Đánh giá hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) là một
bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng
các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch. Bệnh thường gặp ở nữ giới,
nhiều nhất ở độ tuổi cho con bú. Cho đến nay căn nguyên bệnh SLE vẫn còn
nhiều vấn đề chưa được biết rõ, nhưng nhiều nghiên cứu khác nhau đã gợi ý
rằng các yếu tố di truyền, miễn dịch, hoóc môn giới tính và môi trường là
những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh SLE[61],[71].
Tỷ lệ mắc bệnh SLE rất khác nhau tùy theo từng nước, từng chủng tộc
và thời điểm nghiên cứu. Ở nước Mỹ tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 1550/100000 dân. Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm người Mỹ gốc Phi[71].
Biểu hiện lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống đa dạng do bệnh gây
tổn thương ở nhiều cơ quan nội tạng của cơ thể[40],[71]. Thận là nội tạng hay
bị tổn thương nhất trong bệnh SLE chiếm khoảng 20%-60% số bệnh nhân
lupus tùy từng nghiên cứu[30],[32],[41],[71]. Biểu hiện tổn thương thận có ý
nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh có thể có
những đợt kịch phát nặng xen kẽ những đợt bệnh ổn định dài hay
ngắn[18],[40]. Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là hội chứng
cầu thận cấp, hội chứng thận hư (HCTH) có hoặc không có kết hợp với suy
thận[19]. Ở giai đoạn bệnh ổn định biểu hiện tổn thương thận thường là
protein niệu dai dẳng về sau tiến triển thành suy thận và bệnh thận giai đoạn
cuối cho dù có hay không được điều trị đầy đủ. Tổn thương mô bệnh học thận
trong SLE chủ yếu là tại cầu thận, ống thận và tổ chức thận kẽ hoặc mạch
máu[18],[89].
Rối loạn về miễn dịch dịch thể đã được chứng minh là một trong những


2

rối loạn bệnh học đặc trưng của bệnh SLE. Một trong những rối loạn miễn

dịch quan trọng này là sự xuất hiện các tự kháng thể kháng lại các thành phần
kháng nguyên nhân của cơ thể trong đó có hai kháng thể quan trọng nhất là
kháng thể kháng chuỗi kép DNA (ds-DNA) và kháng thể kháng nhân (ANA).
Do vậy các tự kháng thể này đã được các nhà khoa học đưa vào tiêu chuẩn
chẩn đoán SLE[28],[70],[71]. Giảm bổ thể C3, C4 cũng là biểu hiện rối loạn
miễn dịch quan trọng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh SLE. Nồng độ C3, C4 có thể giảm trước khi xuất hiện các đợt cấp
và thường trở về bình thường trong giai đoạn bệnh ổn định do đó cùng với sự
thay đổi hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA sự thay đổi nồng độ các thành
phần bổ thể C3, C4 đã được nhiều tác giả sử dụng không chỉ trong chẩn đoán
và tiên lượng bệnh mà còn cả trong việc đánh giá hiệu quả điều trị bệnh
SLE[42],[47],[74],[94].
Về điều trị trong những năm gần đây đã có khá nhiều nghiên cứu sử
dụng các thuốc gây độc tế bào khác nhau để điều trị lupus thận nhằm các mục
đích hạn chế tử vong, duy trì chức năng thận, giảm nguy cơ tiến triển đến
bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù vậy corticoid vẫn có vai trò quan trọng
trong điều trị lupus thận đặc biệt là trong các đợt cấp[28],[71].
Methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch, chúng tôi gọi tắt là MPTM (Methylprednisolon truyền tĩnh mạch) thuật ngữ tiếng Anh gọi là liệu
pháp “pulse therapy” được sử dụng đầu tiên để điều trị thải ghép thận[86]. Về
sau nhiều nhà y học trên thế giới đã sử dụng MP-TM để điều trị một số bệnh
có cơ chế tự miễn. Đối với tổn thương thận trong bệnh lupus MP-TM được
chỉ định điều trị các đợt cấp[71],[94]. Ở nước ngoài đã có nhiều công trình
nghiên cứu về việc sử dụng methyl-prednisolon liều cao đường tĩnh mạch


3

(MP-TM) trong điều trị tổn thương thận do lupus thu được những kết quả
nhất định[36],[41],[72],[82],[83],[86],[101].
Ở Việt nam đã có một vài nghiên cứu sử dụng MP-TM trong điều trị

lupus ban đỏ hệ thống[8],[10]. Các nghiên cứu này được thực hiện trên số ít
bệnh nhân hoặc chỉ thực hiện trên bệnh nhân lupus có tổn thương nội tạng
chung chưa có công trình nào nghiên cứu hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ
thống có đợt cấp tổn thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch
liều cao được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu
sau đây:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn
thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao.
2. Khảo sát sự thay đổi một số yếu tố miễn dịch dịch thể trước và sau
điều trị methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân lupus ban
đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH BỆNH HỌC CỦA SLE

Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh SLE vẫn còn chưa được biết rõ.
Tuy vậy phần lớn các nghiên cứu gợi ý rằng các yếu tố như: di truyền, hoóc
môn giới tính, môi trường đóng vai trò quan trọng trong bệnh nguyên
SLE[33],[71].
1.1.1. Vai trò yếu tố gen
Có nhiều bằng chứng về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus. Tỉ lệ mắc bệnh lupus khác nhau
có ý nghĩa giữa các chủng tộc do tính nhạy cảm của các bệnh nhân khác nhau.
Người vùng Địa trung hải có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3-6 lần so với
người da trắng (Reveille và cộng sự 1998)[103]. Hơn nữa, nghiên cứu trẻ sinh
đôi cho thấy tỉ lệ trẻ cùng mắc bệnh lupus ở những đứa trẻ sinh đôi cùng

trứng là 34% trong khi đó ở trẻ sinh đôi khác trứng chỉ là 3% và tỉ lệ đồng
dương tính kháng thể kháng nhân ở trẻ sinh đôi cùng trứng cũng rất cao,
khoảng 90% (Wakeland và cộng sự 2001)[120]. Ở những người có chị hoặc
em ruột bị mắc bệnh lupus thì nguy cơ mắc bệnh cao gấp 15-20 lần so với
người bình thường trong cộng đồng. Bên cạnh đó, nhiều báo cáo dịch tễ
chứng minh vai trò của gen trong cơ chế sinh bệnh của lupus. Một tỉ lệ nhỏ số
bệnh nhân (5%) có liên quan đến thiếu hụt một vài gen (yếu tố đơn gen), còn
hầu hết bệnh nhân lupus là do sự tương tác đa gen gây nên. Người ta đã xác
định được những vị trí trên nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh lupus
ban đỏ hệ thống như: 1q23-24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13
và 17p13; [33],[54],[71].


