻ tuổi, thay đổi theo cách định nghĩa nhóm
tuổi trẻ của các nghiên cứu, trong khoảng dưới 10%. Các kết quả nghiên cứu đã
tiến hành cho thấy tỷ lệ nữ trong nhóm bệnh nhân UTDD trẻ tuổi có xu hướng
nhiều hơn trong những nhóm tuổi khác [4],[6],[7],[8],[14],[15],[16].
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc cao
nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc Mỹ
và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Tại khu vực Đông Nam Á,
Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2012 cao nhất,
24/100.000 dân ở nam và 10/100.000 ở nữ. Các thống kê UTDD ở miền Bắc
và miền Nam cũng cho thấy sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2
lần so với ở thành phố Hồ Chí Minh.
Sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa những
chủng tộc người khác nhau sống trong cũng khu vực địa lý. Tuy nhiên, cũng có
sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc người khi sinh sống ở
các khu vực địa lý khác nhau [13],[17],[18].


6

1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.

1.2.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống [21],[22].
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ
mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa, điều
đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan tới
UTDD. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến
sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam,
chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm,
đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Các yếu tố có thể làm tăng
nguy cơ mắc UTDD gồm [19],[20]:
 Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn
 Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao
 Chế độ ăn ít vitamin A, C
 Những thức ăn khô, thức ăn hun khói
 Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn
 Rượu, thuốc lá
1.2.2. Yếu tố sinh học.
 Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [13],[21]: Helicobacter pylori là
xoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày.
Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế
giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây tổn
thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn tới
dị sản, loạn sản và ung thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá học của
thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây ung thư.
Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP
trong UTDD là 64-70% [13],[21].


7
 Virus Epstein-Barr: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở
một số bệnh nhân UTDD [22]. Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD

dưới 35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn dạ dày.
1.2.3. Tiền sử bệnh lý dạ dày [16].
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những trường
hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính [23]. Nguyên nhân có thể là do sự
trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ đó hình
thành ung thư. Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày là viêm
teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích
thước > 2 cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao,
trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [13].
1.2.4. Yếu tố di truyền
Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di truyền.
Trường hợp đầu tiên được mô tả là gia đình Napoleon Bonaparte, với
Napoleon, cha, ông nội, anh trai và 3 người chị của ông, đều mắc ung thư dạ
dày rất sớm. Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavi
gồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có tăng nguy cơ mắc ung thư
dạ dày ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh. Những thành viên gia
đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế xã hội
giống nhau [13],[24].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY:
1.3.2.1.3.1. Sơ lược về giải phẫu dạ dày:
Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình là 1,5 lít
và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm2. Là đoạn lớn nhất của đường tiêu
hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần tận cùng thấp của thực quản ở
đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá
tràng, ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối thực quản với dạ


8

dày được gọi là tâm vị, chỗ nối dạ dày với tá tràng gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ

cong, bờ cong lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng,
trái lại bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày. Bờ cong lớn di động tự do
hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu.

Hình 1.1. Hình thể dạ dày
Tâm vị là vùng đầu tiên tiếp với thực quản, rộng khoảng 3-4cm, bao gồm
cả lỗ tâm vị. Trong nội soi, niêm mạc tâm vị bình thường màu hồng, nếp nhăn
chạy theo chiều dọc , kích thước nếp niêm mạc bình thường.
Phình vị là phần phình ra hình chỏm cầu của dạ dày, ở bên trái và trên lỗ
tâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50ml, trong phim chụp XQ ổ bụng
không chuẩn bị thấy một bóng khí hay còn gọi là bóng hơi dạ dày.
Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẳng qua
khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày. Ranh giới phân biệt thân vị và hang vị


