TÂM PHẾ MÃN TÍNH

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

TÂM PH M N TÍNH

TS. T M nh C

ng

Vi n Tim M ch Vi t Nam
Thu t ng “tâm ph ” đ

c d ch t c m t “Cor Pulmonale” do tác gi

P.D. White s d ng n m 1931 dùng đ miêu t “tác đ ng đ i v i tim ph i c a
nh ng b nh làm nh h

ng đ n ch c n ng và/ho c c u trúc c a ph i, ngo i tr

s thay đ i c u trúc/ch c n ng c a ph i là h u qu c a b nh tim trái ho c các
b nh tim b m sinh” (theo WHO 1963)
Tâm ph m n tính chi m t 5 – 7% b nh lý tim. Nguyên nhân th

ng g p

nh t là b nh ph qu n - ph i t c ngh n m n tính (BPCO), nam gi i chi m 80% t
tu i 50. Lao đ ng trong môi tr

ng ô nhi m nhi u b i, khí h u, nh ng viêm

nhi m v r ng mi ng, xoang, h ng, hút thu c lá là nh ng y u t thu n l i gây
b nh ph qu n ph i m n tính mà t đó thông qua vai trò c a t ng áp đ ng m ch
ph i làm suy tim ph i (tâm ph m n tính).
C ch tác đ ng đ n tim ph i
Phì đ i th t ph i là do t ng gánh th t ph i, trong đó t ng áp đ ng m ch
ph i là nguyên nhân ch y u. M c đ t ng áp, th i gian t ng áp và nh ng c n
t ng áp đ ng m ch ph i k ch phát (khi g ng s c th l c, khi suy hô h p c p
tính…) là nh ng y u t gây phì đ i th t ph i đã đ
T ng cung l

c th a nh n.

ng tim và t ng th tích máu có th là nh ng nguyên nhân

làm n ng h n m c đ t ng gánh th t ph i.
Nh ng c ch c a suy th t ph i có nhi u: suy hô h p, r i lo n khí máu,
t ng áp đ ng m ch ph i… Thay đ i chuy n hóa c a t bào c tim trong đi u ki n
thi u oxy và toan hóa có th cùng tham gia vào nh ng c ch nói trên.
TRI U CH NG LÂM SÀNG
T ng áp đ ng m ch ph i: giai đo n kh i đ u c a tâm ph m n tính:
D u hi u lâm sàng đ
-

c ph ng đoán d a vào m c đ suy hô h p c a ng

i b nh:

B nh ph qu n ph i t c ngh n m n tính:

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

1


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

+ B nh c nh th

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

ng g i ý: béo b ng, c ng n, tím đ t ng t ho c x y ra

khi g ng s c, ngón tay dùi tr ng, t ng sinh m ch
h ng c u th

t ch c liên k t. a

ng bi u hi n cho thi u máu oxy m n tính. Tuy nhiên

nh ng tri u ch ng này không h ng đ nh ngay c khi ng

i b nh suy hô

h p n ng.
+ D u hi u lâm sàng c a t ng áp đ ng m ch ph i th

ng b b qua do

không đ c hi u. Khó th và ch n ng c khi g ng s c ít có giá tr vì
nh ng d u hi u này có th có trong đ t suy hô h p do t c ngh n ph
qu n.
+

ôi khi có th nghe đ

+ D u hi u tim đ p

c ti ng T2 m nh

vùng th

van đ ng m ch ph i

ng v (Harzer) th

ng không h ng đ nh

và có khi khó nh n bi t.
-

H n ch thông khí n ng (ví d nh gù v o c t s ng): ít có d u hi u lâm sàng
giúp nh n bi t gi m thông khí ph nang. Khó th th
hi n s m

-

ng không đ

c phát

nh ng b nh nhân này.

M t s th béo phì: Xanh tím, c n bu n ng v ban ngày, ng ng th khi ng
là nh ng d u hi u n i b t. C n ng ng th khi ng là m t trong nh ng nguyên
nhân làm n ng h n tình tr ng thi u oxy máu và t ng áp đ ng m ch ph i c a
b nh nhân.

