Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý moyamoya bằng phương pháp bắc cầu động mạch não trong và ngoài sọ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN MINH TRÍ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ
MOYAMOYA BẰNG PHƢƠNG PHÁP
BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO
TRONG VÀ NGOÀI SỌ
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN
2. PGS.TS. NGUYỄN THI HÙNG

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả luận án

TRẦN MINH TRÍ


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh-Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 16
1.1. BỆNH LÝ MOYAMOYA .................................................................... 16
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH
NÃO ..................................................................................................... 43
1.3. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA ............................................ 46
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 60
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 60
2.1.1. Đối tƣợng .......................................................................................... 60
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................. 60
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................... 60
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 60
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 60
2.2.3. Nơi nghiên cứu đề tài ........................................................................ 61

2.2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................. 61
2.2.5. Phƣơng pháp khảo sát triệu chứng ..................................................... 61
2.2.6. Khảo sát hình ảnh học ....................................................................... 63
2.2.7. Biến số chẩn đoán xác định ............................................................... 69
2.2.8. Biến số liên quan đến phẫu thuật ....................................................... 69
2.2.9. Điều trị phẫu thuật ............................................................................. 71
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................. 75
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 76
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 76
3.1.1. Tuổi ................................................................................................... 76
3.1.2. Giới tính ............................................................................................ 77
3.1.3. Phân bố giới và tuổi ........................................................................... 77
3.1.4. Thang điểm Glasgow (GCS) .............................................................. 78
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 78
3.1.6. Tƣơng quan triệu chứng lâm sàng và xuất huyết não ......................... 79
3.1.7. Tiền sử bệnh ...................................................................................... 80
3.1.8. Tƣơng quan giữa thời gian nhập viện và xuất huyết não .................... 80
3.1.9. Liên quan giữa nhóm tuổi và xuất huyết não ở bệnh moyamoya ........ 81
3.1.10. Tƣơng quan giữa điểm Glasgow và tình trạng xuất huyết não ......... 82
3.1.11. Tình trạng bệnh theo thang điểm Rankin cải tiến ............................. 83
3.1.12. Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật ............................................ 84
3.1.13. Tình trạng tri giác trƣớc phẫu thuật.................................................. 84


3.2. HÌNH ẢNH HỌC ................................................................................. 85
3.2.1. Hình ảnh vị trí xuất huyết não............................................................ 85
3.2.2. Xạ hình tƣới máu não ........................................................................ 86
3.2.3. Đặc điểm chụp kỹ thuật số xóa nền ................................................... 86
3.2.4. Chụp cộng hƣởng từ .......................................................................... 87
3.2.5. Liên quan giữa mức độ hẹp động mạch trong bệnh lý moyamoya và

xuất huyết não ....................................................................................... 87
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ................................................. 88
3.3.1. Các đặc điểm chung của phẫu thuật ................................................... 88
3.3.2. Thời gian kẹp tạm mạch máu ............................................................. 88
3.3.3. Số lƣợng cầu nối ................................................................................ 89
3.3.4. Phẫu thuật 2 bên bán cầu não ............................................................. 90
3.3.5. Kết quả lâm sàng sau điều trị phẫu thuật ............................................ 91
3.3.6. Biến chứng sau mổ ............................................................................ 91
3.3.7. Chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật .................................................... 92
3.3.8. Kết quả theo dõi dài hạn .................................................................... 93
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 96
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC ........................ 96
4.1.1. Tuổi và giới ....................................................................................... 96
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 98
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh học .................................................................... 100
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ......................................................................... 105
4.2.1. Điều trị nội khoa .............................................................................. 105


4.2.2. Các đặc điểm điều trị ngoại khoa ..................................................... 105
4.2.3. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật ....................................................... 111
4.2.4. Kết quả điều trị chung ..................................................................... 111
4.2.5. Kết quả hình ảnh học ....................................................................... 118
4.2.6. Kết quả lâm sàng sau mổ ................................................................. 119
4.2.7. Kết quả lâm sàng 3 tháng sau xuất viện ........................................... 121
4.2.8. Kết quả lâm sàng 12 tháng sau xuất viện ......................................... 121
4.2.9. Tình trạng lâm sàng bệnh nhân theo dõi sau xuất viện ..................... 123
4.2.10. Liên quan giữa tiền sử bệnh với tình trạng bệnh của bệnh nhân ..... 123
4.3. BIẾN CHỨNG ................................................................................... 124
KẾT LUẬN .............................................................................................. 125

KIẾN NGHỊ............................................................................................. 127
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bệnh án minh họa
- Mẫu bệnh án bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch não
- Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

Cộng hƣởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CMMNXN

Chụp mạch máu não xóa nền

(EDAM) Encephaloduroarteri-

Kỹ thuật đƣa động mạch màng não

osynangiosis

lên vỏ não

(EDAMS)

Kỹ thuật đƣa cơ thái dƣơng, động

Encephaloduroarteriomyosynangiosis mạch màng não, động mạch thái
dƣơng nông lên vỏ não
(EMS) Encephalomyosynangiosis

Kỹ thuật đƣa vạt cơ lên vỏ não

GCS (Glasgow Coma Scale)

Thang điểm đánh giá tri giác bệnh
nhân

mRS (Modified Rankin Scale)

Thang điểm đánh giá tình trạng lâm
sàng bệnh nhân

Spect Scan

Xạ hình tƣới máu não


BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Basic fibroblast growth factor

