đề tài tính khả thi của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại

1



ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM








BÁO CÁO NGHIỆM THU





TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
Ở BỆNH NHÂN MỔ MẬT LẠI







PGS.TS. BS. NGUYỄN HOÀNG BẮC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 11 / 2013

2

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam 3
1.2 Giải phẫu gan và đường mật 7
1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh của sỏi đường mật 13
1.4 Nguyên nhân mổ lại, tổn thương giải phẫu bệnh và tai biến,
biến chứng trong mổ sỏi mật lại 22
1.5 Các ph
ương pháp điều trị sỏi mật tái phát 24
1.6 Các phương pháp can thiệp điều trị sỏi sót hay còn sỏi sau mổ 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35
2.3 Kỹ thuật 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1 Đặc điểm bệnh nhân 44
3.2 Tiền sử bệnh 44
3.3 Lâm sàng 46
3.4 Cận lâm sàng 46
3.5 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 49
3.6 Phẫu thuật 49
3.7 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật 55
3.8 Thời gian mổ 56
3.9 Thời gian ăn lại sau mổ 56
3

3.10 Thời gian nằm viện sau mổ 57
3.11 Mổ lại 57
3.12 Tử vong 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58
4.1 Đặc điểm bệnh nhân 58
4.2 Đặc điểm lâm sàng 60
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61
4.4 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 63
4.5 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 64
4.6 Ph
ẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại 65
4.7 Tai biến và biến chứng 72
4.8 Chuyển mổ mở 74
4.9 Thời gian mổ 74
4.10 Thời gian nằm viện 75
4.11 Điều trị sỏi còn lại sau mổ 76

4.12 Tử vong 78
4.13Chỉ định phẫu thuật nội soi mổ mật lại 78
KẾT LUẬN 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO 81
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 97
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 103
4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
OMC Ống mật chủ
TP Thành phố

5


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Thành phần sỏi túi mật và sỏi đường mật 4
Bảng 1.2. Thành phần sỏi đường mật 5
Bảng 1.3. Thành phần sỏi mật (TP Hồ Chí Minh) 5
Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính 44
Bảng 3.2. Số lần mổ mở OMC lấy sỏi 44
Bảng 3.3. Tiền sử cắt túi mật 45
B
ảng 3.4. Tiền sử mổ bụng 45
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 46
Bảng 3.6. Xét nghiệm máu 47

Bảng 3.7. Kết quả siêu âm trước mổ 47
Bảng 3.8. Phân bố sỏi đường mật trong và ngoài gan. 48
Bảng 3.9. Kích thước ống mật chủ qua siêu âm trước mổ 48
Bảng 3.10. Liên quan giữa kích thước OMC và vị trí sỏi 48
Bảng 3.11. Lấy sỏi OMC qua nộ
i soi mật tụy ngược dòng trước mổ 49
Bảng 3.12. Số lượng trocar sử dụng 50
Bảng 3.13. Tình trạng dính 50
Bảng 3.14. So sánh kích thước OMC trong siêu âm và đo thực tế 51
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật 51
Bảng 3.16. Cắt túi mật kèm theo 52
Bảng 3.17. Cách lấy sỏi 52
Bảng 3.18. Soi đường mật trong mổ 52
Bả
ng 3.19. Siêu âm và chụp X quang đường mật kiểm tra sau mổ 53
Bảng 3.20. Kết quả lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr 54
Bảng 3.21. Nguyên nhân không lấy hết sỏi 54
6

Bảng 3.22. Khả năng lấy hết sỏi của phẫu thuật có hay không kết hợp lấy sỏi
qua đường hầm ống Kehr 54
Bảng 3.23. Tai biến trong mổ 55
Bảng 3.24. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật 55
Bảng 3.25. Thời gian bệnh nhân ăn lại sau mổ 56
7


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu gan 9

Hình 1.2. Vi quản mật và các tiểu quản mật 10
Hình 1.3. Tam giác Calot và tam giác gan mật 13
Hình 1.4. Nối mật-da qua quai hỗng tràng kiểu Y 31
Hình 1.5. Nối mật-da qua túi mật 32
Hình 1.6. Nối mật-da qua quai ruột biệt lập 33
Hình 2.2. Vị trí các trocar 39
Hình 4.1. Hình ảnh siêu âm sỏi OMC trước mổ 62
Hình 4.2. Vị trí và số lượng trocar 66

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố biểu hiện lâm sàng 46
Biểu đồ 3.2. Thời gian mổ 56
Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện sau mổ 57



