Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.29 MB, 196 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HUY THẮNG
ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SI HUYẾT rtPA
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ ĐẦU
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HUY THẮNG
ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SI HUYẾT rtPA
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ ĐẦU
Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số: 62.72.21.40
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ VĂN THÀNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2012
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất cứ công trình nào khác.
Nguyễn Huy Thắng
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ---------------------------------------------------------------------- 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ------------------------------------------------------ 2
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ------------------------------------------------------ 4
1.1 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ ------------------------------- 4
1.2 Phân loại nhồi máu não cấp -------------------------------------------------- 9
1.3 Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đoán đột q thiếu máu não ---- 12
1.4 Sự hình thành huyết khối và cơ chế tác động trên cục huyết khối
của chất hoạt hóa plasminogen mô ---------------------------------------- 19
1.5 Lòch sử điều trò thuốc tiêu sợi huyết --------------------------------------- 25
1.6 Nghiên cứu điều trò rtPA đường tónh mạch tại các nước Châu Á ------ 36
1.7 Kinh nghiệm sử dụng chất hoạt hóa plasminogen mô trong
điều trò thiếu máu não cấp trong cửa sổ 0-3 giờ tại Việt Nam --------- 38
2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU --------------------- 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ------------------------------------------------------- 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ---------------------------------------------------- 39
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ---------------------------------------------- 45
2.4. Xử lý và phân tích số liệu thống kê --------------------------------------- 53
2.5. Y đức -------------------------------------------------------------------------- 54
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU -------------------------------------------------- 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ----------- 55
3.2. Kết quả điều trò tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch ------------------- 63
3.3. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng
ở bệnh nhân điều trò rtPA đường tónh mạch trong ba giờ đầu.............. 83
4. BÀN LUẬN -------------------------------------------------------------------- 86
4.1. Đặc điểm chung của 152 bệnh nhân NMN điều trò rtPA
đường tónh mạch trong ba giờ đầu ........................................................ 86
4.2. Kết quả điều trò tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch ........................ 95
4.3. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng
ở bệnh nhân điều trò rtPA đường tónh mạch trong ba giờ đầu............ 106
KẾT LUẬN ---------------------------------------------------------------------- 122
KIẾN NGHỊ và HẠN CHẾ --------------------------------------------------- 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ............................. 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO --------------------------------------------------------- i
PHỤ LỤC 1: Biểu mẫu nghiên cứu ------------------------------------------ xxv
PHỤ LỤC 2: Bệnh án mẫu -------------------------------------------------xxxiii
PHỤ LỤC 3: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu ------------------------ xxxvi
PHỤ LỤC 4: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu --------------- xxxvii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT (CTscan): Cắt lớp vi tính
CHT (MRI - Magnetic resonance imaging): Cộng hưởng từ
DSA (Digital subtraction angiography): Chụp mạch máu số hóa xóa nền
DWI (Diffusion Weighted Imaging): Cộng hưởng từ khuếch tán
ĐTĐ: Đái tháo đường
HA: Huyết áp
HDL (High-density lipoprotein): Lipoprotein tỷ trọng cao
KTC(CI- Confidence Interval): Khoảng tin cậy
