Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u trong tủy sống bằng vi phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ XUÂN SƠN

NGHIÊN CỨU
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
U TRONG TỦY SỐNG
BẰNG VI PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố HỒ CHÍ MINH – Năm 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VÕ XUÂN SƠN

NGHIÊN CỨU
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
U TRONG TỦY SỐNG
BẰNG VI PHẪU THUẬT
Chuyên ngành:
Mã số:

PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. TRẦN HÀNH
2. PGS.TS. VŨ ANH NHỊ

Thành phố HỒ CHÍ MINH – Năm 2006


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Võ Xuân Sơn


iii

MỤC LỤC
Trang

Lời cam đoan

i

Trang bìa phụ

ii

Mục lục

iii

Danh mục các chữ viết tắt

vii

Danh mục các bảng

viii

Danh mục các biểu đồ

x

Danh mục các hình

xi

Mở đầu

1

Chương 1: Tổng quan tài liệu

3

1.1. Lòch sử nghiên cứu điều trò u trong tủy sống

3

1.1.1. Trên thế giới

3

1.1.2. Trong nước

6

1.2. Một số vấn đề cơ bản về u trong tủy sống
1.2.1. Vi giải phẫu của tủy sống và các cấu trúc liên quan

7
7

1.2.2. Phân loại u trong tủy sống

17

1.2.3. Tần suất của u trong tủy sống

20

1.2.4. Biểu hiện lâm sàng của u trong tủy sống

22

1.2.5. Chẩn đoán hình ảnh u trong tủy sống

26

1.3. Điều trò phẫu thuật u trong tủy sống
1.3.1. Quan điểm hiện nay đối với điều trò u trong tủy
sống

