Chẩn đoán vô tinh do bế tắc mắc phải và kết quả nối ống dẫn tinh mào tinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÀNH NHƯ

CHẨN ĐOÁN
VÔ TINH DO BẾ TẮC MẮC PHẢI
VÀ KẾT QUẢ
NỐI ỐNG DẪN TINH – MÀO TINH
Chuyên ngành: TIẾT NIỆU
Mã số: 3 01 27

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TRẦN VĂN SÁNG
2. PGS. TS. DƯƠNG QUANG TRÍ

TP. HỒ CHÍ MINH – 2008


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Thành Như


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
MỞ ĐẦU

1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Vô tinh do bế tắc

3

1.2. Chẩn đoán vô tinh do bế tắc

15

1.3. Điều trò vô tinh do bế tắc

30

Chương 2 - ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

44

2.1. Đối tượng nghiên cứu

44

2.2. Phương pháp nghiên cứu

45

2.3. Kỹ thuật mổ nối ống dẫn tinh - mào tinh

48

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

55

3.1. Số bệnh nhân

55

3.2. Chẩn đoán vô tinh do bế tắc mắc phải

59

3.3. Phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh

70

Chương 4 - BÀN LUẬN

85

4.1. Các đặc điểm bệnh lý của vô tinh do bế tắc mắc phải

85


4.2. Chẩn đoán vô tinh do bế tắc mắc phải

86

4.3. Phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh

101

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ TỪ VÀ THUẬT NGỮ
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


CÁC TỪ VIẾT TẮT
-

FSH: Follicle-Stimulating Hormone

-

GnRH: Gonadotropin-Releasing Hormone

-

IBT: Immunobead Test, thử nghiệm dùng hạt miễn dòch

-

ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection, tiêm tinh trùng vào bào tương
trứng

-

LH: Luteinizing Hormone

-

MAR: Mixed Agglutination Reaction, phản ứng ngưng kết hỗn hợp

-

MESA: Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, vi phẫu thuật hút
tinh trùng mào tinh

-

MT: mào tinh

-

ODT: ống dẫn tinh

-

PESA: Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, hút tinh trùng mào
tinh qua da

-

TESA: Testicular Sperm Aspiration, hút tinh trùng tinh hoàn qua da

-

TESE: Testicular Sperm Extraction, trích tinh trùng tinh hoàn

-

TTON: thụ tinh trong ống nghiệm

-

VTBT: vô tinh do bế tắc


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1

Các giá trò tham khảo của tinh dòch đồ theo Tổ Chức Y Tế

18

Thế Giới (1999)
Bảng 1.2

Tình trạng hóc-môn sinh dục trong các bệnh cảnh lâm

19

sàng
Bảng 1.3

Chỉ số Johnsen về mô học sinh tinh của tinh hoàn

22

Bảng 3.4

Phân bố theo nghề nghiệp

56

Bảng 3.5

Nơi cư trú

56

Bảng 3.6

Tuổi của vợ những bệnh nhân VTBT được nối ODT-MT

57

Bảng 3.7

Thời gian từ khi lập gia đình đến khi phẫu thuật

58

Bảng 3.8

Thời gian từ khi lập gia đình đến khi phẫu thuật ở 39

58

trường hợp được nối ODT-MT
Bảng 3.9

Viêm tinh hoàn - mào tinh hay viêm niệu đạo

59

Bảng 3.10 Thể tích mỗi bên tinh hoàn

61

Bảng 3.11 FSH/máu và testosteron/máu trước mổ

61

Bảng 3.12 Nguyên nhân gây VTBT mắc phải

63

Bảng 3.13 Liên quan giữa nguyên nhân và khả năng phẫu thuật nối

63

ODT-MT
Bảng 3.14 Phân bố theo vò trí tắc

66

Bảng 3.15 Liên quan giữa vò trí tắc và thể tích tinh dòch

67

Bảng 3.16 Liên quan giữa vò trí tắc và pH tinh dòch

68

Bảng 3.17 Liên quan giữa vò trí tắc với thể tích và độ pH tinh dòch

68

Bảng 3.18 Giá trò chẩn đoán tắc mào tinh của siêu âm bìu

69


Bảng 3.19 Giá trò chẩn đoán tắc ống phóng tinh của siêu âm qua ngả

70

trực tràng
Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật

70

Bảng 3.21 Kết quả phẫu thuật nối ODT-MT: tinh dòch đồ sau mổ và

71

có thai
Bảng 3.22 Kết quả phẫu thuật nối ODT-MT

72

Bảng 3.23 Mật độ tinh trùng và có thai

75

Bảng 3.24 Độ di động nhanh của tinh trùng và có thai

75

Bảng 3.25 Độ di động của tinh trùng và có thai

75

Bảng 3.26 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và vò trí nối

76

Bảng 3.27 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và nguyên nhân gây

