Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BẮC

CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BẮC

CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
Chuyên ngành

PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

Mã số

3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

NGUYỄN HOÀNG BẮC


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ biểu đồ, Danh mục hình
MỞ ĐẦU

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

5

1.1. Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam

5

1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan ứng dụng trong phẫu thuật nội soi

5

1.3. Chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật

13

1.4. Điều trò sỏi đường mật chính

20

1.5. Nội soi đường mật trong phẫu thuật điều trò sỏi đường mật chính

29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

40

2.1. Đối tượng nghiên cứu

40

2.2. Thiết kế nghiên cứu

40

2.3. Đòa điểm và thời gian nghiên cứu

41

2.4. Kỹ thuật mổ

41

2.5. Đánh giá sót sỏi sau mổ

47

2.6. Ghi nhận kết quả

48

2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

53


3.1. Đặc điểm

53

3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

54

3.3. Chẩn đoán

57

3.4. Phương pháp mổ

62

3.5. Soi đường mật trong mổ

69

3.6. Tai biến trong mổ

73

3.7. Chuyển mổ mở

73

3.8. Thời gian mổ

75

3.9. Hội chứng Mirizzi

77

3.10.Thời gian nằm viện sau mổ

79

3.11. Hồi phục sau mổ

79

3.12. Biến chứng

80

3.13. Mổ lại

81

3.14. Tử vong

82

3.15. Sót sỏi sau mổ

82

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

84

4.1. Đặc điểm lâm sàng

84

4.2. Chẩn đoán sỏi đường mật

86

4.3. Chỉ đònh phẫu thuật

89

4.4. Lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng hay phẫu thuật

90

4.5. Lấy sỏi qua ống túi mật

92

4.6. Mở ống mật chủ qua nội soi

95

4.7. Soi đường mật và lấy sỏi qua nội soi

98

4.8. Chủ động để lại sỏi và sót sỏi

101

4.9. Hội chứng Mirizzi

101

4.10. Cắt gan qua nội soi

102


4.11. Nối mật-ruột

103

4.12. Phẫu thuật ở bệnh nhân mổ mật lại

104

4.13. Hẹp đường mật

107

4.14. Khâu kín OMC

107

4.15. Phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi

110

4.16. Cân nặng của bệnh nhân

111

4.17. Chuyển mổ hở

112

4.18. Biến chứng

113

4.19. Điều trò sót sỏi sau mổ

114

4.20. Mổ lại

117

4.21. Tử vong

118

4.22. Lợi ích của phẫu thuật nội soi

119

KẾT LUẬN

121

KIẾN NGHỊ

123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

124

TÀI LIỆU THAM KHẢO

125

PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu khoa học phẫu thuật nội soi điều
trò sỏi đường mật
PHỤ LỤC 2: Phiếu theo dõi bệnh nhân
PHỤ LỤC 3: Một số từ ngữ dùng trong luận án
PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

bệnh nhân

OMC:

ống mật chủ

OTM:

ống túi mật

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Tình hình phẫu thuật nội soi điều trò sỏi đường mật ở các nước

26

Bảng 3.2

Số liệu theo năm

53

Bảng 3.3

Tiền sử lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng

54

Bảng 3.4

Tiền sử mổ bụng

55

Bảng 3.5

Số lần đã mở OMC lấy sỏi

55

Bảng 3.6

Triệu chứng lâm sàng

55

Bảng 3.7

Cận lâm sàng

56

Bảng 3.8

Siêu âm trước mổ

56

Bảng 3.9

Chẩn đoán vò trí sỏi trước mổ

57

Bảng 3.10 Các dấu hiệu ở 7 trường hợp phát hiện sỏi OMC trong mổ

59

Bảng 3.11 So sánh kích thước OMC đo qua siêu âm trước mổ với đo thực

60

tế trong mổ (ở những trường hợp OMC ≤ 8mm)
Bảng 3.12 Chẩn đoán vò trí sỏi trong mổ