32
32


iv

1.3.2. Chỉ đònh điều trò phẫu thuật

34

1.3.3. Vai trò của kính hiển vi phẫu thuật

34

1.3.4. Vai trò của máy đốt lưỡng cực

35

1.3.5. Vai trò của các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật khác

36

1.3.6. Kó thuật mổ u trong tủy sống hiện đại

37

1.3.7. Xạ trò đối với u trong tủy sống

39

1.3.8. Hóa trò đối với u trong tủy sống

41

1.4. Nghiên cứu điều trò u trong tủy sống của Fischer và
Brotchi
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

41
44

2.1. Đối tượng nghiên cứu

44

2.2. Phương pháp nghiên cứu

44

2.2.1. Phương pháp chọn bệnh nhân

44

2.2.2. Phương pháp khảo sát triệu chứng

45

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

47

2.2.4. Phẫu thuật

48

2.2.5. Chẩn đoán giải phẫu bệnh

52

2.2.6. Theo dõi bệnh nhân sau mổ

52

2.2.7. Tiêu chuẩn đánh giá

53

2.3. Lưu trữ và phân tích số liệu

55

Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học

56
56

3.1.1. Tỉ lệ u trong tủy sống trong toàn bộ u tủy

56

3.1.2. Tuổi và giới tính

56


v

3.1.3. Phân loại giải phẫu bệnh

58

3.1.4. Vò trí của khối u

58

3.1.5. Triệu chứng lâm sàng

59

3.1.6. Chẩn đoán

63

3.2. Kết quả điều trò

66

3.2.1. Kết quả điều trò ở giai đoạn ngay sau mổ

66

3.2.2. Kết quả điều trò ở giai đoạn 3 tháng sau mổ

68

3.2.3. Kết quả điều trò ở lần theo dõi sau cùng

71

3.2.4. Đánh giá kết quả điều trò về mặt chức năng

73

3.2.5. Tái phát

75

3.2.6. Tử vong

76

3.3. Chi tiết phẫu thuật

76

3.4. Một số trường hợp tiêu biểu

79

Chương 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học

90
90

4.1.1. Giới và tuổi

90

4.1.2. Tần suất của u trong tủy sống

91

4.1.3. Triệu chứng lâm sàng

95

4.1.4. Đặc điểm của u

99

4.1.5. Chẩn đoán hình ảnh

102

4.1.6. Giá trò chẩn đoán của các yếu tố lâm sàng và hình
ảnh học

105

4.2. Kết quả điều trò phẫu thuật
4.2.1. Kết quả điều trò ở gia đoạn ngay sau mổ

108
108


vi

4.2.2. Kết quả điều trò ở giai đoạn 3 tháng sau mổ

114

4.2.3. Kết quả điều trò ở lần theo dõi sau cùng

117

4.2.4. Tái phát u

121

4.2.5. Tử vong

123

4.2.6. Đánh giá chung về kết quả điều trò

124

4.3. Một số vấn đề về vi phẫu thuật u trong tủy sống

126

4.3.1. Chỉ đònh mổ

126

4.3.2. Khả năng của điều trò phẫu thuật

128

4.3.3. Kó thuật mổ

130

4.3.4. Kó năng sử dụng kính hiển vi phẫu thuật

133

4.3.5. Sử dụng máy đốt lưỡng cực trong phẫu thuật u trong
tủy sống

133

4.3.6. Vai trò của các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật

135

4.3.7. Sử dụng methylprednisolone trong điều trò phẫu
thuật u trong tủy sống

137

4.3.8. Khả năng điều trò phẫu thuật u trong tủy sống ở
nước ta

139

Kết luận và kiến nghò

141

Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả

143

Tài liệu tham khảo

144

Phụ lục 1: Mẫu phiếu theo dõi bệnh nhân u trong tủy sống

157

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

161

Phụ lục 3: Danh mục thuật ngữ Anh – Việt

163

Phụ lục 4: Danh mục thuật ngữ Việt – Anh

166


vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

C

Cổ (dùng để chỉ số thứ tự của các đốt sống cổ).

N

Ngực (dùng để chỉ số thứ tự của các đốt sống
ngực).

TL

Thắt lưng (dùng để chỉ số thứ tự của các đốt
sống thắt lưng).

U NBMM

U nguyên bào mạch máu (dùng trong một số
bảng, biểu đồ).


viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại của Jouvet và cộng sự

18

Bảng 1.2:

Tỉ lệ các loại u trong tủy sống theo Brassier

21

Bảng 3.3:

Tỉ lệ các loại u theo phân loại giải phẫu bệnh

58

Bảng 3.4:

Phân bố theo vùng

59

Bảng 3.5:

Triệu chứng lâm sàng trước mổ

60

Bảng 3.6:

Triệu chứng lâm sàng trước mổ của 3 loại u
thường gặp

62

Bảng 3.7:

Chiều dài u

64

Bảng 3.8:

Một số đặc điểm hình ảnh học trên phim cộng
hưởng từ của u tế bào sao và u ống nội tủy.

65

Bảng 3.9: Đánh giá các triệu chứng ở giai đoạn ngay sau
mổ

67

Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng lâm sàng ở giai đoạn ngay
sau mổ

69

Bảng 3.11: Đánh giá các triệu chứng ở giai đoạn 3 tháng
sau mổ

70

Bảng 3.12: Đánh giá tình trạng lâm sàng ở giai đoạn 3
tháng sau mổ

71

Bảng 3.13: Đánh giá các triệu chứng ở giai đoạn theo dõi
sau cùng

72

Bảng 3.14: Đánh giá tình trạng lâm sàng ở giai đoạn theo
dõi sau cùng

73

Bảng 3.15: Đánh giá theo thang điểm McCormick

74

Bảng 3.16:

78

Mức độ lấy u


ix

Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ lấy u và tái phát

79

Bảng 4.18: Tần suất các loại u trong tủy sống của một số
tác giả

93

Bảng 4.19: Số lượng và tỉ lệ theo vò trí xuất phát và kết thúc
của u

100

Bảng 4.20: Đánh giá kết quả theo biểu hiện lâm sàng của
Fischer, so sánh với kết quả của nghiên cứu này

112

Bảng 4.21: Đánh giá kết quả theo thang điểm McCormick
của Fischer, so sánh với kết quả của nghiên cứu
này

113

Bảng 4.22: Đánh giá chức năng theo thang McCormick
trong mẫu nghiên cứu 171 trường hợp của
Fischer

120


x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam nữ

56

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi

57

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các loại u theo phân loại giải phẫu bệnh

57

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng trước mổ

61

Biểu đồ 4.5: Tỉ lệ Nam – Nữ của một số tác giả

91

Biểu đồ 4.6: Tần suất u trong tủy sống của một số tác giả so
sánh với tần suất của nghiên cứu này.

