Điều trị các hình thức khớp giả và mất đoạn xương, phần mềm phía trước phức tạp ở cẳng chân bằng hàn xương chày mác lối sau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


LÊ PHÚC
ĐIỀU TRỊ CÁC HÌNH THỨC KHỚP GIẢ
VÀ MẤT ĐOẠN XƯƠNG, PHẦN MỀM PHÍA TRƯỚC
PHỨC TẠP Ở CẲNG CHÂN
BẰNG HÀN XƯƠNG CHÀY MÁC LỐI SAU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


LÊ PHÚC
ĐIỀU TRỊ CÁC HÌNH THỨC KHỚP GIẢ
VÀ MẤT ĐOẠN XƯƠNG, PHẦN MỀM
PHÍA TRƯỚC PHỨC TẠP Ở CẲNG CHÂN
BẰNG HÀN XƯƠNG CHÀY MÁC LỐI SAU

Chuyên ngành
Mã số

: Chấn thương chỉnh hình
: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học 1: GS. TS. Ngô Bảo Khang
2: PGS. Võ Thành Phụng

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung
thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.

LÊ PHÚC


MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về khớp giả ......................................................................................5
1.1.1 Khái niệm về chậm liền xương và khớp giả .............................................5
1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, nguyên nhân gây
chậm liền xương và khớp giả ....................................................................5
1.1.2.1 Yếu tố toàn thân ................................................................................5
1.1.2.2 Yếu tố tại chỗ ...................................................................................6
1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ổ khớp giả .......................................................8
1.1.3.1 Quá trình hình thành khớp giả ..........................................................8
1.1.3.2 Mô tả một khớp giả điển hình .........................................................10
1.1.4 Phân loại khớp giả...................................................................................10
1.1.4.1 Phân loại của Béranger – Féraud ...................................................10
1.1.4.2 Phân loại của Merle D’Aubigné .....................................................11
1.1.4.3 Phân loại theo Weber & Cech ........................................................12
1.1.4.4 Khớp giả hai xương cẳng chân với phần mềm mặt trước hư hại nặng
................................................................................................................13
1.1.4.5 Phân loại khớp giả theo phương diện vi khuẩn học .........................14


1.1.5 Tổng quan về điều trò khớp giả ...............................................................14
1.1.5.1 Nguyên tắc điều trò khớp giả ..........................................................14
1.1.5.2 Các phương pháp điều trò khớp giả không phẫu thuật ....................14
1.1.6 Các phương pháp điều trò khớp giả bằng phẫu thuật ............................20
1.1.6.1 Phẫu thuật ghép xương ...................................................................20
1.1.6.2 Một số nghiên cứu diễn biến mô bệnh học mảnh xương ghép .......25

1.1.6.3 Kỹ thuật ghép xương Phemister .....................................................27
1.1.6.4 Kỹ thuật ghép xương Khakhoutov ..................................................28
1.1.6.5 Kỹ thuật ghép xương Tchakline .....................................................28
1.1.6.6 Kỹ thuật ghép xương kiểu onlay .....................................................29
1.1.6.7 Kỹ thuật ghép xương kiểu inlay ......................................................29
1.1.6.8 Kỹ thuật ghép xương kiểu Matti .....................................................30
1.1.6.9 Ghép xương xốp để hở kiểu Papineau ............................................30
1.1.6.10 Phương pháp đục bóc tách vỏ xương ............................................31
1.1.6.11 Phương pháp kết xương bên trong phối hợp với ghép xương .......31
1.1.6.12 Phương pháp kết xương bằng khung cố đònh ngoài ......................31
1.1.6.13 Phương pháp ghép xương có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu .....32
1.2 Khớp giả hai xương cẳng chân ở người lớn ...................................................32
1.2.1 Chẩn đoán khớp giả nhiễm trùng ..........................................................32
1.2.1.1 Lâm sàng ........................................................................................32
1.2.1.2 Phân loại theo lâm sàng ..................................................................33
1.2.1.3 X-quang qui ước ..............................................................................34
1.2.1.4 CT Scan và cộng hưởng từ ..............................................................36
1.2.1.5 X-quang lỗ dò .................................................................................36
1.2.1.6 Y học hạt nhân ................................................................................36
1.2.1.7 Sinh thiết .........................................................................................37


