Virút bướu nhú người (HPV) gen và protein p53 trong ung thư niêm mạc miệng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ KIM CÚC

VIRÚT BƯỚU NHÚ NGƯỜI (HPV)
GEN VÀ PROTEIN P53
TRONG UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ KIM CÚC

VIRÚT BƯỚU NHÚ NGƯỜI (HPV)
GEN VÀ PROTEIN P53
TRONG UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG
CHUYÊN NGÀNH PHẪU THUẬT HÀM MẶT
MÃ SỐ: 62.72.28.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. GS.BS. NGUYỄN CHẤN HÙNG
2. PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả ghi trong luận án này
là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ
công trình nào khác.

Trần Thị Kim Cúc


MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt

Trang
i

Danh mục các chữ viết tắt của axít amin

iii

Danh mục các bảng

iv

Danh mục các biểu đồ

vi

Danh mục các hình

vii

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt Anh

ix

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh học của ung thư niêm mạc miệng

4

1.2. HPV và gen p53 trong ung thư niêm mạc miệng

15

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Mẫu nghiên cứu

34

2.2. Phương pháp nghiên cứu

35

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm mẫu khảo sát

51

3.2. HPV và các týp HPV trong UTNMM

55

3.2.1. Tỉ lệ HPV trong mẫu khảo sát

55

3.2.2. Tỉ lệ các týp HPV trong mẫu khảo sát

55

3.2.3. Liên quan giữa nhiễm HPV với lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM

57

3.3. Đột biến gen p53 và biểu hiện protein p53 trong UTNMM

58

3.3.1. Tỉ lệ đột biến gen p53

58

3.3.2. Các kiểu đột biến gen p53

58

3.3.3. Các codon đột biến

64

3.3.4. Các loại nucleotid và vị trí nucleotid đột biến

65

3.3.5. Sự biến đổi protein p53 do đột biến gen p53

66

3.3.6. Biểu hiện protein p53 trong UTNMM

71

3.3.7. Liên quan đột biến gen p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM

75

3.3.8. Liên quan biểu hiện p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM

77

3.4. Liên quan HPV với đột biến gen p53, biểu hiện protein p53 trong

79

UTNMM
3.4.1. Liên quan HPV với đột biến gen p53 trong UTNMM

79

3.4.2. Liên quan HPV với biểu hiện protein p53 trong UTNMM

79

3.4.3. Liên quan HPV, đột biến gen p53 với biểu hiện protein p53 trong

80

UTNMM
3.5. Liên quan HPV và đột biến gen p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh

80

UTNMM
3.5.1. Liên quan HPV và đột biến gen p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh

80

UTNMM

3.5.2. Liên quan HPV và biểu hiện protein p53 với lâm sàng, giải phẫu

82

bệnh UTNMM
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Về mẫu khảo sát và phương pháp nghiên cứu

83

4.2. Về HPV và các týp trong UTNMM

88

4.3. Về đột biến gen p53 và biểu hiện protein p53 trong UTNMM

94

4.4. Liên quan giữa HPV với đột biến gen p53, biểu hiện protein p53

109

trong UTNMM
4.5. Liên quan giữa HPV, đột biến gen p53 và biểu hiện protein p53 với

110

lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM
4.6. Về ứng dụng HPV và p53 trong chẩn đoán UTNMM

112

4.7. Về ứng dụng HPV và p53 trong điều trị và phòng ngừa UTNMM

113

KẾT LUẬN

118

KIẾN NGHỊ

120

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GiẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Danh sách bệnh nhân
Phiếu thu thập dữ liệu


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

c.s

Cộng sự

HMMD

Hóa mô miễn dịch

KTC

Khoảng tin cậy

NMMBT

Niêm mạc miệng bình thường

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTNMM

Ung thư niêm mạc miệng

UTCTC

Ung thư cổ tử cung

UTĐC

Ung thư đầu cổ

VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

A

Adenin (DNA)

a.a.

Amino acid

ASR

Age standard rate

Bax

Bcl-2 antagonist- X

Bcl

B-cell lymphoma (gene)

Bp

Base pair

BPV

Bovine Papillomavirus

CRPV

Cottontail Rabbit Papillomavirus

C

Cytosin (DNA)

CDK

Cyclin-dependent kinase

DAB

Diaminobenzidine tetrachloride

dNTP

Deoxynucleotide triphosphate

ddNTP

Dideoxynucleotide triphosphate

DNA

Deoxyribonucleic acid

E

Early

EDTA

Ethylene diaminetetra acetic acid

ELISA

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay


ii

F

Forward

G

Guanin (DNA)

G1

Gap1 (phase)

G2

Gap2 (phase)

HE

Hematoxylin-Eosin

HPV

Human Papilloma Virus

IARC

International Agency for Research on Cancer

L

Late

MDM2

Mouse double minute 2

MNPA

Methylnitrosamino propionaldehyde

MNPN

Methylnitrosamino propionitrile

NG

N-nitrosoguvacoline

NGV

N-nitrosoguvacine

OR

Odds ratio

ORP

Open read frame

p53

p53 gene

p53

a 53-kDa protein

PBS

Phosphate buffer saline

PCR

Polymerase chain reaction

Rb

Retinoblastoma gene

RNA

Ribonucleic acid

S

Synthesis (phase)

