Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và gen virus epstein - barr trong ung thư vòm mũi họng

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



nguyễn đình phúc



nghiên cứu chẩn đoán
lâm sng v gen virus epstein - barr
trong ung th vòm mũi họng


Chuyên ngnh : Tai mũi họng
Mã số
: 3.01.30




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



H nội - 2006

Công trình đợc hoàn thành tại
:
bộ môn tai mũi họng - trờng đại học y h nội
bệnh viện tai mũi họng trung ơng
Viện công nghệ sinh học viện khoa học công nghệ việt nam


Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. Phạm Khánh Hoà

GS. TSKH. Đái Duy Ban


Phản biện 1 : GS. TS. Trần Hữu Tuân
Phản biện 2 : GS. TS. Lê Huy Chính
Phản biện 3 :
PGS. TS. Đinh Duy Kháng

Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc tổ
chức tại Trờng Đại học Y H Nội.

Vo hồi: 14 giờ, ngy 29 tháng 12 năm 2006.

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y H Nội.
- Th viện Bệnh viện TMH Trung ơng.
- Th viện Viện Công nghệ Sinh học (VKHCNVN)
DANH MC CễNG TRèNH NGHIấN CU
LIấN QUAN N LUN N

1. Nguyn ỡnh Phỳc v CS (2006), Mi quan h ca chng EBV
(EB45VN) ca Vit Nam vi cỏc chng trong vựng v th gii,
Tp chớ Y hc Vit Nam, Tp 326, s 9/2006, tr. 16-20.
2. Nguyn ỡnh Phỳc (2005), Identify the presentation of the EBV
gene in nasopharyngeal cancer biopsy tissue by PCR, The 11
Asean ORL head neck surgery congress, p. 89.
3. Nguyn ỡnh Phỳc, ỏi Duy Ban (2001), Genetic engineering
in the diagnosis of nasopharyngeal carcinoma, International
workshop on biology Hanoi, Vietnam, tome 2. tr 342-345.
4. Nguyn ỡnh Phỳc, Phm Khỏnh Hũa (2001), Nghiờn cu nhng
chn oỏn nhm ln v cm by lõm sng trong ung th vũm mi
hng, Tuyn tp cụng trỡnh khoa hc NCS HYHN, tp 6A, NXB Y
Hc, tr 6-9.
5. Nguyn ỡnh Phỳc, ỏi Duy Ban (2001), Phỏt hin s cú mt
ca gen EBV trong mụ sinh thit ung th vũm hng bng phn
ng tng hp chui, Tuyn tp cụng trỡnh khoa hc NCS
HYHN, tp 6A, NXB Y Hc, tr. 10-14.
6. Nguyn ỡnh Phỳc (2000), Nhng du hiu gi ý sm trong ung
th vũm mi hng, Ni san Tai Mi Hng, tr. 16-19.
7. Nguyn ỡnh Phỳc (2000), Nghiờn cu nhng chn oỏn nhm
ln v cm by lõm sng trong ung th vũm mi hng, Hi ngh
TMH Vit-Phỏp ln th 5, tr. 35.
8. Nguyn ỡnh Phỳc (2000), Phỏt hin s cú mt ca gen EBV
trong mụ sinh thit ung th vũm hng bng phn ng tng hp
chui, Hi ngh Vit Phỏp ln th 5, tr. 33-34.
9. Nguyn ỡnh Phỳc (1999), Nhn xột bc u v s cú mt ca
gen virus EBV trong mụ sinh thit ung th vũm mi hng, Ni
san Tai Mi Hng, s 2. tr. 62-64.
10. Nguyn ỡnh Phỳc (1993), Ung th vũm mi hng-Nhn xột
lõm sng qua 410 bnh nhõn iu tr ti Vin Tai Mi Hng T,

Tp chớ nghiờn cu Y hc HYHN, tr. 75-79.





1
Những chữ viết tắt trong luận án

BL Burkitts lymphoma U lympho xơng hàm trên
DNA Desoxy ribonucleic acid DNA
DMCTNC Danh mục công trình nghiên cứu
ĐHYHN Đại học Y Hà Nội
EA Early antigen Kháng nguyên sớm
EBER EB encoded latent infection
membran protein regulator RNA
RNA của EBV điều chỉnh protein màng
gây nhiễm trùng tiềm tàng
EBNA Epstein Barr virus nuclear antigen Kháng nguyên nhân EBV
EBV Epstein Barr virus Virus Epstein Barr
Gp Glycoprotein Glycoprotein
GPB Giải phẫu bệnh
HLA Humain leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu ngời
HPV Human papilloma virus Virus gây u nhú ở ngời
HSV Herpes simplex virus Virus herpes thông thờng
IR Internal repeat Vùng lặp lại trong
IM Infectious mononucleosis Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng
KBMKSH Ung th biểu mô không sừng hóa
KBMSH Ung th biểu mô sừng hóa
LCL Lymphoplastoid cell line Dòng tế bào lympho nhiễm trùng muộn

LM Lymphomalin Bệnh hạch ác tính
LMP Latent membral protein Protein màng tiềm tàng
MBH Mô bệnh học
PCR Polymerase chain reaction Phản ứng tổng hợp chuỗi
RLTHN Rối loạn tuần hoàn não
RNA Ribonucleic acid Ribonucleic acid
TNMS Tumor, Node, Metastasis, Stade Khối u, hạch, di căn xa, giai đoạn
US Unique courte Vùng ngắn đơn độc
UL Unique long Vùng dài đơn độc
UCNT Undifferentiated carcinoma
nasopharyngeal type
Ung th biểu mô không biệt hóa vòm mũi
họng
UTBM Ung th biểu mô
UTVMH Ung th biểu mô vòm mũi họng
VADS Voie aero-digestif superieure Đờng tiêu hóa và hô hấp trên
VCA Viral capsid antigen Kháng nguyên vỏ capsid
VTGTD Viêm tai giữa thanh dịch
VTG-XC Viêm tai giữa xơng chũm
VTXCMTHV Viêm tai xơng chũm mạn tính hồi viêm

T VN
Ung th vũm mi hng l mt khi u ỏc tớnh xut phỏt t lp biu
mụ ph ca vựng vũm mi hng (NPC), c xp vo khi u ca
ng tiờu hoỏ v hụ hp trờn (VADS), l mt trong 5 loi ung th
ph bin nht ngi Vit Nam v l loi hay gp nht trong vựng
tai mi hng. Trờn th gii, ung th vũm hay gp cỏc nc vựng

2
ụng nam v phớa Nam Trung Quc [32] [34] [38] [41] [44] [192]

[198] [206] [226]. Cỏc bnh nhõn thng n khỏm v c chn
oỏn giai on mun ca bnh, lm hn ch kt qu iu tr v nh
hng xu n tiờn lng. Qua nghiờn cu ca cỏc tỏc gi trong v
ngoi nc, ó phỏt hin c hng trm chui nucleotid v mt s
h gen hon chnh ca EBV trong cỏc mụ sinh thit ung th vũm mi
hng thuc cỏc type EB (WT), EB (B95-8), EB (RAJI), EB (GD1),
EB (CN) Cỏc chng virus ny cú phõn b khỏc nhau theo cỏc vựng
trờn th
gii. Chỳng cú c tớnh v c tớnh gõy bnh khỏc nhau.
Vit Nam, cho n nay ó xỏc nh c chng EBV ging chng
ca chõu u B95-8 [49][50]. gúp phn tỡm hiu thờm nhng c
im lõm sng, s cú mt ca EBV trong t chc ung th vũm mi
hng v nh loi virus Epstein Barr gõy bnh trờn ngi Vit Nam,
chỳng tụi tin hnh lun ỏn Nghiờn cu chn oỏn lõm sng v
gen virus Epstein Barr trong ung th vũm mi hng :
Mc tiờu nghiờn cu:
1.
Nghiờn cu v cỏc triu chng, hỡnh thỏi tn thng thc th, cỏc
chn oỏn nhm v cm by lõm sng nhm rỳt kinh nghim cho
chn oỏn.
2. Phỏt hin s cú mt ca gen EBV trong cỏc mụ sinh thit, gii
trỡnh trỡnh t gien, tỡm hiu thờm nhng chng type EBV trờn
bnh nhõn ung th vũm mi hng min Bc Vit Nam.
3. i chiu kt qu: chn oỏn lõm sng, chn oỏn mụ bnh hc
v chn oỏn gen EBV. T nhng lun chng khoa hc trờn a
ra nhng ngh v chn oỏn sm v nhng phi hp nghiờn
cu trong ung th vũm mi hng.
NHNG ểNG GểP MI CA LUN N
1. ó phỏt hin c chng EBV (EB45VN) ln u tiờn bnh
nhõn UTVMH min Bc Vit Nam, s ng ký Ngõn hng gen

