Nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

NGHIÊN CỨU TIẾN TRIỂN CỦA HỞ VAN 3 LÁ
SAU PHẪU THUẬT VAN 2 LÁ
Ở NGƯỜI BỆNH VAN TIM HẬU THẤP
Chuyên ngành : Nội tim mạch
Mã số : 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2010


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
các kết quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao
chép và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.

Ký tên

Hồ Huỳnh Quang Trí

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1. Đại cương về hở van 3 lá
4
1.2. Nhắc lại về giải phẫu học van 3 lá
5
1.3. Cơ chế hở van 3 lá
7
1.3.1. Hở van 3 lá cơ năng
7
1.3.2. Hở van 3 lá thực thể
9
1.4. Sinh lý bệnh hở van 3 lá
10
1.5. Lâm sàng hở van 3 lá
11
1.5.1. Bệnh sử
11
1.5.2. Khám
11
1.6. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van 3 lá

12
1.6.1. Điện tim
12
1.6.2. X-quang ngực
12
1.6.3. Siêu âm tim
12
1.6.4. Thông tim
20
1.7. Điều trò hở van 3 lá
21
1.7.1. Điều trò nội khoa
21
1.7.2. Điều trò ngoại khoa
21
1.8. Hở van 3 lá trước và sau phẫu thuật trong bệnh van 2 lá
26
hậu thấp
1.8.1. Tần suất và cơ chế hở van 3 lá trong bệnh van 2 lá hậu thấp 26
1.8.2. Tiến triển hở van 3 lá cơ năng nặng sau phẫu thuật van 2 lá 26
1.8.3. Hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá : Tần suất 28
và nguyên nhân
1.8.4. Ảnh hưởng của hở van 3 lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu
33
thuật van 2 lá đối với chất lượng sống và sống còn dài hạn
của bệnh nhân
1.8.5. Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện trễ sau
35
phẫu thuật van 2 lá

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.3. Khảo sát siêu âm tim
2.4. Qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ
2.5. Thu thập số liệu
2.5.1. Số liệu trước mổ
2.5.2. Số liệu phẫu thuật
2.5.3. Số liệu tái khám sau mổ
2.6. Phương pháp thống kê

37
37
37
38
41
42
42
43
43
44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và kết quả chung của phẫu
thuật
3.2. Hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ : Tần suất và thời điểm
xuất hiện
3.3. Tình trạng chức năng và dùng thuốc tim mạch của bệnh nhân
có và không có hở van lá nặng xuất hiện sau mổ

3.4. Kết quả siêu âm tim gần nhất của bệnh nhân có và không có
hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ
3.5. Ảnh hưởng của rối loạn hoạt động van nhân tạo trên tần suất
hở van 3 lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật thay van 2 lá
3.6. Ảnh hưởng của tái hẹp/hở van 2 lá trên tần suất hở van 3 lá
nặng xuất hiện sau phẫu thuật sửa van 2 lá
3.7. Hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ ở người không có rối
loạn hoạt động van nhân tạo, không có tái hẹp/hở van 2 lá:
Ảnh hưởng đối với tình trạng chức năng và các yếu tố dự báo

47
47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Vấn đề chọn mẫu nghiên cứu
4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim
4.3. Đặc điểm bệnh nhân và các kết quả chính
4.4. Tần suất và thời điểm xuất hiện hở van 3 lá nặng sau phẫu
thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp
4.5. Nguyên nhân và cơ chế hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ
4.6. Ảnh hưởng của hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ đối với dự
hậu của bệnh nhân

74
74
76
77
80

51

54
56
57
61
66

81
85


4.7. Ảnh hưởng của tái hẹp/hở van 2 lá sau phẫu thuật sửa van
trên nguy cơ hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ
4.8. Ảnh hưởng của rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo trên
nguy cơ hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ
4.9. Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ
4.10. Chỉ đònh điều trò ngoại khoa hở van 3 lá nặng xuất hiện sau
phẫu thuật van 2 lá

88

KẾT LUẬN

102

KIẾN NGHỊ

104

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

91
92
99


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

1.1

Phân độ nặng hở van 3 lá dựa trên các thông số siêu
âm và Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ
Các nguyên nhân của hở van 3 lá xuất hiện trễ sau
phẫu thuật van 2 lá
Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh
nhân
Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật
van 2 lá theo Matsuyama
Đặc điểm bệnh nhân
Kết quả siêu âm tim trước mổ
Phẫu thuật
So sánh tình trạng chức năng và dùng thuốc tim mạch
ở lần tái khám gần nhất của bệnh nhân có và không
có hở van 3 lá nặng