T

Thymin (DNA)

Taq

Thermus aquaticus

TBS

Tris-buffered saline

TNM

Tumour, node, metastasis

VEGF

Vascular endothelial growth factor


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CỦA
CÁC AXÍT AMIN
Tên đầy đủ

Viết tắt 3 chữ cái

Viết tắt 1 chữ cái

Alanine
Arginine
Asparagine
Aspartate
Cysteine
Glutamate
Glutamine
Glycine
Histidine
Isoleucine
Leucine
Lysine
Methionine
Phenylalanine
Proline
Serine

Threonine
Tryptophan
Tyrosine
Valine
Stop

Ala
Arg
Asn
Asp
Cys
Glu
Gln
Gly
His
Ile
Leu
Lys
Met
Phe
Pro
Ser
Thr
Trp
Tyr
Val
Stop

A
R

N
D
C
E
Q
G
H
I
L
K
M
F
P
S
T
W
Y
V
X


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số

Tên bảng

Trang

bảng
1.1

Xếp hạng lâm sàng TNM

11

1.2

Xếp giai đoạn lâm sàng

12

1.3

Các protein của HPV và chức năng trong tế bào bị nhiễm

16

2.1

Xếp độ mô học của carcinôm tế bào gai ở hốc miệng

37

2.2

Đánh giá mức độ nhuộm protein p53

39

2.3

Thành phần và chương trình β-globin PCR

41

2.4

Chương trình real-time PCR phát hiện HPV

43

2.5

Trình tự các đoạn mồi khuếch đại gen p53

45

2.6

Chương trình PCR khuếch đại các exon 5-8 gen p53

45

2.7

Thành phần và chương trình PCR trước giải trình tự

47

3.1

Đặc điểm của 109 bệnh nhân UTNMM khảo sát

51

3.2

Tỉ lệ HPV trong UTNMM so với NMMBT

55

3.3

Liên quan giữa HPV với lâm sàng, mô bệnh học UTNMM

57

3.4

Kết quả đột biến gen p53 trong 52 bệnh nhân UTNMM

59

3.5

Các kiểu đột biến và phổ đột biến gen p53 trong UTNMM

63

3.6

Loại nucleotid và vị trí nucleotid đột biến trong UTNMM

65

3.7

Tình trạng protein p53 đột biến và biểu hiện protein p53

66

3.8

Các axít amin bị biến đổi do đột biến gen p53

68

3.9

Biến đổi giữa các nhóm axít amin do đột biến gen p53

69

3.10

Biểu hiện của protein p53 trong UTNMM so với NMMBT

72

3.11

Liên quan giữa đột biến gen p53 và biểu hiện protein p53

74

3.12

Phân bố các kiểu đột biến gen p53 theo biểu hiện protein p53

75

3.13

Liên quan đột biến gen p53 với lâm sàng, mô bệnh học UTNMM

76


v

3.14

Liên quan biểu hiện protein p53 với lâm sàng và mô bệnh học

78

3.15

Liên quan HPV với đột biến gen p53 trong UTNMM

79

3.16

Liên quan HPV với biểu hiện protein p53 trong UTNMM

79

3.17

Liên quan HPV và đột biến gen p53 với biểu hiện protein p53

80

3.18

Liên quan giữa HPV và đột biến gen p53 với các đặc điểm lâm sàng,

81

mô bệnh học UTNMM
3.19

Liên quan giữa HPV và biểu hiện protein p53 với các đặc điểm lâm

82

sàng, mô bệnh học UTNMM

4.1

So sánh tỉ lệ nhiễm HPV trong NMMBT giữa các nghiên cứu

88

4.2

So sánh tỉ lệ HPV phát hiện trong UTNMM bằng kỹ thuật PCR giữa

90

các nghiên cứu
4.3

So sánh tỉ lệ đột biến gen p53 trong UTNMM giữa các nghiên cứu

95

4.4

So sánh các exon của gen p53 đột biến giữa các nghiên cứu

96

4.5

So sánh kiểu đột biến gen p53 trong UTNMM giữa các nghiên cứu

97

4.6

So sánh biểu hiện protein p53 trong NMMBT giữa các nghiên cứu

106

4.7

So sánh biểu hiện protein p53 trong UTNMM giữa các nghiên cứu

107


vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu

Tên biểu đồ

đồ

Trang

3.1

Tỉ lệ nhiễm HPV trong UTNMM

55

3.2

Tỉ lệ týp HPV trong UTNMM

56

3.3

Tỉ lệ đột biến trên các exon và intron của gen p53

58

3.4

Các kiểu đột biến gen p53 trong UTNMM

64

3.5

