Nghiên cứu điện tâm đồ trẻ em bình thường ở thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN XUÂN CẨM HUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐIỆN TÂM ĐỒ TRẺ EM
BÌNH THƯỜNG Ở THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH − 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đđây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Xuân Cẩm Huyên


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BPV 2%, 5%, 98%

Bách phân vò thứ 2, thứ 50, thứ 98

CDC

National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion (Trung tâm Quốc gia Phòng ngừa Bệnh kinh niên
và Cải thiện Sức khỏe)

CĐ

Chuyển đạo

CĐM

Chuyển đạo mẫu

CĐTN

Chuyển đạo trước ngực

ĐTĐ

Điện tâm đồ

GHT

Giới hạn trên

GHD

Giới hạn dưới

Max

Giá trò tối đa

Min

Giá trò tối thiểu

ms

Miligiây

mV

Milivôn

Pt

Thời gian sóng P

Px

Trục sóng P

Qt

Thời gian sóng Q

QRSt

Thời gian QRS

Góc QRS-T

Góc giữa trục QRS và trục T

QRSx

Trục QRS

s

Giây

SD

Độ lệch chuẩn


iv

TCTS

Tiêu chuẩn tầm soát

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TST

Tần số tim

Tx

Trục sóng T

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

⎯X

Trung bình


v

DANH MỤC CÁC BẢNG

Số bảng

Tên bảng

Trang

3.1

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

44

3.2

Cân nặng

44

3.3

Chiều cao

45

3.4

BMI

45

3.5

Trục sóng P

8 (Phụ lục)

3.6

Tần số tim

8 (Phụ lục)

3.7

Trục QRS

9 (Phụ lục)

3.8

Trục sóng T

9 (Phụ lục)

3.9

Tỉ lệ sóng T âm

9 (Phụ lục)

3.10

Góc QRS-T

10 (Phụ lục)

3.11

Thời gian PR

10 (Phụ lục)

3.12

Thời gian QRS

11 (Phụ lục)

3.13

Thời gian QT

11 (Phụ lục)

3.14

Thời gian QTc

11 (Phụ lục)

3.15

Biên độ sóng P

12 (Phụ lục)

3.16

Biên độ PII

12 (Phụ lục)

3.17

Thời gian sóng P

13 (Phụ lục)

3.18

Thời gian sóng PII

13 (Phụ lục)

3.19

Tỉ lệ hiện diện của sóng

13 (Phụ lục)

3.20

Biên độ sóng Q

14 (Phụ lục)

3.21

Biên độ QIII

14 (Phụ lục)

3.22

Biên độ QV6

15 (Phụ lục)


vi

3.23

Thời gian Q

15 (Phụ lục)

3.24

Biên độ sóng RI

15 (Phụ lục)

3.25

Biên độ sóng RII

16 ((Phụ lục)

3.26

Biên độ sóng RIII

16 (Phụ lục)

3.27

Biên độ sóng RaVR

16 (Phụ lục)

3.28

Biên độ sóng RaVL

17 (Phụ lục)

3.29

Biên độ sóng RaVF

17 (Phụ lục)

3.30

Biên độ sóng RV1

17 (Phụ lục)

3.31

Biên độ sóng RV2

18 (Phụ lục)

3.32

Biên độ sóng RV3

18 (Phụ lục)

3.33

Biên độ sóng RV4

18 (Phụ lục)

3.34

Biên độ sóng RV5

19 (Phụ lục)

3.35

Biên độ sóng RV6

19 (Phụ lục)

3.36

Biên độ sóng S

19 (Phụ lục)

3.37

Biên độ sóng SI

20 (Phụ lục)

3.38

Biên độ sóng SV1

21 (Phụ lục)

3.39

Biên độ sóng SV2

21 (Phụ lục)

3.40

Biên độ SV6

21 (Phụ lục)

3.41

Tổng RV6 + SV1

22 (Phụ lục)

3.42

Tỉ lệ R/S tại các chuyển đạo trước ngực

22 (Phụ lục)

3.43

Tỉ lệ R/SV1

23 (Phụ lục)

3.44

Tỉ lệ R/SV6

23 (Phụ lục)

3.45

Độ chênh ST1 đo lúc 20 ms sau điểm J

23 (Phụ lục)