DQ516382 (ng nht vi chng GD1-Nam Trung QucNgõn
hng gen AY961628).
2.
ó phỏt hin c trong 8 mu ung th biu mụ tuyn vỳ cú
EBV (PCR(+)) vi cp mi EBK1F EBK2R.
3. Du hiu nut vng trong hch di cn khong bờn hng cng
cú th coi l mt gi ý sm nh hng chn oỏn lõm sng
trong UTVMH.

3
Cn khỏm kim tra vũm hng, theo dừi nh k cho cỏc
trng hp VTGTD, lit thn kinh s, au u kộo di, ri
lon tun hon nóo v khi u khong bờn hng chn oỏn
sm, hoc loi tr UTVMH.
ó a ra c mt s nhn nh v chn oỏn lõm sng, i
chiu chn oỏn gen EBV vi MBH v lõm sng. úng gúp
vo chn oỏn sm v hiu bi
t tin b hn v UTVMH.
Cấu trúc luận án: Luận án gồm 152 trang, với 50 bảng, 17 biểu
đồ, 12 hình, 2 sơ đồ, 16 ảnh minh hoạ. Có 250 ti liệu tham khảo
gồm: 76 ti liệu tiếng Việt, 174 ti liệu tiếng nớc ngoi. Ngoi phần
đặt vấn đề 2 trang; kết luận v kiến nghị 3 trang, đóng góp mới của
luận án 1 trang; luận án gồm 4 chơng: Chơng 1- Tổng quan 34
trang; Chơng 2- Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 20 trang;
Chơng 3-Kết qủa nghiên cứu 45 trang; Chơng 4- Bn luận 47 trang.
Chơng 1. Tổng Quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu về ung th vòm mũi họng
1.1.1. Trờn th gii :
UTVMH cú t hn 300 nm trc cụng
nguyờn, kho c cho thy tn thng bo mũn xng ỏy s cỏc

xỏc p ca ngi Ai Cp, tn thng ú cú liờn quan n khi u
ỏy s. Khi u ca ngi Qung ụng (Kwang Tung Tumor), Oscart
Thomson (1923) ó lý gii l liờn quan n UTVMH. Nm 1964
Epstein Barr tỡm ra virus trong B.L., vo nm 1966 Old phỏt hin ra
s liờn quan ca virus Epstein Barr vi ung th vũm, t ú cú nhiu
nghiờn cu v lnh vc ny. Vo nm 1980, k
thut sinh hc phõn t v
phn ng tng hp chui (PCR) ra i. K t ú cú nhiu cụng trỡnh
nghiờn cu phỏt hin s cú mt ca gen EBV trong t chc u, trong hch
c, trong mỏu v trong huyt thanh ca bnh nhõn UTVMH : Muray
(2001), Zeng (2005), Zhong (2006)
1.1.2. Vit Nam : Nghiờn cu v ging dy v UTVMH, ngi
khi xng l Trn Hu Tc, Phm Thy Liờn, ng Hiu Trng,
Vừ Tn. ó xu
t hin s hp tỏc nghiờn cu Vit Phỏp : hi ngh
12/1983. Phan Th Phi Phi, ỏi Duy Ban, Trng Nam Hi, Phm
Thỳy Hng v CS ó phỏt hin c gen ca virus Epstein Barr
trong mụ sinh thit khi u vũm hng, ó m ra nhiu trin vng mi
nghiờn cu v UTVMH.

4
1.2. Giải phẫu ứng dụng trong UTVMH
Hng mi nm ngay di ỏy s, hon ton thụng khớ vi hc
mi qua ca mi sau. Cú cỏc thnh trc, trờn sau, bờn, di.
Bch mch : Cỏc nhúm hch hay gp: Cnh trong, gai, di
hm, hch sau hng bờn, c ngang.
Liờn quan gii phu ca hng mi : Mi xoang, t sng c,
ỏy s, khong bờn hm hng, hng ming.
1.3. Biểu mô phủ vùng vòm mũi họng : Biu mụ hụ hp cú lụng
chuyn cũn gi l bi

u mụ tr cú t, biu mụ Malpighi, biu mụ
trung gian (chuyn tip).
1.4. Dịch tễ học của UTVMH : Cú 3 vựng mc khỏc bit nhau trờn
th gii, vựng ụng Nam chõu cú tn s mc cao nht. Tui tng
dn t 20 tui v t nh cao 40-50 tui. [19][32][38][41][70].
Nam gp 2-3 ln n.
Cỏc gi thuyt nguyờn nhõn ca UTVMH : ó cú nhiu
cụng trỡnh nghiờn cu v EBV, nú c coi nh l virus gõy ra ung th
u tiờn loi ngi [182][183][184][185][195] [203].
1.5. Virus Epstein Barr và UTVMH
EBV thuc loi virus DNA vi 2 si xo
n, cú khong 172 KB.
Hai chui DNA c cha ng trong mt v capsid. H gen ca
EBV cú 6 t hp gen mó hoỏ cho cỏc loi protein khỏng nguyờn:
Khỏng nguyờn nhõn, ký hiu l EBNA: (EBNA-1, EBNA-2, EBNA-
3A, EBNA-3B, EBNA-3C v EBNA-LP) v 3 gen mó hoỏ cho
protein mng (LMP-1, LMP-2A v LMP-2B) (Muray v cs, 2001)
[168]. Sỏu protein EBNA cú liờn quan n vai trũ xõm nhp v nhõn
lờn ca virus trong t bo Lympho B giai on u, cũn 3 loi protein
LMP liờn quan n chu k EBV trong dũng t bo Lympho B ó
chuyn i t dng ngh sang dng thng trc - nhng dũng t bo
mm gõy nhim trựng mun (LCL). Trong dũng t bo LCL, EBNA
c sao chộp trong mt ARN thụng tin n nht v tng h
p thnh
mt protein chung, sau ú c phõn ct thnh cỏc EBNA thnh
phn c lp (Hỡnh 1.4).
1.6. Bệnh học lâm sàng của UTVMH
Hi bnh v khai thỏc bnh s : Chỳ ý dch t hc lõm sng. Cỏc
du hiu gi ý sm : au u, ngt mi, Xỡ mỏu mi v kht khc
mỏu, ự tai, nghe kộm, hch c to.