Các codon đột biến trên exon 5-8 gen p53

64

3.6

Vùng đột biến trên gen p53 trong UTNMM

65

3.7

Các vùng chức năng của protein p53 đột biến

68

3.8

Biểu hiện protein p53 trong UTNMM

72

3.9

Liên quan giữa đột biến gen p53 trong UTNMM với số điếu
thuốc lá hút

77


vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số

Tên hình

Trang

hình
1.1

Hình dạng HPV

15

1.2

Sơ đồ bộ gen của HPV-16 và chức năng của các gen

17

1.3

Chu kỳ đời sống của HPV

19

1.4

Các giai đoạn trong phản ứng chuỗi polymerase

21

1.5

Cơ chế sinh ung thư liên quan gen E6 và E7 của HPV

25

1.6

Cấu trúc của protein p53 và các điểm nóng đột biến

26

1.7

Cấu trúc không gian của protein p53

29

1.8

Vai trò của gen p53 và mối liên quan với các gen khác

30

1.9

Nguyên tắc của kỹ thuật nhuộm HMMD

32

2.1

Bộ xét nghiệm và kháng thể kháng p53 dùng nhuộm HMMD

40

2.2

Máy real-time PCR

43

2.3

Biểu đồ khuếch đại của real-time PCR

44

2.4

Kết quả điện di exon 5-8 của gen p53

46

2.5

Trình tự đọc bằng đoạn mồi cùng chiều và ngược chiều

48

2.6

Máy giải trình tự ABI 3130 Genetic Analyzer

49

3.1

Ung thư 2/3 trước lưng lưỡi

53

3.2

Ung thư sàn miệng

53

3.3

Ung thư môi dưới

53

3.4

Ung thư niêm mạc má

53

3.5

Carcinôm tế bào gai độ 1

54

3.6

Carcinôm tế bào gai độ 2

54

3.7

Carcinôm tế bào gai độ 3

54

3.8

Kết quả real-time PCR phát hiện HPV týp 16 dương tính

56


viii

3.9

Đột biến điểm thay thế Histidin bằng Arginin tại codon 193

60

(Đột biến sai nghĩa)
3.10

Đột biến mất cytosin tại codon 241 và dừng tổng hợp axít amin

61

tại codon 246 (Đột biến dịch khung)
3.11

Đột biến điểm tại codon 196 dừng tổng hợp axít amin

61

(Đột biến vô nghĩa)
3.12

Đột biến mất 3 nucleotid tại codon 246 làm mất Methionin

62

(Đột biến trong khung)
3.13

Đột biến điểm thay thế Guanin bằng Thymin tại intron 6

62

(Đột biến ghép nối sai)
3.14

Biểu hiện p53 dương tính ở nhân tế bào ung thư với mức độ

72

đậm nhạt khác nhau
3.15

NMMBT nhuộm HE (x100)

73

3.16

Biểu hiện protein p53 (-) trong NMMBT (x100)

73

3.17

Biểu hiện protein p53 (1+) trong UTNMM (x200)

73

3.18

Biểu hiện protein p53 (2+) trong UTNMM (x100)

73

3.19

Biểu hiện proteinp53 (3+) trong UTNMM (x100)

73

3.20

Biểu hiện protein p53 (3+) trong UTNMM (x200)

73


ix

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Bạch sản

Leukoplakia

Biến tính DNA

DNA denaturation

Biểu hiện quá mức

Overexpression

Carcinôm tế bào gai

Squamous cell carcinoma

Chết tế bào theo lập trình

Apoptosis

Chu kỳ tế bào

Cell cycle

Chuyển vị

Transition

Chuyển dạng

Transversion

Dấu ấn sinh học

Biomarker

Dịch mã

Translation

Điểm kiểm soát

Check point

Điểm ngưỡng

Cut-off point

Điểm nóng đột biến

Hot spot for mutation

Điện di trên gel

Gel electrophoresis

Đoạn mồi

Primer

Đoạn mồi thông dụng

Consensus primer

Độ ác tính mô học

Histologic grade of malignancy

Đột biến dừng codon

Stop codon mutation

Đột biến điểm

Point mutation

Đột biến dịch khung

Frameshift mutation

Đột biến sai nghĩa

Missense mutation

Đột biến vô nghĩa

Nonsense mutation

Đột biến trong khung

Inframe mutation

Đột biến thay thế

Substitue mutation


x

Enzym giới hạn

Restriction enzyme

Gen đè nén bướu

Tumour suppressor gene

Gen ung thư (oncogen)

