Đánh giá kết quả điều trị trít hẹp hậu môn bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRÍT HẸP HẬU MÔN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT CƠ VÒNG TRONG PHÍA BÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRÍT HẸP HẬU MÔN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT CƠ VÒNG TRONG PHÍA BÊN

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương
Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. NGUYỄN MẬU ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.

PHAN ĐƯƠNG


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lòch sử nghiên cứu trong và ngoài nước.
1.2 Sơ lược giải phẫu vùng ống hậu môn.
1.3 Sơ lược về sinh lý hậu môn-trực tràng.
1.4 Sự lành vết thương
1.5 Bảng phân loại trít hẹp hậu môn.
1.6 Các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán.
1.7 Điều trò.

3
5
24
27
29
31
38

CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu

45
46

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1 Bệnh nhân.
3.2 Các đặc điểm lâm sàng.
3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng.

3.4 Phẫu thuật
3.5 Kết quả trong mổ.
3.6 Kết quả sau mổ.
3.7 Liên quan giữa thương tổn giải phẫu THHM với phẫu thuật
và các biến chứng sau phẫu thuật
3.8 Sự liên quan giữa thương tổn THHM với thời gian mắc bệnh

59
61
63
65
67
69
73
77


3.9
3.10
3.11
3.12
3.13

Sự liên quan giữa thương tổn giải phẫu THHM với
nguyên nhân gây bệnh
Sự liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ.
Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ
với thương tổn giải phẫu THHM.
Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ với
sự thiếu tự chủ của hậu mơn

Phần đánh giá kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Bệnh nhân.
4.2 Các đặc điểm lâm sàng.
4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng.
4.4 Phẫu thuật
4.5 Kết quả trong mổ.
4.6 Kết quả sau mổ.
4.7 Liên quan giữa thương tổn THHM với phẫu thuật
và các biến chứng sau phẫu thuật
4.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với thương tổn THHM
4.9 Liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh với thương tổn THHM
4.10 Liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ
4.11 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ
với thương tổn THHM.
4.12 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ
với sự thiếu tự chủ của hậu mơn.
4.13 Đánh giá kết quả phẫu thật.
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
Bệnh án nghiên cứu
2
Hình minh họa.
3
Danh sách bệnh nhân.

78
79
79
80
81

82
84
89
90
94
95
105
109
110
110
111
112
113
114
115


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CVT.

: Cơ vòng trong

CVN.

: Cơ vòng ngoài

ĐK

: Đường kính

ĐKTM

: Đường kính trước mổ

ĐKSM

: Đường kính sau mổ

ĐM

: Động mạch

HM

: Hậu môn

HMNT

: Hậu môn nhân tạo

HM-TT

: Hậu môn-trực tràng

GAG

: Glycoaminoglycan

N

: Số

p

: Pearson Chi-square

SNV

: Số nhập viện

Sig.

: Observed significance level.

THHM

: Trít hẹp hậu môn

TM

: Tónh mạch

Tp.

: Thành phố

TTGP

: Thương tổn giải phẫu


DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Bảng thang điểm đánh giá són phân của Oliveira

27

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

61

Bảng 3.3

Số bệnh nhân phân bố theo đo điện cơ

64

Bảng 3.4

Số bệnh nhân phân bố theo siêu âm nội soi hậu môn

64

Bảng 3.5

Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp vô cảm

65

Bảng 3.6

Số bệnh nhân phân bố theo thời gian phẫu thuật

67

Bảng 3.7

Kết quả của phép kiểm T

68

Bảng 3.8

Số bệnh nhân phân bố theo thời gian nằm viện

71

Bảng 3.9

Số bệnh nhân phân bố theo thời gian theo dõi bệnh

71

Bảng 3.10 Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng thiếu tự chủ của hậu mơn 72
Bảng 3.11 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với phương pháp phẫu thuật.
Bảng 3.12 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM với đau sau mổ

73
74

Bảng 3.13 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với bí tiểu sau mổ

75


Bảng 3.14. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với chảy máu sau mổ

75

Bảng 3.15. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với sự thiếu tự chủ của hậu môn sau mổ.

76

Bảng 3.16. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với tái phát sau mổ.

77

Bảng 3.17. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với thời gian mắc bệnh.

77

Bảng 3.18. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
Bảng 3.19

với nguyên nhân gây bệnh.
Kết quả liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ.