5

Vai trò của HLA (human leukocyte antigen) trong cơ chế bệnh sinh của
lupus đã được nghiên cứu và chứng minh hơn 30 năm trước. Nhóm gen DR2
và DR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus ở chủng tộc người da trắng
và những người mang 2 nhóm gen trên có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3
lần so với nhóm chứng (Graham và cộng sự)[68]. Các nhóm gen DR2 và DR3
cũng liên quan đến sự hiện diện của một số tự kháng thể như: kháng thể
kháng Smith (anti-Sm), kháng Ro (anti-Ro), kháng La (anti-La) và kháng thể
kháng chuỗi kép DNA (anti ds-DNA) (Schur 1996)[109]. Tuy nhiên, các gen
này lại không có mối liên quan bệnh sinh và mang tính hệ quả thật sự thuyết
phục ở bệnh nhân thuộc chủng tộc khác không phải người da trắng (Wakeland
và cộng sự 2001)[120]. Giải thích cho hậu quả này là do sự mất cân bằng
trong quá trình gắn kết giữa các vùng của nhiễm sắc thể. Ngoài ra, một số giả
thuyết đề cập mối liên quan của một vài gen MHC III như TNFα (tumor
necrosis factor alpha), gen TAP (transporters with antigen processing) và
HSP70 (heat shock protein) có thể gây ra tình trạng rối loạn gắn kết với các

gen khác của HLA hoặc có thể lấn át một vài gen[33],[71].
Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong sự lắng đọng các phức hợp
miễn dịch và quá trình chết theo chương trình các tế bào. Sự thiếu hụt mang
tính di truyền của các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2,
C4) có thể gây ra SLE (Carroll, 2004; Slingsby và cộng sự 1996)[29],[51],
[112]. Các kháng thể tự miễn lưu hành trong bệnh SLE đã được xác định bao
gồm ANA, kháng thể kháng ds-DNA, kháng thể kháng RNP, kháng thể kháng
phospholipid, kháng thể kháng Clq... (Sherer và cộng sự 2004)[110]. FcγR
(Fc gamma receptor) gắn với mảnh Fc của IgG có thể hoạt hóa (FcgRI, IIa,
IIIa, IIIb, và IV) hoặc ức chế (FcgRIIb) (Nimmerjahn, 2006)[98] cũng liên
quan đến yếu tố di truyền[33],[71].


6

1.1.2. Vai trò của yếu tố môi trường
Mặc dù yếu tố gen và hoóc môn là những yếu tố cơ địa làm tăng nhạy
cảm và gia tăng nguy cơ gây ra SLE, nhưng những biểu hiện ban đầu của
bệnh có lẽ là hậu quả kích thích của các yếu tố môi trường và các yếu tố
ngoại sinh.
Bảng 1.1: Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của SLE
Các yếu tố hóa lý
Các amin thơm
Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin.
Isoniazid, penicillamine
Thuốc tránh thai
Thuốc lá
Thuốc nhuộm tóc
Tia cực tím
Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật)

L-canavanin (mầm các củ)
Các yếu tố nhiễm khuẩn
DNA vi khuẩn
Nội độc tố
Virus
Người ta đã tiến hành thực nghiệm gây tổn thương lupus trên da bằng
cách chiếu liên tục liều cao tia cực tím bước sóng B (UVB-Ultraviolet light
B) lên cùng một vị trí. Tia UV, đặc biệt là UVB liều cao làm gia tăng bệnh
SLE thông qua một số cơ chế: làm thay đổi DNA và các protein nội bào biến


7

chúng thành các kháng nguyên hoặc thay đổi các kháng nguyên nhân khác
thông qua quá trình chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng interferonanpha (INFα) từ các tế bào tua gai (Dendritic cells)[33],[54].
Một số thuốc như: hydralazin, procainamid... có thể gây ra bệnh lupus do
thuốc. Hút thuốc lá thành phần có chứa procainamid, một số loại thức ăn có
mầm chứa L-cavananin có thể gây ra bệnh cảnh gống lupus (Lupus-like)[49].
Một số nghiên cứu tìm các yếu tố nguy cơ gây bệnh SLE cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân SLE có nhuộm tóc trước khi chẩn đoán bệnh khá cao[113].
Vai trò gây bệnh của virus vẫn còn chưa rõ ràng nhưng những đợt cấp
của bệnh thường có liên quan với tình trạng nhiễm virus trước đó và ở những
bệnh nhân SLE có tỉ lệ mắc Epstein- Barr virus cao hơn hẳn nhóm chứng
không phải lupus [33],[54],[57].
1.1.3. Yếu tố hoóc môn.
SLE xuất hiện chủ yếu ở nữ với tỷ lệ nữ:nam = 9:1 và tình trạng này liên
quan đến sự khác biệt về hoóc môn giữa nam và nữ. Hơn nữa tỷ lệ mắc bệnh
thường gặp cao nhất ở độ tuổi cho con bú, bệnh hiếm khi khởi phát trước tuổi
dậy thì và sau tuổi mãn kinh. Những bệnh nhân có hội chứng Klinefelter’s,
đặc trưng bởi tình trạng cường nội tiết tố nữ và giảm nội tiết tố nam có nguy

cơ cao mắc SLE (Kotzin, 1996)[84]. Các nghiên cứu dịch tễ học cũng cho
thấy mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc tránh thai và liệu pháp hoóc môn
thay thế với việc gia tăng bệnh lupus[71]. Trên thực nghiệm gây bệnh lupus
cho chuột người ta thấy rằng estrogen làm tăng sản xuất các tự kháng thể
(Carlsten và cộng sự 1990)[50]. Một số nghiên cứu tương tự cũng chỉ ra hiệu
quả bảo vệ của testosteron trong bệnh lupus (Gordon và cộng sự 2008)[67].
Theo Kanda và Tamaki (1999)[80] estrogen làm sinh tế bào B, tăng sản xuất