9

trong nội soi là cấu trúc vành móng ngựa, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, từ
mốc này giúp phân biệt bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước và sau thân vị.
Phía sau vành móng ngựa là một vùng mù, muốn quan sát phải bơm hơi thật
căng hoặc dùng kỹ thuật soi ngược.
Phần môn vị là phần từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị. Phần
môn vị được chia làm hai bởi 1 rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liên tiếp
với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2-3 cm tận hết ở chỗ thắt
môn vị.
Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với
cơ thắt môn vị, thắt xung quanh lỗ môn vị.
Trong thực tiễn lâm sàng, dạ dày được phân về hình thể ngoài thành 3
đoạn dựa trên những đường chia ba bờ cong lớn và bở cong nhỏ: đoạn gần,
đoạn giữa và đoạn xa. Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việc

xác định vị trí tổn thương của ung thư dạ dày, góp phần hỗ trợ cho các phẫu
thuật viên đánh giá và quyết định phương thức phẫu thuật cho bệnh nhân.
1.3.3.1.3.2. Vị trí ung thư:
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùng
hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít gặp hơn như
BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ dày toàn bộ chiếm từ
8%-10% [4],[16].
Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu
Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng
đáng kể [2],[6],[17]. Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày vùng
tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm
Helicobacter Pylori,thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm,
những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung thư dạ dày đoạn
xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này [6].


10

1.3.4.1.3.3. Đại thể:
1.3.4.1.1.3.3.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản:
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình . 1.2. Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [25].
 Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc
phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:
 Típ 0I: típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển
nổi lên trên niêm mạc.
 Típ 0II - típ phẳng:
- 0IIa - phẳng gồ: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng
nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ , cao hơn so với niêm mạc xung quanh một ít.

- 0IIb - phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ,
hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.
- 0IIc - phẳng lõm: lõm nông so với bề mặt xung quanh, có thể thấy
những vết xước bề mặt,có dịch phù mỏng bao phủ.
- Típ 0III - típ loét: loét có độ sâu khác nhau


11
 Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong
lòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc có thể
có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày.
 Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm
lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang
lổ. thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
 Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm
mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
 Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát
triển không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày
cứng, lòng hẹp. trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ
loét không rõ.
 Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.
Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:
-

Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm.

sự xâm lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưa
xâm lẫn vào lớp cơ.
-

Típ I - V: là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kích

thước lớn xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào
các tạng lân cận và di căn hạch.
1.3.4.2.1.3.3.2. Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ.
Típ Týp 1: Ddạng polyp có giới hạn rõ
Týíp 2: Ddạng polyp có loét ở trung tâm
Týíp 3: Ddạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
Tíýp 4: Ddạng xơ đét
Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.


12

1.3.5.1.3.4.

Vi thể.

Có nhiều hệ thống đã được đề nghị và đang cùng tồn tại,điều đó gây
không ít khó khăn cho công tác thực hành cũng như trong việc đánh giá tiên
lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với
nhau. Trong số các phân loại, được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của
Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000).
1.3.5.1.1.3.4.1. Phân loại của Lauren (1965).
UTBM dạ dày được chia thành 3 týíp:
 Týíp ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến
đại tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng”. tế bào u thường chứa
không bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
 Týíp lan toả: thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các
lớp thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào. Mô đệm

xơ hoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại
của WHO thuộc vào lớp này.
 Týíp pha: gồm hỗn hợp hai týíp trên. Phân loại UTDD của Lauren
được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học, týíp ruột thường gặp ở hang vị luôn
kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương
đối phổ biến ở người trẻ , gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản
ruột và có thể liên quan đến di truyền. Hệ thống phân loại này có ích trong xử
trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày bán phần đối với týíp ruột
( biệt hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày với týíp lan toả (UTBM tế bào
nhẫn).


13

1.3.5.2.1.3.4.2. Phân loại của WHO (2000).
Bảng 1.1. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô –- u tuyến

8140/02

Ung thư biểu mô tuyến

8140/3

Típ ruột

8140/3

Típ lan tỏa

8144/3

Ung thư biểu mô tuyến nhú

8260/3

Ung thư biểu mô tuyến ống

8211/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

8480/3

Ung thư biểu mô tuyến nhẫn

8490/3

Ung thư biểu mô tuyến vảy

8560/3

Ung thư biểu mô tế bào vảy

8070/3

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8041/3

Ung thư biểu mô không biệt hóa

8020/3

Các loại khác
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao)

8240/3

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy,
các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc
hoá hình oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có
nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhiều phân chia.
- Biệt hoá vừa: 50 - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các
tuyến có 1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.