So sánh kết quả siêu âm tim gần nhất của bệnh nhân
có và không có hở van 3 lá nặng
Đặc điểm bệnh nhân thay van 2 lá nhân tạo
Đặc điểm bệnh nhân sửa van 2 lá
Kết quả siêu âm tim gần nhất của bệnh nhân sửa van
2 lá
So sánh các đặc điểm trước mổ và phẫu thuật của 2
nhóm có và không có hở van 3 lá nặng (n = 935)
Kết quả siêu âm tim trước mổ (n = 935)
So sánh tình trạng chức năng và dùng thuốc tim mạch
lần tái khám gần nhất của bệnh nhân có/không hở van
3 lá nặng (n = 935)
Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ
So sánh các chỉ số siêu âm tim gần nhất của bệnh
nhân nhòp xoang trước mổ và rung nhó trước mổ (n =
935)
Các nghiên cứu về hở van 3 lá nặng xuất hiện sau
phẫu thuật van 2 lá
Các nghiên cứu về các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng
xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá

18

1.2
1.3
1.4
3.5
3.6
3.7
3.8

3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15

3.16
3.17

4.18
4.19

31
33
35
49
50
51
55

57
58
61
64
67
68
69

70
73

75
93


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

STT

Tên hình

Trang

1.1

Van 3 lá nhìn từ mặt nhó phải với các lá van trước,
sau và vách
Cơ chế hở van 3 lá cơ năng
Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van
Phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá nhẹ và
nặng
Phổ Doppler xung tónh mạch gan bình thường và
trong hở van 3 lá nặng
Sửa van 3 lá theo phương pháp De Vega
Vòng van nhân tạo cứng của Carpentier với khoảng
hở xoay về phía trong
Tên sơ đồ

6

1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

3.1

8
15
16
17
22
22

Quá trình lọc bệnh nhân để có được mẫu nghiên cứu 48


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

STT

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Đường biểu diễn tần suất dồn hở van 3 lá nặng xuất
hiện sau mổ
Tần suất dồn hở van 3 lá nặng của bệnh nhân được
sửa van 2 lá và bệnh nhân được thay van 2 lá nhân
tạo
Tỉ lệ phần trăm NYHA I và NYHA II ở bệnh nhân
không có hở van 3 lá nặng và bệnh nhân hở van 3 lá
nặng
Tỉ lệ phần trăm không dùng thuốc, dùng 1 thuốc, 2
thuốc và 3 thuốc ở bệnh nhân không có hở van 3 lá
nặng và bệnh nhân hở van 3 lá nặng
Tần suất dồn hở van 3 lá nặng của bệnh nhân có rối
loạn hoạt động van nhân tạo và bệnh nhân không
rối loạn hoạt động van nhân tạo
Tỉ lệ hở van 3 lá nặng của bệnh nhân có tái hẹp/hở
van 2 lá và bệnh nhân không tái hẹp/hở van 2 lá
Tần suất dồn hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật sửa
van 2 lá của bệnh nhân có tái hẹp/hở van 2 lá và
bệnh nhân không tái hẹp/hở van 2 lá
Áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ và ở lần
tái khám gần nhất của bệnh nhân không tái hẹp/hở
van 2 lá và bệnh nhân có tái hẹp/hở van 2 lá
Tỉ lệ phần trăm không dùng thuốc, dùng 1 thuốc, 2
thuốc và 3 thuốc ở bệnh nhân không có hở van 3 lá
nặng và bệnh nhân hở van 3 lá nặng (n = 935)
Tần suất dồn hở van 3 lá nặng của bệnh nhân hở
van 3 lá nặng vừa và rung nhó trước mổ, bệnh nhân
hở van 3 lá nặng vừa và nhòp xoang trước mổ, bệnh

nhân hở van 3 lá ≤ vừa và rung nhó trước mổ và
bệnh nhân hở van 3 lá ≤ vừa và nhòp xoang trước
mổ

52

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6
3.7

3.8

3.9

3.10

53

54

55

60

62
63

65

69

72


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay phẫu thuật van 2 lá được thực hiện khá phổ biến tại
nhiều trung tâm phẫu tim. Phẫu thuật van 2 lá được chỉ đònh khi có các
tổn thương van 2 lá (hẹp, hở hoặc hẹp kết hợp hở van) gây rối loạn
huyết động nặng, suy tim và/hoặc tăng áp động mạch phổi. Các loại
phẫu thuật van 2 lá gồm sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù
hợp và thay van nhân tạo, có thể là van nhân tạo cơ học hoặc van nhân
tạo sinh học. Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu
thuật sửa hoặc thay van 2 lá, một số bệnh nhân không có hở van 3 lá
nặng trước mổ bò hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ [27], [31],
[38], [51]. Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát
gây tổn thương trực tiếp van 3 lá hoặc gây tái hẹp/hở van 2 lá dẫn đến
tăng áp động mạch phổi, dãn thất phải và hở van 3 lá cơ năng tăng
nặng. Rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở
van 3 lá cơ năng tăng nặng qua cơ chế tương tự [31]. Ngoài ra, một số
tác giả còn ghi nhận có những trường hợp hở van 3 lá nặng mới xuất
hiện sau mổ nhưng không liên quan với thấp tim tái phát hoặc rối loạn

hoạt động van 2 lá nhân tạo [38], [51]. Hở van 3 lá nặng sau mổ có
ảnh hưởng đáng kể đối với tình trạng chức năng của bệnh nhân và làm
tăng nhu cầu dùng các thuốc tim mạch, đặc biệt là thuốc lợi tiểu. Theo
một số tác giả, hở van 3 lá nặng còn có liên quan với tăng tử vong về
dài hạn sau phẫu thuật van 2 lá [12], [54].
Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật sửa van 2 lá
và thay van 2 lá đã được thực hiện từ năm 1992. Ở bệnh nhân có hở
van 3 lá nặng, khi mổ sửa hoặc thay van 2 lá bác só phẫu thuật viên