8

kháng thể trên invitro và ở bệnh nhân lupus, tăng sản xuất các tự kháng
thể[33].
Tăng prolactin máu cũng được phát hiện khá phổ biến ở các bệnh nhân
SLE. Nồng độ prolactin cao liên tục trong máu liên quan đến hoạt động bệnh
ở bệnh nhân SLE (Jara và cộng sự 1992)[79]. Trong một nghiên cứu khác ở
các bệnh nhân không phải SLE nhưng có tình trạng tăng prolactin trong máu
dẫn đến ANA dương tính và làm thay đổi tính đáp ứng IL-2, tất cả những rối
loạn này trở về bình thường khi tình trạng prolactin trong máu bình thường
(Vidaller và cộng sự 1986)[33],[119].
1.2. TỔN THƯƠNG THẬN TRONG BỆNH LUPUS.

1.2.1. Dịch tễ học tổn thương thận lupus và tiên lượng điều trị
Tỷ lệ viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán
lupus. Tỷ lệ viêm thận lupus cộng dồn cao nhất ở chủng tộc châu Á khoảng
55% - 70%, châu Phi (51%) và người vùng Địa trung hải (43%), tỷ lệ thấp
nhất là người Caucasians (14%). Mức độ nặng của viêm thận lupus cũng thay
đổi theo chủng tộc và mang tính cá thể chủ yếu ở người da đen, người vùng
Địa trung hải và người dân châu Á. Hơn nữa, tình trạng viêm thận lupus nặng
hay gặp ở lứa tuổi trẻ và ít gặp hơn ở người lớn tuổi[78],[100].

Nhìn chung, tổn thương thận class III, IV và class V hỗn hợp class III
hoặc class IV thường là loại tiến triển nặng và tiên lượng xấu trong viêm thận
lupus và là nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng thận hư. Tổn thương viêm
cầu thận tăng sinh lan tỏa (class IV) khoảng 70% có thể tiến triển thành bệnh
thận giai đoạn cuối (ESRD) sau 5 năm khởi phát bệnh. Tuy nhiên, trong
những năm gần đây, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân viêm thận lupus class IV đã
có cải thiện đáng kể. Tỷ lệ sống ở nhóm bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh


9

lan tỏa chỉ khoảng 30% trong những năm đầu thập kỷ 70, tăng đến 50% trong
những năm giữa thập kỷ 70 và trong 20 năm gần đây tỷ lệ này đã tăng lên đến
80%. Có được sự cải thiện trên là nhờ sự tiến bộ trong hiểu biết và áp dụng có
hiệu quả thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị bệnh nhân lupus nói chung và
bệnh nhân viêm thận lupus nói riêng. Ngoài ra, nhờ việc áp dụng rộng rãi kỹ
thuật lọc máu chu kỳ và những tiến bộ trong ghép thận cũng góp phần quan
trọng làm gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ sống cho bệnh nhân viêm thận lupus class
IV[100].
Trong vòng 30 năm qua, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy cơ
có vai trò tiên lượng trong bệnh nhân lupus đã được công bố. Mặc dù có đến
hơn 20 yếu tố nguy cơ có liên quan với tình trạng tiến triển của suy thận đã
được đánh giá nhưng chỉ có 14 yếu tố tiên lượng độc lập được xác định bằng
việc sử dụng thuật toán phân tích đa biến và có hiệu chỉnh. Những yếu tố
nguy cơ này có thể chia làm 2 nhóm:[100]
- Nhóm yếu tố tiên lượng không thay đổi được đó là: giới, chủng tộc
người da đen, người Địa trung hải, tuổi mắc bệnh trẻ thường dưới 24, tăng
sinh hình liềm trên 50% tổng số cầu thận trên sinh thiết và chỉ số mạn tính cao
(chronicity index – CID). Chỉ số mạn tính cao (CID) có vai trò như một yếu
tố tiên lượng và nó chỉ ra rằng việc sàng lọc cũng như điều trị sớm là cần thiết

để giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận giai đoạn cuối[100].
- Nhóm yếu tố tiên lượng có thể thay đổi được: việc điều trị corticoid đơn
độc cho bệnh nhân tổn thương cầu thận IV, tình trạng creatinine tăng cao ngay từ
đầu và không trở về bình thường sau khi điều trị, hội chứng thận hư không cải
thiện sau điều trị, tái phát bệnh, tăng huyết áp, bệnh nhân không tuân thủ điều trị,
thiếu máu và có sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid [100].


10

Tình trạng không đáp ứng khi điều trị có lẽ là yếu tố tiên lượng quan
trọng nhất cho quá trình tiến triển đến suy thận. Các yếu tố tiên lượng cho đáp
ứng điều trị bao gồm tình trạng protein niệu 24 giờ thấp, creatinin máu bình
thường, chủng tộc người da trắng (Caucasian), bệnh khởi phát muộn ở người
già, bệnh nhân được điều trị sớm trong vòng 3 tháng sau chẩn đoán viêm thận
lupus. Tình trạng tái phát cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng khác cho quá
trình tiến triển suy thận ở bệnh nhân viêm thận lupus. Sau thời gian điều trị
pha cấp hoặc sau khi bệnh nhân có đáp ứng với liệu pháp tấn công, các yếu tố
tiên lượng cho tái phát bệnh bao gồm: sự đáp ứng không hoàn toàn sau liệu
pháp điều trị, các chủng tộc khác không phải người da trắng, tình trạng bệnh
hoạt động biểu hiện trên tổn thương mô bệnh học khi sinh thiết thận lại, tăng
huyết áp, tình trạng bổ thể giảm kéo dài và nồng độ kháng thể kháng ds- DNA
cao trong máu[100].
1.2.2. Tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus và mối liên quan với các
biểu hiện lâm sàng.
Biểu hiện tổn thương thận ở bệnh nhân SLE thường xuất hiện sớm sau
khi được chuẩn đoán trong vòng 6-36 tháng. Mặc dù có đến 30% bệnh nhân
tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối nhưng những bằng chứng về tình trạng
suy giảm chức năng thận trong những năm đầu tiên được chẩn đoán thường
không phổ biến.