8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh phổ biến ở Việt Nam. Nhiều bệnh nhân phải mổ đi, mổ
lại nhiều lần do sót sỏi hay sỏi tái phát. Tỉ lệ mổ lại trong sỏi đường mật chính
là 30% trong 5773 trường hợp mổ sỏi mật tại Bệnh viện Việt Đức từ 01/1976
đến 12/1998 và 44,18% trong thời gian từ 01/1998 đến 12/2000 [52], [71]. Tỉ
lệ mổ mật lại tại Bệnh vi
ện Chợ Rẫy là 27,5% (1980-1989), Bệnh viện Bình
Dân 18,8% (1975-1984) [52].
Đã có nhiều bệnh viện tại Việt Nam tiến hành phẫu thuật nội soi mở ống mật
chủ lấy sỏi điều trị sỏi ống mật chủ và sỏi đường mật trong gan với kết quả tốt

như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế,
Bệ
nh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện 108 [5],[6],
[7], [20], [54]. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi có nhiều ưu điểm so
với mổ mở như ít đau sau mổ, hồi phục sớm, vết mổ nhỏ, thẩm mỹ, thời gian
nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp, tỉ lệ tử vong rấ
t thấp và vẫn
đạt được hiệu quả sạch sỏi tương đương như mổ mở [5], [54], [62]. Tuy
nhiên, tại Việt Nam chưa có công bố nào về phẫu thuật nội soi cho những
bệnh nhân mổ mật lại. Cho đến nay, trên thế giới có rất ít tác giả báo cáo phẫu
thuật nội soi mở ống mật chủ trên bệnh nhân mổ mật lại, chúng tôi chỉ tìm
thấy 2 tài liệu của Li (2008) [120] và Tian (2013) [140] từ Trung Quố
c. Đây
là một phẫu thuật khó vì vùng ống mật chủ dính nhiều, khó phẫu tích và khó
nhận định các mốc giải phẫu. Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân đã mổ
bụng có thời gian mổ lâu hơn nhưng thời gian nằm viện giống như ở những
bệnh nhân chưa có mổ bụng [119].
Ở những bệnh nhân mổ mật lại, phẫu thuật nội soi có an toàn, hiệu qu
ả,
có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như mổ lần đầu hay không?
9

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tính khả thi của phẫu thuật
nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại” nhằm tìm ra câu trả lời cho câu hỏi trên.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu
thuật nội soi mổ mật lại.
2. Xác định tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và
sau khi kết hợp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ.

3. Tìm ra chỉ định thích hợ
p cho phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ
mật lại.
10

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỎI MẬT Ở VIỆT NAM
1.1.1. Dịch tễ học của bệnh sỏi ống mật
Bệnh sỏi mật rất phổ biến ở Việt Nam. Tỉ lệ mắc sỏi ống mật ở Việt
Nam là 0,1-1,18% [17], [43].
Ở các nước phương Tây, sỏi ống mật thường thứ phát do sỏi túi mật di
chuyển xuống ống mật chủ và là sỏi cholesterol [131]. Sỏi ống m
ật thứ phát
thường nhỏ và ít sỏi. Trái lại, ở Việt Nam, sỏi ống mật phần lớn là sỏi
ngun phát, trong đó sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ cao (>50%). Đa số là
sỏi sắc tố. Sỏi có số lượng từ vài viên đến hàng trăm viên. Sỏi ống mật
ngun phát thường có kích thước to hơn sỏi ống mật thứ phát.
Nguyên nhân gây sỏi mật ở Việt Nam được cho là liên quan đến chế
độ ăn nhiều carbohydrate, ít mỡ, ít protein,
nhiễm ký sinh trùng đường ruột
(Clonorchis và Ascaris lumbricoides), nhiễm trùng đường mật và hẹp đường
mật [34].
Nghiên cứu 2090 trường hợp sỏi mật được điều trị phẫu thuật tại BV
Việt Đức, tỉ lệ sỏi túi mật đơn thuần là 14%. Sỏi OMC đơn thuần là 18%. Sỏi
trong gan đơn thuần là 14%. Sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan phối
hợp với sỏi ngồi gan là 61% [65].
Do tính chất sỏi phối hợp ở nước ta cao nên phẫ
u thuật được sử dụng
nhiều nhất là phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. Tỉ lệ

sót sỏi và sỏi tái phát rất cao. Tỉ lệ mổ lại của Đỗ Kim Sơn là 35,09% [66],
của Nguyễn Quang Nghĩa là 36,61% [59].