2

thường sửa van 3 lá kèm theo. Tuy nhiên ở bệnh nhân có hở van 3 lá
mức độ vừa hoặc nặng vừa, việc sửa van 3 lá hay không trong khi phẫu
thuật van 2 lá vẫn chưa được thống nhất. Khi theo dõi các bệnh nhân
đã được sửa hoặc thay van 2 lá không kèm theo sửa van 3 lá, tác giả
luận án nhận thấy một thời gian sau mổ có một số bệnh nhân không có
hở van 3 lá nặng trước mổ bò hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ.
Nhiều trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân có tái hẹp/hở van 2 lá
hoặc rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo, tuy nhiên cũng có một số
trường hợp hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ không liên quan với
các vấn đề vừa kể của van 2 lá.
Bệnh nhân được phẫu thuật van 2 lá tại Việt Nam nói chung và
Viện Tim nói riêng khác với bệnh nhân được phẫu thuật van 2 lá ở
phương Tây về nguyên nhân tổn thương van. Nếu như ở các nước
phương Tây bệnh van tim hậu thấp chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong số
các nguyên nhân thì ở Việt Nam bệnh van tim hậu thấp vẫn là nguyên
nhân hàng đầu [4], [5], [6]. Hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu dài
hạn về hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá.
Đề tài nghiên cứu sau đây được thực hiện nhằm mục tiêu tổng

quát là nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá
(sửa hoặc thay van) ở người bệnh van tim hậu thấp. Đề tài nghiên cứu
này mở ra triển vọng tìm được biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa hở
van 3 lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá ở những đối tượng
có nguy cơ cao bò biến cố này.


3

Các mục tiêu chuyên biệt của đề tài nghiên cứu gồm :
1- Xác đònh tần suất và thời điểm xuất hiện hở van 3 lá nặng sau phẫu
thuật van 2 lá (bao gồm sửa van 2 lá và thay van 2 lá nhân tạo) không
kèm sửa van 3 lá ở người bệnh van tim hậu thấp không có hở van 3 lá
nặng trước mổ.
2- Tìm hiểu cơ chế và nguyên nhân của hở van 3 lá nặng xuất hiện sau
mổ. Tìm hiểu ảnh hưởng của tái hẹp/hở van 2 lá sau sửa van và rối
loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo trên tần suất hở van 3 lá nặng xuất
hiện sau mổ.
3- So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có
và không có tái hẹp/hở van 2 lá sau phẫu thuật sửa van.
4- Xác đònh các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ của
những bệnh nhân không bò tái hẹp/hở van 2 lá và cũng không có rối
loạn hoạt động của van 2 lá nhân tạo.


4

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về hở van 3 lá :
Bệnh cảnh lâm sàng của hở van 3 lá đã được mô tả lần đầu tiên

bởi Homberg (năm 1764), sau đó bởi Hope (năm 1825), Gendrin (năm
1842) và Parrot (năm 1865). Các tác giả này đã mô tả tiếng thổi tâm
thu vùng dưới xương ức. Potain (năm 1867), MacKenzie (năm 1902) và
Huchard (năm 1903) là những tác giả mô tả các dấu hiệu tónh mạch và
gan của hở van 3 lá [71]. Năm 1946 Rivero-Carvallo đã mô tả sự tăng
cường độ của âm thổi tâm thu vùng dưới xương ức khi hít sâu trong hở
van 3 lá và kể từ đó dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu
Carvallo) [71].
Ngày nay, với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán (nhất là
siêu âm kết hợp Doppler màu) và của phẫu thuật tim với tuần hoàn
ngoài cơ thể (cho phép khảo sát trực tiếp van 3 lá ở người sống), y giới
đã hiểu rõ hơn về bệnh lý này.
Thật ra hở van 3 lá mức độ nhẹ rất phổ biến trong dân số chung.
Theo báo cáo của Torres và cộng sự, có thể phát hiện hở van 3 lá nhẹ
ở khoảng 75% người bình thường bằng siêu âm tim Doppler [63]. Với
sự xuất hiện của siêu âm tim kèm Doppler màu, tỉ lệ phát hiện được
hở van 3 lá trong dân số chung còn cao hơn. Khi khảo sát bằng siêu âm
tim kèm Doppler màu 1696 người đàn ông và 1893 phụ nữ tham gia
vào nghiên cứu Framingham Heart Study, Singh và cộng sự ghi nhận
sự hiện diện của hở van 3 lá ở 82% nam giới và 85,7% nữ giới [58].
Theo Cheitlin và MacGregor, hở van 3 lá thường gặp là vì van 3
lá vừa có vòng van lớn (lớn nhất trong 4 van tim) vừa có các lá van