1.2.2.1. Viêm thận lupus câm (Silent lupus nephritis).
Một số nghiên cứu, trong đó sinh thiết thận đã được thực hiện ở những
bệnh nhân lupus mà không có bất kỳ bằng chứng lâm sàng nào của tổn
thương thận đã phát hiện thấy tổn thương viêm cầu thận gian mạch, viêm cầu
thận ổ, lan tỏa ở nhiều bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả các xét nghiệm sinh


11

học ở các bệnh nhân này cũng cho thấy những thay đổi mô bệnh học thận còn
đi kèm với sự tăng rõ rệt hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA và giảm nồng độ
các thành phần bổ thể C3, C4 trong huyết thanh. Những trường hợp này được
định nghĩa là viêm thận lupus câm[118]. Trong trường hợp này những bệnh
nhân không có biểu hiện lâm sàng kéo dài và là một yếu tố tiên lượng tốt.
Zabaleta-Lanz và cộng sự tiến hành sinh thiết thận cho 42 bệnh nhân lupus
không có biểu hiện viêm thận trên lâm sàng kết quả 41/42 trường hợp có tổn
thương mô bệnh học thận trong đó 26 trường hợp có tổn thương claas II, 15
trường hợp có tổn thương từ class III đến class V. Tuy nhiên sự thay đổi các
chỉ số sinh học trước khi có biểu hiện lâm sàng và liệu có nên sử dụng thuốc
ức chế miễn dịch cho những bệnh nhân này vẫn chưa được khẳng định[118].
1.2.2.2 Viêm cầu thận lupus
Hầu hết bệnh nhân viêm thận lupus biểu hiện bệnh cầu thận liên quan
đến sự hình thành và lắng đọng phức hợp miễn dịch. Trong hai thập kỷ vừa
qua, nhờ có nỗ lực của nhiều Hiệp hội khoa học và đặc biệt là của Tổ chức y
tế thế giới 2 hệ thống phân loại tổn thương cầu thận lupus đã được đề xuất đó
là: hệ thống phân loại tổn thương cầu thận của WHO năm 1995 và hệ thống
phân loại tổn thương cầu thận của Hội quốc tế thận học (International Society
of Nephrology -ISN) và Hội bệnh học thận (Renal Pathology Society - RPS)
năm 2004 trên cơ sở kế thừa bảng phân loại của WHO năm 1995[106].
Theo bảng phân loại của ISN/RPS năm 2004 tổn thương mô bệnh học thận

được phân thành 6 loại (Class)[100].
Viêm cầu thận lupus màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial
lupus nephritis - Class I): lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch
thấy được trên kính hiển vi huỳnh quang đơn thuần hoặc cả trên kính hiển vi
điện tử. Không thấy tổn thương trên kính hiển vi quang học. Viêm thận lupus


12

class I là loại tổn thương sớm nhất và nhẹ nhất trong các dạng viêm cầu thận.
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative lupus
nephritis - Class II): Trên kính hiển vi quang học tổn thương quan sát thấy là
tình trạng tăng sinh tế bào gian mạch (ở mọi mức độ) và sự phát triển của mạng
lưới gian mạch. Có tình trạng lắng đọng dưới nội mạch và hình ảnh sẹo cầu thận
thành dải hoặc ổ nguyên nhân là do tình trạng tăng sinh nội mao mạch trước đó
hoặc do tổn thương hình liềm và không tương xứng với chẩn đoán.
Biểu hiện tổn thương Class II trên lâm sàng là tình trạng đái máu hoặc
protein niệu vi thể, tăng huyết áp hiếm gặp. Hội chứng thận hư và suy thận thì
hầu như không bao giờ gặp. Bệnh nhân tiên lượng rất tốt và không cần điều
trị đặc hiệu trừ khi bệnh thận tiến triển nặng hơn trên lâm sàng.
Viêm cầu thận tăng sinh ổ (Focal lupus nephritis - Class III): Tổn
thương < 50% cầu thận trên kính hiển vi quang học với tình trạng tổn thương
thành đoạn hoạt động hoặc không hoạt động hoặc tổn thương viêm cầu thận
nội mao mạch hoặc ngoài mao mạch. Tổn thương thường là hình ảnh lắng
đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc. Tổn thương gian mạch cũng được
thấy trên tổn thương mô bệnh học. Các dưới nhóm của viêm cầu thận tăng
sinh ổ gồm:
- III (A), tổn thương ở dạng hoạt động. Dưới nhóm này cũng được gọi là
viêm thận lupus tăng sinh ổ.
- III (A/C), tổn thương cả ở dạng hoạt động và mạn tính. Dưới nhóm này

được gọi là viêm cầu thận lupus xơ hoá và tăng sinh ổ.
- III (C), tổn thương dạng mạn tính. Dưới nhóm này được gọi là viêm thận
lupus xơ hoá ổ.
Hơn nữa tổn thương mô bệnh học còn bao gồm tỉ lệ cầu thận bị hoại tử


