Đặc điểm kiểu gen và đột biến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị (FULL TEXT)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm gan B mạn tính hiện là một vấn đề sức khỏe toàn cầu do tỷ
lệ người nhiễm cao và gây những biến chứng nguy hiểm. Theo Tổ chức Y tế
Thế giới, trên Thế giới có khoảng 2 tỉ người nhiễm virus viêm gan B (HBV)
với 400 triệu người nhiễm mạn tính và 1 triệu người tử vong hàng năm do
các biến chứng của bệnh [39], [80], [114]. Diễn tiến đến xơ gan, suy gan mất
bù và ung thư tế bào gan là những biến chứng nguy hiểm nếu bệnh nhân
không được điều trị.
Với sự hỗ trợ đắc lực của các kỹ thuật sinh học phân tử, các nhà khoa
học trên Thế giới đã xác định được 10 kiểu gen (genotype) và các dưới kiểu
gen (subgentype) của HBV [81], [112]. Các nghiên cứu gần đây trên Thế
giới cho thấy có mối liên hệ giữa kiểu gen của HBV với đường lây nhiễm,
diễn tiến bệnh, sự đáp ứng với điều trị và khả năng xuất hiện các loại đột
biến [81], [112].
Mục đích của điều trị viêm gan B mạn tính nhằm ngăn ngừa biến chứng
và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Hiện nay, có 2 nhóm thuốc được
công nhận trong điều trị viêm gan B mạn tính là interferon (interferon-α 2a,
interferon- α 2b) và các đồng phân nucleotides gồm 5 loại thuốc:
Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Telbivudine và Tenofovir [62]. Các đồng
phân nucleotide có tác dụng ức chế sự tăng sinh của virus trong thời gian dài
với mức độ khác nhau tùy loại thuốc, ít tác dụng phụ, làm chậm diễn tiến
bệnh, cải thiện tỷ lệ sống và giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Tuy
nhiên, khi sử dụng các thuốc kháng virus này kéo dài có thể xảy ra tình trạng
kháng thuốc. Hậu quả lâm sàng của kháng thuốc là gia tăng nồng độ virus


2
trong máu, đảo ngược mức độ cải thiện mô học, giảm tỷ lệ chuyển đổi huyết
thanh HBeAg [108]. Về mặt cơ chế, kháng thuốc trong điều trị viêm gan B là

do đặc tính sao chép nhanh của virus, bộ gen virus thiếu cơ chế kiểm soát
tính đột biến trong quá trình sao chép. Dưới áp lực chọn lọc của thuốc, các
dòng virus có đột biến kháng thuốc sẽ xuất hiện và lan rộng trong quần thể
virus tạo nên biểu hiện kháng thuốc [62]. Đã có rất nhiều nghiên cứu liên
quan đến đột biến kháng thuốc của HBV sau một thời gian điều trị. Tỷ lệ
kháng thuốc đối với các loại thuốc nói chung đều gia tăng theo thời gian điều
trị [62]. Với cơ các chế lây truyền HBV trong cộng đồng và sau một thời
gian các đồng phân nucleotides được đưa vào điều trị thì trong cộng đồng có
khả năng sẽ xuất hiện những người bị lây nhiễm bởi những chủng virus có
sẳn đặc tính kháng thuốc. Những người này một khi có chỉ định điều trị
thuốc kháng virus thì khả năng thất bại điều trị do kháng thuốc là hoàn toàn
có thể xảy ra. Hiện nay các hướng dẫn điều trị viêm gan B mạn tính và tiên
lượng khả năng đáp ứng với điều trị đều chưa đề cập đến việc phát hiện
những người mang HBV có sẳn đặc tính kháng thuốc để có chỉ định phác đồ
điều trị thích hợp và đạt hiệu quả cao.
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HBV vào khoảng 10 -20% [112], được xếp
vào các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao. Các nghiên cứu liên quan đến sự
phân bố kiểu gen cũng như sự kháng thuốc của HBV ở các đối tượng bệnh
nhân khác nhau như bệnh nhân đang điều trị, sau khi điều trị, bệnh nhân đã
có biến chứng của nhiễm HBV đã được nhiều tác giả thực hiện. Tuy nhiên,
các nghiên cứu nêu trên ở đối tượng bệnh nhân chưa điều trị còn ít. Đã có
nhiều nghiên cứu liên quan đến nhiễm HBV ở các nơi trong nước, tuy nhiên
vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long với dân số hơn 17 triệu người và với tỷ lệ
nhiễm HBV chung của Việt Nam thì khu vực này có số người nhiễm HBV


3
đáng kể. Mặc dù vậy, chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện một cách
đầy đủ về sự phân bố kiểu gen, dưới kiểu gen cũng như sự kháng thuốc của
HBV trên người nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị nói riêng và bệnh nhân

viêm gan B nói chung ở khu vực vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm kiểu gen và đột biến kháng thuốc của HBV
ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị ” với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả sự phân bố kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV và một số đặc điểm
sinh học ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị tại TP. Cần Thơ từ
tháng 1/2013 đến tháng 6/2014.
2. Xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân nhiễm
HBV mạn tính chưa điều trị.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VIRUS VIÊM GAN B (HBV)
1.1.1. Cấu trúc virus
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Hạt virus hoàn chỉnh
có dạng hình cầu, đường kính 42 nm. Vỏ protein bên ngoài được tạo thành
bởi các protein HBs. Phần lõi bên trong là một nucleocapside có đường kính
34 nm, chứa protein HBc và DNA. Trong huyết thanh của người nhiễm
HBV, virus tồn tại dưới 2 dạng:

Hình 1.1. Cấu trúc HBV
“ Nguồn : Don Ganem, 2009 ” [47]
- Hạt Dane: là một virion hoàn chỉnh hình cầu, đường kính 42 nm, bên