Bảng 3.20. Kết quả liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn

78
79
79

trước mổ với thương tổn THHM.
Bảng 3.21. Kết quả liên quan đường kính chỗ hẹp hậu môn
sau mổ với sự thiếu tự chủ của hậu môn.

80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1

Số bệnh nhân phân bố theo tuổi

59

Biểu đồ 3.2

Số bệnh nhân phân bố theo giới

60

Biểu đồ 3.3

Số bệnh nhân phân bố theo đòa bàn dân cư

60

Biểu đồ 3.4

Số bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp

61

Biểu đồ 3.5

Nguyên nhân trít hẹp hậu môn

62

Biểu đồ 3.6

Số bệnh nhân phân bố theo đường kính chỗ hẹp hậu môn
trước mổ

63

Biểu đồ 3.7

Số bệnh nhân phân bố theo thương tổn giải phẫu hậu môn

63

Biểu đồ 3.8

Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp mổ

65

Biểu đồ 3.9

Số bệnh nhân có hạ và không hạ niêm mạc trực tràng

66

Biểu đồ 3.10

Số bệnh nhân có và không làm HMNT trên dòng

66

Biểu đồ 3.11

Số bệnh nhân phân bố theo đường kính lỗ hậu môn sau mổ

67

Biểu đồ 3.12

Số bệnh nhân có dữ liệu phân bố chuẩn

68

Biểu đồ 3.13

Tỷ lệ chảy máu sau mổ

69

Biểu đồ 3.14

Số bệnh nhân đau sau mổ

70

Biểu đồ 3.15

Số bệnh nhân bí tiểu sau mổ

70

Biểu đồ 3.16

Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng tái phát sau mổ

72

Biểu đồ 3.17

Số bệnh nhân phân bố theo kết quả điều trò THHM.

81


DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình

Trang

Hình 1.1. Cấu tạo phôi thai giai đoạn 4 và 12 tuần

7

Hình 1.2. Khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp

8

Hình 1.3. Giải phẫu bên trong ống hậu môn

15

Hình 1.4. Cấu tạo thành ống hậu môn

16

Hình 1.5. Cấu tạo hệ cơ của ống hậu môn

17

Hình 1.6. Động mạch ống hậu môn-trực tràng

20

Hình 1.7. Tónh mạch ống hậu môn-trực tràng

21

Hình 1.8. Sự phân bố các đầu tận cùng thần kinh cảm giác
của ống hậu môn.
Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm nội soi ống hậu môn bình thường

23
33

Hình 1.10. Hình ảnh cộng hưởng từ cắt dọc ống hậu
môn với coil nội lòng

37

Hình 1.11. Hình ảnh cộng hưởng từ cắt ngang ống hậu môn

38

Hình 1.12. Phương pháp cắt cơ vòng trong phía bên kín & hở

42

Hình 1.13. Hạ niêm mạc trực tràng phủ vết thương

43

Hình 1.14. Các kiểu trượt da hình cái nhà, kiểu chữ “S”

43


Hình 1.15. Các kiểu trượt da Y-V, V-Y, hình hạt kim cương
kiểu chữ “U”,.
Hình 1.16. Kiểu trượt vạt da 1/4, 2/4, 3/4, 4/4

44
44

Hình 2.17. Khay dụng cụ dùng để phẫu thuật cắt cơ vòng trong 51

Hình 2.18. Bộ que nong Hégar A

51

Hình 2.19. Bộ que nong Hégar B

52

Hình 2.20. Hình minh họa các hình thái thương tổn THHM

56


1

MỞ ĐẦU
Bệnh trít hẹp hậu môn (THHM) tương đối ít gặp [53], tỉ lệ THHM
sau phẫu thuật cắt tró từ 1,8 đến 5%, chẩn đoán bệnh không khó nhưng
việc điều trò đòi hỏi nhiều cân nhắc cẩn trọng, nếu không, sẽ để lại hậu
quả rối loạn chức năng kìm giữ phân của ống hậu môn [7], [9], [15], [35],
[53], [78].
Về phương diện cơ học, THHM là tình trạng lòng ống hậu môn hẹp.
Về phương diện chức năng, đó là sự rối loạn co giãn cơ vòng hậu môn đưa
đến việc thải phân khó [44], [63]. THHM thường là mắc phải. Nguyên
nhân do tổn thương tại chỗ của các bệnh lý vùng hậu môn, hay hậu quả
của can thiệp các bệnh lý này [19], [53].
Việc đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu của THHM trước mổ là
hết sức khó, ngay cả khi có sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng
tiên tiến nhất như siêu âm nội soi HM-TT, chụp cộng hưởng từ với coil nội
lòng ống hậu môn, đều có những hạn chế nhất đònh [49], [53]. Vì lỗ hậu