5

tương đối nhỏ và sở dó trong đa số các trường hợp người ta không nghe
được âm thổi tâm thu ở tim là vì thể tích trào ngược quá nhỏ [13].
Ý nghóa tiên lượng của hở van 3 lá trong dân số chung đã được
Nath và cộng sự nghiên cứu. Các tác giả này theo dõi 5233 người có

tuổi trung bình 66,5 ± 12,8 trong thời gian 5 năm [45]. Những người
này đã được siêu âm tim tại một trong 3 Trung Tâm Y Khoa Cựu
Chiến Binh của Hoa Kỳ và dựa vào kết quả siêu âm tim được phân
vào một trong 4 nhóm : không có hở van 3 lá, hở van 3 lá nhẹ, hở van
3 lá vừa và hở van 3 lá nặng. Kết quả theo dõi cho thấy tỉ lệ sống sót
của 2 nhóm hở van 3 lá vừa và nặng thấp hơn có ý nghóa so với 2
nhóm còn lại. Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, phân suất tống máu thất
trái, áp lực động mạch phổi, kích thước và chức năng thất phải, các tác
giả nhận thấy nguy cơ tử vong tăng có ý nghóa ở nhóm hở van 3 lá
nặng (tỉ số nguy cơ = 1,31 ; Khoảng tin cậy 95% = 1,05 – 1,66).
1.2. Nhắc lại về giải phẫu học van 3 lá :
Về mặt cấu trúc và chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là
buồng tiếp nhận được tạo thành bởi các thành phần của van 3 lá, phần
cơ bè và buồng tống được tạo thành bởi phần phễu và van động mạch
phổi [13]. Các thành phần của van 3 lá gồm vòng van, các lá van, dây
chằng và các cơ trụ. Vòng van 3 lá là một vòng mô sợi có chu vi từ
100 đến 125 mm ở người lớn, có hình dạng giống chữ D. Phần thẳng
của vòng van 3 lá nằm dọc theo vách liên thất từ thể xơ trung tâm đến
chỗ giao nhau giữa vách liên thất và thành tự do thất phải. Vòng van 3
lá dày ở phần thẳng bên trong và mỏng hơn ở phía thành tự do thất
phải. Mặt phẳng vòng van hướng về phía trước, sang trái và hơi về


6

phía dưới (mỏm thất phải). Diện tích vòng van thay đổi theo chu kỳ
tim, từ 11,3  1,8 cm2 trong thì tâm trương đến 7,6  1,4 cm2 trong thì
tâm thu ở người lớn [13], [56]. Sự thay đổi diện tích theo chu kỳ tim
này là do sự co của vùng cơ tim thất phải ngay dưới vòng van.
Ba lá van gồm lá trước, lá sau và lá vách. Lá trước là lá lớn

nhất, có bờ rõ nhất và di động nhiều nhất. Lá này có nhiều ngấn, trong
đó có một ngấn sâu nằm gần mép trước-vách. Lá trước có dạng nửa
vòng tròn. Lá sau có dạng hình chữ nhật, thường là lá nhỏ nhất. Lá
vách bám vào phần thẳng của vòng van 3 lá, có dạng nửa vòng tròn, là
lá ít di động nhất vì nằm hơi xéo so với mặt phẳng van và có các dây
chằng ngắn. Giữa 3 lá van là 3 mép van gồm mép trước-vách, mép
trước-sau (còn gọi là mép ngoài) và mép sau-vách (hình 1.1). Trong 615% các trường hợp có hiện tượng thiếu mô van ở mép trước-vách và
vách màng lấp vào chỗ trống 1-7 mm giữa lá trước và lá vách [25].

Hình 1.1 : Van 3 lá nhìn từ mặt nhó phải với các lá van trước (anterior),
sau (posterior) và vách (septal). Nguồn: “Anatomic study of the
tricuspid valve in children, Surg Radiol Anat, 23, pp. 149–153, 2001”
[24].


7

Ba cơ trụ là cơ trụ trước, sau và giữa. Một cơ trụ có thể có nhiều
đầu, mỗi đầu nối vào một nhóm dây chằng. Cơ trụ nằm ngay dưới mép
van và từ mỗi cơ trụ có các dây chằng nối vào 2 lá van kế cận. Đó là
lý do vì sao sự co cơ trụ trong thì tâm thu có tác dụng kéo 2 lá van sát
lại gần nhau, làm đóng kín lỗ van. Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và
đònh hình rõ nhất, xuất phát từ thành tự do thất phải. Từ cơ trụ này có
nhiều dây chằng nối vào lá trước và lá sau. Cơ trụ sau nhỏ hơn, xuất
phát từ thành dưới thất phải gần chỗ giao nhau với vách liên thất. Từ
cơ trụ sau có nhiều dây chằng nối vào lá sau và lá vách. Cơ trụ giữa,
còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất phát từ vách liên thất.
Từ cơ trụ giữa có các dây chằng nối vào lá trước và lá vách. Ở một số
người cơ trụ giữa không hiện diện rõ và các dây chằng xuất phát trực
tiếp từ vách liên thất nối vào lá trước và lá vách [25], [46].