3.46

Độ chênh ST2 đo lúc 60 ms sau điểm J

24 (Phụ lục)

3.47

Biên độ sóng T

24 (Phụ lục)


vii

3.48

Biên độ T1

25 (Phụ lục)

3.49

Biên độ TV5

26 (Phụ lục)

3.50

Biên độ TV6

26 (Phụ lục)

3.51

Đặc điểm về cân nặng và chiều cao và BMI của

83

trẻ em thừa cân
3.52

So sánh giá trò trung bình của các thông số không

83

phụ phụ thuộc vào chuyển đạo giữa trẻ thừa cân và
trẻ có BMI bình thường
3.53

So sánh giá trò trung bình của biên độ các sóng

84

giữa trẻ thừa cân và trẻ có BMI bình thường
3.54

Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và

85

bằng vi tính đối với các thông số biên độ
3.55

Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và

85

bằng vi tính đối với các thông số biên độ tại các
chuyển đạo
3.56

Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và

86

bằng vi tính đối với các thông số thời gian
4.57

Tóm tắt sự thay đổi theo tuổi của ĐTĐ trẻ em 3-15

104

tuổi

4.58

So sánh với công trình của Davignon khảo sát sự

114

khác biệt giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và vi tính
4.59

So sánh với số liệu của Bộ Y tế (2003)

117

4.60

So sánh với công trình nước ngoài

119


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Trục sóng P của trẻ em 3-15 tuổi