môn đôi khi quá hẹp, không thể thăm khám bằng tay, cũng như không thể
đưa các đầu dò vào lòng ống hậu môn, điều này chỉ có thể thực hiện được
sau khi đã cắt cơ vòng trong và nong rộng ống hậu môn trong mổ. Trên
lâm sàng, có những thương tổn giải phẫu THHM, thoạt nhìn tưởng mổ sẽ
rất phức tạp nhưng khi can thiệp phẫu thuật lại rất dễ dàng và ngược lại.
Ở nước ngoài, vấn đề điều trò THHM đã có nhiều báo cáo, nhưng ở
Việt Nam hiện nay vấn đề này hãy còn để ngỏ, những nguyên nhân nào
gây ra THHM? Các hình thái thương tổn giải phẫu như thế nào? Chọn


2

phương pháp phẫu thuật nào để hạn chế tối đa biến chứng thiểu năng tự
chủ của hậu mơn? Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
1- Nghiên cứu nguyên nhân và thương tổn giải phẫu của trít hẹp hậu
môn, để rút ra những chỉ đònh điều trò và bổ sung bảng phân loại cùa Milsom.
2- Xây dựng qui trình phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên kết hợp
với nong hậu môn, để điều trò trít hẹp hậu môn.
3- Đánh giá kết quả gần và xa của phương pháp phẫu thuật cắt cơ
vòng trong phía bên điều trò trít hẹp hậu môn.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CÁC BỆNH HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG
Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC:
Có một nhận xét cổ xưa của phương Tây, là khi con người tiến hóa

phát triển đi bằng 2 chân, thì cũng là lúc phát triển các bệnh lý vùng hậu
môn trực tràng (HM-TT), đặc biệt là bệnh tró [56]. Khoảng 400 năm trước
công nguyên, Hippocrate ghi nhận tró và rò hậu môn là những bệnh của
thời đại. Việc điều trò lúc bấy giờ thật giản đơn, dùng vòng sắt nung đỏ đốt
các búi tró, như người thợ rèn bòt móng ngựa. Ý tưởng này được duy trì cho
đến ngày nay, đó là phẫu thuật đốt tró bằng quang đông. Hippocrate đã biết
sử dụng dây để thắt đường rò hậu môn, và được áp dụng cho đến ngày nay
[8], [41].
Tại Anh, năm 1367 John Anderne đã điều trò, giảng dạy bệnh tró và
bệnh rò cạnh hậu môn, ông được xem là tổ sư ngành HM-TT của Anh.
Năm 1835 Frederick Salmon, phẫu thuật viên trưởng của bệnh viện SaintMark Luân Đôn, đưa ra những luận điểm cần thiết và quan trọng trong
việc điều trò các bệnh vùng HM-TT. Ông là người đã biến bệnh viện SaintMark thành một thánh đòa để rao giảng và truyền thụ cho nhiều phẫu thuật
viên trên thế giới về các bệnh lý của vùng hậu môn-đại trực tràng. Tuy
vậy, William Allingham của bệnh viện St. Mark mới là người có công đầu
trong việc xuất bản sách về các bệnh lý HM-TT, là người đầu tiên mô tả
phương pháp điều trò tró bằng cách cột và cắt búi tró [41].


4

Ở Pháp, người bệnh đầu tiên được nói đến trong sách vở bò bệnh vùng
HM -TT là vua Louis XIV. Các bác só của nhà vua thời bấy giờ, đã nghó ra
việc mở rộng đường rò xuyên qua cơ vòng của hậu môn, ý tưởng này được
xem là khởi đầu cho phương pháp phẫu thuật cắt mở đường rò trong điều
trò rò cạnh hậu môn ngày nay. Phẫu thuật về lónh vực HM-TT, chính thức
được công nhận là một chuyên khoa của “Hội phẫu thuật Hoàng gia
Pháp”, kể từ năm 1721 [41].
Ở Hoa Kỳ, người có công đầu khai sáng về ngành HM-TT là
Percivall Pott (1765). Năm 1878, bắt đầu công nhận các bác só chuyên
khoa HM-TT, mà hầu hết được đào tạo tại châu Âu. Joseph W. Mathews