60 - 61

Bảng 3.13 Số lượng trocar

62

Bảng 3.14 Tình trạng viêm dính vùng OMC

62

Bảng 3.15 Tình trạng dính vùng OMC

63

Bảng 3.16 Lấy sỏi qua ống túi mật

63

Bảng 3.17 Phương tiện mở OMC

65

Bảng 3.18 Phương pháp mở OMC lấy sỏi

65

Bảng 3.19 Cách lấy sỏi qua OMC

65


Trang
Bảng 3.20 Số lượng sỏi

66

Bảng 3.21 Kích thước sỏi

66

Bảng 3.22 Vò trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 10mm

67

Bảng 3.23 Vò trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 20mm

67

Bảng 3.24 Số lượng sỏi ở 13 BN sỏi OMC đơn thuần nhỏ hơn 20mm

68

Bảng 3.25 Tính chất dòch mật

68

Bảng 3.26

68

Liên quan giữa dòch mật có mủ và triệu chứng lâm sàng, BC máu

Bảng 3.27 Vùng đọng dòch rửa khi mổ

69

Bảng 3.28 Kết quả soi đường mật trong mổ

69

Bảng 3.29 Cách lấy sỏi sau khi soi đường mật kiểm tra thấy còn sỏi

70

Bảng 3.30 Vò trí sỏi ở 40 TH lấy hết sỏi nhờ soi đường mật trong mổ

70

Bảng 3.31 Vò trí sỏi sót ở 5 TH mô tả hết sỏi khi soi đường mật

70

Bảng 3.32 Vò trí sỏi sót ở 45 TH phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi

71

Bảng 3.33 Vò trí hẹp đường mật

71

Bảng 3.34 Vò trí sỏi sót khi phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi

72

Bảng 3.35 Nguyên nhân gây sót sỏi ở nhóm mô tả lấy hết sỏi

73

Bảng 3.36 Tai biến trong mổ

73

Bảng 3.37 Nguyên nhân chuyển mổ mở

74

Bảng 3.38 Tỉ lệ chuyển mổ mở giữa các nhóm

74

Bảng 3.39 So sánh thời gian mổ của những trường hợp có cắt và không

75

cắt túi mật
Bảng 3.40 So sánh thời gian mổ mật lần đầu và mổ mật lại

76

Bảng 3.41 So sánh thời gian mổ của nhóm < 70 tuổi và nhóm ≥ 70 tuổi

76

Bảng 3.42 Thời gian nằm viện sau mổ

79

Bảng 3.43 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật

80

Bảng 3.44 Biến chứng ở 48 bệnh nhân khâu kín OMC

81

Bảng 3.45 Vò trí sỏi sót xác đònh khi soi qua đường hầm ống Kehr

82

Bảng 3.46 Xử trí sỏi sót

83

Bảng 3.47 Nguyên nhân không lấy hết sỏi khi lấy sỏi qua đường hầm

83

ống Kehr


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới

53

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi

54

Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán vò trí sỏi trước mổ

58

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán vò trí sỏi trong mổ

61

Biểu đồ 3.5 Thời gian mổ

75

Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian mổ không cắt túi mật và có cắt túi mật

76


DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung

7

“Nguồn: Hamlin, 1997”
Hình 1.2 Các ống gan phụ

8

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995”
Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mật