1.1.2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật
11

Ở Việt Nam, trước năm 1945 công trình đầu tiên nghiên cứu về bệnh
sỏi mật được công bố của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng kết luận: sỏi
cholesterol hiếm so với sỏi hỗn hợp và sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xác
giun đũa [34]. Các công trình nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý sỏi mật ở Việt
Nam của Tôn Thất Tùng [89], [90], Đỗ Kim Sơn [65], [67], Vương Hùng,
Nguyễn Ngọc Bích [45], Phạm Duy Hiển [33], Lê Trung Hải [30], Lê V
ăn
Cường [15], Trần Bảo Long [51], đã nêu bật đặc điểm bệnh lý sỏi mật nhiệt
đới ở nước ta: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố, hình thành do
nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật trên cơ sở đó
phối hợp với nhiễm khuẩn làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành
sỏi.
Đỗ
Kim Sơn [66] và cộng sự nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi
mật bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại cho kết quả:
Sỏi túi mật (n=30) có 50% là sỏi cholesterol, 50% là sỏi bilirubin.
Sỏi đường mật (n=40) có 80% là sỏi sắc tố, 12,5% là sỏi cholesterol,
7,5% là sỏi hỗn hợp. Thành phần cấu tạo bao gồm :
Bảng 1.1. Thành phần sỏi túi mật và sỏi đường mật
Thành phần Sỏi túi mật Sỏi đường mật
Cholesterol 10 - 85% 5 - 55%
Bilirubin 10 -30% 0 - 90%
Calcite 10 -30% 10 -30%

Aptite 10 -30% 5 -20%
Protid 20 -30% 5- 15%

Nghiên cứu trên 86 mẫu sỏi đường mật được lấy trong BN mổ sỏi
đường mật của khoa phẫu thuật gan mật, bệnh viện Việt Đức, phân tích bằng
phương pháp phổ quang ngoại chuyển dạng Fourier tại trường đại học
Limoges-Pháp cho kết quả sau:
12

Bảng 1.2. Thành phần sỏi đường mật

Thành phần

Tổng
(%)
Vị trí sỏi
Bilirubinat
canxi (%)
Bilirubinat
(%)
Cholesterol
(%)
Palmitate
canxi (%)
Hạt thực
vật (%)
OMC 80,6 4,5 3,0 11,9 0 100
Gan trái 70 10 10 0 10 100
Gan phải 66,7 0 16,65 16,65 0 100
Ống gan

chung
100 0 0 0 0 100

Bilirubinat canxi và cholesterol có ở lớp vỏ ngoài và vỏ giữa ở tất cả
các viên sỏi (100%), nhưng chỉ có trong nhân sỏi 75% mẫu. Sự phân bố
bilirubinat canxi và cholesterol trội hơn ở lớp vỏ ngoài và vỏ giữa, palmitate
trội hơn ở nhân sỏi. 100% sỏi đường mật là sỏi sắc tố, 15,1% sỏi đường mật
có chứa xác giun đũa.
Lê Văn Cường, BV Bình Dân, sử dụng 2 phương pháp: quang phổ
hồng ngoại và quang phổ tán xạ
để phân tích sỏi đường mật chính và các vị trí
khác cho kết quả như sau [15] :
Bảng 1.3. Thành phần sỏi mật (TP Hồ Chí Minh)
Loại sỏi Sỏi sắc tố Sỏi cholesterol Sỏi hỗn hợp
Túi mật 38,46% 32,69% 28,25%
Đường mật chính 79,31% 3,45% 17,21%
Mọi vị trí 60,60% 17,27% 22,73%

Tóm lại qua các công trình nghiên cứu về sỏi mật ở người Việt nam
được tiến hành các tác giả nhấn mạnh đặc điểm nổi bật của sỏi mật ở nước ta
là sỏi sắc tố mật chiếm hầu hết các trường hợp. Thành phần cấu tạo thường do
nhiều chất tạo nên như: bilirubinat canxi, cholesterol, palmitate canxi,
apatite… trong đó giun đũa đóng vai trò không nhỏ trong cơ chế hình thành
13

và trong thành phần sỏi mật. Sỏi mật hình thành ở cả túi mật, đường mật trong
và ngoài gan.
Đây là những đặc điểm khác hẳn với sỏi mật các nước Âu, Mỹ vị trí
thường gặp là túi mật, và thành phần chính là cholesterol. Sỏi OMC phần lớn
là sỏi thứ phát từ túi mật di chuyển xuống [131], [134]… Như vậy các thuốc