Oncogene

Ghép nối sai

Aberrant splicing

Giải trình tự chuỗi DNA

DNA sequencing

Hóa mô miễn dịch

Immunohistochemistry

Hiệp hội quốc tế chống ung thư

International Union Against Cancer

Hồng sản

Erythroplakia

Kháng thể đơn dòng

Monoclonal antibody

Kháng thể đa dòng

Polyclonal antibody

Khoảng tin cậy

Confidence interval

Khuếch đại gen

Gene amplification

Khuyết gen

Gene deletion

Khung đọc mở

Open reading frame

Kinase phụ thuộc cyclin

Cyclin-dependent kinase

Lai tại chỗ

Situ hybridization

Lichen phẳng

Lichen planus

Liệu pháp gen

Gene therapy

Liệu pháp nhắm trúng đích

Targeted therapy

Ly trích DNA

DNA extraction

Mẫu dò

Probe

Máy luân nhiệt

Thermal cycle

Phản ứng chuỗi polymerase

Polymerase chain reaction

Phân hủy protein

Protein degradation

Phiên mã

Transcription

Phục hồi kháng nguyên

Antigen retrieval

Protein p53 nguyên thủy

Wild- type p53


xi

Protein p53 đột biến

Mutant p53

Sao chép

Replication

Sửa lỗi bắt cặp sai

Mismatch repair

Sự đáp ứng với xạ trị

Response to radiotherapy

Thêm đoạn gen

Gene insertion

Thụ thể tăng trưởng biểu bì

Epidermal growth factor receptor

Tích hợp

Intergration

Tiên lượng

Prognosis

Tiền gen ung thư

Proto-oncogene

Tiền ung thư niêm mạc miệng

Oral precancer

Tín hiệu rời nhân

Nuclear export signal

Tín hiệu vào nhân

Nuclear localization signal

Ung thư niêm mạc miệng

Oral cancer

Viêm môi hóa chun do ánh nắng

Solar cheilitis

Virút bướu nhú người

Human Papilloma virus

Vòng phản hồi tự điều hòa

Autoregulary feedback loop

Vùng gắn DNA

DNA binding domain

Vùng hoạt hóa phiên mã

Transcription activation domain

Vùng kiểm soát chiều dài

Long control region

Vùng kích hoạt

Promoter

Vùng phiên mã sớm

Early transcription region

Vùng phiên mã trễ

Late transcription region

Xếp độ ác tính mô học

Histologic malignancy grading

Xếp giai đoạn lâm sàng

Clinical staging

Xếp hạng TNM

TNM classification

Xơ hóa dưới niêm mạc miệng

Oral submucous fibrosis

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch

Vascular endothelial growth factor


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư niêm mạc miệng (UTNNM) là một bệnh lý quan trọng vì có xuất độ và
tử suất cao, là một trong 10 loại ung thư thường gặp nhất [57], [87], [192]. Đặc biệt ở
Ấn Độ, UTNMM chiếm 40-50% các loại bướu ác [61], [192]. Hơn 40 năm qua, tỉ lệ tử
vong do UTNMM gây ra vẫn còn cao, bởi vì bệnh nhân đến khám ở giai đoạn bướu đã
tiến triển, xâm lấn và di căn [196]. Hiện tại, các tiêu chuẩn lâm sàng và giải phẫu bệnh
là thước đo duy nhất để hướng dẫn điều trị và dự đoán tiên lượng. Điều trị kinh điển
bằng phẫu thuật, xạ trị và hóa trị gây ra nhiều di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống. Thế nhưng, tỉ lệ tái phát bệnh vẫn hơn 50%, tỉ lệ sống 5 năm cải thiện không
đáng kể trong thập niên qua [61], [152], [196].
UTNMM là một bệnh lý đa nguyên nhân, và những yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất đã biết là thói quen hút thuốc, uống rượu, nhai trầu [61], [139], [204]. Tác nhân
virút, trong đó đáng chú ý nhất là virút bướu nhú người (HPV), được xem là nguyên
nhân sinh ung trong một số bệnh nhân UTNMM [84], [89], [98].
Hơn 30 năm qua, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về HPV [35], [89]. HPV
là virút DNA nhỏ, gây ra bướu nhú lành tính ở người và là yếu tố bệnh căn trong một
số ung thư [27], [50], [70]. HPV liên quan với nhiều loại ung thư, đặc biệt là ung thư
cổ tử cung (UTCTC) với tỉ lệ HPV từ 80-90% [3], [50], [52]. Mối liên quan giữa HPV
với các yếu tố phân tử, như các gen đè nén bướu p53, pRb đã được làm rõ trong cơ chế
sinh ung do HPV ở cổ tử cung, và vắc-xin chống HPV đã lưu hành để phòng ngừa
UTCTC [1], [6], [30], [147]. Năm 2008, giải Nobel y học đã được trao cho nhà khoa

học Harald Zur Hausen do những cống hiến không mệt mỏi của ông - “người giăng
câu nhẫn nại”- cho nghiên cứu HPV và sự sinh ung thư [11], [12].
Vùng miệng có đặc điểm tương đồng với cổ tử cung. Niêm mạc đều lót bởi biểu
mô gai có lớp mỏng sừng hóa và đều chịu những chấn thương cơ học tạo điều kiện cho
vi khuẩn, các chất hóa học xâm nhập. Ung thư tế bào gai là loại bướu ác thường gặp
nhất trong hốc miệng [35], [173]. Những nghiên cứu trực tiếp trên mô bướu phát hiện
DNA của HPV trong UTNMM, các týp phân lập được trong tổn thương UTNMM
cũng là những týp thuộc nhóm nguy cơ cao như trong UTCTC [38], [70]. HPV liên
quan và có thể có giá trị như một yếu tố tiên lượng mức độ và diễn tiến bệnh [134],