11

Hình 2.4

Vò trí phẫu thuật viên

51

Hình 2.5

Vò trí trocar

51

Hình 2.6

Đặt kềm Randall

51

Hình 2.7

Kềm Randall kẹp sỏi

51

Hình 2.8

Soi đường mật trong mổ

51

Hình 2.9

Hình ống mật qua nội soi

51

Hình 2.10 Đặt ống Kehr

52

Hình 2.11 Khâu ống mật chủ

52

Hình 2.12 Sỏi OMC và sỏi gan trái

52

Hình 2.13 Sỏi cây đường mật

52

Hình 2.14 Sỏi OMC và sỏi gan phải

52

Hình 2.15 Sỏi OMC và sỏi gan trái

52

Hình 3.16 Đo kích thước OMC trong mổ

86

Hình 3.17 Chụp X quang đường mật

88

Hình 3.18 Sỏi đoạn cuối OMC

88


Trang
Hình 3.19 Máy và đầu dò siêu âm nội soi ổ bụng

88

Hình 3.20 Hình ảnh sỏi OMC/siêu âm nội soi ổ bụng

88

Hình 3.21 Rút bỏ stent khi mở OMC/bệnh nhân lấy sỏi qua nội

91

soi mật ngược dòng thất bại
Hình 3.22 Bơm rửa qua ống túi mật

93

Hình 3.23 Lấy sỏi bằng rọ qua ống túi mật

94

Hình 3.24 Sỏi OMC lấy qua ống túi mật

94

Hình 3.25 Dẫn lưu qua ống túi mật

95

Hình 3.26 Mở OMC bằng móc đốt

96

Hình 3.27 Mở OMC bằng kéo

96

Hình 3.28 Gắp sỏi to bằng kềm Randall

98

Hình 3.29 Sỏi gắp bằng kềm Randall

98

Hình 3.30 Sỏi mật trong hội chứng Mirizzi

102

Hình 3.31 Sỏi mật trong hội chứng Mirizzi

102

Hình 3.32 Cắt gan trái nội soi

103

Hình 3.33 Khâu mặt cắt gan

103

Hình 3.34 Mở OMC nội soi trên bệnh nhân đã mổ mật 2 lần

106

Hình 3.35 Khâu kín ống mật chủ

108

Hình 3.36 Bệnh nhân 101kg

111

Hình 3.37 Phòng tán sỏi sau mổ

116

Hình 3.38 Đặt ống soi qua đường hầm ống Kehr

116


MỞ ĐẦU
Bệnh sỏi mật là một bệnh phổ biến ở nhiều nước. Ở các nước Âu Mỹ người ta
nói nhiều đến sỏi túi mật và những biến chứng của nó, thường là sỏi cholesterol.
Sỏi đường mật chính thường là hậu quả của sỏi từ túi mật rơi xuống, kích thước
sỏi không lớn, số lượng sỏi không nhiều, vò trí thường ở đường mật ngoài gan. Ở
Việt Nam, tính chất của sỏi đường mật lại hoàn toàn khác. Sỏi đường mật chính
thường là sỏi sắc tố, phần lớn là nguyên phát, kích thước có khi rất lớn, có thể
nằm ở mọi vò trí khác nhau của đường mật. Được nói đến nhiều là sỏi đường mật
trong gan, số lượng có thể chỉ một vài cho đến hàng trăm viên [9], [25].
Nguyên nhân của sỏi mật ở Việt Nam liên quan mật thiết đến nhiễm ký sinh
trùng, nhiễm trùng đường mật, hẹp đường mật. “Nghiên cứu về sỏi gan mật ở
vùng Viễn Đông” của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã nêu ra hai vấn đề là sỏi
cholesterol hiếm hơn sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xác
giun đũa [25]. Do tính chất phức tạp của sỏi mật ở Việt Nam nên bệnh nhân mắc
bệnh sỏi mật có nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật, viêm
mủ đường mật, sốc nhiễm trùng đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc

mật, chảy máu đường mật, hẹp đường mật và có thể gây xơ gan.
Điều trò sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp, tất cả đều nhằm lấy được sỏi
tối đa và ít gây tổn thương nhất cho bệnh nhân. Các phương pháp thường được
dùng là mổ mở (mở ống mật chủ lấy sỏi, có đặt dẫn lưu đường mật hay khâu kín)
hoặc lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng. Gần đây một vài nơi lấy sỏi mật
qua da, chỉ đònh cho sỏi trong gan mà ống mật chủ không dãn và cho những trường
hợp sỏi mật đã mổ nhiều lần [45]. Hiện nay, bệnh nhân sỏi đường mật chính ở
nước ta được điều trò chủ yếu vẫn là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu
Kehr. Cắt túi mật kèm theo khi túi mật có sỏi hay bò viêm nặng, hoại tử [41], [58].