5

ngoài có vỏ bọc cấu tạo từ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) với 3 loại protein
S, M, L, bên trong là capside, đường kính 34 nm, cấu tạo từ kháng nguyên
lõi (HBcAg). Bên trong capside có chứa nhân DNA và các enzyme như
DNA polymerase, protein kinase.
- Các hạt HBs: có dạng hình cầu hoặc hình ống, có kích thước thay đổi.
Đây là các protein HBs được tạo ra một cách dư thừa trong bào tương của tế
bào gan sau đó được phóng thích vào máu, không chứa DNA của virus do đó
không gây nhiễm [45], [51], [109].
1.1.2. Cấu trúc bộ gen virus
HBV có bộ gen là phân tử DNA dạng vòng, chiều dài khoảng 3 200
bases, gồm 2 chuỗi có chiều dài khác nhau. Chuỗi dài (ký hiệu là L) nằm
ngoài, có cực âm, tạo nên một vòng tròn liên tục có chiều dài cố định là 3
200 bases và gần như khép kín, mã hóa cho các thông tin di truyền của virus.
Chuỗi ngắn (ký hiệu là S), nằm trong, có cực dương, chiều dài thay đổi và
chỉ bằng 50-80% chiều dài sợi âm.
DNA của HBV không xoắn 2 vòng như DNA của các virus khác mà chỉ
xoắn một đoạn cuối cuộn lại thành hình tròn. Sợi ngắn DNA có chiều dài
khác nhau do hoạt động của DNA polymererase sẽ bị gián đoạn khi phần
capside bao bọc hình thành. Bộ gen của HBV có cấu tạo nhỏ gọn so với
chiều dài của các gen mà nó chứa đựng do có sự sắp xếp những vùng giao
nhau (chồng lấp) của các gen trên sợi DNA âm. Trên sợi DNA âm, có 4 đoạn
gen tương tứng với 4 khung đọc mở (opening reading frame) là các vùng mã
hóa cho sự tổng hợp các protein của virus gồm protein bề mặt (HBsAg),
protein lõi (HBeAg, HBcAg), polymerase và protein X [46], [51], [109]. Các
gen đó gồm:
- Gen S: bao gồm vùng S, Pre-S1, Pre-S2 mã hóa cho sự tổng hợp


6

kháng nguyên bề mặt HBsAg. Đoạn gen S tổng hợp nên Protein S (Small)
gồm 226 acid amin. Ở vùng S có ít nhất 5 quyết định kháng nguyên HBsAg.
Đoạn gen S và pre-S2 tổng hợp nên protein M (Medium) có chiều dài 108
acid amin. Vùng Pre-S2 giúp cho virus bám dính và xâm nhập vào trong tế
bào gan nhờ nó liên kết với một loại albumin được trùng hợp trong huyết
thanh người. Đoạn S, Pre-S1, Pre-S2 tổng hợp nên Protein L (Large). Vùng
Pre-S1 có chiều dài thay đổi tùy theo từng phân type khác nhau. Đây là vùng
chủ yếu mà virus sẽ gắn lên các thụ thể trên bề mặt của tế bào gan, giúp virus
xâm nhập vào bên trong tế bào [22], [61], [74], [76]. Các đột biến trên gen S
có liên quan đến diễn tiến của nhiễm HBV. Đột biến tại vùng pre-S có thể
làm biến đổi một cách có ý nghĩa diễn tiến của nhiễm HBV, thường gặp ở
những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, bệnh nhân viêm gan tối cấp hoặc
sau ghép gan [32], [48], [67]. Đột biến trên vùng S có thể đưa đến hiện tượng
đào thoát vaccine (vaccine escape) [31], [47], [74], [105].
- Gen C: gồm vùng C (Core) và pre-C (Pre-core), mã hóa cho sự tổng
hợp protein của nucleocapsid. Các nucleotide đầu tiên của vùng Pre-core mã
hóa cho việc tạo nên một đoạn peptide tín hiệu. Đoạn peptide tín hiệu này có
vai trò giúp cho kháng nguyên HBeAg được bài tiết qua hệ thống lưới nội
bào của tế bào gan, hòa tan vào huyết thanh. Sự hiện diện của HBeAg phản
ánh tình trạng nhân lên của virus ở bên trong tế bào gan và có liên quan đến
tính lây nhiễm. Nếu quá trình đọc mã đi hết đoạn gen C sẽ tổng hợp nên
kháng nguyên HBcAg. Kháng nguyên HBcAg được tổng hợp không có đoạn
peptide tín hiệu nên không được bài tiết ra ngoài tế bào gan do đó không
được tìm thấy trong huyết thanh [31], [100]. Các đột biến trên vùng Core và
Pre-core có thể làm cho virus lẫn tránh được sự nhận biết của hệ miễn dịch
và có liên quan đến diễn tiến nặng của bệnh gan. Các đột biến trên vùng Pre-


7
core làm cho virus không thể tổng hợp được protein HBeAg mặc dù virus

vẫn tăng sinh mạnh [42], [84].
- Gen X: mã hóa cho sự tổng hợp protein HBx. Chức năng đầy đủ của
protein HBx chưa được biết rõ. Protein HBx có vai trò chuyển hoạt hóa trong
quá trình sao chép của virus. Do đó, protein HBx có vai trò quan trọng trong
cơ chế sinh ung thư ở các tế bào gan bị nhiễm [45].

Hình 1.2. Cấu trúc bộ gen HBV
“ Nguồn : William M. Lee, 2014 ” [119]

- Gen P (Polymerase): là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài bộ gen mã
hóa cho DNA-polymerase, được chia làm 4 vùng với chức năng riêng:
Terminal protein, Spacer, reverse transcriptase (RT) và RNAse H domains.
Ở đầu N tận của polymerase có acid amin Tyrosin tương đối hằng định. Acid
amin này có vai trò làm mồi để khởi phát quá trình tổng hợp DNA của virus.
Tiếp theo acid amin mồi này là vùng Spacer có trình tự acid amin rất thay