Yếu tố tăng trƣởng tế bào sợi cơ bản

(BFGF)
Cerebral blood flow (CBF)

Lƣu lƣợng tƣới máu não

Cerebral occlusive disease

Bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não

Cerebral vascular reserve

Khả năng tồn lƣu máu não

Extracranial-Intracranial bypass

Phẫu thuật bắc cầu động mạch trong
và ngoài sọ

Internal carotid artery occlusion

Tắc động mạch cảnh trong

Middle cerebral artery

Động mạch não giữa

Middle cerebral artery stenosis

Hẹpđộng mạch não giữa

Moyamoya disease

Bệnh moyamoya

Single positron emission tomography Xạ hình tƣới máu não
Transforming growth factors beta

Yếu tố tăng trƣởng hình thái beta

(TGF β)
Vascular endothelial growth factor
(VEGF)

Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu


DANH MỤC CÁCBẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại mức độ hẹp mạch máu não của Suzuki ......................... 31
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh moyamoya ........................................ 33
Bảng 2.1: Thang điểm Rankin cải tiến........................................................... 62
Bảng 3.1: Phân bố giới và nhóm tuổi theo tỉ lệ % ......................................... 77
Bảng 3.2: Bảng tƣơng quan lý do nhập viện và xuất huyết não .................... 79
Bảng 3.3: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện ............................... 81
Bảng 3.4: Liên quan nhóm tuổi và tình trạng xuất huyết não trong bệnh lý
moyamoya ...................................................................................... 82
Bảng 3.5: Tƣơng quan giữa điểm Glasgow và xuất huyết não ...................... 83
Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trƣớc khi phẫu thuật ................. 84

Bảng 3.7: Điểm Glasgow trƣớc phẫu thuật.................................................... 85
Bảng 3.8: Liên quan mức độ hẹp động mạch não và xuất huyết ................... 87
Bảng 3.9: Liên quan giữa nhóm phẫu thuật 1 cầu nối và nhóm 2 cầu nối
với kết quả theo thang điểm mRS sau mổ ..................................... 90
Bảng 3.10: Số lƣợng phẫu thuật 2 bên bán cầu.............................................. 91
Bảng 3.11: Diễn tiến điểm Rankin cải tiến theo dõi dài hạn ......................... 95
Bảng 3.12: Tình trạng lâm sàng theo dõi dài hạn .......................................... 95
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ xuất huyết não ở bệnh moyamoya .......................... 101
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ theo phân loại Suzuki.............................................. 105
Bảng 4.3: Những nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật bắc cầu động
mạch não. ..................................................................................... 115
Bảng 4.4: Những nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch não............... 118


Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ nối thành công cầu nối ............................................ 119
Bảng 4.6: Ghi nhận mRS trƣớc và sau phẫu thuật ....................................... 120
Bảng 4.7: Ghi nhận cải thiện điểm Rankin cải tiến sau quá trình theo dõi
sau mổ .......................................................................................... 122
Bảng 4.8: Đánh giá kết quả lâm sàng theo thang điểm Rankin cải tiến
của tác giả, so sánh với nghiên cứu này....................................... 122


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh moyamoya theo nhóm tuổi ................................. 76
Biểu đồ 3.2: Phân bổ giới tính ....................................................................... 77
Biểu đồ 3.3: Phân bố thang điểm Glasgow lúc nhập viện ............................. 78
Biểu đồ 3.4: Lý do nhập viện ......................................................................... 78
Biểu đồ 3.5: Phân bố tiền sử bệnh.................................................................. 80
Biểu đồ 3.6: Tình trạng bệnh nhân theo phân loại Rankin cải tiến ................ 83

Biểu đồ 3.7: Vị trí xuất huyết não trong bệnh lý moyamoya ......................... 85
Biểu đồ 3.8: Mức độ hẹp động mạch theo phân loại Suzuki ......................... 86
Biểu đồ 3.9: Biểu thị thời gian kẹp tạm trung bình........................................ 88
Biểu đồ 3.10: Tƣơng quan giữa thời gian kẹp tạm với kết quả mRS sau mổ 89
Biểu đồ 3.11: Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật theo thang điểm Rankin
cải tiến. ........................................................................................... 91
Biểu đồ 3.12: Hình ảnh học sau phẫu thuật ................................................... 92
Biểu đồ 3.13: Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Rankin
cải tiến sau 3 tháng ......................................................................... 93
Biểu đồ 3.14: Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm mRS
sau 1 năm ....................................................................................... 94
Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ nam-nữ trong bệnh lý moyamoya của tác giả ................... 96
Biểu đồ 4.2: Tuổi trung bình bệnh lý moyamoya so với tác giả .................... 97
Biểu đồ 4.3: So sánh tình trạng bệnh nhân trƣớc và sau mổ........................ 120