2

[143], [162]. Tuy nhiên, vai trò của HPV trong bệnh sinh và là yếu tố tiên lượng chưa
được hiểu rõ trong UTNMM [79].
Ở Việt Nam, nghiên cứu HPV tập trung trong lĩnh vực phụ khoa và tai mũi
họng, đã có một số nghiên cứu báo cáo về HPV ở bướu gai thanh quản [2], tình hình
nhiễm HPV cổ tử cung ở phụ nữ [20], [23], [28], tỉ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có phết tế
bào cổ tử cung bất thường [24], tỉ lệ HPV và các týp HPV thường gặp trong UTCTC
[13], [21], mối liên quan giữa HPV với nghịch sản và UTCTC [22], HPV và ung thư
đường sinh dục nam [18].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy bất hoạt gen đè nén bướu là mấu chốt quan
trọng trong quá trình sinh ung thư bao gồm nhiều bước [200]. Các gen đè nén bướu mã
hóa cho các protein ngăn cản sự phân bào và tăng trưởng tế bào, cũng như các tín hiệu
kháng tăng sinh [68], [200]. Đã có nhiều gen đè nén bướu được phát hiện liên quan
đến các bước ác tính khác nhau ở người, cũng liên quan trong ung thư đầu cổ (UTĐC)
và UTNMM, trong đó gen đè nén bướu p53 được gọi là “yếu tố bảo vệ bộ gen” do có
vai trò duy trì sự ổn định của bộ gen, vai trò quan trọng trong sự tiến triển của chu kỳ
tế bào, biệt hóa tế bào, sửa chữa DNA tổn thương và hướng dẫn chết tế bào theo lập
trình [39], [68], [183]. Gen đè nén bướu p53 là yếu tố di truyền thay đổi nhiều nhất

trong các loại ung thư, với gần phân nửa các loại [39], [91], [183]. Đột biến hay bất
hoạt gen p53 làm rối loạn chức năng của protein p53, tích lũy tổn thương DNA và tăng
sinh tế bào chứa DNA hư hại, kéo dài sự sống còn tế bào. Năm 1993, Tạp chí Science
bình chọn p53 là “phân tử của năm”, do những khám phá về tính chất sinh lý và cơ chế
phân tử trong chức năng của gen p53 từ lúc được phát hiện vào năm 1979 [72]. Trong
UTNMM, tỉ lệ đột biến gen p53 thay đổi từ 25-69% [35], [41], [68].
Nghiên cứu trong nước về gen và protein p53 trong UTNMM còn ít ỏi, vài
nghiên cứu về hóa mô miễn dịch protein p53 [7], [108], một nghiên cứu đầu tiên về
đột biến gen p53 trên một cỡ mẫu nhỏ 18 trường hợp [7]. Ngoài ra, đã có nghiên cứu
về đột biến gen p53 trên ung thư đại tràng [17], ung thư vú [26].
Đến nay, chưa có nghiên cứu trong nước về HPV trong UTNMM, liên quan
giữa tình trạng nhiễm HPV với gen p53 và protein p53 trong UTNMM.


3

Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân UTNMM có thói quen hút thuốc cũng như nhai
trầu rất cao (87,5% và 64,8%) [7]. Ngoài các thói quen nguy cơ phổ biến trên, vấn đề
đặt ra là UTNMM ở người Việt Nam có liên quan với HPV hay không?. Đột biến gen
p53 xảy ra như thế nào trong UTNMM?. HPV và gen đè nén bướu p53 có liên quan
với các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của UTNMM hay không?.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “HPV và gen đè nén bướu trong UTNMM”,
mong muốn tìm hiểu tình trạng nhiễm HPV và đột biến gen p53 trong UTNMM với
mục tiêu sau:
Mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ HPV và các týp HPV trong UTNMM.
2. Xác định tỉ lệ đột biến gen p53, các kiểu đột biến và biểu hiện quá mức protein
p53 trong UTNMM.
3. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với đột biến gen p53, biểu
hiện protein p53 trong UTNMM.

4. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV, đột biến gen p53, biểu hiện
protein p53 với các đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới tính, thói quen nguy cơ, vị trí
bướu, kích thước bướu nguyên phát, tình trạng di căn hạch, giai đoạn lâm sàng)
và giải phẫu bệnh (độ ác tính mô học) của UTNMM.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
UTNMM là sự tân sinh ác tính ảnh hưởng đến hốc miệng, chủ yếu ở lớp niêm
mạc lót. Các vị trí của hốc miệng bao gồm môi, 2/3 trước của lưỡi, niêm mạc má,
nướu răng, sàn miệng, khẩu cái cứng và hậu hàm [74], [152].
1.1. BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG
1.1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1.1. Tần suất UTNMM
Thống kê năm 2010 (Globocan 2008) của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
ghi nhận xuất độ chuẩn theo tuổi UTNMM ở nam giới là 5,3 /100.000 và ở nữ giới là
2,5 /100.000, tính chung cả hai giới là 3,9 /100.000 [87].
Tần suất UTNMM thay đổi theo mỗi quốc gia, từ 2-45%. Hình ảnh toàn cầu
cho thấy UTNMM trội ở Nam Á và ung thư miệng- hầu trội ở Đông Nam Á [111],
[173]. Ở Ấn Độ, Bangladesh, Pakistan và Srilanka, UTNMM là loại thường gặp nhất,
chiếm 1/3 tổng số các loại ung thư. Có hơn 100.000 ca UTNMM mắc mới mỗi năm ở
Nam Á và Đông Nam Á, với tỉ lệ sống còn thấp [173], [196].
Kết quả ghi nhận ung thư tại Việt Nam năm 2008 của IARC (2010) cho thấy
xuất độ chuẩn theo tuổi của UTNMM ở nam giới là 1,7 /100.000 và ở nữ giới là
0,9 /100.000, tính chung cả hai giới là 1,3 /100.000 [87].
1.1.1.2. Phân bố theo tuổi
Tỉ lệ mắc bệnh ung thư gia tăng theo tuổi. Ở phương Tây, 90% bệnh nhân trên
40 tuổi, thường gặp khoảng 60 tuổi [53], [173], [196]. Trong những vùng có tỉ lệ mắc
bệnh cao trên thế giới, nhiều trường hợp bệnh nhân dưới 35 tuổi [173]. Hơn thế, ở