46

3.2

Tần số tim của trẻ em 3-15 tuổi

47

3.3

Trục QRS của trẻ em 3-15 tuổi

48

3.4

Trục sóng T của trẻ em 3-15 tuổi

49

3.5

Góc QRS-T của trẻ em 3-15 tuổi

50

3.6

Thời gian PR của trẻ em 3-15 tuổi

51

3.7

Thời gian QRS của trẻ em 3-15 tuổi

52

3.8

Thời gian QT của trẻ em 3-15 tuổi

53

3.9

Thời gian QTc của trẻ em 3-15 tuổi

54

3.10

Biên độ sóng P tại chuyển đạo II của trẻ em 3-15 tuổi

55

3.11

Thời gian sóng P của trẻ em 3-15 tuổi

56

3.12

Biên độ sóng Q tại chuyển đạo III của trẻ em 3-15 tuổi

57

3.13

Biên độ sóng Q tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi

58

3.14

Biên độ sóng R tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi

59

3.15

Biên độ sóng R tại chuyển đạo II của trẻ em 3-15 tuổi

60

3.16

Biên độ sóng R tại chuyển đạo III của trẻ em 3-15 tuổi

61

3.17

Biên độ sóng R tại chuyển đạo aVR của trẻ em 3

62

3.18

Biên độ sóng R tại chuyển đạo aVL của trẻ em 3

63

3.19

Biên độ sóng R tại chuyển đạo aVF của trẻ em 3

64

3.20

Biên độ sóng R tại chuyển đạo V1 của trẻ em 3-15 tuổi

65

3.21

Biên độ sóng R tại chuyển đạo V2 của trẻ em 3-15 tuổi

66

3.22

Biên độ sóng R tại chuyển đạo V3 của trẻ em 3-15 tuổi

67


ix

3.23

Biên độ sóng R tại chuyển đạo V4 của trẻ em 3

68

3.24

Biên độ sóng R tại chuyển đạo V5 của trẻ em 3

69

3.25

Biên độ sóng R tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3

70

3.26

Biên độ sóng S tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi

71

3.27

Biên độ sóng S tại chuyển đạo V1 của trẻ em 3-15 tuổi

72

3.28

Biên độ sóng S tại chuyển đạo V2 của trẻ em 3-15 tuổi

73

3.29

Biên độ sóng S tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi

74

3.30

Tổng biên độ RV6 + SV1 của trẻ em 3-15 tuổi

75

3.31

Tỉ lệ R/S tại chuyển đạo V1 của trẻ em 3-15 tuổi

76

3.32

Tỉ lệ R/S tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi

77

3.33

Đô chênh ST1 đo lúc 20 ms sau điểm J tại chuyển đạo V5

78

3.34

Đô chênh ST2 đo lúc 60 ms sau điểm J tại chuyển đạo V5

79

3.35

Biên độ sóng T tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi

80

3.36

Biên độ sóng T tại chuyển đạo V5 của trẻ em 3-15 tuổi

81

3.37

Biên độ sóng T tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi

82


x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Số hình

Tên hình

Trang

1.1

Điện thế động tế bào tâm thất

5

1.2

Mối liên hệ theo thời gian giữa các điện thế động và điện

10

tâm đồ
2.3

Máy đo ĐTĐ 3 kênh AutoCardiner FCP-2201

38

2.4

Các đường tham chiếu khác nhau để đo biên độ P, QRS, ST

39

và T
2.5

Minh họa cách xác đònh thời gian P và QRS, các khoảng PR
và QT, các đoạn đẳng điện I và K

40


CDC Growth Charts: United States

BMI

BMI

34

34

32

32

95th

30

30

90th

28

28
85th

26

26
75th

24

24
50th

22

22
25th

20

10th

20

5th

18

18

16

16

14

14

12

12

kg/m²

kg/m²
2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Age (years)
Published May 30, 2000.
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).

14

15

16

17

18

19

20


CDC Growth Charts: United States
BMI

BMI

34

34

32

95th

32

30

30

90th

28

28

85th
26

26

75th
24

24

22

50th

20

25th

22

20

10th
18

5th

18

16

16

14

14

12

12

kg/m²

kg/m²

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Age (years)
Published May 30, 2000.
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).

14

15

16

17

18

19

20


i

MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ sở điện sinh lý của điện tâm đồ

1.2. Các yếu tố ảnh hưởng lên điện tâm đồ
1.3. Đặc điểm điện tâm đồ trẻ em

5
12
23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu

34
35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.2. Sự thay đổi của điện tâm đồ theo tuổi và giới ở trẻ em 3-15 tuổi
3.3. Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân lên điện tâm đồ trẻ em 3-15
tuổi
3.4. So sánh đọc điện tâm đồ bằng mắt và bằng vi tính
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
4.2. Sự thay đổi của điện tâm đồ theo tuổi ở trẻ em 3-15 tuổi
4.3. Ảnh hưởng của giới lên điện tâm đồ trẻ em 3-15 tuổi
4.4. Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân lên điện tâm đồ trẻ em 3-15
tuổi
4.5. So sánh đọc điện tâm đồ bằng mắt và bằng vi tính
4.6. So sánh với các công trình khác

44

46
83
85

87
89
105
110
113
116


ii

4.7. Những hạn chế của công trình
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Danh sách các trường đã cộng tác
Tiêu chuẩn tầm soát bằng điện tâm đồ trẻ em của Nhật
Các bảng trình bày ảnh hưởng của tuổi và giới lên ĐTĐ trẻ em 3-15
tuổi
Tóm tắt các trò số tham khảo của ĐTĐ trẻ em bình thường 3-15 tuổi
ở TP.HCM
Biểu đồ BMI theo tuổi của CDC

122
125

1

MỞ ĐẦU

Năm 1987 các chuyên gia của WHO họp tại Genève để đánh giá các kỹ
thuật liên quan đến bệnh tim mạch [14]. Tiêu chuẩn đánh giá dựa trên 21 điểm,
trong đó có thể kể số lượng các dữ liệu thu thập được, ý nghóa lâm sàng của
chúng, khả năng can thiệp đối với các thông tin nhận được, mức độ tin cậy của
các kết quả, xác suất tạo được sự hài lòng về phương diện hiệu quả và giá
thành. Tầm quan trọng tương đối của các yếu tố này thay đổi tùy theo mục đích
áp dụng: chẩn đoán, theo dõi và điều trò, khảo sát dân số, đào tạo hay nghiên
cứu. Trong hội nghò này điện tâm đồ (ĐTĐ), tuy đã có một lòch sử hàng trăm
năm [68] vẫn được xem là một kỹ thuật có nhiều ứng dụng, có hiệu quả cao và
giá tương đối rẻ so với các kỹ thuật khác. Tuy nhiên, để chẩn đoán các bệnh tim
mạch ngay từ giai đoạn sớm theo khuyến cáo của WHO [15], độ nhạy và độ đặc
hiệu của ĐTĐ được yêu cầu cải thiện, nhất là về vấn đề dày nhó [24] và thất
[32].
Muốn nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu của ĐTĐ trước hết cần có những
trò số tham khảo phù hợp vì các trò số của người lớn không hoàn toàn áp dụng
cho trẻ em, và của trẻ em lớn không áp dụng cho trẻ em nhỏ
[13],[18],[19],[30],[34], [41],[49],[59],[64],[65],[71],[75],[100],[106],[115]; của
nam không áp dụng cho nữ [27],[58],[76],[84],[97],[109],[111]; của trẻ bình
thường không áp dụng cho trẻ béo phì [16],[20],[34],[37],[77],[116]; của dân tộc
này không áp dụng cho dân tộc khác [58],[85],[108]; của máy đo này không áp
dụng cho máy đo khác [34],[39],[56],[89],[90]; của việc đọc ĐTĐ bằng mắt
không áp dụng cho việc đọc ĐTĐ bằng vi tính [30],[112].