76

tắc
Bảng 3.28 Tuổi vợ và tình trạng có thai của những trường hợp phẫu

77

thuật thành công
Bảng 3.29 Thể tích tinh hoàn trước và sau mổ của những trường hợp

78

thông thương sau mổ
Bảng 3.30 FSH/máu trước và sau mổ

79

Bảng 3.31 Testosteron/máu trước và sau mổ

79

Bảng 4.32 Nguyên nhân gây VTBT

93

Bảng 4.33 So sánh hiệu quả của các kỹ thuật nối ODT-MT

104

Bảng 4.34 So sánh kết quả của phẫu thuật nối lại ODT-MT

117

Bảng 4.35 So sánh hiệu quả có thai của TTON và nối ODT-MT

121


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1

Giải phẫu học tinh hoàn

4

Hình 1.2

Hình thể trong của tinh hoàn và mào tinh

5

Hình 1.3

Các vòng động mạch bàng hệ của tinh hoàn-mào tinh

6

Hình 1.4

Sơ đồ đường dẫn tinh: giải phẫu và liên quan

7

Hình 1.5

Điều hòa hóc-môn của sự sinh tinh

8

Hình 1.6

Các vò trí tắc đường dẫn tinh trong VTBT

10

Hình 1.7

Thước đo thể tích tinh hoàn Prader

17

Hình 1.8

Sinh thiết tinh hoàn bằng kim chọc hút kiểu bản đồ

20

Hình 1.9

Hình ảnh bàng quang, tuyến tiền liệt và túi tinh qua siêu

23

âm qua ngả trực tràng
Hình 1.10

Kỹ thuật chụp ống dẫn tinh

26

Hình 1.11

TESA, hút tinh trùng tinh hoàn qua da

31

Hình 1.12

PESA, hút tinh trùng mào tinh qua da

31

Hình 1.13

ICSI

32

Hình 1.14

Nối ODT-ODT một lớp

33

Hình 1.15

Nối ODT-MT bên-bên

35

Hình 1.16

Nối ODT-MT tận-tận

36

Hình 1.17

Nối ODT-MT tận-bên

38

Hình 1.18

Nối ODT-MT kiểu lồng tam giác

40

Hình 1.19

Nối ODT-MT kiểu lồng hai mũi ngang

41

Hình 1.20

Nối ODT-MT kiểu lồng hai mũi dọc

42

Hình 1.21

Sử dụng keo fibrin để hỗ trợ nối ODT-MT

42

Hình 2.22

Đường rạch da giữa bìu

49

Hình 2.23

Cắt đầu ống dẫn tinh trên nền là cây đè lưỡi

50

Hình 2.24

Khâu đính ODT vào tinh mạc gần mào tinh

51

Hình 2.25

Khâu đính hai mũi kim trên ống mào tinh, không xuyên

52

kim trước khi cắt mở ngang ống mào tinh
Hình 2.26

Nối ODT-MT tận-bên kiểu lồng hai mũi. A: cắt mở

53

ngang ống mào tinh, lần lượt đâm xuyên cả hai kim trên
ống, B: cột hai mối chỉ, kéo ống mào tinh lồng vào lòng
ODT, C và D: mối nối ODT-MT hoàn tất.
Hình 2.27