13

xơ và tổn thương hình liềm; có hoặc không có tổn thương ống thận kẽ hay bất
thường mạch máu. Trên kính hiển vi điện tử thấy hình ảnh lắng đọng của
phức hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mô thành mao mạch cầu thận cũng như
phần gian mạch. Mặc dù trên kính hiển vi quang học chỉ <50% cầu thận bị tổn
thương nhưng trên kính hiển vi huỳnh quang thấy hầu hết các cầu thận lắng
đọng C3 và IgG một cách đồng dạng. Tiên lượng của class III là rất thay đổi
do không xác định được chính xác tỉ lệ cầu thận bị tổn thương.
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương class III xuất hiện ở 10-20% các
trường hợp. Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân,
một số bệnh nhân có hội chứng thận hư, tăng huyết áp và một số có nồng độ
creatinin huyết thanh tăng cao. Rối loạn chức năng thận tiến triển trong viêm
thận lupus tăng sinh ổ hiếm khi xuất hiện (ít nhất trong năm năm đầu mắc
bệnh) nếu <25% số cầu thận bị tổn thương trên kích hiển vi quang học và hầu
hết cầu thận chỉ tổn thương tăng sinh thành dải. Nếu tổn thương lan rộng hơn
hoặc nặng hơn (40-50% cầu thận bị tổn thương và có vùng hoại tử hoặc có
tăng sinh hình liềm) thì thường xuất hiện hội chứng thận hư và kèm theo có
tăng huyết áp. Điều này liên quan với tiên lượng xa và xấu giống như trong
tổn thương cầu thận tăng sinh lan toả class IV.
Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả (Diffuse lupus nephritis –
Class IV): Tổn thương trên 50% cầu thận biểu hiện tình trạng viêm cầu thận
trong mao mạch hoặc ngoài mao mạch; tổn thương gian mạch cũng có thể
xuất hiện. Viêm cầu thận lupus lan tỏa liên quan với tình trạng lắng đọng

phức hợp miễn dịch, ít nhất là trong pha hoạt động. Nếu tổn thương lắng đọng
phức hợp miễn dịch ở ống thận vùng quai mà không hoặc có rất ít cầu thận
tổn thương tăng sinh thì vẫn được coi là class IV. Cũng giống như tổn thương
class III các dưới nhóm của tổn thương class IV gồm:


14

- IV (A) với các tổn thương hoạt động. Điều này cũng được gọi là viêm
thận lupus tăng sinh thành dải lan toả.
- IV(A/C) liên quan đến tổn thương hoạt động và mạn tính. Dạng này được
gọi là viêm thận lupus xơ hoá và tăng sinh thành dải lan toả.
- IV (C) gồm các tổn thương mãn tính không hoạt động với những vết sẹo.
Dạng này được gọi là viêm thận lupus xơ hoá dải lan toả.
Khi bệnh hoạt động, các tổn thương tăng sinh, hoại tử và tổn thương hình
liềm có thể đều thấy trên sinh thiết thận, tổn thương trên 50% cầu thận trên
kính hiển vi quang học. Lắng đọng phức hợp miễn dịch và bổ thể dày đặc trên
thành của mao mạch cầu thận giống như tổn thương viêm cầu thận tăng sinh
màng. Những tổn thương này đặc trưng bởi sự xâm nhập của dòng tế bào tiền
viêm (mono, tế bào T gây độc / ức chế), đôi khi gây ra hình ảnh liềm tế bào.
Class IV là tổn thương phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất của viêm thận
lupus. Trong một nghiên cứu 135 bệnh nhân tổn thương thận loại IV trên sinh
thiết, 65% tăng sinh toàn bộ và 35% tăng sinh thành dải lan toả đã được quan
sát thấy.
Đái máu và protein niệu gần như xuất hiện ở tất cả các trường hợp, hội
chứng thận hư, tăng huyết áp và suy thận là rất thường gặp. Bệnh nhân có
tăng hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA và giảm nồng độ các thành phần bổ
thể C3, C4 trong máu rất rõ ràng đặc biệt là trong đợt cấp của bệnh.
Khi được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, quá trình sẹo hoá có thể
xuất hiện trong vài năm sau khi quá trình viêm đã hồi phục. Quá trình suy

giảm chức năng thận muộn thường liên quan với biểu hiện trên xét nghiệm
nước tiểu, trên sinh thiết thận có dấu hiệu sẹo hoá có hoặc không có tình trạng
viêm cấp tính.


15

Viêm thận lupus màng (Membranous lupus nephritis - Class V):
Loại IV liên quan đến lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô (có thể
thành dải hoặc toàn bộ). Màng đáy cầu thận dày lan toả thấy được trên kính
hiển vi quang học. Tổn thương gian mạch cũng có thể xuất hiện. Tổn thương
loại V có thể kết hợp với loại III hoặc loại IV.
Khoảng 10-15% bệnh nhân tổn thương viêm cầu thận màng trong viêm
thận lupus. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận loại này là hội chứng thận
hư giống hình thái tổn thương màng cầu thận vô căn.
Viêm cầu thận màng trong lupus có thể không có các dấu hiệu khác của
lupus cả lâm sàng và rối loạn trong huyết thanh có thể bổ thể không giảm và
kháng thể kháng ds- DNA âm tính. Tuy nhiên nếu có tổn thương trên sinh
thiết thận và kèm theo các rối loạn miễn dịch thì thường là lupus ban đỏ hệ
thống hơn là tổn thương thận màng vô căn. Bệnh nhân lupus tổn thương cầu
thận màng chức năng thận có thể bình thường hoặc gần như bình thường kéo
dài trong khoảng 5 năm hoặc hơn mà không cần điều trị liệu pháp miễn dịch.
Viêm cầu thận lupus xơ hóa lan toả (Advanced sclerosing lupus
nephritis - class VI): Class VI đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá cầu thận >90%
cầu thận kết quả của quá trình lành các tổn thương viêm trước đó cũng như là
quá trình tiến triển của các lớp tổn thương thận mạn tính class III, IV hoặc V.
Nghiên cứu hồi cứu 169 bệnh nhân tổn thương thận class IV phát hiện thấy có
4% tiến triển thành class VI. Bệnh nhân lupus viêm cầu thận xơ hoá thường
biểu hiện quá trình suy thận diễn ra chậm và liên quan với các rối loạn trong
nước tiểu. Xác định tổn thương dựa trên sinh thiết là rất quan trọng để quyết

định liệu pháp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp tổn thương
không hoạt động.


