Kỹ thuật kéo dài thừng tinh trong phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn thể cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

THÁI MINH SÂM

KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TINH HOÀN ẨN THỂ CAO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
- 2007 -


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

THÁI MINH SÂM

KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TINH HOÀN ẨN THỂ CAO

Chuyên ngành : TIẾT NIỆU
Mã số : 3 01 27

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS TRẦN VĂN SÁNG
2. PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh
- 2007 –
-


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

THÁI MINH SÂM


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

Lòch sử các công trình nghiên cứu......................................................... 4
Từ ngữ ................................................................................................... 6
Suất độ và phân loại.............................................................................. 8
Một số đặc điểm về Phôi thai học ...................................................... 10
Một số đặc điểm về Giải phẫu học ..................................................... 16
Diễn tiến tự nhiên của tinh hoàn ẩn.................................................... 22
Chẩn đoán tinh hoàn ẩn thể cao .......................................................... 26
Các phương pháp điều trò tinh hoàn ẩn ............................................... 28

CHƯƠNG 2
2.1
2.2

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 49

Đặc điểm chung về số liệu nghiên cứu ............................................... 49
Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 57

Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 59
Kết quả phẫu thuật .............................................................................. 63
Đặc điểm giải phẫu của tinh hoàn và thừng tinh ................................ 72
Kết quả giải phẫu bệnh lý................................................................... 77
Kết quả theo dõi sau mổ ..................................................................... 79

CHƯƠNG 4
4.1
4.2
4.3
4.4

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 40

Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 40
Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 42

CHƯƠNG 3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4

BÀN LUẬN ............................................................................. 91

Về suất độ bệnh .................................................................................. 91
Liên quan giữa tần suất bệnh và cân nặng lúc sinh ............................ 92
Tuổi mổ và vấn đề điều trò trễ ............................................................ 94
Vấn đề xác đònh vò trí tinh hoàn trước mổ .......................................... 97


4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15

Mục tiêu và hiệu quả của việc hạ tinh hoàn....................................... 98
Vấn đề vô cảm và đường mổ ............................................................ 101
Vấn đề bóc tách thừng tinh và các cuống mạch của tinh hoàn......... 105
Vấn đề đính tinh hoàn vào bìu .......................................................... 111
Chỉ đònh cắt tinh hoàn ....................................................................... 111
Biến chứng của phẫu thuật................................................................ 113
Phát triển và tưới máu của tinh hoàn sau hạ ..................................... 114
Biến đổi về mô học của tinh hoàn .................................................... 115
Biến đổi của Testosteron, LH và FSH .............................................. 118
Vấn đề điều trò nội khoa.................................................................... 119
Đánh giá kết quả và so sánh với một số nghiên cứu khác ............... 121

KẾT LUẬN ....................................................................................................... 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
P

:

Phải

T

:

Trái

ĐM

:

Động mạch

TM

:

Tónh mạch

GPBL

:

Giải phẫu bệnh lý

SN

:

Sinh năm

SNV

:

Số nhập viện

BN

:

Bệnh nhân

cs

:

cộng sự

g

:

gam

FSH

:

Follicle stimulating hormone

LH

:

Luteinizing hormone

HCG

:

Human chorionic gonadotropin

GnRH

:

Gonadotropin releasing hormone

LHRH

:

Luteinising hormone releasing hormone

AMH

:

Anti mullerian hormon

DTH

:

Dihydrotestosteron

AFP

:

Alpha feto protein

F-S

:

Fowler-Stephens

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo đòa dư ........................................................... 51
Bảng 3.2: Lý do mổ trễã ........................................................................................ 53
Bảng 3.3: Tương quan giữa cân nặng lúc sinh và loại tinh hoàn ẩn .................... 55
Bảng 3.4: Các lý do mổ hạ trước thất bại ............................................................ 56
Bảng 3.5: Các bất thường phốâi hợp...................................................................... 59
Bảng 3.6: Phân bố vò trí tinh hoàn ẩn qua siêu âm .............................................. 60
Bảng 3.7: So sánh kích thước tinh hoàn ẩn và tinh hoàn bình thường ................. 61
Bảng 3.8: Phân bố nhóm máu của các bệnh nhân ............................................... 62
Bảng 3.9: Kết quả các xét nghiệm tổng quát ...................................................... 63
Bảng 3.10: Thời gian mổ ...................................................................................... 64
Bảng 3.11: Đường mổ áp dụng trên bệnh nhân mổ lại........................................ 66
Bảng 3.12: Vò trí tinh hoàn ghi nhận qua phẫu thuật ........................................... 67
Bảng 3.13: Các kỹ thuật xử trí ............................................................................. 69
Bảng 3.14: Vò trí tinh hoàn xác đònh qua siêu âm trước mổ và phẫu thuật ......... 74
Bảng 3.15: Kết dính tinh hoàn – mào tinh ........................................................... 76
Bảng 3.16: Biến đổi về mô học của tinh hoàn ..................................................... 77
Bảng 3.17: Kết quả GPBL của tinh hoàn ẩn 1 bên .............................................. 78
Bảng 3.18: Kết quả GPBL của tinh hoàn ẩn 2 bên .............................................. 78
Bảng 3.19: Phân bố số lần tái khám .................................................................... 80
Bảng 3.20: Siêu âm so sánh kích thước tinh hoàn trước và sau mổ..................... 82
Bảng 3.21: Thay đổi kích thước tinh hoàn trước và sau mổ theo tuổi ................. 82
Bảng 3.22: Tưới máu tinh hoàn sau mổ hạ .......................................................... 83
Bảng 3.23: Thay đổi trò số Testosteron theo tuổi ................................................. 85
Bảng 3.24: Trò số Testosteron trung bình theo tuổi và loại tinh hoàn ẩn............ 86
Bảng 3.25: Thay đổi trò số LH theo tuổi .............................................................. 86
Bảng 3.26: Trò số LH trung bình theo tuổi và loại tinh hoàn ẩn .......................... 87
Bảng 3.27: Thay đổi trò số FSH theo tuổi............................................................. 88

Bảng 3.28: Trò số FSH trung bình theo tuổi và loại tinh hoàn ẩn ........................ 88


Bảng 3.29: Đặc điểm về tinh trùng đồ ................................................................. 89
Bảng 3.30: Đánh giá kết quả theo dõi sau mổ ..................................................... 90
Bảng 4.31: Suất độ tinh hoàn ẩn theo Score và Farrington (1971)...................... 93


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi của các tinh hoàn hạ. ............................... 50
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp. .............................................................. 52
Biểu đồ 3.3: Phân bố số bệnh nhân theo lý do nhập viện. .................................. 53
Biểu đồ 3.4: Phân bố số bệnh nhân theo cân nặng lúc sinh ................................ 55
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo bên ẩn của tinh hoàn ................................................. 58
Biểu đồ 3.6: Các phương pháp vô cảm ................................................................ 63
Biểu đồ 3.7: Phân bố số trường hợp theo đường mổ............................................ 65
Biểu đồ 3.8: Phân bố vò trí đính của ống phúc tinh mạc ...................................... 72
Biểu đồ 3.9: Phân bố vò trí tinh hoàn ẩn qua phẫu thuật...................................... 73
Biểu đồ 3.10: Kích thước tinh hoàn ghi nhận trong lúc mổ ................................. 75
Biểu đồ 3.11: Tương quan thay đổi mô học của tinh hoàn và tuổi bệnh nhân. ... 77


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Vò trí của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ thường gặp ...................... 9
Hình 1.2: Quá trình di chuyển xuống bìu của tinh hoàn ..................................... 12
Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc cơ quan sinh dục nam ............................................... 16
Hình 1.4: Hệ thống các mạch máu nuôi tinh hoàn.............................................. 18
Hình 1.5: Sơ đồ cắt đứng ngang qua bìu.............................................................. 20
Hình 1.6: Kỹ thuật Fowler-Stephens ................................................................... 33
Hình 1.7: Kỹ thuật ghép tinh hoàn tự thân .......................................................... 34

Hình 1.8: Kỹ thuật Keetly-Torek ........................................................................ 36
Hình 1.9: Kỹ thuật Ombredane ........................................................................... 37
Hình 1.10: Kỹ thuật tạo túi Dartos ...................................................................... 38
Hình 2.11: Sửa lại hướng đi của cuống trên. ....................................................... 43
Hình 2.12: Luồn tinh hoàn và 2 cuống dưới bó mạch thượng vò dưới. ................ 44
Hình 3.13: Hình ảnh siêu âm doppler đánh giá độ tưới máu sau mổ.................. 84
Hình 4.14: (A):Bìu kém phát triển trong tinh hoàn ẩn;(B):Đường mổ phân giác
bẹn. .................................................................................................. 103
Hình 4.15: Các tam giác phẫu thuật mạch máu tinh ......................................... 107
Hình 4.16: (A):Các cuống mạch của tinh hoàn;(B):Luồn tinh hoàn dưới bó mạch
thượng vò dưới. ................................................................................. 110
Hình 4.17: Hình ảnh thoái hóa của mô tinh hoàn. ............................................ 116