làm tan sỏi như axit chenodexycholic, ursodeoxycholic, methyl-tert-butyl-
ether… có tác dụng trên sỏi cholesterol phổ biến ở Âu, Mỹ lại ít có tác d
ụng
trên sỏi mật ở người Việt Nam.
1.1.1.3. Số lượng, kích thước, hình thái, mật độ của sỏi
Sỏi trong ống mật có thể là 1 viên duy nhất nhưng hiếm gặp [8], [13],
[75], thường là nhiều viên, đôi khi xếp chặt từ vùng thấp OMC lên tới cả các
nhánh đường mật trong gan [5], [8], [13], [51]. Sỏi thường có hình tròn, bầu
dục hay hình đa diện với các kích thước khác nhau: như hạt gạo, hạt ngô, quả
nhãn, quả trứng gà, hình
điếu xì gà, đúc thành khuôn từ OMC lên tận 2 ống
gan. Sỏi thường có màu vàng, nâu sẫm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ ra màu
vàng. Mật độ mềm, dễ vỡ nếu dùng kìm kẹp nhẹ hoặc bóp bằng tay. Cắt
ngang trong sỏi thấy những vòng tròn màu nâu sẫm xen lẫn vòng tròn màu
vàng nâu nhạt [8], [15]. Một số sỏi có lõi là xác giun hoặc là đám trứng giun
đũa thấy được qua kính hiển vi [69].
1.1.2. Đặc điểm của sỏi mật tái phát
V
ị trí sỏi: Trong sỏi mật mổ lại có khác với sỏi mật mổ lần đầu là sỏi
phối hợp chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt sỏi trong gan chiếm Tỉ lệ rất cao 44-58%
[41], [70], [72], [75], sỏi lại nằm ở nhiều vị trí trong gan có khi nghẹt đầy các
ống mật hạ phân thùy trong gan, sỏi có thể chứa thành hốc, có khi khít chặt
OMC. Ngoài ra sỏi có thể kẹt ở bóng Vater.
Thương tổn giải phẫ
u hệ đường mật: Trong mổ sỏi mật lại do bệnh kéo
dài tái đi tái lại, quá trình xơ hóa phát triển có thể làm ống mật hẹp lại, ngoài
ra do mổ nhiều lần cũng làm cho đường mật tổn thương hẹp. Người ta thường
14

thấy hẹp ở cơ Oddi, đoạn cuối OMC hoặc ở các ống mật trong gan. Phía trên

chỗ hẹp đường mật giãn rộng chứa đầy sỏi bị kẹt lại có khi tạo thành hốc to.
Theo Trần Bảo Long khi có sỏi, đường mật giãn tới 95% [41], Li LB và Cai
XJ thấy rằng sỏi trong gan gặp 50% hẹp đường mật và sỏi ngoài gan 35% hẹp
đường mật [41], [73], [75], [95]. Các tổn thương này gây khó khăn cho việc
lấy sỏi cũng nh
ư vấn đề dẫn lưu đường mật.
Tổn thương giải phẫu vùng dưới gan của sỏi mật mổ lại: mổ lại đường
mật vì sót sỏi hoặc sỏi tái phát thường gặp nhiều khó khăn vì sẹo dính và cấu
trúc giải phẫu vùng dưới gan bị thay đổi. Tá tràng thường dính vào mặt trước
cuống gan và mặt dưới gan. Đại tràng và dạ dày cũng dính vào bờ trước của
gan, gan bị
ứ mật, to ra và che phủ cả cuống gan, do đó nếu không có kinh
nghiệm phẫu thuật viên có thể gây những tổn thương ở tá tràng, đại tràng và
các thành phần ở cuống gan.
1.2. GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
Giải phẫu gan được rất nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu
[51]. Trong đó, công trình nghiên cứu về gan của Tôn Thất Tùng ở Việt Nam
từ những năm 1939-1962 đã góp phần rất quan trọng trong điề
u trị bệnh về
gan mật ở Việt Nam và thế giới. Hiểu biết tường tận giải phẫu học và những
thay đổi của gan và đường mật giúp phẫu thuật viên chủ động giải quyết một
cách hiệu quả các tình huống gặp trong phẫu thuật. Nhận biết được những
dạng bất thường về giải phẫu của hệ thống đường mật ngoài gan s
ẽ giúp
chúng ta hạn chế tai biến của phẫu thuật.
1.2.1. Phân chia thùy gan và hạ phân thùy
Có 2 trường phái: Trường phái Anh Mỹ (Gold Smisth và Healay) gọi
gan phải hay gan trái là thùy phải hay thùy trái. Trong khi đó các tác giả Pháp
(Couinaud và Bismuth) gọi thùy gan phải và trái dựa vào gốc phân chia của
dây chằng liềm.

15

Gan phải được chia bởi khe bên phải thành 2 vùng mà đa số tác giả
Anh, Mỹ (Gold Smisth và Healay) gọi là phân thùy trước và sau, và Couinaud
gọi là khu cạnh-giữa phải và khu bên-phải. Khe bên phải ứng với tĩnh mạch
trên gan phải được xác định kém rõ ràng hơn ở bề mặt gan, đó là đường kẻ từ
bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới theo lá trên của mạc chằng vành, vòng xuống
song song với bờ phải của gan, cách bờ đ
ó 3 khoát ngón tay, đến bờ dưới của
trung điểm giữa khuyết túi mật và góc trước phải của mặt dưới gan. Rồi vòng qua
mặt dưới gan đi song song bờ túi mật qua đầu phải của rãnh rốn gan đến bờ phải
của rãnh tĩnh mạch chủ dưới.
Gan trái được chia bởi khe tĩnh mạch rốn (ứng với mạc chằng liềm)
thành 2 vùng là thùy giữa và phân thùy bên (Gold Smith và Healay) hay theo
Couinaud là khu cạnh giữa-trái và khu bên-trái.
Theo Healay và Schroy (1953), mỗi phân thùy l
ại chia thành 2 hạ phân
thùy (phần trên và phần dưới) nên gan dược chia thành 8 hạ phân thùy nhỏ
hơn, gọi là 8 vùng. Các vùng được đánh số từ I đến VIII (Hình1.1)
- Một đường ngang chia phân thùy trước và sau thành 4 hạ phân thùy
+ Phân thùy trước thành hạ phân thùy V và VIII
+ Phân thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII
+ Phân thùy giữa và phân thùy đuôi không chia nhỏ
+ Phân thùy bên được rãnh bên trái chia thành hạ phân thùy II và III
Như vậy, gan có 5 phân thùy (bên, giữa, trước, sau và đuôi) và 8 hạ
phân thùy.

