Đánh giá áp dụng phân loại của schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não ở trẻ bị chấn thương đầu có điểm hôn mê của glasgow từ 13 15 điểm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HUY LUÂN
ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG PHÂN LOẠI CỦA SCHUTZMAN
TRONG CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN SỌ NÃO Ở TRẺ BỊ
CHẤN THƯƠNG ĐẦU CÓ ĐIỂM HÔN MÊ CỦA
GLASGOW TỪ 13-15 ĐIỂM

Mã số: 62.72.16.50
Chuyên ngành: Nhi – Hồi sức

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS VÕ CÔNG ĐỒNG
2. PGS.TS TRẦN DIỆP TUẤN
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2013


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là do chính tôi thực hiện và
thu thập một cách trung thực và chính xác. Các số liệu này chưa từng công bố
trước đây. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu.

NGUYỄN HUY LUÂN


MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Trang

Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, lưu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu

4

1.2. Dịch tễ học

5

1.3. Một số định nghĩa trong chấn thương đầu

6

1.4. Sự khác biệt giữa chấn thương đầu ở trẻ em và người lớn

7

1.5. Tiếp cận và xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu

11

1.6. Các yếu tố tiên lượng và phân loại mức độ nặng chấn thương

17

đầu trẻ em
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

39

2.2. Phương pháp nghiên cứu

41

2.3. Các bước tiến hành

41

2.4. Thu thập, kiểm soát sai lệch và xử lý số liệu

41

2.5. Phương tiện thực hiện đề tài

49

2.6. Y đức

50

2.7. Triển vọng của đề tài

50

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu và hình ảnh tổn

51


thương não - hộp sọ trên CT scan sọ não
3.2. Phân bố nhóm nguy cơ theo thang phân loại Schutzman

58

3.3. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu

59

theo Schutzman, Masters, Tan, Dunning với tổn thương não
trên CT scan sọ não
3.4. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu

60

Schutzman, Masters, Tan, Dunning theo điểm Glasgow.
3.5. Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não theo các

63

phân loại chấn thương đầu với TT não trên CT scan sọ não
3.6. Liên quan chỉ định chụp CT scan sọ não theo các phân loại

64

chấn thương đầu với phương pháp điều trị
3.7. Tỷ số độ khả dĩ đặc hiệu theo tầng trong các phân loại chấn

65

thương đầu
3.8. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tổn thương

66

não theo thang phân loại của Schutzman
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu và hình ảnh tổn

72

thương não - hộp sọ trên CT scan sọ não
4.2. Phân bố phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại chấn thương

80

đầu nhẹ trẻ em của Schutzman
4.3. Phân bố chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại

80

chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman
4.4. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu

81

theo Schutzman với tổn thương não trên CT scan sọ não
4.5. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu
theo Schutzman với điểm Glasgow

82


4.6. Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não trong

83

phân loại chấn thương đầu theo Schutzman
4.7. Tỷ lệ bỏ sót TT não và các trường hợp cần phẫu thuật trong

84

chỉ định chụp CT theo phân loại chấn thương đầu Schutzman

4.8. Tỷ số độ khả dĩ dương các phân nhóm trong phân loại chấn

84

thương đầu theo Schutzman
4.9. So sánh giá trị phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với

85

các phân loại theo Masters, Tan, Dunning
4.10. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tổn thương

93

não theo thang phân loại của Schutzman
KẾT LUẬN

101

KIẾN NGHỊ

103

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án mẫu
Phụ lục 2: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu tại phòng khám Bệnh
Phụ lục 3: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu
Phụ lục 4: Các hình ảnh tổn thương não thường gặp trên CT scan sọ não

Phụ lục 5: Phân loại chấn thương đầu và chỉ định chụp CT scan sọ não
Phụ lục 6: Định nghĩa các biến số
Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AAP

: American Academy of Pediatrics

CHALICE

: Children’s head injury algorithm for the prediction of important
clinical events

CT

: Computed Tomography

GCS

: Glasgow Coma Score

GOS

: Glasgow outcome scale

LR

: Likelihood Ratio

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

SSLR

: Stratum-Specific Likelihood Ratios

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

DMC

: Dưới màng cứng

KTC

: Khoảng tin cậy

NMC

: Ngoài màng cứng

TNGT

: Tai nạn giao thông

TT

: Tổn thương

TTYT

: Trung tâm y tế

XQ

: X-quang


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số thứ tự

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

: Thang điểm Glasgow (người lớn và trẻ em)

20

Bảng 1.2

: Thang điểm Glasgow (trẻ nhũ nhi)

21

Bảng 1.3

: Yếu tố nguy cơ TT não ở trẻ chấn thương đầu dưới 2 tuổi

24

Bảng 3.4

: Phân bố phái tính theo lứa tuổi

52

Bảng 3.5

: Phân bố xử trí tuyến trước theo nơi chuyển đến

53

Bảng 3.6

: Phân bố nguyên nhân chấn thương theo lứa tuổi

53

Bảng 3.7

: Phân loại độ cao khi té

54

Bảng 3.8

: Phân bố phương tiện gây tai nạn theo phương tiện di chuyển

54

của bệnh nhân
Bảng 3.9

: Phân loại tốc độ xe khi xảy ra tai nạn

55

Bảng 3.10 : Tỷ lệ đội nón bảo hiểm khi đi xe đạp và xe gắn máy

55

Bảng 3.11 : Các dạng tổn thương não và hộp sọ trên CT scan sọ não

56

Bảng 3.12 : Các dạng tổn thương phối hợp trong máu tụ NMC

57

Bảng 3.13 : Các dạng tổn thương phối hợp trong máu tụ dưới màng cứng

58

Bảng 3.14 : Tỷ lệ các phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại

58

Schutzman
Bảng 3.15 : Phân bố các chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân

59

loại Schutzman
Bảng 3.16 : Phân bố tổn thương não theo chỉ định chụp CT scan sọ não

59

Bảng 3.17 : Liên quan các phân loại với TT não trên CT scan sọ não

60

Bảng 3.18 : Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não theo

63

các phân loại chấn thương đầu với TT não trên CT scan sọ
não

Bảng 3.19 : Liên quan chỉ định chụp CT scan sọ não theo các phân loại

64


chấn thương đầu với phương pháp điều trị.
Bảng 3.20 : Tỷ số độ khả dĩ đặc hiệu theo tầng trong các phân loại chấn

66

thương
Bảng 3.21 : Tỷ lệ phái tính và nhóm tuổi trong nhóm bỏ sót TT não

67

Bảng 3.22 : Tỷ lệ nguyên nhân chấn thương trong nhóm bỏ sót TT não

67

Bảng 3.23 : Tỷ lệ độ cao khi té và kiểu té trong nhóm bỏ sót TT não

68

Bảng 3.24 : Tỷ lệ tốc độ xe trong nhóm bỏ sót tổn thương não

68

Bảng 3.25 : Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trong nhóm bỏ sót TT não

69

Bảng 3.26 : Tỷ lệ thiếu máu trong nhóm bỏ sót tổn thương não

70

Bảng 3.27 : Tỷ lệ TT não và hộp sọ trên CT scan não trong nhóm bỏ sót

71

TT não
Bảng 3.28 : Tỷ lệ vị trí máu tụ NMC trong nhóm bỏ sót TT não

71

Bảng 4.29 : Tỷ số độ khả dĩ dương các phân nhóm

90

Bảng 4.30 : Xác xuất hậu kiểm các phân nhóm

91


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số thứ tự

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi trẻ bị chấn thương đầu

51

Biểu đồ 3.2 : Liên quan các phân nhóm Schutzman theo điểm Glasgow

61

Biểu đồ 3.3 : Liên quan các phân nhóm Master theo điểm Glasgow

61

Biểu đồ 3.4 : Liên quan các phân nhóm Tan theo điểm Glasgow

62

Biểu đồ 3.5 : Liên quan các phân nhóm Dunning theo điểm Glasgow

62

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ
Số thứ tự
Lưu đồ 2.1

Tên lưu đồ
: Các bước thực hiện trong nghiên cứu

Trang
43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Anh, hàng năm có khoảng một triệu bệnh nhân bị chấn thương đầu
nhập khoa cấp cứu các bệnh viện, 50% trong số đó là trẻ em. Tại Mỹ cũng có
tỷ lệ tương tự, trong số đó 95.000 trẻ phải nhập viện hàng năm. Chi phí cho
điều trị hàng năm trên một tỷ đôla [22],[45].Tại Việt Nam, chấn thương đầu ở
trẻ em có xu huớng ngày càng tăng. Theo thống kê Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy,
năm 1996 có 1138 trẻ nhập khoa Ngoại Thần kinh [9], năm 2005 có 2448
trường hợp với tỷ lệ tử vong là 1,3%. Tại BV Nhi đồng 2, từ năm 2003-2005
có 313 ca nhập khoa Cấp cứu trong đó có 17 ca tử vong (5,43%) [5].
Đa số chấn thương đầu ở trẻ em thường ở mức độ nhẹ, ít có tổn thương
não và ít để lại di chứng về sau. Tỷ lệ có tổn thương não đáng kể trên CT scan
sọ não trong nhóm chấn thương đầu nhẹ và khám thần kinh bình thường là 47% [110] và chỉ có 0,5-1,5% cần can thiệp ngoại khoa [90], [110]. Một số ít
trẻ có nguy cơ thấp lúc đầu khi nhập viện nhưng lại có tổn thương não đi kèm.
Các yếu tố nguy cơ tổn thương não trên lâm sàng thường không đặc hiệu, đặc
biệt là đối với trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Do đó có 2 khuynh hướng xảy ra: một là
không theo dõi sát bệnh nhi, hai là quá lạm dụng chỉ định chụp CT scan sọ
não. CT scan sọ não có độ nhạy cao trong chẩn đoán tổn thương não [110].
Tuy nhiên, việc chụp CT scan sọ não có thể gây khó khăn trong theo dõi tri
giác bệnh nhi. Ngoài ra có thể có tai biến do gây mê trong khi chụp và làm
tăng nguy cơ ung thư ở trẻ em so với người lớn do mức độ nhạy cảm cao hơn
ở các cơ quan đang phát triển và thời gian sống của trẻ lâu hơn [28],[110].
Tại các tuyến cơ sở không có máy chụp CT scanner, các bác sĩ thường
gặp khó khăn khi đánh giá và phân loại trẻ bị chấn thương đầu. Vấn đề được
các bác sĩ quan tâm là dấu hiệu lâm sàng nào giúp đánh giá nguy cơ cao tổn
thương não ở trẻ bị chấn thương đầu nhẹ? Trẻ nào thực sự cần theo dõi và
điều trị? Trẻ nào cần chụp CT scan sọ não?