1

MỞ ĐẦU
Tinh hoàn ẩn là một dò tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ em nam, bệnh
chiếm khoảng 3% ở trẻ sơ sinh đủ tháng và có thể tăng lên đến 30% ở trẻ
sinh thiếu tháng, ở trẻ lớn và người lớn bệnh giảm còn 0,8 - 1% [56],[62].
Tinh hoàn ẩn cần được điều trò sớm (vào thời điểm 1 đến 2 tuổi) vì nếu để
trễ có thể đưa đến những diễn biến bất lợi cho bệnh nhân về sau như: gây
vô sinh, ung thư hoá, xoắn tinh hoàn hay làm tổn thương về tâm sinh
lý…[46],[92].
Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân nhập viện điều trò trễ còn khá cao, nhiều
bệnh nhân để đến khi trưởng thành hay khi có biến chứng mới đi điều trò
[3],[11],[12],[23]. Điều này cho thấy gia đình và xã hội chưa quan tâm
đúng mức đối với bệnh lý này.
Hai phương pháp thường được sử dụng để hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu
đó là dùng nội tiết tố hoặc phẫu thuật:

+ Điều trò bằng nội tiết tố: phương pháp này ít có hiệu quả và vẫn
còn khá nhiều bàn cãi về chỉ đònh, thời điểm dùng, liều dùng... Theo một
số báo cáo, phương pháp chỉ hiệu quả đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn
nằm thấp trong ống bẹn hay ngoài lỗ bẹn nông, còn đối với các tinh hoàn
ẩn nằm cao trong ổ bụng hay ở vùng lỗ bẹn sâu nội tiết tố thường không
tác dụng [43],[45]. Tỉ lệ thành công của phương pháp thay đổi tùy tác giả,
thường từ 10 - 20% [1],[16],[52],[78].
+ Điều trò phẫu thuật: đóng vai trò quan trọng trong việc hạ tinh hoàn
xuống bìu, đặc biệt là những trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao. Có khá nhiều


2
kỹ thuật mổ được áp dụng, tùy thuộc vào vò trí tinh hoàn, tuổi của bệnh
nhân và các bệnh lý phối hợp. Đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn nằm
thấp việc hạ tinh hoàn xuống bìu thường dễ, ít có vấn đề cần bàn luận.
Riêng đối với tinh hoàn ẩn nằm cao, việc hạ tinh hoàn xuống bìu không
phải lúc nào cũng dễ dàng do các cuống của tinh hoàn ngắn. Làm thế nào
để hạ được tinh hoàn mà thừng tinh không bò kéo căng, tinh hoàn không bò
thiếu máu nuôi, tránh teo tinh hoàn về sau? Đóù là những vấn đề mà các
nhà ngoại khoa luôn quan tâm và tìm cách giải quyết. Một số kỹ thuật mổ
thường được áp dụng như: hạ tinh hoàn làm nhiều giai đoạn [47], cắt động
tónh mạch tinh hoàn (kỹ thuật Fowler - Stephens) [57] hoặc ghép tinh hoàn
tự thân (kỹ thuật Silber - Kelly) [93]… Tuy vậy kết quả hạ tinh hoàn xuống
bìu theo nhiều báo cáo cũng chỉ đạt 67–84% [51] và biến chứng teo tinh
hoàn sau mổ còn khá cao (20-30%) [78].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về điều trò tinh hoàn ẩn thể cao không
nhiều, một số báo cáo cho thấy kết quả hạ tinh hoàn xuống bìu cũng còn
khá khiêm tốn. Một số tác giả có khuynh hướng đưa tinh hoàn được xuống
tới đâu thì đính ở đó hay cắt tinh hoàn nếu cuống quá ngắn (theo Bùi văn
Hoà (1998), tỉ lệ hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu là 48%, cắt tinh hoàn

14,2% và không hạ được tinh hoàn xuống bìu là 37,6% [11]). Để tìm ra một
kỹ thuật mổ hiệu quả, ít biến chứng, có thể áp dụng rộng rãi trong việc hạ
tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu ở nước ta là một nhu cầu rất cần thiết.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong những năm vừa qua, chúng tôi áp dụng
kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc để kéo dài thừng tinh và sửa lại hướng đi của
thừng tinh, hạ tinh hoàn xuống bìu trong các trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao


3
đã thu được kết quả rất đáng khích lệ. Đây là kỹ thuật mà Prentiss và cộâng sự
đã mô tả năm 1959 [87], nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về kỹ thuật
này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc để kéo dài
thừng tinh và sửa lại hướng đi của thừng tinh từ bụng xuống bìu trong
phẫu thuật điều trò tinh hoàn ẩn thể cao.
2. Ghi nhận những đặc điểm về giải phẫu học của tinh hoàn và thừng
tinh trong các trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao.
3. Khảo sát sự biến đổi về mô học của tinh hoàn ẩn theo tuổi. Từ đó
chọn ra thời điểm mổ thích hợp nhất để có thể giữ được những chức năng
của tinh hoàn về sau.
4. Khảo sát sự phát triển và tưới máu của tinh hoàn sau hạ bằng siêu
âm thường và siêu âm doppler.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
John Hunter (1728-1793) là người đầu tiên mô tả về dò tật tinh hoàn

không xuống bìu trong một y văn xuất bản năm 1786. Ông nhận thấy ở thời
điểm thai 7 tháng tuổi, tinh hoàn vẫn còn nằm trong bụng thai nhi và đến 9
tháng tuổi thì tinh hoàn sẽ đi xuống tới bìu. Ông cho rằng dây chằng tinh
hoàn-bìu (gubernaculum testis) có tác dụng dẫn đường cho tinh hoàn đi từ
vùng thắt lưng xuống bìu trong thời kỳ bào thai và nguyên nhân làm cho
tinh hoàn không xuống là do sự khiếm khuyết có căn nguyên từ chính bản
thân tinh hoàn [9],[56],[78].
Các ý kiến của Hunter không phải về sau đều được chấp nhận nhưng
cho đến nay, nhiều vấn đề liên quan đến đến tinh hoàn ẩn vẫn chưa được
sáng tỏ và còn bàn cãi như: cơ chế bệnh sinh, sinh lý bệnh học, tên gọi,
cách xếp loại, quan điểm điều trò và tuổi can thiệp phẫu thuật…
- Rosenmerkal (1820), người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cố đònh
tinh hoàn xuống bìu trong tinh hoàn ẩn [78].
- Bevan (1899) mô tả các nguyên tắc chính của phẫu thuật và lần
đầu tiên hạ tinh hoàn xuống bìu thành công. Năm 1903 ông đã đề xuất kỹ
thuật cắt mạch máu tinh hoàn trong trường hợp cuống ngắn [78].
- Fowler và Stephens (1959) mô tả vòng nối giữa các mạch máu nuôi
tinh hoàn và đưa ra nguyên lý của kỹ thuật cắt động tónh mạch tinh hoàn,


5
trong hạ tinh hoàn ẩn thể cao [57].
- Prentiss và cs (1959) đưa ra nguyên tắc kéo dài mạch máu tinh
hoàn bằng cách bóc tách khoang sau phúc mạc đồng thời cắt bó mạch
thượng vò dưới và sàn ống bẹn để làm thay đổi hướng đi của mạch máu và
ống dẫn tinh trong hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu [87].
- Silber và Kelly (1976) lần đầu tiên ghép tinh hoàn tự thân trên
người thành công bằng kỹ thuật vi phẫu [93].
- Bloom (1991) dùng nội soi cột mạch máu tinh hoàn ở thì đầu, và
mổ mở hạ tinh hoàn ở thì hai, khởi đầu cho việc hạ tinh hoàn bằng nội soi

[35],[38].
Về đính tinh hoàn vào bìu, từ đầu thế kỷ XX đến nay cũng có rất
nhiều kỹ thuật được áp dụng như: kỹ thuật Bevan (1899), Keetly-Torek
(1909), Ombredane (1923) [34],[37]. Đến năm 1957, Lattimer JK đưa ra kỹ
thuật đặt tinh hoàn ngoài cơ Dartos, Pryn WJ (1972) đã hoàn chỉnh kỹ
thuật. Đây là một kỹ thuật hiệu quả được áp dụng nhiều cho tới nay [92].
Ở nước ta, các công trình nghiên cứu về tinh hoàn ẩn được thực hiện
từ năm 1956, một số công trình đã được báo cáo như:
- Nguyễn Văn Đức (1965) đề cập tới bệnh lý tinh hoàn ẩn và đặt ra 2
vấn đề lớn là dò tật này có cần mổ hay không và mổ vào thời điểm nào? [8].
- Nguyễn Xuân Thụ (1974) nêu lên kỹ thuật đặt tinh hoàn ngoài cơ
Dartos [28].
- Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1978 Trần Văn Sáng đã thực hiện
kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc để kéo dài thừng tinh trong việc hạ tinh


