nghiên cứu tình trạng di căn hạch nách và kết quả điều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên (phẫu thuật scanlon)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú không những là một loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn
là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia
trên thế giới.
Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều từ 25 - 35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà
Lan, Hoa Kỳ và Canada đến 2 - 5/100.000 dân ở Nhật, Mehico, Venezuela [9].
Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tăng cao ở các nước Bắc Mỹ và châu Âu, trong
khi ở các nước châu á và châu Phi có xu hướng thấp hơn. ở Hoa Kỳ trong năm
1993, đã có 182.000 ca ung thứ vú mới mắc ở phụ nữ. Tỷ lệ hằng năm theo ước
tính 100,2 ca mới/100.000 dân. Từ năm 1973, tỷ lệ đã tăng trung bình hằng năm
1,8% [117].
Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới, ung thư vú đứng hàng thứ 2 tại các
nước Đông Nam á (sau ung thư phổi) và chiếm 20% trong tổng số các ung thư ở
phụ nữ [117].
Tại Việt Nam, ung thư vú ngày càng có xu hướng tăng cao. Theo nghiên
cứu ghi nhận ung thư của Phạm Hoàng Anh và Nguyễn Bá Đức (2002) ung thư
vú đứng hàng đầu trong tất cả các loại ung thư phụ nữ và chiếm 15% tổng số các
ung thư [1]. Bệnh viện K đã tiến hành ghi nhận quần thể cho ung thư vú trên
người Hà nội và công bố tỷ lệ mới mắc hàng năm là 29,8/100.000 dân vào năm
2000[10]. Tính chung cả nước, ung thư vú vẫn đứng hàng thứ 2 trong số 10 loại
ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 12,2% và đứng hàng thứ 6 trong tổng số
ung thư chung cho cả 2 giới [10], [16].
Theo Nguyễn Mạnh Hùng và Lê Đình Roanh, đa số các trường hợp bệnh
nhân được khám và điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội đều ở giai đoạn muộn (T1:
2%, T2: 43%, T3: 23% và T4: 32%) [17]. ở nước ta hiện nay, việc điều trị ung
thư vú chưa thống nhất về một phác đồ hoàn chỉnh. Kế hoạch điều trị tuỳ thuộc
vào giai đoạn của bệnh, thường sử dụng kết hợp thay đổi giữa phẫu thuật, xạ trị

2
và hóa trị, thỉnh thoảng mới chỉ định điều trị đơn độc. Mười năm trở lại đây, với
sự hiểu biết đầy đủ về bệnh sử tự nhiên của ung thư vú và việc sàng lọc chẩn
đoán sớm ngày càng phát triển, bệnh nhân vào viện ở giai đoạn còn mổ được đã
tăng lên, nên cách điều trị đã thay đổi đáng kể, chủ yếu giải quyết 2 vấn đề:
- Tại chỗ: bằng phẫu thuật hoặc phối hợp với xạ trị.
- Tồn thân: bằng hóa trị, nội tiết hoặc miễn dịch.
Như vậy, dựa vào cơ sở nào để quyết định việc điều trị tồn thân hay tại
chỗ? Những cơng trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc phân tích hạch
nách trong ung thư vú có một ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc quyết định
điều trị và có ý nghĩa lớn về tiên lượng thông qua sự xác định về mức độ di căn
hạch, tỷ lệ hạch di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mơ học...
Chính vì vậy, phẫu thuật trong ung thư vú bao giờ cũng đóng vai trị then
chốt trong q trình điều trị. Kể từ năm 1930, phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên
lần đầu tiên được Patey đề xuất và mãi đến năm 1948, phẫu thuật này đã thay
thế cho phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted do tính ưu việt về thẩm mỹ và hiệu
quả điều trị là ngang nhau. Từ đó đến nay, đã có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu
là liên quan đến vấn đề vét hạch nách: Auchincloss (1963), Madden (1965) chủ
trương vét hạch nách giới hạn ở mức I, II, Scanlon (1976) vét hạch nách mức I,
II, III mà vẫn bảo tồn được cơ ngực lớn, cơ ngực bé [132] .
ở nước ta, các phương pháp phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên đã được áp
dụng tại nhiều bệnh viện nhưng chủ yếu là phương pháp Patey và Auchincloss.
Tuy nhiên, trong điều kiện của một tỉnh miền Trung khi mà công tác sàng lọc
phát hiện sớm ung thư vú chưa được tiến hành rộng rãi, tỷ lệ bệnh nhân nhập
viện giai đoạn muộn còn cao thì việc chọn lựa phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên
có vét hạch nách giới hạn là khó phù hợp. Chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật như
vậy sẽ không đánh giá đầy đủ tình trạng di căn hạch nách và rất khó khăn cho
tiên lượng, đặc biệt là người dân khơng phải ai cũng có đủ điều kiện để điều trị
bổ trợ bằng hoá chất, nội tiết trong một thời gian dài. Việc chọn lựa phẫu thuật
cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon là một cải tiến của phương pháp Patey

3
không những khắc phục được những hạn chế trên mà cịn có tính ưu việt về
thẩm mỹ do bảo tồn được các cơ ngực. Do vậy, chúng tôi chọn lựa phẫu thuật
này làm phương tiện vừa để chẩn đoán vừa để điều trị bệnh tại chỗ.
Ngoài những lý do mang tính chun mơn kể trên, thì ở miền Trung vẫn
chưa có một báo cáo nào đáng khích lệ nhằm bổ sung vào bức tranh toàn cảnh
ung thư vú ở nước ta. Chính vì vậy, tơi chọn đề tài: "Nghiên cứu tình trạng di
căn hạch nách và kết quả điều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú
triệt để cải biên (phẫu thuật Scanlon)" làm luận án Tiến sĩ.
Mục đích của đề tài:
1. Đánh giá tình trạng di căn hạch nách trên bệnh nhân ung thư tuyến vú
giai đoạn II, IIIA bằng phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon tại Bệnh
viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bằng theo dõi tái phát di căn và tỷ
lệ sống thêm đối với bệnh nhân ung thư tuyến vú ở giai đoạn trên.


4
Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ
1.1.1.Giải phẫu tuyến vú và vùng nách ngi trng thnh

1.1.1.1. Gii phu tuyn vỳ
Các dây chằng
Cooper
Các tuyến

quầng vú

Cơ ngực lớn

Cơ răng tr-ớc

Mỡ
Các tiêủ thuỳ
tuyến

quầng vú
Đầu vú
Các ống dẫn
bóngsữa

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú
(Nguồn: Atlas giải phẫu ng-êi, 1994, Frank. H. Netter, tr.185)

Tuyến vú kéo dài theo hướng thẳng đứng từ xương sườn II đến VI, nằm
ngang từ bờ bên xương ức cho đến đường nách giữa. Phần lớn nhất của vú
(khoảng 2/3) nằm trên cơ ngực lớn và phần còn lại nằm trên cơ răng trước. Vú
có hình bán cầu như cái lưỡi, có thể vồng lên, xuống, ngang. Sở dĩ vậy là do có
đi nách Spence. Đây là một chỗ mô vú nối dài từ phần trên ngoài của vú,
ngang qua cửa ngõ của hố nách, gọi là lỗ Langer. Vì thế, mặc dù vú ở phía ngồi
hố nách nhưng đi nách lại nằm sâu trong hố này. Điều này liên quan trực tiếp


5
đến các tuyến vùng nách, vì thế nó rất dễ bị hiểu lầm là một khối u hay là hạch
bạch huyết vùng nách [22],[33].