2

Vào cuối thập niên 80 của thế kỷ trước phẫu thuật nội soi đã thực sự trở thành
cuộc cách mạng trong ngoại khoa. Phẫu thuật nội soi đã có nhiều thay đổi về
phương pháp, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi ổ bụng như cắt túi mật. Các phẫu
thuật viên Âu Mỹ thường chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắt
túi mật để tránh sót sỏi ở ống mật chủ. Tỉ lệ phát hiện sỏi ống mật chủ không
triệu chứng qua chụp X quang đường mật trong mổ là 4-8,6% [55], [62], [63],
[90]. Phẫu thuật nội soi điều trò sỏi đường mật là xu thế tất yếu trong thời đại
phát triển của phẫu thuật nội soi. Kỹ thuật lấy sỏi thường dùng rọ hay bóng, số
lượng sỏi thường là vài viên, sỏi thường nhỏ, và thường gặp ở đoạn cuối ống mật
chủ [84], [97], [99], [112].
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu triển khai từ năm 1992 [12]. Cho đến nay
hầu như tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và thành phố đều thực hiện được phẫu
thuật nội soi. Phẫu thuật đầu tay của các phẫu thuật viên nội soi ổ bụng thường là
cắt túi mật. Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật nội soi điều trò sỏi mật thường chỉ
can thiệp sỏi túi mật, còn khi có sỏi đường mật chính thì chỉ đònh là phẫu thuật
mổ mở kinh điển hay lấy qua nội soi mật ngược dòng. Phẫu thuật nội soi điều trò
sỏi đường mật chính đã được áp dụng ở một vài bệnh viện như Chợ Rẫy, với

phương pháp tạo khoảng trống bằng nâng dưới da thành bụng [29]. Ở Bệnh viện
Việt Đức, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính chủ yếu can thiệp sỏi nằm ở
ống mật chủ [2]. Bệnh viện Trung ương Huế áp dụng phẫu thuật nội soi để điều
trò sỏi ống mật chủ, không kèm sỏi trong gan [35].
Sỏi đường mật ở Việt Nam thường là sỏi phối hợp, sỏi túi mật kết hợp với sỏi
đường mật chính, sỏi đường mật ngoài gan kèm với sỏi trong gan, sỏi nhiều viên,
sỏi có kích thước lớn, tỉ lệ có hẹp ống mật dưới sỏi cao v.v.. nên kỹ thuật lấy sạch
sỏi gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ sót sỏi cao [13], [17], [19], [24], [25], [36], [48], [49].
Đó chính là lý do khiến nhiều phẫu thuật viên e ngại áp dụng phẫu thuật nội soi
điều trò sỏi đường mật chính.


3

Khả năng phẫu thuật nội soi để điều trò sỏi đường mật ở Việt Nam đến đâu? Lợi
ích của phẫu thuật đối với bệnh nhân như thế nào? Có thể áp dụng kỹ thuật này
cho những trường hợp nào? Giải đáp câu hỏi này cũng là nguyện vọng của chúng
tôi, mong được đóng góp phần mình khi thực hiện đề tài nghiên cứu “Chỉ đònh
của phẫu thuật nội soi trong điều trò sỏi đường mật chính”.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Xác lập chỉ đònh của phẫu thuật nội soi trong điều trò bệnh sỏi đường mật
chính.
2. Mục tiêu chuyên biệt
2.1. Xác đònh tỉ lệ lấy hết sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi.
2.2. Xác đònh chỉ đònh khâu kín hay dẫn lưu ống mật chủ.

2.3. Xác đònh quan hệ giữa phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính với lấy
sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ.
2.4. Xác đònh lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trò sỏi đường mật chính.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam
Bệnh sỏi mật khá phổ biến ở Việt Nam. Sỏi bao gồm cả bùn mật và sỏi viên. Sỏi
mật nằm ở 2 vò trí: túi mật và đường mật chính.
Các công trình nghiên cứu sỏi mật cho thấy số liệu sỏi mật ở nước ta gặp nhiều ở
tất cả các vò trí như: túi mật, đường mật trong gan và ngoài gan. Đỗ Kim Sơn [41],
trong 2090 trường hợp mổ sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức thì sỏi túi mật đơn
thuần là 14%, sỏi ống mật chủ đơn thuần-18%, sỏi trong gan đơn thuần-14%, sỏi
trong gan đơn thuần và sỏi trong gan phối hợp với sỏi ngoài gan-61%.
Do tính chất sỏi phối hợp ở nước ta rất cao nên phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất
là mở ống mật chủ lấy sỏi có hay không cắt túi mật kèm theo [10], [13], [23], [24].
1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan ứng dụng trong phẫu thuật nội soi
Hiểu biết tường tận giải phẫu học và những thay đổi của đường mật giúp phẫu
thuật viên chủ động giải quyết một cách hiệu quả các tình huống gặp trong phẫu
thuật. Cần chụp X quang đường mật trong khi mổ để nắm rõ các chi tiết giải phẫu
trên từng bệnh nhân. Nhận biết được những dạng bất thường về giải phẫu của hệ
thống đường mật ngoài gan sẽ giúp chúng ta hạn chế các tai biến của phẫu thuật.
1.2.1. Túi mật
Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài 7-10cm, chỗ rộng nhất 2,5-3cm.
Túi mật có 3 phần:
-