92

Biểu đồ 4.7: Triệu chứng lâm sàng trước mổ của một số tác
giả

97

Biểu đồ 4.8: So sánh tình trạng chức năng trước mổ với
nghiên cứu của Fischer

98

Biểu đồ 4.9: Phân bố theo các khu vực của tủy sống

101

Biểu đồ 4.10: Đánh giá kết quả phẫu thuật theo từng giai
đoạn sau mổ

118

Biểu đồ 4.11: Tỉ lệ của nhóm bệnh nhân có điểm McComick
độ I tăng dần theo thời gian

121


xi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Tủy sống và hệ thống động mạch tủy sau

8

Hình 1.2: Các màng của tủy sống

8

Hình 1.3: Sơ đồ cắt ngang tủy sống

9

Hình 1.4: Tủy sống ngực nhìn từ phía sau

9

Hình 1.5: Động mạch tủy trước và động mạch rễ

9

Hình 1.6: Dây chằng răng

9

Hình 1.7: Các loại u tủy

13

Hình 1.8: Hình ảnh giãn rộng khoảng liên chân cung trên
phim XQuang

28

Hình 1.9: Hình ảnh bóng tủy sống phình ra trên phim tủy đồ

28

Hình 1.10: Hình ảnh tủy sống phình ra trên phim chụp cắt lớp
điện toán sau khi tiêm thuốc cản quang vào

khoang dưới nhện

28

Hình 1.11: Hình ảnh cộng hưởng từ của một trường hợp u
trong tủy sống

29

Hình 1.12: Hình ảnh chụp mạch máu xóa nền của một trường
hợp u nguyên bào mạch máu trong tủy sống cổ

30

Hình 1.13: Hình ảnh khối u sau khi được lấy ra so sánh với
hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ và hình ảnh giải
phẫu bệnh

40

Hình 3.14: Hình ảnh cộng hưởng từ trước và sau mổ của
trường hợp 1

80

Hình 3.15: Hình ảnh chụp trong khi mổ của trường hợp 1

81

Hình 3.16: Hình ảnh giải phẫu bệnh của trường hợp 1

81

Hình 3.17: Hình ảnh cộng hưởng từ của trường hợp 2

84


xii

Hình 3.18: Hình ảnh giải phẫu bệnh của trường hợp 2

86

Hình 3.19: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ trước mổ, sau mổ
và hình ảnh chụp mạch máu xóa nền trước mổ
của trường hợp 3