16

1.2.2.3. Tổn thương khác
Trong viêm thận lupus, ngoài tổn thương cầu thận là chủ yếu còn có 3
dạng tổn thương thận trong lupus khác là viêm thận kẽ, viêm mạch và viêm
thận lupus do thuốc.
- Bệnh thận kẽ (thâm nhiễm khoảng kẽ và tổn thương ống thận) có hoặc
không kèm theo lắng đọng phức hợp miễn dịch dọc ống thận. Nghi ngờ bệnh
thận kẽ khi mà bệnh nhân lupus có sự gia tăng nhanh nồng độ creatinin trong
máu mà biểu hiện trong nước tiểu tối thiểu chỉ gặp một vài hồng cầu, bạch
cầu hoặc bình thường.
- Bệnh mạch máu trong tổn thương thận lupus là không hay gặp và
thường liên quan đến tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch và viêm mạch.
Những trường hợp này thường liên quan với hội chứng kháng phospholipid.
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là hội chứng thận hư.
- Lupus do thuốc: Một số loại thuốc có thể gây ra hội chứng giống như
lupus (lupus - like syndrome) như procainamid, hydralazin...Trong hội chứng
này đôi khi cũng có thể gặp viêm cầu thận tăng sinh và hội chứng thận hư
nhưng rất hiếm[19].

Hình 1.1. Viêm cầu thận lupus tăng sinh gian mạch


17

Hình 1.2. Viêm cầu thận lupus tăng sinh

Hình 1.3. Viêm cầu thận lupus màng
1.2.2.4. Viêm cầu thận lupus có hội chứng thận hư
Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của viêm thận lupus bao gồm: protein
niệu, hội chứng thận hư, đái máu vi thể, đại thể, suy giảm chức năng thận, suy
thận tiến triển nhanh, suy thận cấp, tăng huyết áp, xét nghiệm có thể thấy trụ
hạt, trụ hồng cầu tăng kali máu.
Hội chứng thận hư (HCTH) là biểu hiện lâm sàng nặng của tổn thương
thận lupus gặp ở tất cả các loại mô bệnh học tổn thương thận từ class II đến
class IV chiếm khoảng 45-65% số bệnh nhân viêm thận lupus và chủ yếu là


18

trong tổn thương thận tăng sinh (class III và IV) và 75% số bệnh nhân tổn
thương cầu thận màng tiến triển đến hội chứng thận hư. Bệnh nhân viêm cầu
thận lupus 100% có protein niệu sau đó dần tiến triển đến hội chứng thận hư
nếu không điều trị. Nghiên cứu của Đỗ Thị Liệu[18] đối chiếu lâm sàng và
mô bệnh học thận trên 80 bệnh nhân viêm cầu thận lupus cho kết quả HCTH
chiếm 53,8%, tổn thương mô bệnh học chủ yếu class IV chiếm tỷ lệ 67,4%.
Một nghiên cứu khác của Trần Văn Vũ, Nguyễn Thị Lệ, Đặng Vạn Phước[27]
tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy hội chứng thận hư gặp 15/34 bệnh nhân được
sinh thiết thận, tổn thương mô bệnh học là class III và class IV. HCTH lupus
thường tiến triển sau 3-4 năm khởi phát bệnh với tình trạng viêm thận.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hư lupus cũng
giống như hội chứng thân hư nguyên phát với các đặc trưng[5],[96]:
Phù: Trọng lượng cơ thể tăng, phù toàn thân, phù mềm, ấn lõm. Có thể
có các triệu chứng dịch màng phổi, màng bụng, màng tim, màng tinh hoàn (ở
nam giới).
Protein niệu: > 3,5 g/24 giờ hoặc > 50 mg/m2 da/giờ. Trong nước tiểu có

mỡ chiết quang, trụ trong, hồng cầu.
Giảm và biến đổi thành phần của protid huyết tương:
+ Protid máu < 60 g/l.
+ Albumin máu < 35 g/l.
+ A/G < 1.
- α2 tăng, β tăng. Trong lupus hoặc các bệnh hệ thống khác gây hội
chứng thận hư thường có tăng gama (γ).
- Điện di protein miễn dịch: IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm.


19

- Xét nghiệm C3, C4 giảm.
Tăng cholesterol, triglycerid huyết tương:
Do giảm áp lực keo do mất albumin qua màng lọc cầu thận gây tình
trạng bù đắp bằng việc tăng nồng độ cholesterol và triglycerid.
- Các biến chứng của hội chứng thận hư[5]:
+ Nhiễm khuẩn: Do sức đề kháng giảm vì IgM giảm và C3PA làm giảm
khả năng thực bào. Có thể gặp:
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Viêm mô, viêm tế bào.
• Viêm màng bụng tiên phát do phế cầu và các vi khuẩn khác.
• Viêm phế quản, viêm phổi.
• Zona.
+ Rối loạn nước, điện giải:
Đặc biệt Na+ huyết tương giảm do pha loãng; giảm Ca++ máu nên có thể
có triệu chứng tetani; kali máu giảm gây liệt ruột.
+ Biến chứng tiêu hóa:
Đau bụng do viêm loét dạ dày tá tràng. Cần chẩn đoán phân biệt với
viêm màng bụng tiên phát, tắc động mạch mạc treo.