-

Nh ng b nh lý làm gi m di n tích t

i máu c a gi

nhanh khi g ng s c r i nhanh chóng tr l i bình th

ng m ch ph i: Th

ng do t ng thông khí ph

nang là tri u ch ng n i b t. Ti n s b nh ph qu n ph i không đ gi i thích
cho tri u ch ng lâm sàng nói trên mà nên làm các xét nghi m b sung đ xác
đ nh nguyên nhân.
-

B nh thuyên t c m ch ph i: đôi khi nh n bi t đ

c nh ti n s b viêm t c

t nh m ch và có nh ng đ t xung huy t ph i. T c m ch ph i m n tính th
b b qua. Lâm sàng b nh nhân th

ng

ng khó th t ng d n, xen k v i nh ng

đ t suy hô h p n ng.
Tâm ph m n tính giai đo n suy th t ph i

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

2


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

D u hi u suy th t ph i c a b nh nhân tâm ph m n tính không khác bi t
nhi u so v i các nguyên nhân khác gây suy tim ph i.
Suy tim đ

c kh i phát do tình tr ng suy hô h p m n ti n tri n ho c suy

hô h p đ t ng t n ng lên (đ t c p c a suy hô h p m n tính). C n l u ý r ng tình
tr ng n ng lên c a b nh r t có th là do thày thu c gây ra: b nh nhân m c b nh
ph i t c ngh n m n tính đ

c dùng thu c an th n, th oxy li u quá cao, quá li u

digitalin, ki m chuy n hóa, m t kali do dùng l i ti u…
Lâm sàng:
-

Khó th : xu t hi n khi ngh ng i ho c ch khi g ng s c

-

Xanh tím, ng gà và run đ u chi do t ng CO2 máu

-

Nh ng d u hi u c a suy tim ph i: gan to, t nh m ch c n i và phù ngo i biên.
Nghe tim có th th y ti ng ng a phi ti n tâm thu

m i c, ti ng th i tâm thu

do h van ba lá và hi m h n là ti ng T2 m nh

van đ ng m ch ph i. Nh p

tim th

-

ng là nh p xoang, có th có r i lo n nh p trên th t.

Bên c nh đó bênh nhân có th có bi u hi n đau th t ng c và ng t do thi u
máu c tim ho c thi u máu não khi cung l

ng tim không đáp ng đ y đ

nhu c u oxy c a c th . Áp l c đ ng m ch ph i th

ng t ng cao.

C n lâm sàng:
C n lâm sàng đóng vai trò quan tr ng trong ch n đoán c ng nh tiên
l

ng b nh và đi u tr v i m i nguyên nhân gây t ng áp đ ng m ch ph i.
-

Xquang tim ph i:
Ch p phim Xquang tim ph i th ng và nghiêng cho phép nh n đ nh:
+ D u hi u giãn ph nang: vòm hoành ph ng, kho ng sáng tr
tim r ng, x

ng s

+ Gi m di n tích gi

c và sau

n n m ngang.
ng m ch ph i

thùy trên và thùy d

i, ph n rìa

c a ph i. D u hi u này c ng có th do giãn ph nang gây ra.
+ D u hi u b nh ph i k : hình nh bè, các n t to nh không đ u, t p
trung

đáy ph i. Trên phim Xquang có hình nh các d i, nhánh gi ng

nh r cây t a xu ng đáy ph i do hình thành các s i collagen ho c do
x ph i gây ra.
Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

3


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

+ D u hi u giãn đ ng m ch ph i:

* Thân đ ng m ch ph i giãn: cung đ ng m ch ph i n i to trên
phim Xquang th ng.
* Nhánh đ ng m ch ph i ph i giãn trên 15 mm
* Kho ng cách gi a đ ng m ch ph i ph i và đ ng m ch ph i trái
trên 13 cm ho c t l gi a kho ng cách này và đ

ng kính l ng

ng c đo t i v trí l n nh t trên phim ch p th ng > 0,40 g i ý
ch n đoán t ng áp đ ng m ch ph i. Tuy nhiên c n l u ý r ng
nhi u b nh nhân t ng áp đ ng m ch ph i nh ng không có d u
hi u này.
ng kính đ ng m ch thùy d

*

i ph i ph i đo khó h n: trên 15

mm g i ý t ng áp đ ng m ch ph i.