6
hoàn thể cao xuống bìu [24].
- Ngô Gia Hy (1982), nêu kinh nghiệm qua 38 trường hợp mà tác giả
đã gặp tại bệnh viện Bình Dân [15].
- Thái Lan Thư và Hoàng Văn Hùng (1993), tổng kết điều trò bệnh lý
này qua 10 năm tại bệnh viện Việt Đức (190 trường hợp) [29].
- Nguyễn Phúc Cương (1993) báo cáo những thay đổi về giải phẫu
bệnh của những tinh hoàn ở vò trí bất thường qua 25 trường hợp tinh hoàn
ẩn được sinh thiết [4].
- Lê Ngọc Từ (1995) nêu lên một số vấn đề về điều trò nội khoa và
ngoại khoa của bệnh tinh hoàn ẩn [32].
- Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (1994) và sau đó Bùi Văn Hoà (1998),
đã báo cáo kinh nghiệm điều trò tinh hoàn ẩn với kỹ thuật cố đònh tinh hoàn
ngoài cân Dartos [11],[12].

1.2 TỪ NGỮ
Danh từ “tinh hoàn ẩn” (cryptorchidism) phát sinh từ tiếng Hy Lạp cryptos (ẩn, giấu) và orchis (tinh hoàn) - nguyên thủy dùng để chỉ những
trường hợp tinh hoàn ẩn nằm trong ổ bụng. Về sau người ta thường dùng
thuật ngữ tinh hoàn không xuống bìu (undescended testis) để chỉ các trường
hợp tinh hoàn nằm ở những vò trí bất thường bao gồm tinh hoàn ẩn và tinh
hoàn lạc chỗ (ectopic testis) [9],[11],[92],[104].
Tinh hoàn ẩn: là những tinh hoàn dừng lại trên đường di chuyển của
tinh hoàn từ bụng xuống bìu trong thời kỳ bào thai. Tinh hoàn ẩn chiếm


7
phần lớn trong các tinh hoàn không xuống bìu. Các thể lâm sàng có thể
gặp: tinh hoàn nằm trong ổ bụng, ở lỗ bẹn sâu, trong ống bẹn và ngoài lỗ
bẹn nông.
Tinh hoàn lạc chỗ: là những tinh hoàn nằm ở những vò trí bất thường
nhưng không nằm trên đường đi từ bụng xuống bìu của tinh hoàn trong thời
kỳ bào thai. Theo Kogan S (1996) danh từ tinh hoàn lạc chỗ chỉ dùng khi
tinh hoàn đã đi qua lỗ bẹn nông [76]. Những vò trí lạc chỗ thường gặp là: túi
bẹn nông (dưới cân Scapa) mà Denis Browne đã mô tả năm 1933, tam giác
đùi, vùng trên xương mu, tầng sinh môn và bìu bên đối diện [62]. Tinh
hoàn lạc chỗ ít gây biến đổi về mặt mô học và tương đối hiếm gặp [8],[56].
Tinh hoàn di động hay tinh hoàn co rút (retractile testis): là những
tinh hoàn đã xuống bìu nhưng di chuyển tự do giữa bìu và ống bẹn, khi bò
lạnh hay lo sợ, phản xạ cơ bìu kéo tinh hoàn co rút lên trên [12],[26], [76].
Cần phân biệt với tinh hoàn ẩn thật sự vì tinh hoàn di động vốn được coi là
một dạng bình thường của tinh hoàn ở trẻ nhỏ, không ảnh hưởng gì đến sự
phát triển và chức năng của tinh hoàn về sau [91],[92],[94].
Không có tinh hoàn hay vắng tinh hoàn (vanishing testis):
- Có thể do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn, xảy ra trong thời kỳ
bào thai: trường hợp này khi vào thám sát thấy hiện tượng chột của mạch

máu nuôi tinh hoàn và ống dẫn tinh. Thường xảy ra 1 bên, chiếm 2-4%
trong tinh hoàn ẩn không sờ thấy [91],[94].
- Bẩm sinh không có tinh hoàn: không có tinh hoàn, mạch máu nuôi
tinh hoàn và ống dẫn tinh. Thường kèm các bất thường khác của hệ sinh
dục. Nguyên nhân là do bất thường của quá trình biệt hoá tạo tinh hoàn