8
đổi, có vai trò ổn định chức năng của enzyme polymerase khi có đột biến xảy
ra. Tiếp theo vùng Spacer là vùng RT, là vùng hoạt tính của men sao chép
ngược. Vùng này bao gồm một trình tự các acid amin tương đối hằng định
(Tyrosin-Methionin-Asparagin-Asparagin). Trình tự này là vị trí xúc tác của
men sao chép ngược. Vùng RT chịu trách nhiệm cho việc tổng hợp DNA
polymerase phụ thuộc RNA và DNA polymerase phụ thuộc DNA. Vùng RT
được chia ra làm 7 vùng nhỏ được gọi tên A-G, là đích tác động của các
thuốc nhóm đồng phân nucleotide và cũng là nơi xuất hiện các đột biến
kháng thuốc. Cuối cùng, đầu C tận là vùng RNase H có chức năng làm thoái
biến khuôn trong lúc tổng hợp sợi DNA âm. Như vậy sản phẩm của gen P có
liên quan đến cơ chế sao chép ngược của virus và đồng thời tham gia một
phần vào việc tạo ra capside bao bọc bên ngoài cấu trúc của tiền genom [45],

[51], [70], [109]. Các đột biến trên vùng RT có liên quan đến sự kháng thuốc
của HBV [70], [123].
1.1.3. Chu kỳ nhân lên của virus
Chu kỳ nhân lên của HBV có giai đoạn sao chép ngược từ một RNA để
tạo nên một DNA mới nhờ men sao chép ngược. HBV DNA có tỷ lệ đột biến
rất cao vì men này hay bị sai sót trong khi sao chép. Khi virus nhân lên,
DNA không sao chép trực tiếp thành DNA của virus mới mà qua bước trung
gian là tạo ra 2 sợi mRNA nhờ RNA của tế bào ký chủ. Hai sợi mRNA này
được gọi là tiền genome, chứa toàn bộ thông tin di truyền của virus. Từ 2 sợi
mRNA này sẽ tổng hợp các thành phần của virion. DNA của virion sẽ sao
chép từ mRNA thành DNA của virus. Như vậy, DNA polymerase hoạt động
như một men sao chép ngược. Khi sợi DNA dài (L) được hình thành thì sợi
mRNA cũng tự phá hủy. Quá trình nhân đôi của sợi DNA được bắt đầu từ
trình tự DR2 của sợi dài và được tiếp tực nhờ sự khép vòng của sợi DNA


9

[47], [59].

Hình 1.3. Chu kỳ nhân lên của HBV
“ Nguồn : Don Ganem, 2009 ” [47]
Quá trình nhân lên của HBV gồm nhiều giai đoạn:
- Giai đoạn tạo ra DNA vòng xoắn cuộn: sau khi xâm nhập vào trong tế
bào gan, nhờ cơ chế nhập nội bào, virus đã phóng thích phần vỏ bọc, chỉ còn
phần lõi có chứa phân tử DNA để đi vào trong nhân tế bào gan. Ban đầu, cấu
trúc DNA vòng có chuỗi trong cực dương ngắn hơn chuỗi ngoài cực âm.
Enzyme DNA polymerase sẽ bổ sung chiều dài của chuỗi trong để tạo ra một
DNA vòng khép kín với 2 chuỗi có chiều dài bằng nhau và xoắn cuộn lại nhờ
các liên kết đồng hóa trị. DNA này được gọi là cccDNA (covalently closed

circular DNA). Sự hiện diện của cccDNA trong tế bào gan bị nhiễm giữ vai
trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng nhiễm HBV mạn tính.
- Giai đoạn tổng hợp sợi RNA tiền genom: sợi RNA tiền genom được


10

tổng hợp từ sợi âm của cccDNA nhờ sự xúc tác của men RNA polymerase II
ở tế bào. Sợi RNA tiền genom này dài hơn genom của virus và bị dư 2 đầu
một đoạn thừa R (redundant) từ 150-200 nucleotide và bao gồm cả trình tự
DR1. Sợi RNA tiền genom chứa toàn bộ thông tin di truyền của virus và làm
khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA cực âm của bộ gen virus sau này. Ở
đầu 5’ của sợi RNA tiền genom có tín hiệu khởi phát việc tạo vỏ của trúc
RNA tiền genom và enzyme polymerase bằng các protein của phần capside.
Các protein của capside và men polymerse được tổng hợp từ sợi RNA thông
tin thứ hai cũng có chiều dài 3,2 Kb. Ngoài ra, trong giai đoạn này còn diễn
ra sự tổng hợp các sợi RNA bán phần genom (subgenomic) chỉ mang một
phần các thông tin di truyền của virus, có nhiệm vụ tổng hợp nên các protein
HBsAg và protein X của virus.
- Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi dài cực âm: đây là giai đoạn tổng
hợp sợi DNA từ khuôn mẫu là RNA nên được gọi là quá trình sao chép
ngược, diễn ra trong bào tương của tế bào gan. Trong lúc sợi RNA tiền
genom được bao bọc bên ngoài bằng phần capsid, quá trình sao chép ngược
sẽ được khởi phát nhờ việc sử dụng chất mồi là nhóm hydroxyl của Tyrosine
trên men sao chép ngược DNA polymerase của virus. Men sao chép ngược
này sẽ đến tương tác với tín hiệu đặc hiệu ở đầu 5’ của sợi RNA tiền genom
và nhập thêm 4 nucleotide đầu tiên là GTAA. Tiếp theo đó, phức hợp men
polymerase và 4 trình tự đầu tiên này sẽ di chuyển đến vùng DR1 ở đầu 3’
của sợi RNA tiền genom và tiếp tục nối dài ra thêm để tổng hợp nên sợi
DNA cực âm. Trong lúc đang tổng hợp sợi DNA cực âm, sợi RNA tiền

genom sẽ được thoái biến dần nhờ RNAse H của enzyme DNA polymerase.
- Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn cực dương: sự tổng hợp
chuỗi ngắn được bắt đầu tại trình tự DR2 của chuỗi dài nhờ sự sử dụng mồi


11
oligoribonucleotide ở đầu 5’ của sợi RNA tiền genom và bao gồm cả trình tự
DR1. Quá trình sao chép được tiếp tục nhờ sự khép vòng của sợi DNA thông
qua hiện tượng lai ghép giữa chuỗi dài với chuỗi ngắn.
Phần lõi của virus được lắp ghép thêm phần vỏ bọc xung quanh rồi
được bài tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phóng thích ra khỏi tế bào
gan dưới dạng một virion hoàn chỉnh hoặc phần lõi này sẽ trở lại nhân tế bào
gan để vào lại một chu trình sao chép mới [45], [59], [109].