LDL (Low-density lipoprotein): Lipoprotein tỷ trọng thấp
MRA (Magnetic resonance angiography): Cộng hưởng từ mạch máu
mRS (Modified Rankin scale): Thang điểm Rankin hiệu chỉnh
NMN: Nhồi máu não
OR (Odds ratio): Tỷ số số chênh
rtPA (recombinant tissue plasminogen activator): Chất hoạt hóa
plasminogen mô tái tổ hợp
sICH (symptoms of intracerebral hemorrhage): Xuất huyết não có triệu
chứng
THA: Tăng huyết áp
TMNCB: Thiếu máu não cục bộ
XHN: Xuất huyết não
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Kết quả của nghiên cứu NINDS
31
1.2
Kết quả phân tích gộp NC NINDS, ATLANTIS và ECASS
33
3.3
Phân bố nhóm tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu
56
3.4
Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
60
3.5
Trò số trung bình của một số đặc điểm lâm sàng
61
3.6
Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu
3.7
Mối liên quan giữa các yếu tố dòch tể học, tiền sử bệnh và
điểm Rankin mRS tại thời điểm ba tháng
3.8
69
Đánh giá hiệu quả, tính an toàn, biến chứng giữa các nghiên
cứu
3.11
66
Yếu tố liên quan đến hồi phục thần kinh tốt ba tháng trong
nhóm tắc động mạch não giữa qua phân tích hồi quy logistic
3.10
64
Mối liên quan giữa cận lâm sàng, hình ảnh học và điểm
Rankin mRS tại thời điểm ba tháng
3.9
62
75
Đặc điểm của các bệnh nhân XHN có triệu chứng trong
mẫu nghiên cứu
77
3.12
Đặc điểm các trường hợp xuất huyết có triệu chứng
79
3.13
Đặc điểm của các bệnh nhân tử vong trong mẫu nghiên cứu
81
3.14
Nguyên nhân tử vong
82
3.15 Phân tích hồi quy logistic, loại trừ từng bước có điều kiện
84
3.16
4.17
Khả năng tiên lượng mRS tại thời điểm ba tháng của mô
hình ba biến trên
85
So sánh tỷ lệ XHN có triệu chứng giữa các nghiên cứu
98
DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Sơ đồ
1.1
Trang
Sơ đồ tác dụng của thuốc hoạt hoá plasminogen
Hình
24
Trang
1.1
Hình ảnh tổn thương trên DWI, ADC, FLAIR và T2
15
1.2
Chụp CLVT mạch máu não, hẹp 50% động mạch não giữa
16
bên phải
1.3
CHT mạch máu, hẹp trên 90% tại động mạch cảnh trong
17
bên phải
1.4
TOF CHT mạch máu, hẹp nặng tại động mạch não giữa
hai bên
19
Biểu đồ
Trang
3.1
Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu
55
3.2
Phân bố tỷ lệ nam nữ
56
3.3
Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện
57
3.4
Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi điều trò
58
3.5
Thời gian từ khi nhập viện đến khi điều trò
59
3.6
Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu với mức độ hồi
68
phục thần kinh tại thời điểm ba tháng
3.7
Hiệu quả điều trò trên các phân nhóm nguyên nhân đột
70
q
3.8
Hiệu quả điều trò theo mức độ nặng (theo thang điểm
71
NIHSS)
3.9
Phân bố mRS theo nhóm tắc động mạch não giữa
72
3.10
Biểu đồ phân bố mRS 0-1 theo sự tái thông động mạch
73
não giữa
3.11
Điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân có giảm đậm độ
74
trên 1/3 động mạch não giữa tại thời điểm ba tháng
3.12
So sánh hiệu quả điều trò giữa các nghiên cứu
76
3.13
Phân bố XHN có triệu chứng theo nhóm tuổi
80
-1-
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột q thiếu máu não gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn độâng mạch
não cấp tính, dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi tại vùng
nhu mô não thuộc chi phối của động mạch não bò thuyên tắc. Sự tái thông
mạch máu sớm có thể xảy ra dưới tác động của chất hoạt hóa plasminogen
mô nội sinh, tuy nhiên ở hầu hết bệnh nhân, chức năng sinh lý này không
đủ hiệu quả để tránh khỏi kết cục nhồi máu não. Tử vong do đột q não
chiếm khoảng 9% các trường hợp tử vong trên toàn cầu, đứng hàng thứ ba
sau bệnh lý tim mạch và ung thư [104]. Quan trọng hơn, đột q não là
nguyên nhân gây tàn phế thường gặp nhất tại các nước phát triển, điều này
tạo ra gánh nặng rất lớn về chi phí cho việc chăm sóc y tế [4]. Khi mức
sống của người dân ngày càng được cải thiện, tuổi thọ tăng dần, điều này
dẫn đến nguy cơ đột q não ngày càng cao [1],[6]. Theo một nghiên cứu
dòch tễ học của tác giả Lê Văn Thành, tỷ lệ hiện mắc đột q não ở ba tỉnh
phía Nam nước ta là 780/ 100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trong năm là 170/
100.000 dân [12]. Riêng tại Bệnh viện Nhân dân 115, số bệnh nhân đột
q tăng cao theo từng năm, đến năm 2010, con số này đã tăng hơn gấp ba
lần so với 5 năm trước đó [10]. Do vậy, bệnh lý đột q não đã và đang để
lại cho gia đình và xã hội Việt Nam một gánh nặng rất lớn.