2

Tại Việt Nam, đa số các bác sĩ đều phân loại chấn thương đầu dựa trên
điểm hôn mê Glasgow. Trong thực tế lâm sàng, các bác sĩ vẫn còn gặp khó
khăn khi đánh giá điểm hôn mê Glasgow đặc biệt là trên trẻ nhũ nhi. Theo
nghiên cứu của Haln, 7% trẻ chấn thương đầu nhẹ Glasgow 15 điểm có tổn
thương choán chổ [54].
Năm 2001, Schutzman và các cộng sự đã tổng hợp nhiều nghiên cứu
trước đó về chấn thương đầu để tìm các yếu tố nguy cơ của nứt sọ và tổn
thương não ở trẻ dưới 2 tuổi [109]. Năm 2007, từ những nghiên cứu trước đó
kết hợp với những bằng chứng từ nghiên cứu CHALICE và hướng dẫn của
Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ [22],[44],[45],[91] Schutzman và các cộng sự đã
đề ra các chỉ định chụp CT scan sọ não mới cho nhóm chấn thương đầu nhẹ.
So với các phân loại trước đó, phân loại của Schutzman có một số điểm mới
như phân nhóm nguy cơ tổn thương não dựa theo cả ba yếu tố lâm sàng,
nguyên nhân gây chấn thương, nhóm tuổi trên và dưới 2 tuổi. Schutzman
cũng đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi
và các mức độ nguy cơ, điều này giúp các bác sĩ dễ dàng hơn khi ra quyết
định xử trí ban đầu bao gồm chỉ định chụp CT scan sọ não [109],[110].
Tại Việt Nam cho đến nay đã có một số đề tài nghiên cứu về chấn
thương đầu ở người lớn nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về chấn thương đầu
ở trẻ em đặc biệt trong nhóm chấn thương đầu nhẹ. Vì thế chúng tôi thực hiện
đề tài này nhằm xác định khả năng áp dụng phân loại theo Schutzman trong
chỉ định chụp CT scan sọ não trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ.
Câu hỏi nghiên cứu:
Việc phân nhóm theo Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não có
giá trị ra sao trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ với điểm hôn mê của Glasgow từ
13-15 điểm?

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ các phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại chấn
thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman.
2. Xác định tỷ lệ có chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại
chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman.
3. Xác định giá trị và độ tin cậy của thang phân loại chấn thương đầu nhẹ
trẻ em của Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não.
4. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm không có chỉ định
chụp CT scan sọ não theo thang phân loại Schutzman nhưng có tổn
thương não trên CT scan sọ não.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu
Phẫu thuật não được xem như là một trong các ngành lâu đời của y học cổ
đại. Có những bằng chứng cho thấy người cổ đại đã thực hiện việc phẫu thuật
não vào cuối thời kỳ đồ đá. Những dụng cụ dùng cho việc phẫu thuật đã được
tìm thấy tại Pháp trong khi khai quật khảo cổ và tỷ lệ thành công cũng rất
đáng chú ý ngay cả vào năm 7000 trước Công nguyên [27].
Năm 460-370 trước công nguyên, Hippocrates đã nghiên cứu về chấn
thương đầu. Ông đã mô tả chính xác các dấu hiệu co giật và phân loại các
dạng chấn thương đầu bao gồm đụng dập, nứt sọ hay lõm sọ. Hippocrates
cũng đã nói đến hiện tượng chảy máu trong sọ [6],[27].
Năm 1773, Petit J.L là người đề ra bảng phân loại 3 thể cơ bản trong chấn
thương đầu là chấn động não, dập não và chèn ép não [103].

Năm 1889, Bohne là người đầu tiên đã mô tả hình ảnh lâm sàng bệnh nhân
có máu tụ nội sọ. Năm 1891, Otto Bollinger báo cáo về máu tụ nội sọ muộn
sau chấn thương. Năm 1941, Denny – Brown và Russell sau khi thí nghiệm
trên động vật đã đưa ra khái niệm “Chấn động não do tăng tốc” gây tổn
thương thân não sau chấn thương [6].
Năm 1943-1944, Holbourn và Pudenz Shelden đã đưa ra cơ chế gây tổn
thương “giằng xé”, “xén đứt” các sợi trục, mô não, mạch máu do có những
chuyển động xoay của não trong khi sọ bị va chạm với các vật cứng [6].
Những năm 1970s , Adams và Gennarelli đã đưa ra những khái niệm “tổn
thương não lan tỏa”, “tổn thương sợi trục lan tỏa”, “tổn thương chất trắng lan
tỏa” [6].
Ngày 01/10/1971 lần đầu tiên máy chụp CT mang nhãn hiệu EMI Scanner


5

đã chụp cho 1 bệnh nhân ở Luân Đôn. Sau đó, đến năm 1975 máy đã được sử
dụng rộng rãi tại Hoa Kỳ và ở khắp Châu Âu. Hiện tại, máy đã được cải tiến
qua nhiều thế hệ và đem lại rất nhiều lợi ích to lớn trong chẩn đoán và điều trị
nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có chấn thương đầu. Năm 1979 hai nhà
khoa học Cormach A.M và Hounsfield G.M cùng nhận giải thưởng Nobel Y
học vì đã phát minh ra máy CT scanner [95].
1.2. Dịch tễ học
Chấn thương đầu là nguyên nhân hàng đầu trong các loại chấn thương ở
trẻ em, chiếm 75% các loại chấn thương cần nhập viện và chiếm gần 80% tử
vong do chấn thương [79],[110]. Chấn thương đầu trên trẻ lúc mới sanh ngày
càng giảm nhờ sự tiến bộ của sản khoa và siêu âm, tuy nhiên chấn thương đầu
vẫn còn là nguyên nhân của 2% các trường hợp tử vong ở trẻ mới sanh [122].
Tại Mỹ, từ năm 1995 đến năm 2001 có 435.000 ca có tổn thương não nhập
khoa cấp cứu và 37.000 ca phải nhập viện hàng năm. Tại Anh, nghiên cứu của