Hình 1 - Hình nh Xquang tim ph i th ng c a m t b nh nhân m c b nh ph
qu n ph i t c ngh n m n tính, thi u oxy máu và t ng áp đ ng m ch ph i. Giãn
nhánh đ ng m ch ph i (kho ng cách gi a đ ng m ch ph i ph i và trái 13 cm,
đ

ng kính đ ng m ch thùy d

i ph i ph i 1,5 cm). Bóng tim bình th

+ Nh ng d u hi u v tim nhìn chung th

đáo. Bóng tim bình th
bình th

ng không h ng đ nh và kín

ng trong m t th i gian dài ho c ch h i to h n

ng. Th t ph i phì đ i ho c giãn nh ra phía tr

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng.

c trên phim

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

4


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ch p th ng. Ng

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

i ta khuyên nên theo dõi bóng tim trên phim Xquang

đ i v i b nh nhân t ng áp đ ng m ch ph i và đây là m t d u hi u có
giá tr tiên l

ng b nh.

Hình 2 - Hình nh Xquang tim ph i th ng c a m t b nh nhân tâm ph m n tính
giai đo n suy th t ph i (suy hô h p t c ngh n). Cung gi a n i, giãn đ ng m ch
ph i và bóng tim to.

-

i n tim đ :
+ Giai đo n t ng áp đ ng m ch ph i và/ho c tâm ph m n tính còn bù:
nh y, đ đ c hi u trong ch n đoán c a đi n tim ch n đoán thay đ i
tùy t ng nghiên c u. Ng
đi n tâm đ bình th

i ta nh n th y có kho ng 40% b nh nhân có

ng ho c ch bi n đ i không đ c hi u (ví d tr c

ph i).
+ Tiêu chu n đi n tâm đ ch n đoán t ng áp đ ng m ch ph i (b ng 1).
Khi có 2 tiêu chu n thì r t nhi u kh n ng t ng áp đ ng m ch ph i còn
khi có t 3 tiêu chu n tr lên thì ch c ch n có t ng áp đ ng m ch ph i.
ôi khi b nh nhân có d u hi u suy hô h p c p kèm theo d u hi u đi n
tâm đ c a “tâm ph c p tính” (tr c đi n tim chuy n ph i, sóng T đ o
ng

c

V1, V2, V3). Nh ng d u hi u này th hi n s giãn c p tính

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

5


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

c a bu ng tim ph i. Nó có th thuyên gi m nhanh chóng ho c bi n m t
khi đi u tr có hi u qu .
B ng 1 - Tiêu chu n đi n tâm đ ch n đoán t ng áp đ ng m ch ph i
Tiêu chu n đi n tâm đ
1. Sóng T

Giá tr b nh lý

V1, V2, V3

<0
> 900

2. Tr c QRS
3. 100 R/(R+S)

V5

4. Biên đ sóng P

< 50

D2

> = 2mm

5. 100 P/(R+S)

D2

> 20

6. 100 R(R+Q

VR

> 50

7. 100 R(R+S)

D2

V1

> 50

0 – 1 tiêu chu n: ECG âm tính
2 tiêu chu n: r t g i ý TA MP
3 tiêu chu n: g n nh ch c ch n TA MP

Hình 3 – Hình nh đi n tâm đ c a m t b nh nhân suy hô h p t c ngh n m n
tính do giãn ph nang và t ng áp đ ng m ch ph i v a ph i. Tr c QRS > 90 đ ,
sóng P

D2 trên 2 mm và trên 20% so v i t ng ph c b R + S, g i ý r t có kh

n ng t ng áp đ ng m ch ph i.

+ Tâm ph m n tính giai đo n m t bù ho c

giai đo n t ng áp đ ng

m ch ph i nhi u, đi n tâm đ l i có thêm d u hi u c a phì đ i th t
Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

6


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

ph i: tr c đi n tim > 110 đ , sóng R’ V1> 5 mm, sóng S sâu, chi m
u th

V5, V6. Có th th y hình nh bl c nhánh ph i.

+ R i lo n nh p trên th t (rung nh ho c fluter nh ): th

ng đ

c thúc

đ y và t o đi u ki n b i nh ng r i lo n đi n gi i và li u cao digoxin
nên r t c n chú ý khi đi u tr . C ng có khi r i lo n nh p đ

c Holter

ghi l i trong c n ng ng th khi ng do tâm th t b kích thích t m th i
khi thi u oxy.

Hình 4 – Hình nh đi n tâm đ c a m t b nh nhân t ng áp đ ng m ch ph i tiên
phát. Tr c QRS > 110 đ , sóng R’

V1 > 5 mm, sóng S chi m u th

V5 và

V6.