Đáy túi mật, nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan.

-

Thân túi mật, nằm giữa đáy túi mật và cổ túi mật. Mặt trên thân dính vào gan
và ngăn cách nhau bởi một lớp mô xơ mỏng. Khi phẫu thuật cắt túi mật, người
ta bóc tách túi mật khỏi gan bằng cách đi vào lớp này, ít chảy máu.


6

-

Cổ túi mật cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Hai đầu cổ túi
mật hẹp. Cổ túi mật nằm cách xa gan khoảng 5-10mm, nối với nhau bằng một
mạc treo, trong có động mạch túi mật.

1.2.2. Ống túi mật
Ống túi mật bắt đầu từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung thành ống mật chủ.
Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3cm tùy thuộc vào cách kết nối với ống
gan chung. Niêm mạc của ống túi mật đoạn đầu có những nếp xoắn, được gọi là
van Heister. Van này gây cản trở khi đặt ống thông chụp X quang đường mật qua
ống túi mật. Hình ảnh xoắn đặc trưng của ống túi mật được nhìn thấy trên phim X
quang. Hơn 80% các trường hợp ống túi mật hợp với ống gan chung ở trên tá
tràng. Ống túi mật cũng có thể kết nối thấp hơn ở sau tá tràng hay sau tụy.
Ống túi mật có rất nhiều thay đổi. Có khi không có ống túi mật khi túi mật đổ
trực tiếp vào ống gan chung, có khi ống túi mật rất dài. Ống túi mật có thể kết
nối với ống gan chung ở bất cứ vò trí nào từ ngã 3 ống gan đến bóng gan-tụy. Ống
túi mật cũng có thể đổ vào ống gan, thường là ống gan phải, khoảng 1% [74].
Bốn nhóm giải phẫu chính được mô tả (hình 1.1):

-

Ống túi mật đổ vào bên phải ống gan chung theo một góc nhọn.

-

Ống túi mật xoắn, đi vòng qua mặt sau hay mặt trước của ống gan chung trước
khi đổ vào bờ trái của ống này. Ống túi mật xoắn thường rất dài trước khi kết
nối với ống gan chung nên chúng có thể tạo nên mỏm cụt, làm ứ đọng mật
sau cắt túi mật.

-

Ống túi mật nối vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung.

-

Ống túi mật chạy song song với ống gan chung và nằm trong 1 lớp áo chung
của mô liên kết, chiều dài đoạn song song này thay đổi tùy theo từng người,
có thể ngắn hoặc dài.


7

Hamlin [74] qua hình ảnh của chụp đường mật cho các tỉ lệ sau: kết nối bên 17%,
xoắn 35%, nối vào mặt sau hay trước 41%, song song 7% (hình 1.1).
Thay vì cắm trực tiếp vào ống gan chung, ống túi mật chạy song song với ống gan
chung trong khoảng 7% các trường hợp. Trong trường hợp này, ống túi mật đổ
vào ống gan chung khá thấp và khi đó thám sát ống mật chủ qua ống túi mật chỉ
khảo sát được đầu xa của ống mật chủ. Ngược lại, nếu mở ống mật chủ thám sát

trong trường hợp này, có thể mở vào ống túi mật hay đi sai vào mặt phẳng chính
giữa 2 ống.