2

Ở nước ta có thể kể những công trình về ĐTĐ trẻ em của các tác giả sau.
Quyển “Hằng số Sinh học người Việt Nam” (1975) [1] của Bộ Y tế trình
bày các trò số trung bình (⎯X) và độ lệch chuẩn (SD) của một số thông số ĐTĐ
là thời gian sóng P, khoảng PQ, khoảng QT và trục QRS của trẻ em 7 – 11 tuổi
và 12 – 17 tuổi.
Tác giả Trần Đỗ Trinh, trong “Nghiên cứu các thông số điện tim đồ cơ
bản ở người bình thường Việt Nam – các giới hạn bệnh lý” (1990) [7], đã khảo
sát 319 điện tâm đồ của trẻ em 7-11 và 12-17 tuổi, nhưng công trình này chủ
yếu tập trung cho ĐTĐ người lớn. Các giới hạn trên (GHT) và giới hạn dưới
(GHD) được xác đònh theo công thức ⎯X ± 2SD.
Các tác giả Nguyễn Khắc Sơn và Phạm Thònh, trong nghiên cứu “ĐTĐ ở
trẻ em khỏe mạnh lứa tuổi học sinh 6 – 8 tuổi tại trường phổ thông cơ sở Trần
Quốc Toản, Hà Nội” (1994) [3], cung cấp trò số ⎯X và SD của nhiều thông số
ĐTĐ của 137 học sinh nhưng chỉ của hai độ tuổi là 6 và 8 tuổi.
Các tác giả Phạm Hữu Hòa và Lê Ngọc Lan, trong nghiên cứu “Một số
đặc điểm ĐTĐ ở trẻ em bình thường từ 0 đến 6 tuổi” (2000) [4], khảo sát 328
trẻ, chia thành 8 nhóm tuổi, và kết quả được trình bày dưới dạng ⎯X ± SD.
Trong một nghiên cứu khác, cũng trên các đối tượng này, các tác giả đã đi sâu
hơn vào hình ảnh tâm nhó và tâm thất [5].
Tác giả Tô Văn Hải, trong nghiên cứu “Một số chỉ số về ĐTĐ ngoại biên
của trẻ em bình thường thuộc lứa tuổi học đường” (2003) [6], cung cấp số liệu
của 62 trẻ em thuộc ba lứa tuổi 9, 12 và 14, nhưng chỉ tập trung vào các chuyển
đạo mẫu (CĐM). Kết quả được trình này dưới dạng⎯X ± SD.
Quyển “Các giá trò sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 - thế
kỷ XX” (2003) [2] của Bộ Y tế trình bày các thông số ĐTĐ trẻ em từ sơ sinh
đến 6 tuổi và từ 7 đến 15 tuổi. Nhóm trẻ từ sơ sinh đến 6 tuổi được chia thành