1.2.1.8 Vi trùng học ....................................................................................37
1.2.2 Điều trò phẫu thuật khớp giả hai xương cẳng chân ...............................38
1.2.2.1 Nguyên tắc chung ...........................................................................38
1.2.2.2 Kết xương bằng đinh nội tủy ..........................................................39
1.2.2.3 Kết xương bằng nẹp vít ..................................................................40
1.2.2.4 Cố đònh vững có nén ép bằng khung cố đònh ngoài ........................40
1.2.2.5 Nguyên lý – kỹ thuật phương pháp Ilizarov ...................................42
1.2.2.6 Phương pháp hàn chày mác ............................................................43

1.2.2.7 Phương pháp ghép xương tự do có nối mạch bằng vi phẫu ............44
1.3 Phẫu thuật hàn xương chày mác bằng lối vào sau .........................................47
1.3.1 Lòch sử ......................................................................................................47
1.3.2 Cơ sở giải phẫu học ..................................................................................49
1.3.3 Bộc lộ khoảng chày mác từ phía sau .......................................................51
1.3.4 Kỹ thuật Hahn ..........................................................................................52
1.3.5 Kỹ thuật Huntington .................................................................................52
1.3.6 Kỹ thuật Merle D’Aubigné .......................................................................53
1.3.7 Kỹ thuật Campanacci ...............................................................................53
1.3.8 Kỹ thuật Duparc .......................................................................................54
1.3.9 Ứng dụng phương pháp hàn xương chày mác theo lối vào sau để điều trò
khớp giả xương chày tại Việt Nam ............................................................54

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................55
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh ...............................................................................55
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................55
2.1.3 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 52 bệnh nhân khớp giả hai xương
cẳng chân ...................................................................................................57


2.1.3.1 Vò trí khớp giả .................................................................................57
2.1.3.2 Nguyên nhân khớp giả ....................................................................57
2.1.3.3 Gãy kín/hở ......................................................................................58
2.1.3.4 Độ cũ của khớp giả .........................................................................58
2.1.3.5 Những lần mổ trước ........................................................................58
2.1.3.6 Tình trạng nhiễm trùng trước mổ ....................................................59
2.1.3.7 Phân loại khớp giả theo Weber & Cech .........................................59
2.1.3.8 Tổn thương phần mềm mặt trước cẳng chân....................................59
2.1.3.9 Tình trạng cẳng chân .......................................................................63

2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................64
2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................................64
2.2.2 Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ ...................................................................65
2.2.3 Kỹ thuật mổ .................................................................................................66
2.2.3.1 Lối vào sau .....................................................................................66
2.2.3.2 Ghép xương .....................................................................................66
2.2.3.3 Cố đònh ổ khớp giả ..........................................................................67
2.2.3.4 Kháng sinh trò liệu ..........................................................................68
2.2.3.5 Vật lý trò liệu ...................................................................................69
2.2.4 Theo dõi bệnh nhân ....................................................................................69
2.2.5 Đánh giá kết quả gần .................................................................................69
2.2.6 Đánh giá kết quả xa.....................................................................................69
2.2.7 Đánh giá biến chứng ..................................................................................71
2.2.8 Xử lý và phân tích số liệu ...........................................................................71

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................................73
3.1.1 Phân bố theo giới tính .................................................................................73


3.1.2 Phân bố theo tuổi ........................................................................................73
3.1.3 Nguyên nhân gãy xương ..............................................................................74
3.1.4 Phân bố theo vò trí khớp giả .......................................................................74
3.1.5 Tình trạng cẳng chân .................................................................................75
3.1.5.1 Trục xương chày .............................................................................75
3.1.5.2 Trục xương mác ..............................................................................75
3.1.6 Sẹo xấu mặt trước cẳng chân ......................................................................77
3.1.7 Phân bố theo phân loại Weber & Cech ......................................................77
3.1.8 Tỉ lệ theo gãy kín/hở ....................................................................................78
3.1.9 Tình trạng nhiễm trùng tại ổ khớp giả ......................................................78