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Hình ảnh xuất huyết não thất và hạch nền ..................................... 27
Hình 1.2: Hình ảnh cộng hƣởng từ nhồi máu não ở bệnh lý moyamoya ....... 29
Hình 1.3: Hình ảnh chụp kỹ thuật số xóa nền bệnh moyamoya .................... 30
Hình 1.4: Hình tƣới máu não ở thì nghỉ và thì có diamox ............................. 32
Hình 1.5: Đƣờng mổ trán thái dƣơng ............................................................. 39
Hình 1.6: Đƣờng mổ hình chữ Y ngay trên mạch máu .................................. 39
Hình 1.7: Hình ảnh mô tả kỹ thuật mổ EMS ................................................. 40
Hình 1.8: Phẫu thuật EDAS ........................................................................... 41
Hình 1.9: Phẫu thuật EDAMS ........................................................................ 42
Hình 1.10: Kỹ thuật mở lỗ khoan sọ .............................................................. 42
Hình 1.11: Hình ảnh phân bố động mạch não giữa nhìn từ trƣớc ................. 47
Hình 1.12: Các động mạch não giữa nhìn trƣớc, và trên mặt phẳng đứng

ngang .............................................................................................. 48
Hình 1.13: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M1 ..................................... 49
Hình 1.14: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M1 và động mạch đậu vân 52
Hình 1.15: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M2 ..................................... 54
Hình 1.16: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M3 ..................................... 55
Hình 1.17: Hình ảnh các vùng cung cấp máu nuôi của động mạch gốc ........ 56
Hình 1.18: Giải phẫu động mạch vỏ não đoạn M4 và vùng cung cấp
máu nuôi ......................................................................................... 57
Hình 2.1: Bóc tách độnh mạch thái dƣơng nông ........................................... 72
Hình 2.2: Hình ảnh cắt cơ thái dƣơng hình chữ Y ......................................... 73


Hình 2.3: Hình ảnh cắt cơ thái dƣơng và mở nắp sọ ..................................... 73
Hình 2.4: Hình ảnh bộc lộ động mạch não giữa ............................................ 74
Hình 2.5: Hình khâu nối tận bên động mạch thái dƣơng nông và não giữa .. 75
Hình 4.1: Đƣờng mổ trực tiếp trên động mạch thái dƣơng nông ................ 108
Hình 4.2: Đƣờng mổ trán thái dƣơng ........................................................... 108


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật mổ vi phẫu bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ là phẫu
thuật tạo đƣờng thông nối giữa động mạch thái dƣơng nông, hoặc động mạch
cảnh ngoài với động mạch não giữa. Phẫu thuật này đƣợc chỉ định trong các
bệnh lý tắc nghẽn động mạch cảnh trong đƣa đến giảm áp lực tƣới máu não:
bệnh lý moyamoya, tắc động mạch cảnh trong, hẹp động mạch não do xơ
vữa, hoặc những bệnh lý cần phải thắt động mạch cảnh trong: túi phình
khổng lồ, u sàn sọ [30].
Bệnh lý tắc động mạch cảnh trong, hoặc tắc nghẽn động mạch não do
xơ vữa là những bệnh lý đƣa đến bệnh cảnh làm giảm áp lực tƣới máu não,
bệnh nhân sẽ có triệu chứng của thiếu máu não thoáng qua và về lâu dài sẽ

dẫn đến tình trạng đột quỵ, đối với bệnh lý với moyamoya, bệnh nhân sẽ biểu
hiện đột quỵ do nhũn não hoặc xuất huyết não. Đối với tình trạng xuất huyết
não là do có sự vỡ của những mạch máu nhỏ tăng sinh bất thƣờng ở vùng
hạch nền (những mạch máu tăng sinh bất thƣờng này đƣợc gọi là mạch
moyamoya, đƣợc tạo ra để bù đắp tình trạng thiếu máu nuôi của não vùng
hạch nền) [9], [46].
Trong bệnh lý túi phình động mạch khổng lồ hoặc u sàn sọ, việc phẫu
thuật kẹp túi phình hoặc lấy u gặp rất nhiều khó khăn, trong một số trƣờng
hợp không thể thực hiện đƣợc nếu không làm tắc động mạch cảnh trong đoạn
trong sọ, vì thế phải tạo cầu nối mạch máu não khác nhằm bù đắp lại lƣợng
máu não không đi qua động mạch cảnh trong [7],[6],[38],[49],[50],[61],[82].
Ngày nay mặc dù có nhiều những tiến bộ trong can thiệp nội mạch
thần kinh, cũng nhƣ kỹ thuật mổ vi phẫu trong điều trị bệnh lý mạch máu não
vàbệnh lý u sàn sọ, nhƣng vẫn chƣa điều trị hiệu quả đƣợc một số bệnh cảnh
đã mô tả trên, nên việc áp dụng kỹ thuật mổ bắc cầu động mạch là phƣơng


pháp điều trị đƣợc cho là thích hợp và có hiệu quả [60]. Để thực hiện đƣợc kỹ
thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức về các loại bệnh lý trên,
và phải thuần thục kỹ thuật mổ vi phẫu nối mạch máu não. Với những
phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng hiện đại nhƣ chụp mạch máu xóa
nền bằng kỹ thuật số, cộng hƣởng từ, chụp cắt lớp vi tính, cắt lớp vi tính đa
lát cắt có tái tạo mạch máu não, cộng hƣởng từ có tái tạo mạch máu não, xạ
hình đánh giá tƣới máu não có diamox test giúp việc chẩn đoán chính xác
tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn mạch máu não, cũng nhƣ đánh giá đƣợc tình
trạng thiếu máu não trầm trọng và mất khả năng bù trừ, nhằm chọn lựa bệnh
nhân và chỉ định một cách đầy đủ và chính xác trƣớc khi phẫu thuật. Tuy
nhiên theo các tài liệu đã tham khảo trong và ngoài nƣớc, mặc dù phƣơng
pháp này đƣợc nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trên thế giới, nhƣng hiện nay
ở nƣớc ta chƣa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị

phẫu thuật bắc cầu động mạch não đối với bệnh lý moyamoya [17].
Xuất phát từ những vấn đề trên nên việc thiếp lập một nghiên cứu chi
tiết về áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật này là cần thiết. Đây cũng là vấn đề
đặt ra của chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu các yếu tố lâm sàng lâm sàng và hình ảnh học liên quan
đến chẩn đoán bệnh moyamoya và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động
mạch não.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật bắc cầu động mạch não.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