Parslow cho thấy tỷ lệ trẻ bị tổn thương não do chấn thương nhập khoa săn
sóc tăng cường là 5,6/100.000 dân/năm [93]. Trong một nghiên cứu tại Đài
loan từ tháng 7/1993 đến tháng 6/2001 đã có 5349 trẻ bị chấn thương đầu phải
nhập viện [118].
Ở Việt Nam, theo thống kê gần đây nhất thì chấn thương là nguyên nhân
gây tử vong thường gặp tại Việt Nam. Trong giai đoạn từ 2002 đến 2005, Bộ
Y tế và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) tiến hành thực hiện dự án
phòng chống tai nạn thương tích ở trẻ em tại 6 tỉnh Hải Dương, Hải Phòng,
Quảng Trị, Thừa Thiên-Huế, Cần Thơ và Đồng Tháp. Kết quả điều tra cho
thấy tỷ suất chấn thương chung không gây tử vong ở trẻ dưới 18 tuổi của 6
tỉnh là 4360/100.000. Tỷ suất chấn thương gây tử vong là 31,2/100.000; 3
nguyên nhân chấn thương gây tử vong hay gặp là đuối nước, chấn thương do
giao thông, và ngã. 57% các trường hợp chấn thương được sơ cứu ban đầu,


6

trong số đó hơn 70% trường hợp được sơ cứu do chính người nhà nạn nhân và
80% được hỏi tự đánh giá là sơ cứu có hiệu quả. 70% các trường hợp chấn
thương được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến xã và huyện [1].
Chưa có các số liệu chính xác về chấn thương đầu trẻ em hàng năm tại
Việt Nam. Tại Hà Nội, từ tháng 01/2002 đến tháng 12/2004, có 288 bệnh nhi
bị tai nạn giao thông (TNGT) vào điều trị nội trú tại BV Nhi Trung ương,
chiếm 0,33% số vào viện (288/ 88588) với tỷ lệ tử vong là 0,7% (2/288) [12].
Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của BV Chợ Rẫy, năm 1996
có 1138 trẻ nhập khoa Ngoại Thần kinh [9], năm 2005 có 2448 trường hợp
nhập khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong là 1,3%, từ tháng 6/2008 đến tháng
6/2009 có 1656 trẻ bị tai nạn giao thông nhập viện trong đó có 1419 trẻ bị
chấn thương đầu, 29 ca tử vong tỷ lệ là 1,8%. Tại khoa Cấp cứu BV Nhi đồng
2 từ năm 2003-2005 có 313 trường hợp nhập khoa Cấp cứu, trong đó có 17 tử

vong (5,43%) [5]. Tuy chưa có thống kê đầy đủ nhưng nhìn chung tỷ lệ tử
vong do chấn thương đầu tại Việt Nam cao hơn các nước đã phát triển.
1.3. Một số định nghĩa trong chấn thương đầu
- Chấn thương đầu (head injury): được định nghĩa là bất kỳ một chấn
thương nào gây ra các thương tổn ở da đầu, hộp sọ hay não [110].
Một số tác giả Việt Nam dùng từ “Chấn thương sọ não” khi đề cập đến
tổn thương đầu do chấn thương nhằm để nhấn mạnh vào hai tổn thương quan
trọng khi bị chấn thương là sọ và não. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng
từ thuật ngữ “Chấn thương đầu” để phản ánh tất cả các thương tổn có thể có
khi bị chấn thương vùng đầu.
Định nghĩa chấn thương đầu nhẹ
- Dựa trên điểm Glasgow [104]:
 Chấn thương đầu nhẹ: thường đi kèm với các triệu chứng như mất ý
thức ngắn, rối loạn phương hướng hay ói, điểm Glasgow ≥ 13 điểm.


7

 Chấn thương đầu trung bình có điểm Glasgow từ 9-12 điểm
 Chấn thương đầu nặng có điểm Glasgow ≤ 8 điểm.
- Theo lứa tuổi [110]:
 Trẻ < 2 tuổi: trẻ bị chấn thương kín vùng đầu nhưng tỉnh táo hay thức
tỉnh khi gọi hay chạm nhẹ.
 Trẻ ≥ 2 tuổi: thường dựa vào thang điểm Glasgow. Một số tác giả định
nghĩa chấn thương đầu nhẹ khi có Glasgow là 15 điểm, một số tác giả
khác lại chọn điểm Glasgow ≥ 13 điểm.
- Theo tài liệu hướng dẫn của Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American
Academy of Pediatrics - AAP) áp dụng cho trẻ từ 2-20 tuổi [22]:
 Biểu hiện tri giác bình thường ở lần thăm khám đầu tiên.
 Không có dấu hiệu bất thường về thần kinh khi thăm khám kể cả soi