1.2. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV
1.2.1. Các đường lây nhiễm
HBV được tìm thấy với số lượng lớn trong máu của người bị nhiễm.
Các dịch và chất tiết của cơ thể như tinh dịch, dịch tiết âm đạo, sữa mẹ, nước
bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân, dịch mật cũng có chứa HBV nhưng với nồng độ
rất thấp nên nguy cơ lây nhiễm không cao. Ngoài ra, các dịch khác như dịch
màng bụng, màng phổi, dịch não tủy...cũng có chứa HBV [52], [113].
Các đường lây nhiễm của HBV bao gồm:
1.2.1.1. Lây nhiễm theo đường dọc
Đa số các trường hợp lây nhiễm từ mẹ sang con xảy ra trong thời kỳ chu
sinh hay những tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua nhau thai [60],
[113]. Ở những vùng có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao, đường lây nhiễm này là
quan trọng nhất, thường gặp ở những nước vùng châu Á [22], [95], [118].
Mức độ lây nhiễm từ mẹ sang con phụ thuộc vào nồng độ HBV DNA
trong máu và tình trạng HBeAg của bà mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ. Ở những
bà mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ sinh có nguy cơ bị nhiễm rất cao (95%) nếu

không được điều trị dự phòng. Ở những bà mẹ có HBeAg (-), tỷ lệ lây nhiễm
cho con thấp hơn (32%) [52], [90]. Tỷ lệ lây nhiễm cho con tăng lên từ 0%


12
nếu HBV DNA của mẹ thấp hơn 105 copies/ml đến 50% nếu HBV DNA của
mẹ từ 10 9 -10 10 copies /ml trở lên [51], [91].
Nếu trẻ em nhiễm HBV do lây truyền từ mẹ thì 90% những trẻ em này
sẽ trở thành người nhiễm HBV mạn tính suốt đời và 40% trong số này có
nguy cơ sẽ chết vì bệnh xơ gan và ung thư gan [78], [90], [95].
1.2.1.2. Lây nhiễm theo đường ngang
Lây nhiễm qua đường tình dục bao gồm quan hệ tình dục đồng tính nam
hoặc khác giới với người nhiễm HBV. HBV được tìm thấy trong dịch âm
đạo, tinh dịch với nồng độ thấp so với trong huyết tương hơn 100 lần.
Lây nhiễm thông qua tiếp xúc với máu, các chế phẩm của máu hay dịch
tiết của người bị nhiễm HBV. Ngoài ra, nguy cơ lây nhiễm còn xảy ra khi
dùng chung bàn chải đánh răng, dao cạo râu, kềm cắt móng tay với người bị
nhiễm HBV, sử dụng kim chích, xăm mình hay xỏ lỗ tai không đảm bảo vô
trùng, nhân viên y tế bị tai nạn chạm phải kim tiêm nhiễm HBV.
Ở đối tượng tiêm chích ma túy, việc dùng chung kim tiêm có nhiễm
HBV là nguy cơ lây nhiễm chính [52], [60].
1.2.2. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Nhiễm HBV vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu cho dù những nổ lực
nhằm hạn chế sự lây nhiễm đã được áp dụng. Hiện nay, trên thế giới ước tính
có khoảng hơn 2 tỉ người bị nhiễm HBV. Trong số này có khoảng 400 triệu
người mang HBV mạn tính (HBV carier). Hàng năm, có gần một triệu người
chết do những bệnh lý liên quan đến nhiễm HBV như xơ gan, ung thư gan
[51], [60], [78], [123].
HBV có khả năng lây nhiễm nhiều gấp 100 lần so với HIV [56]. HBV là
yếu tố gây ung thư đứng hàng thứ 2 sau thuốc lá và là nguyên nhân gây ra

60-80% trường hợp ung thư gan nguyên phát và 50% trường hợp xơ gan


13
[78], [123]. Vì thế , mặc dù chương trình chủng ngừa hiệu quả rộng rãi trong
thời gian qua đã giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV cấp ở nhiều nước, nhưng
nhiễm HBV cho đến nay vẫn còn là một nguyên nhân quan trọng gây mắc
bệnh và tử vong [63].
Nhìn chung tình hình nhiễm HBV thay đổi theo từng vùng địa lý và tùy
thuộc vào điều kiện kinh tế, vệ sinh môi trường, tập quán sinh sống. Có 75%
các trường hợp nhiễm HBV mạn tính trên thế giới là người châu Á và châu
Phi. Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, Thái Lan, Đài Loan, tỷ lệ
nhiễm HBV rất cao ở trẻ nhỏ và trong thời kỳ thơ ấu với tỷ lệ HBsAg (+)
đến 25% [95], [105], [115].
Dựa vào tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số, người ta chia ra các vùng dịch
tễ HBV trên thế giới như sau:

Hình 1.4. Bản đồ phân bố nhiễm HBV trên thế giới
“ Nguồn : Don Ganem, 2009 ” [47]


14
- Vùng lưu hành dịch cao là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg (+) >
8%, gồm châu Á, châu Phi và hầu hết các nước Trung Đông, vùng lưu vực
sông Amazon.
- Vùng lưu hành trung bình là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg (+) từ 2
-7% gồm có Ấn Độ, một phần Trung Đông, Nhật Bản, Đông Âu và hầu hết
các nước Nam Mỹ, Trung Mỹ.
- Vùng lưu hành dịch thấp là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg (+) <
2% gồm có Mỹ, Canada, Tây Âu, Úc…[50], [113], [119].