Mặt sau của vú nằm trên mạc cân bao phủ lấy cơ ngực lớn và cơ răng
trước. Tuyến vú gồm nhiều thùy (thường là 12 thùy) từ đó phân chia thành nhiều
tiểu thùy, những tiểu thùy này lại gồm nhiều nang tuyến. Các thùy tuyến vú sắp
xếp theo hình nan hoa tập trung vào núm vú và mỗi thùy được dẫn lưu bởi một
ống tuyến dẫn sữa, có 12 đến 20 ống tuyến như vậy đổ vào núm vú. Toàn bộ tổ
chức này nối với phần da ngực bởi một hệ thống sợi gọi là dây chằng Cooper.
Những dây chằng này quan trọng về mặt lâm sàng, vì một khi những tế bào ung
thư xâm lấn sẽ làm cho chúng co rút lại, làm cho da bị co kéo hoặc là dính vào
da vú. Những ống tuyến đổ vào núm vú một cách độc lập, mỗi ống lại có một
bóng dãn ra ở phần cuối [22], [dt 70]
Núm vú có hình nón và thường nằm ngang ở vùng gian sườn thứ IV. Đáy
núm vú được bao bọc xung quanh bởi một vùng sắc tố trịn, đường kính khoảng
5cm gọi là quầng vú. Quầng vú và núm vú có màu sắc thay đổi tùy theo từng
người, ở người trẻ tuổi thường có màu hồng, trong thời kỳ có thai chúng trở nên
nâu hơn. ở quầng vú có nhiều nhú nhỏ gọi là những tuyến Montgomery quầng vú.
Đây là những tuyến nhầy có tác dụng bơi trơn núm vú trong thời kỳ tiết sữa [22],
[33].
1.1.1.2. Hệ thống bạch huyết tuyến vú
Hệ thống bạch huyết tuyến vú rất phong phú, rải khắp tuyến vú và được
nối với các hệ thống bạch huyết lân cận. Có thể chia ra hệ thống bạch huyết
trong và ngoài vú [dt 13], [33]:
* Hệ thống bạch huyết ngoài vú
- Bạch huyết ở vùng da: Mạng bạch huyết từ phần da bao bọc của vú đổ
vào một thân rồi đi đến các hạch vùng nách cùng bên. ở vùng gần xương ức,
bạch huyết có thể đi ngang và kết thúc ở vú hoặc các hạch của vùng nách của
bên đối diện.


6
- Bạch huyết ở quầng vú: Dẫn đến bạch huyết núm vú và quầng vú đi qua

mạng lưới mạch Sappey dưới quầng vú. Mạng mạch này bao gồm:
+ Thân ngoài: Chạy dưới quầng vú đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận thêm
bạch huyết của nửa trên vú.
+ Thân trong: Chạy từ đường giữa xương đòn rồi dưới quầng vú chạy
xuống dưới và sang bên để đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận bạch huyết của nửa
dưới vú.
Hai thân này chạy vịng theo bờ ngồi cơ ngực lớn và nhập vào mạc đòn
ngực và rồi đổ vào hõm nách, chúng thành một thân chính đi ngang qua nhóm
tĩnh mạch nách [33], [dt116].
- Hệ thống bạch huyết vùng nách: Vào năm 1902 Cunéo vào Poirier đã
trình bày một cách cụ thể hệ thống bạch huyết nách. Năm 1932 Rouvière sử
dụng lại những nghiên cứu này và chia thành 5 nhóm hạch dựa theo cách lan
tràn tự nhiên của những tế bào ung thư vú[dt 145,146].
+ Nhóm hạch vú ngồi: (5 - 6 hạch) kèm theo các mạch máu cùng tên và
thần kinh của cơ răng trước (thần kinh ngực dài), gồm 2 nhóm nhỏ:
 Nhóm dưới ở đỉnh hố nách: Ngay bờ ngồi của cân cơ ngực bé
(mức I) ở đó có mạng nối giữa bó mạch ngực ngồi và bó mạch vai
dưới. Đó là những hạch đầu tiên bị xâm nhập bởi ung thư vú.
 Nhóm trên nằm ở sau cơ ngực bé (mức II) chuỗi hạch này bị cắt
ngang bởi thần kinh cơ răng trước.
+ Nhóm hạch vai: (2 - 10 hạch) nằm ở một phần của bó thần kinh mạch máu
vai sau (mức I), phía trước của cơ lưng rộng. Bó thần kinh mạch máu của cơ này
được giữ lại khi vét hạch. ở bờ ngoài hố nách người ta cũng bắt gặp nhánh trên thần
kinh liên sườn cánh tay.
+ Nhóm hạch trung tâm: (4 - 5 hạch) nhóm hạch giữa nằm dưới cân cơ
ngực bé (mức II), nhận bạch huyết từ nhiều mạch của nhóm mức I ở vùng giữa
nách và bị cắt ngang bởi thần kinh liên sườn cánh tay.


7

Các hạch cạnh ức (vú trong)
Các hạch gian ngực (Rotter)

Các hạch d-ới đòn
(đỉnh nách)

Các hạch nách trung tâm

Các hạch cánh tay
(nách ngoài)

Các hạch d-ới vai
(nách sau)
Các hạch ngực
(nách trứơc)

Bạch huyết đến các
hạch trung thất tr-ớc

Bạch huyết đến vú bên đối diện
Bạch huyết đến các hạch d-ới hoành và gan

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng nách
(Nguồn: Atlas giải phẫu ng-ời, 1994, Frank. H. Netter, tr.187)


8
+ Nhóm hạch đỉnh nách dưới địn: (3 - 6 hạch) nằm phía trên và sau cơ
ngực bé (mức III), ở trước và dưới tĩnh mạch nách, nơi đó có quai ngực thần
kinh mạch máu của các cơ ngực đi qua.

Nhóm hạch này nhận mạch bạch huyết từ các nhóm hạch phía dưới và
cánh tay, đó là nhóm hạch cuối cùng có thể cắt bỏ được. Nó sẽ đổ vào các hạch
dưới địn, là nhóm hạch "canh" trước khi đổ vào dịng hội lưu bạch huyết trong
vịng tuần hồn chung. Trong những trường hợp hiếm hơn, nhóm dưới địn này
có thể xem như nhóm trung tâm, nhận hồi lưu bạch huyết của vú một cách trực
tiếp nhờ các bó mạch xuyên từ cơ ngực đến nhóm hạch gian ngực Rotter (1 - 9
hạch).
+ Nhóm hạch tĩnh mạch nách: Nằm ở phía dưới (mức I) và phần sau của
gân cơ ngực bé (mức II) ở phía dưới và trước của mạch nách với một nhóm
ngồi ln (2 - 3 hạch) đi đến mặt trong cánh tay phía trước tĩnh mạch nách có
một đệm bạch huyết quan trọng cần được bảo vệ khi vét hạch để tránh sự ứ đọng
bạch huyết ở cánh tay. Toàn bộ những hạch này sẽ đổ vào nh nỏch (mc III)
[33], [dt73].
Mức III
Mức II
Mức I

Hình 1.3: Các mức hạch di căn trong ung th- vú
(Nguồn: Điều trị phÉu thuËt, ung th- vó, W.Donegan, 1996, tr. 456)