BỆNH LÝ MOYAMOYA
Bệnh moyamoya là một bệnh tắc nghẽn mạch máu não mãn tính tiến

triển liên quan đến hẹp hoặc tắc đoạn cuối của động mạch cảnh trong hai bên,
chỗ chia đôi phần gần của động mạch não trƣớc và động mạch não
giữa. Bệnh moyamoya cũng đƣợc đặc trƣng bởi sự hình thành thứ phát các
bất thƣờng các mạng động mạch xuyên, đƣợc gọi là mạch máu moyamoya,
gần các khu vực tƣơng ứng với tắc nghẽn hoặc hẹp của động mạch đậu vân
và động mạch xuyên đồi thị. Sự tăng sinh quá mức của những mạch máu nhỏ
tạo ra hình ảnh của một "làn khói" mờ đƣợc đặt tên "moyamoya" theo tiếng
Nhật. Bệnh moyamoya cũng đƣợc gọi là "sự giảm sản hai bên của động mạch
cảnh trong, hoặc phổ biến hơn là sự tắc nghẽn tự phát của đa giác Willis [46].
Bệnh moyamoya lần đầu tiên đƣợc mô tả trong các tài liệu y học Nhật
Bản vào năm 1957 bởi Takeuchi và Shimizu. Tác giả báo cáo một ngƣời đàn

ông 29 tuổi đã bị rối loạn thị giác kể từ 10 năm tuổi và động kinh kể từnăm
13 tuổi và sau này bị mù ở tuổi 24. Mù lòa của ông chỉ cải thiện một phần.
Tắc động mạch cảnh trong 2 bên đã đƣợc xác định trên chụp động mạch não.
Sinh thiết động mạch thanh quản trên cho thấy một thay đổi nhỏ tăng sinh
trong nội mô và lớp áo giữa. Các tác giả nghĩ rằng tắc là do thiểu sản bẩm
sinh gây ra suy giảm tuần hoàn não. Thuật ngữ moyamoya (tiếng Nhật Bản là
"làn khói") đƣợc đặt ra bởi Suzuki và Takaku vào năm 1969 để mô tả sự xuất
hiện đặc biệt của các mạch máu bất thƣờng tại đáy não trên chụp động mạch
não. Kudo gọi là bệnh "tắc tự phát của đa giác Willis" vào năm 1968 từ một
quan điểm giải phẫu bệnh lý, và tên này đã đƣợc chính thức chấp nhận sau
này của Ủy ban Nghiên cứu của Bộ Phúc lợi và Y tế, Nhật Bản (RCMWHJ),


đƣợc thành lập vào năm 1977. Kể từ phát hiện ban đầu của bệnh khoảng 50
năm trƣớc, các đặc điểm lâm sàng của bệnh đã trở nên rõ ràng hơn. Bệnh đã
đƣợc đƣa ra giả các thuyết về hẹp, tắc động mạch, các vùng thiếu oxy não tạo
ra tuần hoàn bàng hệ sâu bởi sự giãn nở của động mạch xuyên, cụ thể là các
mạch máu moyamoya. Hiện tƣợng tái tuần này hoàn đƣợc cho là tạo ra bởi sự
tăng sinh mạch máu [44],[46], [72].
Trên lâm sàng biểu hiện bệnh lý moyamoya ở trẻ em thƣờng thấy với
các cơn thiếu máu não, và ngƣời lớn biểu hiện thiếu máu cục bộ hoặc xuất
huyết não. Tuy nhiên, quan điểm này gần đây cũng có nhiều tranh luận, tùy
thuộc vào vị trí tắc nghẽn của của bệnh nhân. Bệnh moyamoya đã đƣợc báo
cáo cao hơn trong dân số Nhật Bản trƣớc đây, tuy nhiên quan điểm này cũng
đã trải qua cuộc tranh luận gần đây, tùy thuộc vào dân tộc của bệnh nhân và
nhân khẩu học hiện hành.
1.1.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ bệnh cao nhất đƣợc biết đến của bệnh moyamoya tại Nhật Bản.
Một cuộc khảo sát từ năm 2003 báo cáo 7700 của ngƣời Nhật đƣợc điều trị
bệnh này, tăng gần 100% trên 3900 báo cáo vào năm 1994. Tỉ lệ bệnh này

tƣơng ứng với một tỉ lệ các trƣờng hợp chẩn đoán mới tại Nhật Bản của 0,54
trong 100.000 ngƣời dân vào năm 2003. Một nghiên cứu từ 2002 đến 2006 ở
Mỹ cho thấy tỉ suất bệnh lên đến 0,94 bệnh nhân trên 100.000 ngƣời, với một
tỉ lệ bệnh là 10,5 bệnh nhân trên 100.000. Bệnh moyamoya trong khảo sát
này phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới, với tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1. Cuộc khảo sát
cho thấy tỉ lệ cao nhất đối với nam giới ở lứa tuổi 10-14 và nhỏ hơn tại đỉnh
35-39 và 55-59. Đối với nữ, đỉnh cao nhất là ở các lứa tuổi 20-24 và đỉnh nhỏ
hơn ở tuổi 50-54. Trong một phần ba các trƣờng hợp này báo cáo, khởi phát
của bệnh là hơn 10 năm và một phần ba các báo cáo khác có khởi phát trong
vòng 5 năm. Những dữ liệu này tƣơng ứng với tỉ lệ 6,03 trên 100.000 ngƣời