16


Hình 1.1. Giải phẫu gan [61]

1.2.2. Giải phẫu đường mật
1.2.2.1. Đường mật trong gan
Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật, đến tiểu quản mật rồi
đến các ống mật hạ phân thùy (Hình 1.2). Các ống mật hạ phân thùy kết hợp
với nhau thành các ống phân thùy, các ống phân thùy kết hợp nhau tạo thành
ống gan phải và ống gan trái, thoát ra ở cửa gan, và hợp lại thành ống gan
chung.
Chiều dài ống gan phải là 9mm. Chiều dài ống gan trái là 17mm.
Khe giữa
Khern
Khebêntrái
Khe phải
Khephgia
phi
17


Hình 1.2. Vi quản mật và các tiểu quản mật [38].
1.2.2.2. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung (do ống gan phải và ống gan
trái hợp thành), ống mật chủ, túi mật và ống túi mật. Các ống gan và ống mật
chủ tạo nên đường mật chính. Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ.
Ống gan chung:

Ống gan phải và ống gan trái đi từ trong gan ra, nằm trong rãnh ngang
ở trước các cuống mạch, ống gan phải ngắn và to hơ
n ống gan trái. Hai ống
hợp lại ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, theo một góc 45-80
0
, tạo
thành ống gan chung. Ống gan chung dài 1,5-5cm, đường kính 4-6mm, khi
đến bờ trên tá tràng sẽ nhận ống túi mật để tạo thành OMC. Vị trí hợp lưu của
ống gan để tạo thành ống gan chung có nhiều thay đổi. Các ống gan thường
kết nối với nhau ở rốn gan, nhưng có thể kết nối ở trong gan hay bất cứ nơi
nào giữa mặt dưới gan và tá tràng.
Ống mật chủ:
Đường đi: OMC tiếp theo ống gan bắ
t đầu từ bờ trên tá tràng nơi gặp
nhau giữa ống gan chung và ống túi mật, xuống dưới ra sau tá tràng, sau tụy
để đổ vào nhú tá lớn nằm ở niêm mạc đoạn II tá tràng. Ở nhú tá lớn OMC đổ
18

vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính (50% trường hợp). Nơi đây có cơ
vòng bóng gan tụy, OMC và ống tụy chính có thể đổ vào tá tràng bằng một lỗ
chung hay riêng. Thoạt tiên ở phía sau đoạn I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tụy
trong một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào đoạn II tá tràng vào bóng Vater. Vì
thế có thể chia OMC làm 4 đoạn.
+ Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với
động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch của. Đây là đoạn thường dùng
để mở OMC khi phẫu thuật.
+ Đoạn sau tá tràng: OMC đi phía sau phần trên của tá tràng.
+ Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau tụy một rãnh và xuống dưới.
+ Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành tá tràng ở đoạn II tá
tràng chỗ nối 2/3 trên và 1/3 dưới.

Kích thước của OMC trung bình dài 5–6cm đường kính đo được
khoảng 4-8mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2-3mm) chỗ rộng nhất ở đoạn
sau tá tràng. Vì thế, ở đây ta có thể
nối OMC với tá tràng. Kích thước của
OMC có thể thay đổi theo tuổi [50].
Về mặt thực hành, sỏi ở ống gan chung và ống mật chủ được gọi chung
là sỏi ống mật chủ.
Túi mật: hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài 7-
10cm. Túi mật có 3 phần:
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan.
- Thân túi mật nằm gi
ữa đáy và cổ. Mặt trên dính vào gan, mặt dưới
là đại tràng ngang.
- Cổ túi mật cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Cổ
túi mật dài khoảng 5-10mm, nối với gan bằng mạc treo trong có
động mạch túi mật.
Ống túi mật: bắt đầu từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung thành OMC.
19

Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3cm. Ống túi mật có rất nhiều thay
đổi, có khi không có ống túi mật khi túi mật đổ trực tiếp vào ống gan chung,
có khi ống túi mật rất dài. Ống túi mật có thể kết nối với ống gan chung ở bất
cứ vị trí nào từ hợp lưu ống gan phải và trái đến bóng gan tụy. Khoảng 1%
ống túi mật đổ vào ống gan, thường là ống gan phải.
Có 4 nhóm giải ph
ẫu chính được mô tả:
- Ống túi mật đổ vào bên phải ống gan chung theo một góc nhọn.
- Ống túi mật nối vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung.
- Ống túi mật xoắn đi vòng qua mặt sau hay trước ống gan chung
trước khi đổ vào bờ trái ống này.