8
trong bào thai, chiếm 0,6-1% trong tinh hoàn ẩn không sờ thấy [19],[94].
1.3 SUẤT ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI
1.3.1 SUẤT ĐỘ
Tinh hoàn không xuống bìu chiếm tỉ lệ khoảng 3-5% ở trẻ sơ sinh
nam đủ tháng. Do quá trình đi xuống bìu của tinh hoàn xảy ra chủ yếu vào
3 tháng cuối của thai kỳ nên ở những trẻ sinh thiếu tháng tỉ lệä bệnh có thể
tăng lên đến 30% [8],[62]. Sự đi xuống bìu của tinh hoàn vẫn tiếp tục xảy
ra trong năm đầu của đời sống và chủ yếu trong 3 tháng đầu sau sinh, nên
một số lớn tinh hoàn ẩn sẽ tự đi xuống bìu (74% tinh hoàn ẩn ở trẻ sinh đủ
tháng và 95% ở trẻ sinh thiếu tháng). Sau 1 tuổi khả năng đi xuống bìu của
tinh hoàn không còn nữa nên suất độ bệnh ở trẻ sau 1 tuổi thấp hơn so với
trẻ sơ sinh và bằng với suất độ ở người lớn là 0,8-1% [26],[56],[62],[104].
Nghiên cứu của Scorer và Farrington trên 1600 trẻ sơ sinh cho thấy
suất độ bệnh ở trẻ sinh thiếu tháng là 30,3%, sinh đủ tháng là 3,4%, ở 1
tuổi là 0.8%, tuổi đi học là 0.9% và người lớn là 1% [62]. Theo Berkowitz
(1993), báo cáo trên 6935 trẻ sơ sinh tại Mỹ cho thấy tỉ lệ khi sinh là 3,7%,
3 tháng và 1 tuổi: 1% [56]. Một số nghiên cứu khác: tỉ lệ tinh hoàn ẩn trẻ 6
tuổi là 3-4% (Coley, Weyeneth), tuổi dậy thì là 0,7-1% (Scoore, Bishop),
tuổi nghóa vụ quân sự là 0,1- 0,25% (Monod) [9],[12], [15],[56],[62].
Một số yếu tố ảnh hưởng làm tăng tần suất mắc bệnh như: trẻ sanh
non, trẻ sinh nhẹ cân, trẻ sinh đôi, mẹ dùng Estrogen trong 3 tháng đầu của
thai kỳ. Theo Kolon TF (2002), 7% anh em trong gia đình có trẻ bò tinh

9
hoàn ẩn cũng bò mắc bệnh này [78].
1.3.2 PHÂN LOẠI
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn ẩn tùy thuộc cơ chế bệnh sinh hay
vò trí giải phẫu của tinh hoàn.
1.3.2.1 Phân loại theo cơ chế sinh bệnh
Theo cơ chế bệnh sinh, chia làm 2 loại là: Tinh hoàn ẩn và tinh hoàn
lạc chỗ (hình 1.1).

TINH HOÀN ẨN

Tinh hoàn ẩn trong ổ
bụng
Tinh hoàn ẩn trong
ống bẹn
Tinh hoàn ẩn trên bìu

TINH HOÀN LẠC CHỖ

Lạc chỗ trên xương mu
Lạc chỗ dưới cân nông
Lạc chỗ tầng sinh môn
Lạc chỗ mặt trong đùi
Lạc chỗ ở vách bìu

Hình 1.1: Vò trí của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ thường gặp
“Nguồn: Gill B, Cryptorchidism, Pediatric urology, 1997” [62].