3.2 Phương pháp điều trò khớp giả .......................................................................79
3.2.1 Thời điểm mổ sau gãy xương ......................................................................79
3.2.2 Số lần mổ trước ...........................................................................................80
3.2.3 Thời gian mổ ...............................................................................................80
3.2.4 Sử dụng kháng sinh .....................................................................................80
3.2.4.1 Loại kháng sinh sử dụng .................................................................80
3.2.4.2 Cách sử dụng kháng sinh ................................................................81
3.2.5 Phương tiện cố đònh ổ khớp giả sau ghép xương .......................................81
3.3 Kết quả ..............................................................................................................82
3.3.1 Kết quả gần .................................................................................................82
3.3.2 Kết quả xa ....................................................................................................83
3.3.2.1 Thời gian theo dõi ...........................................................................83
3.3.2.2 Kết quả liền xương ..........................................................................83
3.3.2.3 Kết quả phục hồi chức năng ...........................................................88
3.3.2.4 Kết quả ngắn chi .............................................................................92
3.3.2.5 Tình trạng teo cơ .............................................................................93


3.3.2.6 Kết quả theo phương pháp cố đònh .................................................97
3.3.2.7 Kết quả theo phân loại khớp giả của Weber & Cech .....................97
3.3.2.8 Trở lại công việc làm cũ .................................................................98
3.3.2.9 Biến chứng ......................................................................................99
3.3.2.10 Kết quả theo tổng hợp của Hanson .............................................100
Trường hợp minh họa 1 .............................................................................104
Trường hợp minh họa 2 .............................................................................108
Trường hợp minh họa 3 .............................................................................111
3.4 Tóm tắt ............................................................................................................113

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Phẫu thuật hàn xương chày mác lối sau .......................................................115

4.1.1 Vấn đề phân loại khớp giả .......................................................................115
4.1.2 Khi phần mềm mặt trước cẳng chân hư hỏng nặng ...............................116
4.1.3 Lối vào sau: một giải pháp cho khớp giả hai xương cẳng chân mà phần
mềm mặt trước hư hỏng nặng ...................................................................116
4.1.4 Kỹ thuật mổ ...............................................................................................118
4.1.5 Cố đònh khớp giả sau ghép xương ............................................................120
4.1.6 Vật lý trò liệu ..............................................................................................120
4.2 52 trường hợp khớp giả và mất đoạn xương chày với phần mềm mặt trước
hư hỏng nặng ...................................................................................................122
4.2.1 Nguyên nhân khớp giả hai xương cẳng chân ..........................................122
4.2.2 Vò trí khớp giả ở xương chày .....................................................................122
4.2.3 Những lần mổ trước ..................................................................................123
4.2.4 Thời điểm mổ sau gãy xương ....................................................................124
4.3 Đánh giá hàn xương chày mác ......................................................................125
4.3.1 Vấn đề ghép xương ....................................................................................125


4.3.2 Ghép xương thêm ......................................................................................126
4.3.3 Kết quả lành xương ...................................................................................126
4.4 Phục hồi chức năng chi khớp giả ...................................................................128
4.4.1 Mức độ chấp nhận của các di lệch xương chày và mác .........................128
4.4.2 Tầm vận động khớp ..................................................................................129
4.4.3 Ngắn chi ....................................................................................................130
4.4.4 Vấn đề lệch trục ........................................................................................130
4.4.5 Trở lại công việc làm cũ ...........................................................................131
4.5 Biến chứng.......................................................................................................131
4.5.1 Đoạn chi ....................................................................................................131
4.5.2 Biến chứng trong khi mổ ..........................................................................132
4.5.3 Biến chứng lâu dài ....................................................................................132
4.5.4 Vấn đề nhiễm trùng tại ổ khớp giả và bùng phát nhiễm trùng sau mổ

ghép xương .................................................................................................133
4.5.5 Vấn đề nhiễm trùng còn lỗ dò sau mổ .....................................................133
4.5.6 Vấn đề teo cơ, loạn dưỡng .........................................................................135

Kết luận ..........................................................................................................136
Triển vọng của đề tài ...................................................................................137
Kiến nghò
Danh mục công trình công bố của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Tên tiếng Anh, tiếng Việt

Từ viết tắt tiếng Anh,
tiếng Việt

Bệnh nhân

BN

Bên phải

P

Bên trái

T

Bone morphogenetic protein

BMP

C – reactive protein

CRP

Fixateur externe du service de santé des armées

FESSA

Loạn dưỡng

LD

Nội khí quản

NKQ

Range of motion (tầm vận động khớp)