1.3. Cơ chế hở van 3 lá :
Hở van 3 lá có 2 cơ chế là hở van 3 lá cơ năng và hở van 3 lá thực thể.
1.3.1. Hở van 3 lá cơ năng :
Hở van 3 lá cơ năng là hậu quả của dãn vòng van 3 lá, còn các
lá van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường. Bình thường trong thì
tâm thu vòng van 3 lá co (rút ngắn) lại. Khi thất phải dãn nhiều, vòng
van 3 lá cũng dãn theo và co lại kém trong thì tâm thu. Phần thẳng của
vòng van 3 lá, nơi lá vách bám vào, ít thay đổi kích thước. Vòng van 3
lá dãn chủ yếu là do dãn phần phía thành tự do thất phải, nơi lá trước
và lá sau bám vào. Khi vòng van dãn, chỗ bám của 2 lá van này bò kéo
lệch ra ngoài nên chúng không thể đóng kín lỗ van trong thì tâm thu,
dẫn đến hở van 3 lá (hình 1.2).


8

Hình 1.2 : Cơ chế hở van 3 lá cơ năng. Vòng van 3 lá phía thành tự do
thất phải dãn ra khiến cho 2 lá trước và sau bò lệch ra ngoài nên không
thể đóng kín lỗ van trong thì tâm thu. Nguồn: “Secondary tricuspid
regurgitation or dilatation : Which should be the criteria for surgical
repair?, Ann Thorac Surg, 79 (1), pp. 127–132, 2005” [16].
Dãn thất phải trong hở van 3 lá cơ năng là do tăng áp động mạch
phổi, do đó các nguyên nhân gây hở van 3 lá cơ năng cũng chính là
các nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi :
- Tổn thương van 2 lá (hẹp và/hoặc hở van 2 lá)
- Các bệnh gây suy thất trái kéo theo suy thất phải (bệnh động mạch
vành, bệnh cơ tim, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp)
- Tắc nghẽn tónh mạch phổi
- Các bệnh gây tăng sức cản mạch phổi : tăng áp động mạch phổi tiên
phát, bệnh tim bẩm sinh có tăng sức cản mạch phổi (thông liên nhó,

thông liên thất, ống động mạch tồn tại), bệnh phổi (bệnh phổi mạn tắc
nghẽn, xơ phổi), bệnh chất tạo keo (xơ hóa hệ thống)
- Thuyên tắc mạch phổi cấp hoặc mạn tính


9

1.3.2. Hở van 3 lá thực thể :
Trong hở van 3 lá thực thể có tổn thương của các lá van và/hoặc
hệ thống dưới van. Các nguyên nhân hở van 3 lá thực thể bao gồm :
- Hở van 3 lá hậu thấp : Trong bệnh van tim hậu thấp hầu như không
có tổn thương đơn thuần của van 3 lá mà tổn thương van 3 lá luôn kết
hợp với tổn thương của van 2 lá và/hoặc van động mạch chủ. Trong hở
van 3 lá hậu thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bò co rút khiến
cho các lá van không áp kín vào nhau trong thì tâm thu.
- Hở van 3 lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng : Thường gặp ở người
tiêm ma túy đường tónh mạch. Van 3 lá hở là do thủng lá van và/hoặc
đứt dây chằng.
- Hở van 3 lá sau chấn thương : Van 3 lá hở là do rách lá van và/hoặc
đứt dây chằng, đứt cơ trụ.
- Sa van 3 lá : Sa van 3 lá đơn thuần hiếm gặp. Sa van 3 lá thường đi
kèm với sa van 2 lá (bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan.
- Hở van 3 lá trong hội chứng cận ung thư (carcinoid syndrome): 10%
đến 50% bệnh nhân hội chứng cận ung thư có hở van 3 lá vừa-nặng
[35], [49]. Vò trí nguyên thủy của ung thư là ở ống tiêu hóa. Khối u tiết
ra các amin vận mạch như bradykinin, serotonin và histamin gây ra
những biểu hiện hệ thống như bừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế
quản. Các chất này bò thoái gián ở gan nên chỉ một lượng rất nhỏ về
tim phải. Tuy nhiên khi ung thư đã di căn đến gan, các chất này được
tiết trực tiếp vào hệ tónh mạch gan và đi thẳng vào tim phải, gây ra tổn