(Louisville Kentucky) đã được đào tạo tại bệnh viện St. Mark, trở lại Hoa
Kỳ giảng dạy môn phẫu thuật HM-TT, trở thành phẫu thuật viên danh
tiếng trong lónh vực này. Cũng trong thời gian này Edmund Andrews và
E.W. Andrews của trường y khoa Chicago, lần đầu tiên viết và xuất bản
sách phẫu thuật về HM-TT. Năm 1899, Joseph Mathews thành lập hội
phẫu thuật HM-TT của Hoa Kỳ, là chủ tòch đầu tiên của hội này [41].
Tại Việt Nam, vấn đề điều trò bệnh lý HM-TT đã được biết từ thời
Hải Thượng Lãn Ông. Việc điều trò hầu hết là dùng các cây thuốc, một số
bài thuốc nam uống và đắp tại chỗ để điều trò còn lưu truyền.Về lónh vực
Tây y, kể từ khi trường Đại học Y khoa Hà nội thành lập năm 1902, GS.
Hồ Đắc Di là phẫu thuật viên người Việt đầu tiên được phép phẫu thuật
cho bệnh nhân tại Việt Nam. Thời bấy giờ, lónh vực phẫu thuật các bệnh
vùng HM-TT vẫn còn được xem là một “phẫu thuật góc bàn”. Đến thập
niên 70 của thế kỷ XX, bệnh lý về lónh vực HM-TT được bắt đầu chú


5

trọng, đã có một số phẫu thuật viên chuyên sâu về lónh vực này. Nhiều bài
giảng về bệnh lý HM-TT được viết trong sách bệnh học ngoại khoa, cũng
như sách chuyên sâu về bệnh lý HM-TT. Hiện nay lónh vực HM-TT được
công nhận là một chuyên khoa, đã đào tạo được nhiều thầy thuốc chuyên
sâu về lónh vực này.
1.2. SƠ LƯC GIẢI PHẪU VÙNG ỐNG HẬU MÔN
Ngày nay, với những trang thiết bò chụp cắt lớp và siêu âm qua nội
soi, đã giúp chúng ta có được những hiểu biết đầy đủ hơn, về sự sắp xếp
của cơ vòng hậu môn ở người và những khác biệt giải phẫu giữa nam-nữ.
1.2.1. VÀI NÉT VỀ PHÔI THAI HỌC HM -TT
Trong phôi thai học, đoạn cuối ống tiêu hóa được tạo nên gồm hai phần:
- Ống tiêu hóa thật sự : có nguồn gốc từ nội phôi bì.

- Ống hậu môn : có nguồn gốc từ củ hậu môn thuộc ngoại phôi bì.
Hai phần này cách nhau màng nhớp. Theo Johnson và Tench, màng
nhớp bình thường sẽ thủng và biến mất trước khi vách niệu-trực tràng phát
triển xuống dưới để ngăn cách 2 cơ quan tiết niệu và trực tràng. Tuy nhiên,
vết tích của màng nhớp vẫn còn sót lại tại thành của vùng ống hậu môntrực tràng, đó là các van hậu môn. Như vậy, biểu mô phía trên các van hậu
môn là biểu mô của ống tiêu hóa (nội phôi bì), biểu mô phía dưới các van
hậu môn là da (ngoại phôi bì) [16], [82].
Những tiến bộ gần đây, về chụp cắt lớp qua kính hiển vi điện tử của
phôi thai và nhuộm hóa mô miễn dòch, đã cho phép tái tạo ba chiều các
cấu trúc của ruột sau trên các mô hình động vật, cho phép xác đònh đặc
điểm cùng các phân loại có thể chấp nhận được về các kiểu dò tật.


6

Các mô tả kinh điển về sự phát triển của trực tràng dựa trên công
trình của Tourneux và Retterer vào cuối thế kỷ XIX, mặc nhận sự hình
thành của ổ nhớp nguyên thủy, về sau, chia ra vách niệu-trực tràng thành
xoang niệu-sinh dục phía trước, ống hậu môn-trực tràng phía sau
(hình.1.1.). Sự liên tục về phía đuôi, với nguyên ủy của hậu môn, màng
nhớp được tách khỏi ngoại bì, sự phát triển bất thường của màng này được
cho là do sự dừng lại nửa chừng theo hướng đầu-đuôi, hoặc do một rối loạn
của sự hòa hợp phía bên tạo ra rò trực tràng-niệu phức tạp kiểu chữ H,
giữa túi trực tràng tòt một đầu với một đoạn nào đó của đường niệu. Mặc
dù khái niệm về ổ nhớp có ích cho đònh nghóa, có tính thực hành của các dò
tật thấp ở nữ, ý kiến giản đơn này đã không được thừa nhận, trong các
nghiên cứu chi tiết tiến hành trên phôi của heo về dò dạng hậu môn-trực
tràng. Sự hiểu lầm về bản chất của màng nhớp, của vách niệu-trực tràng,
lại bò phức tạp thêm do khái niệm của Bill và Johnson khi cho rằng: trực
tràng và nguyên ủy của hậu môn có xu hướng di chuyển ra phía lưng,