Kẹp Babcock cải tiến, không có thanh ngang

54

Hình 3.28

Sinh thiết tinh hoàn: ống sinh tinh với nhiều tinh trùng

60

trưởng thành
Hình 3.29

Chụp ODT hai bên với thuốc cản quang tan trong nước

64

Hình 3.30

Chụp ODT hai bên, thuốc cản quang phun ngược vào

65

hai túi tinh và vào bàng quang, hai ODT đều thông

Hình 3.31

ODT được cắt rời, giữ toàn vẹn động mạch ODT

80

Hình 3.32

Khâu xuyên hai sợi chỉ ở ODT, kẹp mào tinh để lộ rõ

81

ống mào tinh
Hình 3.33

Khâu và giữ hai mũi kim trên thành ống mào tinh

81

(không xuyên)
Hình 3.34

Cắt mở ngang ống mào tinh giữa hai kim, dòch mào tinh

82

chảy ra, ống xẹp nhanh, lần lượt rút từng mũi kim.
Hình 3.35

Cột hai nơ chỉ, lồng ống mào tinh vào trong lòng ODT

82

Hình 3.36

Khâu bổ sung sáu mũi, đính bao ngoài ODT vào bao xơ

83

mào tinh


Hình 3.37

Nối ODT với bao xơ mào tinh bên - bên: ODT đã được

83

cắt mở dọc và bao xơ mào tinh được xẻ trên chỗ hẹp
Hình 3.38

Khâu nối ODT với bao xơ mào tinh bên - bên: đính lòng

84

ODT với mép trên của lỗ mở bao xơ mào tinh. Sau đó
khâu thành ODT với lỗ mở bao xơ mào tinh.
Hình 4.39

Dùng thước Prader để đo thể tích tinh hoàn

87

Hình 4.40

Sinh thiết tinh hoàn mở, qua một đường rạch nhỏ ngang

91

bìu
Hình 4.41

Mô học một trường hợp tinh hoàn không sinh tinh

92

Hình 4.42

Bơm chất chỉ thò màu xanh vào ODT, nước tiểu qua

100

thông Foley có màu xanh chứng tỏ đường dẫn tinh đoạn
xa thông thương
Hình 4.43

Kẹp Goldstein trong nối ODT-MT tận-bên

107

Hình 4.44

Dùng kẹp Babcock cải tiến trong khâu nối ODT-MT

108

tận-bên


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố theo tuổi

55

Biểu đồ 3.2

Phân bố theo tuổi của vợ bệnh nhân

57

Biểu đồ 3.3

Phân bố theo pH tinh dòch

62

Biểu đồ 3.4

Phân bố theo thể tích tinh dòch

62

Biểu đồ 3.5

Kết quả chụp ODT

64

Biểu đồ 3.6

Diễn tiến mật độ tinh trùng trong tinh dòch đồ sau

74

phẫu thuật nối ODT-MT tận-bên


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1

Sơ đồ xử trí vô tinh

15

Sơ đồ 4.2

Sơ đồ chẩn đoán và điều trò VTBT mắc phải trong

122

điều kiện hiện nay ở Việt Nam


1

MỞ ĐẦU
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, hiếm muộn được đònh nghóa là tình trạng
mất khả năng thụ thai để sinh ra trẻ sống sau một năm giao hợp không kế hoạch
[119]. Khoảng 10-15% cặp vợ chồng bò hiếm muộn. Trong đó nguyên nhân do
vợ là 50%, do chồng là 30% và do cả hai vợ chồng là 20% [60], [134], [152].
Trong thập niên gần đây, có con để đảm bảo hạnh phúc gia đình đã trở thành
một nhu cầu bức thiết, trở thành một áp lực xã hội cho những cặp vợ chồng bò
hiếm muộn [6], nên đây cũng là một nhu cầu chính đáng cần phải được nghiên
cứu giải quyết. Việc điều trò hiếm muộn hoàn toàn phù hợp với chủ trương của
nhà nước ta. Theo pháp lệnh dân số: “nhà nước đầu tư và khuyến khích các tổ
chức, cá nhân đầu tư xây dựng cơ sở vật chất kỹ thuật phục vụ công nghệ hỗ trợ
sinh sản nhằm giúp đỡ người vô sinh, người triệt sản và những người có nhu cầu
theo quy đònh của pháp luật” [16].
Một cách đại cương, hiếm muộn nam có thể phân thành ba nhóm [152]:
trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau tinh hoàn. Ở nguyên nhân sau tinh hoàn, bế
tắc đường dẫn tinh là một trong ba nhóm lớn (hai nhóm khác là các bất thường
chức năng tinh trùng và các bất thường về giao hợp). Vô tinh (vô sinh không tinh
trùng trong tinh dòch) có thể do: tinh hoàn không sản xuất tinh trùng hay tinh
hoàn sản xuất tinh trùng bình thường nhưng đường dẫn tinh bò tắc. Vô tinh do bế
tắc có thể có nguồn gốc bẩm sinh hay mắc phải.
Luận án này tập trung vào những bệnh nhân vô tinh do bế tắc mắc phải

không do triệt sản, mà do sẹo viêm nhiễm cũ, chấn thương hay không rõ nguyên
nhân. Cho đến nay, vô tinh do bế tắc mắc phải là một dạng bệnh chưa được chú
ý đúng mức về chẩn đoán cũng như về điều trò ở nước ta, có thể do đời sống
trước đây chưa cao nên vấn đề này chưa trở thành bức thiết trong cuộc sống.