đồng tử.
 Không có dấu hiệu nứt sọ.
Trẻ có mất ý thức dưới 1 phút, sau chấn thương có nôn ói, co giật, nhức
đầu, lơ mơ nhưng vẫn đủ các tiêu chuẩn nói trên thì vẫn được áp dụng theo
hướng dẫn như trong nhóm chấn thương đầu nhẹ.
Tại Việt Nam hầu hết các tác giả đều phân loại chấn thương đầu dựa theo
điểm Glasgow. Do đó, chúng tôi cũng dựa trên điểm Glasgow lúc nhập viện
để phân loại bệnh nhân.
1.4. Sự khác biệt giữa chấn thương đầu ở trẻ em và người lớn [10]:
Người lớn và trẻ em có nhiều điểm tương đồng về dịch tễ, cơ chế bệnh
sinh, cách xử trí, tuy vậy vẫn có những điểm khác nhau trong chấn thương
đầu giữa người lớn và trẻ em. Những kiến thức về chấn thương đầu người lớn
nhiều khi không áp dụng được cho chấn thương đầu trẻ em, vì không phải chỉ
có việc chấn thương tác động vào một bộ não đang phát triển mà cơ chế của
thương tổn do chấn thương gây ra rất khác biệt giữa chấn thương đầu trẻ em


8

và chấn thương đầu người lớn. Dù cùng một cơ chế chấn thương, đáp ứng của
não ở trẻ em và người lớn rất khác nhau, do sự khác biệt về giải phẫu, sinh lý,
đặc điểm lâm sàng.... Sau đây là các sự khác biệt [10][13]:
 Đầu của trẻ em chiếm một tỉ lệ lớn so với cơ thể. Não ở trẻ nhỏ có số tế
bào như người lớn, nhưng các tế bào, nơi tiếp nối tế bào thần kinh, hiện
tượng rễ thần kinh xâm nhập các cơ và myelin hoá mới bắt đầu. Não trẻ 5
tuổi nặng bằng 80% não người lớn. Xương mặt các cháu nhỏ so với hộp
sọ, xương hàm trên, dưới còn yếu, các xoang mũi xoang răng chưa phát
triển. Vì vậy xương mặt của trẻ bảo vệ bộ não kém hơn là ở người lớn.
 Xương vòm sọ của trẻ em mỏng và mềm nên não không được bảo vệ tốt
khi sọ bị chấn thương trực tiếp và bị vật nhọn đâm vào đầu. Xương chủm

chưa phát triển, lỗ trâm chủm (Stylomastoid) nằm hơi ra ngoài của hộp sọ,
dẫn tới thần kinh VII ngoại biên dễ bị tổn thương khi có chấn thương đầu.
 Chấn thương cột sống cổ ít gặp ở chấn thương đầu trẻ em do cột sống có
cấu trúc dẻo hơn người lớn. Nếu cột sống cổ bị thương tổn, thì các thương
tổn thường xảy ra ở các cột sống cổ cao (C1-C3) trong khi ở người lớn
thường có thương tổn ở cột sống cổ từ C3 trở xuống.
 Do lưỡi lớn, hầu họng nhỏ, trẻ em hôn mê dễ bị tắt đường hô hấp.
 Máu tụ ngoài màng cứng hiếm có ở trẻ nhỏ, do màng cứng còn dính chặt
vào xương sọ. Với xương sọ còn mềm dẻo, màng cứng dễ dàng di động
theo sự biến dạng của xương để khỏi bị xé rách, dẫn đến việc đứt động
mạch màng não giữa: nguyên nhân hay gặp ở máu tụ ngoài màng cứng ở
người lớn và trẻ lớn. Mặt khác, những rảnh trên xương sọ dành cho động
mạch màng não giữa còn nông, nên động mạch này dễ bị lệch hơn là bị xé
rách khi xương sọ bị chấn thương [10][11].
 Chấn thương đầu trên người lớn thường do tai nạn giao thông và bị hành
hung trong khi chấn thương đầu ở trẻ em lại thường do té ngã, tai nạn giao


9

thông hay các chấn thương khi vui chơi như đi xe đạp, tập thể dục. Nạn
bạo hành ở trẻ em (chấn thương không do tai nạn) là nguyên nhân thường
gặp ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, khoảng 7-20% trẻ bị bạo hành có chấn thương
đầu đáng kể [80].
 Sinh lý bệnh và dự hậu trong chấn thương đầu của trẻ em khác với người
lớn. Chấn thương đầu nặng ít gặp ở trẻ em hơn so với người lớn và tỷ lệ tử
vong cũng thấp hơn ngay cả khi được phân loại theo mức độ nặng của
chấn thương. Tần số các tình trạng sinh lý xấu đi nhanh chóng sau khoảng
tỉnh thấp hơn so với người lớn (3% so với 10%). Các tổn thương cần phẫu
thuật như máu tụ dưới màng cứng (DMC) hay ngoài màng cứng (NMC)

cũng thấp hơn và nếu có xảy ra thì tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn [80].
 Trẻ em có thể hồi phục các chức năng não sau chấn thương tốt hơn là
người lớn. Nhiều lý thuyết giải thích vấn đề này, trong đó có người cho
rằng hiện tượng myelin hoá không hoàn toàn dẫn đến việc tăng hấp thu
năng lượng trong chấn thương [10]. Sinh động học của đầu và cơ thể của
trẻ nhỏ cùng sự biến dạng của hộp sọ và cột sống có thể ảnh hưởng đến cơ
chế chấn thương cũng như về dự hậu sau chấn thương. Thêm vào đó tính
mềm dẻo của não đang phát triển cũng góp phần đáng kể vào sự hồi phục
của não sau chấn thương đầu [13],[80].
 Chấn thương đầu trẻ em dễ có thương tổn “Xé rách” (Shearing injury) hơn
người lớn, do các cơ chế sau:
-

Xương sọ mềm dẻo, các sợi thần kinh chưa được myelin hoá tốt.