9
* Hệ thống bạch huyết trong vú
Hệ thống bạch huyết vú trong được trình bày lần đầu tiên bởi nhà giải phẫu học
Ecossai Curikshamk vào năm 1790 nhưng mãi đến năm 1918 mới được nghiên cứu
một cách chi tiết bởi Stibbe[dt146].
Một vài nhánh bạch huyết từ vú xuyên qua cơ ngực lớn và các cơ liên sườn
đi kèm với những nhánh xuyên của khoang gian sườn I, II, III, IV đến hạch vú
trong. Nhóm này nằm cách 1,5cm bờ bên xương ức dưới mạc nội ngực. Nó chạy
trong một đường hầm tam giác hợp bởi mặt sau trong màng phổi thành và trung

thất.
Số lượng hạch ở mỗi chuỗi vú trong rất thay đổi (1 - 10 trung bình là 4)
chúng nằm ở giữa khoang gian sườn và không nằm sau vịng cung sụn sườn.
Người ta thường tìm thấy chúng ở mức của khoang sườn 1 và 2 ít gặp hơn ở
mức khoang gian sườn 3 - 4. Chúng thường nhỏ 1 - 2mm đôi khi đơn giản chỉ là
những nút bạch huyết.
Chuỗi hạch vú trong sẽ trực tiếp dẫn vào nhóm hạch dưới địn. Một vài
nhánh bạch huyết có thể sẽ tiếp nối lại với nhóm hạch dưới địn (mức III) hoặc
nhóm hạch trung thất khi khoang gian sườn I bị xâm lấn, điều đó có thể giải
thích tiên lượng xấu khi có di căn hạch vú trong[33],[dt 63].
Có 2 đường bạch huyết phụ từ vú đến hạch ở đỉnh hõm nách.
+ Đường xuyên qua cơ ngực: Bắt đầu từ đám rối mặt sau vú trong mô quầng
vú lỏng lẻo giữa mạc ngực và vú xuyên qua cơ ngực lớn và theo nhánh của động
mạch cùng vai ngực, đổ vào nhóm hạch dưới địn. Hạch bạch huyết của đường
xun qua cơ ngực này nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé gọi là hạch Rotter.
+ Đường sau cơ ngực: Được tìm thấy khoảng 1/3 trường hợp và nhận bạch
huyết của 1/4 trên trong vú. Nó chạy vịng ra bờ ngoài và ngược lên trên theo mặt
sau của cơ ngực lớn hoặc mặt sau của cơ ngực bé và đổ vào đỉnh của hõm nách ở
nhóm hạch dưới địn. Nhóm xuyên sau cơ ngực này là đường chính để đổ vào
hạch hạ đòn hơn là các đường của hạch bạch huyết chính ở nhóm vú ngồi và


10
nhóm trung tâm của hạch nách. Haagensen cho rằng điều này cho phép giải thích
tiên lượng xấu của ung thư vú ở 1/4 trên trong tuyến vú [33], [dt145].
1.1.2. Sinh lý của tuyến vú bình thƣờng
Vú là một cơ quan thụ cảm của các steroid buồng trứng trong máu cũng
như niêm mạc tử cung, vú phát triển tốt là kết quả của sự cân đối giữa estrogen
và progesteron.
Những thay đổi có tính chu kỳ về nồng độ hormon sinh dục trong chu kỳ

kinh nguyệt có ảnh hưởng rất lớn đến hình thái vú. Dưới ảnh hưởng của FSH và
LH trong pha nang noãn của chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ estrogen tăng lên do
được tiết nhiều từ nang Graff sẽ kích thích biểu mơ vú tăng sinh. Trong pha tăng
sinh này, biểu mô dài ra, tăng số lượng các phân bào, tăng tổng hợp RNA, tăng
tỉ trọng nhân, nở to các hạt nhân và những thay đổi các thành phần khác trong tế
bào. Đặc biệt, các thể golgi, ribosome, các ti lạp thể tăng cả về kích thước và số
lượng. Trong pha nang, ở thời điểm giữa chu kỳ, khi mà estrogen được tổng
hợp và tiết ra nhiều nhất thì sẽ xảy ra rụng trứng. Một đỉnh thứ hai xảy ra ở giữa
pha hoàng thể, khi tổng hợp progesteron ở hoàng thể đạt cực đại. Tương tự,
progesteron làm thay đổi biểu mơ vú trong pha hồng thể của chu kỳ rụng trứng.
Các ống tuyến vú giãn ra, các tế bào biểu mơ nang sẽ biệt hóa thành các tế bào
tiết [9],[dt 38].
Những thay đổi biểu mô vú do các hormon là nhờ các thụ thể steroid trong
tế bào hoặc các thụ thể peptid gắn với màng tế bào. Người ta đã tìm thấy các thụ
thể của estrogen và progesteron trong dung dịch bào tương của biểu mơ tuyến vú
bình thường. Thông qua sự gắn các hormon này vào các thụ thể đặc hiệu, sẽ có
sự thay đổi phân tử, dẫn đến những thay đổi về hình thái cũng như về sinh lý.
Tương tự, các thụ thể màng cũng có thể điều chỉnh tác dụng của prolactin. Nồng
độ estrogen nội sinh tăng có thể có tác dụng giống histamin trên vi tuần hồn vú,
hậu quả là làm tăng tối đa dịng máu từ 3 - 4 ngày trước khi có kinh, với sự tăng
trung bình thể tích vú 15 - 30cm2. Cảm giác đầy tức vú trước khi có kinh là do


11
tăng phù khoang giữa các thùy và tăng sinh các ống nang dưới tác dụng của
estrogen và progesteron. Khi có kinh, có sự giảm đột ngột nồng độ hormon sinh
dục lưu hành và hoạt động của biểu mô cũng giảm xuống.
Sau khi hết kinh, phù nhu mô giảm xuống, sự xẹp biểu mô ngừng lại và bắt
đầu một chu kỳ mới với sự tăng nồng độ estrogen. Thể tích vú nhỏ nhất vào
ngày thứ 5 - 7 sau khi hết kinh. Những thay đổi tốc độ phát triển mô vú có tính

chất chu kỳ liên quan đến sự thay đổi hormon trong pha nang trứng và pha
hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sự phát
triển các tế bào biểu mô tăng lên trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt (pha
hoàng thể). [9], [dt 39].
1.1.3. Cấu tạo hạch và chức năng sinh lý
Hạch là cơ quan bạch huyết nhỏ nằm chặn trên đường đi của các mạch bạch huyết.
1.1.3.1. Cấu tạo
Hạch hình trứng hoặc hình thận, đường kính 3 - 5mm, có vùng lõm là nơi
có mạch máu đi ra, vào hạch. Bạch huyết dẫn tới hạch bởi bạch huyết quản đến
và ra khỏi hạch bởi một hoặc hai bạch huyết quản đi xuất phát từ rốn hạch, có
van trong bạch huyết chỉ đi một chiều khi qua hạch.
1.1.3.2. Mô học
Hạch gồm mô liên kết bao bọc mô hạch huyết. Nghiên cứu sâu về cấu trúc
của hạch cho thấy trong mô bạch huyết chứa các đại thực bào, lympho bào, cho
phép các thành phần bạch huyết và các tế bào tự do qua lại giữa mô bạch huyết
và bạch huyết, tạo điều kiện thuận lợi cho đại thực bào trong hạch giữ lại và có
thể phá hủy các vi sinh vật khi các tế bào và các chất lạ nhằm làm sạch dòng
bạch huyết đi qua hạch. Ngồi ra trong nhu mơ bạch huyết cịn chứa một lượng
nhỏ tế bào có hạt, số lượng bạch cầu có thể tăng lên rất nhiều khi hạch bị kích
thích hay trong trạng thái bệnh lý của hạch.
1.1.3.3. Sinh lý
Các chất lạ và các tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể và các thành phần
dạng hạt khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại, khi đi qua hạch. Trong điều kiện có


12
thể, hạch sẽ làm chúng trở nên vơ hại. Vì vậy, bạch huyết khi đi qua hạch sẽ
được làm sạch mà vai trị của nó là do đại thực bào và các tế bào võng các xoang
bạch huyết đóng vai trò quyết định, tuy nhiên hạch bạch huyết là lá chắn rất ít
hiệu quả với tế bào ung thư [15], [26].