10
1.3.2.2 Phân loại theo thể giải phẫu
a. Dựa vào vò trí của tinh hoàn
Phân loại này có ý nghóa về mặt điều trò. Chia làm 2 nhóm:
 Tinh hoàn ẩn sờ thấy (palpable): là những tinh hoàn ẩn nằm thấp,
có thể sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn trong ống bẹn, ngoài lỗ
bẹn nông hay những tinh hoàn lạc chỗ. Thể này chiếm 70-90% trong tinh
hoàn ẩn [94].
 Tinh hoàn ẩn không sờ thấy (impalpable): là những tinh hoàn ẩn
nằm cao, không thể sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn trong ổ bụng
hay ở vùng lỗ bẹn sâu. Tinh hoàn thể cao chiếm tỉ lệ từ 10-30% [94].
b. Phân loại theo bên xảy ra dò tật
Tinh hoàn ẩn 1 bên hay 2 bên. Tinh hoàn ẩn 2 bên chiếm 1/3 trên
tổng số tinh hoàn ẩn [94]. Trong ẩn 1 bên, bên phải thường gặp hơn bên
trái theo tỉ lệ tương ứng là 70% và 30% [78].
1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ PHÔI THAI HỌC
1.4.1 SỰ TẠO TINH HOÀN [6], [17], [48]
Vào đầu tuần thứ 5 của thai kỳ, các tế bào mầm nguyên thủy từ
thành sau túi noãn hoàng di chuyển đến vùng cạnh trung thận hình thành
nên tuyến sinh dục. Tuyến sinh dục khi mới hình thành chưa biệt hoá, chưa
phân đònh giới tính.


11
Vào tuần thứ 7, ở thai có bộ nhiễm sắc thể là 46 XY, dưới tác động
của yếu tố TDF (Testis Determining Factor) và gen SRY (Sex determining
Region of chromosome Y), tuyến sinh dục sẽ biệt hóa thành tinh hoàn và
phôi lúc này sẽ phát triển theo hướng nam.
Vào tuần lễ thứ 8, tinh hoàn được hình thành và có 3 loại tế bào: tế

bào mầm (tạo tinh nguyên bào và tinh trùng về sau), tế bào Sertoli của ống
sinh tinh (tiết ra AMH) và tế bào Leydig (tiết ra Testosteron).
- AMH (Anti Mullerian Hormon): ức chế sự biệt hóa ống Muller
thành đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài của nữ.
- Testosteron: kích thích ống Wolff biệt hóa thành mào tinh, ống dẫn
tinh, túi tinh và ống phóng tinh. Đồng thời dưới tác động của men 5reductase (được tiết từ tế bào của xoang niệu dục và bộ phận sinh dục
ngoài) chuyển hóa Testosteron thành Dihydrotestosteron (DTH) giúp phát
triển bộ phận sinh dục ngoài theo hướng nam.
1.4.2 SỰ DI CHUYỂN XUỐNG BÌU CỦA TINH HOÀN [6],[17],[32],
[48],[59],[71],[83],[89],[100],105].
Tinh hoàn khi mới hình thành nằm ở vùng thắt lưng cạnh trung thận,
sau phúc mạc. Vào tháng thứ 3 của thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển
xuống bìu và gia tăng tốc độ trong 3 tháng cuối. Tinh hoàn đi qua ống bẹn
vào tuần thứ 28 trong vòng 2 đến 3 ngày và xuống đến bìu khoảng 4 tuần
sau - tuần thứ 32 (hình 1.2). Giai đoạn này đôi khi kéo dài cho đến 12 tuần
sau sinh.


12

Thượng thận
Thượng thận
Thận

D.chằng hoành
Tuyến sinh
dục
Ống Wolff

D.chằng hoành

Tinh hoàn
Mào tinh
D.chằng bìu

D. chằng bìu
Bàng quang

Lỗ bẹn sâu
Bàng quang

8 TUẦN
11 TUẦN
Tinh hoàn
Mào tinh
Dây chằng bìu
Lỗ bẹn sâu

4 THÁNG
Lỗ bẹn nông
Ống dẫn tinh
Bao tinh hoàn
Mào tinh
Tinh hoàn
Dây chằng bìu

8 THÁNG

Hình 1.2: Quá trình di chuyển xuống bìu của tinh hoàn
“Nguồn: Netter FH, Reproductive system, Ciba, Vol.2, 1970” [83].