14

- Kém biệt hoá: gồm 5 - 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính
các tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường
kích thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục , nhân tế
bào mất cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân
chia và nhân chia không điển hình.

Sự tương ứng giữa phân loại của WHO (2000) và phân loại Lauren (1965):
WHO (2010)

Lauren (1965)

Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống

Týp ruột

Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và

Týp lan tỏa

và các thể UTBM kém kết dính khác

UTBM hỗn hợp

1.3.6.1.3.5.

Týp pha

Các dấu ấn phân tử trong UTDD:

Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1 trong
ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) và xét nghiệm
HER2 có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.
1.3.6.1.1.3.5.1. Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her2/neu :
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), một thành viên của gia đình

thụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng được mã hóa bởi
gen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫn


15

truyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theo
chương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch. Hiện tượng khuyếch đại
gen HER2 được chú ý mô tả trong ung thư dạ dày từ năm 1986 sau khi được
phát hiện ở ung thư vú [24],[26].
Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mô
miễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định bằng kỹ thuật
nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại chỗ
khác (ISH). Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong ung thư dạ dày thay đổi trong
nhiều nghiên cứu. Theo phân tích dữ liệu lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong
38 thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi
đó kết quả của nghiên cứu ToGA (2009) là 22,1% [26],[27].
Tỷ lệ có HER2(+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở ung thư
đoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với ung thư dạ dày đoạn xa
[26],[28],[29]. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa sự
tăng biểu hiện HER2 và phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo Lauren,
theo đó HER2(+) thường gặp ở típ ruột so với típ lan tỏa và típ pha.
Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi, với những ghi nhận từ nghiên cứu đã
thực hiện, có tỷ lệ ung thư ở đoạn gần và típ mô học thể lan tỏa và típ pha
theo Lauren chiếm ưu thế, hứa hẹn sẽ có những kết quả thú vị khi tìm hiểu
mối liên quan giữa sự khuyếch đại gen HER2 và ung thư dạ dày ở những đối
tượng này.
Nghiên cứu pha III ToGA (2009) đã chứng minh kháng thể đơn dòng
kháng HER2, Trastuzumab, khi kết hợp hóa trị (Capecitabine hoặc 5-FU và
Cisplatin), có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống

thêm không bệnh, tăng tỷ lệ đáp ứng trong ung thư dạ dày tiến triến có
HER2(+) [27],[30].


16

Tuy nhiên, ý nghĩa của HER2 trong tiên lượng bệnh ung thư dạ dày còn
nhiều ý kiến trái ngược, phần lớn các nghiên cứu hiện này cho thấy, nhưng
chưa khẳng định được, sự tăng biểu hiện HER2 có vẻ là yếu tố tiên lượng xấu,
liên quan đến sự phát sinh ung thư [31].
1.3.6.2.1.3.5.2. Đột biến gen E-cadherin:
Có khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có tính chất gia đình, nhưng
chỉ có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng ung thư dạ dày
có tính di truyền, như ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), đa
polyp u tuyến có tính gia đình, ung thư biểu mô đại trực tràng không polyp có
tính di truyền (hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứng
Peutz-Jeghers, hội chứng Li-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [24].
HDGC là rối loạn di truyền do gen trội. Khoảng 30% cá thể mắc
HDGC có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1. Sự bất hoạt của alen
thứ 2 của E-Cadherin do đột biến, methyl hóa có khả năng kích hoạt sự hình
thành ung thư dạ dày [32],[33]. Để chẩn đoán HDGS, ít nhất 2 trường hợp
ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa ở thành viên trong gia đình cách 1-2 thế hệ
được ghi nhận và ít nhất trong đó có 1 người chẩn đoán khi dưới 50 tuổi; hoặc
có ít nhất 3 thành viên trong gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán ung thư
dạ dày lan tỏa, không quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán.
Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học hay nội
soi, độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc ung thư dạ dày trong
suốt cuộc đời người mang đột biến CDH1 lên đến trên 80%, cắt dạ dày toàn
bộ dự phòng sẽ được tiến hành nhắm bảo vệ cuộc sống cho người bệnh sau
khi khẳng định bởi kết quả xét nghiệm phân tử CDH1. Theo cập nhật mới

nhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1
được khuyến cáo ở những đối tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ung