88

Hình 3.20: Hình ảnh trong khi mổ trường hợp 3, bộc lộ và
bóc tách u

89

Hình 3.21: Hình ảnh giải phẫu bệnh của trường hợp 3

89

1

MỞ ĐẦU
U trong tủy sống là một bệnh lí tương đối ít gặp. Mặc dù trong đa số
các trường hợp bệnh diễn tiến chậm nhưng do sự phát triển liên tục của
khối u và vò trí đặc biệt của nó, nếu không được phát hiện kòp thời và điều
trò đúng cách, người bệnh thường tử vong hoặc bò tàn phế nặng nề [80].
Từ thời Cushing, u trong tủy sống đã được biết đến và được phẫu
thuật. Đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều thế hệ tác giả nhằm
tìm cách phát hiện sớm và điều trò có hiệu quả cho bệnh lí này. Trải qua
một thế kỉ với những tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ, đặc biệt là
việc phát minh ra cộng hưởng từ dùng trong y học đã giúp cho khả năng
chẩn đoán bệnh lí u trong tủy sống được nâng cao. Cùng với khả năng phát
hiện u sớm, việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật đã giúp cho phẫu thuật
trở nên an toàn và có thể được tiến hành ngay từ khi người bệnh còn đang
ở tình trạng lâm sàng tốt nhất, giúp hạn chế được mức độ tàn phế của
người bệnh sau mổ. Yêu cầu của việc điều trò bệnh lí u trong tủy sống hiện
nay không chỉ là kéo dài cuộc sống của người bệnh mà còn phải bảo tồn
chức năng sống tốt nhất cho người bệnh. Vi phẫu thuật đã cải thiện một
cách đáng kể kết quả điều trò bệnh lí này [16], [29], [79].
Ở nước ta những năm trước đây, do phương tiện chẩn đoán còn thiếu
thốn, u trong tủy sống ít khi được nhắc đến. Với sự xuất hiện của các máy
chụp cộng hưởng từ ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, bệnh lí này ngày
càng được phát hiện nhiều hơn. Các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn
trong nước vẫn tiến hành điều trò phẫu thuật cho các u trong tủy sống, tuy


2

nhiên, trong giai đoạn trước năm 1998, vi phẫu thuật vẫn chưa được áp

dụng rộng rãi trong chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh ở nước ta.
Trước đây, tại bệnh viện Chợ rẫy cũng đã mổ một số trường hợp u
trong tủy sống. Sau khi có máy chụp cộng hưởng từ và kính vi phẫu, u
trong tủy sống được phát hiện ngày càng nhiều, điều kiện và khả năng
phẫu thuật được cải thiện. Tình hình đó đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu sâu
về bệnh lí này. Nghiên cứu này là bước tiếp theo trong khuôn khổ các
nghiên cứu của Khoa – Bộ môn Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ rẫy –
Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh về điều trò bệnh lí u trong
tủy sống, với mong muốn đóng góp bước đầu vào quá trình nghiên cứu
bệnh lí u trong tủy sống ở nước ta.
Mục tiêu của nghiên cứu này là:
(1) Đánh giá giá trò chẩn đoán u trong tủy sống của các yếu tố lâm
sàng và hình ảnh học.
(2) Đánh giá kết quả điều trò u trong tủy sống bằng vi phẫu thuật về
mặt triệu chứng lâm sàng và chức năng sau thời gian theo dõi
ngắn hạn và dài hạn.
(3) Phân tích một số vấn đề về vi phẫu thuật u trong tủy sống nhằm
đề xuất một phương pháp điều trò thích hợp với hoàn cảnh trong
nước ta.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ U TRONG TỦY SỐNG

1.1.1. Trên thế giới
Năm 1905 Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy sống đầu tiên

được điều trò phẫu thuật. Đó là một trường hợp u ống nội tủy được ông mổ
sinh thiết. Tuy nhiên, Cushing vẫn chưa đưa ra được một quan điểm điều
trò rõ ràng và hệ thống cho bệnh lí này. Đến năm 1919, Frasier đã có báo
cáo ghi nhận khả năng bóc tách và lấy một phần u trong tủy sống ở một
vài trường hợp nhất đònh. Giống như Cushing, Frasier vẫn chưa đưa ra được
một quan điểm điều trò rõ ràng cho bệnh lí này [14], [79].
20 năm sau khi Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy sống đầu
tiên được mổ, quan điểm điều trò cho bệnh lí này mới được nêu ra. Trong
một ấn phẩm về điều trò các bệnh lí của cột sống và tủy sống được xuất
bản năm 1925, Elsberg giới thiệu quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trò
cho các u trong tủy sống. Theo quan điểm của Elsberg, việc bóc tách lấy
hết u là không thể thực hiện được vì không thể xác đònh được ranh giới u –
mô tủy sống, điều trò phẫu thuật chủ yếu là cắt bản sống, mở màng cứng
(sau đó để hở hoặc vá tạo hình bằng các mảnh ghép lấy từ cân cơ), sinh
thiết u. Phần công việc còn lại được dành cho xạ trò. Ở thời điểm bấy giờ,
các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật còn chưa phát triển, vi phẫu thuật còn
chưa được biết đến, việc xác đònh ranh giới u – mô tủy sống để bóc tách
khối u vẫn còn là một khó khăn chưa thể vượt qua nên xạ trò được xem như