1.2.3. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam
Theo Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ
nhiễm HBV cao nhất thế giới với 15%-20%, tương đương với khoảng 10 -14
triệu người [2], [14], [15], [19].
Trong khu vực lưu hành HBV cao như nước ta, hầu hết các trường hợp
lây nhiễm HBV xảy ra qua đường mẹ truyền sang con [22], [95], [113]. Tỷ lệ
nhiễm HBV qua các nghiên cứu tại một số vùng của Việt Nam, trên các đối
tượng khác nhau là từ 8 đến 12 %, nam có tỷ lệ nhiễm cao hơn nữ [4], [7],
[13], [16], [19], [23]. Những trẻ bị lây nhiễm HBV từ mẹ sẽ có diễn tiến xấu
hơn những trường hợp lây nhiễm ở tuổi trưởng thành.
1.2.4. Sự phân bố kiểu gen và dưới kiểu gen HBV
1.2.4.1. Trên thế giới
Cho đến nay đã có 10 kiểu gen (genotype) của HBV được phát hiện,
xếp loại từ A đến J dựa trên sự khác nhau ít nhất 8% toàn bộ trình tự chuỗi
của bộ gen HBV [1], [43].
Các kiểu gen của HBV có sự phân bố khác nhau về mặt địa lý. Ngoại
trừ 2 kiểu gen I và J mới được phát hiện, các kiểu gen còn lại đã được mô tả
sự phân bố về mặt địa lý thông qua các nghiên cứu ở nhiều nơi trên thế giới


15
[43], [44], [85]. Kiểu gen A gặp phổ biến ở khu vực hạ Sahara (châu Phi),
Đông Âu và Tây Phi trong khi kiểu gen B và C gặp chủ yếu ở châu Á [127].
Kiểu gen D gặp phổ biến ở khu vực Địa Trung Hải, Trung Đông và Ấn Độ.
Kiểu gen E hay gặp ở Tây Phi. Kiểu gen F và H thường chỉ gặp ở Trung và
Nam Mỹ. Kiểu gen G được tìm thấy ở Pháp và Đức. Kiểu gen A, D và F
chiếm ưu thế ở Brazil. Gần đây, kiểu gen I đã được tìm thấy ở Việt Nam và
Lào. Kiểu gen J được phát hiện ở đảo Ryukyu Nhật Bản [43], [64], [85],
[88]. Nhìn chung, kiểu gen thường gặp của HBV là A, B, C và D.
Sự phân bố kiểu gen của HBV còn liên quan đến phương thức lây

nhiễm. Người ta thấy rằng kiểu gen B và C chiếm một tỷ lệ cao tại những
vùng mà lây nhiễm từ mẹ sang con giữ vai trò quan trọng. Trong khi đó,
những kiểu gen còn lại được tìm thấy ở những nơi mà cơ chế lây nhiễm theo
đường ngang là quan trọng [43].
Trong số các kiểu gen của HBV đã được xác định, có 24 dưới kiểu gen
(subgenotypes) đã được mô tả với sự khác biệt của 4-8% trình tự của bộ gen.
Kiểu gen A có hai dưới kiểu gen là Aa (A1) gặp ở Châu Phi, Châu Á và Ae
(A2) gặp Châu Âu và Hoa Kỳ [35], [121].
Kiểu gen B có sự phân bố các dưới kiểu gen ở 2 vùng địa lý riêng biệt:
Bj (B1) gặp ở Nhật và Ba (B2) gặp ở châu Á. Kiểu gen Ba được chia thành
B2 - B4 [35], [94].
Kiểu gen C được chia thành 6 dưới kiểu gen theo vùng địa lý: C1 có ở
Việt Nam, Myanmar và Thái Lan, C2 có ở Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung
Quốc, C3 có ở New Caledonia và Polynesia; C4 có ở Úc, C5 và C6 có ở
Philippines [58], [85], [94].
Kiểu gen D đã được chia thành 7 dưới kiểu gen nhóm (D1-D7).
Kiểu gen F được chia thành 4 dưới kiểu gen (F1-F4). Dưới kiểu gen F1


16
lại được chia thành 1a và 1b. Ở Venezuela có các dưới kiểu gen F1, F2 và
F3. Dưới kiểu gen F1a, F3 và F4 được tìm thấy ở Trung Mỹ, phía Bắc và
phía Nam của Nam Mỹ, trong khi các dưới kiểu gen F1b và F2 được tìm thấy
ở các nước thuộc Châu Mỹ, trừ vùng phía Bắc và phía Nam Nam Mỹ [47].

Hình 1.5. Phân bố kiểu gen của HBV trên thế giới
“ Nguồn : Ahid Hussain, 2013 ” [30]

1.2.4.2. Tại Việt Nam
Kiểu gen của HBV phổ biến ở Việt Nam là kiểu gen B và C [15], [25],

[94]. Trong đó kiểu gen B thường gặp hơn kiểu gen C. Ngoài ra còn phát
hiện các kiểu gen A, D, E, F và I [18], [89], [112]. Khi nghiên cứu về sự
phân bố dưới kiểu gen ở Việt Nam, một số tác giả nhận thấy các dưới kiểu
gen thuộc kiểu gen B và C gặp tại Việt Nam là B2, B4, C1 và C5, trong đó
dưới kiểu gen phổ biến là B4 [104], [112].
1.2.5.Ý nghĩa của kiểu gen HBV


17
Qua các nghiên cứu gần đây về mối liên hệ giữa kiểu gen HBV và một
số yếu tố trên người bệnh, người ta nhận thấy rằng kiểu gen của HBV có liên
quan đến diễn tiến của bệnh cũng như bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng với điều
trị và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh [1], [6], [43].
Kiểu gen B có liên quan đến tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg sớm,
ít nguy cơ gây hoại tử và ung thư tế bào gan hơn kiểu gan C [112].
Kiểu gen C dễ diễn tiến đến ung thư tế bào gan và là yếu tố nguy cơ độc
lập của ung thư tế bào gan [42], [78].
Kiểu gen D thường gây ra bệnh cảnh lâm sàng suy gan cấp, viêm gan
thể bùng phát hơn các kiểu gen khác. Kiểu gen A và B có đáp ứng tốt với
Interferon hơn kiểu gen C và D [1], [6], [42], [78].
Một số dạng đột biến, đặc biệt là những đột biến trên gen X của HBV là
yếu tố quan trọng liên quan đến diễn tiến bệnh. Người ta nhận thấy rằng các
đột biến precore có liên quan đến sự phát triển ung thư tế bào gan được tìm
thấy ở kiểu gen C nhiều hơn những kiểu gen khác.