năm 2003, tăng từ 0,35 vào năm 1993. Tuy nhiên, các nhà khảo sát dữ liệu,
Kuriyama và cộng sự thừa nhận rằng những cải thiện trong phƣơng tiện chẩn
đoán cũng nhƣ cải thiện tiên lƣợng cho những bệnh nhân này có thể đã góp
phần vào sự gia tăng trong tỉ lệ mắc và tỉ lệ bệnh. Trong một nghiên cứu gần
đây, Baba và cộng sự từ năm 2002-2006, tỉ lệ nữ/nam lên tới 2,18/1, với hai
nhóm tuổi tƣơng tự.
Sự phổ biến của bệnh moyamoya ở Nhật Bản cho thấy một đặc điểm di
truyền liên kết với bệnh tật. Có một bệnh sử gia đình của bệnh moyamoya
trong 12,4% và 11,9% các trƣờng hợp ở nam và nữ, trong các khảo sát năm
2003. Trong một nghiên cứu gần đây của Mineharu và cộng sự, bệnh
moyamoya đã đƣợc ghi nhận có một mô hình di truyền tính trạng trội với
gene có đoạn cuối nhiễm sắc thể 17q25.3. Mặc dù nghiên cứu này đƣợc giới
hạn đến 15 gia đình Nhật Bản, nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên quan
giữa moyamoya và nhiễm sắc thể 17q25.
Các nghiên cứu gần đây ở Mỹ đã nêu bật sự khác biệt về biểu hiện của
bệnh moyamoya giữa những bệnh nhân Nhật và Mỹ. Trong nghiên cứu này,
trƣờng hợp moyamoya ở Mỹ cho thấy sự khởi phát bệnh không cùng một lứa
tuổi ở hai giới, một tỉ lệ nhóm thiếu máu cục bộ xảy ra ở mọi lứa tuổi, các

triệu chứng xuất hiện lành tính hơn, và đáp ứng tốt hơn với điều trị phẫu
thuật. Tuy nhiên, vẫn có bằng chứng trong tất cả các nghiên cứu này cho thấy
một cao hơn tỉ lệ bệnh cao hơn ở phụ nữ [20].
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến bệnh
Trƣờng hợp bệnh moyamoya điển hình thƣờng biểu hiện với các tình
trạng bệnh mạch máu não khác nhau bao gồm xuất huyết trong não, cơn thiếu
máu não thoáng qua, nhồi máu não, và đôi khi động kinh. Bộ Y tế và Phúc
lợi Nhật Bản đã xác định 4 loại bệnh moyamoya với những:


Thiếu máu cục bộ

63,4%

Xuất huyết não

21,6%

Động kinh

7,6%

Các biểu hiện khác

7,5%

Ngoài ra còn có trƣờng hợp không có triệu chứng, trong đó bệnh
moyamoya đƣợc tìm thấy tình cờ trên chụp mạch máu não. Nhƣ đã nêu trƣớc
đây, loại thiếu máu cục bộ chủ yếu là ở trẻ em, chiếm 69% trƣờng hợp ở
những bệnh nhân dƣới 10 tuổi. Một số trƣờng hợp liên quan đến ≥ 1 một triệu

chứng, trong đó có 40% bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua và 29% với
nhồi máu dẫn đến yếu vận động và rối loạn của ý thức, lời nói và cảm giác.
Triệu chứng thiếu máu não này thƣờng bị thúc đẩy bằng hoạt động gây tăng
thông khí. Các triệu chứng có thể xuất hiện nhiều lần và có thể dẫn đến mất
vận ngôn, mù vỏ não, hoặc, trong nhiều năm khởi phát, thậm chí là một tình
trạng đời sống thực vật. Tình trạng của bệnh thƣờng dẫn đến chậm phát triển
tâm thần và chỉ số IQ thấp, đặc biệt là ở trẻ em.
Ngoài ra, nhƣ đã nói trên đây, thể xuất huyết của bệnh moyamoya là
đặc trƣng của khởi phát bệnh ở ngƣời lớn. 66% trƣờng hợp ngƣời lớn biểu
hiện xuất huyết với một sự tần suất cao hơn ở phụ nữ. Các triệu chứng
thƣờng bao gồm các rối loạn nhận thức, yếu chi và đau đầu. Xuất huyết
thƣờng tái phát với khoảng ngày đến 10 năm. Xuất huyết lớn thƣờng gây tử
vong. Các loại động kinh đƣợc ghi nhận thƣờng xuyên hơn ở trẻ em dƣới 10
tuổi [80],[81],[119].
Hơn 50% bệnh nhân moyamoya ngƣời lớn khởi phát bệnh biểu hiện
với tình trạng xuất huyết não. Cơn đột quỵ xuất huyết não là tình trạng nặng,
ảnh hƣởng đến tiên lƣợng của bệnh nhân. Đặc biệt xuất huyết xảy ra ở hạch
nền và đồi thị, thƣờng liên quan đến não thất bên và não thất III. Xuất huyết