1.2. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƢ VÚ
1.2.1. Các quan niệm về ung thƣ vú và tình hình nghiên cứu hiện nay
Ung thư vú được mô tả đầu tiên bởi người Ai Cập 3000 năm trước công
nguyên. Phẫu thuật là phương pháp điều trị lâu đời nhất. Các biện pháp phẫu
thuật được đưa ra, mở rộng, rồi vứt bỏ, sử dụng lại, rồi thu gọn... có vẻ như bất
tận. Cho đến nay, việc điều trị ung thư vú đã trải qua nhiều thời kỳ khác nhau,
mỗi thời kỳ đặc trưng cho những quan niệm khác nhau [74].
1.2.1.1. Thời kỳ cổ đại
Người cổ Ai Cập không sử dụng phẫu thuật để điều trị ung thư vú.
Edwin Smith niên đại 3000 - 2500 trước công nguyên mô tả 8 trường hợp
u vú có lt, cứng, khơng nóng, khơng có dịch. Y văn mô tả một số bệnh nhân
được điều trị bằng cách đốt khối u với thanh sắt nung nóng đỏ. Người ấn Độ
niên đại 2000 trước công nguyên điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật, đốt nóng
và sử dụng hợp chất Arsenic. Hypocrate (400-375 trước công nguyên) đã mô tả
ung thư vú khá rõ ràng. Theo kinh nghiệm của ông thì không nên điều trị vì nếu
điều trị bệnh nhân chết nhanh hơn, nếu không điều trị ,bệnh nhân có thể sống
được trong thời gian dài [74], [92].
1.2.1.2. Thời kỳ quan niệm ung thư vú là một bệnh toàn thân
Vào thế kỷ 2, Galen là một thầy thuốc nổi tiếng bấy giờ đã cho rằng ung
thư vú gây ra là do một loại thể dịch đặc biệt trong cơ thể. Chính Galen đã ví
khối ung thư như một con cua có tĩnh mạch lớn xâm lấn ra xung quanh như
những càng cua. Trong suốt thời kỳ này, thuyết mật đen gây ung thư vú của
Galen (Galen's black bile theory) đã thống trị cho đến khi có sự khám phá ra hệ
thống bạch huyết của Ascelli (1622) và Pacquet, Bastholiuss, Rudbeck (1651)
[74], [dt 150].


13
1.2.1.3. Thời kỳ quan niệm ung thư vú là bệnh tại chỗ
Vào thế kỷ 18, một quan niệm mới về ung thư vú đã đem đến hy vọng cho

việc điều trị bằng phẫu thuật.
Năm 1757, Henri Francois Le Dran người Pháp đưa ra thuyết cho rằng:
Ung thư giai đoạn sớm là bệnh tại chỗ, nó lan tràn theo đường bạch huyết đến
hạch vùng và sau đó đổ vào tuần hồn chung. Le Dran cho rằng nếu phẫu thuật
ở giai đoạn sớm căn bệnh có thể chữa khỏi. Năm 1773, Peyrilhe đưa ra phẫu
thuật cắt bỏ u vú cùng với hạch nách và cắt cơ ngực tương tự phẫu thuật Halsted
giới thiệu 100 năm sau.
Năm 1883, William Steward Halsted - Giáo sư ngoại khoa bệnh viện
Johns Hopkin đã đưa ra phương pháp cắt vú triệt để bao gồm: "Cắt bỏ toàn bộ
cơ ngực lớn, ngực bé, da trên cơ ngực, hạch nách và tuyến vú thành một
khối".Khi ấy, đây là một phẫu thuật hoàn chỉnh được thực hiện cho bất kỳ
trường hợp ung thư vú nào có thể mổ được và áp dụng rộng rãi khắp thế giới.
Kết quả tái phát tại chỗ chỉ còn 6% so với 56 - 80% của các tác giả châu
Âu. Rõ ràng phẫu thuật Halsted làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách đáng kể
[74], [dt 91].
ở thế kỷ 20, phẫu thuật ung thư vú đã đạt đến đỉnh cao.
Năm 1922, W. Simpson Handley và con trai tập trung nghiên cứu chứng
minh một tỷ lệ cao di căn của ung thư vú vào hạch vú trong bằng sinh thiết.
Cùng với thông tin này, một số nhà ngoại khoa đã mở rộng cắt vú tận gốc bao
gồm lấy bỏ hạch vú trong gọi là phẫu thuật "cắt vú tận gốc mở rộng". Năm
1948, Margottini ở ý là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này. Chẳng bao lâu
Urban, Sugar Baker và các tác giả khác ở Mỹ cũng ủng hộ việc lấy bỏ hạch vú
trong.
Các nhà xạ trị ở thế kỷ 20 đã thừa kế và thống nhất quan điểm cắt vú triệt
để.


14
Việc khám phá ra tia X (1895) bởi Wilhalm Conrad Roentghen đã thêm
vào một công cụ mới quan trọng cho việc điều trị tại chỗ ung thư vú. Năm 1903,

Pierre và Marri Curie cùng với Henri Becquerel đã tìm ra Radium - nguồn
phóng xạ có thể điều trị ung thư bằng cách đặt tại chỗ hay cắm vào sâu vào u.
Cách sử dụng chính của tia X và Radium trong điều trị ung thư vú là chống tái
phát sau phẫu thuật và điều trị triệu chứng những trường hợp nặng không thể mổ
được.
Năm 1905, người ta đã khám phá ra rằng một cơ quan có thể chịu ảnh
hưởng chức năng của cơ quan khác thông qua cơ chế thể dịch, đây là một sự
kiện quan trọng về mặt sinh lý học, khiến Starling và Bayliss ở Anh đưa ra quan
niệm "Hormones"[dt 61], [74].
1.2.1.4. Các quan niệm gần đây
Cắt vú triệt để thật sự được hoàn thiện vào nửa đầu thế kỷ 20 và rõ ràng
đã không cải thiện được bệnh. Halsted đã cố gắng và đã thất bại, cái chết do ung
thư vú vẫn khơng giảm bớt. Ngồi ra, phẫu thuật Halsted còn để lại những di
chứng biến dạng lồng ngực, phù bạch mạch cánh tay.
Kiến thức phong phú về sinh học ung thư vú làm thay đổi cách hiểu về
bệnh này. Những suy nghĩ mới giải thích sự bế tắc điều trị ung thư vú trước đây.
Năm 1931, Gray đã chứng minh rằng bạch mạch xung quanh u nguyên
phát ngay cả khi hạch nách có di căn vẫn khơng bị phá hủy hồn tồn và cũng
khơng tràn ngập tế bào ung thư. Theo đó, trong những trường hợp ung thư giai
đoạn sớm, tắt mạch rõ ràng hơn thâm nhập là phương cách chính của lan tràn
ung thư vào bạch mạch.
Khám phá của Gray làm suy yếu nguyên tắc mổ triệt để và củng cố lý
thuyết cơ bản cho phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên.
Cắt vú triệt để cải biên là phẫu thuật rất giống với phẫu thuật đã được tiến
hành bởi Kuster và Banks 70 năm trước đó. Năm 1930, Patey giới thiệu lại phẫu
thuật này ở Anh bao gồm: "Cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách". Kết quả