Việc thành lập các đơn vò đột q, cùng với việc sử dụng liệu pháp
tiêu sợi huyết đường tónh mạch đã giúp cải thiện kết quả điều trò đối với
các bệnh nhân đột q thiếu máu não. Kết quả từ thử nghiệm của Viện
Thần Kinh và Đột Q Não Hoa Kỳ (NINDS) cho thấy, với việc điều trò
-2-
thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) đường tónh mạch trong
cửa sổ ba giờ đầu, đã có thêm 13% bệnh nhân đột q thiếu máu não phục
hồi các chức năng thần kinh hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tại thời điểm ba
tháng [138]. Nói cách khác, so với điều trò cơ bản, cứ tám trường hợp được
điều trò bằng phương pháp này sẽ có thêm một bệnh nhân đột q thiếu
máu não trở về cuộc sống bình thường.
Đơn vò đột q đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh được thành lập từ
năm 2000 [53], tuy nhiên liệu pháp tiêu sợi huyết đường tónh mạch chỉ
được bắt đầu sử dụng trên một số ít bệnh nhân từ năm 2005. Năm 2006,
tác giả Lê Văn Thành và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu
quả của phương pháp điều trò rtPA đường tónh mạch trên 121 bệnh nhân
đột q thiếu máu não cấp trong ba giờ đầu và đã thu được những kết quả
hết sức khích lệ [14]. Nghiên cứu này được xem là nghiên cứu mở đầu cho
các nghiên cứu khác với số lượng bệnh nhân lớn hơn, trước khi có thể áp
dụng liệu pháp rtPA đường tónh mạch một cách rộng rãi tại các trung tâm
đột q trên toàn quốc. Tuy vậy, câu hỏi được đặt ra sau nghiên cứu đó là
những đối tượng bệnh nhân Việt Nam nào sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ
phương pháp tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch? Nhằm cóù thêm những
chứng cứ của liệu pháp điều trò này, đồng thời tìm các yếu tố có giá trò tiên
lượng khả năng phục hồi vận động sau điều trò, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu: “Điều trò thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch trên bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong ba giờ đầu” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trò tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch: đánh giá
-3-
lâm sàng về mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba
tháng, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng và tỷ lệ tử vong.
2. Tìm các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng thần kinh tại
thời điểm ba tháng ở bệnh nhân điều trò tiêu sợi huyết rtPA đường tónh
mạch trong ba giờ đầu.
-4-
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
Não là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể,
với cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến 1520% tổng số phân suất phun máu của tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết
về oxy và glucose cho các hoạt động chuyển hóa [112]. Lưu lượng máu
não bình thường trong khoảng 50-60 ml/ 100 gam/ phút. Thiếu máu não cục
bộ là hậu quả của việc giảm hoặc gián đoạn dòng máu nuôi dưỡng do
nguyên nhân thuyên tắc mạch máu não hoặc tình trạng giảm tưới máu não.
1.1.1. Dòng thác thiếu máu
Thuật ngữ “dòng thác thiếu máu” nhằm mô tả các tổn thương tế bào
não gây ra do tình trạng thiếu máu não cục bộ. Khi mất đi sự cung cấp
glucose và oxy cho các tế bào thần kinh từ vài giây đến vài phút, dòng thác
thiếu máu tại tế bào não bắt đầu xuất hiện với khởi đầu là sự ngừng các
chức năng điện sinh học [28],[29],[112]. Lúc này quá trình chuyển hóa tại
các tế bào thần kinh diễn ra theo con đường yếm khí do tình trạng thiếu
oxy và nguyên liệu tạo năng lượng. Hậu quả chỉ có 2 ATP được tạo thành,
thay vì 38 ATP trong điều kiện chuyển hóa bình thường. Sự thiếu hụt và
cạn kiệt năng lượng này làm mất đi sự chênh lệch ion ở màng tế bào, dẫn
đến mất khả năng cân bằng ion qua màng tế bào và gây ra hiện tượng khử
cực bất thường. Dòng calcium đi vào nội bào không qua cơ chế cân bằng
-5-
ion sẽ tạo ra sự quá tải ion calcium trong tế bào, tế bào bắt đầu bò tổn
thương do các phản ứng qua trung gian ion calcium và sự giải phóng ồ ạt
các chất dẫn truyền thần kinh và đặc biệt là glutamate. Chính quá trình này
đã hoạt hóa hệ thống men: protease, endonuclease, phospholipase, tổng
hợp nitric oxid và tạo ra các gốc tự do. Hậu quả dẫn đến việc làm tăng
thêm tổn thương ở các tổ chức mô thần kinh xung quanh và gây ra bệnh
cảnh lâm sàng của nhồi máu não tiến triển [7],[28],[29].