5
Chẩn đoán hình ảnh : Tư thế Hirtz, sọ nghiêng, C.T Scanner, MRI.
Chẩn đoán mô bệnh học : Theo phân loại của WHO (1978)
[38][56][66][72][104][113][114][202]: Type I (KBMSH), type II
(KBMKSH), type III (UCNT).
Chẩn đoán miễn dịch học : IgA/VCA (kháng nguyên vỏ),
IgG/EA (kháng nguyên sớm), IgG/EBNA (kháng nguyên nhân).
Chẩn đoán giai đoạn (UICC 2002) [202]
Chẩn đoán phân biệt : U đáy sọ, lao hạch, lác mắt
Chẩn đoán nhầm lẫn và những cạm bẫy lâm sàng của
UTVMH: Với ung thư
sàng hàm, VTGTD, u não, lác mắt, lao hạch.
Điều trị : Tia xạ, hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật
Tiên lượng : Nếu phát hiện sớm, có tiên lượng tốt.
Phòng bệnh : Phát hiện sớm UTVMH, phòng bệnh và chăm sóc
sức khoẻ ban đầu.
Ch−¬ng 2. §èi t−îng
vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu
2.1. §èi t−îng nghiªn cøu
2.1.1. Số lượng bệnh nhân
Mục tiêu 1: Bao gồm 200 bệnh nhân được khám lâm sàng và
khẳng định chẩn
đoán bằng mô bệnh học là ung thư vòm mũi họng
(Phụ lục 1).
Mục tiêu 2: Bước 1: Bao gồm 91 bệnh nhân có chẩn đoán lâm
sàng và mô bệnh học là UTVMH, được lựa chọn ngẫu nhiên trong số
200 bệnh nhân nói trên để nghiên cứu phát hiện gen của EBV trong mô
sinh thiết vòm với cặp mồi TH
1

và TH
2
(Phụ lục 2). Bước 2: Chọn
ngẫu nhiêu 40 bệnh nhân trong số 91 đối tượng của bước 1 để nghiên
cứu cấu trúc gen và tìm hiểu chủng, type EBV với các cặp mồi
EBK1F, EBK2R và EBV1F, EBV3F, EBV2R và EBV4R (Phụ lục 3).
Mục tiêu 3 : Đối chiếu các hình thái tổn thương và các dấu hiệu
gợi ý sớm (200 bệnh nhân), đối chiếu với chẩn đoán mô bệnh học và
lâm sàng (91 bệnh nhân).
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : B
ệnh nhân phải có chẩn
đoán lâm sàng và mô bệnh học phù hợp là UTVMH.

6
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân : Mô bệnh học âm tính, không
thực hiện nghiên cứu theo dõi dọc.
2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu
2.2.1. Cỡ mẫu : Chọn cỡ mẫu không xác suất, loại mẫu mục đích
(không có yêu cầu tính cỡ mẫu)
2.2.2. Biến số nghiên cứu : Chọn biến số nghiên cứu là các biến định
lượng, định tính, mô tả mối quan hệ nhân quả của các biến độc lập và
ph
ụ thuộc.
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Chẩn đoán lâm sàng : Sử dụng phương pháp nghiên cứu
ngang, mô tả lâm sàng.
2.2.3.2. Nghiên cứu chẩn đoán gen EBV : Sử dụng phương pháp
nghiên cứu ngang, mô tả kết quả thực nghiệm để tìm căn nguyên,
a. Chất liệu nghiên cứu: Mô tổ chức ung thư vòm, dùng để chẩn
đoán mô bệnh học, nghiên cứu gen.

b. Dụng cụ, trang thiết bị nghiên cứu và hoá ch
ất : Của Viện
Công nghệ sinh học, của hãng QIAGEN (Mỹ), Invitogen, Genset,
Sigma (Mỹ).
2.2.4. Qui trình thực hiện nghiên cứu gen EBV
2.2.4.1. Tách chiết DNA tổng số
2.2.4.2. Phát hiện sự có mặt của gen EBV bằng cặp mồi TH
1
và TH
2

2.2.4.3.Phản ứng PCR với cặp mồi EBK1F và EBK2R, giải trình trình
tự gen
Bảng 2.2. Cặp mồi của phản ứng PCR phát hiện gen EBV
Tên
mồi
Chuỗi mồi
(20 base)
Kết hợp
cặp mồi
Độ dài sản
phẩm PCR
TH
1
5’ – AGCCAATTGTCAGTTCTAGGGAGGG – 3’ Tm = 77,5
o
C
TH
2
5’ – GCTTGGATGGCGGAGTCAGCGACGG – 3’ Tm = 83,3

o
C
TH
1
/ TH
2

240bp
EBK1F 5’-GTCATCATCATCCGGGTCTC - 3’ Tm = 56
o
C
EBK2R 5’-TTCGGGTTGGAACCTCCTTG - 3’ Tm = 56
o
C
EBK1F
-
EBK2R
270 bp
EBV1F 5’-ATCGTGGTCAAGGAGGTTCC - 3’ Tm = 56
o
C
EBV2R 5’-ACTCAATGGTGTAAGACGAC - 3’ Tm = 56
o
C
EBV3F 5’-AAGGAGGGTGGTTTGGAAAG - 3’ Tm = 56
o
C
EBV4R 5’-AGACAATGCACTCCCTTAGC - 3’ Tm = 56
o
C

EBV1F/EBV3F
-
EBV4R/EBV2R
(PCR lång)
209 bp

7
Mụ hỡnh nghiờn cu chn oỏn gen virus Epstein - Barr


















Chu trỡnh nhit ca phn ng PCR vi cp mi EBK1F-EBK2R v
mi lng : 1 chu k (95
o
C- 3 phỳt), 40 chu k (94

o
C 1 phỳt, 56
o
C 50
giõy, 72
o
C 3 phỳt), 1 chu k (72
o
C 7 phỳt), Tinh sch sn phm
PCR, ghộp- ni sn phm PCR vo vector tỏch dũng, chuyn np,
nuụi cy vi khun tỏi t hp, tỏch chit cỏc plasmid tỏi t hp, ct
kim tra bng enzym EcoRI.
Bệnh nhân UTVMH
(Bệnh viện TMH)
Mô ung th
Tách chiết DNA
Phản ứng PCR
Cặp mồi TH
1
và TH
2
Bảo
quản
cho
nghiên
cứu

sau
ny
Chẩn đoán MBH

Sinh thiết
- Đo quang phổ
- Điện di trên thạch Agarose
Bớc 1
Bớc 2
Chẩn đoán lâm sng
- Lm BA theo mẫu nghiên cứu
- Lm các xét nghiệm cơ bản

Phản ứng PCR, giải trình trình tự gen
Cặp mồi EBK1F
EBK2R
Truy cập Ngân hàng gen
Phân tích, so sánh kết quả,
tìm hiểu chủng, type EBV
Xây dựng phơng pháp
PCR đối với EBV
Mẫu bệnh phẩm
UTVMH
Mẫu bệnh phẩm khả nghi UTVMH
ứng dụng PCR phát hiện EBV
sng lọc mẫu bệnh phẩm khác
Mẫu bệnh phẩm
UTBM vú

8
Gii trỡnh trỡnh t v x lý s liu. Ngõn hng Gen [GenBank
()
].
2.2.5. Chn oỏn MBH : WHO (1978)

2.2.6. Chn oỏn TNM v giai on S
S dng phõn loi TNM theo WHO 2002 [202].
2.3. Địa điểm thực hiện nghiên cứu
Khoa Ung bu BV. Tai Mi Hng TW. B mụn Gii phu
bnh Trng HYHN, Khoa Gii phu bnh Bnh vin K v BV.
Tai Mi Hng T.Phũng Min dch hc v phũng K thut di truyn,
Vin Cụng ngh Sinh hc, Vin Khoa hc v Cụng ngh Vit Nam.
Qun lý khoa hc: Trng i hc Y H Ni.
2.4. Xử lý số liệu
S dng chng trỡnh phn mm EPI Info 6.0. S dng thut
toỏn so sỏnh hai t l theo cụng thc kim nh
2
v cụng thc so
sỏnh theo test T student. S dng cụng thc tớnh khong c lng
t l CI (95%)= [ ]. Trong ú:
= T l xut hin ca hin tng nghiờn cu.
= Sai s ca c lng =
(1 )
(/2)t
n





Chơng 3. Kết quả nghiên cứu

3.1. Dịch tễ học đại cơng của UTVMH
3.1.1. Phân bố theo giới : nam gấp ba lần ở nữ giới.
3.1.2. Phân bố theo tuổi : 40-69 (79%), hay mắc nhất 48-52 (CI =95%).