2

Theo y văn, tại bệnh viện Bình Dân, một trường hợp phẫu thuật nối ống dẫn tinh
- mào tinh được báo cáo năm 1965 mà kết quả nối không rõ là thành công hay
thất bại [7].
Hiện nay, với sự phát triển của các kỹ thuật mới tại thành phố Hồ Chí
Minh như đònh lượng hóc-môn sinh dục (FSH, LH, testosteron), siêu âm Doppler
bìu, siêu âm qua ngả trực tràng, chụp ống dẫn tinh lúc mổ thám sát bìu với máy
chụp X quang cơ động (C-Arm), cho phép có thể tiến hành chẩn đoán vô sinh do
bế tắc chính xác và ít xâm hại [70]. Mặt khác, với sự trang bò các dụng cụ vi
phẫu thuật, phẫu thuật nối thông đường dẫn tinh có thể được thực hiện một cách
hiệu quả.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: ở những trường hợp vô tinh do bế tắc mắc
phải không do triệt sản, luận án này tập trung vào hai mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của các biện pháp chẩn đoán vô tinh do bế tắc mà trước
đây chưa được áp dụng một cách có hệ thống tại Việt Nam.

2.

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh để điều trò
vô tinh do bế tắc tại mào tinh, nhằm chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất
trong điều kiện hiện nay.

3

CHƯƠNG 1 :
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Vô tinh do bế tắc

1.1.1. Đònh nghóa
Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh
tinh trong tinh dòch do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh [44]. Cần phân biệt vô tinh
với xuất tinh ngược dòng, không xuất tinh và thiểu tinh nặng. Xuất tinh ngược
dòng là tình trạng tinh dòch không phóng ra ngoài mà chảy ngược vào trong
bàng quang (bệnh nhân vẫn có cảm giác xuất tinh). Không xuất tinh là tình
trạng tinh dòch không tiết khi có kích thích tình dục. Thiểu tinh nặng là khi chỉ
có vài tinh trùng trong cặn lắng tinh dòch sau quay ly tâm.
VTBT chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những nguyên nhân hiếm muộn do
vô tinh nói riêng: 19-43% [8], [76], [162] và hiếm muộn nói chung: 3-14% [2],
[138], [162]. VTBT là dạng hiếm muộn nam có thể điều trò được bằng phẫu
thuật [65].
1.1.2. Cơ sở giải phẫu – sinh lý
1.1.2.1.

Tinh hoàn

Tinh hoàn là một tuyến vừa ngoại tiết (tạo tinh trùng), vừa nội tiết (chế
tiết testosteron), nằm treo trong bìu, gồm hai cấu trúc bầu dục. Ở người lớn, mỗi
tinh hoàn cân nặng khoảng 15-20 g [17]. Ở người Việt Nam, số đo trung bình

của tinh hoàn khoảng 4 x 3 x 2,5 cm, thể tích trung bình từ 12-30 ml [10]. Tinh
hoàn được phủ mặt trước và bên bởi các lá tạng của bao tinh mạc, bao này liên
tục với lá thành để ngăn cách tinh hoàn với vách bìu. Tại đỉnh trên của tinh
hoàn, có một thể nhỏ, lỏng lẻo, có cuống, gọi là mấu phụ tinh hoàn. Cực dưới
tinh hoàn có dây bìu đính tinh hoàn vào bìu [17].


4

Tinh hoàn có một bao xơ dày gọi là bao trắng, dày lên ở mặt sau và lộn
vào trong tinh hoàn để tạo thành trung thất tinh hoàn. Mạch máu và các ống tinh
đi qua trung thất. Từ trung thất, các dây xơ tỏa vào trong tinh hoàn thành các
vách xơ, chia tinh hoàn thành khoảng 250 tiểu thùy dạng nón (hình 1.1 và hình
1.2). Chúng có dạng các ống dài, hình chữ V, tận cùng tại lưới tinh, ở phía sau
và giữa trên của tinh hoàn. Ống sinh tinh được tạo thành bởi các tế bào nâng đỡ
(tế bào Sertoli và tế bào quanh thành ống), và các thành phần mầm mà các
thành phần mầm này sẽ biệt hoá để tạo thành tinh trùng trưởng thành.
Tinh hoàn dính phía sau-bên với mào tinh, đặc biệt là ở hai cực trên và dưới.