1.1.2. Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng
“Vùng tranh tối tranh sáng” là khái niệm được rút ra từ các thử
nghiệm trên động vật. Khái niệm này cho rằng: tùy thuộc vào tình trạng
dòng máu nuôi còn lại, vùng nhu mô não bò suy giảm chức năng có thể tồn
tại và hồi phục nếu được tái tưới máu đầy đủ trong một khoảng thời gian
giới hạn. Tại vùng nhu mô não bò thiếu máu, các tổn thương không hồi
phục bắt đầu từ vùng trung tâm, nơi bò giảm lưu lượng máu nặng nhất và
tiến triển dần theo thời gian lan đến vùng ngoại vi, là nơi có tình trạng tưới
máu ít bò ảnh hưởng hơn.
Có nhiều mức độ khác nhau về nhu cầu năng lượng nhằm duy trì chức
năng màng và truyền tải các thông tin, do vậy có nhiều ngưỡng tiêu thụ
năng lượng khác nhau. Ngoài ra, cần đòi hỏi lưu lượng dòng máu phải
được duy trì một cách liên tục nhằm bảo tồn chức năng thần kinh và tính
toàn vẹn về mặt hình thái. Khoảng cách giữa các ngưỡng lưu lượng máu có
thể dẫn đến sự suy giảm chức năng thần kinh (tế bào vẫn còn sống và có
thể hồi phục), và ngưỡng thấp hơn có thể gây ra các tổn thương hình thái
-6-
học và suy giảm chức năng tế bào không hồi phục, được gọi là “vùng thiếu
máu tranh tối tranh sáng” [34]. Điểm đặc trưng của vùng này là khả năng
hồi phục về mặt chức năng và không gây ra tổn thương về mặt hình thái
khi lưu lượng máu tại chỗ được tái lập đầy đủ trong một cửa sổ thời gian
nhất đònh [70],[132]. Ngưỡng chức năng đã được ghi nhận rõ ở loài khỉ, sau
khi gây ra tình trạng thiếu máu não các khiếm khuyết thần kinh sẽ xuất
hiện, tiến triển từ triệu chứng liệt nhẹ khi lưu lượng máu não ở mức 22 ml/
100 gam/ phút, đến liệt hoàn toàn khi lưu lượng máu não ở mức 8 ml/ 100
gam/ phút. Đồng thời, điện thế vùng vỏ não và các điện thế gợi (EPs) bò
triệt tiêu ở ngưỡng 15-20 ml/ 100 gam/ phút và hoạt động tự phát của tế
bào thần kinh vỏ não bò biến mất ở ngưỡng 18ml/ 100 gam/ phút.
Chức năng của tế bào thần kinh bò suy giảm ngay lập tức sau khi lưu
lượng máu giảm dưới ngưỡng cho phép, và sự tiến triển đến các tổn thương
không hồi phục tùy thuộc vào thời gian của tình trạng thiếu máu. Trong
khoảng thời gian ban đầu không xác đònh, toàn bộ khu vực thiếu máu sẽ bò
suy giảm chức năng nhưng vẫn giữ nguyên về hình thái, nghóa là ở tình
trạng tranh tối tranh sáng. Nếu quá trình tái tưới máu không xảy ra, sự suy
giảm chức năng ban đầu sẽ tiến triển thành các tổn thương không hồi phục.
Khả năng tưới máu phân bố không đồng đều tại các mô trong vùng thiếu
máu, khu vực ít tưới máu nhất sẽ là nơi đầu tiên xuất hiện tổn thương
không hồi phục. Tổn thương bắt đầu xảy ra ở mức lưu lượng máu não thấp
dưới 10 ml/ 100 gam/ phút. Sau một thời gian ngắn ở tình trạng thiếu máu,
ion kali sẽ bò thoát khỏi tế bào, chứng tỏ có hiện tượng mất chức năng của
màng tế bào và dẫn tới sự khử cực do giảm oxy mô. Trung bình, ở mỗi
-7-
mức độ giảm lưu lượng dòng máu, tế bào thần kinh có thể vẫn được chòu
đựng trong một khoảng thời gian xác đònh: với lưu lượng dòng máu từ 17
đến 20ml/ 100gam/ phút, tế bào thần kinh có thể duy trì trong một thời
gian dài không xác đònh. Dựa trên mô hình sử dụng trong nhiều nghiên
cứu, khi mức lưu lượng máu não giảm đến mức 12ml/ 100gam/ phút và kéo
dài trong 2 đến 3 giờ sẽ dẫn tới tình trạng nhồi máu não, tuy nhiên ở riêng
từng cá thể, tế bào có thể bò hoại tử trong một khoảng thời gian ngắn hơn,
hoặc với lưu lượng dòng máu não cao hơn [82].