-

Cơ cổ còn yếu so với sọ lớn dẫn tới việc gập hay ưỡn quá mức.

-

Não di động dễ trong hộp sọ.

Tất cả cơ chế này dẫn tới việc xoay lắc não tạo ra thương tổn xé rách não ở
trẻ em.


10

 Não dễ bị chảy máu (nhất là ở trẻ sơ sinh), do mạch máu nuôi rất phong

phú, dễ có thương tổn thiếu oxy-thiếu máu não.
 Có những thương tổn ở chấn thương đầu trẻ em mà người lớn ít có như:
-

Thương tổn các nhân và tế bào thần kinh thân não.

-

Thương tổn đồi thị và các nhân đáy não.

-

Thương tổn quanh não thất.

-

Nứt giãn khớp sọ chẩm.

 Trẻ em có thể chịu đựng một khối choán chổ trong hộp sọ dễ hơn người
lớn, nhờ thóp, xương sọ giãn được, các bể chứa dịch não tủy còn rộng, các
khớp sọ còn di động. Điều này dẫn đến việc lu mờ các dấu hiệu về khối
choáng chổ trong hộp sọ, cho đến khi các cơ chế bù trừ này bị sụp đổ, lúc
đó các dấu hiệu lâm sàng mới rõ ràng và diễn tiến bệnh rất nhanh theo
chiều hướng xấu.
 Não di chuyển dễ trong hộp sọ, dẫn đến việc phình động mạch sau chấn
thương đầu trẻ em nhiều hơn người lớn.
 Áp lực nội sọ của trẻ em thấp hơn nguời lớn [8]
- Trẻ trên 10 tuổi và nguời lớn: < 10 – 15 mmHg.
- Trẻ 2 - 10 tuổi: 3 – 7 mmHg.
- Trẻ duới 2 tuổi: 1,5 – 6 mmHg.

 Việc chịu đựng sự mất máu ở trẻ em kém hơn người lớn. Vì vậy mất máu
trầm trọng có thể gặp ở chấn thương đầu trẻ em khi có các thương tổn tụ
máu dưới Galea và máu tụ ngoài màng cứng.
 Trẻ em dễ có động kinh sau chấn thương sọ não hơn người lớn, động kinh
nhiều ở trẻ em có máu tụ dưới màng cứng, phù não lan toả, điểm Glasgow
dưới 12, lún sọ, hôn mê kéo dài trên 24 giờ.


11

 Phù não sau chấn thương thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Phù não ở
trẻ em do sự tăng tuần hoàn não trong khi đó ở người lớn thì cơ chế ngược
lại. Sự phù não này dễ dẫn tới thương tổn thứ phát của não.
 Sự myelin hóa đuợc bắt đầu từ tháng thứ tư trong bào thai và tiếp tục đến
khi trẻ 2 tuổi. Các dây thần kinh nào hoạt động sớm thì myelin hóa truớc.
Hiện tượng myelin hoá bị chậm lại ở trẻ bị chấn thương đầu.
 Não trẻ em nhất là lúc còn là thai nhi hay mới sanh dễ bị nang hoá
(Cavitation) sau chấn thương, dẫn tới rỗng não (Porencephaly). Điều này ít
gặp ở trẻ được vài tuổi và người lớn.
 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương đầu trẻ em thay đổi với lứa tuổi.
Trẻ em ở tuổi đi học có thể bị mù vỏ não khi chấn thương trực tiếp vùng
chẩm, hay trực tiếp vào vùng trán, tạo thương tổn chấn động dội
(Contrecoup) vào thùy chẩm.
 Hệ giao cảm có tác dụng ưu thế hơn hệ phó giao cảm trong những tháng
đầu của trẻ sơ sinh cho đến 7 tuổi. Vì vậy trẻ nhỏ dễ có những biểu hiện
rối loạn hệ thần kinh thực vật khi bị chấn thương sọ não như vã mồ hôi, rối
loạn nhịp tim, nhịp thở, co thắt thanh quản.
1.5. Tiếp cận và xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu
Trẻ bị chấn thương đầu có thể bị các tổn thương khác đi kèm. Do đó, trẻ
cần được đánh giá toàn diện chứ không chỉ chú trọng đến chấn thương đầu.

Hướng dẫn xử trí ban đầu chấn thương đầu trẻ em được ghi trong phụ lục 3.
1.5.1. Khám lâm sàng trẻ chấn thương đầu
1.5.1.1. Hỏi bệnh sử:
Các thông tin về thời điểm, cơ chế chấn thương, mức độ và hiệu quả của
hồi sức và các điều trị. Sự tiến triển tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tình
trạng khá hơn, xấu đi hay vẫn như cũ sẽ cung cấp các thông tin quan trọng
giúp xác định mức độ của tổn thương não và thiết lập thứ tự ưu tiên trong