15
tương đương với phẫu thuật Halsted và có tính ưu việt về thẩm mỹ. Phẫu thuật

Patey chính thức được cơng nhận kể từ năm 1948. [74], [116].
1.2.1.5. Các nghiên cứu ở nước ngoài
Từ 1975, thế giới xem phẫu thuật Patey là phẫu thuật thường xuyên cho
những bệnh nhân ung thư vú có thể mổ được [46], [58], [dt 88].
Năm 1981, Fisher và cộng sự đã chứng minh rằng đối với hạch nách bị di căn
thì có 3 nhóm tiên lượng: Từ 1 đến 3 N+, từ 4 đến 9 N+ và trên 10+. Từ 3 nhóm này
người ta có thể tìm ra những biện pháp thích hợp nhất để hạn chế đối với nguy cơ tái
phát tại chỗ tùy theo tuổi, tình trạng kinh nguyệt và các yếu tố sinh học khác [81],
[84].
Năm 1985, Hội nghị quốc tế về sức khoẻ Hoa Kỳ kết luận rằng đối với
phụ nữ tiền mãn kinh có hạch nách dương tính nên được điều trị bằng hố chất.
Phụ nữ mãn kinh có hạch nách dương tính và thụ thể Oestrogen dương tính thì
điều trị Tamoxifen đơn độc [75], [95].
Theo nghiên cứu của Butcher thì khi hạch nách có thể sờ thấy được có
nghĩa rằng khơng tìm thấy di căn là 25%. Ngược lại, khi hạch nách khơng sờ
thấy được thì di căn của hạch nách được phát hiện khoảng chừng 30% [89],
[dt 97].
Năm 1990, Nemoto và cộng sự nghiên cứu trên 19.933 trường hợp đã
chứng tỏ là tỷ lệ hạch nách dương tính gia tăng sẽ tỷ lệ thuận với tỷ lệ tái phát và
tỷ lệ nghịch với thời gian sống thêm [111].
Theo nghiên cứu của Viện Curie vào tháng 5-1992, nếu chỉ phẫu thuật
đơn thuần thì tỷ lệ phù bạch mạch là 3 - 5%; hoặc nếu kết hợp giữa phẫu thuật
và xạ trị thì tỷ lệ đó là 20 - 30% và đề nghị rằng ngay cả trong những trường hợp
mà hạch nách dương tính sau khi vét hạch nách, cũng khơng có chỉ định xạ trị
vào hõm nách , [dt 145].


16
Năm 1992, Conny Arnerlov cho rằng giai đoạn lâm sàng và giai đoạn giải
phẫu bệnh và có giá trị tiên lượng quan trọng nhất đối với thời gian sống thêm.

Phân độ mô học và sự hiện diện của hạch nách xâm lấn trong ung thư vú thì có ý
nghĩa tiên lượng nhưng kích thước khối u cũng như sự tăng trưởng quanh tuyến
thì khơng [38].
Theo Stefan O. Emdin, thời gian sống thêm khỏi bệnh phụ thuộc vào giai
đoạn lâm sàng, giai đoạn giải phẫu bệnh và hạch nách di căn, nhưng kích thước
khối u, phân độ mơ học và sự tăng trưởng quanh hạch thì khơng [dt 139].
Năm 1996, nhóm nghiên cứu ung thư của Hội ung thư Mỹ chứng minh
rằng việc sử dụng hố chất đơn độc ít có giá trị so với khơng điều trị hố chất
đối với hạch nách âm tính, nhưng khơng thể thiếu được đối với bệnh nhân có
hạch nách dương tính, đặc biệt ở phụ nữ trước mãn kinh.
Nhóm nghiên cứu này cũng gợi ý rằng từ 1 - 3 hạch dương tính nên điều
trị phác đồ CMF, tuy vậy khả năng tái phát trong vòng 5 năm là 57%[dt 14],[dt
94]. Fisher (1997) cho rằng phụ nữ mãn kinh có hạch nách dương tính điều trị
bằng hố chất và Tamoxifen có kết quả tốt hơn là Tamoxifen đơn độc [80].
Cũng vào năm 1997, Vredemberg và cộng sự tìm thấy sự hiện diện của tế
bào ung thư vú ở tủy xương nếu như số lượng hạch nách di căn được xác định
trên 10 hạch [dt 44].
Năm 1998, Jean - Yves Bobin cho rằng mục đích của việc vét hạch là
kiểm soát bệnh tại chỗ. Sự hiểu biết về số lượng hạch nách di căn là yếu tố tiên
lượng dồi dào nhất. Theo ông, thời gian sống thêm 10 năm là 75% đối với giai
đoạn N0, 55% đối với giai đoạn N1 với ít hơn 4 - 9 hạch di căn và 20% đối với
giai đoạn N1 với hơn 9 hạch xâm lấn. Sau khi vét hạch triệt để, nguy cơ tái phát
dưới 2% và không cần thiết xạ trị bổ sung vào hõm nách [63], [145].
1.2.1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước
Cho đến nay, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và hình thái
học của ung thư vú như Nguyễn Mạnh Hùng, Nguyễn Đăng Đức, Lê Đình Roanh,
Nguyễn Sào Trung, Đặng Thế Căn. Tác giả Phạm Vinh Quang đã đưa ra hệ số chẩn


17

đốn trong ung thư vú, Ngơ Thu Thoa, Nguyễn Thị Ngọc Phượng đã có những báo
cáo về cơng tác sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú ở một số địa phương nước ta. Về
mặt điều trị, Tô Anh Dũng, Trần Văn Công tổng kết theo dõi điều trị ung thư vú ở
bệnh viện K trong thập niên 90. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Văn Định, Trần Văn
Thuấn, Richard R Love ứng dụng cắt buồng trứng và Tamoxifen trong điều trị bổ trợ
ung thư vú tiền mãn kinh. Nguyễn Chấn Hùng, Trần Văn Thiệp đề cập đến tạo hình
vú trong những năm gần đây [4], [5], [6], [14], [21], [104].
1.2.2. Tốc độ phát triển của ung thƣ vú
Xác định tốc độ phát triển về lâm sàng nhằm để ước lượng thời gian từ khi
sinh u đến khi có biểu hiện lâm sàng.
Một trong những cách để đánh giá tốc độ phát triển của ung thư vú là thời
gian cần thiết để khối u tăng gấp đơi đường kính của nó, cũng là thời gian để
tăng thể tính u lên 8 lần [9], [38], [39].
Năm 1956, Collins và cộng sự đã mô tả các tốc độ phát triển lâm sàng của
một số loại u ở người, bao gồm cả ung thư biểu mô vú. Họ cho rằng tốc độ phát
triển u theo hàm số mũ, một tế bào u đơn lẻ sẽ phát triển thành một khối có
đường kính 1mm sau 20 lần nhân đôi. 120 lần nhân đôi tiếp theo sẽ tạo khoảng
xấp xỉ 1kg mô u, một khối lượng thường thấy ở thời điểm bệnh nhân chết do
bệnh. Tính theo hàm số mũ, thời gian nhân đôi là 100 ngày, u nguyên phát và u
di căn có cùng tốc độ phát triển thì thời gian cần cho một tế bào ác tính đơn lẻ
phát triển thành một khối 1cm để có thể phát hiện trên lâm sàng sẽ hơn 8 năm.
Các nhà nghiên cứu khác cũng đưa ra số liệu tương tự. Biểu đồ phát triển tế bào
u theo hàm số mũ đã đưa cung cấp nền tảng lý thuyết đầu tiên dùng trong hóa trị
liệu ung thư. Trong thuật toán Gompertz, sự hằng định về tốc độ phát triển sẽ
chậm đi theo cấp số mũ. Bởi vậy, khi khối u tăng về kích thước, thời gian nhân
đơi của nó sẽ dài hơn. Thời gian nhân đôi u về đại thể trên thực tế là một mối
quan hệ phức tạp giữa thời gian của một chu kỳ tế bào, tỷ lệ các tế bào tham gia
vào phân chia và nhân đơi, có thể một tế bào mới phân chia sẽ không tham gia