1.3. DIỄN TIẾN CỦA NHIỄM HBV
1.3.1. Nhiễm HBV ở người lớn
Nhiễm HBV ở người lớn là những lây nhiễm theo đường ngang, thường
diễn tiến qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn virus tăng sinh, gây tổn thương, hoại tử tế bào gan tiến triển,

biểu hiện bằng tăng men gan, nồng độ HBV DNA trong máu tăng và
HBeAg(+).
Sau giai đoạn tăng sinh, dưới áp lực miễn dịch của ký chủ, sự tăng sinh
của virus giảm dần, bệnh gan thuyên giảm đặc trưng bởi sự biến mất của
HBeAg và HBV DNA, men gan bình thường và xuất hiện AntiHBe


18
(chuyển đổi huyết thanh).
Một số bệnh nhân có thể có giai đoạn tái kích hoạt (HBV tăng sinh trở
lại) sau một thời gian [17], [34], [62], [123].
1.3.2. Nhiễm HBV ở trẻ em
Nhiễm HBV ở trẻ em chủ yếu theo đường dọc. Diễn tiến quá trình
nhiễm khuẩn qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immune-Tolerant phase): có sự tăng
sinh mạnh của HBV với HBeAg (+) và nồng độ HBV DNA trong huyết
thanh rất cao nhưng không có bằng chứng của viêm gan hoạt động. Bệnh
nhân không có biểu hiện lâm sàng, men gan không tăng, tổn thương mô học
của gan rất ít. Giai đoạn này thường xảy ra trong 20 năm đầu và thường gặp
ở những trẻ sơ sinh bị lây nhiễm từ mẹ [50], [62]. Dung nạp miễn dịch được
xem là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân viêm gan B ở châu Á có
HBeAg (+) và men gan bình thường đáp ứng kém với điều trị Interferon. Sự
chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong giai đoạn này hiếm khi xảy ra [50],
[62], [123].
Giai đoạn phản ứng miễn dịch (Immune-reactive phase): HBV vẫn tăng
sinh nhưng có sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với HBV. Hệ miễn dịch
trưởng thành nhận diện được tế bào gan bị nhiễm HBV và có những phản
ứng đối với sự phá hủy tế bào gan. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg thường
kèm với đợt kịch phát về sinh hóa ( men gan tăng rất cao) là do sự phá hủy
đột ngột những tế bào gan bị nhiễm qua trung gian đáp ứng miễn dịch [50],

[62], [123]. Giai đoạn không tăng sinh (Nonreplicative phase): bệnh nhân có
HBeAg(-), anti HBe (+), nồng độ HBV DNA trong huyết thanh thấp hay
không phát hiện được, không có biểu hiện lâm sàng. Giai đoạn này có thể
kéo dài suốt đời. HBsAg có thể biến mất ở một số bệnh nhân, tình trạng viêm


19
gan hồi phục hoàn toàn. Ở một số bệnh nhân khác lại xuất hiện triệu chứng
lâm sàng của viêm gan và biến chứng ung thư tế bào gan [62].
Giai đoạn tái kích hoạt ( Reactivation phase): sau một thời gian nhất
định, một số bệnh nhân đi vào giai đoạn tái kích hoạt do virus bị đột biến tự
nhiên pre-core và core promoter ảnh hưởng lên khả năng tổng hợp HBeAg
của virus [62], [123].
1.4. ĐIỀU TRỊ HBV
1.4.1. Các loại thuốc điều trị HBV
Hiện nay có nhiều loại thuốc được sử dụng điều trị viêm gan B mạn
tính. Các thuốc này được chia làm 2 nhóm là các Interferon và các thuốc
đồng phân nucleotide. Các Interferon tác động lên hệ thống miễn dịch của cơ
thể nhằm loại bỏ virus ra khỏi cơ thể trong khi các thuốc đồng phân
nucleotide có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus, ngăn cản hiện tượng
nhiễm virus lên các tế bào gan bình thường. Hai nhóm thuốc này có thể dùng
đơn độc hoặc phối hợp với nhau [51], [62], [123].
1.4.1.1. Interferon(IFN)
IFN là một nhóm các protein tự nhiên được sản xuất bởi các tế bào của
hệ thống miễn dịch ở hầu hết các động vật nhằm chống lại các tác nhân ngoại
lai như virus, vi khuẩn, ký sinh trùng và tế bào ung thư [6], [123]. Trong
điều trị viêm gan B, thuốc có tác dụng kích hoạt tế bào lympho T. Do đó có
hiện tượng tăng men gan trong giai đoạn đầu điều trị gọi là hiện tượng flares.
Do tác dụng phá hủy các tế bào gan bị nhiễm virus nên IFN có thể làm mất
cccDNA của HBV và do đó làm mất HBsAg trong quá trình điều trị [43].

Tác dụng này không có ở nhóm thuốc đồng phân nucleotide. Hiện có 2 loại
IFN đang được sử dụng điều trị viêm gan B mạn tính là Interferon-α và


20

Pegylated interferon -α.
1.4.1.2 .Các thuốc đồng phân nucleotide
Các thuốc này là chất hóa học tương tự purine hay pyrimidine, có tác
dụng ức chế sự tăng sinh của HBV bằng cách gắn kết với men DNA
Polymerase của virus. Qua quá trình sử dụng cũng như các nghiên cứu lâm
sàng đã chứng minh rằng các thuốc này an toàn, dễ dung nạp và ít gây độc
cho tế bào. Tuy nhiên, khả năng làm mất cccDNA khi điều trị bằng nhóm
thuốc này không bền vững. Do đó cần thiết phải duy trì thuốc trong thời gian
dài [70], [90], [122], [125].
Có 5 đồng phân nucleotide hiện được chấp nhận sử dụng điều trị HBV,
chia làm 3 nhóm: nhóm L-Nucleoside analogues gồm có Lamivudine và
Telbivudine, nhóm Acyclic nucleotise phosphate gồm Adefovir dipivoxil,
Tenofovir disoproxil fumarate và nhóm deoxyguanosin analogues gồm
Entecavir [37], [70], [108].
- Lamivudine [2’,3’-dideoxy-3’thiacytidine (3TC)]: là đồng phân của
cytidine và là thuốc uống đầu tiên được công nhận trong điều trị gan B mạn
tính (năm 1998). Thuốc được phosphoryl hóa trở thành dạng triphosphate, là
dạng hoạt động của thuốc, bởi enzyme kinase của tế bào ký chủ. Từ dạng
triphosphate, thuốc chuyển hóa thành lamivudine 5’-monophosphate và gắn
kết vào đần tận 3’ của DNA virus bởi HBV polymerase dẫn đến sự kết thúc
chuỗi [97], [109].
- Telbivudine [1-(2-deoxy-b-L-ribofuranosyl)-5-methyluracin]: là một
đồng phân của thymin, được cho phép sử dụng điều trị HBV từ năm 2006, có
tác dụng ức chế mạnh HBV nhưng rào cản di truyền thấp [59]. Thuốc được

chuyển hóa thành dạng hoạt động triphosphate bởi enzym kinase của tế bào.
Sự gắn kết của telbivudine 5’-triphosphate vào DNA của virus trong khi sao