thương nội tâm mạc và tạo những mảng xơ trên bề mặt van 3 lá và van


10

động mạch phổi. Mảng xơ làm cho các lá van trở nên dày và cứng và
diện tích thu nhỏ lại.
- U nhày nhó phải.
- Bệnh cơ tim thất phải : loạn sản thất phải, bệnh Uhl.
- Nhồi máu cơ tim thất phải : Hở van 3 lá nặng có thể xuất hiện trong
nhồi máu cơ tim thất phải do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ.
- Viêm cơ tim tăng bạch cầu đa nhân ái toan (bệnh Loeffler).
- Hở van 3 lá bẩm sinh : bệnh Ebstein, hở van 3 lá bẩm sinh không
phải Ebstein. Bệnh Ebstein có đặc trưng là các lá van 3 lá bám thấp
(về phía mỏm thất phải) và sự “nhó hóa” một phần thất phải do các lá
van bám thấp.
1.4. Sinh lý bệnh hở van 3 lá :
Bình thường có dòng máu từ các tónh mạch chủ đổ về nhó phải
trong suốt thì tâm thu của thất. Dòng máu này chỉ chấm dứt vào cuối
thì tâm thu. Dòng máu đổ về nhó phải bắt đầu lại đầu thì tâm trương và
kéo dài đến khi nhó thu thì đảo chiều (trùng với sóng “a” trên đường
biểu diễn áp lực tónh mạch trung tâm) [25].
Ở người có hở van 3 lá dòng máu đổ về nhó phải trong thì tâm
thu giảm và trong những trường hợp hở nặng dòng máu đổi chiều đi từ
thất phải vào nhó phải vào các tónh mạch chủ (Hiện tượng này có thể
ghi nhận khi khảo sát phổ tónh mạch gan bằng Doppler xung). Trong
hở van 3 lá nặng có sự thay đổi độ đàn hồi nhó phải, dòng máu ngược
chiều từ thất phải vào tónh mạch chủ kéo dài suốt thì tâm thu và dòng
máu từ tónh mạch chủ về nhó phải chỉ còn trong phần đầu thì tâm

11

trương. Đôi khi lưu lượng trào ngược gần bằng với lưu lượng đổ đầy
thất phải. Hậu quả là cung lượng tim giảm.
Tăng áp lực trong nhó phải dẫn đến tăng áp lực trong hệ tónh
mạch chủ và tăng áp lực tónh mạch của tất cả các cơ quan. Tăng áp lực
tónh mạch mạn tính gây rối loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hóa,
não và nhiều cơ quan khác.
Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng áp lực tónh
mạch mạn tính là hiện tượng giữ muối nước gây phù, tràn dòch màng
phổi và báng bụng thường gặp trong hở van 3 lá nặng [25].
1.5. Lâm sàng hở van 3 lá :
1.5.1. Bệnh sử : Bệnh sử là bệnh sử của bệnh tim gốc gây hở van 3 lá.
Bệnh nhân hở van 3 lá nặng thường khai mệt, khó thở khi gắng sức.
Bệnh nhân có thể than đau ngực hoặc đau vùng hạ sườn phải.
1.5.2. Khám :
- Khám tim : Khi có lớn thất phải có thể sờ được nhòp đập phía trong
mỏm tim cạnh bờ trái xương ức và ở các khoảng liên sườn 3,4,5. Dấu
hiện điển hình của hở van 3 lá là âm thổi tâm thu nghe ở phần dưới
xương ức. Âm thổi này toàn tâm thu, thường êm dòu, có thể lan đến
vùng mỏm tim (nếu thất phải dãn nhiều), cường độ tăng khi người
bệnh hít sâu (lý do là khi hít sâu hồi lưu tónh mạch hệ thống về tim
phải tăng, thể tích trào ngược tăng). Sự tăng cường độ âm thổi tâm thu
khi hít sâu được gọi là dấu Carvallo. Tuy nhiên nếu áp lực đổ đầy thất
phải tăng nhiều, cường độ âm thổi tâm thu không tăng khi hít sâu [25].
Ở một số bệnh nhân hở van 3 lá rất nặng độ chênh áp giữa thất phải


12

và nhó phải trong thì tâm thu thấp, do đó âm thổi tâm thu rất nhỏ hoặc
thậm chí không nghe được [25], [71].
- Khám mạch máu : Có thể thấy sóng V cao trên mạch tónh mạch cổ
trong hở van 3 lá nặng.
- Khám các cơ quan khác : Có thể sờ được gan nảy theo nhòp mạch
(pulsatile liver) trong hở van 3 lá nặng. Nếu có suy tim phải, bệnh
nhân có các triệu chứng gan to, phù chân, báng bụng, tràn dòch màng
phổi.
1.6. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van 3 lá :
1.6.1. Điện tim : Trong hở van 3 lá vừa-nặng đơn thuần có thể thấy
dấu bloc nhánh phải và lớn nhó phải. Nếu hẹp van 2 lá là bệnh gốc, có
thể thấy dấu hiệu lớn 2 nhó hoặc rung nhó.
1.6.2. X-quang ngực : Ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi cung động
mạch phổi dãn. Thất phải dãn cả về phía trước (phim chụp nghiêng)
lẫn sang trái (khi đó mỏm tim được tạo nên bởi thất phải). Nhó phải
dãn. Nếu hở van 3 lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể thấy
nhiều ổ thâm nhiễm 2 bên phế trường (do thuyên tắc nhiễm trùng).
1.6.3. Siêu âm tim : Hiện nay siêu âm tim đóng vai trò chính trong
đánh giá độ nặng và xác đònh nguyên nhân của hở van 3 lá.
1.6.3.1. Siêu âm 2D : Dấu hiệu của hở van 3 lá nặng trên siêu âm tim
2D là dãn các buồng tim phải, dãn vòng van 3 lá và chuyển động
nghòch thường của vách liên thất (Vách liên thất bò đẩy lệch sang trái
trong thì tâm trương) [47], [69]. Đo kích thước tónh mạch chủ dưới cũng
giúp xác đònh độ nặng. Nghiên cứu của Meltzer cho thấy tất cả những
bệnh nhân có kích thước tónh mạch chủ dưới > 24 mm đều có hở van 3