17

thư dạ dày, một trong đó là ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đình
cách một hoặc 2 thế hệ bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ung
thư thể lan tỏa; (3) một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4)
Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thể
tiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [24].
1.3.7.1.3.6.

Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010:

T (U nguyên phát)
TX

U nguyên phát không đánh giá được

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ.

T1

U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.

T1a

U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.

T1b

U lan tới lớp dưới niêm mạc

T2

U lan tới lớp cơ

T3

U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc mạc
tạng) hoặc cấu trúc lân cận.

T4

U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

N (Hạch bạch huyết vùng)
NX

Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-2 hạch di căn

N2

Di căn 3-6 hạch di căn

N3

Di căn từ 7 hạch trở lên

N3a

Di căn từ 7- 15 hạch

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M (Di căn xa)
MX

Di căn xa không đánh giá được


18

M0

Không có di căn

M1

Di căn xa
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC - 2010

Giai đoạn
0
IA
IB
IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IV

T
Tis
T1
T1
T2
T1

T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2

N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY.
1.4.2.1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không đặc
hiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng vị không có
chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân.
Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị
hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng chướng
dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm:


19

- Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu,
gầy sút, da xanh, mệt mỏi.
- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt,
hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn xương hoặc các biến
chứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.
1.4.3.1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.4.3.1.1.4.2.1. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.
Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiện
nay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ định Xquang
dạ dày ngày càng được thay thế dần.
1.4.3.2.1.4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.
1.4.3.2.1.

* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn sớm

 Thể u lồi (típ 1): tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu
đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ. Có thể nhìn rõ qua ống nội soi, màn hình

hoặc có thể bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ thấy rõ hơn.
 Thể bề mặt (típ 2): tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ là
một trợt nông trên nếp niêm mạc to, phì đại. Loại này thường ranh giới không rõ.
Tổn thương dưới 3 hình thái 2a (Elavant), 2b (Flat), 2c (Depressed) phát hiện qua
sự biến đổi màu sắc của tổn thương. Những trường hợp này cần phải sinh thiết
nhiều mảnh, xung quanh vị trí tổn thương và trong vùng của tổn thương.
 Thể loét (típ 3): tổn thương là những ổ loét nông bờ không đều, hơi
lồi cao, niêm mạc mất, có khi sần sùi.


* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn tiến triển.
 Thể sùi: là khối u sùi trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ở

giữa và trên bề mặt ăn vào tổ chức khối u, có nhiều tổ chức hoại tử, màu trắng
sẫm lồi lõm, nhiều hốc. Hoặc ổ loét đáy trắng, cứng, lộ rõ những mạch máu đen


20

hay tím sẫm hoặc có những đám hoại tử chảy máu hay có cục máu đen bám
chắc. Có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày.
 Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình, thường nằm ở bờ cong nhỏ,
mặt trước, mặt sau. Đặc điểm ổ loét: đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờ
lồi lõm không đều, gồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám trợt
nông rải rác. Khi sinh thiết rất khó lấy tổ chức dưới niêm mạc.
 Thể thâm nhiễm: tổn thương thường nằm ở vùng hang vị, môn vị,
hoặc toàn bộ dạ dày. Khi đưa ống soi vào có thể thấy lòng dạ dày bị chít hẹp,
trên bề mặt là đám loét trợt nông rải rác, có đám tổ chức hoại tử với giả mạc
trắng bám thành từng mảng. Khi tiến hành sinh thiết trong những trường hợp
này thường rất khó lấy được tổ chức.