21

chép dẫn tới sự kết thúc chuỗi [59].
- Adefovir [9-[2-[ [bis [ (pivaloyloxy) methoxyl }-phosphinyl ]methoxy ] ethyl ]-adenine ]: được FDA công nhận năm 2002. Adefovir ít bị
kháng thuốc. Thuốc được chuyển hóa thành dạng hoạt động diphosphate bởi
enzym kinase của tế bào. Sự gắn kết adefovir diphosphate vào DNA của
virus đang sao chép dẫn đến sự kết thức chuỗi [59], [70].
- Entecavir [ 2-amino-1,9-dihydro-9-[ ( IS,3R,4S)-4-hydroxy-3(hydroxymethyl) -2-methylenecyclopentyl]-6H-purin-6-one onophosphate]:
là đồng phân của guanosine, được cho phép sử dụng điều trị HBV từ năm
2005. Thuốc được phosphoryl hóa thành dạng hoạt động triphosphate, tác
động lên enzyme polymerase của virus [59], [70], [108].
- Tenofovir [9-[( R ) – 2 -[[bis [[(isopropoxycarbonyl) oxy ] methoxy]phosphinyl] methoxy]propyl] adenine fumarate)]: được áp dụng cho điều trị
HIV từ năm 2001 và được sử dụng điều trị HBV vào năm 2008.Về cấu trúc,
Tenofovir khác với Adefovir ở nhóm methyl [70], [123].
1.4.2. HBV kháng thuốc
1.4.2.1. Cơ chế kháng thuốc của HBV
Enzym sao chép ngược của HBV là enzym có nhiều sai lầm, thiếu mất
hoạt tính 3’-5’ exonuclease. Điều này đưa đến hậu quả là có một số
nucleotide được thay thế trong quá trình tăng sinh, chủ yếu trong giai đoạn
sao chép ngược. Tốc độ sai lầm này được ước tính vào khoảng 1/ 1010
nucleotides mỗi ngày. Hậu quả của tỷ lệ đột biến cao là người nhiễm HBV
cùng lúc mang nhiều chủng loại virus khác nhau. HBV lưu hành trong hệ
tuần hoàn là hỗn hợp của nhiều chủng virus có cấu trúc di truyền khác nhau,
những biến thể này lại có liên hệ mật thiết với nhau để giữ quân bình ở bất
kỳ thời điểm nào trong quá trình tăng sinh. Như vậy, dưới tác dụng của các

22

loại thuốc kháng virus, dân số dòng virus nhạy cảm với thuốc giảm dần, số
lượng virus kháng thuốc có cơ hội phát triển và lớn dần. Đây có thể được coi
là nền tảng của hiện tượng kháng thuốc [51], [55], [59], [109].
1.4.2.2. Các loại đột biến kháng thuốc của HBV
Nhiều loại đột biến kháng thuốc của HBV đã được các nhà khoa học
phát hiện và tất cả các đột biến này đều nằm trên vùng sao chép ngược của
gene P, cũng là đích tác động của các thuốc kháng virus thuộc nhóm đồng
phân nucleotide [5], [45], [62], [109]. Về cấu trúc, Gene P chia thành 7 vùng
(domains), được sắp xếp theo thứ tự từ A đến G [45], [51], [109]. Các đột
biến kháng thuốc trên gene P của HBV dẫn đến sự thay đổi các bộ ba mật mã
(codons) và làm thay đổi các acid amin trong chuỗi polypeptide của enzyme
sao chép ngược của HBV. Sự thay đổi các acid amin trong các đột biến
kháng thuốc thường xảy ra trên vùng A (rtL80I/V), vùng B (rtI169T,
rtV173L, rtL180M, rtA181T/V/S, rtT184A/S/G/C), vùng C ( rtA194T,
rtS202C /G/I , rtM204V/I ), vùng D( rtN236T) và vùng E( rtM250V). Các
thay đổi acid amin này có thể riêng lẻ hoặc kết hợp, tạo nên mức độ và kiểu
kháng thuốc khác nhau của các chủng HBV kháng thuốc [59], [68], [120],
[128].
- Đột biến kháng Lamivudine
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ xuất hiện đột biến kháng
Lamivudine của HBV tăng dần theo thời gian điều trị . Ở bệnh nhân có
HBeAg (+), tỷ lệ đột biến kháng Lamivudine sau 1 năm điều trị 20%, sau 5
năm là 80% [32], [45], [49], [109].
Các đột biến kháng Lamivudine xảy ra trên vùng C và vùng B của gen
P, phổ biến là kiểu YMDD (tyrosine-methionine-aspartate-aspartate) nằm
trên vùng C, ở đó Methionine sẽ được thay bằng Valine, Isoleucine và hiếm