3.1.3. Phân loại theo dân tộc : Kinh (95%, dân tộc (5%).
3.1.4. Phân bố theo địa d : Gặp ở 23 tỉnh thnh của miền Bắc.
3.2. Chẩn đoán mô bệnh học và lâm sàng UTVMH
3.2.1. Chẩn đoán MBH :
UCNT (92,5%), KBMKSH (6%), KBMSH (1,5%)
3.2.2. Chẩn đoán khối u (T)
3.2.2.1. Các dấu hiệu mợn khi thăm khám : Đau đầu (91%), ù tai
(84%), ngạt mũi (75%), hạch cổ di căn (71%), nghe kém (70%), xì

9
máu (66%), khịt máu (63%), VTGTD (11%), khít hm (4%), nuốt
vớng (3%), trên 50% bệnh nhân đến khám có nhiều dấu hiệu mợn.
3.2.2.2. Vị trí xuất phát của tổn thơng
Bảng 3.7. Vị trí xuất phát của tổn thơng
Vị trí n % CI p
Thành trên sau 98 49 [4,9 56,1] p1, p2>0,05
Rosenmuler 85 42,5 [35,6 49,7]
Vựng loa vũi 15 7,5 [4,4 12,3]
p2< 0,001
Thành dới 2 1 [0,2 3,9]
Tổng 200 100
Thnh trên sau 49%, thnh bên 50%.
3.2.2.3. Hình thái tổn thơng thực thể
Bảng 3.8. Hình thái tổn thơng thực thể
Thể n=200 % p CI
Sùi 172 86 [80,2 90,3]
Thâm nhiễm 25 12,5
p<0,01
[8,4 18,1]
U nhẵn, to (xơ hóa) 2 1 [0,2 3,9]

U nhẵn đỏ (u máu) 1 0,5
Loét, hoại tử đi kèm 62 31
Thể sùi nhiều hơn thể thâm nhiễm (p < 0,01).
3.2.2.4. Phân loại tổn thơng khu trú tại vòm và lan ra ngoài vòm họng
Khối u khu trú tại vòm 31,5%, lan ra ngoi vòm 68,5% (p < 0,01).
Bảng 3.10. Lan tràn ra ngoài vòm họng
Hớng lan n=200 100% CI p
Đáy sọ 79 39,50 [32,7 46,7]
Mũi xoang 50 25,00 [19,3 31,7]
< 0,05
Họng miệng 10 5,00 [2,6 9,3]
Hố CBH 8 4,00 [1,9 8,0]
Tai giữa 2 1,00 [0,2 3,9]
ổ mắt
2 1,00 [0,2 3,9]

Đốt sống cổ 0 0,00
Lan lên đáy sọ nhiều hơn mũi xoang (p < 0,05).

10
3.2.2.5. Tổn thơng thần kinh sọ não
Có 39,5% liệt dây thần kinh sọ khi thăm khám lần đầu tiên : dây
V, dây VI, nhóm vận nhãn, lỗ rách sau. Có thể gặp dây II, VII, VIII.
3.2.2.6. Chẩn đoán khối u (T)
Bảng 3.14. Chẩn đoán khối u (T)
T T
1
T
2
T

3
T
4
Tổng
n 30 33 26 111
200
% 15 16,5 13 55,5
100%
CI [10,5 20,9] [11,8 22,5] [8,8 16,6] [48,3 62,5]

p p1> 0,05 p1, p2< 0,05

Bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn T
3
(13%), T
4
(55,5%).
3.2.3. Chẩn đoán hạch cổ di căn (N)
Bảng 3.15. Chẩn đoán hạch cổ di căn (N)
N N
0
N
1
N
2
N
3
Tổng
n 58 37 8 97
200

% 29 18,5 4 48,5
100%
CI [22,9 35,5] [13,5 24,7] [1,9 8,0] [41,5 55,6]

p < 0,001

N
0
(29%), N(+) 71% : N
3
48,5%. Hạch Kutner gặp nhiều nhất
(77,46%), nhiều dãy v hai bên (14,08%), gặp cả hạch di căn ở
khoảng bên họng (4,23%).
3.2.4. Di căn xa (M) và chẩn đoán giai đoạn (S)
Bảng 3.18. Chẩn đoán giai đoạn (S)
S S
I
S
II
S
III
S
IV
Tổng
n 9 30 20 141
200
% 4,5 15 10 71,5
100%
p p1>0,05 p1, p2<0,001

Di căn xa trớc điều trị 1,5%. S
IV
chiếm 71,5%.

11
3.2.5. Chẩn đoán nhầm và cạm bẫy lâm sàng
Bảng 3.19. Chẩn đoán nhầm trong UTVMH
Chẩn đoán nhầm l n=84 100% CI p
Bệnh lý mũi xoang 36 42,8 [34,8 55,9]
Bệnh lý tai xơng chũm 20 23,8 [15,6 33,8]
< 0,001
Rối loạn THN 7 8,3 [3,7 15,8]
U khoảng bên họng 6 7,1 [2,9 14,2]
Hạch 5 6,0 [2,2 12,7]
Lao hạch 2 2,4 [0,4 7,6]
Viêm hạch 2 2,4 [0,4 7,6]
Lymphomalin hạch cổ 1
Mắt 5 6,0 [2,2 12,7]
U đỉnh hố mắt 2 [0,4 7,6]
Bệnh cơ trực (lác) 3 3,6 [0,9 9,4]
U não 2 2,4 [0,4 7,6]
Họng miệng 3 3,6 [0,9 9,4]
U màn hầu 1
Cắt amidan 1
Nạo VA 1
> 0,05
Chẩn đoán nhầm 42%. Các dấu hiệu dễ bị nhầm lẫn đợc coi l
cạm bẫy lâm sng chính l các dấu hiệu mợn của mũi xoang, tai
xơng chũm, VTGTD, hạch khoảng bên họng, liệt thần kinh sọ, thiếu
kinh nghiệm, phản xạ định hớng, UTVMH.

3.3. Kết quả chẩn đoán gen EBV
3.3.1. Kết quả tách chiết DNA tổng số : Gồm 91 mẫu.
3.3.2. Phát hiện gen EBV bằng phản ứng PCR với cặp mồi TH
1
và TH
2

Kết quả chẩn đoán gen EBV với cặp mồi TH
1
v TH
2

Bảng 3.26. Kết quả phản ứng PCR với cặp mồi TH
1
/ TH
2
8 n % CI p
PCR(+) 87 95,60 [89,7 98,6]
PCR(-) 4 4,40 [1,4 10,3]
p<0,001
Tổng 91 100%
Phản ứng trùng hợp dơng giữa lâm sng, MBH, gen EBV l 95,6%.

12
3.3.3. Tìm hiểu chủng type EBV trong UTVMH ở miền Bắc Việt Nam
3.3.3.1. Kết quả chẩn đoán gen EBV với các cặp mồi đặc hiệu của
gen EBNA-1 (EBK1F - EBK2R) : Thực hiện phản ứng PCR thnh
công với cả cặp mồi đơn (270bp) v cặp mồi lồng (209 bp).
3.3.3.2. Kết quả tách dòng sản phẩm PCR
Thực hiện tách dòng thnh công với cả 2 sản phẩm PCR của

cặp mồi đơn v cặp mồi lồng.







ảnh 3.10: Điện di sản phẩm
PCR trên thạch agarose 0,8%.
ảnh 3.11. Điện di sản phẩm tách
dòng trên thạch agarose 1,0%.

Hình 3.1. : Giải trình trình tự plasmid tái tổ hợp chứa đoạn gen EB45







3.3.3.3. Đoạn gen EBNA-1 của chủng EB45, EB39 và kết quả truy
cập Ngân hàng gen
Đoạn gen EBNA-1 gồm 270bp, dòng trên l nucleotid, dòng
dới kí hiệu của acid amin, mồi xuôi đóng khung ở biên trên, mồi
ngợc đóng ở biên dới của chuỗi gen.