nhiều nước phương Tây trong 2-3 thập niên qua có sự gia tăng đáng báo động về tỉ lệ
UTNMM ở người trẻ, và xu hướng dường như tiếp tục tăng [118], [130], [173].
Ở Việt Nam, 90% bệnh nhân UTNMM trên 40 tuổi, thường gặp nhất từ 60-70
tuổi [8].
1.1.1.3. Phân bố theo giới
Ở các nước công nghiệp hóa, tỉ lệ UTNMM ở nam gấp 2-3 lần so với nữ [118],
[152], [173]. Tuy nhiên, tỉ lệ ung thư lưỡi và các ung thư vị trí khác trong hốc miệng ở


5

nữ bằng hay nhiều hơn UTNMM ở nam trong một số vùng có tỉ lệ mắc bệnh cao như
Ấn Độ, vì nữ có thói quen nhai trầu [173].
Ở nước ta, số liệu tổng kết tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM năm 2005-2006
cho thấy tỉ lệ nam/ nữ là 1,95/1 [8]. Tỉ lệ này thay đổi theo từng vị trí trong miệng, tỉ lệ
nam/ nữ cao nhất tại vị trí sàn miệng, lưỡi, nướu răng, khẩu cái, giảm dần xuống ở vị
trí môi, niêm mạc má [8].
1.1.1.4. Vị trí
Tổng kết gần đây tại Bệnh viện Ung Bướu [7] ghi nhận ung thư lưỡi chiếm
47,3% và là vị trí UTNMM gặp nhiều nhất ở nam giới, ung thư niêm mạc má, ung thư
môi cùng chiếm tỉ lệ 12,7% và là vị trí gặp nhiều nhất ở nữ giới, tiếp đến là ung thư
sàn miệng, nướu răng và khẩu cái cứng.
1.1.1.5. Các yếu tố nguy cơ
 Thuốc lá và nguy cơ UTNMM
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan trực tiếp với UTNMM và
UTĐC [70], [173]. Nghiên cứu ca bệnh - chứng cho thấy mối liên quan giữa hút thuốc
và UTĐC, với nguy cơ gia tăng từ 3-12 lần [70], [88]. Sử dụng thuốc lá không hút có
nguy cơ ung thư tăng 5-6 lần [88]. Ở Việt Nam, hơn 88% bệnh nhân nam UTNMM có
thói quen hút thuốc [8].
Hơn 300 chất sinh ung hiện diện trong khói thuốc hay ở hỗn hợp tan trong nước

của thuốc lá đọng trong nước bọt, chủ yếu là hydrocacbon dạng vòng và nitrosamin
[109]. Benzopyren là chất sinh ung mạnh và có lượng 20-40ng trong mỗi điếu thuốc lá
[109]. Hoffman [100] đề cập đến vai trò của N-nitrosamin. Một điếu thuốc có thể chứa
310ng NNN (N-nitrosonornicotine) và 150ng NNK (4-(methylnitrosamino) -1- (3pyridyl)-1-butanone). Các chất này hoạt động tại chỗ như ở tế bào tạo sừng, hấp thu
cũng như tác động lên nhiều mô và cơ quan khác nhau trong cơ thể.
Các chất sinh ung trong thuốc lá gây ra những thay đổi ở DNA, chủ yếu là O-6methylguanine làm cản trở tính chính xác của quá trình sao chép DNA, gây đột biến,
chuyển dạng ác tính một tế bào hay cả dòng tế bào [109]. Ung thư liên quan với thuốc
lá thường có biểu hiện quá mức protein p53 cao và tỉ lệ nhiễm HPV thấp hơn [173].


6

 Rượu và nguy cơ UTNMM
Ethanol nguyên chất không phải là tác nhân sinh ung trong thực nghiệm. Rượu
có ảnh hưởng khi có các chất sinh ung khác hiện diện trong thức uống, được gọi là
chất đồng sinh ung-và với các chất sinh ung khác trong môi trường, chủ yếu trong
thuốc lá [110]. Hút thuốc nhiều (trên 25 điếu/ ngày) tăng nguy cơ UTNMM lên 20 lần,
uống rượu nhiều tăng nguy cơ UTNMM lên 5 lần, kết hợp cả hút thuốc và uống rượu
làm gia tăng nguy cơ UTNMM lên đến 50 lần [89].
Cơ chế sinh ung do rượu theo đường tại chỗ và toàn thân [110]: (1) Ethanol
tăng tính thẩm thấu của nước và các chất hòa tan trong nước. Tính hòa tan của ethanol
trong màng tế bào tạo sừng làm tăng tính thẩm thấu của chất sinh ung vào các tế bào
đang tăng sinh, có thể gây ra đột biến gen. (2) Chất chuyển hóa trung gian của ethanol
là acetaldehyd được tạo thành tại chỗ gây tổn thương tế bào. (3) Bệnh lý gan do rượu
thường gặp ở người nghiện rượu và giảm sự khử độc các chất sinh ung. (4) Rượu có
năng lượng cao, giảm sự ngon miệng ở người nghiện rượu, tạo thành một chế độ ăn
uống không đúng, kết quả là suy dinh dưỡng, khả năng đề kháng với ung thư thấp hơn.
Bệnh nhân nghiện rượu dễ bị UTĐC, đặc biệt tại vị trí tiếp xúc trực tiếp với rượu.
 Thói quen nhai trầu
Trầu cau là dạng quả cau tươi hay phơi khô cắt ra, đặt trên lá trầu. Vôi là một