3

từng năm tuổi, mỗi nhóm khoảng 40 người, không phân biệt nam nữ. Nhóm từ 7
đến 15 tuổi được chia tành từng nhóm 2 năm tuổi (7-8, 9-11, 12-13 và 14-15),
mỗi nhóm khoảng 100 người chia đều cho nam nữ. Các kết quả bao gồm tương
đối đầy đủ các thông số và được trình trình bày dưới dạng⎯X ± SD, giá trò tối đa
(Max) và tối thiểu (Min). Các thông số chỉ được trình bày theo giới trong nhóm
từ 7 đến 15 tuổi.
Nhìn chung trong những cô ng trình này số lượng các đối tượng nghiên
cứu còn tương đối ít; cách phân chia nhóm tuổi khác nhau; số liệu được thống kê
theo trò số trung bình và độ lệch chuẩn, giá trò tối đa và tối thiểu; chưa chú ý
nhiều đến ảnh hưởng của giới hay tình trạng béo phì lên ĐTĐ. Ở nước ngoài các
tác giả nghiên cứu với số lượng lớn đối tượng; cũng chưa thống nhất về cách
phân chia nhóm tuổi [30],[71],[89]; trong những thập niên gần đây thống kê các
thông số ĐTĐ theo hệ thống bách phân vò [59],[65],[75]; theo giới [71],[89] và
có khảo sát ĐTĐ trẻ em béo phì [37],[77]. Các thông số ĐTĐ của các công trình
trong nước đều được đọc bằng mắt trong khi ở nước ngoài việc đọc ĐTĐ bằng
chương trình vi tính đã bắt đầu từ những năm 70 [79] và ngày càng có những cải
thiện đối với những chương trình này [90],[91]. Trong tình hình đó, các thầy
thuốc lâm sàng thường sử dụng trò số tham khảo của ĐTĐ trẻ em nước ngoài,
nhưng chưa có tác giả nào khảo sát xem việc sử dụng như vậy có phù hợp với
trẻ em Việt Nam hay không. Do đó trong những điều kiện cho phép, chúng tôi
khảo sát bằng mắt ĐTĐ trẻ em bình thường ở thành phố Hồ Chí Minh
(TP.HCM) từ 3 đến 15 tuổi để trả lời các câu hỏi:
− ĐTĐ trẻ em từ 3-15 tuổi thay đổi như thế nào theo tuổi?
− Trong độ tuổi đó có ảnh hưởng của giới và tình trạng thừa cân lên ĐTĐ
không?
− Có sự khác biệt giữa việc đọc ĐTĐ bằng mắt và bằng vi tính không?


4

− Cần lưu ý gì khi sử dụng các trò số tham khảo của ĐTĐ trẻ em, đặc biệt là
của ĐTĐ trẻ em nước ngoài?
Đểâ trả lời các câu hỏi trên chúng tôi có những mục tiêu như sau:
1. Xác đònh sự thay đổi theo tuổi của ĐTĐ trẻ em bình thường 3-15 tuổi
ở thành phố Hồ Chí Minh.
2. Xác đònh ảnh hưởng của giới lên ĐTĐ trẻ em.
3. Xác đònh ảnh hưởng của tình trạng thừa cân lên ĐTĐ trẻ em.
4. So sánh việc đọc ĐTĐ bằng mắt và bằng vi tính.
qua đó chúng tôi sẽ thiết lập các trò số tham khảo của ĐTĐ đọc bằng mắt cho
trẻ em bình thường 3-15 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh, theo hệ thống bách
phân vò, theo tuổi và giới.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA ĐTĐ
ĐTĐ là tổng của các điện thế động tế bào cơ tim nên sự hiểu biết về điện
thế động của tế bào cơ tim sẽ giúp chúng ta hiểu rõ hơn ĐTĐ.
Ở cơ tim bình thường có hai loại điện thế động. Loại đáp ứng nhanh xảy
ra tại tế bào cơ tâm nhó, cơ tâm thất và hệ dẫn truyền đặc biệt (sợi Purkinje).
Loại đáp ứng chậm xảy ra tại tế bào nút xoang và nút nhó thất.
1.1.1. Điện thế động của đáp ứng nhanh
Điện thế động của đáp ứng nhanh được chia thành bốn pha (Hình 1.1).
Diễn biến của điện thế động theo các pha này là do sự di chuyển của các ion
qua các kênh trong màng tế bào. Vai trò của các kênh này đối với hoạt động
điện của màng cũng quan trọng như vai trò của enzym đối với hoạt động chuyển

hóa [45].