ROM

Tai nạn lưu thông

TNLT

Tê tủy sống

TTS

Vitesse de sédimentation (tốc độ máu lắng)

VS


DANH MỤC CÁC BẢNG

SỐ BẢNG

TÊN BẢNG

TRANG

3.1

Trục xương chày

75

3.2

Tình trạng xương mác

75

3.3

Sẹo xấu mặt trước cẳng chân

77

3.4

Vi trùng học

79

3.5

Thời gian theo dõi

83

3.6

Kết quả liền xương lâm sàng

83

3.7

Liên quan thời gian liền xương lâm sàng và thời điểm mổ

84

3.8
3.9

3.10
3.11
3.12
3.13
3.14

Xác đònh mối liên hệ giữa thời gian liền xương lâm sàng
và thời gian đặt garô
Xác đònh mối liên hệ giữa thời gian liền xương lâm sàng
và số lần mổ trước
Xác đònh mối liên hệ giữa thời gian liền xương lâm sàng
và số lần mổ trước tại thời điểm cắt bằng 2
Kết quả liền xương Xquang
Mối liên hệ giữa thời gian liền xương Xquang và thời điểm
mổ
Mối liên hệ giữa thời gian liền xương Xquang và số lần mổ
trước
Mối liên hệ giữa thời gian liền xương Xquang và số lần mổ
trước tại thời điểm cắt bằng 2

84
85
85
86
86
87
87

3.15

Kết quả tầm vận động khớp gối

88

3.16

Kết quả tầm vận động khớp cổ chân

88

3.17

Kết quả tầm vận động khớp ngón chân

89


3.18
3.19
3.20
3.21

Xác đònh mối liên hệ giữa tầm vận động khớp và phân
nhóm thời gian garô
Xác đònh mối liên hệ giữa tầm vận động khớp và số lần mổ
trước
Xác đònh mối liên hệ giữa tầm vận động khớp và thời điểm
mổ
Xác đònh mối liên hệ giữa tầm vận động khớp và thời gian
mổ

89
90
91
92

3.22

Kết quả ngắn chi

92

3.23

Tình trạng teo cơ

93

3.24

Mối liên hệ giữa teo cơ đùi và thời gian liền xương

94

3.25

Mối liên hệ giữa teo cơ cẳng chân và thời gian liền xương

95

3.26
3.27
3.28
3.29

Mối liên hệ giữa teo cơ (đùi & cẳng chân) và phân nhóm
thời điểm mổ
Mối liên hệ giữa teo cơ (đùi & cẳng chân) và phân nhóm
thời gian mổ
Kết quả chức năng Hanson theo phương pháp cố đònh
Kết quả chức năng Hanson theo phân loại khớp giả của
Weber & Cech

95
96
97
97

3.30

Đánh giá trở về công việc làm cũ

98

3.31

Biến chứng

99

3.32

Kết quả chức năng theo tiêu chuẩn của Hanson

100

3.33
3.34
3.35

Xác đònh mối liên hệ giữa gãy kín/hở và kết quả chức năng
theo tiêu chuẩn Hanson
Xác đònh mối liên hệ giữa vò trí khớp giả và kết quả chức
năng theo tiêu chuẩn Hanson
Xác đònh mối liên hệ giữa số lần mổ trước và kết quả chức
năng theo tiêu chuẩn Hanson

101
101
102


3.36
3.37
3.38

Xác đònh mối liên hệ giữa thời gian mổ và kết quả chức
năng theo tiêu chuẩn Hanson
Xác đònh mối liên hệ giữa tầm vận động khớp gối và kết
quả chức năng theo tiêu chuẩn Hanson

Xác đònh mối liên hệ giữa tầm vận động khớp cổ chân và
kết quả chức năng theo tiêu chuẩn Hanson