1.1.3. Tiến triển của tổn thương não do tình trạng thiếu máu
Kỹ thuật hình ảnh học không xâm lấn đã cung cấp các bằng chứng về
sự tiến triển của tình trạng nhồi máu não. Tiến trình này có thể được chia
thành ba giai đoạn. Trong giai đoạn cấp, tổn thương nhu mô não là hậu quả
trực tiếp của sự suy giảm năng lượng do tình trạng thiếu máu não cục bộ
và dẫn tới sự khử cực ở màng tế bào. Khi trò số lưu lượng dòng giảm gần
tới trò số 0, tổn thương tế bào não sẽ hình thành trong vòng vài phút sau khi
xảy ra tình trạng thiếu máu. Trong giai đoạn bán cấp tiếp theo, vùng lõi
nhồi máu sẽ lan đến vùng tranh tối tranh sáng xung quanh, và sau khoảng
4-6 giờ thì vùng lõi nhồi máu sẽ lan rộng toàn bộ vùng tranh tối tranh sáng.
Nguyên nhân của tiến triển lan rộng này là quá trình hoạt hóa các tế
bào thần kinh vùng xung quanh ổ nhồi máu sau giai đoạn bò ức chế, biểu
hiện bằng các rối loạn về mặt sinh học của tế bào, được gọi chung là tổn
thương tế bào dạng phân tử. Cuối cùng là giai đoạn tổn thương chậm, có
thể kéo dài nhiều ngày hay nhiều tuần. Trong giai đoạn này, các hiện
-8-
tượng xảy ra thứ phát: phù do nguyên nhân mạch máu, quá trình viêm
hoặc hiện tượng chết tế bào theo chương trình đã góp phần làm cho tình
trạng tổn thương tiếp tục tiến triển thêm, nhưng có thể không gây ra tình
trạng nhồi máu não, do vậy, giai đoạn này ít có ứng dụng trên lâm sàng.
Người ta có thể sử dụng các kỹ thuật hình ảnh học với nhiều thông số
để phân biệt giữa lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng. Các bằng
chứng cho thấy khoảng một giờ sau khi tắc nghẽn hoàn toàn đoạn gốc
động mạch não giữa, vùng tranh tối tranh sáng có thể giúp tiên lượng gần
chính xác kích thước ổ nhồi máu cuối cùng [68]. Tuy nhiên, sau ba giờ
vùng tranh tối tranh sáng chỉ còn hơn 50% và sau 6-8 giờ thì hầu như vùng
tranh tối tranh sáng biến mất hoàn toàn và chuyển thành lõi nhồi máu
không có khả năng hồi phục. Vùng tranh tối tranh sáng sẽ có thể tích lớn
nhất kèm vớiù mức lưu lượng dòng máu thấp nếu được đánh giá trong vòng
vài giờ đầu tiên sau tình trạng thiếu máu; tại thời điểm này biện pháp điều
trò tái tưới máu sẽ có hiệu quả cao nhất. Thể tích vùng tranh tối tranh sáng
sẽ nhỏ dần nếu được đánh giá tại các thời điểm sau đó, và hiệu quả điều
trò cũng sẽ bò hạn chế hơn.
Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sự khởi đầu và diễn
tiến của tổn thương không hồi phục là những yếu tố then chốt để hiểu rõ
về sinh lý bệnh học của tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình
thành nền tảng cho các phương pháp điều trò can thiệp [13].