6

Hình 1.1. Điện thế động tế bào tâm thất
“Nguồn: Garson,2000” [41].
1.1.1.1. Pha 0 – Khử cực nhanh
Lúc nghỉ, điện thế màng tế bào (Em) vào khoảng -90 mV. Lúc này màng
tế bào có tính thấm cao đối với K+ và tương đối thấp đối với Na+. Khi tế bào khử
cực, điện thế màng trở nên bớt âm tính hơn, vì khi Em tăng lên, khoảng từ –55
mV đến –50 mV, một số kênh Na+ sẽ mở ra để cho Na+ đi vào tế bào. Quá trình
này diễn ra rất nhanh do: (1) trong màng tế bào cơ tim “đáp ứng nhanh” có
nhiều kênh Na+ nhanh nên độ dẫn Na+ (gNa) tăng lên rất nhanh; (2) bên trong
tế bào mang điện tích âm nên Na+ bò kéo vào trong bởi lực điện học và (3) nồng
độ Na+ bên ngoài màng ([Na+]o) cao hơn nồng độ Na+ bên trong màng ([Na+]i)
nhiều nên Na+ khuếch tán vào trong dễ dàng hơn. Như vậy pha 0 tùy thuộc hầu
như hoàn toàn vào dòng Na+ đi vào.
Biên độ của điện thế động thay đổi tuyến tính với logarithm của [Na+]o.
Sự khử cực tăng dần khiến tính thấm đối với Na+ tăng theo, Na+ đi vào nhiều
hơn lại gây khử cực nhiều hơn và cứ như thế tiếp diễn cho đến khi Em gần bằng
điện thế cân bằng của màng đối với Na+ (ENa). Lúc này màng tế bào thấm tự do
đối với Na+ theo cả hai chiều nên dòng Na+ (INa) tổng cộng trở nên bằng 0.
Dòng Na+ đi vào chấm dứt trong vòng 1 đến 2 miligiây sau sự kích thích
tế bào vì: (1) khi Em bớt âm tính hơn, lực điện học có khuynh hướng kéo Na+
vào trong cũng giảm dần, và khi Em trở nên dương tính, nó lại có khuynh hướng
cản trở dòng Na+ đi vào; và (2) các kênh Na+ nhanh đóng lại rấât nhanh sau khi
bò hoạt hóa do đó gNa trở lại nhanh chóng về tình trạng trước khi bò kích thích.
Các kênh Na+ nhanh sẽ ở tình trạng bất hoạt cho đến khi màng tế bào đã tái cực
hoàn toàn.

7

Độ dốc của pha 0 là sự thay đổi của điện thế theo thời gian và được gọi là
Vmax, tương quan với vận tốc dẫn truyền trong tế bào. Vmax càng cao, sự dẫn
truyền trong tế bào càng nhanh [101].
1.1.1.2. Pha 1 – Khởi sự tái cực
Pha 1 là thời kỳ khởi sự tái cực, xảy ra ngay sau pha 0, có thể kèm theo
hay không một khấc giữa pha khử cực và pha bình nguyên. Ở những tế bào mà
khấc không rõ (thí dụ: tế bào nội mạc tâm thất), pha 1 phản ánh sự bất hoạt của
một số kênh Na+ nhanh. Ở các tế bào có khấc này rõ (thí dụ: tế bào ngoại mạc
tâm thất và tế bào Purkinje) pha 1 còn phản ánh sự hoạt hóa dòng K+ đi ra tạm
thời.
1.1.1.3. Pha 2 – Bình nguyên
Trong pha bình nguyên, Em hơi dương tính và có thể kéo dài hàng trăm
miligiây (100 đến 300 ms). Sự hằng đònh tương đối của màng tế bào lúc này cho
thấy có sự cân bằng giữa dòng cation đi vào và dòng cation đi ra. Hai cation
chính di chuyển qua màng tế bào trong pha 2 là K+ đi ra và Ca2+ đi vào.
Vì Em dương tính nên cả hai lực hóa học và điện học đều có khuynh
hướng đẩy K+ ra ngoài. Tuy nhiên dòng K+ đi ra ở mức tối thiểu vì độ dẫn đối
với K+ (gK) giảm hơn khi Em dương tính so với lúc Em âm tính. Sự phụ thuộc của
độ dẫn vào sự phân cực của màng được gọi là sự chỉnh lưu (rectification) [101].
Dòng K+ đi ra được cân bằng bởi dòng Ca2+ đi vào. Các kênh Ca2+ bò kích
thích khi Em đạt đến khoảng -35 mV. Độ dẫn của Ca2+ tăng, đồng thời [Ca2+]o
cao hơn [Ca2+]i nên Ca2+ đi vào tế bào trong pha bình nguyên.
1.1.1.4. Pha 3 – Tái cực cuối cùng
Sự chấm dứt bình nguyên và khởi sự tái cực nhanh tùy thuộc vào thời
gian để dòng ion đi ra thắng được dòng ion đi vào, có thể do tăng dòng ion đi ra