102
103
103


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

SỐ
BIỂU ĐỒ

TÊN BIỂU ĐỒ

TRANG

3.1

Phân bố bệnh nhân theo giới tính

73

3.2

Phân bố bệnh nhân theo tuổi

73

3.3

Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gãy xương

74

3.4

Phân bố bệnh nhân theo vò trí khớp giả

74

3.5

Phân bố theo phân loại Weber & Cech

77

3.6

Tỉ lệ theo gãy kín/hở

78


DANH MỤC CÁC HÌNH

SỐ HÌNH

TÊN HÌNH

TRANG

1.1

Quá trình hình thành khớp giả

9

1.2

Khớp giả điển hình

10

1.3

Khớp giả bềnh bồng

10

1.4

Khớp giả với bao hoạt dòch

11

1.5

Phân loại khớp giả theo Weber & Cech

13

1.6

Lấy xương ở cánh chậu phía trước

21

1.7

Lấy xương ở cánh chậu phía sau, thiết diện cánh chậu

22

1.8

Các vò trí lấy xương

23

1.9

Ghép xương kiểu Phemister

27

1.10

Kỹ thuật ghép xương Khakhoutov

28

1.11

Kỹ thuật ghép xương Tchakline

28

1.12

Kỹ thuật ghép xương onlay

29

1.13

Kỹ thuật ghép xương inlay

29

1.14

Ghép xương xốp để hở kiểu Papineau

30

1.15

4 dạng tổn thương của viêm xương

35

1.16

Ilizarov kiểu thang máy

43


1.17

Giải phẫu học cẳng chân

51

1.18

Bộc lộ khoảng chày mác từ phía sau

51

1.19

Kỹ thuật Hahn

52

1.20

Kỹ thuật Huntington

52

1.21

Kỹ thuật Merle D’Aubigné

53

1.22

Kỹ thuật Campanacci

53

2.23

Kỹ thuật Duparc

54

2.24

Bn. Ngô Văn H.

56

2.25

Bn. Ngô Văn H.

56

2.26

Bn. Trương Chìn K.

62

2.27

Bn. Trương Chìn K.

62

2.28

Bn. Lưu Khánh T.

63

2.29

Lối vào sau hàn xương chày mác

67

2.30

Bn. Nguyễn Công H.

68

3.31

Bn. Trần Văn D

76

3.32

Bn. Trần Văn D.

76

3.33

Bn. Cao Q P.

105

3.34

Bn. Cao Q P.

106

3.35

Bn. Cao Q P.

106

3.36

Bn. Cao Q P.

107


3.37

Bn. Nguyeãn Thò Tuyeát L.

108

3.38

Bn. Nguyeãn Thò Tuyeát L.

108

3.39

Bn. Nguyeãn Thò Tuyeát L.

109

3.40

Bn. Nguyeãn Thò Tuyeát L.

109

3.41

Bn. Nguyeãn Thò Tuyeát L.

110

3.42

Bn. Voõ Vaên P.

111

3.43

Bn. Voõ Vaên P.

111

3.44

Bn. Voõ Vaên P.

112

3.45

Bn. Voõ Vaên P.

112


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp giả hai xương cẳng chân ở người lớn là di chứng thường gặp tại các
cơ sở điều trò chấn thương chỉnh hình. Đây là một trong những thách thức lớn
nhất của tổn thương hệ vận động nói chung và chi dưới nói riêng, nhất là khi
phần mềm (cơ, gân, da, .v.v…) mặt trước cẳng chân bò mất nhiều, sẹo xấu,
không cho phép vào ổ khớp giả bằng lối vào từ phía trước.
Gãy hai xương cẳng chân ở người lớn, tùy tác giả, có xuất độ bò khớp giả
trung bình 5 – 8% [43] [80] [93]. Gãy càng phức tạp tỷ lệ khớp giả càng cao.
Gãy kín, đơn giản, di lệch ít, tỷ lệ khớp giả khoảng 1%; di lệch nhiều: 15%.
Gãy hở độ III tỷ lệ khớp giả tới 30% [36] [37] [59] [65].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Huệ, trong 4 năm từ 1997 đến cuối năm
2000 tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy có 176 khớp giả
thân xương dài trong tổng số 1875 ca, tỉ lệ 9,4% [8].
Theo Bùi Văn Đức, tại Bệnh viện Bình Dân thuộc Bộ môn Chấn thương
Chỉnh hình Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong 488 ca gãy hai xương
cẳng chân có 47 khớp giả, tỉ lệ 9,63% [5] [6].
Theo Heppental tại Hoa Kỳ mỗi năm có 2 triệu gãy xương dài và 100.000
trường hợp không lành xương sau đó, tỉ lệ 5% [52] [66]. Với sự tiến bộ của kỹ
thuật điều trò, khớp giả các xương đùi, cánh tay, cẳng tay ngày càng giảm;
riêng khớp giả xương chày ngày càng chiếm tỷ trọng cao. Vào năm 1935
Sever cho rằng khớp giả xương cánh tay thường gặp nhất; đến những năm
1960 Boyd và cộng sự ghi nhận khớp giả chia đều cho các xương chày, đùi,
cánh tay và cẳng tay. 15 năm sau Connolly ghi nhận khớp giả xương chày