Hình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung.
“Nguồn: Hamlin, 1997” [74]
1.2.3. Ống gan phụ
Hệ thống đường mật trong gan rất hiếm khi thông nối với nhau. Khi ống mật bò
tắc, mật ở hạ phân thùy hay phân thùy không thể dẫn lưu bằng con đường khác.
Mỗi nhánh mật thường độc lập nên chúng chỉ dẫn lưu phần mật của vùng gan đó.
Các ống gan phụ gặp khoảng 12%, các ống này gặp thường xuyên trong tam giác
gan mật [74]. Hầu hết các tổn thương đường mật do phẫu thuật xảy ra ở nơi này [6].


8

Thùy phải của gan đặc biệt là phân thùy sau chiếm đa số các ống gan phụ của
đường mật. Chúng thường kết nối với ống gan chung, kế đến là ống túi mật, túi
mật hoặc ống mật chủ (hình 1.2).

Hình 1.2 Các ống gan phụ
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [38]
Chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắt túi mật là phương pháp
tốt nhất để tránh tổn thương đường mật khi thấy được các ống gan phụ [105].
Trong khi chụp đường mật, nếu thuốc hiện hình hầu hết đường mật trong gan mà
không thấy nhánh phân thùy sau thì phải nghi ngờ là có ống gan phụ.
Luschka mô tả những ống mật nhỏ xuất phát từ gan phải của giường túi mật và
nối kết với ống gan phải hay ống mật chủ. Các ống này có đường kính 1-2mm,
với tỉ lệ xuất hiện khoảng 1%. Có những ống gan phụ dẫn lưu mật trực tiếp từ gan
vào túi mật. Tổn thương những nhánh này có thể là nguồn gốc của tụ dòch mật
sau mổ [105]. Không để ý đến sự hiện diện của các nhánh gan phụ rất dễ gây

nên tổn thương đường mật. Nếu tổn thương mà không nhận biết có thể gây nên
viêm phúc mạc mật hay rò mật sau mổ [6].


9

1.2.4. Ống gan
Ống gan phải và ống gan trái đi từ trong gan ra, nằm trong rãnh ngang ở trước các
cuống mạch rồi hợp lại ở trước chỗ chia đôi của tónh mạch cửa, theo một góc 4580o, tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài từ 3-5cm, đường kính 4-8mm, khi
tới gần bờ trên tá tràng thì nhận ống túi mật và cùng ống này tạo nên ống mật chủ.
Vò trí hợp lưu của các ống gan để thành ống gan chung có nhiều thay đổi. Các
ống gan thường kết nối với nhau ở rốn gan, nhưng cũng có thể kết nối ở trong gan
hay bất cứ nơi nào giữa mặt dưới gan và tá tràng.
Theo Skandalakis [104] thì rất ít trường hợp ống gan phải và trái hợp nhau ở trên
cao. Ngược lại, Phan Bảo Khánh [34] lại thấy 69,39% không có sự hiện diện của
ống gan phải và trái bên ngoài gan, ống gan chung xuất phát từ trong gan.
Chiều dài của ống gan trái là 17mm, của ống gan phải 9mm, ống gan chung 1535mm [103].
1.2.5. Ống mật chủ
Ống mật chủ thường đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống
túi mật, xuống dưới ra sau tá tràng, sau tụy để đổ vào nhú tá lớn nằm ở niêm mạc
đoạn xuống của tá tràng. Ở nhú tá lớn, ống mật chủ đổ vào bóng gan-tụy cùng với
ống tụy chính (50% trường hợp). Nơi đây có cơ vòng bóng gan-tụy, ống mật chủ
và ống tụy chính có thể đổ vào tá tràng bằng một lỗ chung hay hai lỗ riêng.
Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:
-

Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với
động mạch gan riêng và phía sau với tónh mạch cửa. Đây là đoạn thường dùng
để mở ống mật chủ khi phẫu thuật.

-

Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi phía sau phần trên của tá tràng.


10

-

Đoạn sau tụy: ống mật chủ xẻ sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới càng sâu.

-

Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống
nơi nối 1/3 dưới và 2/3 trên.