4

phương pháp điều trò triệt để duy nhất cho tất cả các loại u trong tủy sống.
Quan điểm điều trò giải ép – sinh thiết – xạ trò của Elsberg đã tồn tại trong
nhiều thập kỉ sau đó [24], [119].
Năm 1941, cùng với việc phát minh ra máy đốt lưỡng cực của mình,
Greenwood đã là người đầu tiên mổ lấy toàn bộ u trong tủy sống. Đó là
một trường hợp u ống nội tủy đã được ông bóc tách và lấy toàn bộ u, bệnh
nhân này về sau hồi phục hoàn toàn. Trong báo cáo của mình vào năm
1954, Greenwood đã đưa ra quan điểm điều trò u ống nội tủy trong tủy

sống bằng cách phẫu thuật triệt để lấy toàn bộ u và không cần xạ trò. Mặc
dù báo cáo này của Greenwood chưa gây được tiếng vang lớn nhưng cũng
đã tạo được một tiền đề cho việc thay đổi quan điểm điều trò u trong tủy
sống. Đến năm 1963, Greenwood lại trình bày về quan điểm phẫu thuật
triệt để của mình và năm 1967, ông đã trình bày rất tỉ mỉ về kó thuật mổ.
Đây chính là thời điểm mà quan điểm điều trò u trong tủy sống bằng cách
giải ép – sinh thiết – xạ trò bò lung lay dữ dội [45], [46].
Giai đoạn khoảng 20 năm sau khi Greenwood trình bày kó thuật mổ
lấy toàn bộ u trong tủy sống là giai đoạn giao thời chuyển đổi từ quan điểm
giải ép – sinh thiết – xạ trò sang quan điểm phẫu thuật triệt để. Thời gian
đầu của giai đoạn này, một số tác giả coi việc phẫu thuật triệt để u ống nội
tủy và các u nguyên bào mạch máu trong tủy sống là việc có thể làm được
trong khi đối với các u tế bào sao, do không thể nhận biết được ranh giới
của u và mô tủy sống lành, việc phẫu thuật triệt để là không thể được
nhưng cũng khuyến cáo nên lấy đi một phần lớn u. Một số tác giả coi việc


5

phẫu thuật triệt để đối với u tế bào sao trong tủy sống là nguy hiểm và
việc xạ trò vẫn còn cần thiết kể cả đối với u ống nội tủy đã được mổ lấy
hết u. Khi máy chụp cộng hưởng từ xuất hiện, đồng thời, kính hiển vi phẫu
thuật được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh cùng
với việc Epstein sử dụng CUSA để lấy triệt để u trong tủy sống thành
công, nhiều tác giả đã chứng minh được việc phẫu thuật triệt để lấy hết u
tế bào sao trong tủy sống là hoàn toàn có thể thực hiện được [27], [29].
Trong giai đoạn này, các tác giả bắt đầu nhận thấy xạ trò gây hủy hoại mô
tủy sống lành, gây ra các di chứng nặng nề về thần kinh. Ngay cả
Kopelson và cộng sự, những người đã ủng hộ nhiệt tình cho xạ trò u trong
tủy sống cũng nhìn nhận khả năng hủy hoại mô tủy sống lành của tia xạ và

đặc biệt, một số tác giả còn báo cáo về khả năng sinh u của tia xạ [44],
[66], [96].
Nhiều tác giả đã so sánh kết quả điều trò theo các quan điểm khác
nhau. Nhìn chung, điều trò theo quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trò cho
kết quả hạn chế, u tái phát nhanh, thời gian sống ngắn, và tình trạng thần
kinh rất tồi tệ. Ngược lại, việc phẫu thuật triệt để u trong tủy sống làm
giảm khả năng tái phát, kéo dài thời gian sống và đặc biệt là chất lượng
sống được cải thiện đáng kể [11], [70], [78].
Từ cuối thập niên 80 của thế kỉ 20 đến nay, quan điểm điều trò phẫu
thuật triệt để đã thắng thế hoàn toàn. Trừ một số rất ít những u di căn vào
trong tủy sống từ các ung thư nội tạng mà thời gian sống không còn dài, u
trong tủy sống nguyên phát ác tính tái phát sau khi được mổ lấy hết u, u