2

đặc biệt cao chiếm 62% các ca khớp giả xương dài của cơ quan vận động
[16] [66].
Có nhiều nguyên nhân đưa đến khớp giả hai xương cẳng chân chủ yếu do
gãy hở nặng hoặc trải qua nhiều phẫu thuật từ trước không đúng quy cách,
hoặc nhiễm trùng hoặc mất xương, v.v…. Bệnh nhân đến khám với xương
chày không lành, xương mác lành thẳng trục hoặc lệch (trục) từ nhẹ tới nặng.
Đặc biệt những trường hợp trong nghiên cứu này phần mềm mặt trước cẳng
chân hư hỏng nặng, sẹo xấu rất dễ bò hoại tử nếu chọn lối vào tại đây.
Phần mềm hư hỏng do chấn thương ban đầu dập nát, sau một thời gian da
và phần mềm bò hoại tử phải lấy bỏ, hoặc do những cuộc mổ: mô cơ, màng
xương, v.v… bò bóc tách quá nhiều, rồi những can thiệp phẫu thuật tiếp theo
làm xương không còn đủ phần mềm che phủ. Khi vết thương lành để lại sẹo
xấu với diện rộng hoặc nhỏ. Tình trạng sẹo dính xương với nhiều mức độ: thật
sát xương, hoặc còn một lớp mỏng phần mềm. Tuy nhiên sẹo xấu đủ để phẫu
thuật viên tiên lượng hậu quả nặng nề nếu chọn lối vào từ phía trước: hoại tử
da, khó bóc tách để bộc lộ ổ gãy, nhiều khả năng bò lộ xương, làm vấn đề
phức tạp hơn.
Nhiều phương thức phẫu thuật có thể áp dụng điều trò khớp giả hai xương
cẳng chân, từ một phẫu thuật đơn giản ghép xương vào ổ khớp giả tại xương
chày theo phương pháp ghép xương kinh điển rồi bó bột hoặc kết hợp xương
[3] cho tới những phẫu thuật phức tạp kéo xương kiểu thang máy (từ đoạn gần
đến xa, hoặc từ xa đến gần) qua các loại khung cố đònh ngoại vi khác nhau
(bộ cọc nén ép – căng giãn ren ngược chiều theo phương pháp Nguyễn Văn
Nhân [19] hoặc dạng khung Ilizarov [26] v.v…) hoặc kỹ thuật ghép xương
mác có nối mạch bằng kó thuật vi phẫu [25]. Kỹ thuật cắt xương cũng có

3

nhiều: cắt vỏ xương hoặc kiểu thông thường. Tuy nhiên có thể nói hầu như
không một phương thức nào được coi phù hợp cho mọi dạng mức độ của tổn
thương này.
Khi cẳng chân đã qua giai đoạn loạn dưỡng, vết thương phần mềm đã
lành, không còn lỗ dò, tình trạng nhiễm trùng về mặt lâm sàng khá ổn đònh,
xương chày và mác không còn loãng xương nặng, tầm vận động khớp gối và
cổ chân phục hồi mức độ tương đối; xương mác không gãy hoặc gãy và lành
xương thẳng trục ở mức độ chấp nhận; xương chày tuy không lành nhưng di
lệch của hai đoạn gãy ở mức độ không phải sửa trục; các chỉ số sinh học như
tốc độ máu lắng và/hoặc CRP cho thấy nhiễm trùng đã ổn đònh, phương pháp
hàn xương chày mác, kể cả chày – chày, bằng lối vào sau (còn gọi sau bên)
là kỹ thuật nên chọn lựa và đem lại kết quả rất khích lệ.
Tại vùng cẳng chân, khi xương chày bò tổn thương không còn khả năng
đảm đương nhiệm vụ chống đỡ thì xương mác luôn được xét đến như phương
tiện thay thế đầu tiên. Tùy mức độ toàn vẹn và khả năng chòu lực của xương
mác mà nhiều kỹ thuật đã được phát minh và áp dụng.
Hahn là người khởi xướng từ năm 1884 và Huntington năm 1905 đã giới
thiệu những kết quả lâm sàng. Nhiều tác giả sau đó như: Merle D’Aubigné,
Campanacci, v.v… trình bày những kỹ thuật hiệu quả để hàn chày mác.
Xương mác trở thành nhân tố chủ lực có sự liên kết với xương chày để đảm
đương chức năng chống đỡ của cẳng chân.
Khi phần mềm mặt trước cẳng chân hư hại nặng, chọn lối vào từ phía
trước là không thể thì lối vào sau là chọn lựa thích hợp.
Harmon thuộc trường Đại học Y khoa Sayre, Pennsylvania Hoa Kỳ là người
đầu tiên đề xuất lối vào này năm 1945. Lối vào sau của Harmon được giới