− Siêu âm tim:
+ Siêu âm tim ki u TM cho phép xác đ nh th t ph i giãn và c ng có th
xác đ nh đ

c t ng áp đ ng m ch ph i qua hình thái v n đ ng c a van

đ ng m ch ph i (m t sóng a).
+ Siêu âm tim 2 bình di n có th nhìn th y đ
dày thành th t c ng nh xác đ nh đ

c bu ng th t ph i, đo đ

c nh ng thay đ i c a vách liên

th t do phì đ i th t ph i. T ng gánh áp l c th t ph i th
đ nh b ng phì đ i thành tr
Tr

ng đ

c xác

c th t ph i và bu ng th t ph i giãn.

ng h p TPM n ng có th th y phì đ i vách liên th t và di đ ng

ngh ch th

ng c a vách vào th t trái. T ng gánh th tích th t ph i còn

làm giãn bu ng th t và vách liên th t di đ ng ngh ch th
+ Siêu âm Doppler: giúp

cl

ng.

ng m t cách khá chính xác áp l c đ ng

m ch ph i và s c c n m ch ph i thông qua ph h van ba lá và/ho c
Tâm ph m n tính – TS.T M nh C ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam 7
www.cardionet.vn


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

van đ ng m ch ph i. Siêu âm Doppler c ng h u ích đ theo dõi hi u
qu c a m t s thu c đi u tr .
− Th m dò ch c n ng hô h p: là xét nghi m quan tr ng không th thi u đ ch n
đoán chính xác b nh nguyên.
+ Ch c n ng thông khí (spirometrie): th

ng đ

c s d ng trong b nh

ph qu n ph i t c ngh n m n tính: gi m th tích th ra t i đa trong
giây đ u tiên (VEMS – volume expiratoires maximal seconde) và gi m
ch s Tiffeneau (VEMS/dung tích s ng). Giãn ph nang làm t ng
dung tích c n c a b nh nhân.
+

i v i b nh nhân h n ch thông khí nhi u: gi m dung tích s ng là
d u hi u đ c tr ng.

+ Trong x ph i, ch c n ng thông khí không thay đ i nhi u. Ng
dung tích chuy n v n CO (capacité de transfert du CO) th

c l i,

ng gi m

do r i lo n ch c n ng ho c do di n tích trao đ i khí b thu h p.
+ Khí máu đ ng m ch là xét nghi m c b n đ ch n đoán t ng áp đ ng
m ch ph i:
* Gi m thông khí ph nang g p trong các b nh ph qu n – ph i
t c ngh n m n tính, b nh thông khí h n ch , béo phì.

c đi m

khí máu: PaO2 gi m (< 75 mmHg), PaCO2 t ng (> 43 mmHg).
Trong x ph i: PaO2 gi m ít lúc ngh và gi m nhi u khi g ng
s c. Trong t ng thông khí ph nang ph n

ng th

ng gi m

PaCO2 (< 37 mmHg).
* Trong b nh thuyên t c đ ng m ch ph i (nh i máu ph i) m n
tính: PaO2 th

ng gi m v a ph i, ít thay đ i khi g ng s c.

PaCO2 c ng gi m do t ng thông khí (hi u ng shunt trong ph i:
máu không t i đ

c m t s vùng v n còn kh n ng thông khí

c a ph i, t o ra nh ng kho ng ch t ph nang, t i đó CO2 b hòa
loãng t o nên s chênh áp gi a ti u đ ng m ch và ph nang v
CO2.

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

8


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng đ

− Thông tim ph i: Th

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

c ch đ nh đ đo áp l c đ ng m ch ph i bít nh m

phân bi t suy tim trái và suy tim ph i. Trong suy tim trái, áp l c đ ng m ch
ph i bít t ng, ng

c l i trong tâm ph m n tính, áp l c đ ng m ch ph i bít

trong gi i h n bình th

ng.

CH N OÁN
CH N OÁN XÁC

NH TPM D A VÀO:

1. Ti n s m c b nh ph qu n - ph i m n tính ho c b nh c a h th ng c
x

ng

l ng ng c.

2. H i ch ng suy tim ph i.
3. i n tâm đ : P ph , dày th t ph i, t ng gánh th t ph i.
4. Phim Xquang l ng ng c: bóng tim to, cung đ ng m ch ph i n i, các

đ ng m ch ph i ph i, trái giãn.
5. Th m dò huy t đ ng (siêu âm tim ho c thông tim ph i): áp l c đ ng
m ch ph i t ng.
CH N OÁN PHÂN BI T
1. Suy tim toàn b do b nh van tim m c ph i (h p van hai lá), b nh tim b m
sinh, b nh c tim.
2. Suy tim do suy vành, nh i máu c tim : c n đau th t ng c đi n hình, bi n
đ i đo n ST-T và các men tim t ng.
3. H i ch ng Pick: viêm màng ngoài tim co th t.
4. Tim ng

i già: ng

i l n tu i, không có ti n s b b nh ph i m n tính.