thành phần cần thiết làm cho độ pH thay đổi, tăng sự phóng thích alkaloid từ cả thuốc
lá và quả cau nên dược lực tăng lên. Thuốc lá thường được thêm vào trong miếng trầu
[89], [173].
Gần đây, thói quen này giảm dần ở một số nước như Thái lan, Campuchia,
nhưng lại có chiều hướng gia tăng trên một số quốc gia khác như Đài Loan, đặc biệt ở
trẻ em và người trẻ. Trong một điều tra ở Ấn Độ, Nepal và Pakistan, 20-40% người trẻ
trên 15 tuổi nhai trầu hoặc nhai cau. Ở Việt Nam, thói quen này đang trên đà giảm dần,
chỉ còn gặp ở một số phụ nữ trên 60 tuổi [14], [15]. Thói quen này làm tăng nguy cơ
ung thư miệng từ 4-35 lần so với người không nhai trầu [89]. Nghiên cứu năm 2006
cho thấy 64,8% bệnh nhân nữ UTNMM có thói quen nhai trầu [7].
Quả cau là ngưyên nhân chính gây xơ hóa niêm mạc miệng. Số lượng các tế bào
biểu mô nhân nhỏ gia tăng là chất đánh dấu nguy cơ ung thư ở những người nhai cau


7

không có thuốc lá ở Philippine và Ấn Độ [69]. Ngoài ra, chất trích trực tiếp từ quả cau
gây tổn thương DNA ở tế bào biểu mô người trong thực nghiệm với chất tannin và làm
tính thấm biểu mô mạnh lên. Hỗn hợp nitroso từ các alkaloid của cau là 3-MNPN, 3MNPA, NG, NGV và các MNPA là các chất sinh ung mạnh nhất [173].
 Nhiễm trùng niêm mạc miệng
Nhiều virút liên quan với tổn thương tiền ung và UTNMM [173], [200]. HPVtác nhân gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu người trên thế giới, là thủ phạm của hàng
chục loại bướu lành và ác, trong đó đặc biệt ung thư cơ quan sinh dục nam và nữ [30],
[27], [173] - cũng được tìm thấy trong tổn thương tiền ung thư và ung thư ở miệng,
75% là các týp nguy cơ cao 16 và 18 [50], [84].
Nhiễm nấm Candida albicans khá phổ biến trong các tổn thương tiền ung thư
và ung thư. Tổn thương bạch sản nhiễm nấm có dạng lâm sàng không đồng nhất, vi thể
cho hình ảnh nghịch sản, tuy nhiên khả năng hóa ác rất thấp [56].
 Bức xạ
Tia tử ngoại là tác nhân gây ung thư da và ung thư môi, loại ung thư hay gặp ở
những người thường xuyên phơi nắng hay làm việc ngoài trời [173]. Bức xạ trong tia

X cũng gây ra bất thường trên nhiễm sắc thể. Xạ trị vùng đầu cổ gia tăng nguy cơ xuất
hiện bướu nguyên phát ở hốc miệng, tùy thuộc vào lượng tia [152].
 Chấn thương và tình trạng vệ sinh răng miệng
Niêm mạc thường xuyên chịu những kích thích mạn tính có khả năng thoái hóa
thành ung thư. Các nghiên cứu có nhóm chứng cho thấy tình trạng vệ sinh răng miệng
ở bệnh nhân ung thư kém hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng, số răng sâu
cũng nhiều hơn. Vệ sinh răng miệng được cho là một yếu tố nguy cơ trong UTNMM
[137], [141].
 Chế độ dinh dưỡng
Tình trạng suy dinh dưỡng làm cho niêm mạc nhạy cảm hơn với các tác nhân
sinh ung. Những người dùng ít trái cây và rau xanh có nguy cơ bị UTNMM [185],
[196]. Bổ sung vitamin C và chất xơ có hiệu quả trên tỉ lệ sống còn của bệnh nhân ung
thư miệng- hầu [159].