12

điều trị [80]. Bệnh sử có thể khai thác được từ trẻ (nạn nhân), người vận
chuyển, người thân (họ hàng) và người chứng kiến tai nạn hay là người đến
hiện trường đầu tiên.
- Các triệu chứng lâm sàng thường xảy ra sau chấn thương đầu nhẹ [45],[71]:
 Mất ý thức chiếm 5% trẻ < 2 tuổi [71] và gần 13% ở trẻ ≥ 2 tuổi [45].
Mất ý thức kéo dài gợi ý cho một tổn thương não.
 Khoảng tỉnh: nếu có gợi ý cho tụ máu ngoài màng cứng. Máu tụ NMC
ít gặp ở nhũ nhi và thường có nguồn gốc tĩnh mạch [13],[63].
 Nhức đầu cũng thường gặp (21%). Ở trẻ chưa biết nói dấu hiệu kích
thích có thể là chỉ điểm của một sự khó chịu như nhức đầu.
 Ói chiếm tỷ lệ gần 14% [71].
 Co giật: co giật xảy ra ngay sau chấn thương ở trẻ nhỏ chiếm tỷ lệ 0,6%
[40],[45]. Trong nhóm bệnh nhân không đồng nhất co giật chiếm tỷ lệ
3-8% [54].
- Tiền căn có shunt trong não thất, bất thường mạch máu não hay bệnh lý về
rối loạn đông máu. Trẻ em có rối loạn đông máu thì dễ có máu tụ nội sọ dù bị
chấn thương đầu nhẹ [10].
1.5.1.2. Khám lâm sàng
Dấu hiệu sinh tồn

Trẻ chấn thương đầu nhẹ thường không thay đổi dấu hiệu sinh tồn. Khi
có tăng áp lực nội sọ sẽ thường gặp các triệu chứng như sau: mạch chậm dần,
huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở (dấu hiệu Cushing) [10].
Khám vùng đầu
Dập da đầu, rách da hay lún sọ hay tổn thương vùng mặt là dấu hiệu nghi
ngờ tổn thương não bên dưới. Vết thâm tím hay sưng nề xung quanh mắt, tai,
xuất huyết hòm nhĩ, chảy dịch trong ở mũi hay ở tai gợi ý cho vỡ sàn sọ. Ở trẻ
nhũ nhi thóp phồng hay căng là dấu hiệu gợi ý cho tăng áp lực nội sọ [80].


13

Ở trẻ em do lớp mô dưới da lỏng lẻo nên tụ máu có thể lan rộng không
giới hạn bởi các khớp sọ và do tỷ lệ đầu lớn so với cơ thể nên có thể gây thiếu
máu nặng đôi khi dẫn đến sốc do mất máu nhất là do tụ máu dưới galea [13].
Tổn thương phần mềm gợi ý phía lực tác động lên hộp sọ trong cơ chế chấn
thương.
Tri giác
Đánh giá và theo dõi diễn tiến tri giác là việc làm quan trọng [10]. Hiện
nay, đa số bác sĩ sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác
cho trẻ. Mức độ tri giác giảm dần theo thời gian gợi ý sự gia tăng áp lực nội
sọ hay có sự gia tăng của khối máu tụ. Nếu trẻ lơ mơ hay trong trạng thái
sững sờ sau đó diễn tiến tốt lên nhanh chóng thì đó là hội chứng hậu chấn
động não. Vì thế chúng ta phải đánh giá điểm Glasgow tại thời điểm thăm
khám ban đầu và lập lại thường qui.
Dấu hiệu thần kinh:
Thăm khám nhanh nhưng đầy đủ có thể giúp nhận ra các dấu hiệu thần
kinh định vị cũng như các bất thường toàn thể lan rộng của thần kinh. Dấu
hiệu thần kinh định vị gợi ý tổn thương khu trú, khối choán chổ khu trú hay
hội chứng thoát vị não [7].

 Liệt nửa người: khám vận động tự ý hoặc khi kích thích đau, cần đánh
giá hai bên.
 Các phản xạ gân xương: ít giá trị ngay sau chấn thương đầu trẻ em.
Dấu hiệu Babinski có thể gặp bình thường ở trẻ dưới 6 tháng tuổi.
 Các phản xạ da nông như phản xạ da bụng, phản xạ cơ bìu hay phản xạ
hành hang có thể giúp khu trú tổn thương nằm ở vùng tủy.
 Dấu hiệu đồng tử: đồng tử giãn một bên và mất hoàn toàn phản xạ ánh
sáng là dấu hiệu tụt não thùy thái dương. Cần phân biệt giãn đồng tử
do chấn thương trực tiếp làm thương tổn dây thần kinh III [10].


14

Trong thời gian đầu, không nên phí thời gian cố gắng soi đáy mắt trên
những trường hợp chấn thương đầu nặng rõ ràng vì phù gai thị thường cần
thời gian từ 12-24 giờ sau chấn thương để hình thành. Một điểm cần lưu ý là
chấn thương đầu nặng ở trẻ nhũ nhi nếu có xuất huyết võng mạc thì đó là dấu
hiệu gợi ý cho sự ngược đãi [37].
 Vận động mắt: liệt thần kinh vận nhãn đơn thuần có thể gợi ý thoát vị
qua lều hay là một dấu hiệu khu trú giả của một tình trạng tăng áp lực
nội sọ nói chung [80].
 Phản xạ thân não: ít có giá trị trong khu trú tổn thương. Kiểu thở bất
thường có thể giúp định vị được rối loạn tại thân não [97].
1.5.2. Cận Lâm Sàng
Chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng trong chấn thương đầu cấp bao gồm
chụp X quang (XQ) sọ, CT, MRI và chụp mạch não đồ trong một số trường
hợp. Chẩn đoán hình ảnh có vai trò hỗ trợ cho đánh giá lâm sàng trên trẻ bị
chấn thương đầu.
1.5.2.1. XQ sọ: nên cho chụp XQ sọ khi có các dấu hiệu sau [7]:
- Bất tỉnh dù không có dấu hiệu khu trú.