tương đối muộn trong quá trình lớn lên của phôi. Khái niệm này dường như
để cắt nghóa hậu môn lạc chỗ cho cả hai giới nam và nữ, thí dụ như hậu
môn nắp, hậu môn tầng sinh môn và rò hậu môn-da ở nam, cũng như rò
hậu môn-tiền đình ở nữ. Quan điểm truyền thống về phôi thai học hậu
môn-trực tràng, là cơ sở để chia ra các dò tật cao, trung gian, và thấp, tùy
theo sự liên quan với cơ nâng hậu môn, chia ra các loại có thông thương
hay không với đường niệu-sinh dục [82]. Công trình của Van der Putte,
cũng như của Kluth và Lambrecht, đãù cho thấy là không có bằng chứng
phôi thai học về sự trượt ra phía lưng của nguyên ủy hậu môn, mà đúng


7

hơn là sự phát triển quá nhanh của màng nhớp ở phía bụng, với sự đổi
hướng của màng nhớp từ dọc chuyển sang nằm ngang (hình 1.2).

Túi niệu

Ruột
sau
Tam
giác
bàng
quang

Màng nhớp

ng
Wolffian

Giai đọan phôi thai lúc
4 tuần ( 4mm)

Mầm thận

Nụ niệu quản
Giai đọan phôi tuần 12 (38mm)

“Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005) ”[82].
Hình.1.1. * Bên trái: cấu tạo của phôi 4 tuần , khái niệm truyền thống về sự phát triển của ổ
nhớp, là nơi gặp nhau của túi niệu (allantois), ruột sau, và các ống Wolf. Màng ối tiếp nối với
đầu ngoại bì và tách biệt ra vách niệu-trực tràng,theo hướng đầu-đuôi và sang hai bên.
* Bên phải : cấu tạo của phôi tuần thứ 12, bàng quang và trực tràng được phân cách bởi vách
niệu-trực tràng. ng Wolf đầu xa bò teo đi và các nụ niệu quản hai bên hợp nhất lại tạo ra tam
giác bàng quang (ở nam). Ở nữ, các ống Muller xuất hiện và hợp nhất theo hướng đầu-đuôi. Bầu
xoang-âm đạo tạo ra sẽ thành vòm xa của âm đạo. Ở nam, các ống này teo đi tạo thành túi tinh.

Ngày nay, người ta có những hiểu biết tốt hơn, về tính di truyền đột
biến của các biến dạng hậu môn-trực tràng. Phương pháp nhuộm hóa mô
miễn dòch phôi thai, chụp cắt lớp, đã cung cấp một cách nhìn khác về
sự phát triển của màng nhớp, như là một bất thường đầu tiên trong nhiều
trường hợp, nêu bật sự không thỏa đáng trong các khái niệm qui ước về
phôi thai học của ruột sau [82].


8

ng Wolffian
Niệu
đạo

Ruột sau

Màng nhớp

Hình.1.2. Các khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp
“Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005)” [82].
Màng nhớp đònh hướng trở lại nằm ngang với phát triển quá nhanh phía bụng (di
chuyển theo hướng mũi tên của đường chấm chấm). Hiện tượng này đẩy nguyên ủy của
hậu môn ra sau tại điểm cố đònh của nó (dấu X), còn ổ nhớp ở phía lưng phát triển bình
thường. Vách niệu-trực tràng di chuyển xuống dưới và phân cách ruột sau với xoang
niệu-sinh dục.

1.2.2. GIỚI HẠN CỦA ỐNG HẬU MÔN
Giới hạn dưới của ống hậu môn (HM) là bờ hậu môn, còn giới hạn
trên thì có những quan niệm khác nhau.
 Đối với các nhà giải phẫu học, ranh giới giữa ống hậu môn-trực
tràng là đường lược, không chỉ vì có sự khác biệt dễ nhận trên đại thể mà
còn vì :
- Biểu mô 2 bên khác nhau, phía trên đường lược là biểu mô trụ đơn của
ống tiêu hóa, phía dưới là biểu mô lát tầng không sừng hóa.
- Phân phối thần kinh và dẫn lưu bạch huyết 2 bên khác nhau.