13
Khi tinh hoàn di chuyển đến vùng bẹn, sẽ kéo nếp phúc mạc thành
bụng lõm vào tạo mỏm bọc (processus vaginalis) hay còn gọi là ống phúc
tinh mạc, ống này tiến vào trung mô vùng bìu kéo theo các lớp của thành
bụng và tạo nên ống bẹn.
Sau khi tinh hoàn xuống bìu, đoạn trên của mỏm bọc thoái hóa bòt
kín lại chỉ còn lại 1 dãi xơ (dây chằng Cloque), đoạn cuối ôm lấy tinh hoàn
tạo thành màng bao tinh hoàn.
Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồi
được các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh. Mạc
ngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạc
bìu, cân cơ chéo ngoài thành mạc tinh ngoài.
Cơ chế hiện tượng di chuyển xuống bìu của tinh hoàn thật sự vẫn
chưa được sáng tỏ, người ta thấy Testosteron và các nội tiết tố hướng sinh
dục đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn có vai trò của một số yếu tố khác
như: dây chằng bìu (thuyết của Fberth, 1904), áp lực trong ổ bụng, thần
kinh sinh dục-đùi, cơ bìu, mào tinh… [48],[59],[71],[100].
Các yếu tố liên quan đến sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn được
chia thành 2 nhóm:
1.4.2.1 Các yếu tố giải phẫu
- Dây chằng tinh hoàn - bìu: Khi mới hình thành, phía dưới tinh hoàn
có một dây liên kết gọi là dây chằng tuyến sinh dục hay dây chằng tinh
hoàn- bìu (gubernaculum testis), nối cực dưới tinh hoàn với gờ môi-bìu. Do
phần đầu của phôi phát triển nhanh hơn phần đuôi (đặc biệt trong 3 tháng


14
cuối của thai kỳ), dây chằng tinh hoàn-bìu không dài ra một cách tương
xứng nên giữ và kéo tinh hoàn trượt xuống phía đuôi, hướng tinh hoàn đi

xuống bìu. Trước khi tinh hoàn đi vào ống bẹn, dây chằng tinh hoàn-bìu gia
tăng kích thước dầy lên làm ống bẹn giãn ra giúp tinh hoàn đi qua ống bẹn
xuống bìu [59],[71].
- Áp lực trong ổ bụng gia tăng do các cơ quan nội tạng được hình
thành góp phần đẩy tinh hoàn đi xuống bìu. Nó đặc biệt có ý nghóa từ khi
tinh hoàn đã di chuyển vào trong ống bẹn và đi xuống bìu [59].
- Sự co thắt của cơ bìu cũng góp phần kéo tinh hoàn xuống bìu.
- Sự trưởng thành và biệt hóa của mào tinh đẩy tinh hoàn xuống bìu.
1.4.2.2 Các yếu tố nội tiết
- Một trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục bình thường là một
tiền đề cần thiết để thúc đẩy tinh hoàn đi xuống bìu.
+ LH được sản xuất từ tuyến yên tác động lên tế bào Leydig kích
thích tinh hoàn tiết Testosteron. Testosteron và Dihydroxytestosteron tác
dụng trực tiếp hay gián tiếp bằng cách kích thích thần kinh đùi - sinh dục
phóng thích chất dẫn truyền thần kinh CGRP (Calcitonin Gene - Related
Peptide) gây ra những đợt co thắt mạnh và nhòp nhàng của dây chằng bìu
kéo tinh hoàn xuống bìu [71]. Thực nghiệm chứng minh khi cắt thần kinh
đùi - sinh dục làm tinh hoàn không xuống bìu; hoặc khi tiêm Testosteron
làm tăng số lượng thân các tế bào thần kinh đùi - sinh dục [71].
+ FSH tác động lên tế bào Sertoli và biểu mô ống sinh tinh, tiết ra


15
chất ức chế Muller (AMH)làm thoái hóa ống Muller. AMH cũng là 1 yếu
tố trung gian trong sự đi xuống bìu của tinh hoàn. Ở trẻ nam bình thường
sau sinh nồng độ AMH tăng cao, ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn không có hiện
tượng tăng này. Bệnh nhân tinh hoàn ẩn nồng độ FSH thường tăng cao
[48],[71].
1.4.3 NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN
Nguyên nhân chính xác gây nên bệnh tinh hoàn ẩn vẫn chưa biết rõ,

một số giả thuyết như:
- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: suy tuyến yên,
làm thiếu Gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ [48].
Thực nghiệm cắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn không
xuống bìu [48],[71],[100],[106].
- Sai lệnh tổng hợp Testosteron: do thiếu men 17-hydroxylase, 5reductase… gây chứng tinh hoàn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của cơ quan sinh
dục ngoài [48].
- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen.
- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: mẹ
mang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen (Flutamide) [48]…
- Phát triển bất thường của dây chằng tinh hoàn-bìu [48],[59].
- Bất thường mào tinh hoàn: do vò trí đính của dây chằng tinh hoànbìu là mào tinh nên bất thường mào tinh dẫn đến tinh hoàn ẩn [48],[100].
- Giảm áp suất trong ổ bụng: những bệnh nhân bò hội chứng bụng quả