M123456(-)
2,3kb
2,0kb

564bp
270bp
209bp
M123456(-)
2,3kb
2,0kb
564bp
270bp
209bp
M1234567
2,3kb
2,0kb
564bp
270bp
209bp
M1234567
2,3kb
2,0kb
564bp
270bp
209bp
EcoRI
pCR

2.1- TOPO


EBNA-1(EB45)
Chuỗi nucleotid của chủng EB45

13
Hình 3.2. Trình tự nucleotid và thành phần acid amin của đoạn
gen EBNA-1 (270 bp) thu nhận từ chủng EB45
















Hình 3.3 : Kết quả truy cập Ngân hàng gen sử dụng chuỗi nucleotid
của đoạn gen EBNA-1 đợc giải trình trình tự từ mẫu bệnh phẩm EB45

Chủng EB45VN tơng đồng cao với GD1 Nam Trung Quốc có
hệ số 535, gía trị 2E-149.
3.3.3.4. Phát hiện chủng EBV (EB45VN) lần đầu tiên ở bệnh nhân
UTVMH miền Bắc Việt Nam
Bệnh nhân N.T. T. ở Nghệ An, nữ, 48 tuổi, đến khám tại Khoa
khối u, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW ngy 12/11/1999. Đợc chẩn
đoán l UTVMH giai đoạn T
1
N
3
M
0
S
IV
, mang bệnh án số NT 39. Chẩn
đoán mô bệnh học l UCNT (tiêu bản KV22-PGS. Lê Đình Roanh).
Truy cập chuỗi EB45
Số đăng ký Ngân hng Gen Tên loại virus có kết quả tơng đồng Hồ sơ Giá trị


14
Hạch đồ có di căn của ung th biểu mô. Mô bệnh phẩm đó đợc tách
chiết DNA v cho phản ứng PCR(+) với cặp mồi TH
1
/TH
2
, với cặp mồi
EBK1F/EBK2R cũng cho kết quả (+) - Số khuôn DNA : EB45, thử phản
ứng PCR với cặp mồi lồng EBV1F, EBV3F-EBV2R, EBV4R cũng cho
kết quả (+). Tách dòng sản phẩm PCR với vector pCR

2.1- TOPO


(Invitrogen Inc.) của khuẩn E.coli, giải trình trình tự gen của mẫu EB45
ny v so sánh đối chiếu với các chủng EBV hiện có trong Ngân hng
gen NCBI ( /> : đã cho thấy có
thnh phần gen đồng nhất cao với các chủng EBV khác trên thế giới,
đặc biệt đồng nhất với chủng GD1 của Nam Trung Quốc.
Trớc đây ở Việt Nam mới chỉ phát hiện v công bố chủng EBV
giống với chủng EBV (B95-8) của châu Âu (nh chủng EB39). Còn
chủng EB45 chúng tôi mới phát hiện đợc thì có thnh phần gen đồng
nhất với chủng GD1. Chủng EB45-VN đã đợc đăng ký tại Ngân hng
gen với bản quyền xác nhận số hiệu DQ516382 ngy 28 tháng 04 năm
2006 (Phụ lục 3B).
3.3.4. Kết quả sàng lọc các mẫu
UTVMH bằng sinh học phân tử
3.3.4.1. Sàng lọc 37 mẫu UTVMH
bằng phản ứng PCR với cặp mồi
EBK1F-EBK2R : PCR(+) 100%.
3.3.4.2. Phát hiện sự có mặt của
EBV trong 6 tổn thơng nghi ngờ
UTVMH (Dysplasie) với cặp mồi
EBK1F-EBK2R
Với 6 bệnh nhân có nghi ngờ
l dị sản biểu mô vòm qua thăm
khám lâm sng v chẩn đoán mô
bệnh học l dysplasie (đã sinh thiết
3 lần). Cả 6 trờng hợp ny đều cho
phản ứng PCR (+) : gồm số PCR

8,13 (bản gen A); 17 (bản gen B);
30 (bản gen C) ảnh Phụ lục 4 v 36,
42 (bản gen D ảnh 3.12).
ảnh 3.12. Điện di sản phẩm PCR với cặp mồi EBK1F, EBK2R
Số PCR 36, 42 của hai mô sinh thiết vòm nghi ngờ UTVMH (dị sản); Số PCR
BK8 và 25 của ung th biểu mô vú; Số PCR còn lại của mô UTVMH
M
(
-
)
(
+1 BK BK2 3 3
3
M 3 3 4 4 4 4 4
270
564
270
564
M
(
-
)
(
+1 BK BK2 3 3
3
M 3 3 4 4 4 4 4
M
(
-
)

(
+1 BK BK2 3 3
3
M 3 3 4 4 4 4 4
270
564
564
270
564
564
D

15
3.3.4.3. Phát hiện sự có mặt của EBV trong 8 mẫu ung th biểu mô vú
với cặp mồi EBK1F-EBK2R : 8/8 có PCR (+).
3.4. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng, MBH và gen EBV
3.4.1. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng
Bảng 3.31. Đối chiếu hình thái tổn thơng với các dấu hiệu lâm sàng
Thâm nhiễm Sùi

n
25
% CI
n
172
% CI
p
UCNT 23 92 [76,0-98,6] 159 92,4 [87,7-95,7] p>0,05
II 1 4 [0,2-18,2] 11 6.4 [3,4-10,8] p>0,05
MBH

I 1 4 [0,2-18,2] 1
Hạch cổ to 10 40 [22,4-59,8] 25 14,5 [9,8-20,4]
p<0,01
Đau đầu 8 32 [16,1-51,7] 68 39,5 [32,4-47,0] p>0,05
Về tai 5 20 [7,7-38,9] 35 20,3 [14,8-26,8] p>0,05
Dấu hiệu
gợi ý sớm
Về mũi 2 8 [1,4-24,0] 44 25,6 [19.5-32,5] p>0,05
Trên sau 21 84 [65,8-94,7] 77 44,8 [37,5-52,2]
p<0,001
Thành bên 4 16 [5,3-34,2] 93 54,1 [46,6-61,4]
p<0,001
Vị trí
xuất phát
tổn thơng
Thành dới 0 0 2 1,2 [0,2-3,8]
Đáy sọ 11 44 [25,7-63,6] 68 39,5 [32,4-47,0] p>0,05
Mũi xoang 0 0 48 27,9 [21,6-34,9]
Họng miệng 0 0 9 5,2 [2,6-9,4]
Hố CBH 0 0 8 4,7 [2,2-8,6]
Tai giữa 0 0 2 1,2 [0,2-3,8]
Lan trn
ổ mắt
0 0 2 1,2 [0,2-3,8]
Di căn xa
M
1
0 0 3 1.8 [0,7-4,2]
Hạch cổ di căn sớm ở thể thâm nhiễm nhiều hơn thể sùi. Dấu hiệu
mợn mũi v tai phối hợp với đau đầu. Thể thâm nhiễm xuất phát ở

thnh trên sau, lan lên đáy sọ. Thể sùi xuất phát ở thnh bên nhiều hơn
thnh trên sau, lan ra ngoi vòm sớm, rộng (mũi xoang, đáy sọ, họng
miệng). Di căn xa ở thể sùi gặp ngay từ lần thăm khám đầu tiên.

16
3.4.2. Đối chiếu chẩn đoán gen EBV với MBHvà lâm sàng
Bảng 3.39. Đối chiếu chẩn đoán gen EBV với MBH và lâm sàng
Chẩn đoán dấu hiệu PCR(-) PCR(+)
Phân loại n=4 % n=87 %
Tổng số
UCNT 3 82 94,2 85
II 1 4 4,6 5
MBH
I 0
1 1,1 1
Thnh sau trên 2 58 66,7 60
Vị trí xuất phát
Thnh bên 2 29 33,3 31
Sùi 4 78 89,6 82
Hình thái tổn
thơng
Thâm nhiễm 0 9 10,4 9
Đáy sọ 2 32 36,8 34
Mũi xoang 6 6.9 6
Hố CBH 5 5,7 5
Lan trn
Họng miệng 1 1,1 1
1 1 13 14.94 14
2 1 14 16,16 15
3 0 9 10,30 9

T
4 2 51 58,60 53
Có 2 61 70,1 63
Hạch cổ to (N)
Không 2 26 29,9 28
Di căn xa (M) M
1
1 1,1 1
I 1 4 4,6 5
I 1 12 13,8 13
III 0 3 3,4 3
S
IV 2 68 78,2 70
PCR (+) ở cả 3 thể MBH, ở cả 9/9 thể thâm nhiễm. PCR (+)
nhiều ở thể UCNT, T
4
, S
IV
, ở hạch cổ to, lan trn đáy sọ. PCR (-) gặp
ở 4/4 thể sùi. Có 6/6 biểu mô vòm dị sản có PCR (+), điều đó giúp
cho sự phối hợp giữa lâm sng, MBH, gen EBV để theo dõi định kỳ,
chẩn đoán sớm UTVMH.