Thực tế trên lâm sàng, thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng
rất thay đổi. Ở một số bệnh nhân, vùng tranh tối tranh sáng tồn tại đến giờ
-9-
thứ 16 sau khởi phát đột q não, tuy nhiên ở một số trường hợp khác, thời
gian này chỉ vỏn vẹn trong 5 giờ. Mosely và cộng sự tại trường Đại học
Stanford đã tiến hành thử nghiệm dựa trên kỹ thuật CHT [93], theo đó hình
ảnh CHT khuếch tán được xem tương ứng với vùng lõi hoại tử, hình ảnh
CHT tưới máu tương ứng với vùng tranh tối tranh sáng. Kết quả cho thấy, ở
những bệnh nhân có tái thông mạch máu sau đó, kích thước ổ nhồi máu
cuối cùng thường nhỏ hơn vùng tranh tối tranh sáng; ngược lại với các
bệnh nhân không đạt tái thông mạch máu, kích thước ổ nhồi máu cuối
cùng sẽ tương đương với kích thước vùng tranh tối tranh sáng ban đầu. Như
vậy, vùng lõi hoại tử tăng dần kích thước theo thời gian cho đến khi không
còn vùng tranh tối tranh sáng. Thực nghiệm khác cho thấy ở ngưỡng 10-20
ml/ 100 gam/ phút, tế bào có thể tồn tại trong nhiều giờ, nhưng không thể
xác đònh chính xác thời gian này là bao nhiêu. Nguyên nhân là do có nhiều
yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sự tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng
như tuần hoàn phụ, thân nhiệt (tăng 1-2oC có thể làm chết tế bào nhiều
hơn) hoặc tăng glucose máu [42],[44]. Do vậy trong khi chờ đợi sự tái lập
tuần hoàn, người thầy thuốc có thể sử dụng nhiều phương pháp khác để có
thể kéo dài thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng.
1.2. PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO CẤP
Hệ thống phân loại bệnh lý nhồi máu não (NMN) theo cơ chế bệnh
sinh TOAST gồm năm nhóm: (1) bệnh lý động mạch lớn, (2) thuyên tắc từ
tim, (3) bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết), (4) NMN với các nguyên
nhân xác đònh khác, (5) NMN không xác đònh được nguyên nhân [3].[24].
-10-
- Bệnh lý động mạch lớn: Được chẩn đoán khi NMN có kèm theo tình
trạng hẹp đáng kể (≥50%) hoặc tắc hoàn toàn các động mạch lớn nuôi
não, được xác đònh bằng các kỹ thuật hình ảnh học mạch máu. Ở các
bệnh nhân da trắng, tình trạng xơ vữa thường xảy ra ở động mạch cảnh
đoạn ngoài sọ, riêng ở các bệnh nhân Châu Á hoặc da đen thì các động
mạch trong sọ thường bò ảnh hưởng nhiều hơn [160]. Chẩn đoán hình
ảnh mạch máu dựa trên các kỹ thuật siêu âm mạch máu, hoặc chụp
mạch máu bằng CLVT hoặc CHT cho thấy mức độ hẹp hơn 50% tại các
động mạch trong hay ngoài sọ.
- Thuyên tắc từ tim: Thuyên tắc từ tim có thể là hậu quả từ các bệnh lý
như: rung nhó, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim hay bệnh cơ tim giãn nở.
NMN do nguyên nhân thuyên tắc từ tim thường gây ra vùng nhồi máu có
thể tích lớn, dễ gây chuyển dạng xuất huyết và đặc biệt, NMN có thể
xảy ra tại nhiều nơi thuộc chi phối bởi các hệ động mạch khác nhau tại
cùng một thời điểm.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ: Trên lâm sàng, bệnh nhân có một trong những
hội chứng lỗ khuyết kinh điển và không có các triệu chứng rối loạn chức
năng vỏ não. Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết áp sẽ giúp hỗ trợ
cho chẩn đoán lâm sàng [16]. CLVT và đôi khi ngay cả CHT sọ não có
thể không phát hiện được ổ nhồi máu nhỏ. Các tổn thương thường gặp ở
thân não hay vùng dưới vỏ bán cầu não với đường kính nhỏ hơn 1,5cm.
Cần loại trừ nguyên nhân từ tim hay bệnh lý động mạch lớn trong và
ngoài sọ có mức độ hẹp ≥ 50% ở động mạch cùng bên tổn thương trước
-11-
khi nghó đến nguyên nhân do bệnh lý mạch máu nhỏ [24].