Hình 1.1: Giải phẫu học tinh hoàn. “Nguồn: Brooks, 2002” [33].
A: hình cắt dọc qua tinh hoàn và mào tinh.
B: hình cắt ngang tinh hoàn qua trung thất.
1.1.2.2.

Mào tinh

Mào tinh (MT) được chia làm ba đoạn: đầu, thân và đuôi. MT được bao
phủ bởi mô xơ. Sau khi qua MT, tinh trùng sẽ trưởng thành, đạt được độ di động và
khả năng thụ thai. Tinh trùng ra khỏi tinh hoàn đến MT bằng 6-8 ống nhỏ, được

5

gọi là các ống xuất. Ở đầu MT, các ống xuất giãn rộng, uốn lượn và tạo thành những tiểu
thùy dạng nón. Mỗi tiểu thùy có một ống ra. Các ống này đổ vào một ống MT duy
nhất. ỐÁng MT được lót bởi biểu mô giả tầng, dài khoảng 6 m, đường kính 0,15 mm,
uốn lượn và xếp nếp trong một bao xơ, tạo thành phần thân và đuôi MT. Khi đến
gần đuôi MT, ống MT trở nên dày và thẳng, tạo thành ống dẫn tinh (hình 1.1 và
1.2). Khi tinh trùng đi qua khỏi MT, độ di động và khả năng xâm nhập trứng
tăng dần.

Hình 1.2: Hình thể trong của tinh hoàn và mào tinh.
“Nguồn: Brooks, 2002” [33]
Động mạch nuôi MT [89]: động mạch của tinh hoàn (động mạch tinh
trong) xuất phát từ động mạch chủ ngay dưới động mạch thận và chạy trong
thừng tinh đến tinh hoàn. Tại đó chúng thông nối với động mạch của ống dẫn tinh, là
những nhánh xuất phát từ động mạch chậu trong (động mạch hạ vò). Trên đường đến
tinh hoàn, động mạch tinh hoàn phân nhánh thành động mạch tinh hoàn trong, động
mạch tinh hoàn dưới và động mạch đầu đi tới đầu MT (hình 1.3). Có sự thông nối
phong phú tại đầu MT giữa động mạch tinh hoàn và động mạch đầu MT, và tại đuôi


6

MT giữa các động mạch tinh hoàn, động mạch MT, động mạch cơ bìu và động mạch
ống dẫn tinh (hình 1.3). Động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu là nguồn cấp
máu bàng hệ cho mào tinh khi động mạch tinh hoàn chính bò tắc.

* đm: động mạch
Hình 1.3: Các vòng động mạch bàng hệ của tinh hoàn – mào tinh.

“Nguồn: Brooks, 2002” [33].
1.1.2.3.

Ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh (ODT) có cấu trúc dạng ống, thành dày. Ở thời kỳ phôi thai,
nó xuất phát từ ống trung thận. ODT bắt đầu từ đuôi MT và tận cùng tại ống
phóng tinh. Tại đây ODT thông với túi tinh cùng bên. Mỗi ODT dài khoảng 2545 cm. Lớp ngoài của ống có một mạng thần kinh - mạch máu phong phú. Lòng
ống là sự nối tiếp của ống xoắn MT tại đuôi MT và được lót bởi các tế bào dạng
cột giả tầng. Bóng tinh là phần giãn của đoạn cuối ODT, tại đoạn nối của ODT
với ống phóng tinh (hình 1.4).


7

Hình 1.4: Sơ đồ đường dẫn tinh: giải phẫu và liên quan.
“Nguồn: Hendry, 1983”
1.1.2.4.

Túi tinh

Túi tinh là những cấu trúc dạng thùy, dài khoảng 5-10 cm và rộng khoảng
2-5 cm, nằm bên cạnh bóng tinh (hình 1.4). Các túi tinh không dự trữ tinh trùng,
bình thường trong túi tinh chỉ có vài tinh trùng chết [115]. Túi tinh sản xuất ra
dòch chứa nhiều fructô và các yếu tố gây đông. Dòch túi tinh chiếm khoảng 65%
thể tích tinh dòch (dòch tuyến tiền liệt chiếm khoảng 30%, dòch niệu đạo, ODT
và MT chỉ chiếm khoảng 5% còn lại) [162].
1.1.2.5.