17
Chng 4. BN LUN

4.1. Bàn luận về dịch tễ học đại cơng của UTVMH
4.1.1. V gii : Nam/n l 3/1 (p<0,001), phự hp vi nhiu ti liu.
4.1.2. V tui : Tui gp nhiu nht l CI = 48 - 52 tui.
4.2. Bàn luận về chẩn đoán MBH và lâm sàng của UTVMH

4.2.1. Chn oỏn mụ bnh hc : Gp ch yu UCNT (III) (92,5%).
Phự hp vi [38] [39] [43] [56] [58] [198].
4.2.2. Chn oỏn khi u (T)
4.2.2.1. Cỏc du hiu mn khi thm khỏm trong UTVMH
Thm khỏm ln u tiờn cú hn 50% s bnh nhõn ó biu
hi
n rt rm r ti 2-3 hoc 4 triu chng mn v tai, mi, hch
c v thn kinh. Nut vng: ớt cp n trc õy gp ti 3%
cú du hin nut vng v cú hn 1% l du hiu gi ý sm. ú l
di cn hch khong bờn hng trong UTVMH.
4.2.2.2. V trớ xut phỏt im ca tn thng vũm trong UTVMH
Thnh trờn sau: xut hin n sựi ho
c thõm nhim dy sn v
sm mu, biu hin sm au u v kht mỏu. Thm khỏm t tm
bụng m cú thm dch mỏu hng l mt trong cỏc du hiu gi ý
quan trng.
Thnh bờn: h Rosenmuler chim ti hn 40%. ó cú khong
3% sựi nh h Rosenmuler m ó cú hch i bờn.
Thnh di : ch gp cú 1%. Xong t chc u sựi li thng lan
rng nhanh, phỏ hu thõm nhim mn hu, nut v
ng.
4.2.2.3. Hỡnh thỏi tn thng thc th ca vũm hng trong UTVMH
Th sựi: chim 86% thng xut phỏt trn vũm hay h
Rosenmuler. U sựi thng to nhanh choỏn th tớch ca vũm hng, phỏt
trin v phớa 1/3 sau ca hc mi.
Th thõm nhim: gp 12,5%. Che du mt tn thng chỡm sõu
di niờm mc.
Th loột : xut hin trờn mt nn thõm nhim cng hay trờn mt
khi u sựi ca vũm hng v thng gõy r mỏu.
Th hoi t : cú ti 1/3 khi u vũm b loột v hoi t phi hp.

Bn cht ca mt khi u ỏc tớnh, nú cng l s khỏc bit v l mt
c im lõm sng quan trng chn oỏn phõn bit vi cỏc khi u
lnh tớnh khỏc vũm hng nh : u x, polype Killian, u nang v.v

18
4.2.2.4. Tn thng thc th khu trỳ vũm hng v lan trn ra ngoi
vũm hng: Cú 70% khi u ó lan ra ngoi vũm hng, khu trỳ 30%.
Kt qu ny phự hp vi nhiu cụng trỡnh nghiờn cu khỏc.
[37][39][62][70] nú cng phự hp vi s phõn loi ca T v S (Bng
3.14 v 3.18). ỏy s vn l v trớ u th trong lan trn ca UTVMH,
tiờn lng xu ca UTVMH trc, trong v c sau iu tr. Hng lan
th hai n mi xoang (25%). Tn thng õy c
ng l mt cm
by lõm sng lm cho d nhm ln vi khi u mi xoang. Lan trn
vựng hng ming ớt gp hn chim 5%.
4.2.2.5. Tn thng dõy thn kinh s nóo trong UTVMH : Lit thn
kinh s nóo chim 40% ngay ln thm khỏm u tiờn. Kt qu ny phự
hp vi [31] [32] [39] [53][57][70]. Dõy V ó gp nhiu nht chim ti
4/5, dõy VI gp ớt hn vo khong 2/3 s bnh nhõn, nhúm khe bm b
tn thng nhiu h
n nhúm thn kinh l rỏch sau (p< 0,05).
4.2.2.6. Chn oỏn khi u (T) :
55% bnh nhõn n khỏm giai on
mun T
4
. iu ú phự hp vi xu hng lan rng ca khi u ra ngoi
vũm hng, c bit l lit thn kinh s nóo, tiờn lng xu trong
UTVMH nc ta, v k c khi so sỏnh vi khu vc ụng Nam [37]
[42] [57] [102] [103] [104] [122] [142].
4.2.3. Chn oỏn hch c di cn (N) : 71% ó cú hch di cn vựng

c t ln thm khỏm u tiờn, phự hp vi cỏc ti liu trong v ngoi
nc [52][54] [59] [63] [129] [70][80][91][151]. Nhiu trng hp h
ch
xut hin rt sm l gi ý u tiờn, mói sau vi thỏng thm chớ ti hn 1
nm sau thỡ u vũm mi xut hin. Cú 77% (110 bnh nhõn) cú hch c
to sau trờn gúc hm (hch Kutner). Phỏt hin c 4% cú hch khong
bờn hng v hch vựng l rỏch sau (Cunộo Krause), khi i chiu cỏc
tn thng lõm sng cng cho thy hch c xut hin sm th thõm
nhim trn vũm gp nhiu hn th sựi (p < 0,01). Hch c di c
n cng
ch ra tiờn lng xu ca bnh.
4.2.4. Di cn xa (M) v chn oỏn giai on (S)
Di cn xa ngay ti ln thm khỏm u tiờn, chim 1,5% phự hp
vi cỏc nghiờn cu [42][57][88][202]. Khỏm ln u tiờn cú khong
4/5 S
III
v S
IV
, bnh nhõn n iu tr giai on mun s lm gim
kt qu iu tr, cú tiờn lng xu, phự hp vi [25] [39] [42] [88] [146].


19
4.2.5. Bàn luận về chẩn đoán nhầm và cạm bẫy lâm sàng trong
UTVMH
Các cạm bẫy (piège) của mũi xoang và tai chính là các triệu
chứng học cơ sở, VTGTD bởi bệnh tích làm bít tắc vòi nhĩ một bên,
hạch khoảng bên họng chẩn đoán nhầm u khoảng bên họng. Liệt thần
kinh sọ não nhóm vận nhãn, nhóm lưỡi họng bị nhầm với chuyên
khoa mắt và thần kinh.