- Nguyên nhân xác đònh khác: Bao gồm những nguyên nhân hiếm gặp
khác gây ra NMN, như các bệnh lý mạch máu không do xơ vữa, tình
trạng tăng đông hoặc rối loạn đông máu. Các xét nghiệm chẩn đoán như
xét nghiệm máu hay chụp động mạch giúp gợi ý đến những nguyên nhân
không thường gặp này. Cũng giống như trên, cần loại trừ nguyên nhân từ
tim hay bệnh lý động mạch lớn trước khi chẩn đoán và phân loại bệnh
nhân vào nhóm nguyên nhân này.
- Nguyên nhân không xác đònh: Trong nhiều trường hợp nguyên nhân
của NMN không thể xác đònh được. Một vài bệnh nhân hầu như không
có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào mặc dù đã được tầm soát bằng các phương
tiện chẩn đoán. Hoặc khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ có khả
năng là nguyên nhân gây ra NMN, tuy nhiên không thể quy cho một
trong số các yếu tố đó. Ví dụ như bệnh nhân có một nguy cơ thuyên tắc
từ tim mức độ trung bình kèm theo một yếu tố nguy cơ khác cũng có khả
năng gây ra NMN sẽ được xếp vào nhóm nguyên nhân không xác đònh.
-12-
1.3. VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT
Q THIẾU MÁU NÃO
Việc chẩn đoán đột q ngày nay có thể được thực hiện một cách
chính xác nhờ các phương tiện CLVT, CLVT mạch máu não, và CHT với
các kỹ thuật: CHT khuyếch tán, gradient echo, và kỹ thuật chụp CHT
mạch máu [3].
1.3.1. CÁC PHƯƠNG TIỆN KHẢO SÁT NHU MÔ NÃO
1.3.1.1. CLVT não không cản quang
Trong phân loại đột q thì NMN chiếm tỷ lệ 80%, tỷ lệ XHN là 15%
và xuất huyết dưới nhện là 5% [129],[155]. Nếu chỉ dựa vào lâm sàng, đôi
khi rất khó phân biệt NMN và XHN. CLVT vẫn là kỹ thuật hình ảnh được
sử dụng nhiều nhất trong giai đoạn cấp của đột q não [67]. Kỹ thuật này
có thể chẩn đoán chính xác bệnh lý XHN hay xuất huyết dưới nhện [154].
Các dấu hiệu sớm của NMN trên CLVT:
- Dấu hiệu tăng quang (hyperdense sign) hay dấu hiệu tăng quang
điểm (dot sign) của động mạch não giữa.
- Giảm đậm độ ở hạch nền.
- Hiện tượng giảm đậm độ ở thùy đảo.
- Mất sự phân biệt chất xám-trắng cũng như mất ranh giới của các
rãnh vỏ não.
CLVT tương đối ít nhạy trong việc phát hiện các trường hợp NMN
cấp có kích thước nhỏ ở vùng vỏ não hay dưới vỏ, đặc biệt nhất là NMN ở
-13-
vùng hố sau [17],[25]. Tuy nhiên, kỹ thuật này là cần thiết để xác đònh tình
trạng NMN chuyển dạng xuất huyết đối với các bệnh nhân được điều trò
bằng rtPA.
1.3.1.2. Kỹ thuật CHT trong đột q não
Kể từ lần đầu tiên được sử dụng trong thực hành lâm sàng vào năm
1984, kỹ thuật CHT đã tạo ra bước tiến đáng kể trong việc chẩn đoán các
bệnh lý thần kinh. Kỹ thuật CHT có thể giúp đánh giá một cách toàn diện
về tình trạng thiếu máu não dựa vào các chuỗi xung CHT cơ bản, CHT
mạch máu và CHT khuếch tán.