13

lá vừa-nặng, còn những bệnh nhân có kích thước tónh mạch chủ dưới <
16 mm thì không có hở van 3 lá hoặc hở nhẹ [41]. Với siêu âm 2D có
thể thấy được sùi trên van 3 lá và thủng lá van hoặc đứt dây chằng
(trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), dày các lá van và dính, co rút
dây chằng (trong tổn thương hậu thấp), đứt cơ trụ (trong nhồi máu cơ
tim thất phải), van 3 lá bám thấp và nhó hóa một phần thất phải (trong
bệnh Ebstein), u nhày trong nhó phải, sa các lá van và các tổn thương
phối hợp khác.
1.6.3.2. Siêu âm Doppler : Ngay từ năm 1982, Miyatake và cộng sự đã
chứng minh có thể dùng Doppler xung kết hợp với siêu âm tim 2D để
đánh giá mức độ nặng của hở van 3 lá một cách không xâm nhập [42].
Nghiên cứu của các tác giả này trên 66 bệnh nhân nghi có hở van 3 lá
dựa trên khám lâm sàng cho thấy kết quả phân độ hở van bằng siêu
âm Doppler tương quan rất tốt với kết quả phân độ hở van bằng thông
tim chụp buồng thất phải cản quang.
Hiện nay, để đánh giá mức độ nặng của hở van 3 lá bằng siêu
âm Doppler người ta dựa vào các thông số sau : độ lan của dòng phụt
ngược trên Doppler màu, bề rộng của vena contracta, bán kính PISA,
đặc điểm phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá và phổ Doppler
xung trong tónh mạch gan.
- Độ lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler màu trên mặt cắt 4
buồng từ mỏm là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá mức độ nặng
của hở van 3 lá. Phương pháp này có tương quan tốt với đánh giá bằng
chụp buồng thất cản quang [26]. Một số tác giả như Matsunaga [37],
Otto [47] và Song [59] phân hở van 3 lá thành 4 độ dựa vào tỉ lệ diện


14

tích dòng phụt ngược /diện tích tâm nhó phải (Mỗi tác giả chọn những

mốc khác nhau của tỉ lệ này để phân độ). Một số tác giả khác như
Park [48] và Tager [60] cũng dựa vào tỉ lệ diện tích dòng phụt ngược
/diện tích tâm nhó phải nhưng chỉ phân hở van 3 lá thành 3 độ. Nói
chung, hiện chưa có sự đồng thuận giữa các trung tâm trong việc phân
độ hở van 3 lá dựa vào độ lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler
màu. Riêng tại Viện Tim, mức hở van 3 lá được phân thành 4 độ từ
nhẹ đến nặng (xem chương 2, phần 2.3).
Hạn chế của phương pháp này là đánh giá mức độ nặng thấp hơn
thực tế nếu dòng phụt ngược xéo về phía vách liên nhó hoặc các thành
của nhó phải. Dòng hở xéo luôn tạo ra diện tích Doppler màu nhỏ hơn
so với dòng hở trung tâm cùng lưu lượng vì dòng hở trung tâm lôi kéo
theo các tế bào hồng cầu làm tăng diện tích Doppler màu, trong khi
dòng hở xéo bò mất năng lượng khi đi dọc theo thành nhó [69].
- Bề rộng của vena contracta : Vena contracta là chỗ hẹp nhất của
dòng hở van trên Doppler màu, thường là ở lỗ hở van hoặc ngay sau lỗ
hở van. Vena contracta được đặc trưng bởi dòng chảy tầng tốc độ cao
và hơi nhỏ hơn so với lỗ hở van giải phẫu học. Hở van càng nhiều thì
vena contracta càng rộng. Để đo chính xác bề rộng của vena contracta
cần dùng chế độ ZOOM. Phân độ hở van tim dựa vào bề rộng của
vena contracta có ưu điểm là ít phụ thuộc vào các yếu tố kỹ thuật và
vào việc điều chỉnh các thông số máy hơn so với phương pháp tính
mức độ lan của dòng hở [47], [69]. Tuy nhiên vì vena contracta có trò
số rất nhỏ (thường < 1 cm), chỉ cần một sai số nhỏ trong đo đạc cũng
dẫn đến phần trăm sai số lớn và có thể làm phân độ hở van không


15

đúng [68]. Bề rộng của vena contracta > 0,7 cm có độ nhạy 89% và độ
đặc hiệu 93% trong chẩn đoán hở van 3 lá nặng [53], [64].