8

và/hay giảm dòng ion đi vào. Tại các sợi Purkinje đó là do tăng dòng ion đi ra
và tại các sợi cơ tâm thất đó là do giảm dòng ion đi vào. Quá trình tái cực chậm
hơn quá trình khử cực gần 100 lần.
Khi sự tái cực diễn ra, Em thay đổi từ dương tính thành âm tính và độ dẫn
của một số kênh K+ tăng lên nhiều. Dòng K+ đi ra nhanh chóng, đưa điện thế
màng tế bào trở về trạng thái nghỉ. Dòng Ca++ đi vào giảm là do độ dẫn gCa
giảm, phản ánh sự bất hoạt của các kênh Ca++.
Có thể kích thích tế bào trở lại trong pha 3. Khả năng kích thích tế bào
lúc này tùy thuộc vào thời gian từ lúc khử cực cuối cùng, tức pha 0, đến lúc mà
điện thế màng tế bào đã trở lại trong lúc tái cực. Đó là thời kỳ trơ, gọi là tuyệt
đối nếu trong thời gian này tế bào hoàn toàn không thể bò kích thích trở lại, và
tương đối nếu tế bào chưa hồi phục hoàn toàn tính kích thích của nó nhưng đã
tái cực đủ để sinh ra một điện thế động mới. Điện thế động mới có vận tốc khử
cực chậm hơn, do đó vận tốc dẫn truyền trong tế bào chậm hơn.
Ở một số tế bào, trong pha 3, sự tái cực có thể quá đà, làm cho màng tế
bào tăng cực, điện thế màng trở nên âm tính hơn so với điện thế nghỉ. Nếu kích
thích tế bào lúc này, Vmax tăng lên, vận tốc dẫn truyền trong tế bào nhanh hơn
trong điện thế động bình thường nên thời kỳ này được gọi là “vượt quá mức bình
thường” [41].
1.1.1.5. Pha 4 – Khử cực tâm trương
Trong điều kiện bình thường các tế bào cơ tâm nhó và tâm thất có điện
thế màng ổn đònh trong suốt thời gian tâm trương. Tại các tế bào tham gia vào
hệ thống dẫn truyền của tim, bao gồm nút xoang, một số tế bào đặc biệt của
tâm nhó, nút nhó thất và các sợi His-Purkinje, điện thế màng không ổn đònh
trong thì tâm trương mà khử cực dần, khi đạt đến ngưỡng điện học sẽ sinh ra

9

điện thế động. Đó là đặc tính phát xung động tự nhiên trong pha 4, được gọi là
khử cực tâm trương, khi dẫn đến các điện thế động thì đó là tính tự động [101].
1.1.2. Điện thế động của đáp ứng chậm
So với đáp ứng nhanh, đáp ứng chậm có những điểm khác biệt như sau:
điện thế màng lúc nghỉ ít âm tính hơn (-55 đến -60 mV), pha 0 ít dốc hơn, không
có pha 1, biên độ của điện thế động thấp hơn và thời kỳ trơ tương đối kéo dài
đến pha 4, sau khi tế bào cơ tim đã tái cực.
Trong đáp ứng chậm, pha 0 ít dốc hơn nên vận tốc dẫn truyền trong tế
bào cũng chậm hơn. Sự khử cực là do dòng ion đi vào chậm, chủ yếu là dòng
Ca2+. Ngưỡng hoạt hóa dòng Ca2+ vào khoảng –30 đến –40 mV. Thời gian để
hoạt hoá và bất hoạt dòng Ca2+ đi vào chậm hơn so với dòng Na+ đi vào nhanh.
Sự hồi phục các kênh Ca2+ sau khi bất hoạt cũng chậm hơn. Như vậy các kênh
ion này mở chậm và đóng chậm hơn các kênh nhanh, mở lâu hơn và cần thời
gian dài hơn để được kích thích trở lại sau khi bò kích thích.
Tế bào nút xoang có đáp ứng chậm, bình thường có sự khử cực tâm
trương nhanh nhất, dẫn đến một tần số phát xung nhanh nhất khiến tính tự động
tự nhiên của các tế bào cơ tim khác bò ức chế bởi hoạt động của nút xoang
[101].
1.1.3. Từ tế bào cơ tim đến ĐTĐ
1.1.3.1. Mối liên hệ về thời gian giữa điện thế động tâm nhó và tâm thất và
điện tâm đồ bề mặt.
Nếu ghi lại đồng thời điện thế động của tâm nhó và tâm thất (Hình 1.2) người
ta thấy rằng [101]:
− Sóng P là do khử cực tâm nhó.