9

 Đối với các nhà ngoại khoa, thì ranh giới đó nằm ngay phía dưới
chỗ gập góc của trực tràng khi đi qua sàn chậu; một số tác giả khác cho
rằng vò trí này nằm ở thắt cơ hậu môn-trực tràng, thắt cơ này được tạo nên
chủ yếu do cơ mu- trực tràng nên còn được gọi là thắt cơ mu- trực tràng.

Bờ hậu môn là giới hạn dưới của ống hậu môn, khó xác đònh chính
xác, hầu hết các tác giả đều chấp nhận bờ hậu môn, là ranh giới giữa chỗ
da khô quanh hậu môn có nang lông và tuyến mồ hôi, với chỗ da nhẵn,
ẩm, không có nang lông và tuyến mồ hôi[16], [43], [56].
Vậy ống hậu môn theo quan niệm của các nhà giải phẫu là từ bờ
HM đến đường lược, dài khoảng 2,5-3cm; còn theo quan điểm của các nhà
phẫu thuật là từ bờ HM đến thắt cơ mu-trực tràng, dài khoảng 4-5cm.
1.2.3. GIẢI PHẪU HỌC BÊN TRONG ỐNG HẬU MÔN
Mặt trong ống HM được mô tả khá mơ hồ, một vài chi tiết giải phẫu
được gọi bằng nhiều tên khác nhau và dễ gây nhầm lẫn.
1.2.3.1. Cột hậu môn
Đó là các nếp niêm mạc nằm dọc ở phần cuối ống tiêu hóa, các nếp
này được tạo nên do các bó cơ niêm nằm song song ở bên dưới. Có tác giả
gọi các nếp này là cột HM, có tác giả gọi là cột trực tràng. Một số tác giả
khác dùng 2 từ trên để chỉ 2 chi tiết giải phẫu riêng biệt. Cột trực tràng hay
cột Morgagni, chính là cột HM theo cách mô tả trên, còn cột HM thật sự là
chỗ gờ lên ở phía dưới đường lược, tiếp theo cột trực tràng ở phía trên.
Thường có 5-10 cột, mỗi cột dài khoảng 1cm, rộng 3-6mm, chỗ rộng nhất
là chân cột. Niêm mạc nơi đây thường sậm màu vì có đám rối tónh mạch tró


10

nằm bên dưới và được gọi là vùng tró, tró nội phát sinh từ đây. Giữa 2 cột
HM là một rãnh, được gọi là xoang trực tràng hay xoang Morgagni [75].
1.2.3.2. Van hậu môn và xoang hậu môn
Van HM còn gọi là van bán nguyệt, là nếp niêm mạc nối chân 2 cột
HM kế cận. Xoang trực tràng thường xuống sâu phía dưới van HM, tạo nên
một túi bòt phía sau van gọi là xoang HM, hay còn được gọi là túi
Morgagni hay túi Horner, túi có thể sâu tới1 cm.

1.2.3.3. Tuyến hậu môn
Tuyến HM còn được gọi là tuyến quanh HM, mặc dù được gọi là
tuyến, nhưng Tucker và Hellwig không thấy có tế bào tuyến trong lớp biểu
mô của ống tuyến. Kratzer và Dockerty thì tìm thấy tế bào nhầy ở 10% các
tuyến HM mà các tác giả nghiên cứu. Còn Burke, Zavela và Kaump lại
nói là các tuyến này thường là tuyến ống, nhưng đôi khi có nang tuyến,
biểu mô của ống tuyến, thường là biểu mô chuyển tiếp, đôi khi là biểu mô
lát tầng, biểu mô trụ, biểu mô vuông. Các tuyến thường nằm trong lớp
dưới niêm mạc, đổ vào các xoang HM. Một số tuyến xuyên qua cơ vòng
trong HM. Fansler nghó rằng các tuyến HM này, có vai trò quan trọng
trong sinh bệnh học của rò hậu môn. Sự nhiễm trùng các tuyến này, là
nguyên nhân của rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng. Goligher và cộng
sự tuy không phủ nhận điều này, nhưng cho rằng, có nhiều cơ chế bệnh
sinh khác trong bệnh lý rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng, và không
đồng ý quan điểm cắt CVT để điều trò rò và áp xe cạnh HM [43], [75].
Phần lớn rò và nứt HM thường xảy ra ở phía sau, có thể do ít nhất 1
trong 2 yếu tố: - Các tuyến HM thường tập trung ở phía sau. - Thành sau