- Bán kính PISA : Phương pháp PISA còn được gọi là phương pháp hội
tụ dòng (flow convergence method). Nguyên tắc của phương pháp này
như sau : Khi dòng máu đến gần lỗ hở van, vận tốc của nó tăng dần. Ở
quanh lỗ hở van dòng máu tạo thành những vùng hội tụ có dạng bán
cầu. Vùng hội tụ càng gần lỗ hở van thì vận tốc dòng máu trong đó
càng cao. Khi khảo sát dòng hở van bằng Doppler màu người ta có thể
thấy được một vùng bề mặt đẳng vận tốc gần (proximal isovelocity
surface area – PISA) dạng bán cầu quanh lỗ hở van trong đó vận tốc
dòng máu bằng vận tốc aliasing Va của Doppler (hình 1.3).

Hình 1.3 : Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van. Nguồn:
“Recommendations for evaluation of the severity of native valvular
regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography.
American

Society

of

Echocardiography

report”,

J

Am

Soc

Echocardiography,16 (7), pp. 777 – 802, 2003” [69].

Theo nguyên tắc thủy động học :
Lưu lượng dòng hở van = Diện tích bán cầu PISA x Vận tốc aliasing
= 2r2 x Va (r = bán kính của bán cầu ; Va = vận tốc aliasing).


16

Vì lưu lượng dòng hở cũng bằng (Diện tích lỗ hở van x Vận tốc
tối đa của dòng hở), ta tính được : Diện tích lỗ hở van = 2r2 x Va /
Vận tốc tối đa của dòng hở (đo bằng Doppler liên tục).
Để đo bán kính r của bán cầu phải dùng chế độ ZOOM. Khó
khăn khi đo r là phải xác đònh một cách chính xác vò trí lỗ hở van và
viền ngoài của bán cầu. Một sai số nhỏ khi đo r sẽ được bình phương
lên làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả tính diện tích lỗ hở van. Hạn
chế của phương pháp PISA là có thể không đánh giá đúng mức độ hở
van nếu dòng hở đi xéo [69]. Trong hở van 3 lá nặng bán kính PISA
thường > 0,9 cm [69]. Về mặt kỹ thuật, đo bán kính PISA trong hở van
3 lá rất khó thực hiện, do đó phương pháp này ít được dùng trong lâm
sàng.
- Đặc điểm phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá : Trong hở van 3
lá nhẹ phổ Doppler liên tục của dòng hở mờ và có dạng parabol, còn
trong hở van 3 lá nặng phổ Doppler liên tục của dòng hở đậm, có viền
rõ và dạng tam giác với đỉnh xuất hiệm sớm (hình 1.4).

Hình 1.4 : Phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá nhẹ (bên trái) và
nặng (bên phải). Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác.


17

- Phổ Doppler xung trong tónh mạch gan : Bình thường trên phổ
Doppler xung trong tónh mạch gan có sóng âm thì tâm thu (do dòng
máu đi về tim phải trong thì tâm thu). Trong hở van 3 lá nặng xuất
hiện sóng dương trong thì tâm thu (do dòng phụt ngược từ tim phải vào
tónh mạch chủ dưới và tónh mạch gan) (hình 1.5). Nghiên cứu của
Shapira và cộng sự trên 38 bệnh nhân có hở van 3 lá nặng dựa trên các
dấu hiệu lâm sàng (sóng V cao trên mạch tónh mạch cổ, gan nẩy theo
nhòp mạch và nhòp đập ở vùng cạnh ức phải) và 28 người không có các
dấu hiệu này cho thấy sóng dương thì tâm thu trên phổ Doppler tónh
mạch gan có tương quan tốt nhất với hở van 3 lá nặng trên lâm sàng
trong số các thông số siêu âm được khảo sát [57].

Hình 1.5 : Phổ Doppler xung tónh mạch gan bình thường (bên trái) và
trong hở van 3 lá nặng (bên phải).
Trong thực tế, người thầy thuốc làm siêu âm tim thường phải kết
hợp nhiều thông số khác nhau để đánh giá mức độ nặng của hở van 3
lá. Có thể tham khảo cách phân độ hở van 3 lá do Hội Siêu âm tim
Hoa Kỳ đề nghò, theo đó hở van được chia thành 3 mức là nhẹ, vừa và
nặng (bảng 1.1) [69]. Phân độ hở van 3 lá theo Hội Siêu âm tim Hoa
Kỳ có nhược điểm là không tính đến kích thước cơ thể của người bệnh.