4.3. Bµn luËn vÒ chÈn ®o¸n gen EBV
4.3.1. Phát hiện gen EBV bằng PCR với cặp mồi TH
1
/TH
2

So sánh với sự phát hiện EBV trong mô sinh thiết UTVMH của một
số tác giả khác (Bảng 4.1) thì có sự trùng hợp với nhiều nghiên cứu ở
thứ tự từ số 110 (Số thứ tự của bảng 4.1) p > 0,05 và nó cũng phù hợp
với nhiều nghiên cứu khác nữa [145] [148] [154] [158] [161] [166]
[193][194…]. Nhưng cũng có sự khác nhau về tỷ lệ PCR (+) với các số
thứ tự 11 - 14 (bảng 4.1), p < 0,05.
Phát hiện sự có mặt của EBV trong các mô sinh thiế
t UTVMH ở
Việt Nam đã được nhiều nhóm nghiên cứu tiến hành. Đi tiên phong
mở ra hướng nghiên cứu này phải kể đến Phan Thị Phi Phi, Đái Duy
Ban, Trương Nam Hải, Phạm Thuý Hồng 3][5][6][27][47][78…
nhóm tác giả đã khẳng định sự đặc hiệu của cặp mồi TH
1
và TH
2
đã
phát hiện EBV trong các mô sinh thiết UTVMH với một tỷ lệ rất cao.
Nhóm tác giả cũng đã tạo dòng phân tử giải trình trình tự gen để so
sánh với chủng EBV chuẩn B95 - 8 thì thấy có thành phần gen đồng
nhất tới 98,4% [27][30][47]. Cho tới nay, càng có nhiều nghiên cứu
khẳng định sự liên quan của EBV đến UTVMH ở Việt Nam. Nghiên
cứu của chúng tôi góp phần làm sáng tỏ nhận định trên.
4.3.2. Bàn luận về chủng EBV (EB45VN và EB39) được phát hiện
trong mô sinh thiết UTVMH

ở miền Bắc Việt Nam
Qua truy cập với 9 chuỗi EBV trong Ngân hàng gen thấy chủng
EB45VN đồng nhất với GD1 cả về nucleotid và acid amin. Còn
chủng EB39 có 4 đột biến điểm so với EB45 và GD1 : ở vị trí 72
(T  A), 93 (L H), 55 (T A), 125 (V M). Tất cả đột biến
nucleotid đều dẫn đến đột biến acid amin : vị trí 31 (L H), 52 (T A),
24 (D E), 42 (V M). Về quan hệ phả hệ chủng EB39 được xếp
vào nhóm I gi
ống với châu Âu (B95-8). Chủng EB45VN xếp vào
nhóm II cùng với Nam Trung Quốc (GD1).

20
Bảng 4.3: Tỷ lệ tương đồng (%) amin acid (trên đường chéo) và
nucleotid (dưới đường chéo) về thành phần gen EBNA-1 giữa các chủng
EB45 và EB39 của Việt Nam với các chủng EBV khác của thế giới








Ghi chú: 1: EBV(45)VN chủng EB45; 2: EBV(GD1)CN chủng GD1; 3:
EBV(39)VN chủng EB39; 4: EBV(B95-8) chủng B95-8; 5: EBV(pCMVEBNA)
loại pCMVEBNA; 6: EBV(RaJI) chủng Raji; 7: EBV(rpDR2) loại rPDR2; 8:
EBV(WT) loại Wild-type; 9: EBV(pEBAC190G) loại pEBAC190G (Chi tiết về các
chủng xem ở Bảng 4.2).
Bàn luận về chủng EBV (EB45VN) được phát hiện lần đầu
tiên ở bệnh nhân UTVMH miền Bắc Việt Nam

Mô sinh thiết của chủng EB45 được chúng tôi lấy từ một bệnh
nhân nữ trú tại Nghệ An. Qua so sánh về quan hệ phân nhóm phả hệ
của các chủng lưu trữ trong chương trình tin – sinh học GENEDOC
2.5 và xử lý phân tích quan hệ phân nhóm phả hệ bằng chương trình
MEGA3.1 (Kumar và cs, 2004) [141] cho thấy : chủng EB39 có thành
phần gen tương đồng với các chủng củ
a thế giới, châu Âu (B95-8) đã
được đề cập tới trong các nghiên cứu trước đây [22] [23] [27] [30] [47]
[49][50]. Tra cứu các tài liệu tham khảo chúng tôi chưa thấy đề cập tới
chủng GD1 của Trung Quốc và chưa có chủng EBV nào ở nước ta trước
đây được phát hiện, so sánh với chủng GD1 này. Xác định được chủng
EB45VN là lần đầu tiên được công bố sau khi so sánh về trình tự
nucleotid, acid amin, về quan hệ phân nhóm phả hệ với các chủng EBV
khác qua chương trình tin – sinh họ
c. Chủng EB45VN đã được đăng ký
tại Ngân hàng gen với số DQ516382 ngày 28/04/2006 (Phụ lục 3B).

21
Sàng lọc các mẫu UTVMH bằng sinh học phân tử
Qua sàng lọc 37 mẫu NPC tiếp theo đều cho kết quả PCR (+) với
cặp mồi EBK1F/EBK2R. Phát hiện trong 8 mẫu UTBM tuyến vú có
DNA –EBV (PCR(+)).
4.4. §èi chiÕu chÈn ®o¸n l©m sµng, MBH vµ gen EBV
4.4.1. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng
Qua sự so sánh đối chiếu trên có thể hệ thống lại một số điểm
giúp cho định hướng sớm và chẩn đoán phân biệt UTVMH trên lâm
sàng như sau :
 Hạch cổ to, nuốt vướng xuất hiện s
ớm và đơn độc.
 Các dấu hiệu mượn về mũi và tai xuất hiện sớm cùng với đau đầu.

 Thể thâm nhiễm gặp chủ yếu ở thành trên sau, chỉ lan tràn lên
đáy sọ, không lan vào mũi xoang bởi vậy thường được phát hiện
muộn khi đã có liệt nhiều dây thần kinh sọ ở vào giai đoạn S
IV
và dễ
bị nhầm lẫn với các bệnh lý thần kinh và mắt.
 Thể sùi có xuất phát điểm ở nhiều thành của vòm, lan tràn
rộng ra ngoài vòm đến mũi xoang, đáy sọ, họng miệng. Di căn xa
sớm cũng gặp ở thể sùi. Thể này dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh
lý viêm mũi xoang, ung thư sàng hàm.
 Chẩn đoán nhầm lẫn với các bệnh mũi xoang và tai chính bởi
các cạm bẫy lâm sàng là các dấu hiệu mượn của mũi xoang và tai
xương chũm. Chẩn đoán nhầm là VTGTD bởi tổn thương ở thành
bên vòm làm bít tắc vòi nhĩ gây ra. Chẩn đoán nhầm trong các bệnh
lý hạch cổ to thường gặp là di căn hạch ở khoảng bên họng làm lu mờ
dấu hiệu của vòm, tổn thương thâm nhiễm thường gặp ở thể này khó
phát hiện sớm. Chẩn đoán nhầm lẫ
n với các bệnh lý thần kinh và
chuyên khoa mắt bởi chính dấu hiệu liệt thần kinh sọ, thường gặp ở
thể thâm nhiễm và bệnh nhân được chẩn đoán rất muộn. Một nguyên
nhân nữa làm chẩn đoán nhầm lẫn tăng lên cũng cần được nêu ra là
thiếu “kinh nghiệm, phản xạ định hướng UTVMH” trên lâm sàng.
4.4.2. Đối chiếu chẩn đoán gen EBV với mô bệnh học và lâm sàng
PCR (+) ở cả 3 type MBH, nhiều h
ơn ở UCNT, nhiều hơn ở giai
đoạn lan tràn rộng, thành trên sau, thể thâm nhiễm, hạch cổ di căn và
giai đoạn muộn T
4
, S
IV

. Vấn đề liên quan giữa EBV với chẩn đoán
mô bệnh học được đề cập nhiều nhất trong các nghiên cứu của các