+ Thiểu dưỡng do đái nhiều protein.
+ Tắc mạch máu:
Do tăng đông, tăng ngưng tập tiểu cầu, antithrombin giảm, plasminogen
giảm. Có thể gặp tổn thương ở động mạch phổi, mạch não, mạch thận, tứ
chi....
Trong hội chứng thận hư do lupus bên cạnh tình trạng tăng đông như hội
chứng thận hư nguyên phát còn có nguyên nhân thứ hai gây tăng nguy cơ tắc


20

mạch và thường gặp ở bệnh nhân lupus nói chung và viêm thận lupus nói
riêng đó là hội chứng kháng phospholipide (APS). Trên dưới 25% bệnh nhân
viêm thận lupus có liên quan đến hội chứng APS. Trên sinh thiết cầu thận cho
thấy hình ảnh tắc vi mạch cầu thận và là nguyên nhân chủ yếu gây biểu hiện
suy thận cấp ở bệnh nhân lupus thường có tiên lượng xấu.
1.2.3 Các biểu hiện ngoài thận
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn hệ thống, cùng một lúc bệnh có
thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan nội tạng của cơ thể. Do đó ngoài tổn thương
thận, bệnh nhân còn có thể có các biểu hiện tổn thương các cơ quan khác như:
da, cơ xương khớp, hô hấp, tim mạch, tiêu hoá, thần kinh tâm thần, huyết
học…Mức độ của các biểu hiện ngoài thận ở bệnh SLE tùy thuộc từng người
bệnh và giai đoạn bệnh hoạt động hay ổn định. Các tổn thương ngoài thận
cũng có ảnh hưởng không nhỏ đến đời sống của người bệnh một mặt do chính
các tổn thương đó gây nên, mặt khác do các tác dụng không mong muốn của
các thuốc điều trị các tổn thương đó. Tổn thương thận và các biểu hiện tổn
thương ngoài thận của bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể xuất hiện cùng một
thời điểm trên một cơ thể người bệnh do đó trong điều trị ngoài việc sử dụng
các thuốc điều trị tổn thương thận cần phải tính đến các thuốc và phương
pháp điều trị các biểu hiện tổn thương ngoài thận[49].

1.2.4. Điều trị tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Trong hơn 40 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng được tiến hành với
nhiều thuốc và liệu pháp được áp dụng để điều trị cho tổn thương thận lupus
bởi vì tổn thương thận là yếu tố tiên lượng rất xấu và hay gặp trong bệnh
lupus. Điều trị viêm cầu thận lupus gồm 2 giai đoạn là điều trị tấn công và
điều trị duy trì tương ứng với pha cấp tính và mạn tính[100].


21

Mục tiêu của các liệu pháp trong điều trị lupus thận là làm giảm các biểu
hiện viêm của lupus, kiểm soát các triệu chứng thận, ngoài thận, và các biểu
hiện huyết thanh của lupus[43],[93]. Trong số các bệnh nhân bị viêm cầu thận
(như trái ngược với lupus màng), điều trị tình trạng viêm sự đáp ứng được đặc
trưng bởi giảm tế bào hồng cầu trong nước tiểu, bạch cầu đa nhân, và tế bào
trụ niệu, và giảm hoặc ít nhất là ổn định của creatinin huyết thanh. Ở một số
bệnh nhân nồng độ creatinin không trở về bình thường do tình trạng viêm xơ
hoá cầu thận hoặc tổn thương không hồi phục thì việc đánh giá đáp ứng điều
trị của đợt lui bệnh bằng sự giảm các dấu hiệu viêm[49].
1.2.4.1. Vai trò corticosteroid trong điều trị tấn công
Corticosteroid là thuốc điều trị quan trọng nhất trong các thuốc điều trị
SLE. Corticosteroid là điều trị cơ bản cho tất cả các thể lâm sàng của lupus.
Trong tổn thương thận lupus cũng như các biểu hiện tổn thương nội tạng nặng
đe doạ sự sống của người bệnh được chỉ định sử dụng glucocorticoid toàn
thân đường uống với liều 0,5-2mg/kg cân nặng hoặc truyền tĩnh mạch 5001000mg methylprednisolon trong 3 ngày liên tiếp sau đó tiếp tục điều trị
đường uống với liều 0,5-1mg prednisolon/kg cân nặng / ngày hoặc tương
đương. Đã có bằng chứng từ các nghiên cứu hồi cứu chứng minh việc sử dụng
liệu pháp corticoid liều cao kéo dài (40-60mg prednisolon hoặc tương đương
trong 4-6 tháng) cho bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa đời sống bệnh
nhân tốt hơn rõ rệt so với liều thấp. Thông thường thời gian sử dụng liều cao

được khuyến cáo ngắn hơn nhiều (4 - 6 tuần). Sau đó liều lượng thuốc phải
được giảm dần khi tình trạng lâm sàng cho phép để hạn chế các tác dụng
không mong muốn của thuốc corticoid. Liều duy trì thường được sử dụng 510mg prednisolon hoặc tương đương[49],[122].
Cơ chế tác dụng của corticoid lên hệ miễn dịch[101]:


22

- Làm giảm các tế bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào
đơn nhân.
- Làm giảm khả năng đáp ứng của tế bào T với IL-1.
- Giảm quá trình tăng sinh tế bào lympho B.
- Làm giảm sản xuất tổng lượng IgG trong máu.
- Làm giảm quá trình hoá ứng động của tế bào đơn nhân.
- Giảm sản xuất TNF- α, INF- α, IL-2, IL-37.
Trong kiểm soát đợt cấp tính, corticoid có vai trò rất quan trọng. Ngày
nay một điều trị chuẩn ban đầu đối với các trường hợp lupus hoạt động đe dọa
sự sống người bệnh trong đó có tổn thương thận lupus là truyền tĩnh mạch
liều cao methyprenisolon (500mg -1000mg)[49],[101].
1.2.4.2. Vấn đề điều trị methyl-prednisolon liều cao truyền tĩnh mạch
(pulse therapy)
- Một số tính chất lý học, hóa học và dược lý của methyl-prednisolon
+ Methylprednisolon là một glucocorticoid tổng hợp có dạng kết tinh
màu trắng, không mùi, vị đắng. Methylprednisolon hòa tan hạn chế trong cồn,
rượu, trong dioxan, hòa tan nhẹ trong acetone và chroform và tan ít trong
ether, đặc biệt không hòa tan trong nước.
+ Tên hóa học của Methylprednisolon là: Pregna-1,4-diene-3,20-dione,
11, 17, 21- trihydroxy - 6- methyl-, (6α, 11β)
+ Trọng lượng phân tử là: 374,48.
+ Công thức phân tử là: C22H30O5..