- Ống túi mật chạy song song với ống gan chung.
Tam giác Calot và tam giác gan mật:
Năm 1890, Francois Calot một phẫu thuật viên người Pháp (1861-
1944) đã mô tả một vùng giải phẫu có hình tam giác mang tên ông, tam giác
Calot (hình 1.3). Tam giác này
được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật,
cạnh trong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật.
Năm 1992 Hugh [114], mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo
bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh
trong là ống gan chung. Tam giác gan mật được ứng dụng trong phẫu thuật
đường mật, nhất là cắt túi mật với 2 lý do là trong tam giác gan mật có động
mạch túi mật và phần lớn các dị dạng đường m
ật ngoài gan.

20


Hình 1.3. Tam giác Calot và tam giác gan mật [88]
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA SỎI
ĐƯỜNG MẬT
1.3.1. Siêu âm
Siêu âm là phương tiện đầu tiên được chọn lựa khi khảo sát hệ thống
đường mật. Nhiều tác giả [18], [49], [50], [60], [78], [135] đều nhận thấy siêu
âm là một phương tiện không thể thiếu được trong chẩn đoán bệnh sỏi đường
mật vì siêu âm có khả năng phát hiện bệnh cao, chính xác, an toàn cho bệnh
nhân và thầy thuốc. Sự ra đời c
ủa những máy siêu âm thế hệ mới có độ phân
giải cao cho chất lượng chẩn đoán tốt hơn rất nhiều. Các ứng dụng mới của
siêu âm trong khảo sát đường mật như siêu âm 3 chiều, sử dụng tính năng hòa
âm mô, siêu âm có chích thuốc cản âm, siêu âm trong mổ nội soi… làm cho

hiệu quả chẩn đoán ngày càng cao hơn.
Siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật cho tỉ lệ chính xác từ 90-97% với
độ nhạy từ 91-98%, độ
đặc hiệu từ 94-100% [50], [60], [93], [125]. Đối với
sỏi ở đường mật ngoài gan, tỉ lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% [49], [50], [78].
Tỉ lệ âm tính giả gặp từ 2,9-28% tùy thuộc vào chất lượng máy và trình độ
người làm siêu âm. Sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ khó khảo sát trên siêu âm do
21

cửa sổ quan sát khó. Với sỏi đường mật trong gan, chẩn đoán siêu âm dễ dàng
và chính xác hơn sỏi đoạn cuối OMC. Nếu sỏi trong gan có đường kính
<3mm và không có bóng lưng, khó chẩn đoán phân biệt với hơi trong đường
mật. Nếu sỏi trong gan có đường kính >3mm thì siêu âm có khả năng phát
hiện được từ 90-95% [49], [78], [125].
Siêu âm có thể phát hiện được dễ dàng và chính xác tình trạng dãn
đường mật trong và ngoài gan, là dấu hiệu gián tiếp do sỏi gây tắc nghẽn ống
mật. Trên siêu âm, đường mật trong gan không dãn khó có thể thấy được.
Đường mật trong gan dãn thể hiện là cấu trúc phản âm kém chạy song song
với hệ thống cửa, với hình dạng ống không đều mà gãy khúc. Nếu OMC có
đường kính >7mm trên siêu âm, nên nghi ngờ có tắc nghẽn đường mật ngoài
gan [38].
Tổng kết của Đỗ Kim Sơn [66] cho thấy tỉ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường
mật là 90%, chẩn đoán không phù hợp là 10%. Vũ Quang Ngọ [60] có kế
t quả
chẩn đoán sỏi đường mật bằng siêu âm với sự phù hợp 96%, không phù hợp
4%, tỉ lệ sót sỏi của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật từ 5-20% tùy theo vị trí,
trong đó cao nhất là OMC (20%) và thấp nhất là túi mật là (5%). Các công
trình nghiên cứu gần đây nêu tỉ lệ chẩn đoán dương tính sỏi mật từ 76-95%, tỉ
lệ âm tính giả từ 7-23,4% [12], [27], [78].
Tỉ lệ siêu âm gặp giun trong đường mật chiếm 19,7%, và ch