Ống phóng tinh

Ống phóng tinh tạo nên từ sự hợp lưu của ống túi tinh và bóng tinh, xuyên
qua tuyến tiền liệt, tận cùng tại ụ núi (hình 1.4).
1.1.2.6.

Tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là cấu trúc dạng tuyến nằm giữa cổ bàng quang và cơ
vòng ngoài, được bao quanh bởi chất cơ xơ. Các ống tuyến tiền liệt đổ vào niệu
đạo cạnh ụ núi.


8

1.1.2.7.

Trục Sinh Dục-Yên-Hạ Đồi

Tiền yên tiết ra hai hóc-môn quan trọng kiểm soát chức năng tinh hoàn là
FSH và LH. Chức năng của tuyến yên và sự phóng thích FSH và LH phụ thuộc
vào sự kích thích theo nhòp của GnRH với nhòp độ khoảng 60 phút/lần. LH là
chất chính kích thích tế bào Leydig sản xuất testosteron; testosteron tác động
phản hồi âm tính lên sự phóng thích LH từ tuyến yên. FSH chòu trách nhiệm
khởi đầu và duy trì sự sinh tinh và tác động trên tế bào Sertoli. Tế bào Sertoli cũng nằm trong những ống sinh tinh, lót mặt trong của màn nền, bao quanh các
tế bào mầm đang phát triển - có vai trò dinh dưỡng và nâng đỡ tinh trùng [120].
Inhibin là một polypeptit do tế bào Sertoli tiết ra, có tác động ức chế sự phóng
thích FSH từ tuyến yên. Sự phản hồi âm tính của testosteron và các steroit khác
như estradiol trên sự phóng thích FSH và LH trước hết được điều hoà bởi hạ đồi
và GnRH, hơn là bởi sự ức chế trực tiếp trên tuyến yên (hình 1.5) [72].

* tb: tế bào
Hình 1.5: Điều hòa hóc-môn của sự sinh tinh.
“Nguồn: Islam, 1998”[72]


9

1.1.2.8.

Sự sinh tinh

Sự sinh tinh xảy ra tại các ống sinh tinh, là một loạt các hiện tượng nhằm
tạo ra các tinh trùng trưởng thành từ các nguyên bào tinh [120]. Các ống tế bào
sinh tinh và tế bào mầm chiếm khoảng 90% thể tích tinh hoàn [152], phần còn
lại là tế bào Leydig, tế bào Sertoli và mô đệm. Ba giai đoạn chính của sự sinh
tinh là:
-

Giai đoạn 1. Tạo tế bào tinh
Nguyên bào tinh thể A → thể B → tinh bào cấp 1 (2N).

-

Giai đoạn 2. Phân bào I và II
Tinh bào cấp 1 → tinh bào cấp 2 (1N) → tiền tinh trùng (thể đơn

bội).
-

Giai đoạn 3. Tạo tinh trùng

Tiền tinh trùng → tinh trùng (biến đổi với sự kéo dài và dẹt nhân,
tạo đầu và vùi vào bào tương còn lại).

Tinh trùng sau khi hình thành được tống xuất vào các ống sinh tinh. Tinh
trùng trưởng thành sau khoảng thời gian 71 ngày. FSH và nồng độ cao của
testosteron trong tinh hoàn là những điều kiện cần thiết cho sự trưởng thành của
nội mạc mầm. Dưới sự tác động của LH, tế bào Leydig trong mô kẽ giữa các
ống sinh tinh sản xuất ra testosteron.
1.1.3. Phân loại và nguyên nhân vô tinh do bế tắc (hình 1.6)
1.1.3.1.
-

Bế tắc đường dẫn tinh đoạn gần

Bế tắc trong tinh hoàn chiếm 15% trường hợp VTBT [114]. Nguyên nhân
bẩm sinh (không kết nối giữa lưới tinh và các ống xuất) ít gặp hơn mắc phải
(bế tắc hậu viêm hay hậu chấn thương). Ở trường hợp mắc phải, thường kết


10

hợp với bế tắc tại MT và ODT. Giãn tónh mạch tinh cũng có thể gây tắc tại
lưới tinh do tónh mạch giãn chèn ép các ống xuất [103].

Hình 1.6: Các vò trí tắc đường dẫn tinh trong VTBT.
“Nguồn: Hendry, 1983” [62].