CH N OÁN GIAI O N
1. Giai đo n s m: ch có b nh ph i m n tính v i nh ng đ t suy hô h p k ch
phát, ch a có t ng áp đ ng m ch ph i, c n phát hi n s m đ đ phòng.
2. Giai đo n t ng áp đ ng m ch ph i: th
đ

ng lâm sàng không th phát hi n

c, thâm dò b ng thông tim ph i ho c siêu âm Doppler tim thì có t ng áp đ ng

m ch ph i, có th đi u tr t t và tr v

n đ nh.

3. Giai đo n suy tim ph i còn h i ph c: có bi u hi n t ng áp đ ng m ch

ph i và suy tim ph i, đi u tr có k t qu .
4. Giai đo n suy tim ph i không h i ph c: đi u tr không có k t qu .
Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

9


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

TI N TRI N VÀ TIÊN L

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

NG

B nh ph i m n tính ti n tri n t t , ch m ch p, d n làm t n th

ng đ n

ch c n ng hô h p c a ph i d n d n suy gi m ch c n ng ph i t ng ph n, r i suy
gi m ch c n ng ph i toàn b và cu i cùng là t ng áp đ ng m ch ph i r i suy tim
ph i.
S ti n tri n c a b nh ph thu c vào ng
s mđ

c đi u tr và theo dõi th

i b nh có đ

c phát hi n b nh

ng xuyên hay không. Nhìn chung, nh ng b nh

ph i m n tính gây suy tim ph i có ti n tri n nhanh n u nh ng đ t k ch phát x y
ra nhi u l n. Ng
đ nh đ

c l i, khi b nh nhân đ

c theo dõi và đi u tr t t thì có th

n

c t 5 đ n 20 n m và h n n a.

Tiên l

ng b nh ph thu c ch y u vào vi c ki m soát b nh ph i n n h n

là đi u tr t ng áp đ ng m ch ph i. Trong nhóm b nh ph i t c ngh n, viêm ph
qu n m n tính ti n tri n nhanh h n, b nh hen ph qu n ti n tri n ch m h n nh t
là th hen d

ng. Trong nhóm b nh ph i h n ch đ c bi t là các b nh có liên

quan đ n tính ch t c h c c a hô h p nh gù v o, d d ng l ng ng c n u không

b b i nhi m ph i thì có th s ng lâu mà không có bi u hi n TPM. B nh t c
m ch máu ph i tiên l

ng x u h n.

I U TR
A. ÔXY LI U PHÁP
1. R t quan tr ng, có th cho th ôxy b ng ng thông qua m i, bóng ôxy,
th ôxy trong phòng kín, ôxy nên d n qua bình n
ôxy 100% trong tr

c đ làm m, không cho th

ng h p suy hô h p toàn b có t ng CO2 vì nh v y d

c ch

trung tâm hô h p. S t ng áp l c ôxy trong máu c i thi n tình tr ng thi u ôxy t
ch c s làm gi m áp l c đ ng m ch ph i.
2. Các nghiên c u l n t i Anh và Hoa K đ u cho th y dùng ôxy li u pháp
li u th p (1 -2 lít/phút), kéo dài (12 - 24 gi /ngày, trong vài tháng đ n nhi u
n m) làm c i thi n rõ t l s ng còn b nh nhân tâm ph m n.

c bi t dùng ôxy

li u pháp liên t c có th làm gi m t l t vong rõ h n dùng ôxy li u pháp ng t
quãng vào ban đêm.

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam 10


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

3. Ôxy li u pháp c ng làm c i thi n ch c n ng tâm th n kinh c a b nh nhân
TPM và s c i thi n này th

ng có đ

c sau m t tháng dùng ôxy.