23
khi là Serine ở vị trí 204 (rtM204V/I/S). Một đột biến khác trên vùng B cũng
liên quan đến kháng Lamivudine là đột biến thay Leucine bằng Methionine ở
vị trí 180 ( rtL180M ). Ngoài 2 vị trí đột biến trên, cho đến nay, có nhiều đột
biến liên quan đến kháng Lamivudine đã được xác định gồm: rtV80I,
rtV173L,rtI169T, rtA181T, rtT184S, rtQ215S. Các đột biến này có thể xuất
hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau [51], [59], [62], [120], [123].
- Đột biến kháng Telbivudine
Telbivudine có tỉ lệ kháng 5%, thấp hơn so với Lamivudine trên những
bệnh nhân có HBeAg (+) sau 1 năm, nhưng tỷ lệ này lại tăng vọt lên đến
25% sau 2 năm. Giả thiết cho rằng sự phát triển kháng thuốc có thể trở thành
một vấn đề có ý nghĩa với khoảng thời gian điều trị lâu hơn. Ở bệnh nhân có
HBeAg (-), tỷ lệ kháng thuốc ở thời điểm 1 năm thường thấp (2%) nhưng
tăng lên tới 11% ở thời điểm 2 năm [59], [123].
Các đột biến kháng Telbivudine gồm: rtM204I hoặc có các đột biến liên
quan đến kháng Lamivudine [51], [59], [109], [123].
- Đột biến kháng Adefovir
Trong năm đầu tiên sử dụng Adefovir chưa thấy xuất hiện kháng thuốc
nhưng tỷ lệ kháng xuất hiện 1-3% và tăng lên 11%, 18%, 29% tương ứng với
các năm thứ 2, 3, 4 và 5. Các nghiên cứu có tính chất lâu dài trên những bệnh
nhân có HBeAg (-) được điều trị bằng Adefovir cho thấy khoảng 3% bệnh
nhân kháng thuốc ở năm thứ 2 và lũy tích tăng lên đến 29% ở năm thứ 5.
Trong khi đó, những bệnh nhân có HBeAg (+) chưa được xác định rõ ràng và
có tỷ lệ khoảng 20% kháng ở thời điểm 235 tuần sau khi được điều trị bằng
Adefovir [51], [59], [123].
Kháng Adefovir có liên quan với các đột biến thay thế xảy ra ở codon
181 (vùng B) và 236 (vùng D) gồm các đột biến rtA181V/T và rtN236T

24
[36], [42], [76]. Ngoài ra, các đột biến rtV84M, rtS85A, rtL80V/I, rtV214A,
rtQ215S cũng liên quan đến kháng Adefovir [51], [59], [123].
- Đột biến kháng Entecavir
Entecavir có tỷ lệ kháng thuốc thấp nhất ở những bệnh nhân sử dụng
thuốc này lần đầu. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy kháng thuốc ở thời
điểm 5 năm là rất thấp [51], [59], [123].
Sự đề kháng Entecavir xảy ra dưới dạng phối hợp đột biến bao gồm
những đột biến kháng Lamivudine (rtM204V, rtM180M, rtI169T,và
rtV173L) kết hợp với các đột biến trên các codon 184, 202 và 250 [57]. Bản
thân các đột biến trên các codon 184, 202 và 250 rất ít ảnh hưởng đến mức
độ nhạy cảm của HBV đối với Entecavir nhưng khi các đột biến này xuất
hiện đồng thời với các đột biến kháng Lamivudine sẽ làm cho mức độ nhạy
cảm của virus đối với Entecavir giảm từ 10-250 lần [49], [57], [70], [123].
- Đột biến kháng Tenofovir
Cho đến nay, chưa phát hiện đột biến kháng thuốc Tenofovir đơn thuần
bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Một nghiên cứu trên những bệnh nhân
nhiễm đồng nhiễm HIV cho thấy sự thay thế alanine thành theonine ở vị trí
194 (rtA194T) thường kèm theo sự kháng Tenofovir [33]. Mối liên quan
giữa rtA194T và sự kháng Tenofovir vẫn chưa hoàn toàn chắc chắn. Một
nghiên cứu gần đây phát hiện ra rằng rtA194T thường làm giảm khả năng
sao chép đúng trong các nghiên cứu in vitro, nhưng sự sao chép vẫn hồi phục
khi có sự xuất hiện của precore G1896A chặn thể đột biến codon. Điều đó
cho thấy thể đột biến rtA194T rất có thể được tìm thấy ở BN có HBeAg (-)
[51], [70], [123].
Các đột biến kháng Tenofovir gồm: rtL180M + rtA194T + rtM204V,
rtV204A, rtQ215S hoặc rtA181V + rtM204I [49], [51], [59], [109].


25

- Các loại đột biến phối hợp
Đột biến kháng Lamivudine và Adefovir: rtM204I + rtL180M,
rtM204V + rtL180M, rtM204I + rtM204V + rtL180M
Đột biến kháng Lamivudine và Entecavir: rtM204V + rtL189M
+ rtT184L, rtM204V + rtL189M + rtS202G, rtM204V + rtS202G.
Đột biến kháng Lamivudine và Tenofovir: rtV214A, rtQ215S,
±rtL180M + rtM204V, rtL180M + rtA194T + rtM204V
Đột biến kháng Lamivudine, Adefovir và Entacavir: rtA181T +
rtM204V + rtS202G, rtA181T + rtM204V + rtL180M + rtT184L.
Đột biến kháng Lamivudine, Adefovir và Tenofovir: rtA181V +
rtM204I [68], [109], [115], [126].
1.4.3. Đột biến kháng thuốc của HBV trên người nhiễm HBV chưa điều
trị
Các đồng phân nucleotide là những thuốc được sử dụng chủ yếu để điều
trị nhiễm HBV hiện nay. Hiệu quả điều trị cũng như tính an toàn của thuốc
đã được công nhận qua các công trình nghiên cứu cũng như qua một thời
gian dài các thuốc này được đưa vào sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, khi sử
dụng thuốc thời gian kéo dài dễ xảy ra hiện tượng kháng thuốc do virus có
những đột biến gen dưới áp lực chọn lọc của thuốc [78], [126]. Các loại đột
biến kháng thuốc có liên quan đến từng loại thuốc cũng như thời gian xuất
hiện đột biến kháng thuốc khi điều trị đã được nghiên cứu khá nhiều trên thế
giới. Tuy nhiên, một vấn đề được đặt ra là liệu các đột biến kháng thuốc này
có xuất hiện trên những bệnh nhân chưa từng điều trị bằng đồng phân
nucleotide và nếu có thì có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị không. Gần đây
trên thế giới và trong nước có một số tác giả đã nghiên cứu vấn đề này. Các
kỹ thuật khác nhau đã được sử dụng để phát hiện đột biến [66], [71], [73],