Đo trên siêu âm, đường kính ống mật chủ bình thường 4-8mm, sau cắt túi mật ống
mật chủ có thể dãn thêm 1-2mm hoặc vẫn không đổi. Kích thước ống mật chủ có
thể thay đổi theo tuổi, 10mm được xem là giới hạn tối đa [33].
Kích thước của hệ dẫn mật ngoài gan đo trên siêu âm hơi nhỏ hơn so với đo trên
phim chụp X quang. Lý do vì hình ảnh được phóng đại trên phim và do tác dụng
lấp đầy đường mật của thuốc cản quang [33]. Trong mổ, kích thước ống mật chủ
được đo theo kích thước bên ngoài.
1.2.6. Tam giác Calot và tam giác gan mật
Năm 1890, François Calot, một phẫu thuật viên người Pháp (1861-1944) đã mô tả
một vùng giải phẫu có hình tam giác, mang tên ông, tam giác Calot (hình 1.3).
Tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan
chung và cạnh trên là động mạch túi mật.
Năm 1992, Hugh [77] mô tả tam giác gan mật, là tam giác được tạo bởi cạnh
ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh trong là ống

gan chung. Tam giác gan mật được ứng dụng mô tả trong phẫu thuật.
Thì phẫu tích tam giác gan mật là thì nguy hiểm nhất của phẫu thuật cắt túi mật.
Mặc dù chỉ với 2cm đường kính, nhưng tam giác gan mật là chìa khóa quan trọng
cho phẫu thuật viên, nhất là trong cắt túi mật nội soi. Trước khi buộc chỉ hay đặt
clip, phải nhận diện chính xác mọi cấu trúc tại tam giác gan mật.


11

Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mật
Cạnh ống túi mật, chỗ nối với túi Hartmann có một hạch bạch huyết, mang tên
hạch Mascagni, hạch Calot hay hạch cổ túi mật. Tại ngã ba, nơi ống túi mật đổ
vào ống gan chung có một hạch mang tên hạch Broca.
1.2.7. Động mạch gan phải và động mạch túi mật
Động mạch gan phải
Trong hầu hết các trường hợp, động mạch gan phải đi ngang qua phía sau ống gan
chung, nhưng cũng có thể đi qua phía trước. Tuy hiếm nhưng cũng có trường hợp
động mạch gan phải xuất hiện với 2 nhánh đi ngang qua phía trước và phía sau
ống gan chung. Khi động mạch gan phải đi ngang qua phía trước ống gan chung,
rất dễ gây chảy máu khi phẫu tích hoặc mở ống mật chủ.
Một số trường hợp động mạch gan phải chạy về bên phải, trong tam giác gan
mật, tới sát cổ túi mật mới chia nhánh động mạch túi mật. Vì vậy, có thể cắt
nhầm hoặc gây chảy máu từ động mạch gan phải do nhận đònh sai. Một yếu tố để


12

phân biệt là động mạch gan phải thường to hơn động mạch túi mật nhiều và có
thể dễ dàng thấy được động mạch này đập. Theo Trần Vónh Hưng [27], động
mạch gan phải có đường kính trung bình là 3,49 ± 0,90mm trong khi đường kính

trung bình của động mạch túi mật là 1,78 ± 0,52mm.
Động mạch túi mật
Trong hầu hết các trường hợp, động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải.
Theo Lê Quan Anh Tuấn [53]:
-

42,2% trường hợp chỉ có một động mạch trong tam giác gan mật, đây là dạng
điển hình. Động mạch duy nhất này chạy trong tam giác gan mật, khi đến sát
thành túi mật chia thành nhánh trước và sau.

-

36% trường hợp có 2 hay 3 nhánh động mạch trong tam giác gan mật. Các
nhánh động mạch thứ 2 hay thứ 3, dễ gây chảy máu trong mổ và sau mổ.

-

87% các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan mật. Trong 13% các nhánh
động mạch nằm ngoài tam giác gan mật, 70% của số này nằm phía dưới ngoài
ống túi mật và 30% nằm ở giường túi mật. Các nhánh động mạch ở giường túi
mật thường bò bỏ sót, có thể gây chảy máu trong hay sau mổ.

-

36% trường hợp có thể thấy được động mạch túi mật hay nhánh trước của nó
trước khi phẫu tích.

Khi kéo cổ túi mật làm căng vùng tam giác gan mật, có thể thấy được động mạch
túi mật hơi gồ lên. Yếu tố trên giúp chúng ta có thể phẫu tích xác đònh động
mạch túi mật dễ dàng.