1.4.3.3.1.4.2.3. Tế bào học.
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ung
thư dạ dày. Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh
phẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải.
Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.4.3.4.1.4.2.4. Phương pháp mô bệnh học.
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Trong đó, mô bệnh học
trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô bệnh học sau mổ
giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của
nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.
1.4.3.5.1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan).
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.
Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị trí,
kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị. Tại Việt Nam sử dụng CT
trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được áp dụng cho các


21

bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc ung thư xâm lấn
các tạng lân cận.
1.4.3.6.1.4.2.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI).
MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao
nên hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam. Mặt khác, MRI ít được sử dụng
trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.
1.4.3.7.1.4.2.7. Siêu âm và siêu âm nội soi.
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di
căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũng
như hạch lân cận và các cơ quan xung quanh. Qua siêu âm nội soi có thể có thể

đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ đó
lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp.
1.4.3.8.1.4.2.8. Nội soi ổ bụng :
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch rửa
ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực quan khả
năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.
1.4.3.9.1.4.2.9. Chụp PET scan.
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi hình
rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các
chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD. Phương
pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là phát hiện
các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác chưa
thể phát hiện được. Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạy hạn chế
trong UTDD, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30%.


22

1.5. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD.
1.5.1. Điều trị phẫu thuật.
Cũng như một số bệnh ung thư khác,phẫu thuật phương pháp cơ bản để
điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn của ung
thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng, phẫu thuật
được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn. Ở giai đoạn muộn hơn, phẫu
thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp bổ trợ như:
hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học. Ở giai đoạn muộn hơn
nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều trị triệu chứng có
hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thể kéo dài đáng kể
thời gian sống thêm của bệnh nhân.
1.5.2. Phẫu thuật điều trị triệt căn.

Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày có các nguyên tắc sau:
 Cắt rộng rãi khối u: khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng đều phải tuân theo
nguyên tắc là lấy hết tổ chức u, vượt qua tổ chức lành, ở phía trên tổn thương ít
nhất là 6cm, phía dưới là dưới cơ môn vị 2cm. Khi cắt dạ dày, có thể tiến hành
xác định tế bào ung thư ở diện cắt bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh lý nhanh.
Nếu nghi ngờ còn tế bào ung thư có thể cắt thêm lên trên, có thể cắt rộng rãi
khối u sang các tổ chức khác nghi bị di căn như: đuôi tụy, đại tràng ngang, gan…
 Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: mức độ rộng rãi của nạo vét hạch
trong UTDD vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia từ Nhật,
trường phái Mỹ hay châu Âu. Phẫu thuật vét hạch D2 và D3 là thường được
thực hiện hơn bởi các trường hợp ung thư dạ dày ở Việt Nam thường đến muộn,
các nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, việc nạo vét hạch cần thực hiện thật
triệt để.


23

Có 3 kỹ thuật cắt dạ dày cơ bản là: cắt đoạn dạ dày, cắt cực trên dạ dày,
cắt toàn bộ dạ dày.
Cắt đoạn dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nông, chưa lan
rộng lên trên, các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị. Sau khi cắt dạ dày, lập
lại lưu thông đường tiêu hóa theo các phương pháp Billroth 1 (Pean) nếu tổn
thương là EGC, hoặc Billroth 2 (Polya, Finsterer).
Cắt cực trên dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nằm ở vùng tâm
vị, chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh. Người ta thực hiện cắt 1/3 dưới
thực quản và cực trên dạ dày, sau đó lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng
cách nối phần còn lại của dạ dày với thực quản.
Cắt toàn bộ dạ dày thực hiện khi tổn thương đã lan rộng, bên cạnh đó
có một số trường phái ngày nay cho rằng tất cả các ung thư dạ dày đều cần
được cắt toàn bộ dạ dày, dù ở bất kỳ vị trí nào, đó gọi là cắt dạ dày toàn bộ