18
vào chu kỳ phân chia (yếu tố mất tế bào). Với ung thư vú, tỷ lệ phát triển khoảng
5%, yếu tố mất tế bào khoảng 75%. Như vậy, thời gian nhân đơi thể tích chỉ là
một chỉ số thơ về mức độ ác tính của u và khơng có giá trị ước đoán thời gian từ
khi sinh u đến khi có biểu hiện lâm sàng [9], [64].
Tốc độ phát triển quan sát theo lâm sàng của ung thư vú là cần thiết để giải
thích sự tiến triển về sinh học phân tử và di truyền của bệnh. Ung thư vú cũng
giống với các u ác tính khác là kết quả của một loạt các đột biến ở các gen điều
hòa phát triển, sửa chữa DNA và các gen khác[42]. Tuy nhiên, người ta vẫn
chưa biết liệu các đột biến này có xuất hiện theo một trật tự đặc biệt nào khơng
hay có bao nhiêu cách liên quan đến những thay đổi di truyền khác nhau để cuối
cùng có thể dẫn đến ung thư vú. Sự không đồng nhất về biểu hiện lâm sàng của
ung thư vú gợi ý rằng cơ sở di truyền của bệnh có thể rất thay đổi. Mặc dù mơ
hình sinh u đã được phát hiện vào những năm 1970 nhưng các chi tiết cụ thể thì
gần đây người ta mới được biết. Vào thời điểm có biểu hiện lâm sàng, người ta
ước đoán rằng mức độ thay đổi gen đã rất lớn, với bằng chứng là thường gặp
hình ảnh thể đa bội lẻ [9], [66].
1.2.3. Cơ chế di căn bạch huyết và các yếu tố tác động di căn
Di căn là nguyên nhân chính gây ra cái chết ung thư, do vậy các quá trình tìm
hiểu về động lực của di căn và phạm vi cơ quan di căn là nhằm để cải thiện các biện
pháp điều trị. Ung thư và di căn của nó là sự biểu hiện của nhiều yếu tố như sinh học,
miễn dịch, gen. Cơ chế và vị trí và di căn chịu sự tác động tổng hợp của nhiều yếu tố
sau này. Quá trình di căn xẩy ra gồm nhiều bước liên tiếp nhau như sự biến đổi tế
bào, các yếu tố tạo mạch máu và sự phát triển, sự xâm lấn các tế bào phá vỡ màng
đáy, khả năng xâm nhập mạch, sự kết dính và khả năng di động của tế bào [26], [51].
Trong phần này chúng tôi chọn lọc những thơng tin chính về cơ chế di căn
đã được xác định.


19

1.2.3.1.Di căn theo đường bạch huyết
Nghiên cứu quan sát cho thấy khi tế bào ung thư xâm nhập vào mạch
bạch huyết, chúng di chuyển trong mạch và có thể bị giữ lại bởi hạch đầu tiên
hoặc đi qua hạch này tới hạch ở xa hơn (skip metastasis)[50].
Mối quan hệ chức năng của hạch và di căn hiện nay vẫn còn là chủ đề gây
nhiều tranh cãi. Các kết quả nghiên cứu trên loài gặm nhấm đưa ra nhận xét rằng
hạch lympho có chức năng như "trạm lọc miễn dịch" và nó phụ thuộc vào số
lượng tế bào ung thư di căn tới xoang hạch. Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng
các tế bào ung thư qua những hạch lớn và di căn ra khỏi hạch bằng nhịp nối giữa
mạch máu và mạch lympho. Các hạch lympho có thể to lên quá sản hoặc do sự
phát triển của các tế bào ung thư trong hạch. Nghiên cứu về các tiêu chuẩn hình
thái nhằm xác định tiên lượng dựa trên biểu hiện trong hạch vẫn còn đang tranh
luận. Tuy nhiên, sự đáp ứng bằng tăng sản tại hạch đã chỉ ra về phản ứng của nó
với khối u có thể có lợi về tiên lượng [26], [50].
Các quan niệm mới về sinh lý học cho rằng sự hiện diện di căn hạch
chẳng qua chỉ là yếu tố chỉ điểm của bệnh hệ thống. Điều này trong thực tế đã
được chứng minh, đó là di căn hạch xảy ra phản ánh như bệnh hệ thống mà nạo
vét hạch cũng không cải thiện được kết quả sống toàn bộ, trên cơ sở này thúc
đẩy ra đời nhiều thử nghiệm lâm sàng về điều trị.
1.2.3.2. Các yếu tố sinh học liên quan đến sự phát triển di căn
Với sự tiến bộ của ngành sinh học phân tử, người ta đã xác định được các
yếu tố tác động sự phát triển của ung thư, ảnh hưởng tới quá trình di căn. Một số
gen tìm thấy trong khối u như ERBB2 (tên trước đây là NEU trong u nguyên
bào thần kinh chuột). HRAS (Ha-ras) MYC, ENT2. Protein của gen ERBB2 là
một thành phần trong họ Tyrosin kinase được coi là thụ thể yếu tố phát triển.
Nghiên cứu 1500 khối u, thấy sự khuếch đại và biểu hiện của gen ERBB2 là
21%, gen này biểu hiện sao chép tăng từ 2 đến 100 lần so với bình thường [50].