Hạch Mascagni được xem như là hạch chỉ điểm động mạch túi mật. Lê Quan Anh
Tuấn [51] thấy hạch này hiện diện trong 46,6% các trường hợp cắt túi mật nội
soi, một nửa số này thấy ngay khi chưa phẫu tích. Động mạch túi mật thường nằm
ngay dưới hạch này.


13

1.3. Chẩn đoán hình ảnh đường mật
1.3.1. Chụp X quang
Chụp X quang đường mật qua đường tónh mạch
Chụp qua đường tónh mạch với iodipamide theo phương pháp của Puschel (1953)
có ưu điểm là không phụ thuộc vào đường tiêu hóa nhưng cho hình ảnh không rõ,
thường chỉ phát hiện các bóng sỏi ở ống gan chung hay ống mật chủ nên chỉ đònh
rất hạn chế.
Tony [109] đã sử dụng kỹ thuật chụp X quang đường mật qua đường tónh mạch
thường quy cho những bệnh nhân có chỉ đònh cắt túi mật nội soi để tìm kiếm sỏi
đường mật. 61 bệnh nhân vừa chụp X quang đường mật qua đường tónh mạch vừa
chụp mật ngược dòng. Tác giả nhận thấy độ nhạy của chụp X quang đường mật
qua đường tónh mạch là 48%, độ đặc hiệu 97%, giá trò chẩn đoán dương tính 93%,
độ chính xác là 73%. So sánh với chụp mật ngược dòng, tác giả kết luận chụp X
quang đường mật qua đường tónh mạch không thể thay cho chụp mật ngược dòng,
trừ những nơi không được trang bò máy nội soi.
Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da
Trong giai đoạn trước khi có siêu âm, ở bệnh viện Việt Đức Trần Gia Khánh [32]
đã chụp X quang đường mật xuyên gan qua da cho 262 bệnh nhân, thành công
226 lần, tỉ lệ 86,26%. Tai biến phải mổ cấp cứu do lỗi kỹ thuật là 2,29% (4 viêm
phúc mạc mật, 1 chảy máu ổ bụng, 1 chảy máu đường mật). Nguyên nhân tai
biến phụ thuộc vào kinh nghiệm và do kích thước của kim.
Okuda dùng kim Chiba có kích thước nhỏ, mềm, dẻo cho kết quả tốt hơn, ít biến

chứng hơn. Trong 5 năm (1990-1995) ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Đình Song
Huy [30] đã thực hiện cho 344 trường hợp, cho kết quả thành công 99,05% khi
đường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn.


14

Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng
Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trò và có thể lựa chọn
khi đường mật trong gan không dãn. Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng có
kết quả trong hơn 90% trường hợp.
Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc biệt là
đoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng chẩn đoán chính xác sỏi mật ở đoạn
cuối ống mật chủ và ở bóng Vater. Sỏi ở các vò trí này, siêu âm thường khó phát
hiện [33], [65].
Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy máu.
Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [7].
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi
Năm 1931, Mirizzi [91] áp dụng phương pháp chụp đường mật trên bàn mổ để
xác đònh vò trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật.
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm mục đích
phát hiện sỏi đường mật chính không triệu chứng cả về lâm sàng lẫn siêu âm
trước mổ [55], [59], [63]. Chụp X quang đường mật còn cho biết vò trí, kích thước,
số lượng sỏi và hình ảnh bản đồ đường mật. Thì chụp X quang được thực hiện
trước khi cắt túi mật.
Bouillot [62], ủng hộ chụp X quang đường mật trong mổ thường qui cho tất cả các
trường hợp cắt túi mật nội soi.
Nhiều tác giả cho rằng chụp X quang đường mật trong mổ thường qui là không cần
thiết [61], [98]. Phương pháp này được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ có
viêm đường mật, tiền sử đã bò vàng da tắc mật, không chụp đường mật ngược dòng

trước mổ, đường kính ống mật chủ trên 1cm (trên siêu âm hay quan sát trong mổ),
men tụy cao, bilirubin máu cao, giải phẫu đường mật không rõ ràng [98].