4. Vì sao ôxy li u pháp làm c i thi n tình tr ng s ng còn c a b nh nhân
TPM đ n nay v n ch a đ

c rõ. Có hai gi thi t chính: (1) ôxy làm gi m tình

tr ng co m ch ph i, gi m s c c n m ch máu ph i vì v y ch c n ng th t ph i đ c c i thi n và th tích t ng máu th t ph i t ng; (2) ôxy li u pháp làm c i thi n
n ng đ ôxy máu đ ng m ch nên cung c p t t ôxy cho các c quan s ng còn nh
não, tim, gan, th n...
5. Li u pháp ôxy kéo dài đ
lúc ngh d

i 55mmHg và đã đ

c khuy n cáo

c đi u tr

các b nh nhân TPM có PaO2

n đ nh trong 3 tu n v i các thu c

giãn ph qu n, kháng sinh, l i ti u... B nh nhân có PaO2 lúc ngh l n h n
55mmHg thì c n ph i xem xét cân nh c khi dùng ôxy li u pháp kéo dài và ch
dùng khi b nh nhân có đa h ng c u ho c có các d u hi u t ng áp đ ng m ch ph i
rõ. C n ph i theo dõi trong 2 ho c 3 tháng sau khi b t đ u li u pháp ôxy, khi
PaO2 n đ nh và t ng lên, có th ch p nh n đi u tr thu c cho b nh nhân mà
không dùng ôxy n a.
6. Ôxy li u pháp kéo dài ban đêm có vai trò quan tr ng

các b nh nhân có

r i lo n bão hoà ôxy máu khi ng . B nh nhân gi m đ bão hoà ôxy khi g ng s c
ch c n cung c p b sung ôxy khi g ng s c và hi u qu c a li u pháp ôxy kéo dài
ch a đ

c ch ng minh trong tr

ng h p này.

B. THU C L I TI U VÀ TR TIM
1. Thu c l i ti u lo i c ch men anhydrase carbonic nh Diamox, ho c l i
ti u nh Aldacton t ra có ích

b nh nhân TPM, li u 10 mg/kg cân n ng cho

t ng đ t 3-4 ngày. Không nên dùng thu c l i ti u khi pH máu < 7,30.
2. Thu c tr tim nhóm Digitalis: tác d ng c a các thu c này lên ch c
n ng th t ph i r t ph c t p. Các thu c Digitalis làm t ng kh n ng co bóp c a c
tim ph i nh ng đ ng th i c ng làm t ng co th t m ch máu ph i, làm gi m s tr
v c a máu t nh m ch ngo i biên do làm t ng th tích d tr c a t nh m ch và vì
v y có th

nh h

ng đ n cung l

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng tim.

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam 11


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

a. Ch nên dùng tr tim nhóm Digitalis
đ ng th i. Mathur và c ng s
0,25mg/ ngày

b nh nhân TPM khi có suy tim trái

theo dõi tác d ng c a Digoxin li u

các b nh nhân TPM trong 8 tu n thì nh n th y Digoxin

không làm c i thi n phân s t ng máu th t ph i khi phân s t ng máu
th t trái bình th

ng; ch các b nh nhân có phân s t ng máu th t trái

gi m t đ u thì Digoxin có làm c i thi n phân s t ng máu th t ph i. S
d ng thu c tr tim ph i r t th n tr ng, Digitalis có th gây r i lo n nh p
tim, ch nên s d ng khi suy tim còn bù tr và li u nh .
b. Không dùng khi suy tim m t bù. Thu c l i ti u và Digitalis trong tr

ng

h p này không quan tr ng b ng các bi n pháp c i thi n thông khí ph
nang nh ôxy li u pháp. M c dù các thu c tr tim nhóm Digitahs không
ph i là thu c đi u tr thông th

ng c a b nh tâm ph m n, nh ng m t

nghiên c u đã cho th y dùng Digoxin đ
suy hô h p c p
và t ng cung l

ng t nh m ch trong nh ng đ t

b nh nhân TPM có th làm t ng s c c ng c a c hoành
ng tim.

3. Các thu c giãn ph qu n
a. Theophylline: đây là thu c có tác d ng làm giãn ph qu n đ

c s d ng

nhi u nh t. Tuy nhiên, Theophylline có tác d ng làm gi m khó th ch y u
nh ng b nh nhân b b nh đ

ng th t c ngh n. Aminophylline dùng đ

ng t nh

m ch có th làm gi m nhanh áp l c đ ng m ch ph i và làm t ng phân s t ng
máu c a c th t ph i và th t trái. U ng Theophylline kéo dài

b nh nhân TPM

c ng có tác d ng t t lên ch c n ng th t ph i. Có nghiên c u cho th y b nh nhân
dùng Theophyline trong 4 tháng đã làm c i thi n rõ phân s t ng máu th t ph i.
Phân s t ng máu th t trái c ng t ng lên rõ. Các nghiên c u in vivo cho th y
Theophylhne và Aminophylline đ u làm gi m h u gánh (do làm gi m s c c n
m ch máu ph i và m ch máu h th ng) và làm t ng s c co c tim, vì v y, m t tr
li u Theophylline kéo dài có th làm t ng rõ ch c n ng b m máu c a hai th t
Tuy nhiên, Theophylline kllông làm gi m hi n t

ng co m ch máu ph i do thi u

ôxy t ch c.