20

Slamon và cộng sự thấy mối liên quan chặt chẽ giữa khuếch đại gen này
và tình trạng hạch. Với bệnh nhân có hạch di căn, thấy liên quan có ý nghĩa giữa
khuếch đại gen với thời gian sống thêm [dt49].
- Các yếu tố phát triển khối u tìm thấy FGF1 và FGF2 (Fibroblast growth
factors, VEG (Vascular endothelial cell growth factor). Một vài chất tiết của yếu
tố phát triển này như cụ thể Estrogen bề mặt tế bào. TGF -a (Tranforming
growth factor), yếu tố ảnh hưởng kết sinh tế bào CD44, laminin.
+ Các gen được xác định là có vai trị di căn như gen NM23 (H1 và H2)
nằm trên 17q21 có tác dụng ức chế di căn, khi mất gen này thì ảnh hưởng tới di
căn, cơ chế cụ thể gen này vẫn chưa rõ được rõ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy
NM23 có vai trị biệt hố tế báo, ngăn chặn sự phát triển và toàn vẹn của màng
đáy. Trong mơ hình nghiên cứu ung thư vú thử nghiệm và tồn vẹn của gen
NM23 cao hơn ở nhóm khơng có di căn. Nếu mất gen NM23 - H1 thì có liên quan
tới di căn hạch và kết quả sống giảm đi. Một số yếu tố khác tìm thấy có khả năng
di căn như collagennases, cathepsins, anneins, cytokeritans, các yếu tố sao chép
và phiên bản nghiên cứu thấy rằng gen MTA1 nằm trong nhân tế bào ung thư.
Điều chỉnh phát triển của ung thư vú cịn có tham gia tế bào xơ, tế bào đơn nhân
và tế bào nội mô. Người ta hy vọng trong tương lai sẽ được ứng dụng vào thực
tiễn điều trị. Hiện nay liệu pháp điều trị gen còn đang ở trong giai đoạn nghiên
cứu thử nghiệm [26], [64], [144].
1.3. PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT ĐỂ CẢI BIÊN
1.3.1. Khái niệm về phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên
Phẫu thuật trong UTV là phương pháp điều trị quan trọng nhất khi ung
thư còn khu trú tại vú và tại vùng. Đối với những giai đoạn sớm của UTV, phẫu
thuật cắt bỏ tuyến vú có khả năng chữa được khỏi bệnh [8], [87], [145].
Phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted (Radical Mastectomy) là phẫu thuật
lấy da rộng nguyên cả quầng vùng núm vú bao gồm tồn bộ mơ vú thành một


21

khối cơ ngực lớn, cơ ngực bé và các hạch bạch huyết vùng nách ở các mức I, II
và III [13], [102], [116], [132].
Phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng là phẫu thuật cắt vú triệt để kết hợp
với cắt bỏ hạch vú trong thành một khối.
Thuật ngữ cắt vú triệt để cải biên (Modified Radical Mastectomy) để cập
đến những phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách thành một khối
nhưng bảo tồn cơ ngực lớn, các tổ chức phần mềm bao quanh thành ngực và
những thành phần nối khớp vai với thành ngực. Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt
để cải biên tránh được một lỗ huyết hổng lớn ở phía dưới xương địn do cắt bỏ
cơ ngực lớn mà phẫu thuật cắt vú triệt để và phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng
mang lại. Vào giữa năm 1970, phẫu thuật này trở thành một phẫu thuật phổ biến
nhất để điều trị ung thư vú giai đoạn sớm ở Hoa Kỳ [dt139].
Phẫu thuật này được trình bày đầu tiên bởi Patey tại Bệnh viện Middlesex,
London vào năm 1930 và được phát triển vào năm 1936 bởi R.S. Handley.
"Đường rạch bắt đầu là một vịng cách rìa khối u 3 cm , mỗi bên được mở rộng
về phía mỏm quạ và mũi ức hoặc bởi đường rạch ngang. Vạt da mỏng thường
khơng có mỡ được cắt đến đường giữa, xương đòn, cơ lưng rộng và 1,5 cm ở
đi vú. Sau đó vú được bóc tách ra khỏi cơ ngực lớn, cân cơ ngực được cắt bỏ
hồn tồn nếu có thể… Q trình vét hạch từ trong ra ngoài. Vét hạch nách toàn
bộ được tiến hành theo thứ tự, chú ý giữ động mạch qua cánh tay và thần kinh
ngực trước ngoài để bảo tồn chức năng của cơ ngực lớn (Handley và Thackray,
1962)". Khi cắt bỏ cơ ngực bé Handley (1972) chỉ ra rằng thần kinh ngực trước
giữa đi vào đó cần thiết được cắt bỏ, kết quả là liệt phần ngoài của cơ ngực lớn.
Handley hoàn chỉnh phẫu thuật với việc sinh thiết hạch vú trong và nếu có
nhiều hạch nách di căn thì tiến hành xạ trị sau phẫu thuật [dt139].
Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo phương pháp Patey là
phẫu thuật bảo vệ cơ ngực lớn nhưng lấy bỏ phần da gồm nguyên quầng và núm


22

vú, tất cả mô vú, cơ ngực bé thành nguyên một khối và cắt bỏ các hạch bạch
huyết ở các mức I, II, III ở vùng nách.
Auchincloss (1963) và Madden (1965) mơ tả cắt bỏ tuyến vú tồn bộ và
vét hạch nách mức I, II thành một khối như sau: "Lớp cân bao phủ cơ ngực lớn
được lột bỏ từ bờ ngoài vào trong làm cơ bị co rút lại, tương tự lớp cân của cơ
ngực bé cũng được lột bỏ do cắt hạch gian ngực. Vét hạch được tiến hành dọc
theo bờ ngoài của cơ ngực bé và hơi ra phía sau cho đến tận tĩnh mạch nách. Đó
là đỉnh cao của vét hạch nách và được coi là thích hợp với việc xác định về mặt
giải phẫu bệnh sau này. Từ đỉnh này vét hạch nách được tiến hành chính xác
giống như trong cắt vú triệt để" [dt133].
Phương pháp Auchincloss khác với phương pháp Patey ở chỗ không tách
hoặc cắt cơ ngực bé, không vét hạch nách mức III.
Phẫu thuật được kiến thiết bởi Scanlon (1975) là một cải tiến dựa trên
phẫu thuật Patey. Nó có thể cho phép việc tạo hình vú được tiến hành ngay hoặc
muộn hơn sau đó. Thủ thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để cải biên thay đổi chủ yếu là
quan tâm tới vấn đề phẫu tích hạch nách. Sự phẫu tích hạch ở mức thấp (mứcI)
là dành cho những bệnh nhân ung thư thể ống tại chỗ có lan rộng, vì đó vẫn là
những người có nguy cơ xâm lấn tiềm tàng. Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô
xâm lấn, việc phẫu tích hạch nách bao gồm ít nhất ở mức I và mức II. Nếu về
mặt lâm sàng và giải phẫu bệnh hạch đã di căn, thì các hạch ở mức III cũng
được lấy. Hạch Rotter nằm dọc theo động mạch cùng vai ngực bên dưới cơ ngực
lớn là không cắt bỏ như thường lệ nhưng có thể lấy ra làm một tiêu bản riêng.
Phẫu thuật này cho phép vét hạch nách đầy đủ (mức I, II, III) mà không gây liệt
phần ngồi của cơ ngực lớn. Thay vì cắt bỏ cơ ngực bé, cơ này được cắt ngang ở
gần với nguyên uỷ của nó trên xương sườn và được kéo lên cùng với cơ ngực
lớn, kết quả là thần kinh ngực trước giữa được giữ lại trong khi vẫn vào đến
hạch đỉnh nách ở mức III (Scanlon 1975) [132], [dt133].