-

Bế tắc mào tinh thường gặp nhất trong VTBT, chiếm khoảng 49% [62]. Bế

tắc bẩm sinh MT thường biểu hiện cả hai bên thân MT và/hoặc bất sản bẩm
sinh ODT hai bên, và 65% trường hợp có kèm đột biến gen CF (Cystic
Fibrosis) của bệnh xơ nang [44]. Dạng bệnh này thường kết hợp với bất sản
túi tinh và chiếm tỉ lệ 1-2% các trường hợp hiếm muộn [152]. Hội chứng
Young (tam chứng viêm xoang mạn tính, giãn phế quản và VTBT) là một
thể bẩm sinh hay gặp, chiếm 29% VTBT [58]. Trong hội chứng này, chất
nhầy làm tắc lòng ống MT ở đầu MT.
Trong những thể mắc phải, tắc nghẽn do viêm MT cấp tính (lậu) hay
bán cấp (Chlamydia trachomatis ở người trẻ và E coli ở người trên 35 tuổi)
thường gặp nhất [60], [62], [152]. Chấn thương cấp hay mạn tính cũng có thể
gây tổn thương MT [120]. Vô tinh do phẫu thuật hiếm gặp (ví dụ sau cắt bỏ
nang MT trên những trẻ có một tinh hoàn). Trong những người được thực
hiện phẫu thuật phục hồi ODT sau triệt sản, có 5-10% trường hợp bế tắc thứ


11

phát tại MT do tắc nghẽn lâu ngày, nên phải nối ODT-MT [44]. Ngoài ra,
nhiều trường hợp tắc mào tinh không rõ nguyên nhân [138].
-

Tắc ống dẫn tinh đoạn gần có nguyên nhân mắc phải hay gặp nhất là cột
ODT để triệt sản. Khoảng 6% bệnh nhân này tại Hoa Kỳ [56] và 1,13% tại
Việt Nam [1] yêu cầu được nối phục hồi lại ODT.
Nguyên nhân bẩm sinh gây tắc ODT thường gặp nhất là bất sản ODT hai

bên, thường gặp trong bệnh xơ nang (23,4% trường hợp VTBT [64]). Bất sản
ODT có thể chỉ xảy ra một bên. 80% bất sản ODT kết hợp với bất thường túi
tinh (bất sản hay teo), 20% trường hợp kèm bất sản thận đối bên [124].
1.1.3.2.

Bế tắc đường dẫn tinh đoạn xa

Bế tắc đường dẫn tinh đoạn xa bao gồm bất sản ODT hai bên, tổn thương
ODT (trong phục hồi thành bẹn [108]) và bế tắc ống phóng tinh.
Bế tắc ống phóng tinh gặp trong 1-3% trường hợp VTBT [114], có thể
chia thành hai thể: thể nang và thể hậu viêm. Bế tắc do nang thường có nguồn
gốc bẩm sinh do sự tồn tại của nang ống Muller hay xoang niệu dục - ống phóng
tinh. Các nang này nằm tại vùng giữa của tuyến tiền liệt, giữa hai ống phóng
tinh. Nang Muller đẩy và chèn ép ống phóng tinh ra hai bên. Đối với xoang niệu
dục, một hay cả hai ống phóng tinh đổ vào xoang này. Những nang nằm cạnh
vùng giữa hay vùng bên của tuyến tiền liệt có nguồn gốc từ ống Wolff và thường
rất hiếm gặp [43]. Bế tắc hậu viêm của ống phóng tinh thường thứ phát sau
viêm tuyến tiền liệt - niệu đạo cấp, bán cấp hay mạn tính [114].
1.1.3.3.

Bế tắc chức năng

Bên cạnh bế tắc cơ học, bế tắc chức năng túi tinh có thể do tổn thương
thần kinh hay do thuốc làm mất khả năng co thắt của túi tinh hay hệ cơ ODT.
Một thí dụ điển hình của tổn thương thần kinh là nạo hạch sau phúc mạc trong
ung thư tinh hoàn. Tùy mức độ tổn thương các sợi giao cảm hậu hạch của đoạn