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam 12


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

b. Các thu c kích thích th th β adrenergic nh Salbutamol, Terbutaline,
Pirbuterol đ

c s d ng nh thu c làm giãn ph qu n và có tác d ng t t

nhân TPM do làm giãn m ch máu ph i (tu n hoàn ph i c a ng

b nh

i có các th th

β adrenergic) ho c tr c ti p làm t ng s co bóp c a c tim.
Trong m t s nghiên c u ng n h n cho th y terbutaline và pirbuterol đ u
làm gi m tr kháng m ch máu ph i, làm t ng cung l
t ng máu th t ph i và th t trái

ng tim và t ng phân s

ph n l n b nh nhân TPM. Tuy nhiên, các tác

d ng này không t n t i kéo dài khi đi u tr các thu c này lâu dài (> 6 tháng), nh t
là

các b nh nhân có dùng ôxy li u pháp.
4. Các thu c giãn m ch
a. R t khó kh n khi đánh giá tác d ng c a các thu c giãn m ch trong đi u

tr TPM vì nh ng thay đ i huy t đ ng trong đi u tr r t ph c t p. M c đích c a
vi c dùng các thu c giãn m ch là làm gi m áp l c d ng m ch ph i đang t ng cao
b nh nhân TPM. Giãn m ch làm gi m s c c n c a m ch máu nh ng bù l i là
cung l

ng tim t ng và cu i cùng là áp l c đ ng m ch ph i không thay đ i. Có

th giãn m ch là tác d ng có l i (vì làm t ng s v n chuy n ôxy) m c dù t ng áp
d ng m ch ph i không h b t. Các thu c làm gi m s tr v c a máu t nh m ch
(nhóm Nitrate) ho c các thu c làm gi m ch c n ng th t ph i (Nifedipine) có th
làm gi m b t t ng áp đ ng m ch ph i do làm gi m cung l

ng tim. Các nghiên

c u theo dõi kéo dài cho th y c n thi t ph i đánh giá các đáp ng v m t huy t
đ ng khi dùng các thu c giãn m ch và c n đánh giá tác d ng lên t l s ng còn
c a t ng lo i thu c khác nhau.
b. Dùng các thu c giãn m ch có th có tác d ng ph nh h huy t áp và
gi m đ bão hoà ôxy máu đ ng m ch. Ph n l n các thu c giãn m ch có tác d ng
m nh lên m ch máu h th ng h n là m ch máu ph i.
đ ng m ch ph i nhi u và cung l

các b nh nhân có t ng áp

ng tim bên ph i gi m thì co m ch h th ng

nh là m t c ch b o v chính đ duy trì huy t áp đ ng m ch h th ng.

các

b nh nhân này, giãn m ch máu h th ng ch n l c có th làm gi m huy t áp và
kh i đ u cho vòng xo n b nh lý c a suy th t ph i (do gi m l u l

ng m ch vành

ph i) và tru m ch. Các thu c giãn m ch c ng có th làm gi m ôxy máu đ ng
Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam 13


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

m ch do tr

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

ng l c m ch máu ph i b phá v làm m t cân b ng thông khí - t i

máu c a ph i.

c. K t qu nghiên c u đi u tr TPM v i các thu c giãn m ch này đ u không
có k t lu n rõ ràng và không có m t thu c nào trong các thu c trên đ
cáo s d ng th

c khuy n

ng quy trong th c hành lâm sàng. Các nitrate có v có tác d ng

t t nh ng th c ch t đ u không có vai trò rõ ràng vì làm gi m n ng đ ôxy máu
đ ng m ch và làm gi m c ch s tim.
d.