6

mầm và u mỡ trong tủy sống, tất cả các tác giả đều thống nhất là cần phải
phẫu thuật triệt để, lấy toàn bộ u trong tủy sống mà không cần xạ trò sau
mổ [16], [51], [80].
Như vậy, lòch sử nghiên cứu bệnh lí u trong tủy sống gắn liền với
việc phát triển các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và phẫu thuật như cộng
hưởng từ, máy đốt lưỡng cực, kính hiển vi phẫu thuật… từ khi chưa có quan
điểm điều trò rõ ràng cho đến khi có quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trò
và cuối cùng là phẫu thuật triệt để.
1.1.2. Trong nước
Trong nước ta cho đến nay chỉ có một số ít các báo cáo có đề cập
đến u trong tủy sống được tìm thấy. Thực tế ở các trung tâm phẫu thuật
thần kinh lớn trong nước vẫn tiến hành điều trò phẫu thuật u trong tủy sống.
Tuy nhiên, ở giai đoạn trước năm 1994, do chưa có máy chụp cộng hưởng
từ ở nước ta, khả năng chẩn đoán u trong tủy sống còn nhiều hạn chế. Từ

năm 1994 đến năm 1998, mặc dù Hà nội đã có máy chụp cộng hưởng từ
nhưng vi phẫu thuật vẫn chưa được áp dụng rộng rãi nên khả năng điều trò
phẫu thuật bệnh lí này còn nhiều hạn chế.
Trước đây, tại bệnh viện Chợ rẫy cũng đã mổ một số trường hợp u
trong tủy sống. Do chưa có kính vi phẫu, kết quả nhìn chung còn hạn chế.
Sau khi có máy chụp cộng hưởng từ và kính vi phẫu vào năm 1998, u trong
tủy sống được phát hiện ngày càng nhiều, điều kiện và khả năng phẫu
thuật được cải thiện. Tình hình đó đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu sâu về
bệnh lí này. Khoa – Bộ môn Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ rẫy – Trường


7

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã có những nghiên cứu áp dụng
vi phẫu thuật để điều trò bệnh lí u trong tủy sống.
1.2.

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ U TRONG TỦY SỐNG

1.2.1. Vi giải phẫu của tủy sống và các cấu trúc liên quan
1.2.1.1. Tủy sống
Tủy sống là một cấu trúc hình trụ hơi dẹp theo chiều trước sau, trải
dài từ lỗ chẩm đến chóp tủy. Chóp tủy ở ngang mức của đóa đệm giữa TL1
và TL2. Tủy sống di động khi thay đổi tư thế, chóp tủy đi lên khi cúi và đi
xuống khi ngửa. Chiều dài trung bình của tủy sống là 45cm ở nam và 42 –
43cm ở nữ. Tủy sống có hai đoạn phình, một ở cổ, kéo dài 10cm từ đốt
sống C4 đến đốt sống N1, gọi là phình cổ, và một ở vùng ngực, kéo dài 8cm
từ đốt sống N9 đến đốt sống N12, gọi là phình thắt lưng (hình 1.1). Kích
thước ngang lớn nhất của tủy sống ở phình cổ là 13 – 14mm, ở phình thắt
lưng là 11 – 13mm, ở vùng ngực, kích thước ngang của tủy sống khoảng