dƣới nhện và dƣới vỏ não ít xảy ra. Sự suy giảm huyết động học mãn tính dẫn
đến sự thay đổi mạch máu bàng hệ moyamoya và sau đó gây ra cơn đột quỵ
xuất huyết não:
1. Vỡ những mạch máu moyamoya mỏng và lớn
2. Vỡ những vi túi phình hình thành từ mạch máu moyamoya
3. Vỡ những túi phình dạng túi vùng đa giác Willis, đặc biệt chỗ chia
đôi động mạch thân nền và động mạch não sau.
Sự xuất hiện dấu thần kinh khu trú do tình trạng xuất huyết não, bệnh
nhân vẫn còn đối mặt với những cơn xuất huyết não tái phát ảnh hƣởng đến
tiên lƣợng của bệnh nhân. Một khảo sát ghi nhận 33% trong 175 bệnh nhân

bệnh moyamoya xuất huyết não, có tình trạng tái xuất huyết. Tỉ lệ xuất huyết
hằng năm 7,09% [28],[34],[46],[124].
Tiến triển của tình trạng tắc mạch thƣờng phổ biến ở trẻ em hơn ngƣời
lớn khi khởi phát của 4 thể lâm sàng, mặc dù biểu hiện sớm hơn trong trƣờng
hợp hẹp 2 bên. Từ nghiên cứu của Kuroda và cộng sự, không có yếu tố nào
sau đây đƣợc cho là yếu tố tiên đoán cho sự tiến triển của bệnh: tuổi phát
bệnh, loại bệnh, các triệu chứng khởi phát, hoặc phẫu thuật bắc cầu trƣớc đó.
Tuy nhiên, 13 (32,5%) của 40 trƣờng hợp nữ và 2 (8,7%) của 23 nam giới
biểu hiện tiến triển của bệnh, có nghĩa thống kê. Nhìn chung, khoảng 20% tất
cả các trƣờng hợp ngƣời lớn moyamoya tiến triển.
Lúc chẩn đoán, ngƣời lớn thƣờng là ở giai đoạn nặng hơn so với trẻ
em. Bệnh tiến triển bệnh ở trẻ em nhanh hơn ngƣời lớn. Điều này đặc biệt
đúng ở những bệnh nhân trẻ hơn 2 tuổi, thƣờng có tiên lƣợng xấu. Theo
nghiên cứu của Ishii và cộng sựnhững bệnh nhân ở lứa tuổi thơ ấu với
moyamoya tiến triển trong vòng 5-10 năm chuyển sang giai đoạn nặng hơn
trên hình ảnh học, trong khi một số các trƣờng hợp khác tiến triển sau khi
tuổi niên thiếu. Một số các bệnh nhân trẻ em đƣợc biểu hiện chậm tiến triển


bệnh, chứng tỏ là trƣờng hợp ngƣời lớn với kiểu khởi phát trẻ em. Tất cả các
trƣờng hợp này đã có bệnh moyamoya khởi phát sau khi bệnh nhân 5 tuổi.
Mặc dù hầu hết các trƣờng hợp ngƣời lớn đều ổn định, một số cho thấy tiến
triển ngay cả sau một thời gian dài ổn định trên hình ảnh học [35],[46], [68],
[72].
1.1.3. Sinh lý bệnh
Yếu tố gia đình hiện diện trong 12,1% các bệnh nhân với bệnh
moyamoya. Tần suất bệnh tƣơng đồng ở ngƣời sinh đôi khoảng 80%. Mặc dù
bệnh nguyên của moyamoya không rõ, những dữ liệu nghiên cứu chỉ rõ bệnh
moyamoya có liên quan đến yếu tố gen. Nhiều nhóm nguyên cứu tìm kiếm
các yếu tố gen gây bệnh moyamoya trong cuối thập niêm 1990, và đã tìm

thấy một số gen gây bệnh.
Công bố đầu tiên liên quan đến yếu tố gen gia đình đƣợc báo cáo năm
1999. Nghiên cứu liên quan yếu tố gen ở 16 gia đình ngƣời Nhật có bệnh
moyamoya tìm thấy có liên quan giữa bệnh và các chỉ điểm trên gen
3p24.2-26. Một số nhóm khác nghiên cứu tập trung trên nhiễm sắc thể thay vì
nghiên cứu gen; ví dụ nhiễm sắc thể 6 có gen HLA, tìm thấy có liên quan.
HLA đóng vai trò rất quan trọng trong kiểm soát hệ thống miễn dịch, và đƣợc
biết có liên quan đến nhiều bệnh khác nhau nhƣ bệnh tự miễn. Đầu tiên, có
liên quan có ý nghĩa của HLA-B51 đƣợc báo cáo trong 32 bệnh nhân ngƣời
Nhật có bệnh moyamoya năm 1995. Kết quả này ghi nhận chuỗi hệ thống và
chuỗi DNA của HLA trong 71 bệnh nhân ngƣời Nhật cho thấy vài đồng đẳng
HLA có liên quan có ý nghĩa với bệnh moyamoya. Sử dụng những kết quả
này, một nghiên cứu bổ sung sử dụng những dấu hiệu trên 6 trong 19 gia đình
ghi nhận rằng D6S441 (6q) có thể liên quan đến bệnh moyamoya. Hội chứng
moyamoya thỉnh thoảng đƣợc tìm thấy trong bệnh neurofibromatosis type 1
và gen NF1 liên quan của nó nằm trên nhiễm sắc thể 17q11.2. Vì vậy phân