theo nguyên tắc. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay, phần lớn các cơ sở phẫu
thuật đều thực hiện cắt dạ dày toàn bộ khi mà tổn thương bắt buộc phải tiến
hành. Việc quan trọng nhất trong phẫu thuật là phải lập lại lưu thông tiêu hóa
để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân [20].
Với những trường hợp ung thư dạ dày di căn gan tại thời điềm chẩn
đoán, khi những khối di căn khu trú ở vị trí thuận lợi cho cắt gan đặc biệt khi
đơn ổ và kích thước nhỏ hơn 5cm, chỉ định điều trị triệt căn vẫn có thể được
đặt ra với phẫu thuật cắt dạ dày chuẩn kèm theo cắt khối di căn gan giúp cải
thiện tỷ lệ thời gian sống thêm 5 năm và thời gian sống thêm trung bình so
với điều trị hóa chất toàn thân đơn thuần [34].
Di căn phúc mạc là tình trạng thường gặp nhất khi ung thư dạ dày tái
phát, đặc biệt với những trường hợp thể mô học kém biệt hóa. Phẫu thuật
giảm thiểu u tối đa (cytoreductive surgery) phối hợp hóa chất tăng nhiệt độ
trong ổ bụng (HIPEC) cho thấy đây là lựa chọn tốt chất cho tình thế này nếu
có thể thực hiện được [35].


24

Trong thập kỷ gần đây, có 2 tiến bộ mới đã tạo nên cách mạng trong
điểu trị phẫu thuật ung thư dạ dày, đó là kỹ thuật cắt niêm mạc hay dưới niêm
mạc dạ dày qua nội soi (EMR: encoscopic mucosal resection, ESD:
endoscopic submucal dissection) và phẫu thuật nội soi ổ bụng.
1.5.3. Phẫu thuật tạm thời.
Trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn, có các biến chứng
như hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa, viêm phúc mạc mà khả năng phẫu thuật
triệt căn là không thể, người ta có thể tiến hành các loại phẫu thuật: cắt đoạn dạ
dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hay không nạo vét hạch, nối vị tràng,
mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng, thắt các động mạch. Những phẫu thuật
trên chỉ nhằm giải quyết các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho

bệnh nhân.
1.5.4. Các phương pháp điều trị khác.
1.5.4.1. Hóa chất.
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn
xâm lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): được coi
là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển
tại chỗ. Phương pháp này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư
không mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh
nhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.
Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân ung
thư dạ dày giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.
Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triển
không có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày tái
phát, di căn xa với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.


25

Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày căn bản dựa trên thuốc 5FU như
FAM (5FU, Adriamycin, Mitomycin C), ELF (Etoposide, Leucovorin, 5FU),
ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU), ECX (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda), EOX
(Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda), DCF (Doxetaxel, Cisplatin, 5FU), XELOX
(Xeloda, Oxaliplatin), FOLFOX (5FU, Calcium folinat, Oxaliplatin),
FOLFIRI (5FU, Calcium folinat, Irrinotecan), Xeloda đơn thuần,...
1.5.4.2. Xạ trị.
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế về

trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.
1.5.5. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư dạ dày.
1.5.5.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM.
Giai đoạn bệnh (mức độ xâm lấn T, di căn hạch và di căn xa) là yếu tố
tiên lượng quan trọng nhất, nó độc lập không phụ thuộc vào các yếu tố khác.
Nghiên cứu của trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering cho thấy di căn
hạch là một yếu tố không thể thiếu để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng
sống sau 5 năm ở N1 là 78%, N2 là 29%, N3 là 18%. Tình trạng khối u nguyên
phát là một tiên lượng rất quan trọng, theo Nogochi và các cộng sự (1991) theo
dõi 3143 bệnh nhân thấy tỉ lệ sống 5 năm ở giai đoạn T1, T2, T3, T4 tương ứng
là 94%, 87%, 75%, 51%.
1.5.5.2. Tính chất triệt căn của phẫu thuật.
Vai trò quan trọng của phẫu thuật được nhiều tác giả chứng minh. Phẫu
thuật triệt để R0 cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 35% trong khi nếu còn tế bào
ung thư trên vi thể thì tỉ lệ này là 13% và còn có 3% khi vẫn còn tổ chức ung thư
trên đại thể .