10mm. Nhìn bên ngoài tủy sống nó được chia ra thành các khoanh tủy gồm
8 khoanh tủy cổ, 12 ngực, 5 thắt lưng, 5 cùng và 1 khoanh tủy cụt. Bề mặt
ngoài của tủy sống có 4 mặt. Mặt trước có khe trước giữa (còn gọi là rãnh
trước giữa) chia mặt trước tủy sống ra làm hai cột trước đối xứng nhau. Bên
ngoài là lối ra của rễ trước. Mặt sau của tủy sống cũng có rãnh sau giữa,
màng nuôi ở đây tạo thành vách sau giữa, bên ngoài chỉ còn thấy như một
rãnh cạn. Từ rãnh sau giữa ra ngoài khoảng 3 mm mỗi bên là rãnh sau bên,
sát nơi đi vào của các rễ sau. Giữa rãnh sau giữa và rãnh sau bên ở hai bên
là hai cột sau. Mặt bên của tủy sống là cột bên nằm giữa lối thoát ra của


8

các rễ trước và lối vào của các rễ sau (hình 1.2). Các rễ trước và rễ sau
hợp lại với nhau thành dây thần kinh tủy sống [12], [81], [115].

Màng cứng

Phình
cổ

Phình
thắt
lưng

ê4

Hình 1.1: Tủy sống và
hệ thống động mạch tủy
sau “nguồn: Nittner,

1999” [3]

Rãnh
sau
giữa

Màng nhện

Màng nuôi

Hình 1.2: Các màng của tủy sống “nguồn:
Nittner, 1999” [3]


9

Vách sau giữa
Các đường dẫn truyền hướng lên.
Các đường dẫn truyền hướng xuống.
Các đường dẫn truyền theo cả
hai hướng lên và xuống.

Hình 1.3: Sơ đồ cắt ngang tủy sống
“nguồn: Brassier G., Destrieux C.,
Mercier P., Velut S., (1996)” [12]
Hình 1.5: Động mạch
tủy trước và động mạch
rễ “nguồn: Brassier G.,
Destrieux C., Mercier P.,
Velut S., (1996)” [12]

Hình 1.4: Tủy sống ngực nhìn từ phía
sau “nguồn: Brassier G., Destrieux C.,
Mercier P., Velut S., (1996)” [12]

Hình 1.6: Dây chằng
răng “nguồn: Brassier
G., Destrieux C., Mercier
P., Velut S., (1996)” [12]


10

Trên mặt phẳng cắt ngang, tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo
chiều trước – sau. Ở giữa là ống trung tâm, bao quanh ống trung tâm là
chất xám, bên ngoài là chất trắng. Chất xám được tạo thành bởi các tế
bào thần kinh của tủy sống, bố trí trông giống như hình con bướm, có hai
sừng trước khá lớn so với hai sừng sau nhỏ hơn. Sừng trước phình to và hợp
bởi các tế bào vận động. Sừng sau được hợp bởi các tế bào sắp xếp dạng
tấm thành các lớp. Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống (hình
1.3). Các đường dẫn truyền tủy sống được chia làm hai loại, loại hướng lên
và loại hướng xuống. Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng
xuống là bó tháp. Bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống. Ở
vò trí của mỗi khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng
trước tủy sống. Các sợi của bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống
ngay sát khe trước giữa của tủy sống. Bó ngoại tháp từ thân não xuống
được chia làm hai phần. Một đi xuống theo cột trước giữa và kết thúc ở
sừng sau tủy sống cùng bên, phần còn lại đi xuống theo cột sau bên và kết
thúc ở sừng trước tủy sống bên đối diện. Các đường dẫn truyền hướng lên
tiếp nhận các thông tin từ các rễ sau. Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn

truyền các cảm giác sâu như cảm giác bản thể, nhận biết vò trí. Cột trước
bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từ
bên đối diện về các cảm giác nông [77], [102].
1.2.1.2. Các màng của tủy sống
Các màng của tủy sống khác với các màng của não ở chỗ màng nuôi
dầy, chắc hơn và bám vào mặt trong màng cứng bởi các dây chằng răng