tích liên quan trên nhiễm sắc thể ở 17 trong 24 gia đình ghi nhận vị trí bệnh
trên nhiễn sắc thể 17q25. Phân tích liên quan giữa di truyền ở chị em trong 12
gia đình ghi nhận có liên quan đến gen 8q23 và 12q12. Mỗi kết quả này chỉ
ra vị trí khác biệt của gen bệnh moyamoya. Tuy vậy vai trò của di truyền
chƣa đƣợc xác định [3].
Gần đây, những phát hiện mới đã đƣợc báo cáo từ những khảo sát
những gia đình có yếu tố nguy cơ. 15 gia đình với 3 hoặc hơn có ngƣời bệnh
moyamoya đƣợc khảo sát. 12 gia đình 3 thế hệ, 2 gia đình có 4 thế hệ, một
gia đình có 5 thế hệ. Tổng số 43,7% trên 135 con cháu của những ngƣời bị
ảnh hƣởng, là bệnh nhân bệnh moyamoya hoặc ngƣời mang mầm bệnh, yếu
tố di truyền gia đình của bệnh moyamoya đƣợc xác định nhiễn sắc thể trội
với sự xâm nhập không hoàn toàn.

Mặc dù các tính năng di truyền của bệnh, xảy ra rời rạc ở bệnh
moyamoya vẫn là hình thức phổ biến nhất. Mặc dù sinh bệnh học của bệnh
moyamoya vẫn không hoàn toàn rõ ràng, nói chung kết quả dày lên của lớp
nội mạch các nhánh lớn của đa giác Willis, mạch máu moyamoya, và liên
quan đến các triệu chứng lâm sàng thƣờng có.
Do các tuần hoàn bàng hệ hình thành trong bệnh moyamoya, Những
yếu tố tạo thành mạch máu đang đƣợc nghiên cứu để kiểm tra vai trò tiềm ẩn
của bệnh này. Nghiên cứu gần đây để xác định vai trò của yếu tố tăng trƣởng
nội mô mạch máu trong bệnh moyamoya đã không thuyết phục. Yếu tố tăng
trƣởng nội mô mạch máu đã đƣợc chứng minh là một yếu tố trong tính thấm
thành mạch và tạo thành mạch máu. Tuy nhiên, yếu tố tăng trƣởng nội mô
mạch máu đã đƣợc chứng minh dẫn đến tăng sinh mạch máu não trong thời
gian thiếu máu cục bộ, nhƣng không phải trong bệnh moyamoya. Nghiên cứu
đã chỉ ra rằng tế bào màng não và những tế bào dƣơng tính yếu tố tăng
trƣởng nội mô mạch máu có ý nghĩa cao hơn trong màng cứng của bệnh nhân


với bệnh moyamoya, nhƣng không đáp ứng với mạch máu moyamoya. Yếu
tố tăng trƣởng nguyên bào sợi cơ bản, yếu tố sinh mạch khác, đƣợc tìm thấy
trung bình 64,0 pg/ml trong dịch não tủy trƣờng hợp bệnh moyamoya và
trung bình 6,5pg/ml trƣờng hợp không bệnh moyamoya. Yoshimoto và cộng
sự trong nghiên cứu yếu tố tăng trƣởng nguyên bào sợi cơ bản (bFGF) tranh
luận rằng (bFGF) chuyên biệt cho bệnh moyamoya và không chuyên biệt cho
các loại thiếu máu não cục bộ khác. Vì vậy, bFGF có thể xem nhƣ là một dấu
hiệu tiềm ẩn cho bệnh moyamoya. Yếu tố tăng trƣởng tế bào gan có đƣợc đề
xuất trong việc hình thành mạch của các mạch moyamoya. Mức độ của yếu
tố tăng trƣởng tế bào gan ở bệnh nhân bệnh moyamoya đã đƣợc tìm thấy tăng
lên 820,3 ± 319,0pg/ml so với 408,2 ± 201,6pg/ml và 443,2 ± 193,5pg/ml ở
bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ và tắc nghẽn động mạch cảnh. Có nguồn gốc
từ yếu tố tăng trƣởng tiểu cầu cũng đã đƣợc tìm thấy trong bệnh moyamoya.

Một yếu tố khác liên quan đến bệnh moyamoya là yếu tố tăng trƣởng
hình thái beta (TGF-β). Biến đổi TGF-β đƣợc chứng minh là có tăng trong
dịch não tủy. Biến đổi yếu tố tăng trƣởng hình thái β đƣợc đƣợc cho là tăng
tổng hợp mô đàn hồi, cung cấp một cơ chế tiềm năng dày nội mạc. Hơn nữa,
nồng độyếu tố gây thiếu oxy 1 alpha (HIF-1α) và endoglin đã đƣợc tìm thấy
là cao hơn đáng kể trong bệnh nhân với bệnh moyamoya. Endoglin điều
chỉnh phản ứng của tế bào với TGF-β và đƣợc tham gia trong tạo hình mạch.
Endoglin đƣợc tăng cƣờng điều chỉnh trong dị dạng động tĩnh mạch và u
mạch máu dạng hang. Tình trạng thiếu oxy yếu tố cảm ứng 1α điều hòa quá
trình phiên mã TGF-β. Ngoài ra, HIF-1α trong sự hiện diện của bFGF hoặc
yếu tố tăng trƣởng tế bào gan, cả hai đều đƣợc tăng cao trong dịch não tủy,
thúc đẩy sự gia tăng của các tế bào cơ trơn. Những chất này đƣợc cho là để
có một vai trò quan trọng trong sự phát triển mạch máu, và mức độ bất