- Có dấu hiệu dò dịch não tuỷ ở mũi, tai.
- Rách, bầm, tụ máu dưới da đầu.
- Đầu bị vật nhọn đâm.
Hiện nay vẫn còn những bàn luận về vai trò của XQ sọ trong chẩn đoán
chấn thương đầu. Chụp XQ sọ thì rất dễ dàng bệnh nhân không cần phải sử
dụng an thần và mức độ tiếp xúc tia xạ ít hơn 100 lần so với chụp CT scan sọ
não [84]. Tuy nhiên, mức độ của tổn thương não không tương xứng với biểu
hiện của nứt sọ [97] ngoại trừ một số trường hợp như lún sọ, đường nứt sọ
ngang qua động mạch màng não giữa. Đối với chấn thương đầu nhẹ XQ sọ ít


15

có giá trị và chi phí khi chụp XQ thường qui thì nhiều hơn so với hiệu quả
mang lại [73],[79].
1.5.2.2. CT scan sọ não: là khảo sát hình ảnh được chọn lựa đầu tiên do các
yếu tố sau [94],[101]:
- Có thể chụp khi bệnh nhân không nằm yên.
- Khảo sát tốt các chi tiết về xương.
- Khảo sát được chảy máu khoang dưới nhện cấp.
- Chụp được nhiều lát cắt.
- Giá thành rẽ và sẵn có ở nhiều nơi.
CT scan sọ não cũng có một số mặt hạn chế như:
- Tiếp xúc tia xạ.
- Không thực hiện tại gường được mà phải chuyển bệnh nhân vào đơn
vị chẩn đoán hình ảnh.
- Có thể cần phải an thần hay gây mê cho những trẻ bị kích thích.
CT scan sọ não không được chỉ định trong một số trường hợp do tia xạ có
thể làm tăng sự phá vỡ các nhiễm sắc thể như hội chứng thất điều do dãn
mạch (Ataxia telangiectasia) hay hội chứng Nijmegen [94]. Nghiên cứu của

Ricardo và cộng sự cho thấy khi chụp CT scan vùng cổ làm tăng mức độ tiếp
xúc tia xạ của tuyến giáp lên 90–200 lần so với chụp XQ thông thường và gây
tăng nguy cơ của ung thư tuyến giáp ở trẻ em dưới 5 tuổi. (RR = 2 trong
nhóm 0-4 tuổi, RR= 0,6 trong nhóm 5-8 tuổi) [100].
Chỉ định chụp CT scan sọ não (phụ lục 2) (phụ lục 5).
Các tổn thương não thường gặp trên CT scan sọ não
CT scan sọ não có thể phát hiện hầu hết các vết tổn thương quan trọng
như lún sọ cũng như các tổn thương nội sọ đáng kể (phụ lục 4).
1.5.2.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI): giúp
chẩn đoán các di chứng muộn.MRI có độ nhạy hơn CT trong chấn thương đầu


16

bán cấp và mạn, và nó có thể phát hiện dập não nhẹ và những tổn thương do
xé rách trong chất trắng và thể chai. MRI cũng có giá trị trong đánh giá những
tổn thương nghi ngờ ở cột sống [80].
1.5.2.4. Echo não: B-mode, có giá trị chẩn đoán máu tụ DMC , giãn não thất
sau chấn thương đầu trẻ em. Siêu âm não có giá trị ở trẻ nhũ nhi do thóp và
khớp thái dương chưa đóng kín giúp việc khảo sát não dễ dàng hơn.
1.5.2.5. Đo áp lực trong sọ: Có thể đo ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng,
trong não thất đều có giá trị như nhau. Bình thường áp lực nội sọ người lớn
dưới 15 mmHg, ở trẻ em giá trị này thấp hơn tùy theo lứa tuổi [8].
1.5.3. Điều trị cấp cứu
Mục đích ban đầu trong điều trị trẻ bị chấn thương sọ não là ngăn chặn
các tổn thương não thứ phát. Điều này đạt được bằng duy trì hô hấp, tuần
hoàn và tránh tăng áp lực nội sọ [20].
-

Giữ bệnh nhân (BN) ở tư thế nằm đầu cao 200, giữ đầu thẳng để tăng lưu

thông máu tĩnh mạch. Đảm bảo thông thoáng đường thở. Những trẻ có độ
hôn mê từ 8 điểm trở xuống phải được đặt nội khí quản sau khi tiền mê,
đo khí CO2. Đặt nội khí quản để tăng thông khí một cách thường qui
không cho kết quả tốt hơn và có thể gây ảnh hưởng xấu đến tưới máu não
ở những vùng não còn nhạy cảm với thay đổi PaCO2. Mục đích lúc này là
đưa PaCO2 trở lại gần với mức bình thường (35-40 mmHg). Tăng thông
khí chỉ thực hiện ở những bệnh nhân có tăng đáng kể áp lực nội sọ như
thoát vị lều tiểu não.

-

Phải điều trị sốc tích cực để tránh giảm tưới máu não [20].

-

Điều trị các yếu tố làm tăng áp lực nội sọ như sốt, co giật, đau. Sau đánh
giá ban đầu, cần phải giảm đau tốt cho bệnh nhân. Lý tưởng nhất là tiêm
tĩnh mạch morphin liều đầu 0,1- 0,2 mg/kg, liều lượng có thể thay đổi tuỳ
theo đáp ứng của trẻ. Nếu cần đánh giá tri giác của trẻ, có thể dùng