4

thiệu và mô tả chi tiết trong tạp chí chuyên khoa chấn thương chỉnh hình
Journal of Bone and Joint Surgery, số 27, trang 496-8, năm 1945. Sau đó ở
Hoa Kỳ Freeland, Hanson, Jones, v.v… [46] [49] [57], ở Pháp có Vidal,
Evrard, v.v… [88] [101] sử dụng lối vào này giải quyết nhiều trường hợp khớp
giả và mất đoạn xương chày mà phần mềm mặt trước hư hỏng nặng.
Tại Khoa Phẫu thuật Chi dưới Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành
phố Hồ Chí Minh, nơi tuyến cuối tiếp nhận và điều trò bệnh nhân từ các tỉnh
thành những trường hợp khớp giả và mất đoạn xương chày dù đã qua nhiều
lần điều trò. Để khắc phục những thất bại trong điều trò lâm sàng trước đó và
mang lại niềm tin cho người bệnh, đề tài “Điều trò các hình thức khớp giả và
mất đoạn xương, phần mềm phía trước phức tạp ở cẳng chân bằng hàn xương
chày mác lối sau” được tiến hành nghiên cứu với ba mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu phương pháp hàn xương chày mác bằng xương ghép tự
thân đơn thuần qua lối vào sau (còn gọi sau bên) điều trò các trường
hợp khớp giả và mất đoạn xương chày mà phần mềm mặt trước cẳng
chân bò sẹo xấu, da dính sát xương; nhưng trục cẳng chân thẳng hoặc
di lệch ở mức độ chấp nhận.

2.

Đánh giá kết quả lành xương: hàn xương chày mác gần và chày mác
xa, cũng như chày – chày. Phục hồi chức năng chi gãy: khả năng đi
lại, tầm vận động khớp, mức độ teo cơ.

3.

Phân tích lợi ích và biến chứng của phẫu thuật này nhằm đưa ra
những chỉ đònh thích hợp và chọn lựa bệnh sau này.


5

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 TỔNG QUAN VỀ KHỚP GIẢ
1.1.1 Khái niệm về chậm liền xương và khớp giả
- Chậm liền xương là khi xương gãy đã quá thời gian liền xương bình
thường, trên X-quang tại ổ gãy vẫn chưa có can xương, trên lâm sàng còn
cử động bất thường và bệnh nhân còn đau tại ổ gãy.
- Chậm liền xương nếu được điều trò tiếp bằng cố đònh ổ gãy tăng cường
thêm một thời gian có thể sẽ liền xương hoặc xương vẫn không liền
(khớp giả), buộc phẫu thuật viên phải can thiệp phẫu thuật.
- Khớp giả là một trong những biến chứng muộn của gãy xương, trong đó
hai đầu xương gãy không gắn lại với nhau bằng một khối can xương mà
lại dính với nhau bằng một khối xơ sợi.
- Theo R.Merle d’Aubigné và Tubiana (1958) khớp giả là tình trạng quá
gấp hai lần thời gian liền xương bình thường mà trên phim X-quang tại ổ
gãy vẫn chưa có can xương. Trên lâm sàng còn cử động bất thường
nhưng bệnh nhân hoàn toàn không đau tại ổ gãy nữa. Khớp giả là tình
trạng không thể liền xương tự nhiên được [1] [3] [16] [18] [30] [66] [94].