10

− Khoảng cách PR là thời gian từ lúc bắt đầu hoạt hóa tâm nhó đến lúc bắt
đầu hoạt hóa tâm thất. Phần lớn thời gian này là thời gian xung động đi qua nút
nhó thất. Sự kéo dài bệnh lý của thời gian này liên quan đến những rối loạn dẫn
truyền nhó thất.
− Phức hợp QRS là do khử cực tâm thất. Thời gian QRS kéo dài có thể do
blốc những đường dẫn truyền bình thường qua tâm thất.
− Đoạn ST tương ứng với pha 2 của điện thế động tâm thất. Trong khoảng
ST toàn bộ cơ tim bò khử cực. Vì tất cả các tế bào cơ tim có điện thế gần bằng
nhau nên đoạn ST nằm trên đường đẳng điện.
− Khoảng QT phản ánh thời gian điện thế động của tâm thất. Nó thay đổi
ngược chiều với tần số tim.
− Sóng T tương ứng với pha 3 của điện thế động tâm thất, phản ánh sự tái
cực của các tế bào cơ tâm thất. Sóng T thường cùng chiều với thành phần chính
của phức hợp QRS vì sự khử cực bình thường diễn ra từ nội tâm mạc đến ngoại
tâm mạc trong khi sự tái cực diễn ra theo chiều ngược lại.


11

Hình 1.2. Mối liên hệ theo thời gian giữa các điện thế động và điện tâm đồ
“Nguồn: Surawicz, 1995” [101].
1.1.3.2. Sự khử cực của tâm thất – Sóng QRS
Vào một thời điểm nhất đònh, một phần của sợi cơ tim bò khử cực (phía bò
kích thích) trong khi phần còn lại ở trạng thái nghỉ. Tại bề mặt của sợi cơ tim lúc
này có một ranh giới giữa phần khử cực mang điện âm và phần vẫn còn phân
cực mang điện dương. Ở hai bên đường ranh giới này một điện tích âm và một
điện tích dương tạo thành một lưỡng cực. Có rất nhiều lưỡng cực như thế song
song với nhau và song song với trục của sợi cơ, có chiều đi từ vùng được hoạt
hóa đến vùng ở trạng thái nghỉ. Khi lấy tổng của các lưỡng cực cơ bản người ta
có một vectơ điện, biểu hiện cho hoạt động khử cực hay tái cực của cơ tim [10].

Trong cùng một lúc tại tâm thất phải và tâm thất trái có rất nhiều vectơ
điện rất khác nhau và tổng của các vectơ này là vectơ điện tim tức thời ở mỗi
thời điểm.
Sự hoạt hóa tâm thất bắt đầu tại vách liên thất, ở bên trái trước rồi đến
bên phải. Trong tâm thất, nội tâm mạc bò khử cực trước, rồi đến ngoại tâm mạc.
Vùng bò khử cực sau cùng là vùng đáy - sau của tâm thất trái. Như vậy vectơ
điện tim thay đổi cường độ và chiều hướng theo thời gian theo sự lan truyền của
sóng khử cực nhưng nguồn gốc của nó thì tương đối ổn đònh trong không gian.
1.1.3.3. Sự tái cực của tâm thất- Pha ST-T
Quá trình tái cực là một quá trình phức tạp gồm nhiều lực điện sinh ra
đồng thời tại nhiều vùng khác nhau và có nhiều hướng khác nhau. Các lực điện
cơ bản này có thời gian khác nhau vì các điện thế động có thời gian khác nhau
tại các vùng khác nhau của cơ tim. Do đó quá trình tái cực kéo dài tương đối lâu,
khoảng 300 đến 400 ms.