thƣờng của chúng ở những bệnh nhân với bệnh moyamoya có thể là một yếu
tố bệnh sinh.
Ngoài ra, phân tử kết dính nội bào-1 và phân tử kết dính tế bào mạch
máu-1 đã đƣợc chứng minh là tăng trong dịch não tủy của bệnh nhân bệnh
moyamoya. Thiếu hụt protein S, thuốc kháng đông lupus, và kháng thể kháng
icardiolipin đã đƣợc tìm thấy trong các trƣờng hợp khác. Kháng thểkháng
cardiolipin liên kết với glycerol-phosphatidyl, một thành phần của màng bào
tƣơng. Nồng độ của nó cao hơn trong bệnh nhân moyamoya cho thấy một cơ
chế có thể tự miễntrong bệnh moyamoya nhƣ kháng thể có thể góp phần để
hình thành huyết khối trong đột quỵ. Vai trò của prostaglandin E2 và
interleukin-1βis cũng đang đƣợc nghiên cứu liên quan đến sự tăng sinh tế bào
cơ trơn nội mô.
Phát triển của bệnh moyamoya thƣờng đƣợc ghi nhận với vi huyết khối
trong mạch máu hẹp, vi huyết khối có thể gây ra do nội mô tổn thƣơng dẫn
đến một lớp nội mô bị dày và sự tăng sinh tế bào cơ trơn nhƣ quan sát thấy

trong mạch máu các trƣờng hợp bệnh moyamoya. Tuy nhiên, vi huyết khối
không phải là duy nhất ở bệnh moyamoya và do đó không có cách gải thích
đơn thuần cho bệnh sinh của nó. Đại thực bào và tế bào T cũng có đƣợc tìm
thấy trong các mạch moyamoya, nhƣng chúng có thể một phản ứng và không
phải là một nguyên nhân của moyamoya. Một lý thuyết mới là một tác nhân
gây bệnh nhiễm trùng có thể dẫn đến tiến triển của bệnh moyamoya, nhƣng
không có tác nhân gây bệnh nhiễm trùng có liên quan. Các nghiên cứu dịch tễ
học đã chỉ ra rằng mặc dù nhiễm trùng ở đầu và cổ có thể liên quan trong sự
phát triển của bệnh moyamoya [21], [46], [68].
1.1.4. Giải phẫu bệnh
Hầu hết các mẫu khám nghiệm tử thi thu đƣợc từ ngƣời lớn ngƣời chết
vì xuất huyết nội sọ. Xuất huyết não thƣờng là nguyên nhân chính gây tử


vong ở bệnh nhân bệnh moyamoya. Có hai nguyên nhân chính gây xuất
huyếtnão: vỡ mạch giãn và dễ vỡ moyamoya hoặc vỡ phình động mạch trong
đa giác Willis, hoặc các động mạch xuyên. Một nguyên nhân thứ ba đã đƣợc
xác định: vỡ của động mạch bàng hệ ở vỏ não não mặc dù điều này là hiếm.
Các mạch máu moyamoya tại đáy não đƣợc tạo thành từ động mạch có
kích thƣớc trung bình hoặc nhỏ. Những nhánh động mạch này từ đa giác
Willis, chủ yếu là phần nội sọ của động mạch cảnh trong, động mạch mạch
mạc trƣớc và động mạch não sau, hình thành các kênh phức tạp kết nối với
các phần xa của động mạch não giữa. Mạch máu moyamoya đi vào phần đáy
não tƣơng ứng với động mạch đậu vân và động mạch xuyên đồi thị.
Yamashita và cộng sự thực hiện khám nghiệm tử thi trên 22 trƣờng hợp và
mô tả 2 loại của các động mạch xuyên: đầu tiên một động mạch giãn nở với
một thành mỏng, và động mạch dày thứ hai cho thấy hẹp lòng mạch. Các loại
giãn nở đã đƣợc tìm thấy nhiều hơn ở trẻ em so với ngƣời lớn. Phần lớn của
mạch máu giãn nở trở nên xơ, có lớp áo giữa suy yếu, và thƣờng có phân
đoạn của lớp đàn hồi. Trong nhóm hẹp mạch máu, mạch dày lên ở lớp nội

mạch với sự tăng sinh của lớp đàn hồi và mô xơ của lớp áo giữa, lớp áo giữa
dày lên. Dầy xơ lớp nội mạch gây ra hẹp cả động mạch lớn và các nhánh
xuyên. Về mô học, lớp nội mạc của các động mạch chính cho thấy dày lệch
tâm. Độ dày 2 hoặc 3 lần so với mạch máu bình thƣờng tƣơng ứng và có hình
lƣợn tạo nên sự mất liên tục lớp đàn hồi. Dữ liệu từ Takagi và cộng sự cho
thấy 20% bệnh nhân dƣới 30 tuổi, 40% bệnh nhân giữa 30 và 40 tuổi, và 11%
bệnh nhân trên 40 tuổi có bất thƣờng nội mạch đàn hồi trong. Trong các dữ
liệu của nghiên cứu này, độ dày của các lớp nội mạch động mạch não giữa
của bệnh nhân moyamoya đƣợc thể hiện là 19,4 ± 9,7 μm, trong khi của bệnh
nhân không moyamoya 8,0 ± 4,7 μm. Lớp nội mạc dày có chứa một gia tăng
số lƣợng tế bào cơ trơn, đƣợc coi là đƣợc tổng hợp-loại tế bào cơ trơn di