ẩn đoán
chính xác tới 95% [50].
1.3.2. X quang:
Chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch
Chụp qua đường tĩnh mạch với iodipamide theo phương pháp của Puschel
(1953) có ưu điểm là không phụ thuộc vào đường tiêu hóa nhưng cho hình
ảnh không rõ, thường chỉ phát hiện các bóng sỏi ở ống gan chung hay ống
mật chủ nên chỉ định rất hạn chế.
Tony [141] đã sử dụng kỹ thuật chụp X quang đường mật qua đường t
ĩnh
22

mạch thường quy cho những bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật nội soi để tìm
kiếm sỏi đường mật. 61 bệnh nhân vừa chụp X quang đường mật qua đường
tĩnh mạch vừa chụp mật ngược dòng. Tác giả nhận thấy độ nhạy của chụp X
quang đường mật qua đường tĩnh mạch là 48%, độ đặc hiệu 97%, giá trị chẩn
đoán dương tính 93%, độ chính xác là 73%. So sánh với chụp m
ật ngược
dòng, tác giả kết luận chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch không
thể thay cho chụp mật ngược dòng, trừ những nơi không được trang bị máy
nội soi.
Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da
Trong giai đoạn trước khi có siêu âm, ở bệnh viện Việt Đức Trần Gia Khánh
[48] đã chụp X quang đường mật xuyên gan qua da cho 262 bệnh nhân, thành
công 226 lần, tỉ lệ 86,26%. Tai biến phải mổ cấp cứu do lỗi k
ỹ thuật là 2,29%
(4 viêm phúc mạc mật, 1 chảy máu ổ bụng, 1 chảy máu đường mật). Nguyên
nhân tai biến phụ thuộc vào kinh nghiệm và do kích thước của kim.
Okuda dùng kim Chiba có kích thước nhỏ, mềm, dẻo cho kết quả tốt hơn, ít
biến chứng hơn. Trong 5 năm (1990-1995) ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn

Đình Song Huy [43] đã thực hiện cho 344 trường hợp, cho kết quả thành công
99,05% khi đường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn.
Chụp X quang đườ
ng mật qua nội soi ngược dòng
Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trị và có thể lựa
chọn khi đường mật trong gan không dãn. Chụp đường mật qua nội soi ngược
dòng có kết quả trong hơn 90% trường hợp.
Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc
biệt là đoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng chẩn đoán chính xác sỏi
mật
ở đoạn cuối ống mật chủ và ở bóng Vater. Sỏi ở các vị trí này, siêu âm
thường khó phát hiện [49], [108].
Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy
23

máu. Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [10].
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi
Năm 1931, Mirizzi [127] áp dụng phương pháp chụp đường mật trong khi mổ
để xác định vị trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật.
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm mục đích
phát hiện sỏi đường mật chính không triệu chứng cả về lâm sàng lẫn siêu âm
trước mổ [85], [98]. Chụ
p X quang đường mật còn cho biết vị trí, kích thước,
số lượng sỏi và hình ảnh bản đồ đường mật. Thì chụp X quang được thực hiện
trước khi cắt túi mật.
Bouillot [100] ủng hộ chụp X quang đường mật trong mổ thường qui cho tất
cả các trường hợp cắt túi mật nội soi.
Nhiều tác giả cho rằng chụp X quang đường mật trong mổ thường qui là không
cần thiết [101], [130]. Phương pháp này được thực hi
ện trong các trường hợp

nghi ngờ có viêm đường mật, tiền sử đã bị vàng da tắc mật, không chụp đường
mật ngược dòng trước mổ, đường kính ống mật chủ trên 1cm (trên siêu âm hay
quan sát trong mổ), men tụy cao, bilirubin máu cao, giải phẫu đường mật
không rõ ràng [130].
Nguyễn Trung Tín [83], trong nghiên cứu “Các yếu tố tiên lượng sỏi ống mật
chủ trên những bệnh nhân cắt túi mật do sỏi túi mật” kết luận rằng: kích thước
ố
ng mật chủ qua siêu âm và bilirubin toàn phần có giá trị trong chẩn đoán sỏi
ống mật chủ không triệu chứng. Đây là yếu tố quan trọng để phẫu thuật viên
quyết định chụp X quang đường mật chọn lọc.
Tỉ lệ phát hiện được sỏi đường mật không triệu chứng là từ 4% của Millat
[126], 4,25% Tuấn [85], 7,4% Capelluto [103], đến 8,6% Bouillot [100]. Đây
là lý do để các tác giả chụp X quang cho tất cả các trường hợp cắt túi m
ật nội
soi hoặc chụp X quang đường mật ngược dòng trước mổ.
Tỉ lệ thành công của phương pháp này tùy theo từng tác giả, từ 73-98%. Tỉ lệ
24

chẩn đoán sai từ 2,9-5% [85].
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật mổ mở
Chụp X quang trong mổ để xác định sỏi, vị trí sỏi, thương tổn đường mật đi
kèm trước khi quyết định mở ống mật chủ. Nhưng thông thường chụp X
quang được thực hiện sau khi đã lấy sỏi đường mật để đánh giá sót sỏi. Một
số phẫu thuật viên lạ
i chụp cả trước khi mở ống mật chủ và sau khi lấy sỏi.
Để đánh giá kỹ hơn về sỏi trong gan, các tác giả còn đưa ra kỹ thuật chụp X
quang chọn lọc từng nhánh mật trong gan bằng cách đặt ống thông Foley vào
nhánh mật nghi ngờ có sỏi rồi bơm bóng chẹn không cho thuốc cản quang
trào ngược ra để đánh giá sỏi và mức độ hẹp của đường mật.
Nhờ chụp X quang đường m