8

1.1.1.6. Các tổn thương tiền ung thư
Nhóm nguy cơ ung thư thấp:
 Bạch sản [68], [118], [192]: mảng trắng đồng nhất, sờ láng hoặc có dạng
không đồng nhất, kết hợp dạng hòn, nốt hoặc hồng sản. Nguy cơ hóa ác cao
đối với dạng không đồng nhất: 10-15%.
 Xơ hóa dưới niêm mạc miệng [68], [152]: liên quan với thói quen nhai trầu.
Niêm mạc miệng teo mỏng, mất dần sự đàn hồi và xuất hiện những dãy sợi
co kéo, hạn chế cử động của miệng. Tỉ lệ hóa ác 3-19%.
 Viêm môi hóa chun do ánh nắng [56]: đặc điểm xơ, teo. Tỉ lệ hóa ác 10%.
 Lichen phẳng [68], [118]: nguy cơ hóa ác thấp 0,4-5,6%.
 Lupus đỏ mạn tính [56], [152]: tỉ lệ hóa ác chỉ 0,5%.
Nhóm nguy cơ ung thư cao:
 Hồng sản [56], [68]: là những mảng đỏ như nhung, không có đặc tính lâm

sàng hay bệnh lý giống bất cứ bệnh nào. Đây là tổn thương thường đã hóa
ác về mặt vi thể, hơn 90% có biểu hiện nghịch sản, carcinôm tại chỗ hay
carcinôm xâm lấn.
1.1.2. Bệnh sinh phân tử của UTNMM
UTNMM xuất hiện là kết quả của nhiều sự kiện phân tử, có được do sự kết hợp
khuynh hướng di truyền của mỗi cá thể và sự tíếp xúc với các tác nhân sinh ung trong
môi trường. Tiếp xúc lâu dài với các chất sinh ung như thuốc lá, rượu; nhiễm virút sinh
ung và tình trạng viêm nhiễm khác có thể làm tổn thương các gen và nhiễm sắc thể
[51], [63], [73].
Tích lũy những thay đổi di truyền như vậy dẫn đến sự phát triển các tổn thương
tiền ung thư và ung thư xâm lấn. Những thay đổi di truyền bao gồm hoạt hóa hoặc
khuếch đại oncogen, khuyến khích sự sống và tăng sinh tế bào, bất hoạt các gen đè nén
bướu liên quan đến sự ức chế tăng sinh tế bào [68], [73].
Từ những thay đổi của oncogen hay/và gen đè nén bướu, tế bào bướu đạt được
sự tăng trưởng tự động và phá vỡ tín hiệu điều hòa tăng trưởng, sinh sản không kiểm
soát được. Do vậy, tế bào bướu thoát khỏi sự chết theo lập trình, sao chép vô hạn nhờ
quá trình bất tử tế bào do hoạt động của enzym telomerase [95]. Ngoài ra, khi


9

UTNMM tăng trưởng, có sự kích thích tăng sinh các tế bào nội mô và hình thành các
mạch máu mới. Giai đoạn tiến triển tiếp theo của ung thư là xâm lấn mô và di căn [95].
1.1.2.1. Gen đè nén bướu
Gen đè nén bướu mã hóa các protein dẫn truyền các tín hiệu điều hòa tăng
trưởng theo kiểu âm. Những protein này liên quan đến quá trình điều hòa chu kỳ tế
bào, bao gồm dừng chu kỳ tế bào và chết theo lập trình [63], [68]. Protein p53 bị bất
hoạt bởi nhiều cơ chế như đột biến điểm, khuyết gen, gắn với protein của tế bào hay
của virút và bị phân hủy [39], [63]. Một khi protein p53 bị bất hoạt, tế bào thoát khỏi
sự kiểm soát chặt chẽ trong chu kỳ tế bào, có khuynh hướng tăng sinh và phân chia

không kiểm soát, tạo nên kiểu hình ác tính. Đột biến gen p53 xảy ra trong 25-69%
UTNMM và biểu hiện protein p53 trong 15-60% [41], [46], [68].
Trong tế bào bình thường, gen p16 sản xuất protein p16 giữ vai trò điều hòa chu
kỳ tế bào. Protein p16 gắn với kinase phụ thuộc cyclin CDK4 và làm mất chức năng
khởi phát sự phân chia tế bào của CDK4 [164]. Đột biến gen p16 hoặc mất biểu hiện
protein p16 thường gặp trong tổn thương tiền ung thư và UTNMM (59% và 63%) cho
thấy đây là một bước sớm trong quá trình sinh ung thư ở miệng [86], [154], [169].
Gen đè nén bướu p21 là yếu tố ức chế chu kỳ tế bào quan trọng. Protein p21
tương tác với cyclin/CDK, tương tác này làm dừng chu kỳ tế bào. Protein p21 đóng vai
trò chính trong việc điều hòa chức năng đè nén tăng trưởng và thúc đẩy tế bào chết,
đây cũng là chức năng của protein p53 [63]. Các nghiên cứu chứng minh biểu hiện của
protein p21 tăng trong tổn thương tiền ung thư và ung thư, gợi ý những thay đổi trong
biểu hiện của protein p21 có thể là sự kiện sớm trong quá trình sinh ung thư [63], [86].
Sản phẩm của gen đè nén bướu pRb, chất điều hòa chính của tiến triển chu kỳ tế
bào pha G1/S. Bình thường protein pRb không được phosphoryl hóa, tạo thành phức
hợp với yếu tố phiên mã E2F ức chế sự phiên mã các gen điều hòa tổng hợp DNA
[192]. Đột biến gen pRb dẫn đến sự phóng thích E2F và hoạt hóa sự phiên mã của gen
này trong chu kỳ tế bào [63]. Protein pRb là điểm đích của nhiều oncoprotein của virút
DNA như protein E7 của HPV. Vắng biểu hiện protein pRb trong 66% UTNMM và
64% tổn thương tiền ung thư ở miệng [154], [169].