+ Công thức hóa học như sau:


23

+ Tác dụng chống viêm của Methylprednisolon mạnh hơn hydrocortison
5 lần, ít gây rối loạn điện giải, ít gây giữ nước và natri.
+ Thời gian bán hủy thuốc là 3 giờ.
+ Thời gian tác dụng sinh học khoảng 12-36 giờ.
+ Methylprednisolon được chuyển hóa qua gan .
+ Methylprednisolon có nhiều biệt dược khác nhau:
• Solumedrol (Methylprednisolon sodium succinate)
• Depo-medrol (Methylprednisolon acetate)
• Urbason Depot (Methylprednisolon cyclopentanpropionate)
+ Methylprednisolon có cả dạng viên và dạng tiêm, dạng tiêm có các
hàm lượng 40mg, 120mg, 500mg, 1000mg.
+ Pulse methylprednisolon viết tắt MP-TM là sử dụng liều cao
methylprednisolon (250-1000mg) đường tĩnh mạch trong 3 ngày liên tiếp.
Liệu pháp này được sử dụng rộng rãi để điều trị các biểu hiện cấp nặng ở
bệnh nhân SLE cũng như các bệnh tự miễn khác. Tác dụng của MP-TM là
làm giảm nhanh triệu chứng, kiểm soát hoạt động bệnh, cải thiện cuộc sống


24

cho người bệnh. Do có tác dụng chống viêm mạnh, khởi phát tác dụng nhanh
và kéo dài nhiều giờ MP-TM được chỉ định trong các trường hợp cần kiểm
soát các triệu chứng cấp tính trước khi chờ tác dụng của các thuốc gây độc tế
bào[56],[82], [101],[107].
- Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch của methyl-prednisolon.

+ Tác dụng chống viêm quan trọng nhất của glucocorticoid là ức chế quá
trình di chuyển và tích tụ bạch cầu tại nơi xẩy ra phản ứng viêm. Ngoài ra
glucocorticoid còn gây ra sự giảm lympho bào, bạch cầu trung tính, đại thực
bào đơn nhân, sự sản xuất cytokine[101].
+ MP-TM liều cao đường tĩnh mạch tạo ra tác dụng chống viêm và ức
chế miễn dịch lớn hơn prednisolon đường uống. Uống prednisolon liều từ 15100mg gây giảm số lượng lympho xảy ra sau 4-6 giờ và kéo dài 24 giờ, với
liệu pháp MP-TM tác dụng này mạnh hơn và tồn tại lâu hơn (48 giờ). Ngoài
ra methylprednisolon còn có tác dụng lên sự tạo phôi lympho bào và ức chế
hoạt hoá tế bào lympho[102].
+ MP-TM cũng có tác dụng kéo dài lên các immunoglobulin (Ig) ở người
khoẻ mạnh kéo dài tới 3 tháng, ở bệnh nhân lupus MP-TM có tác dụng chọn
lọc lên kháng thể kháng chuổi kép, tác dụng này với các kháng thể kháng vi
khuẩn và virus thì yếu hơn[101].
- Chọn liều MP-TM.
+ Liều “Pulse” methylprednisolone trong điều trị SLE thường được chọn
250-1000 mg/ngày truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày trong 3 ngày liên tiếp (liều 1g
methylprednisolone thường đã được sử dụng). Liều này tương đương với liều
prednisolone đường uống là 1250 mg[49],[101].
+ Liều 1g này được chọn sau kinh nghiệm trong điều trị loại bỏ mảnh ghép
ở những người ghép thận. Sau đó, những thí nghiệm trên động vật và trong


25

phòng thí nghiệm đã cho thấy các tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch ở
những liều này. Khi liều corticosteroid tăng lên, có sự tăng lên trong một số
tác dụng bao gồm ức chế men cyclo-oxygenase-2 (cox-2). Liều corticosteroid
cần để đạt được điều này tương đương 200 - 300 mg prednisolone trong ngày.
Sự chỉ định liều này đã được tính toán để có kết quả chiếm gần hoàn toàn các
thụ thể với glucocorticoid (GR) (7,5 mg và 15 mg prednisolone gắn kết với

thụ thể là 42% và 63%). Tăng liều hơn nữa có thể dẫn đến tách thụ thể, kết
hợp lại, và dẫn đến tăng tổng hợp và biểu lộ của thụ thể, đưa đến tăng hiệu
quả của corticosteroid[49].
+ Liều 80 mg, 250 mg, và 1000 mg methylprednisolone được so sánh ở
những người tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân: Số lượng bạch cầu trung
tính tăng tối đa ở nhóm 1000 mg, tác dụng này kéo dài 72 giờ so với 24 - 48
giờ ở những nhóm khác. Giảm số lượng lympho bào và ức chế sự chuyển
dạng lympho bào cũng được kéo dài hơn ở nhóm 1000 mg[35],[49].
+ Những liều cao hơn cũng có những lợi ích điều trị cộng thêm do các tác
dụng trung gian không thuộc hệ di truyền của các thụ thể gắn trên màng và
được khởi đầu bởi sự tương tác sinh hoá học của corticosteroid với màng tế
bào. Methylprednisolone ở liều 1000 mg trong cơ thể ức chế sự vận chuyển
calci và natri qua các màng bào tương, tăng tính thấm proton và một phần giải
phóng phosphoryl (hoá) oxy hoá, điều này có thể ức chế hoạt hóa lympho
bào[35],[49].
+ Bệnh nhân SLE thường đòi hỏi liều glucocorticoid cao để kiểm soát bệnh
hoạt động hơn là những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Điều này có lẽ đã
giúp làm tăng dị hoá cortisol ở lympho bào từ bệnh nhân SLE. Bên cạnh đó,
có một số bệnh nhân SLE kháng steroid, có lẽ do có sự giảm tỷ lệ “chết theo
chương trình ” gây nên bởi glucocorticoid trong số lympho bào. Cơ chế giải