22
tác giả nước ngoài, nó liên quan nhiều với thể UCNT, sau đó là đến
hạch cổ di căn. Còn sự liên quan đến hình thái tổn thương lâm sàng
chúng tôi thấy có rất ít nghiên cứu về vấn đề này. Sự nhiễm trùng
EBV đã xảy ra rất sớm khoảng dưới 10 tuổi tới 90% (ở vùng có nguy
cơ cao với UTVMH) (Klein, Henle và CS) 111. Trong UTVMH,
EBV đã có tác động điều khiển hình thành hình thái khối u và chỉ liên
quan trực tiếp tới tổn thương vi th
ể của mô bệnh học. Còn khi đã hình
thành ung thư về mặt đại thể thì ít được đề cập đến, và đây có thể là
giai đoạn của rối loạn bản thân tế bào vật chủ về gen, về tăng sinh và
loạn sản của tổ chức? 83] [85] [100] [111 [126] [130] [153.
EBV và các tổn thương nghi ngờ UTVMH trên lâm sàng :
Với những tổn thương lâm sàng bị nghi ngờ UTVMH (dị sản)
nhưng qua chẩ
n đoán mô bệnh học thì vẫn (-) mặc dù đã sinh thiết 2, 3,
hoặc nhiều lần, và ở những bệnh nhân này đều cho kết quả PCR (+).
Chúng tôi gặp 6 trường hợp như vậy. Zhang [228] có 3/6 PCR(+) ở
viêm vòm họng (50%), Sheen gặp 25% (4/10), PCR(+) ở người không
có UTVMH [195]. Pathmanathan [177] cho thấy có DNA EBV trong cả
dị sản trung bình (3/3) và nặng (3/3) cũng như trong ung thư biểu mô tại
chỗ (insitu) (5/5). Qua nghiên cứu sâu hơn về gen EBNA1 và LMP, tác
giả này đã đưa ra nhận định rằng : đ
ã có 1 dòng EBV gây ra dị sản tế
bào biểu mô vòm họng (focus of EBV), từ đó gây ra sự xâm lấn, làm
dầy lớp niêm mạc và mất đi hình thái của biểu mô trụ (strafication), gây
ra hình thái sinh sản bất thường với các nhân đa hình. Và trong những

tổn thương tiền xâm nhập kiểu dị sản, hay ung thư biểu mô tại chỗ đó sẽ
có các gen EBV nhất là LMP1 với ngưỡng cao hơn cả EBER. Những
tổn thương này là một nhiễm trùng đồng nh
ất và nhân lên của EBV ở
giai đoạn nhiễm trùng khởi thủy, tiềm tàng hay tái hoạt trong tế bào biểu
mô. Sự biểu lộ dị sản đó ở 1 dòng tế bào tăng sinh đã có 5 trường hợp
trở thành ung thư sau 1 năm, đã cho ra gợi ý này. Trong 6 trường hợp
kiểm chứng của chúng tôi cần phải theo dõi tiếp về mặt lâm sàng và mô
bệnh học thường xuyên, định kỳ để có thể phát hiện sớm UTVMH. Qua
đó cũng gợi ý rằng : có thể sử dụng chẩn đoán gen EBV để giúp cho lâm
sàng, mô bệnh học có định hướng theo dõi định kỳ các tổn thương còn
nghi ngờ trên lâm sàng, và vấn đề kết hợp chẩn đoán gen EBV, mô bệnh
học và lâm sàng trong tương lai để có thể phát hiện sớm UTVMH. Phát
hiện sớm để điều trị sớm và triệt để sẽ cho tiên lượng tốt nhất.

23
KẾT LUẬN

1. ChÈn ®o¸n l©m sµng UTVMH
1.1. Dịch tễ học đại cương : Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1.
Gặp nhiều ở tuổi : 40 – 69 (79%), hay gặp nhất ở 48-52 tuổi.
1.2. Chẩn đoán mô bệnh học : Type III – UCNT chiếm 92%, type II
– KBMKSH chiếm 6%, type I – KBMSH chiếm 2%.
1.3. Chẩn đoán lâm sàng : T
4
(55,5%), T
3
(13%). T
1
và T

2
chỉ có
31,5%, p < 0,05. N(+) 71% : N
3
48,5%, N
2
4%, N
1
là 18,5%. Có 29%
N
0
, p < 0,001. Hạch Kutner (77,46%). S
IV
(71,5%), S
III
(10%), 15% ở
giai đoạn S
II
và 4,5% ở S
I
, p < 0,001. Có thể gặp di căn xa ngay từ
lần thăm khám đầu tiên (1,5%).
1.4. Chẩn đoán nhầm và cạm bẫy lâm sàng : 42%.
Chẩn đoán nhầm gặp 42% trong đó nhóm mũi xoang 42,5%, tai
23,8%, thần kinh 17,86%, hạch và mắt là 13,1%. Cạm bẫy lâm sàng
thường gặp chính là triệu chứng học cơ sở của mũi xoang, tai,
VTGTD, liệt thần kinh sọ, hạch khoảng bên họng, liệt vận nhãn.
2. ChÈn ®o¸n gen EBV vµ chñng EBV míi ®−îc ph¸t hiÖn
2.1. Sự trùng hợp dương giữ
a chẩn đoán gen EBV, mô bệnh học và lâm

sàng là 95,6%. PCR (+) ở cả 3 type mô bệnh học. PCR(-) có 4,4%.
2.2. Đã phát hiện được chủng EB39 giống với nhóm I của thế giới và
châu Âu (B95-8). Chủng EB45VN mới được phát hiện hoàn
toàn đồng nhất với chủng GD1 của Nam Trung Quốc.
37 mẫu sàng lọc, 3 mẫu thực hiện tách dòng giải trình trình tự và
6 mẫu niêm mạc vòm dị sản đều cho kết quả PCR(+). Đã phát
hiện sự có mặt của EBV trong 8 mẫ
u ung thư biểu mô vú.
3. §èi chiÕu chÈn ®o¸n l©m sµng, MBH vµ gen EBV
3.1. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng
Các dấu hiệu gợi ý sớm : gặp nhiều là đau đầu (39,5%), ù tai
(29,5%), hạch cổ to (18%), mũi là 15,5%, nuốt vướng 1% .
Các dấu hiệu gợi ý sớm đi đơn độc 65,5%, đi phối hợp 34,5%
(p < 0,05). (Hạch thường xuất hiện đơn lẻ (18%), đau đầu phối hợp
với tai và mũi 55,89%).

24
Hạch cổ di căn ở thể thâm nhiễm (40%), thể sùi 14,5%
(p < 0,001). Thể thâm nhiễm xuất phát ở thành trên sau 84%, ở thành
bên 16%, p < 0,001. Thể sùi xuất phát ở thành bên là 54%, ở thành trên
sau 44,8% (p<0,05). Lan tràn đáy sọ ở thể thâm nhiễm (44,8%) nhiều
hơn thể sùi (39,5%), lan vào mũi xoang (27,9%) chỉ gặp ở thể sùi.
Không thấy có sự khác biệt về mô bệnh học giữa thể thâm
nhiễm và thể sùi.
3.2. Đối chiếu chẩn đoán gen EBV, mô bệnh học và lâm sàng :
PCR (+) ở c
ả 3 type mô bệnh học, ở cả 9 thể thâm nhiễm (100%),
PCR (+) gặp nhiều: ở bệnh nhân có hạch cổ di căn, lan lên đáy sọ, giai
đoạn T
4

, S
IV
và thể mô bệnh học UCNT (p < 0,05). PCR (-) ở cả 4 thể
sùi (100%).


KIẾN NGHỊ

1. Chẩn đoán sớm UTVMH có thể phối hợp giữa lâm sàng và cận
lâm sàng.
 Nếu LS(+)/MBH(+)/(EBV() = UTVMH
 Nếu LS(+)/MBH()/(EBV(+) = UTVMH ?
 Nếu LS()/MBH(-)/(EBV(+) = Theo dõi định kỳ, thường
xuyên, hàng tháng bằng kiểm tra lâm sàng, sinh thiết.
2. Đề nghị có sự hợp tác chặt chẽ của nhiều chuyên ngành trong
nghiên cứu UTVMH : Lâm sàng, MBH, Hóa Sinh, Sinh học
phân tử, Gen h
ọc, Virus, Miễn dịch Nhằm nghiên cứu về chẩn
đoán sớm, dịch tễ học phân tử, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
trong UTVMH
3. Cần mở rộng phạm vi thu mẫu, thực hiện kỹ thuật PCR, tách
dòng, giải trình trình tự và xác định chủng/type với nhiều mẫu
EBV nhằm khẳng định sự có mặt của chủng EBV mới đồng nhất
với các chủng Trung Quốc, từ đó đề
xuất can thiệp về dịch tễ.
4. Xây dựng kit chẩn đoán đa năng, đa mồi (multiplex-PCR) phát
hiện các virus ung thư thường gặp, đa nhiễm trong UTVMH và
các ung thư biểu mô ở các bộ phận, cơ quan khác để ứng dụng
thực tế tại Việt Nam.