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, nguyên nhân
gây chậm liền xương và khớp giả
Ảnh hưởng đến sự liền xương có các yếu tố về toàn thân và tại ổ gãy
như sau:
1.1.2.1 Yếu tố toàn thân:
- Những bệnh nhân mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa, đặc biệt là rối loạn

chuyển hóa canxi, phốt pho như suy tuyến cận giáp sẽ khó liền xương.


6

- Bệnh nhân bò bệnh mãn tính như xơ gan, tiểu đường, … quá trình liền
xương cũng diễn ra rất chậm chạp, thậm chí không liền xương.
- Phụ nữ gãy xương khi đang cho con bú hoặc đang mang thai cũng dễ bò
chậm liền xương – khớp giả.
- Các bệnh nhân cao tuổi xương cũng liền chậm so với người trẻ tuổi vì
bệnh nhân cao tuổi tình trạng phục hồi các mạch máu nuôi dưỡng tại ổ
gãy rất kém. Chính vì vậng mà tỷ lện biến chứng chậm liền xương –
khớp gãy ở người già cao hơn nhiều so với người trẻ tuổi [1] [3] [4] [30].
1.1.2.2 Yếu tố tại chỗ
• Cố đònh ổ gãy không vững chắc, không liên tục, không đủ thời gian sẽ
dẫn đến chậm liền xương – khớp giả. Các nghiên cứu về chậm liền
xương – khớp giả của các tác giả đều nhận thấy đây là nguyên nhân
quan trọng và thường gặp. Khi ổ gãy không được cố đònh vững chắc,
tình trạng phục hồi lại hệ thống mạch máu nuôi dưỡng tại ổ gãy sẽ bò
ảnh hưởng: các mạch máu tân tạo rất ít hoặc không có. Tại ổ gãy sẽ
hình thành ra những vùng xương hoại tử dẫn đến sự không liền xương.
Cử động còn là yếu tố bất lợi đưa cân bằng xương về phía tạo sợi như là
khi bò kéo giãn. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ
ngăn sự liền xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn. Sụn có thể là
do phản ứng đối với áp lực oxy thấp tới tổ chức liên quan thứ phát tới tổ
chứ mạch máu nuôi dưỡng.
• Kéo giãn: kéo giãn được biết đến như là một rong những nguyên nhân
hay gặp của chậm liền xương – khớp giả. Hầu hết trên lâm sàng và
thực nghiệm kéo giãn cùng với sự gián đoạn màng xương sẽ tạo điều
kiện cho sự phát triển tổ chức xơ tại ổ gãy. Những thí nghiệm của

7

Pritchard J.J (1963) đã chỉ ra rằng: nếu màng xương nguyên vẹn thì
khoảng giãn cách có thể được bắc cầu thành công.
• Nén ép: ngược lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo
xương nhưng nếu nén ép quá mạnh thì sẽ gây nên gãy vi thể các bè
xương và tạo thành những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu
nén ép thích hợp (sức ép sinh lý là sức co cơ) sẽ làm giảm khoảng giãn
cách tới tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động tại ổ gãy,
giúp cho liền xương nhanh hơn.
• Do phẫu thuật không hợp lý:
+ Phẫu thuật làm mất khối máu tụ là yếu tố tạo liền xương.
+ Phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng
xương.
+ Phẫu thuật lấy bỏ các mảnh rời, dẫn đến tình trạng khuyết xương
hoặc mất đoạn xương cũng là nguyên nhân gây chậm liền xương –
khớp giả.
• Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đảm bảo
chất lượng. Sinh điện cản trở ổ gãy liền xương.
Đôi khi trong kết xương nẹp vít các mảnh rời được kết ghép lại dầy đủ
và chính xác vò trí ban đầu, nhưng sau đó các mảnh rời bò hoại tử vô
khuẩn hoặc vì nén ép quá mạnh hoặc không được các mạch máu tân tạo
“bò” đến để nuôi dưỡng làm ổ kết xương không được vững chắc.
Kết xương bằng khung cố đònh ngoại vi tạo ra lực nép ép quá lớn tại ổ
gãy làm tiêu xương ổ hai mặt gãy cũng dẫn đến chậm liền xương – khớp
gãy.