11

(hình 1.6). Ngoài ra còn có sự hiện diện của màng mềm chuyển tiếp và
của lớp mỡ ngoài màng cứng [12].
Màng nuôi dính chặt vào tủy sống, dai và chắc hơn màng nuôi của
não. Màng nuôi trải từ rãnh trước giữa ra sau, ở rãnh sau giữa màng nuôi
hợp lại tạo thành vách sau giữa. Vách sau giữa là nơi phẫu thuật viên có
thể bóc tách để mở vào tủy sống mà không gây thương tổn cho tủy sống
(hình 1.2). Lớp trong của màng nuôi kết thúc ở nơi tiếp giáp giữa tủy sống
và rễ thần kinh, lớp ngoài chứa các mạch máu của tủy sống [115].
Các sợi dọc của màng nuôi ở mặt bên tủy sống, giữa chỗ thoát ra
của rễ trước và rễ sau, phát triển ra ngoài, bám vào màng cứng và cố đònh
tủy sống ở mặt bên. Các chỗ bám dính này được gọi là các dây chằng
răng. Dây chằng răng rất dày và có hình răng cưa mà đỉnh của nó bám
chắc vào màng cứng (hình 1.6). Có 21 chỗ bám dính như vậy trải dài từ
chỗ cao nhất là khoảng giữa động mạch cột sống và dây thần kinh sọ XII
cho đến chỗ thấp nhất là khoảng giữa rễ N12 và rễ TL1. Ở đoạn cuối của
chóp tủy, màng nuôi thon lại tạo thành dây cuối chạy từ phía sau dưới của
chóp tủy và bám vào mặt lưng của xương cụt [81].
Màng nhện là một màng chắc, không thấm nước, trên bề mặt có các
nốt can xi hóa. Màng nhện có các mấu bám vào màng cứng ở bên ngoài
và màng nuôi ở bên trong (hình 1.2). Ở phía ngoài, màng nhện và màng

nuôi hòa vào với nhau ở nơi rễ thần kinh tiếp giáp với màng cứng và liên
tục với màng bao dây thần kinh. Tại vò trí đó, màng nhện cho các nhánh
vào trong và các nhánh xuyên qua màng cứng, các nhánh này có chức


12

năng hấp thu dòch não tủy, hoạt động giống như các hạt Pacchioni ở não.
Màng nhện bám vào màng nuôi tạo thành các vách trong khoang dưới
màng nhện. Ở khu vực phía sau dây chằng răng có rất nhiều vách. Vách
sau giữa của màng nhện nối tiếp với vách sau giữa của màng nuôi dọc
theo rãnh sau giữa của tủy sống, trải dài từ phần giữa của tủy sống cổ cho
đến phần trên của tủy sống thắt lưng. Các vách sau bên phát xuất từ nơi rễ
sau đi vào tủy sống, chạy theo hướng sau ngoài, đến chỗ gặp nhau của rễ
thần kinh tủy sống trước và sau. Để có thể đến được rãnh sau giữa của tủy
sống, nơi có thể mở tủy sống an toàn, việc bóc tách các vách màng nhện
này là rất cần thiết [12], [20], [115].
Ở khoang dưới nhện của khu vực phía sau các dây chằng răng có
một lớp màng mềm chuyển tiếp, đó là các lá của lớp trong cùng của màng
nhện dính chặt vào màng nuôi dọc theo vò trí của các rễ thần kinh, các
mạch máu và dây chằng răng. Đây chính là nơi xuất phát của các u màng
não, kể cả các u màng não phát triển vào bên trong tủy sống [10], [12].
Màng cứng là một ống hình trụ trải dài từ lỗ chẩm đến xương cùng,
bao bọc phần dưới của hành tủy, các rễ tủy sống của dây thần kinh XI, tủy
sống, dây cuối và chùm đuôi ngựa. Màng cứng được ngăn cách với ống
sống bởi một khoang chứa mỡ và các đám rối tónh mạch ngoài màng cứng.
Phần trên của màng cứng dày và chắc, bám vào bờ của lỗ chẩm và mặt
sau của mấu răng C2 tạo thành màng mái ở phía trước và dây chằng sọ –
sống ở phía sau. Động mạch cột sống xâm nhập vào trong màng cứng (hình
1.2), ngay bên dưới lỗ chẩm, và cho nhánh là động mạch tủy sống sau nuôi