23

1.3.2. Mục đích của vét hạch nách
- Giúp cho chẩn đoán: Thăm khám lâm sàng bằng cách sờ nắn hõm nách
khơng đủ để xác định di căn hạch: có khoảng 30% ung thư vú không sờ thấy
hạch nách (No), nhưng thực tế thì đã di căn hạch (N+) về mặt mô học. Ngược
lại, khi mà người ta nắn được một hạch (N1) thì về mặt mơ học có 20% khơng
phải là ung thư.
- Giúp cho tiên lượng: Mặc dầu có sự phát triển của các yếu tố tiên lượng
như về sinh học, nhân tế bào... được phân tích một cách đa dạng, nhưng nghiên
cứu về mơ học của hạch có một vai trò nổi trội và độc lập trong tiên lượng ung
thư vú.
- Giúp việc lựa chọn chiến lược điều trị: Việc xác định các yếu tố tiên
lượng sẽ làm thay đổi việc lựa chọn các điều trị bổ sung sau mổ đặc biệt là chỉ
định hoá trị liệu. Trong trường hợp số lượng hạch di căn nhiều, nên điều trị hoá
chất bổ trợ cùng với ghép tủy đồng chủng nếu cần, cũng nên chỉ định xạ trị bổ
sung vào thành ngực và các chuỗi hạch.
- Giúp cho việc điều trị: Vét hạch, cắt bỏ khối u tận gốc sẽ làm giảm nguy
cơ tái phát ở nách (1% tái phát ở hõm nách so với 16% khơng có hạch nách). Khi
có di căn hạch nách thì phối hợp phẫu thuật và xạ trị dường như cải thiện kết quả
một cách có ý nghĩa. Tuy nhiên, vai trị của sự kiểm sốt bệnh tại chỗ đối với
sống thêm hồn tồn ở bệnh nhân đang còn bàn cãi [108], [134], [140].
1.3.3. Chỉ định
- Các thương tổn đa ổ chứa đựng nguy cơ tái phát tại chỗ rất lớn, 25% sau 6
năm so với 11% trường hợp chỉ một ổ. Đó là một chỉ định cắt vú hồn tồn khơng
cịn bàn cãi.
Trường hợp thương tổn nhiều ổ trong cùng một phần tư vú thì các yếu tố
kích thước của từng thương tổn và khoảng cách giữa chúng sẽ ảnh hưởng đến chỉ
định. Nếu tồn bộ thương tổn lớn trên 40mm thì có chỉ định cắt vú.


24

- Kích thước của thương tổn cũng là một yếu tố nguy cơ của tái phát tại
chỗ. Một số tác giả cho rằng thương tổn dưới 40mm có khả năng được điều trị
bảo tồn; trên 50mm cần cắt bỏ toàn bộ vú.
- Vị trí của khối u cũng có thể đặt ra chỉ định cắt vú. Cắt bỏ rộng rãi ở 1/4
trên trong vú có thể để lại các ảnh hưởng quan trọng về thẩm mỹ, do đó có thể sử
dụng ngay phương pháp cắt vú. Ngược lại, các khối u ở trung tâm thường khơng
dính vào núm vú ln ln có thể cắt bỏ khối u, nếu dính vào núm vú có thể thực
hiện cắt mảng quầng - núm vú và tái tạo lại. Trong trường hợp bệnh Paget núm
vú, nếu có chỉ định cắt vú thơng thường thì đơi khi cũng có thể xem xét một phẫu
thuật bảo tồn tùy theo tình hình, khi khơng có triệu chứng lâm sàng và X quang
của các thương tổn tiềm tàng.
- Loại mô học của thương tổn cũng ảnh hưởng đến quyết định, các ung thư
biểu mô thùy xâm nhập tự bản thân nó khơng phải là chỉ định của cắt vú, nhưng
với các đặc điểm không giới hạn rõ, nhiều ổ làm ảnh hưởng đến một thủ thuật
triệt để, đặc biệt nếu ranh giới của mảnh tổ chức cắt ra chưa đến phần lành. Sự
phối hợp của một thành phần tại chỗ với ung thư biểu mô thâm nhập là một yếu tố
quan trọng của tái phát tại chỗ (19% nếu có so với 9% nếu khơng có) và thương
tổn thâm nhiễm tại chỗ ở rìa mảnh tổ chức cắt ra là một chỉ định của cắt vú toàn
bộ. Từ lâu, ung thư biểu mô tại chỗ đơn thuần đã là một chỉ định hệ thống của
điều trị triệt để, hiện nay nguy cơ tái phát tại chỗ các các dạng ung thư biểu mô tại
chỗ khác nhau đã được hiểu kỹ hơn cũng như các chỉ số quyết định đã cho phép
xác định rõ hơn thái độ điều trị: cắt bỏ thương tổn đơn thuần, cắt bỏ thương tổn
phối hợp xạ trị, cắt vú toàn bộ.
- Sau thất bại của điều trị bảo tồn, cắt vú thường là can thiệp tiếp theo duy
nhất. Sau một đợt hoá trị trước mổ đối với khối u quá lớn thì cắt vú cũng cần thiết
trong gần một nửa các trường hợp . Trường hợp khối u thu nhỏ sau hoá trị đối với
ung thư vú thể viêm thì cắt vú và xạ trị thành ngực tuy cịn bàn cãi nhưng có thể
làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ [70], [90], [dt149].

25
1.3.4. Biến chứng của phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên
1.3.4.1. Tỷ lệ tử vong
Cắt vú triệt để cải biên là một phẫu thuật an toàn. Theo báo cáo của Viện
ung thư quốc gia Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong là 0,4% vào năm 1979. Thời gian gần
đây, tỷ lệ tử vong là 0,3% chủ yếu gặp ở người già lớn tuổi. Tử vong trong tháng
đầu tiên là 0,2% ở bệnh nhân dưới 65 tuổi; 0,4% ở lứa tuổi lớn hơn 65 và 3,5%
ở những người trên 80 tuổi.
1.3.4.2. Nhiễm trùng vết mổ
Xuất hiện 4 - 18% ở bệnh nhân cắt vú, lưu ý đến vấn đề vô khuẩn, kéo hai
vạt da cẩn thận để tránh thiếu dưỡng và sử dụng kháng sinh hợp lý thì có thể tránh
được nhiễm trùng. Nhiễm trùng làm bệnh nhân khó chịu, da tại rìa vết mổ ửng đỏ
và kèm theo sốt, có thể xuất hiện loại tử vạt da muộn làm toét vết mổ. Ngay từ khi
có dấu hiệu đỏ da phải điều trị kháng sinh liều cao sớm, nếu có mủ phải mở rộng
vết mổ và làm sạch vết thương. Nhiễm trùng này có thể dẫn đến thiếu da, với
những đường mổ ngang có thể mở đường rạch bên dưới vạt da để tháo mủ.
1.3.4.3. Khối máu tụ
Đặt dẫn lưu sau mổ có thể ngừa được tụ dịch và máu ở vùng thấp vết mổ.
Khối máu tụ hình thành do chảy máu nhanh hay tắc ống dẫn lưu. Khối máu tụ sẽ
làm căng vạt da và dễ dính với tổ chức bên dưới. Tốt nhất là chuyển bệnh nhân
trở lại phòng mổ, khâu vị trí chảy máu và đóng lại da, thủ thuật này có thể tiến
hành bằng gây tê tại chỗ [139], [146].
1.3.4.4. Dịch bạch huyết
Tụ bạch huyết dưới da là một trong những biến chứng thường gặp ở cắt
bỏ tuyến vú và vét hạch nách, nếu không được phát hiện sớm, vạt da sẽ căng
phồng. Khi vét hạch nách, phần lớn các ống bạch huyết bị cắt ngang và dịch
hạch huyết sẽ tràn vào vết mổ. Người ta có thể phịng ngừa bằng việc buộc các
mơ mở ở vùng nách trong quá trình phẫu thuật. Vận động cánh tay sớm sau mổ