11

trực tràng và ống HM thường bò chấn thương mạnh hơn so với phía trước,
là do sự gập góc của trực tràng vào ống HM ở sàn chậu. Thành trước trực
tràng được nâng đỡ bởi trung tâm gân đáy chậu, trong khi thành sau phải
giãn ra nhiều khi các thỏi phân lớn đi qua.
1.2.3.4. Đường lược
Đường lược là đường hình răng cưa, được tạo nên bởi bờ trên các
van HM và chân các cột HM, đường này dễ nhận thấy, cách bờ HM
khoảng 2-3 cm, được xem là ranh giới giữa biểu mô trụ đơn của trực tràng
và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống HM. Tuy nhiên, những

nghiên cứu về mô học cho thấy, tại đây không có sự thay đổi đột ngột của
2 vùng biểu mô, mà có sự chuyển tiếp từ từ, biểu mô lát tầng thường vượt
lên trên quá đường lược. Parks, lại mô tả đường lược theo cách khác, ông
cho rằng đường lược là ranh giới giữa 2 vùng biểu mô trụ tầng và niêm
mạc ống tiêu hóa, đường này nằm trên các xoang HM từ 0,25 đến 1cm.
Đường lược, được các nhà giải phẫu xem như là giới hạn trên của
ống HM, còn các nhà phẫu thuật xem giới hạn trên của ống HM là thắt cơ
mu-trực tràng, do đó, để tránh nhầm lẫn, đôi khi người ta dùng 2 từ riêng
biệt cụ thể là ống HM giải phẫu và ống HM phẫu thuật. Nhưng khi chỉ nói
ống HM thì thường được hiểu là ống HM phẫu thuật.
1.2.3.5. Biểu mô ống hậu môn
Từ bờ HM trở ra phía ngoài vùng quanh HM, là biểu mô lát tầng
sừng hóa có các nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi. Từ bờ HM trở vào
trong lòng ống HM, là biểu mô lát tầng không sừng hoá, không có nang
lông và tuyến mồ hôi. Biểu mô này trải rộng lên trên tới đøng lược, dừng


12

tại đây ở các thai nhi gần ngày sinh. Ở người trưởng thành, Hiller và
Krafka thấy biểu mô này vượt lên trên đường lược, bờ trên của biểu mô
dâng lên cao theo tuổi, do đó ông kết luận là không có ranh giới cố đònh
giữa trực tràng và ống HM.
1.2.3.6. Đường hậu-môn da, đường niêm mạc-da, đường HM-TT
Các đường này được mô tả rất khác nhau tùy theo mỗi tác giả, có khi
nó đồng nghóa, có khi ngược nghóa đến mức gây nhầm lẫn. [57], [68], [75].
 Đường hậu-môn da: Ở ngay phía trên bờ HM, nơi các tuyến mồ
hôi, tuyến bã và các nang lông dừng lại. Là ranh giới giữa da quanh HM
và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống HM.
 Đường niêm mạc-da: Là đường chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng

của phần dưới ống HM và biểu mô trụ hoặc vuông tầng ở phía trên nó.
thường được xem như đồng nghóa với đường lược. Goligher và cộng sư ï[43]
cho rằng: vùng chuyển tiếp của 2 biểu mô trên thường ở trên đường lược
và không phải là một đường rõ ràng nên không thể xem đường niêm mạc
da đồng nghóa với đường lược. Hilton, xem đường niêm mạc-da nằm ở chỗ
đường trắng, nó tương ứng với đường hậu môn-da theo cách mô tả ở trên.
 Đường hậu môn-trực tràng: Theo Morgan, đường HM-TT nằm
phía trên đường lược khoảng 1,5cm và phía trên đường hậu môn-da khoảng
3,75cm.
1.2.3.7. Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton, vùng lược
 Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton: - Đường gian cơ vòng,
thật ra là một rãnh giữa bờ dưới cơ vòng trong và phần dưới da của CVN