Các xung CHT được sử dụng trong đột q não cấp: spin-echo T1,
spin-echo T2, FLAIR, và gradient-echo T2. Kỹ thuật spin-echo T2 và
FLAIR cho thấy vùng nhu mô não bò thiếu máu cấp khi có hiện tượng tăng
cường độ tín hiệu làm mất sự phân biệt chất xám - chất trắng và sự mờ đi
của các rãnh vỏ não. Trong chuỗi xung FLAIR thì các động mạch cho hình
ảnh có cường độ tín hiệu cao, đối với chuỗi xung gradient-echo T2 thì đó là
tín hiệu thấp. Dấu hiệu tăng tín hiệu ở động mạch gợi ý có thể do cục
huyết khối giàu fibrin và là yếu tố dự đoán độc lập đối với sự tái thông
dòng máu. CHT có giá trò chẩn đoán vượt trội hơn CLVT, với độ đặc hiệu
tương đương trong thiếu máu não cục bộ cấp (98% so với 97%), nhưng có
độ nhạy cao hơn (83% so với 26%) [48]. Tuy nhiên, CHT các chuỗi xung
cơ bản ít nhạy hơn so với CHT khuếch tán trong giai đoạn cấp của đột q
não; do đó, CHT khuếch tán là chuỗi xung không thể thiếu trong quy trình
chẩn đoán hình ảnh đột q não bằng kỹ thuật CHT. Kỹ thuật CHT khuếch
-14-
tán có thể phát hiện được các tổn thương não cấp trong vòng vài phút sau
khi đột q khởi phát. CHT khuếch tán là kỹ thuật duy nhất có khả năng
đánh giá chuyển động của các phân tử nước kích thước chỉ vài micromet
[39]. Tính khuếch tán đặc biệt quan trọng đối với kỹ thuật hình ảnh trong
giai đoạn cấp của đột q não bởi vì các thay đổi này có thể được nhận
thấy chỉ vài phút sau khi khởi phát tình trạng NMN nếu sử dụng kỹ thuật
CHT khuếch tán, trong khi đó, nếu sử dụng kỹ thuật hình ảnh khác phải
cần phải mất vài giờ trước mới có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi
nào. Trong NMN cấp, nước được tái phân bố từ ngoại bào vào khoảng
trống nội bào do vậy làm giới hạn sự khuếch tán nước. Các tín hiệu cường
độ cao (sáng) được ghi nhận do các phân tử nước không thể khuếch tán
quá xa; trong khi đối với nhu mô khỏe mạnh bình thường thì các phân tử
nước khuếch tán dễ dàng và tín hiệu trở về sẽ yếu (xám hay đen) [59].
Người ta lập bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC map) để biết được
hệ số khuếch tán thực. Trong bản đồ ADC này, vùng tối là khu vực hạn
chế khuếch tán. Do đó, các tổn thương NMN cấp có đặc tính là các tổn
thương có độ sáng cao trên ảnh CHT khuếch tán và tổn thương có độ đậm
cao trên bản đồ ADC. Kích thước của tổn thương trên CHT khuếch tán là
yếu tố dự đoán tốt cho thể tích nhồi máu cuối cùng [122].
Kỹ thuật CHT có hiệu quả tương đương với CLVT trong việc phát
hiện XHN trong giai đoạn cấp [60], [80]. Chuỗi xung gradient-echo T2 còn
có thể phát hiện tình trạng vi xuất huyết. Các vi xuất huyết thường không
có biểu hiện trên lâm sàng và được xem là yếu tố liên quan đến việc làm
tăng nguy cơ XHN sau điều trò rtPA [81],[110]. Hầu hết các trường hợp vi
-15-
xuất huyết này là mạn tính và không thể nhận thấy được trên CLVT.
Hình 1.1. Hình ảnh CHT của bệnh nhân 34 tuổi tại thời điểm 3 giờ sau khi
khởi phát triệu chứng. Tổn thương làm tăng tín hiệu trên CHT khuếch
tán ở bán cầu não bên trái và giảm tín hiệu trên bản đồ đònh lượng hệ
số khuếch tán biểu kiến (ADC), trong khi chưa ghi nhận được thay đổi
trên các xung FLAIR và T2. (Nguồn Gonzalez .G., năm 2007 [62])
1.3.2. CÁC KỸ THUẬT KHẢO SÁT HÌNH ẢNH MẠCH MÁU NÃO
1.3.2.1. Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật CLVT
Chụp CLVT mạch máu cung cấp các thông tin có giá trò về não bộ và
hệ thống mạch máu trong và ngoài sọ. Kỹ thuật này còn giúp phát hiện
huyết khối tại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng động
mạch cảnh và các động mạch đốt sống tại đoạn cổ. Ngoài ra, chụp CLVT
mạch máu đặc biệt có lợi ích trong việc dẫn đường cho điều trò rtPA đường
động mạch và lấy cục huyết khối bằng phương pháp cơ học. Chụp CLVT
mạch máu thường được kết hợp CLVT và chụp CLVT tưới máu tạo thành
một bộ ba kỹ thuật hình ảnh trong đột q não cấp [128].