ật trong mổ đã phát hiện thêm sỏi sót sau khi lấy
sỏi, trít hẹp đường mật trong gan, trít hẹp cơ Oddi, hẹp đoạn cuối OMC, sỏi
kẹt bóng Vater, tổn thương đường mật do phẫu thuật gây nên v.v Nhờ xác
định hình ảnh, vị trí sỏi, phẫu thuật viên có thể lấy được thêm sỏi. Khi có hẹp
đường mật đoạn cuối là có chỉ định tạo hình Oddi hay nối mật-ruột.
Lê Trung Hải [28] báo cáo 104 trường h
ợp chụp X quang đường mật kiểm tra
sau khi lấy sỏi, phát hiện 6 trường hợp còn sỏi nhưng không lấy tiếp. Sau mổ
chụp X quang qua Kehr phát hiện 9 ca còn sỏi sót, như vậy có 3 trường hợp
âm tính giả của chụp đường mật trong mổ. Theo các tác giả, tỉ lệ âm tính giả
của phương pháp này là 2-5%. Tác giả cũng cho biết khả năng phát hiện sỏi
mật qua phương pháp chụp X quang trong mổ là 91,3% và giảm tỉ lệ sót s
ỏi
xuống còn 8,7%.
Như vậy giá trị của chụp đường mật trong mổ là rất lớn, giúp cho phẫu thuật
viên đánh giá đường mật trong mổ, giảm đáng kể tỉ lệ sót sỏi, định ra hướng
điều trị tiếp theo. Đây là phương pháp rất nên làm khi phẫu thuật đường mật.
Chụp X quang đường mật qua ống Kehr
Đây là phương pháp chẩn đoán bắt buộc sau mổ đố
i với bệnh nhân có mang
25

ống Kehr, là điều kiện bắt buộc trước khi quyết định rút bỏ ống Kehr.
Chụp X quang đường mật qua ống Kehr thường sau ngày thứ 7, khi đã hình
thành đường hầm quanh ống Kehr đoạn nằm trong ổ bụng.
Tỉ lệ sót sỏi sau mổ qua phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thay đổi từ 8-27%
đối với sỏi đường mật nói chung và 46-67% đối với sỏi trong gan [73]. Tỉ l
ệ
này còn tùy thuộc vào phương pháp phát hiện sỏi, kỹ thuật chụp X quang
đường mật qua ống Kehr, kinh nghiệm đọc phim X quang.

Nguyễn Cao Cương [12], qua 670 trường hợp phẫu thuật sỏi mật, tỉ lệ phát
hiện sỏi sót sau mổ qua chụp X quang đường mật qua ống Kehr là 19,7%.
Đỗ Trọng Hải [26], chụp X quang qua Kehr phát hiện 26,9% sỏi sót trên 396
bệnh nhân.
Đỗ Kim Sơn [68], kiểm tra sau mổ bằng chụp X quang đường mật qua Kehr
trên 469 bệnh nhân cho thấy tỉ l
ệ sót sỏi khoảng 30% (gan phải 39%, gan trái
29%, sỏi gan hai bên 15% cả trong gan và ống mật chủ 26%, ống mật chủ đơn
thuần 6%).
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography-CT)
Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị,
chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật. Nguyên lý của phương pháp
này dựa trên sự đo lường độ hấp thụ tia X khác nhau giữa mô này với mô
khác. Nó cho phép ghi một hệ hình ảnh những lát cắt th
ẳng góc với trục thân
thể, độ phân giải của máy cho phép phát hiện được những sỏi với đường kính
1mm. Để tiến hành kiểm tra sỏi mật có thể sử dụng thêm thuốc cản quang
bằng đường tĩnh mạch. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính gan mật khi siêu âm
và/hoặc X quang không tìm được nguyên nhân tắc mật, áp xe gan do sỏi có
dự kiến cắt gan phối hợp hay sỏi kết hợp với hẹp
đường mật, có tổn thương đi
kèm phức tạp. Các dấu hiệu đặc trưng trên chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán
sỏi mật là dấu hiệu bia (target sign) với hình ảnh sỏi tăng tín hiệu ở giữa bao