12

tủy sống ngực - lưng mà bệnh nhân có tình trạng xuất tinh ngược dòng hay hoàn
toàn không xuất tinh [152]. Bệnh nhân thường có kèm rối loạn niệu động học.
Tổn thương thần kinh còn thấy ở những bệnh nhân bò tiểu đường týp 1, thận đa
nang [66]. Tinh dòch đồ trong trường hợp này thường là vô tinh hay thiểu nhược

tinh nặng.
1.1.4. Các biến đổi mô học ở tinh hoàn và mào tinh trong VTBT
Theo nghiên cứu của Wong (1973) [159] thực hiện tại Los Angeles trong
20 năm, cho dù nguyên nhân gì, bế tắc không ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh.
Đôi khi có tình trạng giãn nhẹ ống sinh tinh. Mào tinh có sự thích ứng với bế tắc
bằng cách giãn rộng để trở thành nơi trữ tinh trùng và có hoạt động thực bào các
tinh trùng chết. Thành của ống MT trong VTBT trở nên dày hơn, tạo thuận lợi
cho phẫu thuật nối thông tại MT [110]. Trong bệnh lậu, bế tắc thường xảy ra tại
đuôi MT hay đoạn gần của ODT và thường xảy ra cả hai bên.
Theo Schoysman [129] và Silber [137], để trưởng thành, tinh trùng người
chỉ cần tiếp xúc với đầu MT trước khi đi vào ODT. Thông thường tinh trùng
càng ở cách xa tinh hoàn càng trưởng thành và di động tốt hơn. Nhưng trong
trường hợp có bế tắc đường dẫn tinh, tinh trùng ở càng gần chỗ tắc càng “già”
(“aged”) hay chết, không di động; còn tinh trùng ở càng gần tinh hoàn càng di
động tốt hơn do hiện tượng “bơi lên” (swim-up) [56]. Trong một nghiên cứu về
hình thái học của tinh trùng trích từ tinh hoàn và MT trong VTBT để thụ tinh
trong ống nghiệm do Wood công bố năm 2003 [160], tinh trùng ở MT có tỉ lệ
hình thái học bình thường cao hơn là tinh trùng ở tinh hoàn. Ngoài ra, Wood còn
cho biết, không có sự khác biệt về hình thái học giữa tinh trùng từ đuôi MT của
những bệnh nhân VTBT và tinh trùng trong tinh dòch xuất ra của những bệnh
nhân vô sinh không bế tắc.


13

1.1.5. Nhiễm trùng mào tinh, tinh hoàn trong VTBT
Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân gây hiếm muộn nam. Teo
tinh hoàn có thể xảy ra sau viêm tinh hoàn - mào tinh nặng do
Enterobacteriaceae, Chlamydia trachomatis hay Neisseria gonorrheae. Viêm
MT hiếm khi gây bế tắc MT và viêm tuyến tiền liệt rất hiếm khi gây tắc ống

phóng tinh [54].
1.1.5.1.

Lao sinh dục

Cho tới nay, lao sinh dục vẫn là một thể nặng và ít gặp của bệnh lao. Tại
Mỹ, hàng năm, chỉ có 1,2% trường hợp lao niệu sinh dục nguyên phát. Lao tinh
hoàn hầu hết thứ phát sau lao MT. Vi trùng lao theo đường máu đến MT, nơi có
rất nhiều mạch máu, đặc biệt là đuôi MT [78]. Sau cắt bỏ MT, điều trò lao tinh
hoàn thường đáp ứng nhanh.
Lao MT thường khởi đầu tại đuôi MT. Lao MT có thể kết hợp với lao
thận hoặc không. Bệnh thường gặp ở người trẻ và 70% bệnh nhân có tiền sử lao
phổi. Bệnh khởi đầu bằng đau, sưng bìu. Tổn thương từ đuôi MT lan tỏa ra toàn
bộ MT, ODT và tinh hoàn. 34% lao cả hai bên MT và có thể gây VTBT [48] do
hiện tượng tạo sẹo hẹp ở MT, ODT, ống phóng tinh [159]. Xử trí hiếm muộn
trong VTBT do lao MT là thụ tinh trong ống nghiệm [83].
Lao tuyến tiền liệt rất hiếm gặp và thường phát hiện tình cờ khi khảo sát
mô học sau cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt.
1.1.5.2.

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis là vi khuẩn hay gặp nhất trong các bệnh lây
truyền qua đường tình dục (35,9% ở nam giới) [57], thường gây viêm niệu đạo.
Chlamydia là nguyên nhân gây viêm tuyến tiền liệt ở 1/3 trường hợp, nhưng
thường không gây bế tắc [48], nếu có thường do sẹo hẹp gây tắc ống phóng tinh.
Đối với MT và tinh hoàn, Chlamydia thường gây viêm mạn tính, không có triệu