13

HM. Rãnh này thường sờ được hơn là thấy. - Đường trắng Hilton, được
xem là ở ngay vò trí của rãnh hay đường gian cơ vòng.
 Vùng lược: Được mô tả bởi Stroud, là đoạn từ đường lược tới
đường trắng Hilton, đây chính là phần trên của ống HM giải phẫu. Tại
vùng lược, theo Morgan thì niêm mạc láng bóng và có màu xanh nhạt ở
người sống. Còn Gorsch, Courtney và một số tác giả khác mô tả vùng lược
là một vùng, mà nơi đó các sợi gân cơ của lớp cơ dọc của thành ống HM
đến bám tận vào lớp niêm mạc ống HM. Vùng lược là nơi thường xảy ra
nứt HM và trong điều trò hẹp ống HM Miles khuyên nên xẻ vùng lược.
1.2.4. HỆ CƠ CỦA ỐNG HẬU MÔN
1.2.4.1. Cơ vòng trong hậu môn
Cơ vòng trong (CVT) là cơ trơn, được tạo nên bởi sự dày lên của lớp
cơ vòng của thành ống HM phía dưới sàn chậu, vì là chỗ dày lên của lớp
cơ vòng, nên bờ trên CVT không rõ, được coi như ở sàn chậu. Bờ dưới

CVT, là chỗ dày nhất của cơ, ở ngay phía trên bờ HM. Cơ vòng trong HM,
ngăn cách với phần sâu của cơ vòng ngoài (CVN) HM bằng lớp cơ dọc.
Trong quá khứ, có nhiều báo cáo mâu thuẫn về giải phẫu của CVT,
cũng như liên quan của cơ này với CVN. Trước 1950, người ta cho rằng
CVT có vai trò chính giữ kín HM khi nghỉ, mặc dầu sau đó lại có giả
thuyết cho rằng việc duy trì khép khít HM do CVN đảm nhận. Các phân
tích trên người về áp lực lúc nghỉ, áp lực CVT gây mê, gây tê tủy sống,
được tiến hành độc lập bởi Duthie, Ihre, và Von Euler cho thấy, CVT có
vai trò chính trong việc duy trì áp lực HM-TT lúc nghỉ. Gần đây, người ta
mới biết rõ chỉ một mình CVT bò cắt hay bò tổn thương, cũng có thể gây


14

thiểu năng tự chủ của HM [82], nhận xét này dựa vào các nghiên cứu chức
năng HM lúc nghỉ, khả năng của HM-TT phân biệt được hơi với dòch lỏng,
và sự hiện diện của phản xạ ức chế trực tràng-hậu môn bởi CVT; khi CVT
bò xâm hại do phẫu thuật cắt trực tràng thấp phía trước, và trong phẫu thuật
nối đại tràng-hậu môn bằng tay thì dễ bò són phân.
Sự hồi phục khả năng phân biệt hơi với dòch lỏng của HM-TT và sự
tái lập phản xạ ức chế trực tràng-hậu môn, chính hai sự hồi phục này làm
cải thiện sự rối loạn tự chủ của HM, cũng như ít đi cầu nhiều về đêm sau
phẫu thuật nối trực tràng với ống HM. Trên những bệnh nhân cắt CVT để
điều trò nứt kẽ HM, ta có thể dự đoán những ai sẽ bò són phân sau cắt CVT,
nhờ dựa vào đồ thò áp lực của CVT. Hơn nữa, các thông số phản xạ ức chế
HM-TT của CVT, dường như thay đổi ở những bệnh nhân bò các rối loạn
chức năng HM-TT, điều này có nghóa là chức năng của CVT đã góp phần
vào việc giữ kín hậu môn [77], [82].
Gần đây, siêu âm qua hậu môn cũng như hình ảnh cộng hưởng từ, đã
cho thấy rõ các thay đổi độ dày của CVT theo tuổi và giới, cũng như sự

sắp xếp giữa CVT và CVN có sự chồng lấn giữa các thành phần với nhau.
Sự chồng lấn này được chứng minh chính xác trên lâm sàng ở một số bệnh
nhân có nứt kẽ HM mạn tính, nếu cắt CVT một cách thiếu cân nhắc, có
thể làm mất sự tự chủ của HM sau mổ [49], [82].
Mặc dầu không có các nghiên cứu cắt dọc, có nhiều bằng chứng cho
thấy độ dày CVT tăng lên theo tuổi, do thoái hóa cơ và thay thế bằng mô
xơ. Điều này có nghóa, sự thiếu tự chủ của HM là hậu quả của sự thoái hóa
CVT. Mặc dầu sự liên quan chính xác giữa CVT và CVN ở người lành và