i u tr TPM v i các thu c giãn m ch c n ph i xem xét và cân nh c k

và ch dùng khi các đi u tr th

ng quy và ôxy li u pháp không làm c i thi n tình

tr ng suy tim ph i và t ng áp đ ng m ch ph i. Vì các thu c này có nhi u tác
d ng ph nên hi u qu c a chúng v m t huy t đ ng và v n chuy n ôxy c n đ c đánh giá c n th n, th

ng sau 4 - 5 tháng đi u tr và t t nh t là đánh giá qua

thông tim ph i.
5. Kháng sinh: vai trò kháng sinh trong đi u tr đ t b i nhi m r t quan
tr ng. Thu c kháng sinh nên dùng lo i có ph kháng khu n r ng, dùng kéo dài
và li u l

ng cao trong 2-3 tu n (tiêm, u ng, khí dung). Nhi u tác gi ch tr

ng

dùng kháng sinh ngoài đ t b i nhi m đ đ phòng nh t là cho u ng kháng sinh
vào nh ng tháng mùa l nh (m i đ t u ng 10 ngày trong 3 tháng).
6. Corticoid: có hi u qu trong đi u tr đ t c p: dùng Prednisolon u ng,
Hydrocortison khí dung, Depersolon hay SoluMedron tiêm t nh m ch. Cortieoid
v a có tác d ng ch ng viêm ch ng d

ng và làm gi m ti t d ch.

7. Chích máu: ít dùng, ch đ nh khi hematocrit l n h n 65%. L y kho ng
300ml máu m i l n. Sau chích máu, áp l c đ ng m ch ph i trung bình và s c c n
m ch máu ph i th

ng gi m, cung l

ng tim thay đ i không đáng k , s v n

chuy n ôxy gi m nhi u và s tiêu th ôxy lúc ngh có th t ng nh ho c không
thay đ i. Chích máu có tác d ng rõ r t đ i v i kh nàng g ng s c c a b nh nhân
TPM. Nhi u nghiên c u cho th y kh n ng g ng s c, th i gian g ng s c và m c
đ tiêu th ôxy t i đa đ u t ng lên đáng k sau khi chích máu

các b nh nhân

TPM có đa huy t c u. Chích máu đ làm gi m hematocrit còn kho ng 50% có tác
d ng t t v m t huy t đ ng trong th i gian ng n, nh t là khi có g ng s c. Tuy
Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam 14


Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam

nhiên, tác d ng lâu dài c a vi c chích máu l p l i nhi u l n v n ch a đ

c xác

đ nh.
8. Ch đ

n u ng và ngh ng i: nh ng ng i b b nh ph i m n tính khi đã

xu t hi n khó th thì nên đ làm vi c nh , không ph i g ng s c. Khi đã có d u
hi u suy tim ph i thì ph i ngh vi c hoàn toàn, n ít mu i.
9. Không dùng các thu c sau: Morphin, Gardenal và các thu c an th n
khác không đ

c dùng cho các b nh nhân TPM vì s gây suy trung tâm hô h p.

10. T p th : r t quan tr ng, làm t ng đ giãn n c a ph i và l ng ng c,
t ng thông khí ph nang, nh t là t p th b ng c hoành.
11. Lo i b các y u t kích thích: thu c lào, thu c lá...
C. I U TR TÂM PH M N
1. Tâm ph

m n

M T S TH

b nh nhân hen ph

C BI T
qu n: cho Hemisucinat

Hydrocortison, Depersolon tiêm t nh m ch.
2. B nh nhân x ph i th

ng không có

tr CO2 nên ch c n cho th ôxy

r ng rãi và cho corticoid.
3. Ng

i béo b u: cho n ch đ làm gi m cân.

4. Ng

i gù v o c t s ng d d ng l ng ng c: t p th , ch ng b i nhi m ph i

là r t quan tr ng có th cho đi u tr ch nh hình t s m.
5. Do t c m ch ph i: ngh ng i tuy t đ i, n ch đ không mu i, dùng
thu c ch ng đông, tr tim digitalis, th ôxy. Ph u thu t đ l y c c máu đông gây
t c đ ng m ch ph i l n.
Tài li u tham kh o

1. T M nh C

ng: Góp ph n ch n đoán và đi u tr t ng áp đ ng m ch do

viêm ph qu n m n tính – Lu n v n t t nghi p bác s n i trú b nh vi n
chuyên ngành N i –

i h c Y Hà N i – 1992.

2. Nguy n Lân Vi t: Tâm ph m n tính – Th c hành b nh tim m ch. Nhà
xu t b n Y h c –
3. Delahye J.P.: Cardiologie pour le praticien – SIMEP SA Paris FRANCE –
1989.

Tâm ph m n tính – TS.T M nh C
www.cardionet.vn

ng - B nh h c Tim M ch tr c tuy n Vi t Nam 15